NOMBRE: ELOISA HERNANDEZ SANCHEZ
FECHA DE NACIMIENTO: 25/09/1998
CURP: HESE980925MCLRNL07
EXPEDIENTE: /24
NOTA DE INGRESO
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 26 AÑOS G3P2 QUE ACUDE A INICIO DE CONTROL PRENATAL PARA OBTENER REFERENCIA ACOMPANADA DE
Coahuila de Zaragoza TUTOR LEGAL, SIN CONTROL PRENATAL, CUENTA CON LOS SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Secretaría de Salud ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
INTERROGADOS Y NEGADOS
Jurisdicción Sanitaria VI
CSU “El Cambio” ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
FECHA: CRONICODEGENERATIVOS NEGADOS, INFECTOCONTAGIOSOS NEGADOS, NEOPLÁSICOS NEGADOS, ALÉRGICOS NEGADOS, QUIRÚRGICOS
NEGADOSTRANSFUSIONALES NEGADOS, TRAUMATICOS NEGADOS, ALCOHOLISMO NEGADO, TABAQUISMO NEGADO, OTRAS TOXICOMANÍAS NEGADAS.
20 de ENERO del 2025
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
MENARCA A LOS 11 AÑOS, RITMO MENSTRUAL REGULAR 28X3, ACTUALMENTE EN AMENORREA, IVSA 16 AÑOS, GESTA 3 PARTO 2, PAREJAS SEXUALES 1,
SIGNOS VITALES: FUM DESCONOCE, SIN PAPANICOLAU O DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER DE MAMA P 26/06/2024
FC 97 lpm PADECIMIENTO ACTUAL
FR 19 rpm ACUDE EL DÍA DE HOY PARA INICIAR CONTROL PRENATAL ADEMÁS AL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTÉMAS, PACIENTE REFIERE CUADRO DE AL
MENOS 3 DÍAS DE TENESMO VESICAL, REFIERE UN ADECUADO CONSUMO DE AGUA, PERO USO CONTINUO DE PRENDAS APRETADAS, NIEGA OTRO DATO DE
TA 100/70 mmHg ALARMA, SIN DATOS DE BAJO GASTO O VASOESPASMO, NIEGA PÉRDIDAS TRANSVAGINALES O ACTIVIDAD UTERINA ANORMAL, TOLERANDO LA VÍA ORAL,
T° 36.4°C NIEGA EPISODIOS DE EMESIS A RAZÓN, DIURESIS AL CORRIENTE, SIN CAMBIOS EN LA COLORACIÓN O CONSISTENCIA, EVACUACIONES AL CORRIENTE, SIN
ALTERACIONES REFERIDAS.
SO2 99%
PESO 53.3KG EXPLORACIÓN FÍSICA
TALLA 158CM PACIENTE FEMENINO CONCIENTE, ACTIVO Y REACTIVO, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, COOPERADOR AL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN, EUTÉRMICO.
CRÁNEO NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, TEGUMENTOS Y MUCOSAS NORMOCRÓMICOS Y BIEN HIDRATADOS, ROSTRO
OBSERVACIONES: SIMÉTRICO SIN FACIES CARACTERÍSTICA. CUELLO CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. TÓRAX NORMOLÍNEO, AMPLEXIÓN Y
AMPLEXACIÓN CONSERVADAS, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS, BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE ADECUADA FRECUENCIA, TONO E
INTENSIDAD, SIN AGREGADOS DETECTABLES. ABDOMEN GLOBOSO POR ÚTERO GESTANTE Y PANICULO ADIPOSO, BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO,
ALTURA DE FONDO UTERINO NV, FCF NV, POR MANIOBRAS DE LEOPOLD SE IDENTIFICA SITUACIÓN, POSICIÓN DORSO, PRESENTACIÓN, SIN ENCAJAMIENTO.
GENITALES FENOTÍPICAMENTE FEMENINOS, TACTO VAGINAL DIFERIDO, SIN EVIDENCIA DE INFECCIÓN O PÉRDIDAS TRANSVAGINALES. EXTREMIDADES
ÍNTEGRAS, SIMÉTRICAS, NORMOTRÓFICAS, CON MOVIMIENTO, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR 3
SEG.
LABORATORIOS
SIN LABORATORIOS
ULTRASONIDO OBSTÉTRICO
EMBARAZO DE 9 SEMANAS FCF 177
ANÁLISIS Y PLAN
PACIENTE SIN CONTROL PRENATAL, SIN TOMA DE HEMATINICOS, SE INDICA TDPA, ACTUALMENTE EN PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO,, SE LE EXPLICAN A
LA PACIENTE MEDIDAS DE PREVENCIÓN, ASÍ COMO DATOS DE ALARMA DE COMPLICACIONES POR PIELONEFRITIS, SIN OTROS DATOS DE RIESGO REFERIDOS,
SE INICIA MANEJO CON SULFATO FERROSO Y ÁCIDO FÓLICO, SE ACTUALIZAN FORMATOS DE PROMOCIÓN A LA SALUD CORRESPONDIENTES A LA PRIMERA
CONSULTA, SE LE EXPLICAN A LA PACIENTE DATOS DE ALARMA, A LA VEZ QUE SE LE INSISTE EN ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE PRESENTARLOS, SE
PROPORCIONA CONSEJERÍA SOBRE LACTANCIA MATERNA, CUIDADOS DEL EMBARAZO, CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO, ANTICONCEPCIÓN POST EVENTO
OBSTÉTRICO Y PUERPERIO, REFERENCIA PARA PARA CITA POR CONTROL PRENATAL. CON BASE EN GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA “PREVENCIÓN, ABORDAJE Y
MANEJO DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA E INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES. MÉXICO, CENETEC; 2021 (12/05/2023)” Y “CONTROL PRENATAL CON ATENCIÓN CENTRADA EN LA PACIENTE. GUÍA DE EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO, CENETEC, 2017”.
FIRMA ENFERMERÍA
PRONÓSTICO
FAVORABLE PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN, BINOMIO NO EXENTO DE COMPLICACIONES
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
EMBARAZO DE 10.4 SDG POR ULTRASONIDO DEL PRIMER TRIMESTRE
INDICACIONES
MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS
SULFATO FERROSO 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
ÁCIDO FÓLICO 0.4 MG VO CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE DATOS DE ALARMA
MPSS SANDRA ELENA ARJÓN CHAVARRÍA
NOMBRE: DANNIELA VALDEZ DE AVILA
FECHA DE NACIMIENTO: 08/11/2008
CURP: PENDIENTE
EXPEDIENTE: /24
NOTA DE INGRESO
Coahuila de Zaragoza SE TRATA DE PACIENTE FEMENINO DE 15 AÑOS G1 QUE ACUDE A INICIO DE CONTROL PRENATAL, CUENTA CON LOS
SIGUIENTES ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Secretaría de Salud
Jurisdicción Sanitaria VI ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
CSU “El Cambio” ABUELOS CON HIPERTENSION ARTERIAL Y DIABETES
FECHA: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
22 de ENERO del 2024 CRONICODEGENERATIVOS NEGADOS, INFECTOCONTAGIOSOS NEGADOS, NEOPLÁSICOS NEGADOS, ALÉRGICOS NEGADOS,
QUIRÚRGICOS NEGADOS, TRANSFUSIONALES NEGADOS, TRAUMATICOS NEGADOS, ALCOHOLISMO NEGADO, TABAQUISMO
NEGADO, OTRAS TOXICOMANÍAS NEGADAS.
SIGNOS VITALES:
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
FC 72 lpm MENARCA A LOS 14 AÑOS, RITMO MENSTRUAL REGULAR 30X7, ACTUALMENTE EN AMENORREA, IVSA 14 AÑOS, PAREJAS
FR 18 rpm SEXUALES 1, FUM 15/11/2024, SIN PAPANICOLAU O DETECCIÓN OPORTUNA DE CÁNCER DE MAMA MARZO , FPP
TA 110/60 mmHg 07/09/2025
T° 36.2°C
SO2 98% PADECIMIENTO ACTUAL
PESO 68.5KG ACUDE EL DÍA DE HOY PARA INICIAR CONTROL PRENATAL ADEMÁS AL INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTÉMAS,
TALLA 155CM PACIENTE REFIERE CUADRO DE AL MENOS 3 DÍAS DE TENESMO VESICAL, REFIERE UN ADECUADO CONSUMO DE AGUA,
PERO USO CONTINUO DE PRENDAS APRETADAS, NIEGA OTRO DATO DE ALARMA, SIN DATOS DE BAJO GASTO O
OBSERVACIONES: VASOESPASMO, NIEGA PÉRDIDAS TRANSVAGINALES O ACTIVIDAD UTERINA ANORMAL,ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO
PARA INFECCION URINARI, ANTECEDENTE DE INFECCIONES RECURRENTES TOLERANDO LA VÍA ORAL, NIEGA EPISODIOS DE
EMESIS , DIURESIS AL CORRIENTE, SIN CAMBIOS EN LA COLORACIÓN O CONSISTENCIA, EVACUACIONES AL CORRIENTE, SIN
ALTERACIONES REFERIDAS.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PACIENTE FEMENINO CONCIENTE, ACTIVO Y REACTIVO, ORIENTADO EN LAS 3 ESFERAS, COOPERADOR AL
INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN, EUTÉRMICO. CRÁNEO NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS,
TEGUMENTOS Y MUCOSAS NORMOCRÓMICOS Y BIEN HIDRATADOS, ROSTRO SIMÉTRICO SIN FACIES CARACTERÍSTICA.
CUELLO CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES. TÓRAX NORMOLÍNEO, AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN
CONSERVADAS, CAMPOS PULMONARES LIMPIOS, BIEN VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS DE ADECUADA
FRECUENCIA, TONO E INTENSIDAD, SIN AGREGADOS DETECTABLES. ABDOMEN BLANDO Y DEPRESIBLE, NO DOLOROSO,
ALTURA DE FONDO UTERINO NVCM, FCF NVLPM, POR MANIOBRAS DE LEOPOLD SE IDENTIFICA SITUACIÓN, POSICIÓN
DORSO, PRESENTACIÓN, SIN ENCAJAMIENTO. GENITALES FENOTÍPICAMENTE FEMENINOS, TACTO VAGINAL DIFERIDO, SIN
EVIDENCIA DE INFECCIÓN O PÉRDIDAS TRANSVAGINALES. EXTREMIDADES ÍNTEGRAS, SIMÉTRICAS, NORMOTRÓFICAS, CON
MOVIMIENTO, FUERZA Y SENSIBILIDAD CONSERVADAS, SIN EDEMA, ROTS NORMALES, LLENADO CAPILAR 3 SEG.
LABORATORIOS ()
BIOMETRÍA HEMÁTICA (HB HTO LEUCOCITOS , PLAQUETAS ); VIH NO REACTIVA, VDRL NEGATIVO, GRUPO Y RH (),
QUÍMICA SANGUÍNEA (GLUCOSA , CREATININA , ÁCIDO ÚRICO ,) EGO: PROTEINURIA (), HEMOGLOBINURIA (), GLUCOSURIA
FIRMA ENFERMERÍA (), BACTERIAS, LEUCOCITOS POR CAMPO (), ESTERASA LEUCOCITARIA (), NITRITOS ().
ULTRASONIDO OBSTÉTRICO (20/01/2025)
SACO EMBARAZO DE 7.3 SEMANAS POR FETOMETRIA, FCF 153.
ANÁLISIS Y PLAN
PACIENTE DE INICIO EN CONTROL PRENATAL, ACTUALMENTE EN PRIMER TRIMESTRE DEL EMBARAZO,, SE LE EXPLICAN A LA
PACIENTE MEDIDAS DE PREVENCIÓN, ASÍ COMO DATOS DE ALARMA DE COMPLICACIONES POR PIELONEFRITIS, SIN OTROS DATOS
DE RIESGO REFERIDOS, SE INICIA MANEJO CON SULFATO FERROSO Y ÁCIDO FÓLICO,SE INDICA TRATAMIENOT PARA INFECCION
URINARIA SE ACTUALIZAN FORMATOS DE PROMOCIÓN A LA SALUD CORRESPONDIENTES A LA PRIMERA CONSULTA, SE LE EXPLICAN
A LA PACIENTE DATOS DE ALARMA, A LA VEZ QUE SE LE INSISTE EN ACUDIR A URGENCIAS EN CASO DE PRESENTARLOS, SE
PROPORCIONA CONSEJERÍA SOBRE LACTANCIA MATERNA, CUIDADOS DEL EMBARAZO, CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO,
ANTICONCEPCIÓN POST EVENTO OBSTÉTRICO Y PUERPERIO, CITA EL DÍA 20/02/2025 PARA CITA POR CONTROL PRENATAL. CON
BASE EN GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA “PREVENCIÓN, ABORDAJE Y MANEJO DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA E INFECCIÓN DE VÍAS
URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA: EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. MÉXICO, CENETEC; 2021
(12/05/2023)” Y “CONTROL PRENATAL CON ATENCIÓN CENTRADA EN LA PACIENTE. GUÍA DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO, CENETEC, 2017”.
PRONÓSTICO
FAVORABLE PARA LA VIDA Y LA FUNCIÓN, BINOMIO NO EXENTO DE COMPLICACIONES
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
EMBARAZO DE 7.3 SDG POR ULTRASONIDO DE PRIMER TRIMESTRE
MEDIDAS HIGIENICO-DIETÉTICAS
SULFATO FERROSO 1 TABLETA VO CADA 24 HORAS POR 30 DÍAS
ÁCIDO FÓLICO 0.4 MG VO CADA 24 HORAS POR 30 DÍA
CITA EN 1 MES, ABIERTA ANTE EVENTUALIDADES
CITA ABIERTA A URGENCIAS ANTE DATOS DE ALARMA
MPSS SANDRA ELENA ARJÓN CHAVARRÍA
