Abstrac Carlos Andrés Zapata
Médico Internista
EPIDEMIOLOGIA
OSTEOPOROSIS
- Las más afectadas son mujeres ≥ 65 años
La osteoporosis es un trastorno esquelético
y con bajo peso corporal (57,6 kg)
sistémico generalizado que se caracteriza
por una densidad mineral ósea baja, - La prevalencia de osteoporosis depende
deterioro de la calidad y resistencia ósea de la definición (por ejemplo, si se
define como densidad mineral ósea T-
comprometida, lo que a menudo conduce
score ≤ -2.5 o por incidencia de
a una fractura por fragilidad debido a una
fractura) y criterios de diagnóstico. En
carga ósea excesiva por una caída o ciertas
EEUU la prevalencia estimada es de 9,8
actividades de la vida diaria. La importancia
% al 16,5 % en mujeres ≥ 50 años entre
de diagnosticar la osteoporosis es evitar las
2013 y 2014 según la puntuación T del
fracturas, especialmente la de cadera, cuya
cuello femoral o la columna lumbar ≤ -
mortalidad varía del 1,02 al 10% durante la 2,5. En la Unión Europea, la
hospitalización, y del 23 al 30% en el año prevalencia estimada de osteoporosis
siguiente a la fractura. del 22,1 % (definida como T-score ≤ -
2,5 en el cuello femoral utilizando
Se considera primaria cuando es explicada
mujeres blancas jóvenes como
por el envejecimiento y la posmenopausia,
población de referencia) en mujeres ≥
y secundaria cuando es precipitada por otra
50 años en el 2010
causa (Ej. consumo crónico de esteroides).
- En Colombia, entre el 2012 y 2018 Se
La osteoporosis en mujeres documentaron 249.803 individuos
posmenopáusicas puede ser causada por el mayores de 50 años con diagnóstico de
osteoporosis, estimando una
envejecimiento y la función gonadal
prevalencia de 2.440 casos por 100.000
disminuida que no está asociada con otra
habitantes mayores de 50 años (basado
enfermedad crónica (osteoporosis
en una población total de 10.236.132),
primaria) o por condiciones o
siendo más frecuente en mujeres
medicamentos crónicos (osteoporosis
(92%), con una relación mujer a
secundaria)
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hombre de 12,3:1. En los registros de 2. PÉRDIDA DE LA CALIDAD
prevalencia de osteoporosis, un estudio ÓSEA
realizado en Bogotá en mayores de 50 Es lo más importante. Se da
años mostró una prevalencia de
fundamentalmente por una disminución
osteoporosis en columna vertebral del
de la trabeculación del hueso, lo que afecta
15,7% y en cadera del 11,4%. La
cualidades como la elasticidad, resistencia
osteopenia se reportó en columna
a la flexión y la deformación del hueso.
vertebral en el 49,7% y en cadera en el
Desafortunadamente este punto aún no lo
47,5%.
podemos medir clínicamente.
FISIOPATOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
Se describen 2 mecanismos:
• El principal es la edad y debido al
envejecimiento poblacional la
1. REDUCCIÓN EN LA MASA
prevalencia de esta enfermedad viene
ÓSEA
en aumento
Dado por un desbalance entre la resorción
• IMC < 19 kg/m2
y formación de hueso favoreciendo la
• Historia personal/familiar de fracturas
resorción. Esto lo podemos medir a través por fragilidad
de una densitometría ósea, sin embargo, la • Disminución estrogénica (infertilidad
mayoría de las fracturas por fragilidad que hormonal, menopausia precoz, ciclos
se ven en la práctica clínica se dan en un irregulares),
rango de densidad mineral ósea (DMO) • Malnutrición: Anorexia nerviosa
normal o de osteopenia, por lo que no es Insuficiencia calórica en la pubertad,
el factor principal. pérdida acelerada de peso a cualquier
edad, deficiencia de calcio o vitamina
D3
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• Consumo de alcohol por encima de un DIAGNÓSTICO
vaso de 355 ml de cerveza, una copa
En adultos ≥ 50 años, la osteoporosis se
de 148 ml de vino o una copa de 44 ml
diagnostica en pacientes con cualquiera de
de licor fuerte por día
• Tabaquismo los siguientes:
• antecedente de artritis reumatoide
1. CRITERIO IMAGENOLÓGICO
• enfermedades endocrinas mal
controladas de las que se destaca el
hiperparatiroidismo, otras Un T-score ≤ a −2,5 en la columna lumbar,
enfermedades crónicas debilitantes. cuello femoral, cadera o radio. Un T-score
• Uso crónico de esteroides a una dosis entre −1,0 y −2,5 se clasifica como
≥ 5 mg/día de prednisolona o su osteopenia. La DMO de radio solo se mide
equivalente por más de 3 meses. cuando en las otras regiones no es
• uso prolongado de medicamentos interpretable. Debe tenerse en cuenta que
como antiácidos, litio, el T score compara a las personas con el
anticonvulsivantes y levotiroxina en promedio de DMO de personas jóvenes de
sobredosificación.
un grupo de referencia y se usa para el
Sin embargo, es necesario mencionar que diagnóstico de osteoporosis primaria. El Z
de todos los anteriores, los factores de score realiza la comparación personas del
riesgo de fractura más relevantes desde un mismo rango de edad, utilizada en
punto de vista clínico han sido establecidos menores de 50 años o en sospecha de
por la National Osteoporosis Foundation osteoporosis secundaria y se considera
(NOF) y son: baja DMO, historia previa de anormal como menor de -2.
fracturas después de los 40 años, historia
familiar de fracturas, delgadez, y
tabaquismo activo. 2. CRITERIO CLÍNICO
Una fractura por fragilidad, que se define
como la resultante de una caída de su
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propia altura durante la realización de una Independientemente del criterio
actividad física cotidiana o por un trauma diagnóstico, todos los pacientes requieren
mínimo. Se excluyen las fracturas faciales, densitometría para el seguimiento.
cráneo y dedos y afectan principalmente la Además de esto se propone también su uso
columna vertebral y cadera. En caso de para tamización en los siguientes casos:
ocurrir en otro sitio debe evaluarse
1. Mujeres > de 65 años
clínicamente si es o no una fractura por
2. Mujeres < de 65 años con los
fragilidad.
factores de riesgo más importantes
(Es más controversial, no hay
Las vertebrales (las más comunes) pueden
consenso sobre cuáles deben tenerse
ser asintomáticas o manifestarse con
en cuenta)
reducción de la talla y se definen como una
3. No hay una recomendación
pérdida de más del 20% de la altura del
específica en hombres, algunas
cuerpo vertebral con respecto a la pared
sociedades recomiendan realizarla
posterior (acuñamiento) o con respecto a
desde los 65-70 años o de forma
la vértebra adyacente (aplastamiento).
selectiva si hay factores de riesgo
En adultos más jóvenes, la densidad
EVALUACIÓN ADICIONAL
mineral ósea baja definida por un puntaje
Básica: Hemograma, VSG, calcio, vitamina
z < -2 o un puntaje T ≤ -2.5 (dependiendo
D, calcio en orina de 24 horas, función
de la organización profesional) no se
renal y perfil hepático basal. Paraclínicos
clasifica como osteoporosis a menos que se
para osteoporosis secundaria no son de
presente una afección crónica asociada que
rutina y se orientan según la sospecha
se sabe que afecta el metabolismo óseo o
clínica.
una fractura por fragilidad presente.
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Tomado de Rev Colomb Reumatol. 2018;25(3):184–210
FRAX. Se indica usar FRAX en pacientes
PUNTAJE FRAX
con osteopenia para definir riesgo de
Hay pacientes que tienen osteopenia pero
fractura o cuando no se cuenta con
que su riesgo de fractura es alto por lo cual
densitometría. Según el riesgo arrojado se
vale la pena identificarlas para iniciar
definirá inicio de tratamiento preventivo
tratamiento preventivo. El puntaje FRAX
según las directrices de cada país (hay
es una herramienta que utiliza factores de
valores propios para Colombia que varían
riesgo clínicos y la densitometría (si está
según la edad del paciente, a (disponible
disponible) para predecir el riesgo de
en:
fractura de cadera o fractura global a 10
[Link]
años.
En EE. UU. se acepta iniciar tratamiento
Si la paciente tiene osteoporosis no
cuando el riesgo es más del 20% para
requiere la aplicación de la herramienta
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fractura global o 3% para cadera. En pacientes sin fractura que tengan baja masa
Colombia, estos porcentajes de riesgo no ósea u osteopenia si el riesgo estratificado
aplican. por FRAX® a 10 años se ubica dentro del
umbral de intervención (ver figura a
El consenso nacional de endocrinología
continuación) . Se debe primero descartar
recomienda iniciar tratamiento
la presencia de fracturas vertebrales
farmacológico para osteoporosis a
Figura: Umbral de intervención con FRAX® para la población colombiana
Tomado de Rev Colomb Reumatol. 2018;25(3):184–210
MANEJO suplementación de calcio 1200 mg/día y
vitamina D 1000 – 2000 U/día en caso de
1. RECOMENDACIONES ingesta o niveles séricos bajos, y que
BÁSICAS idealmente deben estar normales previo al
inicio de la terapiaFármacos
Actividad física dirigida para disminuir la
pérdida ósea, prevención de caídas, evitar
cigarrillo y alcohol, nutrición adecuada,
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Bifosfonatos: Antiresortivos
Nombre/Dosis Prevención de Observaciones
fracturas
Alendronato: Vertebrales, no Primera línea de manejo
10 mg/día o 70 vertebrales y Contraindicaciones:
mg/semana VO cadera ● ClCr < 35 ml/min
● Estenosis esofágica, acalasia, dismotilidad
* Ibandronato solo ● Hipocalcemia
Risendronato:
las vertebrales*
5 mg/dia o 35 Efectos adversos:
mg/semana VO ● Síntomas pseudogripales
● Dolor óseo
● Epigastralgia
Ibandronato
● Osteonecrosis de mandíbula y fracturas atípicas:
150 mg/mensual
Muy raro, se da uso prolongado, por ello se
VO
recomienda limitar a 10 años de uso el alendronato
Ácido zoledrónico o 6 de ácido zoledrónico en casos de muy alto
5 mg/año IV riesgo de fractura y 5 y 3 años respectivamente en
los demás casos.
Denosumab: Reduce la diferenciación de células precursoras a osteoclastos maduros
Dosis Prevención de Observaciones
fracturas
60 mg c/6meses Vertebrales, no Indicación: Contraindicación para bifosfonatos
SC vertebrales y cadera
Efectos adversos:
Eccema, náuseas, reacciones del sitio de aplicación
Osteonecrosis de mandíbula y fracturas atípicas
No suspender abruptamente porque hay pérdida de
masa ósea de rebote y fracturas
Contraindicaciones
- Hipocalcemia
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Anabólicos: formador de hueso
Nombre/Dosis Prevención de Observaciones
fracturas
Teriparatide 20 μg/día Vertebrales y no Uso máximo: 2 años
vertebrales. Efectos adversos:
Cadera no. Nauseas, calambres, artralgias, hipercalcemia e
Abaloparatide 80 μg/día
hipercalciuria
Indicaciones:
Alto riesgo de fractura:
• DMO < -3.5
• Fractura vertebral: 1 grave o 2 en cualquier
grado
• Falla terapéutica con otros fármacos
Otros:
● Raloxifeno o terapia de reemplazo hormonal: Previene fracturas vertebrales, indicado
en pacientes con osteopenia y necesidad de control de síntomas de postmenopausia,
pero no como terapia de osteoporosis.
● Romosozumab: Anabólico de comercialización reciente que se usa como terapia de
rescate en pacientes que presenten fallas al tratamiento. Poco disponible.
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Figura 2. Algoritmo para el tratamiento de osteoporosis
Tomado de Rev Colomb Reumatol. 2018;25(3):184–210
pruebas. Si pierde masa ósea, indagar por
TIEMPO DE TERAPIA Y
adherencia u osteoporosis secundaria pero
SEGUIMIENTO
no suspender manejo pues el beneficio de
Densitometría cada 1-2 años, el objetivo es la terapia no solo depende de la masa ósea.
que el paciente gane masa ósea o no pierda A continuación, se expone un algoritmo de
más. Una vez se estabilice espaciar las seguimiento y tiempo de la terapia:
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