GENERALIDADES

- Hay cerca de 700 millones de pacientes con IRC en el mundo.

- Prevalencia de IRC del 11% en los países desarrollados.
- 2010 en España el 10% de los adultos tenían IRC y si son mayores de 60 años la incidencia es del 20%
- La prevalencia de la IRC: 4.5% en pacientes sin factores de riesgo, aumenta con el envejecimiento, la presencia de HTA,
DM, enfermedades cardiovasculares, obesidad.
- El diagnóstico precoz de IRC es del 53% si se tiene dos o más de dos factores de riesgo.
- La IRC es un factor de riesgo cardiovascular que se tiende a disparar aún más a partir del estadio 3b de IRC.

DEFINICION DE IRC: es la disminución de la función renal, establecida por una filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73
mt2 o la existencia de daño renal durante al menos tres meses de duración independiente de la causa subyacente.

La lesión renal engloba una alteración histológica, en la biopsia renal hay presencia de albuminuria (cociente albúmina/creatinina:
mayor a 30 mgrs/gr), sedimento urinario anormal (hematuria y/o leucocitaria), alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de
origen tubular, anomalía estructural detectada en una prueba de imagen o historia de trasplante renal.

- La tasa de progresion renal normal es de 0.7 a 1 ml/min/1,73 m2 a partir de los 40 años. A medida que envejecemos
nuestra funcion renal va disminuyendo.
- Progresion renal se define en base al descenso de la filtracion glomerular mayor del 25% con respecto al valor basal.
- Se considera progresion rapida si la filtracion glomerular desciende más de 5 ml/min en 5 años.
- Para la valoracion de la progresion renal se debe estimar igualmente albuminuria. La albuminuria también nos permite
establecer el riesgo de daño cardiovascular.
- Descartar factores de riesgo potencialemnte reversibles de agudizacion. Post-renal, hipovolemia, nefrotoxicos (medios de
contraste, AINES, antibioticos)

CLASIFICACION KDIGO 2012: nos habla del

pronóstico de los pacientes, lo clasifica según la
depuración de creatinina en la tasa de filtración
glomerular y según la presencia de albuminuria.

Colores riesgo cardiovascular:

Verde: leve
Amarillo: Moderado
Naranja: alto
Rojo: muy alto

FACTORES PREDICTORES DE PROGRESIÓN:

- Etiología de IRC
- Edad: 60 años
- Sexo: hombre
- Raza: afrodescendientes
- Proteinuria
- HTA, DM de novo, donde estas enfermedades le causan la IRC al paciente.
- Enfermedad cardiovascular
- Hiperlipidemia
 - Obesidad
- Tabaquismo
- Obstrucción de vía urinaria
- Nefrotoxicos

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE INICIO DE TERAPIA DE REEMPLAZO

RENAL (TRR):
- 49% diabetes mellitus: 3.9% tipo 1. 41% en tipo 2. Esto debido a que en la diabetes
mellitus 2 cuando se diagnostica ya han pasado al menos 5-6 años donde el paciente
estaba diabético pero sin ser diagnosticado y ser controlado la misma.
- 27,2% HTA
- 8,2% glomerulonefritis primarias
- 3,6% necrosis intersticial u obstructiva
- 2,1% glomerulonefritis secundaria o vasculitis
- 2,1% neoplasias
- 4,6% misceláneas

Pacientes a tomar en cuenta para terapia de sustitución renal: principalmente los diabéticos.

PATOFISIOLOGIA:
- Pérdida de la filtración glomerular
- Pérdida de la función tubular
- Pérdida del tejido renal
- La presencia de proteinuria tiene un efecto toxico renal directo que induce inflamación y fibrosis túbulo intersticial
contribuyendo a la pérdida de masa nefronal.

Pacientes con una pérdida mayor del 50% de la masa renal van a generar por sí solo:
- Trastornos adaptativos hemodinámicos, hipertensión glomerular y una hiperfiltracion glomerular afectando las nefronas.
- Activación del sistema renina angiotensina aldosterona y proteinuria debido a que la perdida de la masa renal genera HTA
activa este sistema.
- Hipertensión sistémica
- Hiperlipidemia
Todos estos procesos que se activan van a generar un incremento de la inflamación y del estrés oxidativo debido al aumento de la
liberación de citoquinas como TNF-alfa, EGF, CTGF, VEGF, IGF-I, PDGF, RANTES, MCP-1 y una disminución del óxido
nítrico.

A su vez la liberación de esas citoquinas va a generar daño en las distintas células del riñón:
- Células glomerulares, mesangiales y podocitos: hipertrofia, apoptosis, elaboración de la matriz.
- Células endoteliales: disminución de la producción de óxido nítrico, activación de la adhesión de moléculas.
- Células del epitelio tubular: hipertrofia, apoptosis.
- Células mesenquimales: producción de quimoquinas y citoquinas y elaboración de la matriz que lleva a fibrosis
intersticial.
- Células intersticiales: infiltración de células inflamatorias, proliferación, activación de miofibroblastos que participan en
la elaboración de la matriz.
- Células vasculares: disminución de la producción de óxido nítrico, activación de la adhesión de moléculas.
- Células adventicial: proliferación y elaboración de la matriz.

Todos estos procesos conducen a daños irreversibles como:

- Glomerulonefritis
- Fibrosis intersticial
La hipertensión arterial se produce porque hay
un daño estructural renal pero también está
involucrado un proceso que se da en los
glóbulos rojos. En la formación de los
glóbulos rojos hay una parte hipermedular que
consiste en una estimulación de células
madres que se transforman en células
específicas que se van para una línea ya sea
eritrocitica, aplanocitica, etc. En esta parte
participan muchas células inflamatorias que
pueden generar una anemia por una alteración
de las células inflamatorias.

Se puede generar anemia al alterar la

producción de eritropoyetina pues esta se
disminuye al disminuir la masa renal. Esta
anemia y la HTA que se genera explican por
qué a largo plazo hay un daño cardiovascular
que termina en hipertrofia ventricular izquierda que a su vez
desencadena una estimulación en las células de los músculos
que genera una remodelación cardiaca causando fibrosis y
cardiomiopatía hipertensiva finalmente llegando falla cardiaca.
Si el paciente además tiene otros factores de riesgo además de
la falla renal CKD y la uremia estos van a acelerar el proceso
de aterosclerosis y de la calcificación vascular que va a
producir isquemia coronaria y enfermedad vascular periférica
terminando en trombos en incluso amputación.

DIABETES EN LA FALLA RENAL: los pacientes con

diabetes debido a que hacen eventos de hiperglucemias
crónicas a repetición van a producir una glicosilacion
enzimática la cual a través del estrés oxidativo, de la activación
de la vía de los polioles, de la activación del sistema renina
angiotensina aldosterona y de la protein-kinasa C va a causar
el incremento de los factores de crecimiento e incremento de
los factores de inflamación y dependiendo de la susceptibilidad
genética del paciente va a generar daño a nivel de cualquier
proteína ya sea ojos, riñón, corazón, vascular, etc.

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL

CALCIO Y DEL FOSFORO: Masa renal reducida genera
una disminución de la tasa de filtración glomerular lo que
disminuye la excreción de fosforo por lo que aumenta el fosforo
sérico esto genera un aumento del factor de crecimiento de
fibrobastos 23 que a su vez causa una disminución del 1,25
(OH)2 D3 (calcitriol) que disminuye la absorción del calcio y
los niveles de calcio sérico lo cual aumenta la secreción de la
PTH, una disminución del fosforo y la reabsorción del fosforo
que disminuyen el fosforo sérico. La HIPERFOSFATEMIA
SE ACOMPAÑA DE HIPOCALCEMIA y esto es lo que
explica el hiperparatiroidismo secundario de los pacientes
con IRC, esto genera grandes alteraciones óseas.
Estudios metabolómicos en IRC y sus complicaciones han revelado que el desarrollo de la IRC, está estrechamente relacionado
con:
- Disfunción de lípidos, carbohidratos, aminoácidos, metabolismo de ácidos nucleicos ya que afecta demasiados ciclos
involucrados con el ATP.
- Lo cual permitirá desarrollar nuevas estrategias terapéuticas y diagnósticas por presencia de biomarcadores que en
conjunto permiten un diagnóstico más precoz e inferir el pronóstico.

LA METABOLÓMICA: es el estudio científico de los procesos químicos que involucran metabolitos, es un estudio sistemático
de las huellas únicas que dejan los procesos celulares específicos a su paso, es decir, es el estudio del perfil de metabolitos en una
célula, tejido, órgano u organismo que son productos de procesos celulares.

A medida que avanza la progresion de la enfermedad se retienen TOXINAS UREMICAS (producto de la IRC y de trastonos
metabolicos) que se clasifican en tres tipos:
- Función de su solubilidad
- Por su capacidad de unión
- Tamaño molecular
Pequeñas: solubles en agua y poseen bajo peso molecular como la urea y el oxalato.
Medianas: liposolubles, se unen a proteínas como la homocisteina e índoles.
Grandes: gran peso molecular como la beta2-microglobulina y PTH.

Todas las toxinas urémicas inducen inflamación, disfunción inmune, enfermedad vascular, disfunción plaquetaria con incremento
del riesgo de hemorragia. Cuando se unen muchas de estas moléculas se potencia su efecto y es lo que genera el daño
multisistemico que genera la IRC. Algunas de estas moléculas se pueden dializar mientras que otras no se pueden quitar por medio
de diálisis.

CONSECUENCIAS DE LA UREMIA:
Acumulación del anión superoxido y peróxido de hidrogeno, incrementado la actividad oxidante la cual actúa modificando las
proteínas por la oxidación directa o por combinación de compuestos carbonilos, formando compuestos muy similares a la
glicosilacion que ocurre en la diabetes y esto genera en todos los tejidos:
1. Resistencia a la insulina
2. Incrementa el estrés oxidativo
3. Incremento de la inflamación sistémica
Esto es evidenciado por incremento de marcadores inflamatorios PCR, IL-6, TNF-ALFA, estos factores inflamatorios
interaccionan con la resistencia a la insulina y al estrés oxidativo y promueven el daño vascular.

CLINICA:

Cuando la filtración glomerular sea mayor a 70% de la filtración normal, esto indica que la adaptación es completa y el paciente
no muestra síntomas. Pero la filtración glomerular por debajo del 70% sería una falla renal estadio 2 la adaptación sutil que se
hace a todos los cambios asociados a la IRC no se permite que se encuentre sintomatología por lo que es importante que a los
pacientes a riesgo o que tengan factores de riesgo se les realice seguimiento periódico.

Lo primero que empieza a causar manifestación es la capacidad de concentración de la orina por lo que aparece POLIURIA y
NICTURIA.
Filtración glomerular menos de 30 ml/min aparecen los síntomas que conforman en síndrome urémico los cuales son: anorexia,
náuseas, déficit de concentración, retención hidro-salina, edemas, parestesias e insomnio.

MANIFESTACIONES CLINICAS:

- Encefalopatía urémica: es la manifestación más grave.

- Polineuropatia periférica: afecta la motoneurona superior e inferior, es muy parecida a la que se presenta en la diabetes.
- Neuropatía autonómica: se debe tener en cuenta en pacientes con IRC y DM pues una manera de ver si el paciente esta
normovolemico es ver si la TA varía al ponerse de pie.
- Anemia arregenerativa con un VCM normal: anemia normocitica normocromica.
- Gastritis urémica: secundaria a hemorragias por la disfunción plaquetaria.
- Claudicación intermitente: debido a la ateroesclerosis.
- Infertilidad
- Acidosis metabólica con presencia de ácidos

MANIFESTACIONES DE LA UREMIA: Su manifestación más común es el derrame pericárdico.

DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO
- Creatinina y nitrógeno urémico
- Creatinina y albumina en orina (muestra)
- Uro análisis
- Hemograma
- Ferritina, hierro sérico, % de saturación de transferrina
- Vitamina B12, ácido fólico, vitamina D
- Proteínas y albumina en sangre
- Na, K, Cl, P, glucosa y HbAb1c
- PTH
 - SEGÚN SOSPECHA: serología vírica, C3, C4, ANA, ENAS y ANCAS.
IMÁGENES:
- Ecografía renal y de vías urinarias
- Eco doppler arterial
- Medicina nuclear: para ver la capacidad secretora y la filtración glomerular.
- Angiografía digital: angioresonancia
- Urografía secretora
Biopsia renal: útil solo en etapa precoz de la IRC pues en la etapa tardía solo evidenciará esclerosis y fases terminales.

Hay pacientes con falla renal crónica y riñones de tamaño normal, esto puede ser por: múltiples quistes, diabetes mellitus al inicio
de la enfermedad, enfermedades infiltrativas que llevan a hidronefrosis.

Cuando hay una estenosis de la arteria renal, el riñón afectado se atrofia volviéndose pequeño y el riñón bueno se hipertrofia al
hacer un efecto compensatorio.

Albuminuria o proteinuria normal: menos de 30

Microalbuminuria: 30-300
Macroalbuminuria: más de 300

SEDIMENTO URINARIO EN IRC DE SUS CAUSAS MÁS COMUNES:

 TRATAMIENTO:
- Primero manejar las comorbilidades del paciente por lo que se debe hacer recomendaciones sobre el estilo de vida y la
alimentación del paciente así como la vacunación para evitar infecciones respiratorias pues estos pacientes son muy
propensos a desarrollarlas.
- Objetivo de tratamiento específico al tratar rápidamente la HTA, DM, dislipidemia.
- Manejo de las consecuencias de la IRC como la anemia (buscar si es por la IRC o por pérdida de sangre), acidosis
metabólica (alimentación, proteínas) y el desequilibrio electrolítico (restringir el sodio).
- Luego se debe hacer el seguimiento y ver la respuesta del paciente por medio de los criterios de respuesta que son los
laboratorios.
- Definir si es necesario terapia renal sustitutiva, diálisis o trasplante renal si el paciente empeora en su falla renal.

CONDICIONES DE CALIDAD DE VIDA QUE DEBEN SEGUIR LOS PACIENTES:

- Suspender cigarrillo
- Disminuir el sodio, menos de 2,4 al día.
- Mantener el índice de masa corporal menor de 25
- Hacer ejercicio 30-60 minutos.
- Mantener la TA en menos de 130/80, tener cuidado con los IECAS y ARAII sin embargo no están contraindicados.
- Controlar y seguir la proteinuria
- Hemoglobina glicosilada menor de 10
- Mantener la hemoglobina por encima de 10-12
- Niveles de LDL controlados
- Evitar el uso de aspirina por el riesgo de hemorragia debido a la disfunción plaquetaria de la IRC.
- Dar supleción de hierro si es necesario pues tener anemia con déficit de hierro aumenta la mortalidad de la IRC.

Dar agente estimulante de la eritropoyesis si es necesario pero tener en cuenta sus efectos.
Dar quelante cálcico y no cálcico depende del paciente así como el hierro oral e intravenoso.

TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO:

Indicación absoluta:
- Clínica de uremia: síndrome emético, sobrecarga de volumen, acidosis severa, hiperpotasemia refractaria al manejo
médico, con niveles crónicos elevados de creatinina y/o filtración glomerular de 7-10 ml/min/1.73

Hay dos sistemas:

1. Hemodiálisis o diálisis peritoneal: intenta sustituir parcialmente la función reguladores y depuradora del medio interno.
2. Trasplante renal: además de hacer lo mismo que logra la hemodiálisis esta consigue restablecer las funciones del riñón
que son la depuradora, endocrina y metabólica.
La indicación es individualizada y requiere estudios múltiples.
Puede ser donante vivo o donante no vivo.

Paciente que por la clínica y los factores de riesgo se le hace un diagnóstico de falla renal donde lo primero que debemos hacer es
calcular la depuración de creatinina y el cociente albúmina/creatinina en orina para poder clasificar al paciente en el estadio de su
falla renal crónica. Después debe determinar la causa de la falla renal para controlarla y cuáles son sus factores predictores de
progresión de la enfermedad, luego se debe generar un plan terapéutico el cual debe ser con objetivos específicos a manejar las
enfermedades de base además de dar recomendaciones sobre
el estilo de vida, alimentación y vacunación, a su vez se debe
dar manejo de las consecuencias como la anemia, la acidosis
metabólica y el desequilibrio electrolítico. Luego se debe
hacer seguimiento y evaluar los criterios de respuesta y si la
IRC sigue avanzando se debe definir si se necesita terapia
renal sustitutiva, diálisis o trasplante renal.