NEUMOTORAX

Definición
El neumotórax se define por la presencia de aire en el espacio pleural,
despega ambas superficies serosas y provoca un colapso pulmonar, por
lo que produce disminución de la capacidad ventilatoria.

Clasificación
Puede ser:
 espontáneo (sin traumatismo
torácico previo)
 traumático
 A tensión
 Catamenial
o parece en mujeres en edad
fértil, en general en el lado
derecho, y que coincide con
la menstruación. Parece estar
en relación con el paso de
aire desde el aparato genital,
a través del peritoneo, hasta
el tórax, a través de
pequeños orificios
diafragmáticos. También se
ha asociado con la existencia de implantes endometriósicos
ectópicos localizados en la pleura visceral, que en la fase de
proliferación o de descamación producen pequeñas roturas
sobre la superficie pulmonar

Neumotórax Espontaneo primario

Se produce por la rotura de un pequeño volumen o espacio lleno de aire
situado inmediatamente por debajo de la pleura visceral. Este espacio
ha recibido distintos nombres, a menudo sin una distinción clara entre
ellos (vesículas, ampollas, bullas)
 aparece típicamente en varones jóvenes, altos, delgados y
fumadores (a veces de otras drogas, además de tabaco). En las
mujeres es mucho menos frecuente
Surge tanto en reposo como durante el ejercicio físico. En un 30% de los
individuos se resuelve de manera espontánea con un drenaje torácico o,
incluso, solo con reposo y oxigenoterapia
Neumotórax Espontaneó
Secundario
El trastorno que más habitualmente
se asocia con un neumotórax
espontáneo secundario es el EPOC,
tambien pueden ser por las
infecciones necrotizantes (en
especial la neumonía por
Pneumocystis jiroveci en el
síndrome de inmunodeficiencia
adquirida), las neoplasias
pulmonares, las neumopatías
intersticiales (sobre todo las que se
asocian con una obstrucción de las
vías aéreas, como la histiocitosis de
células de Langerhans o la
linfangioleiomiomatosis, que hasta
en un 25 o un 75% de los casos,
respectivamente, originan un
neumotórax adquirido secundario),

Neumotorax Yatrogenico
Los distintos procedimientos que,
con fines diagnósticos o
terapéuticos, pueden invadir el
tórax son la causa más común de
este tipo de neumotórax
(toracocentesis, cateterización de
venas centrales, sobre todo la vena
subclavia, punciones transtorácicas,
biopsias transbronquiales, etc.).
También es frecuente tras la
colocación de un marcapasos
cardíaco

Neumotorax Traumático
Tanto los traumatismos abiertos del
tórax (heridas penetrantes) como
los cerrados (contusiones del
parénquima pulmonar o lesiones de
la vía aérea por desaceleración)
pueden dar lugar a un neumotórax

Manifestaciones Clínicas
La intensidad de las manifestaciones clínicas que refiere el enfermo
depende del volumen de aire acumulado, de la velocidad con la que ha
entrado y de la situación cardiorrespiratoria previa basal del individuo.
Es típico:
 Dolor pleurítico que aumenta con la respiración
 Tos seca
 Disnea
 Taquicardia
 Palidez

Exploración Física
Percusión: Hiperresonante
Auscultación: Disminución o abolición de los ruidos respiratorios

Diagnostico
El estudio de elección es una Rx PA de Tórax y lateral de tórax en la
inspiración
Si hay sospecha de neumotórax y están en casos dudosos se debe
practicar una Rx de tórax en inspiración y espiracion máxima que
mostrará despegamiento de las hojas pleurales, colapso pulmonar
subyacente, hiperclaridad donde el aire sustituye al parénquima
pulmonar y, si es a tensión, desviación contralateral del mediastino.

Calculo del tamaño del

neumotórax
Se aplican dos métodos
 En función de la distancia del
vértice pulmonar a la cúpula
de la pared torácica: un
neumotórax es pequeño si
esa distancia es menor de 3
cm y grande si es mayor o
igual a 3 cm.
 En función de la distancia de
la pleura visceral a la pared
lateral del tórax medida a
nivel del hilio: un
neumotórax es pequeño si
esa distancia es menor de 2
cm y grande si es mayor o igual a 2 cm
Neumotórax parcial
cuando se aprecia la existencia de espacio entre el pulmón y la pared
torácica solo en una zona del hemitórax (en general la apical)

Neumotórax completo
cuando se aprecia un despegamiento del pulmón que va desde el ápex
hasta la base del pulmón

Neumotórax Total
cuando el pulmón queda reducido a un muñón hiliar

Dos siluetas normales en la radiografía simple de tórax pueden

confundirse con la línea de un neumotórax: el borde medial de la
escápula (conviene tenerlo siempre bien localizado) y el círculo que en
el ápex definen la primera costilla y el borde superior del extremo
medial de la clavícula.

Tratamiento
El tratamiento del neumotórax espontáneo primario o secundario
depende del tamaño del neumotórax y, sobre todo, de la clínica. En
general es preciso actuar frente al neumotórax que produce disnea. La
edad o el tabaquismo incrementan las posibilidades de que el
neumotórax sea secundario, por lo que también se tendrá en
consideración

Neumotórax Espontaneo Primario

 Pequeño y con pocos síntomas. (<2-3 cm de cámara)
o Observación durante un periodo de 3-6 horas con
oxigenoterapia a alto flujo, que al aumentar la presión
parcial de oxígeno en el aire ectópico acelera la reabsorción
del neumotórax. Si en ese periodo no hay progresión, el
paciente puede ser dado de alta, En caso contrario, ingreso
y vigilancia clínico-radiológica.
 Grande y/o sintomático en Px estable. (>2-3 cm de cámara)
o Puede intentarse inicialmente aspiración manual a través de
catéter intrapleural (que se coloca con aguja): el aire se
aspira manualmente hasta que deje de drenar; entonces se
cierra el catéter y se esperan al menos 4 h con Rx de
control; si no hay recurrencia, se retira el catéter, se
comprueba nueva Rx a las 2 h, y si sigue estable, alta
domiciliaria.
 Si estos procedimientos fracasan o el paciente presenta
insuficiencia respiratoria o hipotensión, se hace una Colocación de
un tubo de drenaje endotorácico bajo sello de agua (Pleur-Evac®,
3 compartimentos)
o Si no existe burbujeo espontáneo, se debe conectar la
aspiración (aplicar presión negativa). Cuando se consiga el
cese de la fuga (deje de burbujear el drenaje), se debe
pinzar el tubo durante 12-24 horas, repetir Rx, y si el
neumotórax no se ha reproducido, retirar el drenaje.
  Se considerará fracaso terapéutico cuando, tras 72h persista
burbujeo (fuga persistente).
o En esos casos, según la reexpansión pulmonar lograda, se
puede optar por:
o Reexpansión pulmonar >90%: hay experiencias positivas
instilando sangre autóloga en el espacio pleural para sellar
la fuga, o colocando una válvula unidireccional (de Heimlich)
en el drenaje y manejando ambulatoriamente al paciente.
o Reexpansión pulmonar <90%: requiere reparación
quirúrgica (VATS con reparación de la fístula broncopleural).
o .

Neumotórax espontáneo secundario

 Requiere hospitalización siempre.
 Todos deben recibir oxígeno a alta FiO2
 En los pequeños se puede intentar aspiración simple, aunque la
mayoría va a necesitar colocación de tubo de toracostomía. Dado
que el riesgo de recidiva es más alto, se recomienda cirugía tras el
primer episodio, siendo las técnicas quirúrgicas las descritas en el
neumotórax espontáneo primario. En pacientes de alto riesgo por
mala función pulmonar o mal estado general, la alternativa es la
pleurodesis química.
 Algunos pacientes con fuga aérea persistente y alto riesgo
quirúrgico requieren manejo ambulatorio con válvula de Heimlich.
En general se debe considerar la cirugía en una fuga aérea que
persiste más allá de 48 horas, aunque se han descrito casos
resueltos tras 14 días de aspiración continua

Neumotórax Inestable
requiere la colocación de tubo endotorácico urgente. Si no está
disponible de inmediato, la colocación de una aguja o un catéter venoso
de 14 French en el 2.º ó 3.er espacio intercostal (línea medioclavicular),
atravesando la musculatura pectoral permite ganar tiempo
descomprimiendo el espacio pleural

Neumotorax Yatrogenicos
que cursan con una mínima fuga aérea, es preferible usar un catéter fino
si se sospecha que no existe daño pulmonar alguno o que este es
mínimo y se ha autolimitado, está indicada la aspiración simple del aire
acumulado.

El neumotórax traumático en un politraumatizado debe tratarse,

aunque sea de pequeña cuantía (sobre todo si se asocia con un
enfisema subcutáneo), mediante un drenaje torácico de calibre no
inferior a 20 Fr

¿Cuándo retirar el drenaje?

hay que valorar el tipo y la magnitud del neumotórax, la forma en la que
el pulmón se ha reexpandido y el dato de si ha existido o no una fuga
aérea activa, una vez colocado el drenaje. Salvo en los neumotórax
pequeños no traumáticos, sin fuga aérea y con una reexpansión
completa y precoz del pulmón, muchos autores son todavía partidarios
de pinzar el drenaje durante 24 horas, para así poder comprobar, clínica
y radiológicamente, la persistencia de la reexpansión pulmonar.
Tambien leer arriba en el Tx

 Prevención de recurrencia.
 Para evitar la recurrencia se puede optar por pleurodesis física
(mediante cirugía, por lo general VATS; es más agresiva pero tiene
menor índice de recurrencias), o bien pleurodesis química
(instilando talco o tetraciclinas a través del propio tubo
endotorácico). Indicaciones Qx:
o 2.º episodio de neumotórax espontáneo primario
(neumotórax recurrente).
o • 1.er episodio si: - Es bilateral simultáneo. - Requiere VATS
para el manejo agudo (se aprovecha el acto quirúrgico).
o - Profesión con riesgo personal o para terceras personas
(buzos, pilotos).
o - Si existe patología pulmonar predisponente (p. ej., bullas
de enfisema, cavernas tuberculosas, etc.), es decir,
neumotórax espontáneo secundario.
o fuga aérea persistente más de 5-7 días
Complicaciones
 Neumotorax a Tensión
 Shock hipovolémico