modulo 1 Salud Pública y Salud Mental .
Clase 3
Clase 3
Estrategias comunitarias en (promoción de) salud mental: una práctica posible para
el abordaje de problemáticas psicosociales complejas.
La inclusión de abordajes comunitarios ha sido histórica y particularmente resistida en las
prácticas de salud mental. El discurso biomédico que sostiene aún hoy la lógica manicomial, ha
reducido la complejidad de los padecimientos subjetivos a nosografías estancas, confinando a
los portadores de dichas “patologías” a tratamientos sostenidos en el encierro y el aislamiento.
Según esta lógica, el adentro y el afuera institucional representan dos espacios que deberían
permanecer acéticamente separados. Consecuentemente, el trabajo comunitario desde estas
instituciones carecería de sentido.
Por otro lado, desde las políticas de Salud Mental centradas en la perspectiva de derechos y
basadas en la integralidad de las prácticas, se ha propuesto la modificación de las lógicas
manicomiales hacia la atención de los padecimientos mentales en la comunidad. Para ello, no
es suficiente el trabajo al interior de las instituciones, y cada vez encontramos más equipos y
programas con perspectiva comunitaria. La nueva Ley Nacional de Salud Mental se constituye
en marco legitimador e instrumento de defensa de estas prácticas. Sin embargo, su inclusión
no siempre ha estado acompañada de la adecuada formación y capacitación, lo que ha
obligado a muchos equipos profesionales a aventurarse en “lo comunitario” guiados por la
intuición y la improvisación.
En las instituciones de salud/salud mental (incluyendo el primer nivel de atención) suele
entenderse a “lo comunitario” como todo aquello que queda por fuera del “tratamiento clínico
individual”. De acuerdo a ello, cualquier dispositivo grupal pasaría a estar dentro de dicho
campo, aunque se trabaje con los mismos usuarios y dentro de la institución. También suele
afirmarse que esta práctica sería la que tiene lugar por fuera de la muralidad física de las
instituciones, aunque se trate de un simple traslado de las mismas actividades y personas.
Estas formas de entender los abordajes comunitarios develan lo poco que se conoce sobre una
práctica que se encuentra desdibujada bajo el discurso hegemónico.
Las siguientes reflexiones son el producto, no sólo de numerosas experiencias territoriales y
comunitarias, sino también del intercambio en el trabajo de co-visión, docencia y
acompañamiento de diversas experiencias que afrontan el desafío de trabajar en salud mental
incluyendo abordajes comunitarios. 2
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Construyendo un marco referencial posible
El despliegue de espacios de juegos tradicionales callejeros se ha constituido en dispositivo
estratégico para generar vínculos creativos entre profesionales y familias en un barrio donde
priman las barreras de accesibilidad a las instituciones de salud. La organización de
barrileteadas ha sido la estrategia por la que un equipo de salud mental se ha relacionado con
las familias y vecinos de los niños que asisten. La realización de eventos callejeros con diversas
actividades participativas ha sido la estrategia con la que una serie de instituciones se han
propuesto conocerse y conocer las problemáticas de su barrio. Un emprendimiento textil ha
sido la forma en que, desde una institución de salud, un grupo de mujeres migrantes ha podido
trabajar sobre su situación de alta vulnerabilidad.
Si bien las estrategias pueden ser múltiples, el trabajo comunitario posee una especificidad y
fundamentos clínico-epistemológicos en el campo de prácticas en salud mental. Su inclusión
requiere de una apertura epistemológica hacia el reconocimiento de los padecimientos
subjetivos en su complejidad en tanto procesos dinámicos de salud-enfermedad-cuidados
(Almeida-Filho & Paim, 1999; Menéndez, 2009). Un cambio de mirada parece necesario, una
apertura que incluya lo colectivo, lo diverso y lo histórico en la lectura de los padecimientos de
una época, que nos permita aceptar nuevas demandas, trabajar desde las contradicciones y
construir con otros en la heterogeneidad y a partir del desorden. Estos padecimientos
portados por cuerpos singulares presentan su correlato en la trama social, en tanto
emergentes de problemáticas vividas de forma colectiva, que exceden la posibilidad del
abordaje puramente individual. Desde esta mirada, es posible impulsar prácticas en salud y
salud mental basadas en lo relacional, en donde el acto de cuidar es tanto medio como fin en
sí mismo (Merhy, 2006). Su abordaje incluye necesariamente un enfoque comunitario,
complejo e integral, siendo la protección de derechos una estrategia fundamental.
Procesos participativos que ponen en juego la creatividad desde lo colectivo, multiplicando las
redes de contención comunitaria, se presentan como una vía facilitadora para la
transformación hacia una comunidad más inclusiva. Para que personas con padecimientos
mentales puedan ser asistidas en su comunidad, ésta también debe estar preparada. El
abordaje comunitario genera aquí grandes oportunidades y fortalezas, desde una propuesta
que trabaja no sólo con usuarios del sistema, sino que incluye a su comunidad en el abordaje
de problemáticas psicosociales en su complejidad, produciendo una clínica ampliada.
Tomamos como un eje central a la estrategia de promoción de salud mental comunitaria, cuyo
objetivo es propiciar la transformación de lazos comunitarios hacia vínculos solidarios y la
participación hacia la constitución de la propia comunidad como sujeto activo de
transformación de sus realidades, generando condiciones propicias para la toma de decisiones
conjunta sobre el propio proceso de salud-enfermedad-cuidados (Bang, 2010). Este proceso
debe estimular la reflexión crítica y la capacidad de intervención y de co-gestión de los
problemas sociales por parte de los colectivos.
Siguiendo a Alicia Stolkiner (1988), la prevención en salud mental es aquella que se dirige al
desanudamiento de situaciones sociales problema, cuyas acciones se orientan a facilitar
procesos donde se enuncian conflictos y se develan problemas a elaborar. Su objetivo es que los
sujetos 3
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puedan operar en la transformación de situaciones generadoras de malestar. Desde esta
perspectiva, la participación en sí es un factor de salud mental, ya que restituye lazos de
solidaridad social, diferenciándose de lo patologizante de vivir situaciones conflictivas de forma
individual y pasiva.
En este sentido, nos posicionamos críticamente ante las corrientes que sostienen la
imposibilidad de la prevención y promoción en salud mental, desconociendo la implicancia de
la trama vincular y la dimensión subjetiva en los procesos que hacen a la salud y la vida de las
personas. Reconocemos también la importancia de la teoría y la escucha psicoanalítica para el
trabajo comunitario, lo que generalmente ha sido ignorado. El psicoanálisis genera grandes
aportes en nuestro campo de prácticas gracias a su fuerte potencial subjetivante.
Dispositivos múltiples y flexibles
La intervención comunitaria tiene por objetivo fortalecer y acompañar procesos de
transformación a nivel grupal y comunitario. La generación de espacios de encuentro y la
realización de diagnósticos participativos permiten un primer acercamiento a la posibilidad de
construcción y abordaje colectivo de las problemáticas compartidas. La creatividad, la escucha
y la disponibilidad son herramientas fundamentales en la tarea que se propone dar lugar y
partir de los diversos saberes comunitarios, para poder tejer alternativas a las problemáticas
de salud planteadas. Cada territorio es singular, por lo que se requiere de dispositivos flexibles
y permeables para generar intervenciones que puedan incluirse en la red comunitaria ya
existente. Este trabajo requiere tiempos prolongados, aparece como posibilidad a partir de la
permanencia en un territorio, de la generación de vínculos de confianza, se trata entonces de
una práctica específicamente vincular. Conocer las problemáticas de una comunidad o de un
colectivo no es una tarea fácil, pero es el primer gran desafío.
Trabajamos a partir de estrategias múltiples: desde la apertura de espacios de recreación,
mateadas, organización de festivales, jornadas solidarias, asambleas, talleres artísticos o
productivos, reuniones en plazas y tantos otros dispositivos participativos. Las acciones se van
tejiendo de acuerdo a las necesidades, recursos y características de cada población. El trabajo
con los niños suele ser una buena puerta de entrada para conocer a las familias y sus
problemáticas.
En esta tarea son ejes fundamentales la generación de espacios de encuentro comunitario que
promuevan vínculos solidarios, la participación y la posibilidad de sostener espacios de alegría
compartidos colectivamente para la reconfiguración de redes barriales. Una especificidad del
trabajo comunitario es su necesaria articulación en red: con instituciones, con referentes, con
organizaciones. Es necesariamente un trabajo que articula o pone en diálogo diferentes
actores en una comunidad. Las estrategias pueden desarrollarse a partir del trabajo articulado
en varios niveles: la conformación y sostenimiento de redes interinstitucionales y el
fortalecimiento de redes comunitarias a partir de los procesos participativos. El desarrollo de
estrategias creativas es un principio y necesidad fundamental. Las acciones desarrolladas a
partir de la planificación estratégica y participativa nos pone de cara a la necesidad de
incorporar herramientas técnicas concretas para estos abordajes. La constitución de equipos
interdisciplinarios y el trabajo intersectorial resultan imprescindibles (Bang & Stolkiner, 2013).
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Esta forma de abordaje permite develar y abordar conjuntamente diferentes problemáticas
como: procesos de estigmatización asociados a los padecimientos subjetivos, consumo
problemático de sustancias, problemáticas de vivienda o recursos comunitarios, situaciones
conflictivas en la adolescencia, dificultades de acceso a las instituciones del barrio, aislamiento
social general, diversos procesos de segregación y exclusión, entre tantas otras. Entendiendo
que estas situaciones conllevan un alto padecimiento subjetivo, asumimos que deben ser
abordadas colectiva y comunitariamente.
Gracias al carácter participativo de sus actividades, estos dispositivos permiten además
construir un puente entre las instituciones y la población. En instituciones de salud/salud
mental donde prima un modelo biomédico de atención, la inclusión de prácticas comunitarias
posibilita la construcción conjunta de una vivencia compartida del “hacer creativo”, que va
más allá de la palabra. Esto permite crear conocimientos prácticos compartidos e incluir la
dimensión afectiva entre profesional y paciente, horizontalizando sus relaciones. Por los
procesos cooperativos asociados, estos dispositivos también permiten transmitir en acto una
perspectiva de salud integral, basada en el cuidado y asociada al placer, la alegría y las
relaciones comunitarias solidarias.
La creatividad colectiva como potencia clave
Hemos encontrado en la creatividad colectiva una clave para pensar la salud mental en el
ámbito comunitario. La creatividad, como capacidad universal, es un recurso humano
inagotable. Se constituye en herramienta transformadora, liberadora y subjetivante. La puesta
en marcha de la imaginación colectiva para la creación de lo nuevo, abre la posibilidad de
generar nuevas respuestas a las problemáticas existentes, propiciando el desarrollo de
configuraciones creativas en la comunidad: huellas de acción o matrices desde donde poder
abordar nuevas situaciones. Estas matrices creativas tienen la fortaleza de poder trasladarse a
otros ámbitos de la vida comunitaria, como capacidad fundamental para aportar soluciones a
problemáticas concretas. Este proceso trasciende el límite posible en el plano individual y se
fortalece al incluirse en procesos grupales. El despliegue de configuraciones creativas en una
comunidad fortalece su capacidad colectiva para lidiar con la complejidad de los
condicionantes de la salud y la vida.
En una sociedad donde prima el individualismo y el aislamiento social, estos abordajes se
presentan como espacios de resistencia que privilegian lo vincular, inclusivo y territorial, un
auténtico espacio de encuentro. En el campo de prácticas en salud mental, estos territorios de
producción de subjetividad tienen lugar en las grietas, en los márgenes, haciéndose lugar
desde los bordes. Se constituyen en espacios de búsqueda, de creación, de hallazgos de
nuevos tipos de solidaridad, de nuevas formas de ser en los grupos, nuevos territorios
existenciales a inventar una micropolítica de ensayo, tal vez para el futuro. Desde la
perspectiva de salud colectiva, las prácticas que confrontan el individualismo y la competencia
propios de la sociedad de mercado, para sustituirlos por la solidaridad y la cooperación, son
prácticas que promueven la salud. Sería deseable que, a pesar de las dificultades y resistencias
institucionales, se pudiera avanzar por el camino de encontrar vías y contextos de acción, para
que la creatividad penetrase en los rígidos y poco permeables espacios en los que se gestiona y
decide sobre la forma de la vida social
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