Formulario de Conocimiento del cliente Persona Natural

Fecha Diligenciamiento
Disposiciones contenidas en la Circular Básica Jurídica Día Mes Año
Superintendencia Financiera de Colombia

INFORMACIÓN BÁSICA
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
Acero Hernández Liliana
Tipo de Documento Número Documento de Identificación Fecha de Expedición Nacionalidad 1
Día Mes Año
C.C. ■ C.E. T.I. R.C. NUIP PAS NIT Otro 23.925.852 26 09 1985 Colombiana
Nacionalidad 2 Dirección Residencia Ciudad Residencia Departamento Residencia
Calle 131B 103C 44 Bogotá Bogotá
E-mail Teléfono Residencia Celular
[email protected] 3123272858
Actividad Principal CIIU
Asalariado Comerciante Estudiante Hogar Independiente Inversionista ■ Pensionado Rentista Socio Otra Cual
Empresa donde trabaja Dirección Laboral

Ciudad Laboral Departamento Laboral ¿Que tipo de producto y/o servicio comercializa? (Independientes o comerciantes)

Ingresos Mensuales (Pesos) $ 1500000 Egresos Mensuales (Pesos) $ 800000

Es usted una Persona Expuesta Políticamente - PEP? (ver definición de “PEP” en el pie de página) Descripción
Si No ■ Si su respuesta es afirmativa, por favor diligencie:
Fecha de Ingreso Fecha de Desvinculación ¿Existe algún vínculo entre usted y una Persona Expuesta Políticamente - PEP? (Ver definición “Vinculo” en el pie de página)
Día Mes Año Día Mes Año
Si No ■ Si su respuesta es afirmativa, por favor diligencie:
Vínculo/Relación Nombre Tipo ID Número ID Entidad Cargo Fecha de Ingreso Fecha de Desvinculación
Día Mes Año Día Mes Año

Día Mes Año Día Mes Año

Día Mes Año Día Mes Año

DOCUMENTOS MÍNIMOS REQUERIDOS / POLÍTICAS DE SUSCRIPCIÓN

Fotocopia del documento de identificación ampliada al 150% y demás documentos de acuerdo a las políticas de suscripción.
CLÁUSULA DE AUTORIZACIÓN
CLÁUSULA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo Liliana Acero Hernández

__________________________________________________________________________________, identificado con CC, ✔ CE, TI, PASAPORTE
N°_________________________________________,
23.925.852
en mi calidad de tomador y/o asegurado y/o beneficiario, manifiesto que he sido informado de: a) la existencia de las
políticas de tratamiento de HDI SEGUROS COLOMBIA S.A. y HDI COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.S. (en adelante LAS COMPAÑÍAS) identificados con
Nit. 860.039.988-0 y 860.508.462-1 , con domicilio principal en la Calle 72 # 10-07 piso 7 de Bogotá, las cuales se encuentran disponibles en www.libertycolombia.com.co y que
también pueden ser solicitadas en físico en la dirección del domicilio principal o a través del correo electrónico: [email protected] o del teléfono 1-3077050;
b) Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en las Leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012 y las normas que las reglamenten, modifiquen o adicionen, en
especial, me asiste el derecho a conocer, actualizar y rectificar mi información; c) Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos
personales sensibles, así como las preguntas sobre niños, niñas y adolescentes; d) Que cuento con la autorización de tratamiento de datos de las personas que se pretende incluir como
asegurados y/o beneficiarios de las pólizas colectivas; y en consecuencia autorizo a LAS COMPAÑÍAS, como responsable del tratamiento de mis datos personales, incluidos los
sensibles en especial los relativos a la salud y a los datos biométricos.
Para:
AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS
Para que cualquier información incluida en este documento o derivada del contrato de seguros o del contrato de mutuo (en caso que suscriba), sea compilada, almacenada,
consultada, usada, procesada, para las siguientes finalidades durante la relación contractual:
1. i) Para la ejecución de los contratos celebrados con LAS COMPAÑÍAS ii) para control, reporte y prevención del Fraude, iii) para la gestión de ambientes de Tecnología
y para garantizar la seguridad de estos, iv) para la elaboración de los estudios técnico actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias de mercado y estudios de
técnica aseguradora;
2. Para realizar encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por LAS COMPAÑÍAS.
3. Para el envío de información comercial y ofertas/cotizaciones relacionadas con los contratos celebrados y para ofrecerme otros productos y servicios de LAS
COMPAÑÍAS.

AUTORIZACIÓN PARA TRANSFERENCIA DE DATOS

Para que cualquier información incluida en éste documento o derivada de los contratos celebrados con LAS COMPAÑÍAS, sea compartida, intercambiada, transferida, circulada,
divulgada, consultada, ofrecida a: i) la Matriz de HDI SEGUROS COLOMBIA S.A., subsidiarias y filiales de la Matriz o de HDI SEGUROS COLOMBIA S.A., a las personas
jurídicas vinculadas al Grupo de empresas de la Matriz, ii) a FASECOLDA, INVERFAS S.A., personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control
de fraudes, la selección de riesgos, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral, para la elaboración de los estudios técnico actuariales,
estadísticas, análisis de tendencias de mercado y estudios de técnica aseguradora, iii) HDI COMPAÑÍA DE INVERSIONES Y SERVICIOS S.A.S. para las finalidades relacionadas con
la financiación de primas y servicios proporcionados por esta y a cualquier autoridad competente. iv) a los países donde se encuentran alojadas las bases de datos y/o servidores
contratados por LAS COMPAÑÍAS en aquellos casos en que por razones de eficiencia y almacenamiento de datos sea requerido.

AUTORIZACIÓN TRATAMIENTO DE INFORMACIÓN FINANCIERA, COMERCIAL Y CREDITICIA

Autorizo a LAS COMPAÑÍAS , para que con fines de vinculación, estadísticos, de tarifación, de análisis de riesgo, de actualización de datos, control, supervisión y de información
comercial, procese, reporte, conserve, consulte, obtenga cualquier información de carácter financiero, comercial, crediticio, de servicios y personal de/a las centrales de información
crediticia legalmente establecidas en Colombia.

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIÓN
Declaro conocer y estar informado que los canales que a continuación se relacionan, cuyos datos veraces y fidedignos he suministrado voluntariamente en el presente
formulario de conocimiento del cliente SARLAFT, pueden ser utilizados por HDI Seguros Colombia S.A. para realizar gestiones de cobranza, así como para el envío de
mensajes publicitarios a través de menajes cortos de texto (SMS), mensajería por aplicaciones web, correos electrónicos y llamadas telefónicas de carácter comercial o
publicitario, todo dentro del marco legal aplicable. De esta manera, AUTORIZO expresamente para ser contactados por HDI Seguros Colombia S.A. y/o sus gestiones
de cobranza, para los fines mencionados en la presente declaración, mediante los siguientes canales: Llamada telefónica, Mensaje de Texto, Correo electrónico, Mensajería
en físico, Mensajería por aplicaciones o web, Otro

FIRMA
"Como consecuencia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información Huella Dactilar
que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente documento"

FIRMA CLIENTE O REPRESENTANTE LEGAL Índice Derecho

Rev. 2024-08 HDI SEGUROS COLOMBIA S.A. U-2282 Sarlaft 03
Personas Expuestas Políticamente (PEP) comprende a las Personas Expuestas Políticamente, según la definición contemplada en el Decreto 1674 de 2016; así como, los PEP extranjeros y los PEP de organizaciones internacionales..
Vinculo: las personas que tengan sociedad conyugal de hecho o de derecho, los familiares hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, abuelos y nieto), segundo de afinidad (yernos, nueras, suegros y cuñados) y primero
civil (padres adoptantes e hijos adoptivos), o sean asociados cercanos de una Persona Expuesta Políticamente (PEP).