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Formrutaprofesional 6 1

El documento es un formulario de inscripción para el programa de especialización en seguridad y salud en el trabajo, donde se recogen datos personales del estudiante, como nombre, identificación, fecha de nacimiento y contacto. También incluye una declaración de autorización para el tratamiento de datos personales conforme a la Ley 1581 de 2012 y una certificación de veracidad de la información proporcionada. Se requiere la firma del estudiante y de quien recibe el formulario.

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El documento es un formulario de inscripción para el programa de especialización en seguridad y salud en el trabajo, donde se recogen datos personales del estudiante, como nombre, identificación, fecha de nacimiento y contacto. También incluye una declaración de autorización para el tratamiento de datos personales conforme a la Ley 1581 de 2012 y una certificación de veracidad de la información proporcionada. Se requiere la firma del estudiante y de quien recibe el formulario.

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Programa de interés: especializaciòn seguridad y salud en el trabajp Fecha de solicitud D23 D M01 M A2025
A A A

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

Jornada: Diurna: Sábados: Modalidad: Presencial: Virtual: x

Sede: Convenio:

Fecha de Nacimiento: D
1 8D M 9M
0 1A 9A A9 A
1 País de nacimiento

Primer Nombre GEORGE Segundo Nombre CLEIVER Foto 3x4

Primer Apellido URIBE Segundo Apellido SANCHEZ

Tipo de identificación: T.I: C.C: X C.E: Pasaporte: Lugar de expedición: CÚCUTA

N° de identificación: 1092348984 Fecha de Expedición: D


0 5D M
1 0M 2A A0 A0 A9

Sexo: M: X F: Otro: Estado Civil: Soltero: X Casado: Divorciado: Unión libre: Separado (a):

Municipio de Nacimiento: CÚCUTA Lugar de Residencia: VILLA DEL ROSARIO

Dirección de Residencia: MZ H CASA 12 GIRASOLES Barrio: GIRASOLES Estrato: 2

Zona de Residencia: Rural: Urbana: X Teléfono Fijo: Teléfono Celular: 3026633207

Correo electrónico: [email protected] EPS: NUEVA EPS SISBEN: Sí: No:

Condición de Discapacidad: No aplica: X Sí: ¿Cuál?

De acuerdo con la Ley 1581 de 2012, declaro que autorizo de manera libre, previa y voluntaria a la Corporación Colombo Alemana
ICAFT para tratar los datos que he proporcionado en este formulario. Esta autorización permite que la institución, en el ejercicio de
sus funciones como Institución de Educación Superior, pueda recolectar, almacenar, utilizar, circular, suprimir, procesar,
intercambiar, compilar, y/o transferir estos datos a terceros. Si el titular de los datos es menor de edad, dicha autorización deberá ser
otorgada por su representante legal o tutor, conforme al artículo 7 de la Ley Estatutaria.

CERTIFICACIÓN DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN

GEORGE CLEIVER URIBE SANCHEZ 1092348984


Yo, _______________________________________, identificado(a) con la cédula de ciudadanía No. ______________________, declaro
bajo juramento que toda la información proporcionada en los documentos presentados a esta institución es una copia fiel del original y
asumo cualquier responsabilidad por irregularidades que pudieran surgir. Me comprometo a responder conforme a los términos de
la legislación colombiana.

Cualquier inconsistencia en la información proporcionada será motivo suficiente para no considerar la presente solicitud de ingreso.

La Corporación Colombo Alemana ICAFT verificará la veracidad de los datos y actuará conforme a la normativa vigente.

Firma del estudiante o representante legal Firma de quien recibe

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