Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 1 5 9 3 6 2 7
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
INGA CARDENAS BONNIE CAMILA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
27 08 2005
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3(5Ò 5HOLJLyQ
Observaciones *DWHy
Departamento LA LIBERTAD 1~PHURGHKHUPDQRV Lugar que ocupa Psicomotriz
6HSDUy
Provincia TRUJILLO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito TRUJILLO Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 [Link] CHIMU 570 LA LIBERTAD TRUJILLO MOCHE Apellido Paterno INGA CADENAS
2011 LAS LOMAS MZ. 80 LT. 6 LAS DELICIAS - LAS LOMAS LA LIBERTAD TRUJILLO MOCHE Apellido Materno 08f2= CABELLOS
Nombres MIGUEL ESMELDA BARBARITA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 17 08 1968 05 12 1978
Grado de Instruccion SECUNDARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ OBRERO su casa

Vive con el Estudiante Si No X Si No X
5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO  Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)[Link], (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2022 2024 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48( 5$0,52$85(/,2f,48(
SANTA ROSA MARIANO MELGAR
ESPIRITU ESPIRITU ESPIRITU ESPIRITU ESPIRITU ESPIRITU ESPIRITU ESPIRITU

&yGLJR0RGXODU 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 0 3 6 6 7 2 4 1 3 5 9 5 6 1 1 4 4 6 2 0 2

Departamento LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD LA LIBERTAD

Provincia TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO TRUJILLO

Distrito MOCHE MOCHE MOCHE MOCHE MOCHE MOCHE MOCHE MOCHE TRUJILLO LAREDO
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 04 - TRUJILLO S UGEL 01 - EL PORVENI

Descentralizada
%È6,&$$/7(51$7,9$$9$1=$'2 %È6,&$$/7(51$7,9$$9$1=$'2
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBA EBA

3URJUDPD 6yOR(%$   PEBAJA PEBAJA

&LFOR 6yOR(%$   AVANZADO AVANZADO

Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO PRESENCIAL SEMIPRESENCIAL

Grado PRIMERO SEGUNDO SEGUNDO TERCERO TERCERO CUARTO CUARTO QUINTO AVANZADO PRIMERO AVANZADO PRIMERO

6HFFLyQ A A D TERCERO D E E E D UNICA LD

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ NOCHE 0$f$1$9(63(57,12

6LWXDFLyQILQDO  A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD X X X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2022 2024 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
01 08 2011 17 04 2012 25 02 2013 28 02 2014 27 02 2015 01 03 2016 08 03 2017 21 02 2018 30 03 2022 11 03 2024
ZAVALETA CORTIJO OMAR
Apellidos y Nombres VALDEMAR

Cargo DIRECTOR
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2022 2024
Apellido Paterno CADENAS CADENAS CADENAS CADENAS CADENAS INGA CADENAS CADENAS CADENAS CADENAS

Apellido Materno CABELLOS CABELLOS CABELLOS CABELLOS CABELLOS 08f2= CABELLOS CABELLOS CABELLOS CABELLOS

Nombres ESMELDA ESMELDA ESMELDA ESMELDA ESMELDA MIGUEL ESMELDA ESMELDA ESMELDA ESMELDA
BARBARITA BARBARITA BARBARITA BARBARITA BARBARITA BARBARITA BARBARITA BARBARITA BARBARITA
Parentesco con el Estudiante
MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE PADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

05 12 1978 05 12 1978 05 12 1978 05 12 1978 05 12 1978 17 08 1968 05 12 1978 05 12 1978 05 12 1978 05 12 1978
Grado de Instrucc. PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA SECUNDARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA PRIMARIA COMPLETA
PRIMARIA PRIMARIA
2FXSDFLyQ COMPLETA COMPLETA

Domicilio SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA OBRERO SU CASA SU CASA SU CASA SU CASA

7HOpIRQR SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS SECTOR LAS
LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ LOMAS MZ

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2022 2024
Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5 (GX%iVLFD5HJXODU (%5$' (GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH 9 9HVSHUWLQR
(%$ (GX%iVLFD$OWHUQDWLYD (%( (GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ 3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ ' 'HVDSUREDGR 5 5HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%- 3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$ 55 5HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ 3 3URPRYLGR