INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE SUBROGACIÓN DE SERVICIOS (4-30-2/03) FOLIO : 78180-20
DELEGACIÓN/UMAE : COAHUILA FECHA (aaaa/mm/dd) : 2020 / 03 / 30
* UNIDAD MÉDICA * * PACIENTE *
CLAVE PRESUPUESTAL : 050310022151 NOMBRE(S) : MARIA ESPERANZA
TIPO Y NÚMERO : HGZMF 2 SALTILLO APELLIDOS : CORTES; LOPEZ
LOCALIDAD : SALTILLO FEC. NAC. : 1966 / 01 / 06 SEXO : MASCULINO EMBARAZADA : N O
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (NSS) : 32795817991
* SERVICIO QUE DERIVA * CURP : N/O->PACIENTE->CURP AGG. MÉDICO : 1M1958OR
NOMBRE : URGENCIAS
DIRECCIÓN : BLVD. VENUSTIANO CARRANZA Y BLVD. HINOJOSA COL. FR * VIGENCIA DE DERECHOS *
Vo.Bo. : BERNA NATANAEL; CRUZ; VALDES
* TIPO DE SERVICIO * MATRÍCULA : 98056990
ORDINARIO URGENTE FECHA CONSULTA (aaaa/mm/dd) : [2020 / 03 / 30] [15 : 35 : 44]
MOTIVO DE SUBROGACIÓN : C.S. F.P. F.E. F.I.
CORRECTO->([EVC HEMORRAGICO / TAC D CRANEO SIMPLE.])
CARENCIA DEL SERVICIO
* RAMO DEL SEGURO QUE SE AFECTA *
R.T. E.G. MAT. I.V. PEN. S.p.FAM.
ENFERMEDAD GENERAL
* DIAGNÓSTICO Y RESUMEN CLÍNICO *
DESCARTAR EVC.
* GRUPO A SUBROGAR *
CONSULTA MEDICINA FAMILIAR CONSULTA ESPECIALIDADES CONSULTA DENTAL
HOSPITALIZACIÓN MÉDICA HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA MATERNO INFANTIL
AUXILIAR DE DIAGNOSTICO EN LABORATORIO AUXILIAR DE DIAGNOSTICO EN GABINETE AUXILIAR DE TRATAMIENTO
* SERVICIO(S) A SUBROGAR *
CANTIDAD : SERVICIO : SUBROGADOS
1 (UNO) GRUPO : TOMOGRAFÍAS
TAC CONTRASTADOS DE TODAS LAS REGIONES.[T-2].
ESTUDIO :
* PROVEEDOR *
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL : QUIMICA SALVA, S.A. DE C.V.,
RFC : QSA870826J48 TELEFÓNO : Tel. [8444122755];Dir. [8444126661];
CONTRATO : S0M0025 (LA-050GYR026-E276-2019) VIGENCIA (aaaa/mm/dd) : DEL [2020 / 01 / 01] AL [2020 / 12 / 31]
DOMICILIO : JURIDICO [FRANCISCO MURGUIA;111;INT 1;ZONA CENTRO;25000;SALTILLO;COAHUILA DE ZARAGOZA;]; SERVICIO [FRANCISCO
MURGUIA;111;INT 1;ZONA CENTRO;25000;SALTILLO;COAHUILA DE ZARAGOZA;]
* PERSONAL PARTICIPANTE EN LA SOLICITUD *
ELABORÓ : BERNA NATANAEL; CRUZ; VALDES MATRÍCULA : 98056990
SOLICITÓ : RICARDO; BARAJAS; SILVA MATRÍCULA : 9033386
SUBDIRECTOR : JULIAN; RIVERA; GUARDIOLA MATRÍCULA : 99200159 FIRMA :
DIRECTOR DE UNIDAD : VIOLETA; MUÑIZ; PINEDA MATRÍCULA : 10987673 FIRMA :
* CONSTANCIA DE QUE EL SERVICIO SE RECIBIÓ *
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) :
[ ] PACIENTE [ ] FAMILIAR [ ] RESPONSABLE PARENTESCO :
DOMICILIO : ______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
TELÉFONO : 8444151022 FECHA (aaaa/mm/dd) : FIRMA :
Página [ 1 / 3 ] => Elaboración [2020/03/30 15:33:02] [ORIGINAL PARA ENTREGAR AL PROVEEDOR] COSAM*LJS/ING->[215.9]->[279.4]
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE SUBROGACIÓN DE SERVICIOS (4-30-2/03) FOLIO : 78180-20
DELEGACIÓN/UMAE : COAHUILA FECHA (aaaa/mm/dd) : 2020 / 03 / 30
* UNIDAD MÉDICA * * PACIENTE *
CLAVE PRESUPUESTAL : 050310022151 NOMBRE(S) : MARIA ESPERANZA
TIPO Y NÚMERO : HGZMF 2 SALTILLO APELLIDOS : CORTES; LOPEZ
LOCALIDAD : SALTILLO FEC. NAC. : 1966 / 01 / 06 SEXO : MASCULINO EMBARAZADA : N O
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (NSS) : 32795817991
* SERVICIO QUE DERIVA * CURP : N/O->PACIENTE->CURP AGG. MÉDICO : 1M1958OR
NOMBRE : URGENCIAS
DIRECCIÓN : BLVD. VENUSTIANO CARRANZA Y BLVD. HINOJOSA COL. FR * VIGENCIA DE DERECHOS *
Vo.Bo. : BERNA NATANAEL; CRUZ; VALDES
* TIPO DE SERVICIO * MATRÍCULA : 98056990
ORDINARIO URGENTE FECHA CONSULTA (aaaa/mm/dd) : [2020 / 03 / 30] [15 : 35 : 44]
MOTIVO DE SUBROGACIÓN : C.S. F.P. F.E. F.I.
CORRECTO->([EVC HEMORRAGICO / TAC D CRANEO SIMPLE.])
CARENCIA DEL SERVICIO
* RAMO DEL SEGURO QUE SE AFECTA *
R.T. E.G. MAT. I.V. PEN. S.p.FAM.
ENFERMEDAD GENERAL
* DIAGNÓSTICO Y RESUMEN CLÍNICO *
DESCARTAR EVC.
* GRUPO A SUBROGAR *
CONSULTA MEDICINA FAMILIAR CONSULTA ESPECIALIDADES CONSULTA DENTAL
HOSPITALIZACIÓN MÉDICA HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA MATERNO INFANTIL
AUXILIAR DE DIAGNOSTICO EN LABORATORIO AUXILIAR DE DIAGNOSTICO EN GABINETE AUXILIAR DE TRATAMIENTO
* SERVICIO(S) A SUBROGAR *
CANTIDAD : SERVICIO : SUBROGADOS
1 (UNO) GRUPO : TOMOGRAFÍAS
TAC CONTRASTADOS DE TODAS LAS REGIONES.[T-2].
ESTUDIO :
* PROVEEDOR *
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL : QUIMICA SALVA, S.A. DE C.V.,
RFC : QSA870826J48 TELEFÓNO : Tel. [8444122755];Dir. [8444126661];
CONTRATO : S0M0025 (LA-050GYR026-E276-2019) VIGENCIA (aaaa/mm/dd) : DEL [2020 / 01 / 01] AL [2020 / 12 / 31]
DOMICILIO : JURIDICO [FRANCISCO MURGUIA;111;INT 1;ZONA CENTRO;25000;SALTILLO;COAHUILA DE ZARAGOZA;]; SERVICIO [FRANCISCO
MURGUIA;111;INT 1;ZONA CENTRO;25000;SALTILLO;COAHUILA DE ZARAGOZA;]
* PERSONAL PARTICIPANTE EN LA SOLICITUD *
ELABORÓ : BERNA NATANAEL; CRUZ; VALDES MATRÍCULA : 98056990
SOLICITÓ : RICARDO; BARAJAS; SILVA MATRÍCULA : 9033386
SUBDIRECTOR : JULIAN; RIVERA; GUARDIOLA MATRÍCULA : 99200159 FIRMA :
DIRECTOR DE UNIDAD : VIOLETA; MUÑIZ; PINEDA MATRÍCULA : 10987673 FIRMA :
* CONSTANCIA DE QUE EL SERVICIO SE RECIBIÓ *
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) :
[ ] PACIENTE [ ] FAMILIAR [ ] RESPONSABLE PARENTESCO :
DOMICILIO : ______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
TELÉFONO : 8444151022 FECHA (aaaa/mm/dd) : FIRMA :
Página [ 2 / 3 ] => Elaboración [2020/03/30 15:33:02] [COPIA PARA LA UNIDAD] COSAM*LJS/ING->[215.9]->[279.4]
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS
SOLICITUD DE SUBROGACIÓN DE SERVICIOS (4-30-2/03) FOLIO : 78180-20
DELEGACIÓN/UMAE : COAHUILA FECHA (aaaa/mm/dd) : 2020 / 03 / 30
* UNIDAD MÉDICA * * PACIENTE *
CLAVE PRESUPUESTAL : 050310022151 NOMBRE(S) : MARIA ESPERANZA
TIPO Y NÚMERO : HGZMF 2 SALTILLO APELLIDOS : CORTES; LOPEZ
LOCALIDAD : SALTILLO FEC. NAC. : 1966 / 01 / 06 SEXO : MASCULINO EMBARAZADA : N O
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (NSS) : 32795817991
* SERVICIO QUE DERIVA * CURP : N/O->PACIENTE->CURP AGG. MÉDICO : 1M1958OR
NOMBRE : URGENCIAS
DIRECCIÓN : BLVD. VENUSTIANO CARRANZA Y BLVD. HINOJOSA COL. FR * VIGENCIA DE DERECHOS *
Vo.Bo. : BERNA NATANAEL; CRUZ; VALDES
* TIPO DE SERVICIO * MATRÍCULA : 98056990
ORDINARIO URGENTE FECHA CONSULTA (aaaa/mm/dd) : [2020 / 03 / 30] [15 : 35 : 44]
MOTIVO DE SUBROGACIÓN : C.S. F.P. F.E. F.I.
CORRECTO->([EVC HEMORRAGICO / TAC D CRANEO SIMPLE.])
CARENCIA DEL SERVICIO
* RAMO DEL SEGURO QUE SE AFECTA *
R.T. E.G. MAT. I.V. PEN. S.p.FAM.
ENFERMEDAD GENERAL
* DIAGNÓSTICO Y RESUMEN CLÍNICO *
DESCARTAR EVC.
* GRUPO A SUBROGAR *
CONSULTA MEDICINA FAMILIAR CONSULTA ESPECIALIDADES CONSULTA DENTAL
HOSPITALIZACIÓN MÉDICA HOSPITALIZACIÓN QUIRÚRGICA MATERNO INFANTIL
AUXILIAR DE DIAGNOSTICO EN LABORATORIO AUXILIAR DE DIAGNOSTICO EN GABINETE AUXILIAR DE TRATAMIENTO
* SERVICIO(S) A SUBROGAR *
CANTIDAD : SERVICIO : SUBROGADOS
1 (UNO) GRUPO : TOMOGRAFÍAS
TAC CONTRASTADOS DE TODAS LAS REGIONES.[T-2].
ESTUDIO :
* PROVEEDOR *
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL : QUIMICA SALVA, S.A. DE C.V.,
RFC : QSA870826J48 TELEFÓNO : Tel. [8444122755];Dir. [8444126661];
CONTRATO : S0M0025 (LA-050GYR026-E276-2019) VIGENCIA (aaaa/mm/dd) : DEL [2020 / 01 / 01] AL [2020 / 12 / 31]
DOMICILIO : JURIDICO [FRANCISCO MURGUIA;111;INT 1;ZONA CENTRO;25000;SALTILLO;COAHUILA DE ZARAGOZA;]; SERVICIO [FRANCISCO
MURGUIA;111;INT 1;ZONA CENTRO;25000;SALTILLO;COAHUILA DE ZARAGOZA;]
* PERSONAL PARTICIPANTE EN LA SOLICITUD *
ELABORÓ : BERNA NATANAEL; CRUZ; VALDES MATRÍCULA : 98056990
SOLICITÓ : RICARDO; BARAJAS; SILVA MATRÍCULA : 9033386
SUBDIRECTOR : JULIAN; RIVERA; GUARDIOLA MATRÍCULA : 99200159 FIRMA :
DIRECTOR DE UNIDAD : VIOLETA; MUÑIZ; PINEDA MATRÍCULA : 10987673 FIRMA :
* CONSTANCIA DE QUE EL SERVICIO SE RECIBIÓ *
NOMBRE(S) Y APELLIDO(S) :
[ ] PACIENTE [ ] FAMILIAR [ ] RESPONSABLE PARENTESCO :
DOMICILIO : ______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
TELÉFONO : 8444151022 FECHA (aaaa/mm/dd) : FIRMA :
Página [ 3 / 3 ] => Elaboración [2020/03/30 15:33:02] [COPIA PARA EL EXPEDIENTE] COSAM*LJS/ING->[215.9]->[279.4]
