Módulos de principios de epidemiología

para el control de enfermedades

(MOPECE)
3a. Edición

7 6

4 5
Vigilancia en salud pública

3 2

1
Módulos de principios de epidemiología
para el control de enfermedades
(mopece)
Tercera edición

Módulo 4: Vigilancia en salud pública

Editores
Gabriela Fernández Quintanilla
Marco Fidel Suarez Agudelo
Fernando José Amado y Luarca
Federico Gerardo de Cosio
Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE). Tercera
edición. (Serie PALTEX para Técnicos Medios y Auxiliares No 26).

Contenido: Manual del facilitador - v.1: Presentación y marco conceptual - v.2: Salud y enferme-
dad en la población - v.3: Medición de las condiciones de salud y enfermedad en la población
- v.4: Vigilancia en salud pública - v.5: Investigación epidemiológica de campo: aplicación al
estudio de brotes - v.6: Control de enfermedades en la población - v.7: Herramientas tecnológi-
cas e información complementaria de apoyo a la epidemiología básica aplicada al nivel local.

ISBN: 978-92-75-31980-2

© Organización Panamericana de la Salud 2017

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Forma de cita propuesta. Organización Panamericana de la Salud. Módulos de principios

de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE). Tercera edición. Serie PALTEX
para Técnicos Medios y Auxiliares No 26. Washington, D.C.: OPS; 2017.

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para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el
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es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la
Organización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno
causado por su utilización.
Contenido

AGRADECIMIENTO v

PRÓLOGO vii

AUTORES ix

COMPETENCIAS Y SUBCOMPETENCIAS 1

INTRODUCCIÓN 2

CONCEPTOS Y DEFINICIONES 3

Propósitos de la vigilancia 7

Usos de la vigilancia 7

Tipos de vigilancia 8

EVENTOS DE SALUD BAJO VIGILANCIA 11

ETAPAS BÁSICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA 13

Ciclo de la vigilancia en salud pública 13

RECOLECCIÓN DE DATOS 15

Detección de casos 15

Definición de caso 16

Selección de datos para la vigilancia 17

Fuentes de datos para la vigilancia 18

 Notificación de casos 20

Validación de los datos de vigilancia 22

ANÁLISIS DE DATOS 30

Tiempo 30

Curva epidémica 32

Corredor endémico 34

Lugar 37

Persona 37

INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN 43

DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN 44

LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Y LOS PROGRAMAS DE CONTROL 46

EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA 47

REFERENCIAS 53
 v

Agradecimiento

El contenido de los Módulos de Principios de Epidemiología para el Control de

Enfermedades (MOPECE) incluye información adaptada de diferentes experiencias
epidemiológicas que los países de la Región han tenido; sobre todo, las experiencias
de México, Nicaragua y Ecuador, las cuales fueron de singular importancia y riqueza
de información contenida.

Por ello, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) desea agradecer al Pro-

grama de Residencia en Epidemiología Aplicada, Dirección General de Epidemiología
de la Secretaría de Salud de México, por autorizar el uso del Ejercicio N° 7: Estudio de
Brotes. “Brote de enfermedad ictérica en un área rural 1986”. VIII Curso Internacional
en Epidemiología Aplicada SSA-CDC, preparado por el Dr. Oscar Velázquez Monroy,
en el módulo 5 de la segunda y tercera ediciones de los MOPECE.

Igualmente, la OPS reitera su agradecimiento al Ministerio de Salud de Nicaragua

por autorizar el uso de los datos del brote de rubéola en León, Nicaragua en 1999
para la elaboración del ejercicio que se presenta en los módulos 3 y 7 de la segunda
y tercera ediciones, respectivamente.

Asimismo, la OPS agradece al Ministerio de Salud del Ecuador por su autorización

para usar los datos del brote de sarampión ocurrido en el Ecuador en el 2011, para
la elaboración del ejercicio que se presenta en el módulo 3 de la tercera edición de
los MOPECE.

Finalmente, la OPS expresa su agradecimiento a los múltiples participantes y facili-

tadores de los talleres de los MOPECE en la Región de las Américas, quienes a través
de los años han sugerido recomendaciones importantes.
 vii

Prólogo

A comienzos de los años ochenta, la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

publicó la primera edición de los Módulos de principios de epidemiología para el con-
trol de enfermedades (MOPECE) en los cuatro idiomas oficiales de la Organización:
español, francés, inglés y portugués, con el objetivo de proporcionar a los profesionales
que actúan en los servicios locales de salud el conocimiento y la aplicación práctica
del enfoque epidemiológico en la investigación y resolución de los problemas de salud.
Desde entonces, los MOPECE han sido el instrumento de capacitación básica de los
equipos locales de salud en epidemiología aplicada para la prevención y el control de
problemas de salud en toda la Región. En 2001, la OPS publicó la segunda edición
de los MOPECE para incorporar los nuevos conceptos y avances. Esa edición se con-
virtió en la herramienta de capacitación para incrementar el nivel técnico básico de la
epidemiología en el personal local de salud de la Región de las Américas, logrando
capacitar a más de 20.000 profesionales con esta segunda edición.

A casi dos décadas de la publicación de la segunda edición, me complace presentar

la tercera edición de los MOPECE. Esta tercera edición cambia su enfoque educativo
hacia la generación de competencias profesionales en epidemiología básica y consti-
tuye un instrumento útil para mejorar la gestión de los servicios locales de salud.

Esta nueva edición incluye los seis módulos originales, que han sido actualizados,
además de un séptimo módulo completamente nuevo que compila información de
diversas fuentes técnicas y científicas a fin de proporcionar herramientas adicionales
para reforzar las competencias profesionales aprendidas a través de los MOPECE.
Además, los MOPECE tienen como objetivo fortalecer las capacidades de alerta y
respuesta de los sistemas de salud ante emergencias epidémicas, de conformidad con
el Reglamento Sanitario Internacional (2005).

Esta versión actualizada de los MOPECE proporciona los elementos necesarios para
desarrollar las habilidades fundamentales de la epidemiología básica para el personal
de los servicios locales de salud. Estamos seguros de que su uso en talleres de capa-
citación presenciales ayudará a desarrollar y reforzar las capacidades analíticas y de
resolución de problemas de la práctica epidemiológica en la gestión local de la salud.
Aliento a nuestros Estados Miembros a utilizar esta herramienta para desarrollar las
competencias profesionales de los trabajadores de salud.

Dra. Carissa F. Etienne

Directora
 ix

Autores

carlos castillo-salgado
Médico Cirujano, Abogado, Doctor en Salud Pública
Profesor de Epidemiología, Director del Observatorio de Salud Publica Global
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health
Estados Unidos de América

edgar navarro lechuga

Médico y Cirujano, Magíster en Epidemiología
Coordinador de la Maestría en Epidemiología y docente del Departamento de Salud
Pública, Universidad del Norte
Colombia

federico gerardo de cosio

Médico Cirujano, Master en Salud Pública
Jefe de Unidad de Información y Análisis de Salud
Organización Panamericana de la Salud
Estados Unidos de América

fernando josé amado y luarca

Médico Cirujano, Master en Administración de Hospitales
Asesor en Administración de Sistemas de Salud, Promoción de la Salud y Salud Re-
productiva
México

gabriela fernández quintanilla

Médico Cirujano, Master en Salud Pública, Especialista en Epidemiología Aplicada
Asesora en Vigilancia y Análisis de Salud
Organización Panamericana de la Salud
Estados Unidos de América

ingrid garcía velásquez

Bacterióloga, Magister en Epidemiología
Consultora Organización Panamericana de la Salud
Colombia

jaume canela-soler
Médico Cirujano, Master en Salud Pública, Doctor en Filosofía
Profesor Titular de Medicina Preventiva y Salud Pública
Universidad de Barcelona
España
x

marco fidel suárez agudelo

Microbiólogo, Especialista en Epidemiología Médico-Entomológica,
Magister en Parasitología y Entomología Médica
Docente de postgrado en epidemiología
Universidad Andina Simón Bolívar
Bolivia

martha patricia velandia gonzalez

Médico Cirujano, Magister en Epidemiología
Asesora en Inmunizaciones
Organización Panamericana de la Salud
Estados Unidos de América

pablo bautista osorno

Médico Veterinario Zootecnista, Especialista en Epidemiología Aplicada,
Master en Ciencias de la Salud con énfasis en epidemiología
Epidemiólogo y maestro de estadística en la residencia en Epidemiología Aplicada
Dirección General de Epidemiología
México

victoria patricia gassibe klarián

Médico Cirujano, Especialista en Salud Pública y Epidemiología
Docente en el Instituto de Salud Pública
Universidad Andrés Bello
Chile

virginia moscoso arriaza

Médico cirujano, Master en Salud Pública y Doctora en Ciencias de la Salud
Consultora en Salud Pública y Epidemiología
Guatemala

autores y revisores técnicos ediciones anteriores

Carlos Castillo-Salgado, Oscar J Mujica, Enrique Loyola Elizondo, Jaume Canela Soler,
Gabriela Fernández Quintanilla, Enrique Vázquez Fernández, Patricia Gassibe Klarián,
Soledad Velázquez García, Edgar Navarro Lechuga, Patricia Arbeláez Montoya,
Mayra Cartín Brenes, Eduardo Velas.

colaboradores segunda edición

Gilberto Ayala, Julio Alberto Armero, Xiomara Badilla, Itza Barahona de Mosca, Herbert
Caballero, Marco Tulio Carranza, Rocío Cuevas Vargas, Thais Dos Santos, Carlos
Flores, Modesta Haughton, José Federico Hernández, Marlo Libel, Miguel Machuca,
Alfredo Moltó, José Moya, Carlos Muñoz, Maritza Ortega, Alberto Paredes, Rosalía
Quinteros, Patricia Ruiz, Gloria Tewres, Guadalupe Verdejo, Reinaldo Viveros Aguilar.

colaboradores segunda edición revisada

José Moya, Oscar J Mujica, Steven K Ault, Jacobo Finkelman, Fátima Marinho y Diego
Victoria.
Módulo 4: Vigilancia en salud pública
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 1

COMPETENCIAS Y SUBCOMPETENCIAS

El módulo 4 presenta los elementos, enfoques y usos básicos de la vigilancia en salud

pública como proceso sistemático de observación de tendencias, análisis y evaluación
continua de necesidades de salud de la población en los sistemas locales. Define obje-
tivos, tipos y actividades principales de los sistemas de vigilancia, su relación con los
programas de control, así como la planificación y evaluación de los servicios de salud.
Destaca su rol de información para la acción y de organizador de respuestas oportunas
y efectivas ante situaciones de alerta epidemiológica.

Competencias:
• Define el concepto y el método del sistema de vigilancia en salud pública y recono-
ce las principales características y usos de dicho sistema.
• Lleva a cabo actividades de vigilancia epidemiológica.
• Reconoce la relevancia del concepto de “Evento de Salud Pública de Importancia
Global” y los distintos requerimientos del Reglamento Sanitario Internacional, 2005.
• Detecta cambios del comportamiento de los eventos entre lo observado y lo espera-
do.

Subcompetencias:
› Identifica las fuentes de información requeridas para el funcionamiento adecuado
de los sistemas de vigilancia en salud pública.
› Identifica y organiza los datos necesarios para la vigilancia.
› Analiza los datos obtenidos de estudios e investigaciones epidemiológicas.
› Identifica condiciones agudas y crónicas y otros eventos adversos en la pobla-
ción.
› Colabora con otros actores dentro y fuera de la institución para la identificación
de problemas de salud pública.
› Reporta a su nivel de supervisión los hallazgos clave del sistema de vigilancia y
destaca los que deben reportarse de manera inmediata.
› Identifica el proceso de evaluación de los sistemas de vigilancia en salud pública
usando los protocolos y marcos operacionales reconocidos internacionalmente y
participa en la preparación de las recomendaciones para su mejoría.
2 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud se han visto en la obligación y necesidad de establecer sistemas

de vigilancia con el objetivo de conocer la dinámica y cambios en el proceso de salud
- enfermedad en la población. En la tabla 4.1 se presentan hitos importantes en la his-
toria de la vigilancia en salud (Lee, 2010; Morens, 2008; Morens, 2013; RSI, 2005).

La globalización de las economías ha producido un incremento en el intercambio

mundial de personas, mercancías e información. Estos hechos han dado lugar a cam-
bios importantes en el abordaje de la vigilancia en salud, entre ellos la necesidad de
actualizar el Reglamento Sanitario Internacional e iniciar los procesos para su imple-
mentación (RSI, 2005).

La evolución del concepto de salud ha pasado de un enfoque de enfermedad a

uno más amplio de determinantes de salud. Los cambios en las condiciones de salud
y enfermedad a través del tiempo han llevado a los sistemas de salud a ampliar la
aplicación de la vigilancia de las enfermedades transmisibles, a las enfermedades no
transmisibles, los factores de riesgo y las condiciones de salud positivas, tales como
nutrición, crecimiento y desarrollo, lactancia materna, salud ocupacional y otros (Mar-
mot, 2005).

Durante mucho tiempo la vigilancia fue considerada una rama de la epidemiología.

Sin embargo, en las últimas décadas se ha desarrollado como una disciplina dentro
de la salud pública, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos, metodología,
fuentes de datos y evaluación de procedimientos (Declich, 1994).
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 3

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

En términos prácticos, la vigilancia se entiende como la observación sistemática y

continúa de la frecuencia, la distribución y los determinantes de los eventos de salud
y sus tendencias en la población (Porta, 2014). Todo sistema de vigilancia debe estar
amparado por un marco legal propio del país que garantice la operación eficiente de
dicho sistema (Gregg, 2008; Lee, 2010).

Este concepto tiene tres componentes prácticos (Gregg, 2008):

• La medición sistemática de problemas prioritarios de salud en la población, el

registro y la transmisión de datos.
• La comparación e interpretación de datos con el fin de detectar posibles cambios
en el estado de salud de la población y su ambiente.
• La acción que es la aplicación práctica o intervención basada en los resultados de
la vigilancia para la toma de decisiones en salud pública.
4 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Tabla 4.1 Hitos históricos de la vigilancia aplicada al control de enfermedades

Siglo Hitos históricos
La República de Venecia asignó a tres guardianes de la salud pública para detec-
tar casos de peste y detener por cuarenta días a los barcos con personas infecta-
XIV
das a bordo, con el fin de evitar la diseminación de la epidemia: se establece el
concepto de “cuarentena”.
XVI Primeros registros de estadísticas de mortalidad, con uso exclusivamente censal.
Recuento y reporte sistemático de inhumaciones y causas de muerte, con el fin
de obtener información periódica sobre la frecuencia y distribución de la peste
en Londres, la cual se publicaba en un “Boletín de Mortalidad” semanal que era
utilizado para realizar acciones de control. Este primer sistema ilustra los principios
XVII
básicos de la vigilancia reconocidos actualmente: recolección de datos, análisis e
interpretación y diseminación de información para la acción. John Graunt (1662)
fue el primero en estimar la población de Londres y en contar el número de muertes
por causas específicas.
Se reconoció la vigilancia como parte integral de la provisión de salud a la pobla-
ción. Johann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creación de una “policía
XVIII
médica” para hacer cumplir legalmente la política de salud, dentro de la cual la vi-
gilancia era parte integral; esta propuesta tuvo gran impacto en los países vecinos.
Se incorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en Inglaterra se
estableció la certificación médica universal de defunciones y William Farr (1838)
fundó las bases para un sistema moderno de vigilancia. En Estados Unidos de
XIX América, Lemuel Shattuck (1850) recomendó la ejecución de un censo decenal,
la estandarización de la nomenclatura de enfermedades y causas de muerte y
la recolección de datos de salud por edad, sexo, ocupación, localidad y nivel
socioeconómico.
Alexander Langmuir (1963) promovió el concepto moderno de vigilancia, con
énfasis en el monitoreo de las condiciones de salud en la población. Karel Raska
(1965) lo desarrolló en Checoslovaquia e internacionalmente. La Organización
Mundial de la Salud estableció en Ginebra la primera unidad de vigilancia epi-
demiológica (1965). Se utilizó la vigilancia como guía para los programas de
XX erradicación de la viruela (1980). Desde 1970 la OMS extendió la vigilancia
para incluir una gama más amplia de problemas de salud pública. Los Centros
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos de
América desarrollaron el concepto amplio de vigilancia en salud pública (1992).
Hacia el final del siglo se reconoce a la vigilancia en salud pública como una de
las funciones esenciales de la salud pública.
Reglamento sanitario internacional (RSI) 2005. Se actualizó la versión de 1969 del
RSI y se inició el proceso de implementación. La característica del RSI es proteger la
seguridad sanitaria mundial con la mínima interferencia en los viajes y al comercio
XXI
mundial, haciendo énfasis en la vigilancia epidemiológica para el reconocimiento y
control de los eventos de salud pública de importancia global. Se presentan epide-
mias de SARS, influenza tipo A H1N1, ébola, chikunguña y zika.
Fuente: Morens, 2008; Morens, 2013; RSI, 2005.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 5

Vigilancia: es el análisis, interpretación y difusión sistemática de datos colectados, gene-

ralmente usando métodos que se distinguen por ser prácticos, uniformes y rápidos, más
que por su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lu-
gar y persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las ac-
ciones oportunas, incluyendo la investigación y la aplicación de las acciones de control.

Esta definición destaca cuatro características de la vigilancia (Porta, 2014):

1. Es un proceso continuo y sistemático, es decir, no es una actividad aislada en

el tiempo, ni se puede ejecutar sin método.
2. Es un proceso de escrutinio de tendencias.
3. Es un proceso de comparación, entre lo que se observa y lo que se espera, para
detectar o anticipar cambios en la frecuencia, distribución y determinantes de
la enfermedad en la población.
4. Es información para la acción (prevención, control e investigación).

La vigilancia es esencial para las actividades de prevención y control de enfermeda-

des y es una herramienta en la asignación de recursos del sistema de salud, así como
en la evaluación del impacto de programas y servicios de salud. Su enfoque requiere
equilibrio entre las necesidades de información y las limitaciones para la recolección
de datos. El carácter práctico y dinámico de la vigilancia depende de la cooperación
continua del personal en los diferentes niveles de los servicios de salud y de la po-
blación. La vigilancia debe ser simple y dirigida a la identificación de los eventos de
salud prioritarios; entre más exigente es la vigilancia, más complejo será el sistema y
mayor la posibilidad de que se vuelva inoperante y conduzca al uso ineficiente de los
recursos. Para que el análisis e interpretación de los datos de la vigilancia sean útiles,
deben someterse a los límites de la oportunidad, el tiempo, la cobertura geográfica y
el número de individuos requeridos (Lee, 2010).

La evolución del concepto de “vigilancia”, al igual que el concepto de salud men-

cionado anteriormente, ha venido ocurriendo dentro del proceso de consolidación de
la epidemiología moderna como disciplina básica de la salud pública. En la práctica,
el objeto bajo vigilancia se amplió más allá de las enfermedades transmisibles a las
no-transmisibles y a otros eventos. Así, bajo el actual modelo de determinantes de la
salud, se considera que el término “vigilancia en salud pública” refleja más apropia-
damente la visión integral necesaria para la puesta en práctica de la epidemiología en
los servicios locales de salud (Marmot, 2005; Lee, 2010). En el módulo 7 se presenta
una lectura más amplia en relación a este tema.

El concepto de vigilancia en salud pública se ha extendido, también, al contexto

ambiental, farmacéutico, de sistemas de comercio y producción agrícola y animal, de
importancia crucial para la salud humana.

Recientemente han ocurrido importantes avances tecnológicos para la vigilancia

de amenazas globales y regionales de agentes biológicos, bioterrorismo y enferme-
6 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

dades no transmisibles, como la disponibilidad de nuevas plataformas diagnósticas

moleculares y genómicas, las cuales permiten la identificación de la fuente común de
infección en áreas diversas y geográficamente distantes (Lipkin, 2013). Por otra parte,
la creciente disponibilidad de sistemas de posicionamiento global móviles y de datos
georreferenciados provenientes de múltiples fuentes, así como las redes sociales y
“Google trends”, entre otros, facilitan la disponibilidad de información masiva para
la vigilancia (Stevens, 2015; Velasco, 2014).

Si bien los avances tecnológicos brindan amplias oportunidades de mejoramiento

de la vigilancia en salud pública, aún persisten retos a enfrentar, tales como:

a) falta de sistemas estandarizados de registro de datos;

b) tiempo y recursos adicionales para recolectar, almacenar y analizar las gran-
des bases de datos para la vigilancia;
c) garantía de confidencialidad y privacidad de los datos con información per-
sonal;
d) sostenibilidad de los sistemas de vigilancia;
e) acciones en respuesta a las necesidades evidenciadas por el análisis de datos
(Gates, 2015) y por último,
f) baja interoperabilidad de los múltiples sistemas de información.

El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en términos prácticos, está

formado por tres ámbitos: la población, la red de servicios de atención a la salud y la
autoridad de salud pública.

La vigilancia se inicia en la población donde ocurre la enfermedad o evento de

salud y termina en la misma población en la cual se ejecutan las acciones de preven-
ción y control necesarias.

La red de servicios de salud es la que detecta, notifica y confirma los eventos de

salud bajo vigilancia y es a través de ella que oficialmente los programas de control
ejecutan muchas de sus acciones. En consecuencia, la operación eficiente del sistema
de vigilancia depende en gran medida del nivel de organización, infraestructura, ca-
pacidad técnica y compromiso de las redes locales de servicios de atención a la salud.

La autoridad de salud pública es responsable de emitir y evaluar la aplicación de la

normatividad, asignar los recursos y generar las competencias básicas de los recursos
humanos que operan la vigilancia. Asimismo, es responsable de realizar la notificación
internacional de los eventos sujetos a vigilancia de acuerdo al RSI.

Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el

terreno es la selección prioritaria y racional de los eventos de salud a ser vigilados.
Dentro de la priorización de los eventos a vigilar, se debe considerar que éstos sean
específicos, medibles y vulnerables a la intervención. La selección de las enfermedades
o eventos a vigilar deberá guiarse por los siguientes principios:
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 7

• El evento de salud a vigilar debe tener importancia en salud pública.

• Deben existir acciones específicas en salud pública efectivas para modificarlo
positivamente.
• Los datos para la vigilancia deben estar disponibles para detectar los cambios.

Para cumplir con estos principios, el sistema de vigilancia debe ser realista, opor-
tuno y contar con la infraestructura mínima indispensable. Las normas nacionales de
vigilancia y control de enfermedades prioritarias deben servir de guía para el funcio-
namiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de prevención y control y la
población en general.

Propósitos de la vigilancia
El sistema de salud pública tiene como uno de sus propósitos la observación y
análisis objetivo, sistemático y constante de los eventos en salud, el cual sustenta
la orientación, planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de la práctica
de la salud pública. En la tabla 4.2 se presentan los propósitos de la vigilancia.

Tabla 4.2 Propósitos de la vigilancia

• Evaluar el estado de la salud pública
• Observar las condiciones de salud pública importantes
• Definir las prioridades de salud pública
• Evaluar los programas de salud
• Desarrollar la investigación en salud pública

Fuente: Lee, 2010

Usos de la vigilancia
Los usos de la vigilancia son de tres tipos: dar seguimiento a los eventos prioritarios
de salud; realizar el seguimiento a los eventos que están vinculados con las acciones
de salud pública y, por último, otros usos.

El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las

enfermedades e incluyen los siguientes:

1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo: qué tan frecuente es un pade-
cimiento en una población);
2. Detectar cambios súbitos en la ocurrencia y distribución de las enfermedades
(por ejemplo: brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes);
3. Identificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso sa-
lud-enfermedad en las poblaciones (por ejemplo: el incremento de las infeccio-
nes de transmisión sexual y la cronicidad de la infección por VIH);
4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huéspedes
8 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

para la presencia de enfermedades (por ejemplo: vigilancia de laboratorio del

virus de la influenza), y
5. Detectar cambios en las prácticas de salud (por ejemplo: incremento de la tasa
de operaciones cesáreas).

El segundo grupo tiene vínculos con la salud pública, usando los datos colectados
para facilitar la evaluación e investigación de las acciones de prevención y control y
son:

1. Investigar y controlar las enfermedades. Los reportes que se refieren a las en-
fermedades sujetas a vigilancia estimulan la acción inmediata, por ejemplo: la
búsqueda de la fuente de infección, retirar algún producto del mercado, cerrar
un restaurante, dar la alerta al público o identificar personas expuestas.
2. Apoyar la planeación de los programas de salud mediante el seguimiento de
los cambios en la ocurrencia de las enfermedades en tiempo, lugar y persona.
Este procedimiento permite a los servicios anticipar cuándo y dónde pueden
ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan de acción.
3. Evaluar las medidas de prevención y control (por ejemplo: la experiencia de
México en el establecimiento de impuestos a las bebidas azucaradas como
estrategia de salud pública para el control de la obesidad y sobrepeso).

Los otros usos de la vigilancia son:

1. La prueba de hipótesis. Hipótesis importantes son frecuentemente generadas

mediante el análisis de los datos de vigilancia. La epidemia de VIH fue detec-
tada en 1981 en Estados Unidos, a partir del análisis de un grupo de casos de
una inmunodeficiencia adquirida en hombres homosexuales con sarcoma de
Kaposi y neumonía por Pneumocystis jirovecii (antiguamente conocido como P.
carinii). Recientemente, en el 2015, con el análisis de los datos de la epidemia
de zika en Brasil, se demostró la asociación de la enfermedad con el nacimiento
de productos con microcefalia de madres infectadas con el virus del zika, así
como la asociación con problemas neurológicos como Guillian-Barré. Además,
se ha demostrado la transmisión del virus por contacto sexual, adicional a la
transmisión por vector (OMS, 2016).
2. Apoyar decisiones de políticas de salud. Los archivos históricos de la frecuencia
y tendencias de las enfermedades son fuentes de información invaluables. La
información de la vigilancia se concentra año con año en boletines epidemio-
lógicos y anuarios de información, que con el paso del tiempo sirven para de-
sarrollar modelos estadísticos para predecir la factibilidad y efectividad de las
políticas propuestas para el control de enfermedades (por ejemplo: la adopción
del Convenio Marco de Tabaco para regular su uso).

Tipos de vigilancia
Los tipos fundamentales de vigilancia que se pueden realizar en los servicios de
salud son:
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 9

• Vigilancia pasiva: Se basa en la cooperación de los prestadores de salud, personal

médico, hospitales, laboratorios, para reportar la ocurrencia de enfermedades y
eventos de interés en salud. En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud envía
información en forma rutinaria y periódica sobre los eventos objeto de vigilancia,
al nivel inmediato superior. La vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser fácil, de
bajo costo y, por lo tanto, es más utilizada y sostenible en el tiempo (que es la
desventaja de la vigilancia activa).

• Vigilancia activa: En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente

de información para realizar una búsqueda intencional de casos del evento ob-
jeto de vigilancia. El personal de salud busca directamente los datos mediante la
revisión de los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de
atención a las personas. La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar una
estimación más completa de la frecuencia de las enfermedades y eventos de salud.
Esto es, reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que efec-
tivamente han ocurrido (que es la desventaja de la vigilancia pasiva). En general,
la vigilancia activa está particularmente indicada en aquellas situaciones donde
la integridad (contar con todos los casos) es lo más importante: enfermedades en
fase de erradicación y eliminación (poliomielitis, sarampión, malaria, etc.), daños
de alta prioridad sanitaria (mortalidad infantil, mortalidad materna, etc.), luego
de una exposición ambiental de la comunidad (desechos tóxicos, contaminación
del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente después
de una epidemia.

• Vigilancia centinela: Se basa en la información proporcionada por un grupo selec-

cionado de fuentes de notificación del sistema de servicios de salud o “unidades
centinelas”, que se comprometen a informar sobre una muestra predeterminada de
individuos de un grupo poblacional específico o “muestra centinela”, en quienes se
detecta la presencia de un evento de interés para la vigilancia o “condición centi-
nela”. Las repeticiones espaciadas de este sistema permiten estudiar las tendencias
de ciertos eventos de interés. Por extensión, el término “vigilancia centinela” puede
aplicarse a una forma de vigilancia selectiva de tipo comunitario que, por periodos
cortos, recolecta datos de una población específica y geográficamente definida de
interés especial o “sitio centinela”. La vigilancia centinela puede utilizar el formato
de la vigilancia activa o de la pasiva; unas de sus aplicaciones es la vigilancia de
las enfermedades emergentes o reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales
las condiciones socioeconómicas no permiten tener un sistema de vigilancia activa.

• Vigilancia sindrómica: es una metodología que utiliza información de prediagnós-

tico (síndromes) recogida en tiempo real de los servicios de urgencia y de niveles
primarios de atención a la salud y que, tras un análisis de tiempo y espacio,
genera umbrales de alerta, caracteriza y monitorea el impacto de determinados
riesgos sanitarios para la salud y, por tanto, mejora la calidad y oportunidad de
la respuesta, ya que disminuye el tiempo entre el diagnóstico y el lanzamiento de
la alerta epidemiológica (Herrera, 2006).
10 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

• Vigilancia por laboratorio: La vigilancia basada en el laboratorio complementa los

datos de las enfermedades de notificación obligatoria de los ministerios de salud
y es de gran relevancia para identificar los agentes causales. Tal información es
esencial para la toma de decisiones en salud pública. El laboratorio cumple un rol
fundamental en el diagnóstico, confirmación y caracterización de los eventos, al
dar especificidad a la vigilancia, lo que permite priorizar las acciones de preven-
ción, tratamiento y control, para lograr, de esta manera, el uso eficaz y eficiente de
los recursos. Esta vigilancia funciona mediante redes coordinadas de laboratorios.

• Vigilancia intensificada: Los sistemas intensificados de vigilancia se han desarrolla-

do como respuesta a programas de control específicos, cuyos objetivos requieren de
información de alta calidad, oportunidad, sensibilidad y especificidad. Este tipo de
vigilancia se realiza sobre enfermedades o eventos en salud que sean transmisibles
y con potencial epidémico. Usualmente, los sistemas de vigilancia pasiva se trans-
forman en sistemas activos. La investigación de cada caso es exhaustiva y utiliza
recursos especializados debido a su trascendencia y gravedad. La notificación es
obligatoria e inmediata por el medio más rápido posible. (Por ejemplo: amibas de
vida libre, influenza tipo A (H1N1) y problemas neurológicos asociados al zika).

• Vigilancia en tiempo real: Es aquella que permite recoger en el momento en el que

ocurren los datos de las enfermedades de declaración obligatoria, de los brotes
y de las alertas epidemiológicas, así como su análisis y la difusión de la informa-
ción a los usuarios de forma automatizada. Se caracteriza porque es operativa
para todas las unidades e igualmente cubre a los servicios de atención primaria
y especializada, con el fin de completar la información clínica de los casos de
enfermedades detectadas. El RSI recomienda que los sistemas de vigilancia nacio-
nales se transformen en sistemas de vigilancia en tiempo real. Por ejemplo: la Red
Mundial de OMS de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN por sus
siglas en inglés), HealthMap y el Programa para el Monitoreo de las Enfermedades
Emergentes (PROMED) que es un sistema de reporte basado en Internet, dedicado
a la rápida diseminación global de información sobre brotes de enfermedades
transmisibles y exposición a toxinas que afectan a la salud humana. Las fuentes de
información incluyen los informes de los medios, informes oficiales, resúmenes en
línea, epidemiólogos centinelas y otros. Incluye al menos 185 países.

En situaciones de alerta epidemiológica, el sistema requiere implementar de manera

rápida un conjunto de instrumentos que le permitan obtener en forma oportuna infor-
mación de los casos y los contactos para realizar intervenciones efectivas. Ante esta
situación, la periodicidad de la notificación y la definición de caso habitual pueden ser
modificadas durante el periodo de emergencia (como se verá en el módulo 5 de los
MOPECE). Otras áreas de aplicación de la vigilancia son: la ambiental, hospitalaria,
de desastres, farmacovigilancia y otras.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 11

EVENTOS DE SALUD BAJO VIGILANCIA

El RSI-2005, define “evento” como la manifestación de una enfermedad o una

situación potencialmente dañina a la salud. Los eventos bajo vigilancia son de
cuatro tipos:

• enfermedades
• síndromes
• factores de riesgo
• otros eventos de salud pública

Además, los países deben contar con la fundamentación legal para la obligatorie-
dad y las guías normativas necesarias que especifican las enfermedades bajo vigilan-
cia conocidas también como enfermedades o eventos de notificación obligatoria de
interés nacional, así como, los eventos sujetos a vigilancia por el RSI. La notificación
es inmediata, semanal o mensual, según el evento.

En el proceso de priorización de los eventos sujetos a vigilancia deben considerarse:

a) Eventos sujetos a vigilancia por el RSI - 2005: viruela, poliomielitis por virus salvaje,
influenza humana por nuevo serotipo y síndrome respiratorio agudo severo (SARS);

b) Todo evento que pueda constituir una potencial emergencia de salud pública de
importancia internacional, por ejemplo: cólera, peste neumónica, fiebre amarilla,
fiebres hemorrágicas virales, fiebre del Nilo Occidental, enfermedad por virus del
Zika, otras enfermedades de importancia nacional o regional especial y cualquier
evento de potencial importancia en salud pública internacional, incluso con causas
o fuentes desconocidas, tal como bioterrorismo de acuerdo al algoritmo de decisión
del Anexo 2 del RSI-2005¹;

c) Enfermedades que han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre

amarilla urbana y viruela);

¹ El algoritmo de decisión (Anexo 2) del RSI-2005 establece que todo evento con respuesta afirmativa a
2 de las siguientes 4 preguntas constituye una potencial emergencia de salud pública de importancia
internacional y, por tanto, debe ser notificado a la OMS: 1) ¿Tiene el evento una repercusión de salud
pública grave?; 2) ¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto?; 3) ¿Existe un riesgo significativo de
propagación internacional?; y, 4) ¿Existe un riesgo significativo de restricciones a los viajes o al comercio
internacionales?
12 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminación (sarampión, rubéola,

parotiditis, tétanos del recién nacido, sífilis congénita, etc.);

e) Enfermedades transmisibles de corto período de incubación (cólera), alta letalidad

(infección por virus del ébola) y asociación con otra morbilidad severa (zika);

f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el área geográfica,

de interés nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, tuberculosis con
resistencia múltiple a los medicamentos, infección por VIH, infección por hantavirus,
encefalopatía espongiforme subaguda o enfermedad de las “vacas locas”, etc.);

g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (enfermedades car-

diovasculares, cáncer, diabetes e infecciones respiratorias crónicas);

h) Daños a la salud provocados por sustancias tóxicas ambientales (plomo, compues-

tos órgano-fosforados, arsénico, etc.);

i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensión arterial, tabaquismo, estrés,

alcoholismo, malnutrición, etc.);

j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia materna, actividad

física regular, coberturas de inmunizaciones, etc.), y

k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de

salud (hechos de tránsito, violencia urbana y doméstica, abuso sexual, delincuencia,
desplazamiento de poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, entre otros).

Es importante remarcar que cada país establece su listado de eventos bajo vigi-
lancia de acuerdo con sus prioridades, esto constituye el listado de enfermedades
de notificación obligatoria. Estos listados son de aplicación nacional y no deben ser
modificados a nivel de estados, departamentos, regiones, jurisdicciones y localidades.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 13

ETAPAS BÁSICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

Una parte importante del sistema de vigilancia es la definición de los objetivos y de

los problemas o eventos a vigilar, para lo cual la autoridad nacional definirá, de
acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona geográfica,
los eventos de salud sujetos a vigilancia. Esta definición debe quedar claramente re-
gistrada en documentos que se difundirán ampliamente y con respaldo legal, lo que
permitirá unificar criterios en la operación del sistema de vigilancia. Es de importancia
que en este documento se incluyan las fuentes de información y recolección de datos,
las definiciones de caso y la periodicidad de notificación (Gregg, 2008; Lee, 2010).

Las etapas básicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y
responsables específicos dentro del sistema, las cuales se describen en la tabla 4.3.

Ciclo de la vigilancia en salud pública

La vigilancia en salud pública se compone de diversas etapas que se inician con la
identificación del evento de importancia a vigilar; se continúa con la recolección de
datos relevantes; el análisis e interpretación de los datos; la difusión de la información
a las autoridades sanitarias y otras autoridades interesadas. La razón fundamental de
las etapas de la vigilancia es organizar la respuesta (acciones) del sistema de salud en
sus diferentes niveles para la prevención y control de los problemas de salud identifica-
dos. Este ciclo de la vigilancia corresponde a los instructivos contenidos en las guías
normativas nacionales y es análogo al ciclo de la información. figura 4.1.
14 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Tabla 4.3 Etapas y actividades básicas del sistema de vigilancia

Etapas Actividades Responsable por cada

actividad
Recolección • Operacionalización de las guías norma- • Autoridades locales de
de datos tivas salud
• Detección de casos • Equipo de salud
• Notificación • Equipo de salud
• Clasificación de casos • Autoridades de salud
locales, intermedias y
nacionales
• Validación de los datos • Autoridades de salud
locales, intermedias y
nacionales
Análisis de la • Consolidación de datos • Autoridades de salud
información locales, intermedias y
nacionales
• Análisis de variables epidemiológicas • Autoridades de salud
básicas locales, intermedias y
nacionales
Interpretación • Comparación con datos previos e inclu- • Autoridades de salud
de la infor- sión de variables locales no considera- locales, intermedias y
mación das en la recolección de datos nacionales
Difusión de • Elaboración de materiales de difusión • Autoridades de salud
la informa- para distintos niveles de decisión locales, intermedias y
ción nacionales

Figura 4.1. Ciclo de la vigilancia en salud

Internacional
Reporte obligatorio de
eventos del rsi
Análisis
de datos
Evaluación
Observación de eventos a vigilar

Nacional
Recolección Interpretación
de datos

Estatal, departamental
o provincial

Acción Difusión
Jurisdiccional,
regional o intermedio

Local
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 15

RECOLECCIÓN DE DATOS

La recolección oportuna de datos es el componente más costoso y difícil de un siste-

ma de vigilancia, pero de ésta depende la posibilidad de contar con información útil
que sustente la toma de decisiones para la prevención y control de enfermedades. La
calidad de un sistema de vigilancia se mide por la calidad de los datos recolectados.

Las actividades de recolección de datos son detección, notificación, clasificación de

casos y validación de los datos del evento de salud bajo vigilancia:
• Para la detección de casos se requiere aplicar una definición de caso estandariza-
da, así como definir los datos mínimos necesarios a recolectar de acuerdo a la guía
normativa nacional y ubicar las fuentes de dichos datos.
• Para la notificación de casos se requiere identificar la red local de unidades notifi-
cadoras y el personal notificador, así como elaborar y difundir los procedimientos
de notificación, incluidos los formularios y registros electrónicos, la periodicidad de
la notificación y el tipo de vigilancia que se pone en marcha.
• Para la clasificación de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere
contar con un procedimiento básico de seguimiento de los casos, según lo descrito
en la guía normativa nacional.
• Para la validación de los datos, debe existir un protocolo básico de control de
calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabi-
lidad de los datos para la vigilancia.

Además, el sistema de vigilancia requiere contar con datos de población para su

uso como denominadores para el cálculo de las medidas de frecuencia.

La capacitación y supervisión de todos los recursos humanos involucrados son

actividades de apoyo fundamentales en este proceso, así como la provisión de los
recursos mínimos necesarios y la difusión de la guía oficial de normas y procedimien-
tos estándares del país. El estímulo y la motivación del personal se reflejarán en la
oportunidad y calidad con la que se recolectan los datos.

Detección de casos
La detección de casos la realiza el personal de salud en las unidades de atención,
sean públicas o privadas. Aunque generalmente la capacidad para el diagnóstico está
limitada al personal médico, es importante reconocer que en las comunidades alejadas
y donde no hay servicios de atención médica 24/7, existe la posibilidad de que la
16 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

detección y notificación inicial inmediata sea realizada por cualquiera de los integran-
tes del personal de salud y de miembros de la comunidad, previamente capacitados
para hacer la notificación mediante la descripción de signos y síntomas que indican
una enfermedad que requiere intervención del sistema de salud. Se debe reconocer el
papel de la prensa, medios masivos de difusión y redes sociales que informan sobre
la ocurrencia de eventos de salud.

Definición de caso
La definición de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia; debe
ser simple, factible y aceptable. Es importante aclarar que la definición de caso para
fines de vigilancia, no es exactamente igual a la definición clínica del evento.

Definición de caso: conjunto de criterios, no necesariamente diagnósticos, que deben

reunirse para identificar una persona que presenta una enfermedad o condición en
particular. Es diferente a diagnóstico de caso. La definición de caso puede basarse en
criterios geográficos, clínicos, o de laboratorio o la combinación clínica y de laboratorio.

Cuando la definición de caso incluye estudios de laboratorio, estos deben ser

accesibles. La definición de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar
los casos verdaderos de forma sencilla y rápida y lo suficientemente específica para
minimizar el número de casos falsos positivos. La definición de caso es el instrumento
básico para las actividades de recolección de datos de vigilancia: de ésta depende la
correcta detección, la notificación y la clasificación de casos.

Además de la claridad y simplicidad, otras dos características de una definición

de caso son su estabilidad y su validación en el terreno. La estabilidad de la defini-
ción se refiere a que no sufra modificaciones en el tiempo (consistencia temporal),
a fin de permitir comparaciones válidas durante el análisis de las tendencias del
evento bajo vigilancia. Es de anotar que debido a los avances tecnológicos, las
pruebas de laboratorio son cada vez más sensibles y específicas. La validación de
toda definición de caso que se adopte en el nivel local debe haber sido probada
en el campo, precisamente para verificar que funciona satisfactoriamente en el
contexto local.

En la definición de caso para la vigilancia de las enfermedades con período de

latencia largo o de evolución crónica, debe establecerse la fase más útil y apropiada
para la detección: período preclínico, clínico, de discapacidad o muerte.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 17

El diagnóstico de caso depende de la evidencia disponible, por lo cual su definición

debe distinguir niveles de certeza con criterios diagnósticos específicos como:

Caso sospechoso: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin exáme-

nes de laboratorio.
Caso probable: signos y síntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia
definitiva de laboratorio.
Caso confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y síntomas
compatibles de la enfermedad. En algunos casos se confirma
también por nexo epidemiológico.
Caso descartado: todo caso probable o sospechoso que después de una investi-
gación epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negati-
vos.

Se conoce como proceso de cierre de caso a la situación posterior a la investigación

epidemiológica del evento donde todos los casos deben de haber sido confirmados o
descartados. El concepto de definición de caso se verá con más detalle en el módulo
5 para su aplicación en el estudio de brote epidemiológico.

Selección de datos para la vigilancia

Cada evento de salud bajo vigilancia, además de la definición de caso, tiene que estar
apropiadamente identificado en función de un conjunto mínimo necesario de datos
sobre variables relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para los fines del
análisis, sino fundamentalmente para facilitar la identificación de grupos de población
que serán objeto de las acciones de control e intervenciones en salud pública que se
emprenderán. Debe evitarse en todo momento la recolección de datos innecesarios;
es decir, sólo deben recolectarse datos para los cuales se ha previsto una utilización
específica y relevante para los propósitos de la vigilancia, diferente a una investigación
exhaustiva. Un aspecto importante es que cada variable adicional, impone una carga
extra de trabajo a todo el sistema de vigilancia. La cantidad de datos a ser utilizados
para la vigilancia debe guardar relación con la capacidad de análisis y de respuesta
de los servicios de salud.

Debe aplicarse correctamente la guía de normas y procedimientos nacionales

para la vigilancia en salud pública que define los criterios pertinentes. Además, debe
evitarse que sea el sentido común de cada observador el que modifique estos criterios.

En general, los datos básicos que suelen acompañar a cada caso son: la fecha y
hora de inicio de la aparición de los síntomas y signos de la enfermedad, el lugar geo-
gráfico de residencia y de atención, así como la edad y sexo de las personas afectadas.

Un ejemplo de lo anterior es que: para la vigilancia del cólera la fecha y hora

de inicio de la enfermedad puede ser definida como el momento en que apareció la
primera deposición diarreica, el lugar geográfico de residencia es definido por el
18 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

sitio donde vive el caso detectado y el de atención, donde el paciente fue atendido,
finalmente se deberá describir el sexo y edad de las personas afectadas.

En el nivel local suele ser necesario consignar el domicilio del caso, tanto para
facilitar las actividades de búsqueda activa de contactos y casos secundarios, como
para facilitar la ejecución de las acciones de prevención y control de la enfermedad
o evento que estén indicadas para la protección de la población. La búsqueda activa
de contactos es una actividad fundamental de los cercos epidemiológicos y la identifi-
cación de la difusión del brote.

El cerco epidemiológico es un operativo de vigilancia, que se pone en práctica cuando

se detecta un paciente con una enfermedad o un evento de notificación obligatoria. En
estos casos se realiza una búsqueda intencionada para saber quién estuvo en contacto
con el caso, dentro y fuera del domicilio. El propósito de esta actividad es limitar la
diseminación del agente causal. Cada país define los criterios para aplicación de esta
acción en sus manuales de procedimientos, dependiendo del tipo de enfermedad, su
magnitud y gravedad.

El sistema de vigilancia define con anticipación qué tipo de información sobre cada
caso deberá ser transmitida a los niveles superiores del sistema (municipal, provincial,
estatal, nacional) conforme a lo dispuesto en la guía normativa de cada país. Con
frecuencia, la información desagregada de cada caso es muy útil en el nivel local,
donde se ejecutan las acciones de prevención y control. Por lo tanto, la protección de
la privacidad de las personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local
de acuerdo a la normatividad de los países.

La necesidad de tener datos más detallados para vigilar un evento de salud depen-
derá de los objetivos específicos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la
ocupación, la raza o etnia y el nivel socioeconómico de cada caso sólo tendría sentido
si existe necesidad para la planificación y ejecución de intervenciones específicas de
control de enfermedades para estos grupos.

Fuentes de datos para la vigilancia

Se denominan fuentes de datos a diversos tipos de bases de datos o documentos que
contienen datos útiles para satisfacer una demanda de información o conocimiento.

Un número variado de fuentes de datos pueden ser usadas para la vigilancia en

salud pública. En general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de
registro rutinario, por esfuerzos especiales de investigación o a partir de bases de
datos recolectados con otro propósito. Las fuentes de datos varían de lugar a lugar,
dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de salud y otras instituciones, los
sistemas de información en salud, la calidad y cobertura de laboratorio, la disponibili-
dad de computadoras, redes informáticas y otros recursos y las características locales
de las enfermedades (Gregg, 2008).
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 19

Es importante reconocer que la recolección de datos para la vigilancia en salud

pública no siempre se basa única o exclusivamente en la notificación rutinaria de casos
atendidos en la consulta de todos los servicios de salud de una jurisdicción sanitaria,
que sigue siendo el modelo más aplicado por las unidades de epidemiología y los
programas de control de enfermedades. En realidad, la vigilancia puede y debe pro-
porcionar información relevante para la acción en salud a partir de la recolección de
datos de distintas fuentes. Ello tiene un doble propósito: hacer más eficiente el proceso
de recolección de datos y controlar la calidad de los mismos.

Las fuentes de datos más comunes para vigilancia en salud pública son:

a) Notificación de casos: es el procedimiento medular de la vigilancia en salud pública

por medio del cual los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a
la autoridad sanitaria sobre la atención de eventos sujetos a vigilancia.

b) Registros: son sistemas permanentes de inscripción de la información relativa a even-

tos ocurridos en instituciones públicas o privadas donde se consignan regularmente
(nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones, hechos de tránsito,
contaminación ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.). Los más comunes son:

• Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.)

• Censos y anuarios estadísticos
• Informes de laboratorio
• Historias clínicas hospitalarias
• Informes de consulta externa y servicios de urgencia (públicos y privados)
• Registro de enfermedades de declaración obligatoria
• Registro de cáncer y de otras enfermedades crónicas
• Certificados médicos de defunción
• Protocolos e informes de necropsias hospitalarios y forenses
• Monitoreo ambiental y climático
• Registros policiales y de denuncias de hechos violentos
• Registros de asistencia y causas de ausentismo escolar y laboral
• Registros veterinarios de reservorios animales
• Registros de venta y utilización de medicamentos y productos biológicos

c) Investigación de casos y brotes: es el procedimiento estandarizado de búsqueda activa

y exhaustiva de información complementaria sobre uno o más casos asociados a deter-
minado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de epidemia,
sea originada por rumores y fuentes informales, vigilancia o análisis de registros.

d) Encuestas: son procedimientos de recolección de información por los cuales se

obtiene información en un punto específico de tiempo sobre determinadas carac-
terísticas de interés, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las
encuestas más frecuentes son las serológicas, de morbilidad, socio-económicas,
etnográficas, entomológicas y las de demografía y salud.
20 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

e) Rumores y fuentes informales: son noticias espontáneas, habitualmente no confir-

madas, relacionadas al incremento real o aparente de casos y muertes por una
determinada causa, así como otros eventos que se sospecha pueden causar daño
a la salud de la población. Éstas pueden ser originadas por la prensa y por la co-
munidad y ser divulgadas por sus líderes y a través de los medios de comunicación
social, redes sociales y otros. La OMS realiza una búsqueda continua de eventos
de interés en salud a través de sistemas de noticias y sitios Web a nivel mundial,
esta red recaba la mayoría de las fuentes informales y se denomina Global Public
Health Intelligence Network (GPHIN). El acceso a esta red está restringido a sus
Estados Miembros.

Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas,

alcanzan un alto nivel de automatización a partir de sistemas computacionales avanza-
dos. El enlace computarizado a distintos registros y la mayor accesibilidad vía Internet
son también dos características a tomar en consideración.

Por otra parte, e independientemente de la eventual disponibilidad de tales siste-

mas computarizados en los servicios locales de salud, el personal de éstos debe tener
presente que la utilidad de los sistemas de información depende básicamente de la
calidad de los datos recolectados en el campo y su anotación oportuna y completa.

Notificación de casos
Como ha sido mencionado, la notificación de casos representa la columna vertebral
de los sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemático y continuo
de comunicación de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad.
La notificación es de carácter obligatorio y está respaldada por la ley, a través de las
normas técnicas oficiales de cada país. La notificación consiste, básicamente, en la
declaración oficial de la ocurrencia de cada caso de un evento bajo vigilancia que
se detecta en la población, según la definición de caso vigente y la transmisión de los
datos relacionados a cada caso.

Como en todo proceso de comunicación, la notificación tiene tres componentes: la

unidad que transmite (unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad
que recibe (unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisión
(lenguaje, medios y vías de comunicación). Por ello, una vez definidos los datos para la
vigilancia y sus fuentes, se requiere establecer una red local de unidades notificadoras
y aplicar un conjunto mínimo de instrumentos estandarizados para la notificación. Los
pasos a seguir son:

a) Identificar e integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales,

laboratorios, registro civil, líderes comunitarios, etc.) que van a proveer sistemáti-
camente los datos. El personal de las instituciones participantes y de la comunidad
deberá ser capacitado y supervisado con regularidad.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 21

b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisión de datos entre las unidades
notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, teléfono
fijo y móvil, tabletas, fax, radio, correo electrónico, Internet, etc.), con la periodi-
cidad (frecuencia) establecida en la normativa para la notificación de casos.

c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia (registros de trabajo

diario electrónicos y en papel, tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, etc.).

Los formularios de notificación deben ser instrumentos estandarizados y de aplica-

ción regular y homogénea en todos los puntos del sistema de notificación. Su número
debe ser el mínimo necesario y suficiente para mantener el proceso eficiente y oportuno
con base en la normativa oficial vigente. Debe evitarse la proliferación de formatos y
registros intermedios ajenos a los procedimientos oficiales. En general, cada unidad
notificadora debería emplear sistemáticamente un instrumento de resumen de vigilan-
cia que consolide la información, usualmente por semanas epidemiológicas. Cada
vez más se populariza el uso de formularios electrónicos para registro, notificación y
almacenamiento de datos para acelerar los procesos y asegurar la calidad del dato.

El envío rutinario de los formularios debe realizarse incluso para aquellos períodos
en que no se hayan detectado casos o eventos (notificación negativa) de manera que
el sistema de vigilancia pueda garantizar que la situación epidemiológica se mantie-
ne bajo control y las unidades notificadoras mantienen la vigilancia continua de los
eventos establecidos. Los avances en salud pública requieren que se incorpore, en el
sistema de vigilancia de cada país, la notificación negativa de sarampión, rubéola y
rubéola congénita, tétanos neonatal y del adulto. Por ejemplo, uno de los principales
indicadores de operatividad del actual sistema de vigilancia de parálisis flácida aguda
establece que no menos de 80% de las unidades notificadoras deben informar sema-
nalmente aun cuando sea notificación negativa.

El sistema de vigilancia en salud pública debe realizarse en una red de unidades

notificadoras organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los niveles
de salud. La interconexión en los diferentes niveles debe facilitar la coordinación de
las actividades de vigilancia en salud pública a nivel local y el eventual apoyo de los
niveles intermedios. El intercambio regular de información, sobre todo en situaciones
de notificación cruzada entre jurisdicciones es de especial relevancia en el nivel local
(esto es, cuando un caso es detectado y notificado por una jurisdicción sanitaria distinta
a la de residencia habitual del caso, la jurisdicción sanitaria donde reside el caso será
la responsable de hacer la búsqueda de contactos).

Como parte de los compromisos internacionales de vigilancia en salud pública, los

países están obligados al cumplimiento de las normas y procedimientos acordados en
el RSI. La finalidad del RSI es prevenir la propagación internacional de enfermedades,
proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública
proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitar al mismo tiem-
po las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales. Para
22 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

lo anterior se presenta el anexo No. 2 del RSI o árbol de decisión, el cual ayuda a
decidir si se requiere la notificación internacional del evento (figura 4.2) (RSI, 2005).

Debe destacarse la importancia de armonizar el sistema nacional de vigilancia en

salud pública con los Centros Nacionales de Enlace del RSI en cada país. Este trabajo
coordinado facilitará la detección precoz de los eventos de interés internacional que
deben ser notificados a través del RSI.

Validación de los datos de vigilancia

Se debe reconocer que los datos de vigilancia en salud pública poseen las siguientes
características, entre otras:

a) son generados por un proceso continuo de recolección de datos sujetos a cambio;

b) provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificación, y
c) poseen diversos niveles de calidad.

Es recomendable aplicar un protocolo básico de control de calidad que permita

monitorear la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos, y que
considere evitar: el subregistro, los sesgos y la duplicación de los datos.

Las causas del subregistro en la notificación de casos son múltiples y, en ocasiones,

difíciles de eliminar. La figura 4.3 presenta un modelo clásico y vigente de las posibles
causas de subregistro en la comunidad. No obstante, es factible minimizar el subregistro
y, con ello, maximizar la integridad del sistema de vigilancia. Para ello, se debe actuar
sobre los componentes de los servicios de salud para mejorar su eficiencia, incorpo-
rar a todas las posibles unidades notificadoras, así como fortalecer la capacitación y
supervisión continuas al personal de salud.

Debe promoverse una cultura que asegure la calidad del dato ya que de ésta
depende la efectividad del trabajo epidemiológico y el control de las enfermedades,
máxime ahora que se está avanzando en el proceso de la automatización del dato.

El término “datos de calidad” se refiere a la capacidad de los datos para represen-

tar la realidad que pretenden describir. Evaluar directamente la exactitud o precisión
de ellos, es sumamente complejo pues no existe un estándar de oro útil para comparar
los datos y determinar si representan la realidad. Los atributos más importantes de la
calidad de los datos son: oportunidad, suficiencia, coherencia y confiabilidad. Existen
diversas metodologías para la Autoevaluación de la Calidad del Dato (Data Quality
Self-assessment, DQS, por sus siglas en inglés) y Auditoría de Calidad del Dato (Data
Quality Audit, DQA, por sus siglas en inglés), que permiten analizar algunos de los
atributos de los datos y del sistema de información (Gavi, 2016; Ronveaux, 2016).
Los detalles metodológicos están fuera del alcance de este módulo.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 23

Figura 4.2 Anexo 2 del Reglamento Sanitario Internacional (Árbol de decisión)

ANEXO 2
INTRUMENTO DE DESICIÓN PARA LA EVALUACION DE EVENTOS QUE
PUEDEN C ONSTITUIR UNA EMERGENCIA DE LA SALUD PÚBLICA
DE IMPORTANCIA INTERNACIONAL

Eventos detectados por el sistema nacional de vigilancia (véase anexo1)

Un caso de alguna de las Se aplicará el algoritmo El algoritmo se aplicará siempre para

enfermedades siguientes es para todo evento con todo evento en el que intervengan
inusitado o imprevisto y puede posibilidades de constituir las enfermedades siguientes (pues se
tener repercusiones de salud un problema de salud ha demostrado que pueden tener
pública graves, y por pública de importanca repercusiones de salud pública
consiguiente se notificará:1,2 internacional, incluidos los graves y se pueden propagar
-Viruela O que tengan causas u O internacionalmente con rapidez):2
-Poliomielitis por poliovirus origenes desconocidos y -Cólera
salvaje aquellos en los que -Peste neumónica
-Gripe humana causada por intervengan enfermedades -Fiebre amarilla
un nuevo subtipo de virus o eventos distintos de los -Fiebre hemorrágicas virales
-Síndrome respiratorio agudo enumerados en el recuadro (del Ébola, de Lassa, de Marburgo)
severeo (sras). de la izquierda y en el -Fiebre del Nilo Occidental
recuadro de la derecha. -Otras enfermedades de especial
importancia nacional o regional,
¿Tiene el evento una p. ej., dengue, fiebre del Valle del
repercusion de salud Rift, y enfermedad meningocócica.
pública grave?

Si No

¿Se trata de un evento ¿Se trata de un evento

inusitado o imprevisto? inusitado o imprevisto?

Si No Si No

¿Existe un riesgo ¿Existe un riesgo

significativo de propagación significativo de propagación
internacional? internacional?

Si No Si No

¿Existe un riesgo significativo de

restricciones a los viajes o al comercio
internacionales? No se notifica en este
momento. Nueva
evaluacion si se dispone
Si No de más información

EL EVENTO SE NOTIFICARÁ A LA OMS DE CONFORMIDAD CON EL

REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL

1
Según las definiciones de casos establecidos por la OMS.
2
Esta lista de enfermedades se utilizará exclusivamente para los fines del presente reglamento.
24 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 4.3 Posibles causas de subregistro en la notificación de casos

Población

Personas Personas
sin con
síntomas síntomas

Sin quejas Con quejas

No busca Busca
atención atención

Con
Sin
diagnóstico
diagnóstico
presuntivo

No se
Se confirma
confirma
diagnóstico
diagnóstico

Caso Caso
Caso no
sospechoso confirmado
notificado
notificado notificado

Adaptado de Fox, Hall y Elveback, 1970.

Uno de los marcos conceptuales para evaluar la calidad de los datos de los indica-
dores de salud, es el propuesto por OPS (Gerger, 2015), donde los indicadores son
evaluados en cinco dimensiones (figura 4.4):

1. Exactitud. Grado en el que los datos estiman correctamente las características

para los cuales están diseñados que deben de medir.
2. Cobertura. Es la lista completa de las personas o unidades elegibles y no sólo
una fracción de la lista.
3. Consistencia. Permite a la comparabilidad en el tiempo.
4. Oportunidad. Se refiere a cómo se actualizan los datos de acuerdo a la fecha
de su corte.
5. Interpretabilidad. Es la disponibilidad de metadatos para interpretar y utilizar
correctamente el indicador.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 25

Figura 4.4. Criterios para evaluar la calidad de los datos

Exactitud

Interpretabilidad Cobertura

Oportunidad Consistencia

Fuente: Gerger A, Soliz P. Assessing data quality of international health indicators APHA Meeting 2015. Disponible en:
https://apha.confex.com/apha/143am/webprogram/Paper327637.html Acceso: 1 de agosto del 2016.
26 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Ejercicio 4.1
A partir de las experiencias locales de los integrantes del grupo, discutan y completen
cada uno de los cuadros siguientes sobre las fuentes de datos para vigilancia, seña-
lando los usos y limitaciones de éstas.

NOTIFICACIÓN DE CASOS (VIGILANCIA PASIVA)

Utilidad Limitaciones
• En general, representan los únicos datos • La cobertura de servicios de salud suele
disponibles. ser limitada.

VIGILANCIA ACTIVA
Utilidad Limitaciones
• El personal de salud va directamente a • Requieren mayor esfuerzo, recursos
la fuente de información para recabar especializados y personal capacitado,
los datos. por lo que es más costoso.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 27

REGISTROS DE MORTALIDAD
Utilidad Limitaciones
• El registro de defunciones es la forma • Existen zonas donde solo algunas defun-
más antigua y tradicional de notifica- ciones tienen certificación médica.
ción.

ENCUESTAS DE INVESTIGACIONES EPIDEMIOLÓGICAS

Utilidad Limitaciones
• Pueden proveer información más com- • Necesitan personal adiestrado y recur-
pleta sobre prevalencia, incidencia y sos para poder recolectar los datos.
mortalidad.
28 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

REGISTROS DEMOGRÁFICOS
Utilidad Limitaciones
• Permiten clasificar a la población según • Son originados de censos, por lo cual
sus características. generalmente están desactualizados.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 29

Ejercicio 4.2
Usando como ejemplo el sarampión y con base en los principios discutidos en este
módulo se listan a continuación los datos más importantes para la vigilancia de esta
enfermedad. Indique cuáles datos serían necesarios en el nivel local para la vigilancia
de la tuberculosis, la rabia humana y la sífilis (excluyendo sífilis congénita).

Sarampión Tuberculosis pulmonar Rabia Sífilis

Casos, por:
• Edad y sexo
• Fecha de inicio
• Área geográfica
• Estado de vacunación

Defunciones, por:
• Edad
• Fecha de ocurrencia
• Localidad
• Estado de vacunación

Población, por:
• Edad
• Área geográfica

Laboratorio:
• Aislamiento viral
• IgG e IgM

Reservorios:
• Prevalencia de infec-
ción en la comunidad
• Riesgo de infección en
la comunidad

Acciones de prevención
y control:
• Cobertura de
vacunación, por:
› Edad
› Área geográfica
30 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

ANÁLISIS DE DATOS

El análisis involucra un proceso de descripción y comparación de datos con relación

a características y atributos de tiempo, lugar y persona, así como entre los diferentes
niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propósito de:

• Anticipar la ocurrencia de cambios epidemiológicos en el comportamiento de las

enfermedades.
• Establecer las tendencias de la enfermedad o del evento de salud a fin de detectar
e identificar las áreas geográficas que requieren medidas de control.
• Sugerir los factores de riesgo asociados con el posible incremento o descenso de
casos y defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.

El análisis epidemiológico de los datos de vigilancia se orienta a la identificación

de un exceso en la ocurrencia de un evento o el riesgo a ciertas exposiciones, enfer-
medades o muerte con relación a un periodo de tiempo, un área geográfica (lugar) y
un grupo de personas.

Tiempo
La distribución de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hipótesis acerca
del comportamiento de una enfermedad. En la figura 4.5 se presentan las diferentes
tendencias que pueden encontrarse al representar gráficamente los datos. Contraste
la imagen con lo que ocurre en su área geográfica.

Figura 4.5 Tipos de tendencias

Descendente Ascendente Horizontal (Estacionario)

Irregular Cíclica Estacional

 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 31

En general, nos interesan tres tipos de tendencias en relación al evento de salud o

enfermedad:

• Secular: patrón de variación o comportamiento general por largos periodos de

tiempo. Es el componente de largo plazo que constituye la base del crecimiento
o declinación de una serie histórica. La tendencia de una serie de tiempo carac-
teriza el patrón gradual y consistente de las variaciones de la propia serie, que
se consideran consecuencias de fuerzas persistentes que afectan el crecimiento
o la reducción de la misma (figura 4.6).
• Cíclica: patrón regular de variación en periodos mayores a un año, es un con-
junto de fluctuaciones en forma de onda o ciclos, de más de un año de dura-
ción (figura 4.7).
• Estacional: patrón regular de variación en el tiempo, en algunos eventos puede
corresponder a las estaciones del año. Las fluctuaciones estacionales se encuentran
típicamente en los datos clasificados por trimestres, mes o semanas. La variación
estacional se refiere a un patrón de cambio, regularmente recurrente a través del
tiempo. El movimiento se completa dentro de la duración de un año y se repite a sí
mismo año tras año (figura 4.8).

Figura 4.6 Casos de enfermedad diarreica notificados en

niños menores de 5 años, provincia Y, 1987-2014

4,500

4,000

3,500

3,000
2,500
Casos

2,000
1,500

1,000

500

0
07
87

19 8
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
00
01
02
03
04
05
06

08
09
10
11
12
13
14
8

20
19
19

19
19
19
19
19
19
19
19
19
19
20
20
20
20
20
20
20

20
20
20
20
20
20
20

Año
Fuente: Registros de enfermedad diarreica, provincia Y.
32 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Figura 4.7 Casos de dengue por año, provincia X, 1980-2014

140,000

140,000

120,000
Casos de Dengue

100,000

60,000

40,000

20,000

0
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015
Fuente: Registros de dengue, provincia X.

Figura 4.8 Casos de parotiditis por semana, país Z, 2010 - 2012

2010 2011 2012

100
90
80
70
60
Casos

50
40
30
20
10
0
4 8 12 16 20 24 28 22 26 40 44 48 52

Semanas
Fuente: Registros de parotiditis, país Z.

Curva epidémica
Para la identificación de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente
de la enfermedad. Una de las maneras más simples y útiles es construir una curva epi-
démica, que consiste en la representación gráfica de las frecuencias diaria, semanal,
mensual o anual de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje de las
X o de las abscisas representa el tiempo y el eje Y o de las ordenadas representa las
frecuencias. Las frecuencias pueden expresarse en números absolutos o en tasas y el
tiempo puede corresponder a días, semanas, meses o años. El gráfico puede ser un
histograma (figura 4.9).
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 33

Es importante recordar que para la agrupación de los datos de vigilancia se usa el

calendario epidemiológico que comprende los 365 días del año agrupados en 52
semanas, comúnmente conocidas como semanas epidemiológicas. Su uso durante las
actividades de vigilancia es importante porque permite uniformar la variable tiempo,
simplemente es un método estandarizado para contar las semanas y permitir la compa-
ración de datos año tras año. En el calendario epidemiológico las semanas epidemio-
lógicas inician en domingo y terminan en sábado y para designar la primera semana
epidemiológica del año, se ubica el primer sábado de enero que incluya cuatro o más
días del mes de enero. Por lo que la primera semana epidemiológica del año puede
iniciar en los últimos días de diciembre del año previo. Este procedimiento nos ayuda
a mantener la armonía y asegurar que todos cuenten las semanas de la misma manera,
y se comparen los mismos períodos de tiempo.

Figura 4.9 Casos de cólera por semana epidemiológica, país X, 2010

21,000

18,000

15,000

12,000
Casos

9,000

6,000

3,000

0
29
11
13
15
17
19
21
23
25
27

31
33
35
37
39
41
43
45
47
49
51
9
1
3
5
7

Semanas epidemiológicas

Fuente: Registros de cólera, país X.

La curva epidémica tiene usualmente distribución asimétrica y presenta los siguientes

elementos:

• La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya

pendiente o grado de inclinación indica la velocidad de propagación de la epi-
demia, que está asociada al modo de transmisión del agente y al tamaño de la
población susceptible.
• El punto máximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por
una intervención temprana.
• La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y
cuya pendiente o grado de inclinación descendente indica la velocidad de agota-
miento de la población susceptible, sea natural o como resultado de las medidas
de control establecidas.
34 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

En la figura 4.10 se observa la construcción caso por caso de una curva epidémica
durante la presentación de un brote y por lo tanto, aparece como ladrillos ensambla-
dos de acuerdo a cada caso presentado por día. Esto será revisado en detalle en el
módulo 5.

Figura 4.10 Distribución temporal de casos (n=107)

40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
Casos

21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13-18

19-24

1-6

7-12

13-18

19-24

1-6

7-12

13-18

19-24

1-6

7-12

13-18

19-24

08-oct 09-oct 10-oct 11-oct

Fecha de inicio de síntomas

Nota: Las cajas en negro corresponden a los casos índices.

Corredor endémico
Una segunda forma de identificar una tendencia epidémica es a través de un corredor
endémico (también llamado canal endémico) (Bortman, 1999). El corredor endémico es
también una representación gráfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de
coordenadas, en el cual el eje X, de las abscisas, representa el tiempo y el eje Y, de las
ordenadas, representa la frecuencia. Sin embargo, a diferencia de la curva epidémica,
el corredor endémico describe en forma resumida la distribución de frecuencias de la
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 35

enfermedad para el periodo de un año, basada en el comportamiento observado de

la enfermedad durante varios años previos y en secuencia.

El corredor endémico suele ser representado gráficamente por tres curvas: la curva
endémica y otras dos curvas límite, que indican los valores máximos y mínimos, a fin
de tomar en cuenta la variación de las observaciones de la frecuencia de la enferme-
dad a través del tiempo (figura 4.11). Así, el corredor endémico expresa, en forma
gráfica, la distribución típica de una enfermedad durante un año cualquiera, captura
la tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento esperado
de dicha enfermedad en un año calendario.

En los servicios locales de salud, el corredor endémico es un instrumento útil para

el análisis del comportamiento epidemiológico de una enfermedad con base en el
comportamiento histórico de ésta. También ayuda a la determinación de situaciones de
alarma epidémica y la predicción de epidemias. Para ello, se debe superponer la curva
epidémica actual (frecuencia observada) al corredor endémico (frecuencia esperada).

El corredor endémico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los

siguientes elementos:

• La curva endémica propiamente dicha o nivel endémico, que corresponde a la línea

central del gráfico y representa la frecuencia esperada de casos en cada unidad de
tiempo del año calendario; expresa una medida resumen de tendencia central de la
distribución de datos observados (mediana o q², promedio, entre otros).
• El límite superior, o umbral epidémico, que corresponde a la línea superior del gráfico
y representa la frecuencia máxima de casos esperada en cada unidad de tiempo del
año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de los
datos observados (cuartil superior q³ ó 75%, desviación estándar, etc.).
• El límite inferior, o nivel de seguridad, que corresponde a la línea inferior del gráfico
y representa la frecuencia mínima de casos esperada en cada unidad de tiempo del
año calendario; expresa una medida resumen de dispersión de la distribución de
datos observados (cuartil inferior q¹ ó 25%, desviación estándar, etc.).
• El corredor o canal endémico, que corresponde a la franja delimitada por los límites
superior (q³ ó 75%) e inferior (q¹ ó 25%) del gráfico y representa el rango de varia-
ción de casos esperado en cada unidad de tiempo del año calendario.
• La zona de éxito, que corresponde a la franja delimitada por la línea basal (línea
de frecuencia cero) y el límite inferior (q¹ ó 25%) en cada unidad de tiempo del año
calendario.
• La zona de seguridad, que corresponde a la franja delimitada por el límite inferior
(q¹ ó 25%) y la curva endémica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del
año calendario.
36 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

• La zona de alarma o alerta, que corresponde a la franja delimitada por la curva en-
démica propiamente dicha y el límite superior (q³ ó 75%) en cada unidad de tiempo
del año calendario.
• La zona de epidemia, que corresponde a la zona localizada por encima del límite su-
perior (q³ ó 75%) o umbral epidémico en cada unidad de tiempo del año calendario.

En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en

función del respectivo corredor endémico, cada cambio de una zona a otra debería
acompañarse de una acción correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la
revisión de la validación de los datos de vigilancia y las visitas de supervisión a las
unidades notificadoras hasta la implementación de acciones de emergencia para el
control.

Figura 4.11 Esquema de las cuatro zonas del corredor endémico

25 Zona epidémica

20

15 Cuartil superior (q3)

Tasa o casos

Zona de alerta o alarma

10
Mediana (q2 )
Zona de seguridad
5
Cuartil inferior (q1 )
Zona de éxito
0
o

r il

io

to

re

e
br

br

br
er

er

ay

ni
z

ub
l

os
Ab
ar

Ju

iem

iem

em
br
En

Ju
M

Ag
M

ct
Fe

ici
O
pt

ov

D
Se

Elaboración de un corredor endémico:

Para construir el corredor endémico de una enfermedad se requiere contar con las frecuen-
cias semanales o mensuales que son correspondientes a una serie de siete o más años. En
caso de tener años epidémicos, estos deben excluirse. El número de años de observación
depende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos de un año a otro y
de la ocurrencia previa de brotes o cambios drásticos en los sistemas de vigilancia y de las
acciones de control; si se sospecha inestabilidad, es recomendable considerar más años. En
caso de no contar con información de los siete años, puede hacerse con cinco o tres años.

Existen diversos métodos para construir corredores endémicos, con distintos grados
de sofisticación y precisión, éstos se pueden hacer tanto con casos, como con tasas
de enfermedad.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 37

A continuación se presenta una técnica sencilla y útil que sigue los siguientes tres
pasos básicos para elaborar el canal endémico por mediana:

1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el año (semanas o meses), se

ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie
de años. Por ejemplo: si se tiene la notificación mensual de casos para siete
años consecutivos, se procede a ordenar en forma ascendente las frecuencias
observadas en todos los “eneros”; de la misma forma proceda con los otros
11 meses. Con este paso obtendrá una serie cronológica (semanal o mensual)
de frecuencias ordenadas.
2) Se ubican los valores de posición de la mediana (Me o q²), el primer cuartil (q¹)
y el tercer cuartil (q³) en la serie cronológica de frecuencias ordenadas obtenida
en el primer paso. Con este paso obtendrá tres medidas resumen para cada
unidad de tiempo (semanas o meses) en que se divide el año. En el ejemplo
obtenga el valor de la Me, q¹ y q³ para cada uno de los 12 meses del año.
Como la serie ya está ordenada y cada mes tiene siete frecuencias, la Me de
cada mes corresponde a los valores del cuarto renglón de la serie ordenada;
el q¹ corresponde al segundo renglón y el q³ al sexto renglón.
3) Se grafican las tres medidas resumen por unidad de tiempo del paso anterior
en un eje de coordenadas en el cual el eje de las ordenadas (y) representa la
frecuencia de casos y el eje de las abscisas (x) las unidades de tiempo en que
se divide el año y se trazan los límites superior e inferior y el corredor endémico.

Lugar
Los datos de la vigilancia también deben ser analizados y comparados según el
lugar en que ocurrieron. Un buen apoyo es la descripción gráfica de las notifica-
ciones (mapeo) según espacio y población, especialmente a nivel local. Se debe
localizar el lugar en el que se originó la enfermedad y ubicarlo en el mapa, así
como el lugar en el que se encontraba el paciente al momento de la detección de
la enfermedad. El uso de sistemas electrónicos de información geográfica ayuda
a mejorar la descripción gráfica de los eventos bajo vigilancia con relación a la
variable lugar, el análisis geoespacial de dichos eventos y la identificación de
conglomerados y brotes.

Al igual que para el análisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto
número de casos puede deberse a un tamaño poblacional mayor y no necesariamente
a una alta incidencia o riesgo.

Persona
El análisis de los datos de vigilancia por las características de las personas afectadas
es valioso para identificar los grupos de riesgo. La mayoría de los sistemas de vigilan-
cia proporcionan información por edad y sexo. Otras variables utilizadas que pueden
estar disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, estado nutricional, estilos de
vida, escolaridad, área de trabajo, hospitalización, factores de riesgo y nivel socioe-
38 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

conómico, entre otras.

Los factores o características que se pueden usar para distinguir entre las personas
enfermas o no, son de tres tipos:

1) características personales;
2) actividad, y
3) condiciones de vida.

Las categorías o grupos de edad dependen de la enfermedad de interés. En general,

las características de distribución de las enfermedades por edad pueden ser usadas
para decidir los grupos de edad que se manejan en el sistema de vigilancia. Las ca-
tegorías o grupos de edad seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia (nu-
merador), debe ser consistente con los datos de población disponibles (denominador).

Al igual que para las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para realizar
el análisis de los datos de persona.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 39

Ejercicio 4.3
Utilice los datos proporcionados en la tabla 4.4 mostrada a continuación para resolver
este ejercicio.

Tabla 4.4 Casos de meningitis meningocócica por mes, país X, 2005-2012

Meses 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Enero 15 5 11 7 5 12 14 14
Febrero 9 8 7 5 5 6 12 11
Marzo 14 10 5 7 9 11 13 8
Abril 12 5 8 5 2 13 14 20
Mayo 15 3 12 11 5 6 32 22
Junio 19 8 13 9 6 11 36 32
Julio 17 7 16 10 13 17 21 48
Agosto 16 4 18 14 10 8 8 45
Septiembre 6 2 9 7 8 13 20 42
Octubre 13 5 6 9 10 11 23 39
Noviembre 9 5 12 8 9 5 10 32
Diciembre 6 7 19 2 7 10 10 25

I. Con los datos proporcionados en el tabla 4.4 construya la curva epidémica

correspondiente al año 2012 en el espacio provisto a continuación:

Figura 4.12 Casos de meningitis meningocócica por mes, país X, 2012

50

45

40

35

30
Casos

25

20

15

10

0
E F M A M J J A S O N D

Meses
40 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Pregunta 1. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?

Pregunta 2. ¿Cuándo consideraría que está frente a una epidemia?

Pregunta 3. ¿Qué años consideraría epidémicos?

Pregunta 4. Si se aplicara una medida preventiva, ¿qué es lo que esperaría?

Pregunta 5. Proponga una definición de curva epidémica.

II. Con los datos proporcionados en el tabla 4.4 construya el corredor endémico de
la meningitis meningocócica en el país X para el periodo 2005-2011. Para el acomodo
de los casos por mes use la tabla 4.5 y elabore el canal endémico.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 41

Tabla 4.5 Casos de meningitis meningocócica ordenados para

el canal endémico por mes, país X, 2005-2011
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sept Oct Nov Dic

11

12

14

15

Figura 4.13 Casos de meningitis meningocócica por mes, país X, 2005-2011

50

45

40

35

30
Casos

25

20

15

10

0
E F M A M J J A S O N D

Meses
42 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

Pregunta 6. ¿Cuál es la característica de la evolución temporal de la enfermedad?

Pregunta 7. ¿Cuántos casos esperaría en junio para considerar una situación de

alerta temprana?

Pregunta 8. ¿Cuándo consideraría que una medida preventiva ha sido efectiva?

Pregunta 9. ¿Cuáles son las diferencias entre corredor endémico y curva epidémica?

Pregunta 10. Proponga una definición de corredor endémico

Pregunta 11. Compare la curva epidémica de meningitis meningocócica en el país

X en el año 2012 con el corredor endémico 2005-2011 para la misma enfermedad en
el mismo país. Enumere a continuación sus observaciones y discútalas con su equipo.
¿Qué tipo de medidas específicas y en qué momento podrían haberse tomado?
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 43

INTERPRETACIÓN DE INFORMACIÓN

La interpretación de los hallazgos del análisis sirve para la generación de hipótesis,

para lo cual debe tenerse en consideración una serie de posibles explicaciones alter-
nativas, tales como:

• el aumento de la población;
• la migración;
• la introducción de métodos diagnósticos nuevos;
• el mejoramiento de los sistemas de notificación;
• el incremento de las unidades notificadoras;
• el cambio en la definición de casos;
• la aparición de tratamientos nuevos y más efectivos, y
• la posibilidad de problemas con la validez de los datos de vigilancia, por subre-
gistro, sesgos o duplicación de notificaciones.

Todos estos factores pueden producir resultados falsos o erróneos. Esto deberá
guiar el grado y extensión de las recomendaciones de acción dirigidas al control y
prevención del problema, así como la necesidad de realizar estudios epidemiológicos
específicos y evaluar el sistema de vigilancia (Lee, 2010). La utilidad de una eficiente
vigilancia permite anticipar el surgimiento de conglomerados, brotes y epidemias a
partir del manejo correcto de los datos, como se verá en el módulo 5.
44 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

DIFUSIÓN DE INFORMACIÓN

La difusión periódica de la información que resulte del análisis e interpretación de los

datos recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas
cruciales de la vigilancia. Dado que el análisis de datos debe realizarse en todos los
niveles del sistema, la retroalimentación debe también llegar a esos mismos niveles.

Los datos de la vigilancia una vez analizados se transforman en información útil

para la decisión y tienen una jerarquía de flujo; éstos fluyen hacia el nivel regional
(jurisdiccional, estatal o departamental) desde el nivel más periférico (local), que es
donde se generan por el médico, el personal de enfermería, el personal auxiliar, los
servicios de urgencias, de laboratorio y por la comunidad. Una vez consolidados
los datos en el nivel regional se remiten al nivel nacional. El nivel nacional conso-
lida la información y debe generar informes periódicos con los datos de vigilancia
dirigidos al nivel que los genera, a las organizaciones, instituciones, autoridades
políticas y ciudadanas de su ámbito, al igual que a la población general. Este proce-
so de retorno de información constituye la realimentación del sistema de vigilancia.

La realimentación del sistema en lo referente a difusión de información es acu-

mulativa, lo que quiere decir que el personal de salud generador de datos puede y
debe recibir información de todos los demás niveles de análisis. Esta práctica ayuda
a involucrar a los notificadores en las tareas de vigilancia y, también, hace evidente la
utilidad y necesidad de que los datos que generan, describan la imagen más cercana
a la realidad de la situación en estudio que es objeto del control.

El propósito final de la difusión de información de la vigilancia en salud pú-

blica es contribuir al desarrollo de la capacidad resolutiva del equipo local, cuya
participación se estimula con el retorno de informes consolidados de la situación
epidemiológica, que permite evaluar su propia participación al desarrollo de las
acciones de control.

Los instrumentos de difusión de información son muy variados: boletines periódicos

en formatos impresos y electrónicos, revistas y publicaciones científicas, reuniones y
otros medios de comunicación pública. No obstante la diversidad, las redes locales
de salud pueden fortalecerse con la realimentación de la información de sus sistemas
de vigilancia, con la diseminación de un boletín epidemiológico o de vigilancia en
salud pública en forma regular conforme a la normatividad oficial del país. El aspecto
más importante y difícil en esta tarea es mantener la regularidad y periodicidad de la
difusión de información.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 45

Para la difusión es importante diferenciar los destinatarios de la información en tres

niveles:

1) Autoridades de salud, que es un informe técnico que incluye los aspectos más im-
portantes del evento de salud y debe incluir el tiempo, la localización geográfica
y la población afectada; así como su magnitud, causas del evento, la fuente y
mecanismo de infección, y las acciones de prevención y control sugeridas.
2) Medios masivos, ellos deben recibir un informe breve de la situación y hacer
énfasis en las medidas de prevención y control.
3) Población, ésta debe recibir mensajes encaminados a informar sobre el even-
to, las acciones de prevención personales y poblacionales recomendadas. Así
como, la forma de contactar a las autoridades de salud en caso de identificar el
evento o requerir de mayor información (OMS, 2005).
46 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Y LOS

PROGRAMAS DE CONTROL

Los sistemas de vigilancia en salud pública y los programas de prevención y control,

así como las unidades administrativas con responsabilidad en la toma de decisiones
respecto de las acciones de control, tienen responsabilidades, funciones y atribuciones
claramente diferenciadas, por ello deben mantener un alto grado de coordinación para
que la vigilancia en salud pública tenga mayor efectividad.

En algunos países las actividades de vigilancia y control están entremezcladas e

incluso integradas en las mismas unidades, si bien la tendencia actual es hacia una
diferenciación clara de ambas actividades. Ahora bien, esta diferenciación, que tiene
entre sus ventajas la especialización de funciones, debe garantizar los flujos de infor-
mación bidireccional y evitar la duplicación de esfuerzos en la recolección de datos
y el análisis de la información.

La propia actividad de los programas de prevención y control genera información

útil para la vigilancia. Debe existir un protocolo para el manejo uniforme de la comu-
nicación de esa información a las unidades de vigilancia, de manera que se garantice
un flujo ágil, oportuno y responsable. Las unidades de vigilancia, como resultado de la
notificación y análisis de los datos, también proveerán la información pertinente a los
programas para que inicien, tan pronto como sea posible, la aplicación de acciones
de prevención y control adecuadas a la situación en estudio.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 47

EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA

La evaluación de los sistemas de vigilancia en salud pública es un ejercicio analítico

de comparación entre lo observado y lo esperado, es decir, el grado en que un sis-
tema cumple sus objetivos en relación con lo que se espera debería cumplir. La eva-
luación tiene como propósito maximizar la efectividad y la calidad de un sistema, es
decir, mejorar la capacidad de conseguir resultados beneficiosos en la población, en
función del uso racional de los recursos disponibles en las circunstancias cotidianas.

La evaluación de los sistemas de vigilancia deberá entonces promover el mejor

uso de los recursos de la salud pública para el control de enfermedades y daños a
la salud en la población, los que aseguran que los eventos importantes estén bajo
vigilancia y que los sistemas de vigilancia, prevención y control funcionen eficaz
y eficientemente.

En general, se pueden considerar como aspectos clave de la evaluación los si-

guientes:

1) La calidad de los atributos del sistema

2) La importancia para la salud pública del evento sometido a vigilancia
3) La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud
pública
4) La utilidad de la información procesada
5) El costo del sistema

La importancia para la salud pública que tiene un evento de salud depende, entre
otras características, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad
(morbilidad grave, cronicidad, mortalidad, letalidad) y la factibilidad de ser prevenido.
La utilidad del sistema guarda relación con su relevancia para la toma de decisiones y
la aplicación efectiva y oportuna de acciones de control y otras intervenciones de salud.
Para evaluar la calidad del sistema se deben tomar en cuenta los siguientes atributos:

a) Simplicidad. Se define como la facilidad de operación del sistema de vigilancia

como un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso, pro-
cedimientos de reporte, etc.), lo cual hará fácil de entender, de implementar y
de operar el sistema. En general un sistema de vigilancia debe ser tan simple
como sea posible, sin embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos
48 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

para los que fue establecido. Un sistema de vigilancia simple, generalmente es

más flexible y es más probable que proporcione datos oportunos con menos
recursos que un sistema complejo.

b) Flexibilidad. Es la capacidad que tiene un sistema de vigilancia para adaptarse a los

cambios requeridos por las condiciones de funcionamiento o por las necesidades de
información, con un uso adicional mínimo en tiempo, personal y recursos financieros.
Generalmente, la flexibilidad es necesaria cuando ocurren cambios en las definiciones
de caso, formatos de reporte o procedimientos. Un sistema de vigilancia flexible permite
adicionar nuevas enfermedades notificables, eventos de interés en salud pública y más
grupos poblacionales. Este atributo se valora mejor en forma retrospectiva, observando
cómo respondió o se ajustó el sistema a una nueva demanda.

c) Aceptabilidad. Refleja la voluntad de los individuos y las organizaciones para parti-

cipar en el sistema de vigilancia. La aceptabilidad depende de la percepción de la
importancia de los eventos bajo vigilancia, el reconocimiento de las contribuciones
individuales al sistema y del tiempo que se requiera para elaborar los reportes. El
método debe ser aceptado no sólo por las personas que colectan los datos, sino
también por los sujetos a quienes se les dará la garantía de la confidencialidad
de los datos personales. En general, la aceptabilidad del reporte está considera-
blemente influenciada por el compromiso con la vigilancia y el tiempo que deba
invertir la persona que realizará el reporte.

d) Sensibilidad. Es la habilidad del sistema para detectar los casos o eventos de salud
que el sistema se propone registrar. La sensibilidad también se refiere a la habilidad
que tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros cambios en la ocurren-
cia de las enfermedades. Desde un punto de vista práctico, el énfasis primario en
la evaluación de la sensibilidad —suponiendo que los casos más notificados son
correctamente clasificados— es calcular la proporción del número total de casos
en la comunidad que están siendo detectados por el sistema. La medición de la
sensibilidad requiere:

1) validar los datos encontrados por el sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.),
2) verificar la calidad de los datos notificados (en términos de precisión y
proporción de casos reportados con información completa), y
3) estimar la proporción del número total de casos que se presentaron en la
comunidad que fueron detectados por el sistema (fracción de reporte).

Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta
representativa de la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos
por el sistema de vigilancia.

Un sistema de vigilancia que no tiene sensibilidad alta, todavía puede ser útil
para vigilar las tendencias, mientras los atributos de sensibilidad sean razona-
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 49

blemente constantes. En los sistemas de vigilancia surgen comúnmente preguntas

en cuanto a la sensibilidad cuando se observan cambios en la aparición de las
enfermedades.

La sensibilidad es influenciada por hechos tales como: definición de caso muy

sensible, mayor conocimiento de una enfermedad, la introducción de nuevas prue-
bas de diagnóstico y los cambios en el método de conducción de la vigilancia.
Estos elementos que afectan la vigilancia son con frecuencia el paso inicial para
la investigación de brotes.

Otro elemento que afecta la sensibilidad es el subregistro. Las personas res-

ponsables del sistema de vigilancia deben estar conscientes y saber porqué ocurre
dicho subregistro, por ejemplo, casos asintomáticos, fuentes de datos inadecuadas,
necesidad de apegarse a la definición de caso.

Las razones del subregistro para enfermedades notificables pueden incluir:

1) Falta de conocimiento de cuáles enfermedades o eventos deben reportarse,

cómo y a quién, lo que refleja el desconocimiento de las normas y procedi-
mientos de la vigilancia y la falta de experiencia para la identificación de
casos de enfermedades reemergentes y emergentes.
2) Errores de interpretación del personal: a) por creer que se atenta contra
la confidencialidad, b) por considerar que el no reportar no constituye un
problema serio y c) por percibir que el área de salud no usa o valora los
reportes.
3) Actitudes negativas hacia el reporte en virtud de: exceso de tiempo consu-
mido, dificultad para el llenado de formularios, falta de incentivos, ausencia
de retroalimentación y desconfianza en el gobierno.

e) Valor predictivo positivo. Se define como la proporción de casos reportados que

verdaderamente son casos. Este término también se aplica para definir la propor-
ción de brotes o epidemias que ocurren en un momento dado entre las reportadas
por el sistema para el mismo momento.

Una medición del valor predictivo del reporte de un caso o una epidemia
requiere forzosamente que los casos reportados cuenten con la confirmación de
laboratorio a través del sistema. Se mide el valor predictivo positivo para investigar
si el reporte de un caso, de un brote o de una epidemia reúne o no la definición
correspondiente según la guía normativa oficial para un caso verdadero, un brote
o una epidemia real. Entre más reportes falsos positivos existan en un sistema de
vigilancia menor será el valor predictivo.

El valor predictivo positivo es importante porque un valor bajo significa que:

50 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

a) Se están investigando casos que no son y

b) Las epidemias pueden identificarse equivocadamente.

El valor predictivo positivo para un evento de salud está estrechamente relacio-

nado con la claridad, sensibilidad y la especificidad de la definición de caso y la
prevalencia de la condición en la población. Se puede aumentar el valor predictivo
positivo al incrementar la especificidad y la prevalencia.

Una buena comunicación entre las personas quiénes informan los casos y el
organismo de recepción también puede mejorar el valor predictivo positivo.

Informes de falsos positivos pueden conducir a intervenciones innecesarias, asi-

mismo, la detección de falsas epidemias pueden conducir a costosas investigaciones
e inquietud indebida en la comunidad. Un sistema de vigilancia con bajo valor
predictivo positivo conduce a búsquedas inútiles y desperdicio de recursos y tiempo.

f) Representatividad. Es la capacidad que tiene el sistema de vigilancia para describir

con exactitud la distribución de un evento de salud en la población por las variables
epidemiológicas de tiempo, lugar y persona. Ésta es importante para la genera-
lización de la información y puede ser medida al comparar los datos del sistema
de vigilancia con datos de otra fuente (por ejemplo una encuesta probabilística).

Mientras mayor sea el registro de los datos para vigilancia, menor será el subre-
gistro y con ello se incrementa la capacidad de que los datos reportados por el
sistema de vigilancia representen a la población total. Valorar la representatividad
de un sistema de vigilancia puede ayudar a identificar sesgos importantes en térmi-
nos de poblaciones específicas que sistemáticamente son excluidas por el sistema.

Este proceso permite la modificación apropiada de la colección de datos y

la proyección más exacta de la incidencia del evento de salud en la población
objetivo.

g) Oportunidad. Es la disponibilidad de los datos del sistema de vigilancia a tiem-

po para realizar las intervenciones necesarias. La falta de oportunidad refleja el
retraso entre las etapas del sistema de vigilancia. Esto incluye no sólo el intervalo
entre la ocurrencia del evento y la recepción del reporte (recolección de datos),
sino también el tiempo subsecuente que se requiere para identificar un problema
o epidemia (análisis e interpretación de los datos) y la retroalimentación (difusión)
para las acciones de control.

La oportunidad está relacionada con la sencillez del sistema de vigilancia y

de la definición de caso (por ejemplo, si requiere o no pruebas de laboratorio)
y depende también de los recursos disponibles. La oportunidad también se rela-
ciona con el tipo de eventos reportados; para la mayoría de las enfermedades
infecciosas la respuesta debe ser inmediata, mientras que, para las enfermeda-
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 51

des crónicas puede ser aceptable un plazo mayor para la notificación.

El intervalo generalmente considera primero la cantidad de tiempo entre el inicio

de un evento de salud y el informe de este evento al organismo responsable de
salud pública para instituir las acciones de prevención y control. Otro aspecto de
la oportunidad es el tiempo requerido para la identificación de las tendencias, los
brotes o el efecto de las acciones de control. En enfermedades agudas, generalmen-
te se usa el inicio de los síntomas. Algunas veces se usa la fecha de la exposición.
En enfermedades crónicas, puede ser más útil considerar el tiempo que transcurrió
para realizar el diagnóstico, en lugar de calcular la fecha de inicio.

La oportunidad de un sistema de vigilancia debe evaluarse en función de la

disponibilidad de la información para el control de enfermedades, para las ac-
ciones de control inmediato o para la planificación de programas a mediano y
largo plazos. La necesidad de rapidez de la respuesta en un sistema de vigilancia
depende de la naturaleza del evento de salud pública bajo vigilancia y los objetivos
del sistema. Recientemente, la tecnología de la computación se ha integrado en los
sistemas de vigilancia y esto puede facilitar la oportunidad.

La evaluación del sistema de vigilancia debe dar paso a las propuestas de mejora
de los puntos críticos detectados; este proceso cíclico y continuo de programación,
ejecución y evaluación, es aplicable a cualquier programa, tiene una especial trascen-
dencia en los sistemas de vigilancia. En este campo son frecuentes los cambios en las
fuentes de información, la incorporación de nuevos eventos, los avances tecnológicos
y las situaciones de emergencia, que hacen especialmente importante el conocimiento
del entorno en que se organiza el sistema.

Partiendo del principio de que la vigilancia en salud pública debe estar perfecta-
mente adaptada al terreno y a la situación concreta de cada país, región o localidad,
no existe una receta estándar de mejoría. Lo que en algún caso puede significar una
línea de mejoría evidente, en algún otro caso puede no resultar tan eficiente.

A continuación se mencionan algunas posibles propuestas de mejoramiento de los

sistemas de vigilancia:

a) Estimular la toma de conciencia y responsabilidad compartida entre los inte-

grantes de la red de vigilancia.
b) Simplificar la notificación y reporte sin menoscabo de la calidad.
c) Incluir y mejorar el soporte básico del laboratorio.
d) Mejorar la retroalimentación del sistema.
e) Usar métodos y fuentes de datos múltiples.
f) Promover la vigilancia activa.
g) Promover la vigilancia en tiempo real y sistemas de alerta temprana.
h) Desarrollar sistemas de vigilancia centinela.
i) Utilizar sistemas de vigilancia sindrómica.
52 Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE), Tercera edición

j) Aplicar vigilancia basada en comunidad.

k) Introducir tecnologías de información para apoyar el funcionamiento y actua-
lización del sistema.
l) Desarrollar y fortalecer competencias en los recursos humanos.
m) Promover grupos de discusión técnica.
n) Fomentar la creatividad y el estímulo para el trabajo individual y en equipo.

Los elementos clave para el éxito de la vigilancia son una buena red local de
personas competentes y motivadas, un sistema de comunicación eficiente, una bue-
na definición de caso, un mecanismo de notificación claro y sencillo, principios de
epidemiología simples pero firmes para el análisis e interpretación adecuados y la
retroalimentación oportuna para apoyar una respuesta de prevención y control ágil y
efectiva, así como un soporte adecuado de laboratorio.
 MÓDULO 4: Vigilancia en salud pública 53

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