Historia clínica de paciente con Edema Pulmonar
Datos de Identificación:
Nombre del paciente: Juan Pérez Gómez
Edad: 55 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 6 de abril de 1969
Número de identificación: 123456789
Ocupación: Obrero
Fecha de ingreso: 6 de febrero de 2025
Motivo de consulta:
El paciente acude al servicio de urgencias por dificultad respiratoria
progresiva, acompañado de tos con esputo espumoso rosado y sensación de
opresión torácica. Refiere sensación de falta de aire desde hace 24 horas,
que ha empeorado en las últimas 12 horas.
Historia de la enfermedad actual:
El paciente, hombre de 55 años, refiere que hace 24 horas comenzó a notar
una dificultad respiratoria ligera que fue empeorando a lo largo del día. A las
últimas 12 horas, la disnea se ha vuelto mucho más intensa, especialmente al
acostarse, lo que lo ha obligado a dormir en posición semisentada. Refiere
que la tos ha aumentado, con esputo espumoso rosado. Además, ha
presentado una sensación de opresión en el pecho y ha tenido una
frecuencia respiratoria elevada. Niega fiebre, pero ha presentado sudoración
excesiva. No ha experimentado dolor torácico tipo punzante.
Antecedentes personales:
Patológicos:
o Hipertensión arterial desde hace 10 años, mal controlada.
o Cardiopatía isquémica diagnosticada hace 3 años.
o No antecedentes de diabetes.
o Exfumador, con 20 años de hábito y 15 cigarrillos/día (dejó el
hábito hace 3 años).
o No antecedentes de enfermedades respiratorias crónicas.
Quirúrgicos:
o Angioplastia coronaria en 2022 por infarto agudo de miocardio.
Alergias:
o No conocidas.
Medicamentos:
o Enalapril 10 mg diarios.
o Aspirina 100 mg diarios.
o Atorvastatina 20 mg diarios.
Antecedentes familiares:
Padre: Fallecido a los 70 años por infarto al miocardio.
Madre: Viviente, 80 años, hipertensa, diabetes tipo 2.
Hermanos: Hermano de 50 años, hipertenso.
Examen físico:
Signos vitales:
o Tensión arterial: 160/95 mmHg.
o Frecuencia cardiaca: 112 lpm, regular.
o Frecuencia respiratoria: 28 rpm.
o Temperatura: 36.8°C.
o Saturación de oxígeno: 88% en aire ambiente.
Cabeza y cuello:
o Conjuntivas no ictéricas, pupilas isocóricas y reactivas.
o No adenopatías.
Tórax:
o Inspección: Dificultad respiratoria marcada, uso de músculos
accesorios de la respiración.
o Palpación: Frémito torácico normal.
o Percusión: Sonoridad normal, sin matices anormales.
o Auscultación: Ruidos respiratorios disminuidos, estertores
crepitantes bilaterales, más pronunciados en bases pulmonares.
Abdomen:
o Blando, no doloroso, no distendido.
o Ruidos hidroaéreos presentes y normales.
Extremos:
o Edema leve en miembros inferiores.
o Pulsos periféricos presentes y simétricos.
Pruebas complementarias:
Radiografía de tórax:
o Infiltrados bilaterales difusos, especialmente en la base, con
imágenes compatibles con edema pulmonar.
o Corazón de tamaño normal.
Electrocardiograma:
o Taquicardia sinusal, signos de isquemia miocárdica en región
inferior.
Ecocardiograma:
o Fracción de eyección del 40%, insuficiencia mitral leve,
hipertensión pulmonar moderada.
Gasometría arterial:
o pH: 7.35, pCO2: 42 mmHg, pO2: 55 mmHg, HCO3: 24 mEq/L,
saturación de oxígeno: 89%.
Biometría hemática:
o Leucocitos: 9,000 /mm³.
o Hemoglobina: 13.2 g/dL.
o Plaquetas: 200,000 /mm³.
Diagnóstico:
Diagnóstico principal: Edema pulmonar agudo.
Diagnóstico secundario: Insuficiencia cardiaca congestiva crónica
descompensada secundaria a cardiopatía isquémica
Tratamiento:
Oxígeno suplementario: Administración de oxígeno al 100% con
mascarilla no rebreather.
Diurético: Furosemida IV 40 mg.
Vasodilatadores: Nitroprusiato de sodio IV en bomba de infusión.
Inotrópico: Dobutamina IV 5 mcg/kg/min para mejorar la función
ventricular.
Analgesia y sedación: Morfina IV 2 mg en bolo.
Monitoreo: Monitoreo continuo de signos vitales, saturación de
oxígeno y ECG.
Pronóstico:
El paciente se encuentra en una situación crítica debido a su insuficiencia
cardiaca y el edema pulmonar agudo. El pronóstico depende de la respuesta
al tratamiento y de la evolución de su insuficiencia cardiaca subyacente. Se
espera una mejora con el manejo intensivo, pero la situación es grave debido
a la mala función cardíaca y el daño isquémico.
Plan de seguimiento:
Monitoreo diario de gases arteriales y ecocardiograma de control.
Evaluación cardiológica para optimización del tratamiento de la
hipertensión y la insuficiencia cardiaca.
Planificación para iniciar medicación oral para insuficiencia cardiaca
una vez estabilizado.
PREGUNTAS
1. ¿Cuáles son las principales causas del edema pulmonar y cómo se
diferencian entre sí?
2. ¿Cómo afecta el edema pulmonar al intercambio gaseoso en los
pulmones?
3. ¿Qué síntomas iniciales pueden indicar la presencia de edema
pulmonar?
4. ¿Qué factores de riesgo aumentan la probabilidad de desarrollar
edema pulmonar?
5. ¿Cómo varía el tratamiento del edema pulmonar según su causa
(cardiogénico o no cardiogénico)?
6. ¿Qué diferencias existen entre un edema pulmonar agudo y uno
crónico?
7. ¿Cómo influye la insuficiencia cardíaca en el desarrollo de edema
pulmonar?
8. ¿Cuáles son los principales métodos de diagnóstico para identificar un
edema pulmonar?
9. ¿Qué complicaciones pueden surgir si el edema pulmonar no se trata
a tiempo?
10. ¿En qué situaciones un paciente con edema pulmonar necesita ser
ingresado en la unidad de cuidados intensivos?
11. ¿Cómo se maneja el edema pulmonar en pacientes con enfermedades
renales crónicas?
12. ¿Qué rol juegan los diuréticos en el tratamiento del edema pulmonar?
13. ¿Cómo puede la ventilación mecánica ayudar en el tratamiento del
edema pulmonar en casos graves?
14. ¿Cuál es la relación entre la presión arterial pulmonar y el desarrollo
del edema pulmonar?
15. ¿Qué medidas preventivas podrían tomarse para evitar el edema
pulmonar en pacientes con enfermedades preexistentes, como
insuficiencia cardíaca?
