TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA (CARDIOTÓNICOS)
-Se encargan de mejorar la contractibilidad del corazón
- Principal cardiotónico es la digoxina
DEFINICIÓN
• La IC es una enfermedad que tiene una alta prevalencia y una tasa importante de mortalidad, sobre todo en
nuestro país donde no se ofrecen muchos de los avances de las terapias farmacológicas.
• Es un síndrome clínico, resultado de una alteración funcional o estructural cardiaca, que provoca una
incapacidad del corazón para llenarse o para expulsar la sangre adecuadamente.
• La IC es una enfermedad que tiene una alta prevalencia y una tasa importante de mortalidad, sobre todo en
nuestro país donde no se ofrecen muchos de los avances de las terapias farmacológicas.
• Es un síndrome clínico, resultado de una alteración funcional o estructural cardiaca, que provoca una
incapacidad del corazón para llenarse o para expulsar la sangre adecuadamente.
• Puede ser una alteración en el cual el corazón tiene aumentos de presiones de llenado, que se
traduce en una disminución cardiaca diastólica o que tenga la discapacidad para bombear la sangre
hacia las arterias, que corresponde a una insuficiencia cardíaca de tipo sistólica. Por tanto, la IC no
son más que, el conjunto de signos y síntomas clínicos secundarios a una función ventricular anormal.
Síntomas
• El paciente cursa con disnea de esfuerzo que va de grandes, medianos y pequeños esfuerzos, incluso
el paciente antes de llegar a ese episodio comienza a tener episodio de disnea paroxística nocturna.
Fatiga muscular, edema de miembros inferiores, etxc
• Dependiendo de estos síntomas que el paciente está manifestando: nicturia (por reabsorción del
edema en la noche) disnea, imposibilidad de realizar las actividades diarias, taquicardia sinusal o no,
crepitantes pulmonares (que indican aumento de la presión pulmonar, trayendo líquido hacia los
pulmones) basales bilaterales o de marea ascendente, derrame pulmonar (suele ser bilateral),
ingurgitacion yugular, hepatomegalia (que indica IC derecha), 3er ruido (disfunción sistólica), signos
radiológicos, y la presencia de biomarcadores como BNP, NT-ProBNP y marcador tumoral CA125.
El estudio de los péptidos natriuréticos nos permite diferenciar a aquellos pacientes que vienen con disnea de
origen cardiaco, de los que vienen con disnea de origen pulmonar.
-El ecocardiograma permite diferenciar una IC diastólica o sistólica, a traveé de la FEVI.
-En los pacientes con falla diastólica está contraindicado uso de digitalicos. Digitalicos son para pacientes
con disfunción sistólica. Si el paciente no tiene falla de contractibilidad al consumir digitalicos aumenta la
presión, engrosamiento y endurecimiento del músculo.
CLASIFICACIÓN
De acuerdo al tiempo, gravedad y respuesta al tratamiento:
• AGUDA
• CRÓNICA
Clasificación de la ACC
• Estadío A: Con factores de riesgo para desarrollar IC. Así no
presente signos y sintomas, es Hipertenso, fumador, etc
• Estadío B: Asintomático con cardiopatía hipertensiva
• Estadío C: Pacientes con daños estructurales y sintomático.
• Estadío D: Síntomas que interfieren con las actividades
diarias.
De acuerdo a la Fracción de eyección (FE)
• FEVI reducido (ICFEr): <o=40%
• FEVI mejorada (ICFEm): >40%
• FEVI ligeramente reducida (ICFElr): 41-49%
• FEVI conservada (ICFEc): >o=50%
Hasta aquí llegó la clase
Algoritmo de tratamiento de un paciente con ICA
Tenemos a un paciente con ICA, el
cual evaluamos para determinar su
estado hemodinámico y debemos
preguntarnos ¿HAY CONGESTIÓN?
El 95% de los pacientes con ICA
tienen congestión, por lo cual el
paciente va a estar “HUMEDO”, por
ejemplo un paciente que ingresa
con IAM. En caso de que no haya
congestión, el paciente va a estar
“SECO”, eso es en el 5% de los
pacientes restante; en el caso de
estos pacientes hay que buscar los
hallazgos que nos oriente al
diagnóstico, puede ser una
hipovolemia, tirotoxicosis, etc.
Luego debemos EVALUAR SI LA
PERFUSIÓN PERIFÉRICA (PP) es
adecuada o no. En el caso de los
pacientes húmedos con buena PP serán pacientes “HÚMEDOS Y CALIENTES” que tendrán una PAS normal o
elevada. Además estos pacientes húmedos y calientes se dividen en dos: los TIPO VASCULAR (tienen predominio de
HTA y pocos síntomas de IC) y los TIPO CARDIACO ( donde predomina la congestión, es el típico paciente que llega
con edema agudo de pulmón, con falla renal, etc). De acuerdo el tipo, se indicará el tratamiento (leer cuadro). En
los pacientes HÚMEDOS Y FRÍO, debemos de revisar la PAS, si está >90mmHg, se le indica vasodilatadores,
diuréticos y considerar inotrópicos en casos refractarios; si es <90mmHg son los pacientes que están en peores
condiciones, hay que darle apoyo inotrópico, se indica vasopresores en casos refractarios, diuréticos cuando se
estabilice la perfusión, considerar asistencia mecánica, es el típico paciente que llega con IAM y en el transcurso de
la atención médica cae en ICA.
Los pacientes secos con buena PP serán pacientes “SECOS Y CALIENTES” y los que no tengan buena PP son
“SECOS Y FRÍOS”. Los secos y calientes van a estar compensados a pesar de la enfermedad, por lo que se tiene que
hacer es ajustarle el tratamiento; los pacientes secos y fríos tienen un GC bajo, sospechamos de hipovolemia, se le
indica carga de fluido y se considera un inotrópico si persiste de hipoperfusión.
MAQUINARIA CONTRACTIL
Es la que se encarga de mantener la fracción de eyección y el gasto cardiaco que perfunde a todos los órganos y
sistemas. Está compuesto por fibras miocárdicas y proteínas contráctiles así como el sarcolema que se invagina en
la fibra cardiaca y ahí vamos a encontrar una serie de receptores (β1, AT1, AT2) y canales que se van a encargar de
que ingrese el Ca2+ al interior de la célula y para que se libere el Ca2+ almacenado en el retículo sarcoplasmico,
todo ese Ca2+ es el que se va a usar para la contracción del miocardiocito.
Todos estos receptores tienen un neurotransmisor o una sustancia endógena que lo activa; esa activación genera
una serie de intermediarios intracitoplasmáticos que van a cumplir la misión junto con la sustancia que
inicialmente toco al receptor.
Esto quiere decir, que cuando una molécula de adrenalina se fija al receptor β1, trae información que aumenta el
trabajo cardiaco, la frecuencia cardiaca, la fuerza de contracción y la velocidad de conducción del impulso. Esa
información se traduce a través de la formación de un segundo mensajero intracitoplasmatico (AMPc). Una vez que
la sustancia interactúa con el receptor toma el ATP a través de la vía de la Adenilato ciclasa, lo transforma en AMPc
y éste se encargará de llevar la información, se fosforilan los canales lentos de Ca2+ para que entre más Ca2+ al
interior.
El sarcolema está constantemente cambiando de polaridad. Cuando el voltaje se está reduciendo se prende el
receptor y pasa de un estado de reposo a un estado activo, esa apertura del canal de Ca2+ permite que ingrese
Ca2+ al interior para que posteriormente vaya al retículo sarcoplásmico. Allí existen los receptores rianodínicos de
los cuales hay 1 y 2; el receptor 2 de rianodina es estimulado por el Ca2+ , este va a promover que salga Ca2+
hacia el citosol para unirse a las fibras delgadas de actina y fibras gruesas de miosina para que se de la interacción
de tropomiosina y la actina para que de esta manera ocurra el desplazamiento de la sarcómera para que se mejore
la fuerza de contracción del corazón y que ocurra el fenómeno mecánico que se conoce como SÍSTOLE.
Así como se contrae, se relaja y es lo que
conocemos como DIASTOLE.
Una vez finalizada la contracción por cese
FLUJOS DE CALCIO EN EL MIOCARDIO.
CARACTERÍSTICAS ESENCIALES: 1)
ENTRADA DE CA²+ A
TRAVÉS DEL CANAL CÁLCICO SENSIBLE
AL VOLTAJE DE TIPO L. 2) EFECTO DEL
ESTÍMULO BETA
ADRENÉRGICO CON FORMACIÓN DEL
AMPC Y 3) SALIDA DE IONES DE CA²+ A
TRAVÉS DEL
INTERCAMBIADOR NA+/ CA²+ .
de la energía, va a haber Ca2+ en el citosol que una parte de ello va a ser almacenada nuevamente en el retículo
sarcoplastico y el exceso que queda en el citosol va a salir del interior de la célula por ayuda del intercambiador
Na+/Ca2, cuyo proceso también necesita ATP. Al ser el corazón un órgano que consume mucha energía en forma
de ATP, toda enfermedad que altere el metabolismo, por ejemplo la diabetes mellitus, termina afectando el corazón;
por alteración en la función de las bombas que a traer disfuncionabilidad del cardiomicito para luego originar una
alteración de la sístole o la diástole o las dos.
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
Cuando el paciente cae en Insuficiencia cardiaca (IC) ese cardiomiocito en el citosol tiene una nube de Ca++ y está
tratando que todas las cabezas de tropomiosina se estén fijando a la actina para así mejorar la función de bomba,
porque al caer la función de contracción se va a alterar la hemodinámica y la perfusión de los tejidos. Al caer el
gasto cardíaco, por perdida de la contractilidad, el cuerpo activa un mecanismo de compensación que es el
AUMENTO DEL TONO SIMPÁTICO. Esto trae una mayor estimulación de los receptores B1 que están en el
cardiomiocito.
Del complejo troponina I, T y; esta última que es la que fija el Ca++ en su sitio de unión para que ocurra el
desplazamiento de las cabezas hacía la actina. Esa cabeza de tropomiosina tiene una ultraestructura donde tiene
síntesis especial de la actividad de ATPasa para obtener el ATP y para formar los fósforos inorgánicos que se
necesitan para que ocurra el desplazamiento.
Al hacer un estudio del corazón, vemos que tiene en un 80% de receptores β1 que se estimulan en mayor
proporción. Ese receptor β1 cuando es estimulado por el agonista (Adrenalina o la Norepinefrina) va a hacer que la
Adenilato ciclasa transforme el ATP en AMPc y este a su vez va a fosforilar la proteincinasa A y C que se encargaran
de fosforilar los canales lentos de Ca++, ingresando más calcio al interior y liberando a su vez el Ca++ del retículo
sarcoplásmico. Esta liberación es constante, el Ca++ que está ingresando a través de los canales L por la activación
del sarcolema + la de activación por el receptor β1 + el Ca++ que se está estimulando por el receptor α1 + el Ca2+
que está ingresando por la activación del el receptor AT1. Todo esto producirá el acumulo del Ca2+
intracitoplasmático, en este momento es cuando actúa la bomba SERCA (ATPasa-Ca++) que es la encargada de
recaptar el Ca2+ que se liberó y devolverlo al retículo sarcoplásmico.
Existen algunas entidades donde las células del
paciente no controlan la liberación de calcio por
lo que existe un derramamiento de Calcio en el
citosol que trae consigo el aumento de la
contracción y la oscilación del potencial de
membrana de la célula que provoca la aparición
de un foco automático que genere una
extrasistole por mecanismo de potenciales
precoces y tardíos que a lo largo de los años
llevará al paciente a una IC.
Así como existen los receptores β1 en el túbulo
también hay receptores colinergicos y alfa 2 que
se encargan de contrarrestar la estimulación del
receptor β1.
La sobreexcitacion del receptor por el tono
simpático va a llevar a un agotamiento del
mismo por incapacidad de cubrir los
requerimientos de AMPc que cada vez la célula va a necesitar más; eso también lleva al desarrollo de IC. Por esa
razón, se usan antagonistas Beta adrenergico cardioselectivos (bisoprolol, nebivolol, nadolol, etc) en los pacientes
con insuficiencia cardíaca.
Cuando el paciente empieza la terapia con los antagonistas beta adrenergicos, se le da descanso a dichos
receptores. En las primeras 2, 3 o 4 semanas el paciente pasa por la peor disfunción ventricular izquierda pero una
vez transcurrido ese tiempo, con la formación de nuevos receptores β1 que tendrán un funcionamiento del 100%,
el paciente empieza a recuperar la función ventricular y habría una MEJORÍA FRANCA DE LA IC.
Se pueden usar medicamentos que van a mejorar la función contráctil, entre ellos se encuentran los INOTRÓPICOS
POSITIVOS (adrenalina, NE, etc) que tienen indicación cuando el paciente está en la fase aguda o Cuando se trata
de un paciente con enfermedad crónica (Cardiopatia hipertensiva, miocardiopatia dilatada, etc) que se reagudiza y
no mejora con el tratamiento de vasodilatadores que actúen
sobre la precarga y la poscarga.
También se pueden utilizar otro tipo de medicamento que
actúan en otras áreas como es el caso de los digitalicos que
van a actuar sobre una enzima que se encuentra en el
sarcolema que es la Na+/K+ ATPasa. Una vez que el calcio es
utilizado, debe de ser devuelto al retículo sarcoplasmico a
través de la estimulación del fosfolmban.
Es por eso que la estimulación del fosfolamban y de la SERCA
es un elemento importante en la actividad lusiotropica del
corazón. (Que el músculo sea capaz de relajarse
completamente para garantizar un mejor aporte y mejoría de la
disfuncion.)
Cuando un paciente cae en IC se reduce el volumen minuto e
inmediatamente se activa el sistema neurohumoral a través de
los nervios simpáticos liberándose Noradrenalina y
Norepinefrina para estimular el receptor β1 para promover más
entrada de Ca y se mejore el gasto cardiaco con el aumento de
la frecuencia cardiaca, pero ese aumento del tono simpática
prolongada en el tiempo y cuando no es suficiente para
compensar el gasto cardiaco lleva a mayor daño cardiaco.
Además el receptor β1 está también en riñón y promueve la liberación de renina activándose el sistema Renina
Angiotensina Aldosterona reteniéndose Na+ y agua, eso contribuirá al edema y la congestión pulmonar porque una
vez que cae el volumen minuto y el corazón por el mecanismo de Frank Starling puede acortarse más, entonces el
volumen retenido aumentara la precarga dilatando el ventrículo, a su vez distendiéndose la sarcómera y llega un
momento en que no se puede distender y cae la función sistólica, la Fraccion de eyección cae por debajo de 25% y
el paciente tendrá más dificultad porque la sangre en vez de ser expulsada se va a regresar aumentándose las
presiones en la aurícula izquierda que a su vez aumentara la presión capilar pulmonar produciendo disnea al
paciente, esto trae consigo que la adrenalina va a actuar sobre todos los receptores α1 que están en el músculo
liso vascular y puede ser que aumente la postcarga para tratar de mejorar la perfusión periférica y esto hace que
exista mas hipoperfusión tisular y el paciente este pálido, frio, sudoroso
Entonces al tratar de compensar:
• El paciente tendra aumento norepinefrina, aldosterona, péptidos natriuréticos (porque la dilatación ventricular y
auricular lleva aumento de esas proteínas para tratar de disminuir la pre carga).
• También se activan citoquinas inflamatorias que van a provocar mayor daño al corazón; aquí entran el grupo de
Interleuquinas y factor de necrosis tumoral.
• Apoptosis
• Cambios en el tejido miocárdico ya que se va fibrosando (por un colágeno de mala calidad)
• Eso lleva a alteración de la matriz y eso da alteración de la relajación y contracción del corazón
• Se disminuye el flujo sanguíneo renal, también hay disminución de la tasa filtración → síndrome cardiorenal
tipo 2.
IC + insuficiencia renal → mal pronóstico (porque se pierde función renal, eso altera el equilibrio hidroelectrolítico,
px en acidosis y eso altera la función ventricular → mayor deterioro de función cardiaca)
1. Lesión de miocitos altera la matriz
2. Remodelado del ventrículo que lo lleva a dilatarse
3. Dilata también la aurículas y los anillos donde se implantan las válvulas (en este caso mitral)
4. Al dilatar el anillo mitral la valva no coaptan en el centro → insuficiencia mitral
5. Aumento de pre carga del ventrículo izquierdo porque se le suma lo que subió con lo que llego al pulmón
6. Dilata al ventrículo izquierdo
7. Se incrementan las presiones de llenado del ventrículo
izquierdo
8. Esas presiones se transmiten a la aurícula izquierda
9. Aumenta presión media del ventrículo izquierdo
10. Y esa misma presión del ventrículo lo va a tener la circulación
pulmonar y venas pulmonares porque ellas no tienen válvula.
11. Aumenta la presión en cuña del capilar pulmonar
12. Paciente con disnea
13. Remodelado de la fibra muscular de los vasos pulmonares
por la presión
14. Desarrollo de HTP
15. Falla cardiaca derecha porque el lado derecho de corazón no
está hecho para manejar esas presiones.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IC
• Disminuir los síntomas y aumentar la capacidad funcional.
• Corregir las alteraciones hemodinámicas.
• Moderar los mecanismos compensadores neurohumorales.
• Reducir la morbilidad y mejorar la calidad de vida.
• Prevenir o retrasar el deterioro de la función cardíaca y prolongar la vida del paciente.
FARMACOS UTILIZADOS
a) Aumentan la contractilidad (inotrópicos positivos).
b) Mejoran el rendimiento hemodinámico cardíaco por reducir la precarga (diuréticos y vasodilatadores
venosos) y/o la postcarga (vasodilatadores arteriales).
c) Moduladores de la actividad enzimática:
a) Glucósidos Cardíacos.
b) Bipiridinas (Inhibidores Fosfodiesterasa III).
c) Bipiridinas (Inhibidores Fosfodiesterasa V).
d) Protectores de péptidos natriuréticos (Endopeptidasas Neutras) = inhibidor neprilisina
d) Moduladores de Receptores Celulares:
a) Agonistas Adrenérgicos
b) Agonistas Dopaminérgicos.
e) Moduladores de la Sensibilidad al Ca+2:
a) Levosimendán, pimobendán
ACTUALIDAD
• NUEVOS AGENTES FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA:
• Insuficiencia Cardíaca Sistólica:
– Omecamtiv mecarbil: Activador de la miosina cardíaca, aumenta la contractilidad, actúa directamente en la
función de la sarcómera; prolongando el tiempo de eyección, que esa eyección sea más enérgica → corrección
parcial de la Falla sistólica.
– Istaroxima: Inhibe la actividad de la Nà+/K+-ATPasa y estímula la actividad de la ATPasa del Calcio para que se
recupere el calcio que se perdió en el Retículo Sarcoplásmico. Aumenta la contractilidad y mejora la relajación.
Facilita el efecto que ejerce el fosfalamban sobre el corazón, garantizando que la ATPasa de calcio y la SERCA
funcionen y recuperen la cantidad de calcio que se perdió.
– Vasodilatadores: Relaxina: Activa la ON sintetasa. Disminuye la RVP y aumenta el GC
– Activadores de la Adenosina Trifosfatasa del Calcio en el RS: Terapia Génica para mejorar la absorción del
calcio por el Retículo sarcoplasmico
– Estabilizadores del Receptor de la Rianodina: Desarrollo de fármacos para evitar el derrame de Calcio
Sarcoplásmico hacia el citosol
– Neuregulinas: Proteínas que estimulan el crecimiento: Neuregulina 1β recombinante; produce vasodilatación y
aumento del GC.
– Inhibidores de la Neprilisina más Valsartán 2014 (LCZ 696: Sacubitril/Valsartán)
MECANISMO DE ACCIÓN
El Sacubitril bloquea la degradación por la neprilisina de
los péptidos natriuréticos que se producen en el
organismo, manteniendo su efecto. Estos péptidos tienen
un efecto beneficioso en los pacientes con insuficiencia
cardiaca al hacer que el sodio y el agua pasen a la orina,
reduciendo así la carga de líquido para el corazón. Los
péptidos natriuréticos también reducen la tensión arterial
y protegen al corazón del desarrollo de fibrosis que se
genera en los pacientes con insuficiencia cardiaca.
El Valsartán, es un antagonista de los receptores de
angiotensina II, lo que produce un bloqueo de esta
hormona. Los efectos de la angiotensina II son
perjudiciales en pacientes con insuficiencia cardiaca. Al
bloquear los receptores, interrumpe los efectos
deletéreos sobre el corazón y además reduce la tensión
arterial.
Por esto la combinación de un inhibidor de neprilisina más un antagonista de los receptores de angiotensina II
potencia la mejoría significativa de la tasa de morbi-mortalidad del paciente con IC.
3 presentaciones:
• 25mg – 50mg – 100mg
• Dosis inicial: de 25mg 3 veces al dia
• Luego se sube a 50mg 3 veces al día
• 100mg 3 veces al día (en caso que el paciente lo puede tolerar).
FARMACOS INOTROPICOS
• Los fármacos inotrópicos pretenden aumentar la contractilidad y el volumen minuto cardíaco a fin de adaptarlo
a las necesidades metabólicas del organismo, actuando directamente sobre los miocitos cardíacos.
• Su utilidad será máxima en la IC asociada a reducción de la función sistólica, disminución de la fracción de
eyección y aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo.
• Para nosotros indicar este tipo de fármacos cardiotónicos tenemos que tener la seguridad de que el paciente
tiene disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.
Fármacos inotrópicos positivos más importantes:
• Los glucósidos cardiotónicos, que aumentan la contractilidad y el volumen minuto, a la vez que disminuyen los
mecanismos de activación neurohumoral.
• Los fármacos inodilatadores, que incrementan la
contractilidad y producen vasodilatación periférica.
Glucósidos heterósidos, que son los glucósidos
digitálicos, el objetivo de esta clase. Son encontrados
en diversas plantas, principalmente en las hojas de
Digitalis lanata y de la D. purpurea que es una planta
que crece en Europa, también crece de forma silvestre
en Colombia y Ecuador. Es una planta muy toxica. De
sus hojas se extrae la digoxina. Digoxina: único
glucósido utilizado actualmente en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca, que se obtiene de las hojas de
D. lanata.
MOLÉCULA DE DIGOXINA
Tiene una estructura grande, posee tres componentes:
• un anillo de lactona,
• un núcleo pentanoperhidrofenantreno que lo comparte con las hormonas esteroideas, vit. D
• 3- Digitoxosas (azucares).
En las digoxigeninas (que no es más que el núcleo
pentanoperhidrofenatreno) es donde está la actividad
farmacológica de la droga, de la cual depende la actividad
inotrópica positiva, y de la digitoxosa depende la
farmacocinética, la hidrosolubilidad de la droga. Estos anillos
deben tener una configuración cis, no trans, si es trans
cambia la actividad farmacológica del digitálico.
El sitio de acción de los digitálicos es la bomba ATPasa Na+
/K+ , la cual se encarga de reestablecer el potencial de acción
al potencial de reposo de la célula, esta hace a la célula más
electronegativa para que vuelva a su potencial de reposo
esperando el disparo de un nuevo potencial de acción.
Composición de la ATPasa Na+ - K+
Esta bomba tiene dos subunidades, una α y una β.
1. En la subunidad α en la porción extracitoplasmática se
encuentra el sitio de unión de los digitálicos; la digoxina, la
guabaina, etc, van a ubicarse en ese sitio de unión que es
justamente donde está el poro por donde ingresa el K+ y por
donde sale el Na+, recordemos que esta es una enzima que
se encarga de sacar tres átomos de Na+ e ingresar uno de
K+, porque justamente el Na+ es el que ingresa en la fase 0
del potencial de acción, es la que logra despolarizarla y ese
Na+ se queda allí y luego el K+ en la fase 3 sale para
repolarizar nuevamente la membrana, entonces esta bomba
lo que hace es reestablecer las condiciones iniciales. Si yo
tengo una droga que se va a unir en este sitio α, como es la
digital, entonces esta bomba se va a inhibir, por lo tanto el
Na+ no va a salir y el K+ no podrá ingresar, al acumularse el Na+ arrastra agua al interior por lo que la célula
tiene que sacarlo y esto trae consigo que la célula ponga en marcha un mecanismo compensatorio, activando la
bomba Na+ /Ca+2 para tratar de sacar el Na+, pero esto trae consigo el ingreso de más calcio. Entonces
tendremos el Ca+2 que ingresa por los canales L a través del cambio de voltaje de la membrana, el que ingresa
por el receptor β1, el que ingresa por el receptor α1, el que ingresa por la angiotensina II, todo esto va haciendo
que el Ca+2 citosólico se incremente, y además de esto inhibimos la bomba Na+ /K+ que hará que se activen
los mecanismos compensadores para que se quede más calcio en el interior, estamos llenando el citosol del ion
Ca+2 y esto va a hacer que mejore la contractilidad del corazón.
El aumento de K+ promueve la desfosforilación de la enzima y disminuye su afinidad por la digoxina, mientras
que la reducción de K+ la aumenta.
• Tiene que pasar por dos estados:
Activo: la enzima es más afín por ion potasio, necesita
fosforilarse la enzima para hacer que el potasio ingrese al
interior, y que al ingresar él se consigue en la parte interna de
la subunidad alfa con un residuo de serina que es el que se
fosforila por ese fosforo y que permite pasar de un estado
inactivo a un estado activo. Ese ingreso de K rompe esa unión
y permite que la enzima suelte a la digoxina y por eso los
pacientes pueden cursar con hipopotasemia.
La unión de la digoxina a la subunidad a es una unión
reve
rsible.
Es importantísimo mantener los niveles de potasio sérico
adecuados para garantizar que la molécula de digoxina
no permanezca mas tiempo de lo permitido/establecido
para garantizar el efecto ionotrópico que tiene sobre las
fibras musculares, porque si esa molécula permanece
más tiempo fijada allí entonces el sodio no puede salir de
la célula, al no poder salir el sodio, este se va a convertir
en un elemento toxico, va a aumentar la osmolaridad del
citosol y eso va a traer consigo que la célula tenga que
meter agua para diluir el medio y al hacer esto la célula se
va a romper, por lo tanto, antes de que eso ocurra la
célula utiliza unos mecanismos de salvamento que es
justamente el intercambiador sodio/calcio.
Entonces una vez que damos el medicamento y se fija a
la enzima y garantizamos que el sodio no puede salir y
que se va a intercambiar con calcio, ese calcio que
ingresa se suma al calcio que ingreso por los canales directos, se suma al calcio que ingresa por la activación del
receptor alfa 1, y estimula a la formación de ip3, esto va a hacer que se fosforilen mas canales de calcio y va a
hacer que se active el receptor ip3, ese calcio que ingresa a su vez hace que se sume al calcio que se libera del
retículo sarcoplasma, eso va a llevar consigo un aumento del calcio del citosol que va a garantizar que mas iones de
calcio se fijen a las troponinas c, de esta manera estamos garantizando que mayor cantidad de fibras se estén
contrayendo, PERO, eso puede ser peligroso, porque si la cantidad de calcio es tan significativa que sobrepasa la
capacidad de la célula para devolverlo al retículo sarcoplásmico entonces ese calcio va a alterar el potencial de
membrana, además va a impedir que el musculo se relaje, por lo tanto, al ponerse mas duro el musculo al no
relajarse eso va a alterar la diástole del paciente y eso va a traer consigo mayor incremento de las presiones de
llenado del ventrículo izquierdo
PDVI: Presión Diastólica Ventrículo Izquierdo
VDF: Volumen Diastólico Final
Entonces cuando tenemos al paciente con síntomas de congestión pulmonar y disminución del volumen minuto
entonces en esta curva se esta utilizando todos esos medicamentos (vasodilatadores, diuréticos, etc.)
Entonces como se dijo inicialmente el aumento o la perdida de la función ventricular izquierda va a traer consigo
aumento de la presión capilar, va comenzar a filtrarse el liquido porque aumenta la presión hidrostática en el
capilar pulmonar, sale liquido y ese liquido se va a extravasar al espacio pleural.
Una falla cardiaca izquierda va a llevar a una falla derecha y esta a su vez generar o va a llevar a una falla renal y
falla hepática
LAS ACCIONES NEUROHORMONALES de la
Digoxina
• Aumenta el tono vagal
• Inhibición del tono simpático
• Reducción de la actividad de la renina
plasmática
PROPIEDADES FARMACOCINÉTICAS
Absorción: Variable por VO, biodisponibilidad del 70-80 %
Efectos: Inicio 30-90 min VO, máx: 1,5 - 5 horas.
Inicio 5-10 min EV, máx: 60 min.
Absorción errática por vía IM.
Unión a proteínas plasmáticas: 25 % con VD = 4-7 l/kg.
Vida media: 35 - 45 horas, sus acciones persisten 4-6 días después de suspenderla.
Atraviesa BHE y la placenta.
Se acumula en corazón, riñón e hígado, músculo esquelético, donde alcanza concentraciones 10-50 veces
superiores a las plasmáticas; no se acumula en el tejido adiposo.
Concentraciones terapéuticas plasmáticas entre 0,5 y 1 ng/ml.
Biotransformación hepática 10 - 20 %
Eliminación: Renal, 75-80 % de forma inalterada.
Biliar, 30 % de forma inalterada.
Excreción renal varía con la edad, siendo 1,5 - 3 veces más rápida en niños que en adultos, mientras que en
ancianos es 2-3 veces más lenta que en adultos jóvenes. Es un medicamento que se da básicamente en
personas mayores de 60 años.
En el intestino, proceso de recirculación enterohepática de tal forma que la eliminación diaria por mecanismos
extrarrenales alcanza el 14 %. Presencia de Eubacterium lentum reduce la biodisponibilidad
Interacciones farmacológicas, alteran la farmacocinética.
Dosis: 0,0625 a 0,25 mg/día
El 50 % de la digoxina corporal se fija a la ATPasa Na+/K+-dependiente del músculo esquelético, disminuyendo
este porcentaje en el anciano.
El embarazo y el hipertiroidismo aumentan el número de puntos de unión, mientras que el hipotiroidismo lo
reduce.
En pacientes con insuficiencia renal, su semivida se prolonga 2-4 veces, debiendo reducirse la dosis a la mitad y
en nefropatías graves espaciar, además, el intervalo inter dosis.
DIGITOXINA
Se absorbe al 100%, se une fuertemente a la albúmina (95 %).
Se elimina principalmente por metabolización, no por excreción renal.
Semivida de eliminación de 4 - 7 días, que es independiente de la función renal, por lo que el nivel
estable sólo se consigue a las 3 ó 4 semanas de iniciar un tratamiento de mantenimiento.
β-METILDIGOXINA
Compuesto semisintético que se absorbe de forma rápida y completa por vía oral (biodisponibilidad =
90%).
VO, sus acciones aparecen al cabo de 0,5 - 2 horas (al cabo de 5 - 20 min por vía IV).
Biotransformación hepática a digoxina, que posteriormente se elimina por vía renal.
Su semivida de eliminación es de 48 - 72 horas.
➢ BB= Beta Bloqueantes
➢ La digoxina no esta en la base del tratamiento.
➢ La digoxina la van a recibir exclusivamente algunos
pacientes, no como se pensaba antes que todo paciente
que llegara con las piernas hinchadas y cansado había
que darle digoxina.
➢ Todo paciente con IC debe recibir – Betabloqueantes y
valsartan/sacubitrilo
➢ Para px con insuficiecia cardiaca con fracción de eyección
reducida
