L ibertad y O rd e n

Guía de práctica clínica

para la prevención, detección
temprana, diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de las dislipidemias
en la población mayor de 18 años
Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia

2014 - Guía No. 27

Centro Nacional de Investigación en Evidencia

y Tecnologías en Salud CINETS
 © Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias

Guía de práctica clínica para la prevención, detección

temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las
dislipidemias en la población mayor de 18 años
2014 - Guía No. 27

ISBN: 978-958-8361-XXXXX
Bogotá, Colombia
Junio de 2014

Nota legal
Con relación a la propiedad intelectual debe hacerse uso de
lo dispuesto en el numeral 12 de la convocatoria 563 del 2012
y la cláusula DÉCIMO SEGUNDA-PROPIEDAD INTELECTUAL
“En el evento en que se llegaren a generar derechos de propiedad
intelectual sobre los resultados que se obtengan o se pudieran
obtener en el desarrollo de la presente convocatoria y del contrato
de financiamiento resultante de ella, estos serán de COLCIENCIAS
y del Ministerio de Salud y Protección Social” y de conformidad con
el clausulado de los contratos suscritos para este efecto.

2 | Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica

 L ibertad y O rd e n

Ministerio de Salud y Protección Social

Alejandro Gaviria Uribe

Ministro de Salud y Protección Social
Fernando Ruiz Gómez
Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios
Norman Julio Muñoz Muñoz
Viceministro de Protección Social
Gerardo Burgos Bernal
Secretario General
José Luis Ortiz Hoyos
Jefe de la Oficina de Calidad

Equipo técnico de apoyo

Leonardo Arregocés
Abel Ernesto González
Indira Tatiana Caicedo Revelo
Óscar Ariel Barragán Ríos

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 3

Departamento Administrativo de Ciencia,
Tecnología e Innovación - Colciencias

Paula Marcela Arias Pulgarín

Directora General
Héctor Jaime Rendón Osorio
Subdirector General
Liliana María Zapata Bustamante
Secretaria General
Alicia Ríos Hurtado
Directora de Redes de Conocimiento
Lucy Gabriela Delgado Murcia
Directora de Fomento a la Investigación
Jaime Eduardo Castellanos Parra
Gestor del Programa Nacional de Ciencia,
Tecnología e Innovación en Salud
Hilda Graciela Pacheco Gaitán
Seguimiento técnico e interventoría
David Arturo Ribón Orozco
Seguimiento técnico e interventoría
Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

Héctor Eduardo Castro Jaramillo

Director Ejecutivo
Aurelio Mejía Mejía
Subdirector de Evaluación
de Tecnologías en Salud
Iván Darío Flórez Gómez
Subdirector de Producción de Guías de Práctica Clínica
Javier Humberto Guzmán
Subdirección de Implantación y Diseminación
Diana Esperanza Rivera Rodríguez
Subdirectora de Participación y Deliberación
Sandra Lucía Bernal
Subdirección de Difusión y Comunicación

Equipo técnico de apoyo

Laura Catalina Prieto
Ángela Viviana Pérez
Lorena Andrea Cañón
Diana Isabel Osorio

Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias | 5

AUTORES Y COLABORADORES

Líder del grupo desarrollador

Oscar Mauricio Muñoz Velandia
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio Yadira Villalba Yabrudy
Médico, especialista en medicina interna, Universidad de Cartagena
magíster en epidemiología clínica Asociación Colombiana de Endocrinología,
Diabetes y Metabolismo
Coordinador Médica, especialista en medicina interna,
Ángel Alberto García Peña especialista en endocrinología
Pontificia Universidad Javeriana Claudia Leonor Angarita Gómez
Hospital Universitario San Ignacio Centro Colombiano de Nutrición Integral
Médico, especialista en medicina interna, Nutricionista dietista, especialista en
especialista en cardiología, especialista administración hospitalaria
en auditoría en salud, candidato a magíster Erica Mabel Mancera Soto
en epidemiología clínica Asociación Colombiana de Fisioterapia
Fisioterapeuta, magister en fisiología,
EQUIPO DESARROLLADOR candidata a doctora en ciencias-biología
Jorge Enrique Moreno Collazos
EXPERTOS TEMÁTICOS Asociación Colombiana de Fisioterapia
Fisioterapeuta, especialista en
Juan Manuel Arteaga rehabilitación cardiopulmonar, magíster
Universidad Nacional de Colombia en ciencias de la actividad física y deporte,
Médico, especialista en medicina interna, candidato a doctor en fisioterapia
especialista en endocrinología Alonso Merchán Villamizar
Gregorio Sánchez Vallejo Sociedad Colombiana de Cardiología y
Asociación Colombiana de Medicina Cirugía Cardiovascular
Interna. Hospital Departamental Fundación Clínica Shaio
Universitario del Quindío San Juan de Dios Médico, especialista en medicina interna,
Médico, especialista en medicina interna especialista en cardiología
Experto temático y metodológico
Ángel Alberto García Peña
Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio
Médico, especialista en auditoría en salud,
especialista en medicina interna, especialista
en cardiología, candidato a magíster en EQUIPO DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
epidemiología clínica
Diego RosselliCock
Óscar Mauricio Muñoz Velandia Coordinador
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Hospital Universitario San Ignacio Médico, especialista en neurología,
Médico, especialista en medicina interna, magíster en educación y magíster
magíster en epidemiología clínica en políticas de salud
Pablo Aschner Montoya Jair Alberto Arciniegas Barrera
Pontificia Universidad Javeriana Asistente evaluación económica
Médico, especialista en medicina interna, Pontificia Universidad Javeriana
especialista en endocrinología, magíster Economista
en epidemiología clínica Natalia Castaño Gamboa
Álvaro J Ruiz Morales Asistente evaluación económica
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Médico, especialista en medicina interna Economista
y en hipertensión arterial, magíster en
epidemiología clínica EQUIPO DE IMPLEMENTACIÓN
Juan Manuel Toro Escobar
Universidad de Antioquia Andrés Duarte Osorio
Hospital Pablo Tobón Uribe Desarrollador
Médico, especialista en medicina interna, Experto metodológico en implementación
magíster en epidemiología Pontificia Universidad Javeriana
Médico, especialista en medicina familiar,
Experto metodológico magíster en epidemiología clínica
Daniel Fernández Ávila Natalia Sánchez Díaz
Pontificia Universidad Javeriana Experta metodológica en implementación
Hospital Universitario San Ignacio Pontificia Universidad Javeriana
Médico, especialista en medicina interna, Médica, especialista en psiquiatría, magístra
especialista en reumatología, especialista en en salud pública internacional
gerencia de la salud pública, especialista en
docencia universitaria, candidato a magíster EXPERTOS DE LA FUERZA DE
en ciencias y epidemiología clínica TAREA AMPLIADA

Asistente de investigación. Néstor Fabián Correa González

Angélica Higuera Moreno Representante de los médicos generales
Pontificia Universidad Javeriana Pontificia Universidad Javeriana
Médica servicio social obligatorio Médico, residente de medicina interna
REPRESENTANTES DE LOS PACIENTES
EQUIPO DE COORDINACIÓN GENERAL
Lucila Cáceres Carreño ALIANZA CINETS
Representante población blanco
María Fernanda Medina Ramos Carlos Gómez Restrepo
Representante población blanco Pontificia Universidad Javeriana
Rodrigo Pardo Turriago
EQUIPO DE SOPORTE ADMINISTRATIVO Universidad Nacional de Colombia
Luz Helena Lugo Agudelo
Carlos Gómez Restrepo Universidad de Antioquia
Pontificia Universidad Javeriana
Gerencia General REVISOR EXTERNO
Jenny Severiche Báez Pendiente
Pontificia Universidad Javeriana
Asistente de gerencia Entidades Participantes
Marisol Machetá Rico Agradecemos la contribución de las personas
Pontificia Universidad Javeriana que, en carácter de representantes de
Asistente de gerencia expertos temáticos, usuarios, población
blanco o grupos de interés, asistieron
EQUIPO DE COORDINACIÓN o participaron en las reuniones de
METODOLÓGICA Y EDITORIAL socialización realizadas durante el
desarrollo de la presente guía.
Ana María De la Hoz Bradford Agradecemos la participación de las
Pontificia Universidad Javeriana instituciones, asociaciones y sociedades
Carlos Gómez Restrepo científicas, a través de sus representantes,
Pontificia Universidad Javeriana por sus aportes y contribución en los
diferentes procesos del desarrollo de la guía:
EQUIPO DE COMUNICACIONES
Asociación Colombiana de Medicina Interna
Mauricio Ocampo Flórez (ACMI).
Pontificia Universidad Javeriana Sociedad Colombiana de Cardiología
Pedro Mejía Salazar y Cirugía Cardiovascular.
Pontificia Universidad Javeriana Asociación Colombiana de Endocrinología,
Carlos Prieto Acevedo Diabetes y Metabolismo.
Pontificia Universidad Javeriana Asociación Colombiana de Fisioterapia
Marisol Machetá Rico (ASCOFI).
Pontificia Universidad Javeriana Centro Colombiano de Nutrición Integral
Jenny Severiche Báez (CECNI).
Pontificia Universidad Javeriana Centro Nacional de Investigación
Paola Andrea Velasco Escobar en Evidencia y Tecnologías en Salud
Pontificia Universidad Javeriana (Alianza CINETS).
1. Fuente de financiación
El desarrollo de la presente guía fue financiado por el Ministerio de Salud y Protección social, y el
Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (COLCIENCIAS), mediante Contrato
466 de 2012, suscrito con la Pontificia Universidad Javeriana.

2. Derechos de autor
De acuerdo con el artículo 20 de la Ley 23 de 1982, los derechos patrimoniales de esta obra pertenecen
al Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), institución que otorgó el apoyo
económico y efectuó la supervisión de su ejecución, y al Ministerio de Salud y Protección Social
(institución que diseñó los lineamientos generales para la elaboración de guías de práctica clínica en el
país), sin perjuicio de los derechos morales a los que haya lugar, de acuerdo con el artículo 30 de la
misma ley.

Esta guía hace parte de un grupo de guías de práctica clínica basadas en evidencia que incorporan
consideraciones económicas y de implementabilidad en el contexto del Sistema General de Seguridad
Social en Salud colombiano, que se desarrollaron por iniciativa del Ministerio de Salud y Protección
Social en temas prioritarios y de alta prevalencia en el país.

3. Declaración de independencia editorial

El trabajo científico de investigación y la elaboración de las recomendaciones incluidas en el presente
documento fue realizado de manera independiente por el grupo desarrollador de la guía (GDG) de la
Pontificia Universidad Javeriana. Las entidades financiadoras realizaron un seguimiento a la
elaboración del presente documento, garantizando la libertad no condicionada de los contenidos de la
guía.

Todos los miembros del GDG, los participantes directos de los procesos de desarrollo y las personas
que participaron en la revisión externa hicieron una declaración de conflictos de interés.

4. Plan de actualización de la guía

Se recomienda a las entidades financiadoras ejecutar procesos formales de revisión y actualización de
la presente GPC, según sea requerido. A pesar de que no existe consenso sobre el tiempo que debe
transcurrir para la actualización de una GPC, y de que este depende de la evidencia o información en

9
que base sus recomendaciones, el GDG recomienda que el proceso de actualización no se realice en un
tiempo mayor de tres años a partir de la fecha de publicación del presente documento y circunscribir la
metodología a la versión vigente de la Guía metodológica, cuando el ente gestor lo considere.

10
5. Contenido
1. Fuente de financiación................................................................................................................................. 9
2. Derechos de autor ......................................................................................................................................... 9
3. Declaración de independencia editorial................................................................................................ 9
4. Plan de actualización de la guía ................................................................................................................ 9
5. Contenido ...................................................................................................................................................... 11
6. Presentación general de las guías de práctica clínica .................................................................... 20
7. Siglas y acrónimos ...................................................................................................................................... 25

Sección I. Guía de Práctica Clínica ..................................................................................................................... 27

1. Resumen ejecutivo ..................................................................................................................................... 28
Algoritmos sobre tamización, evaluación del riesgo cardiovascular, tratamiento,
monitorización y seguimiento en dislipidemias ................................................................................................. 48

2. Introducción ................................................................................................................................................ 54

3. Alcance y objetivos de la guía ................................................................................................................. 58

3.1. Alcance ................................................................................................................................................ 58
3.2. Objetivo general ................................................................................................................................ 59
3.3. Objetivos específicos ........................................................................................................................ 59

4. Metodología.................................................................................................................................................. 61
4.1. Marco conceptual.............................................................................................................................. 61
4.2. Aspectos generales ........................................................................................................................... 61
4.2.1. Diseño ............................................................................................................................. 62
4.3. Etapa preparatoria ........................................................................................................................... 62
4.3.1. Conformación y funcionamiento del grupo desarrollador ........................................... 62
4.3.2. Declaración de conflictos de interés .............................................................................. 65
4.3.3. Desarrollo de actividades en la etapa preparatoria ..................................................... 66
4.4. Etapa 1: Formulación de una guía de práctica clínica ............................................................... 67
4.4.1. Definición de alcances y objetivos de la guía de práctica clínica ................................. 67
4.4.2. Formulación de preguntas clínicas................................................................................ 67
4.4.3. Socialización de la guía de práctica clínica propuesta ................................................. 70
4.5. Etapa 2: Desarrollo de una guía de práctica clínica ................................................................... 70

11
 4.5.1. Evaluación y diagnóstico metodológico y de contenidos de las guías de práctica
clínica relevantes............................................................................................................ 70
4.5.2. Construcción del conjunto de la evidencia y desarrollo de recomendaciones.............. 72
4.6. Etapa 3: Redacción y preparación de los documentos de la guía de práctica clínica .......... 77
4.7. Etapa 4: Validación de la guía de práctica clínica ....................................................................... 77
4.7.1. Socialización................................................................................................................... 77
4.7.2. Revisión externa ............................................................................................................. 78
4.8. Participación de los implicados ..................................................................................................... 78
4.8.1. Incorporación de las perspectivas de los pacientes o sus representantes
durante el desarrollo de la guía de práctica clínica...................................................... 78
4.8.2. Grupos de interés y otros actores interesados externos al grupo desarrollador ......... 79

5. Recomendaciones: Protocolos de recomendación .......................................................................... 81

5.1. Ejercicio ............................................................................................................................................. 81
5.1.1. Formulación del problema ................................................................................................. 81
5.1.1.1. Pregunta clínica 1 .................................................................................................. 81
5.1.1.2. Fundamentación .................................................................................................... 81
5.1.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................... 82
5.1.1.4. Resumen de hallazgos............................................................................................ 85
5.1.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ..................................................................... 87
5.1.2. Formulación de las recomendaciones .............................................................................. 88
5.1.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión..................................... 88
5.1.2.2. Consideración de beneficios y riesgos ................................................................... 89
5.1.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ................. 89
5.1.2.4. Implicaciones sobre los recursos ........................................................................... 89
5.1.2.5. Recomendaciones................................................................................................... 89
5.1.2.6. Requisitos estructurales ........................................................................................ 91
5.1.2.7. Vigencia de la recomendación ............................................................................... 91
5.1.2.8. Recomendaciones de investigación ....................................................................... 91
Referencias............................................................................................................................................ 91

5.2. Intervenciones nutricionales ..................................................................................................... 93

5.2.1. Formulación del problema ................................................................................................. 93
5.2.1.1. Pregunta clínica 2 .................................................................................................. 93
5.2.1.2. Fundamentación .................................................................................................... 93

12
 5.2.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................... 94
5.2.1.4. Resumen de los hallazgos ...................................................................................... 97
5.2.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 107
5.2.2. Formulación de las recomendaciones ............................................................................ 108
5.2.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión .................................... 108
5.2.2.2. Consideración de beneficios y riesgos ................................................................. 109
5.2.2.3. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes .................... 110
5.2.2.4. Implicaciones sobre los recursos ......................................................................... 110
5.2.2.5. Recomendaciones................................................................................................. 110
5.2.2.6. Requisitos estructurales ...................................................................................... 112
5.2.2.7. Vigencia de la recomendación ............................................................................. 112
5.2.2.8. Recomendaciones de investigación ..................................................................... 112

Tablas anexas ..................................................................................................................................... 113

5.3. Diagnóstico-Estrategia de tamizaje ........................................................................................ 135

5.3.1. Formulación del problema ............................................................................................... 135
5.3.1.1. Pregunta clínica ................................................................................................... 135
5.3.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 135
5.3.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 136
5.3.1.4. Resumen de hallazgos.......................................................................................... 138
5.3.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 140
5.3.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 140
Referencias.......................................................................................................................................... 144

5.4. Diagnóstico-Inicio de tamizaje ................................................................................................ 145

5.4.1. Formulación del problema ............................................................................................... 145
5.4.1.1. Pregunta clínica ................................................................................................... 145
5.4.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 145
5.4.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 146
5.4.1.4. Resumen de hallazgos.......................................................................................... 147
5.4.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 149
5.4.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 149

5.5. Evaluación de riesgo cardiovascular ..................................................................................... 154

13
 5.5.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 154
5.5.1.1. Pregunta clínica 5 ................................................................................................ 154
5.5.1.2. Fundamentación ................................................................................................. 154
5.5.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................ 156
5.5.1.4. Resumen de hallazgos ......................................................................................... 158
5.5.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia .................................................................. 161
5.5.1.6. Formulación de las recomendaciones ................................................................ 162

5.6. Metas de manejo ........................................................................................................................... 170

5.6.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 170
5.6.1.1. Pregunta clínica 6 ................................................................................................ 170
5.6.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 170
5.6.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 171
5.6.1.4. Resumen de hallazgos.......................................................................................... 173
5.6.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 177
5.6.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 177
Referencias .............................................................................................................................. 182

5.7. Manejo farmacológico con estatinas ...................................................................................... 185

5.7.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 185
5.7.1.1. Pregunta clínica 7 ................................................................................................ 185
5.7.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 185
5.7.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................ 188
5.7.1.4. Resumen de los hallazgos ................................................................................... 195
5.7.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 204
5.7.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................................... 205
5.7.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión .................................... 205
5.7.2.2. Consideración de beneficios y de riesgos ............................................................ 207
5.7.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes .............. 207
5.7.2.4. Implicaciones sobre los recursos ......................................................................... 207
5.7.2.5. Recomendaciones................................................................................................. 208
5.7.2.6. Requisitos estructurales ...................................................................................... 209
5.7.2.7. Vigencia de la recomendación ............................................................................. 210
5.7.2.8. Recomendaciones de investigación ..................................................................... 210
Referencias .............................................................................................................................. 210

14
5.8. Manejo farmacológico con fibratos ........................................................................................ 229
5.8.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 229
5.8.1.1. Pregunta clínica 8 ................................................................................................ 229
5.8.1.2. Fundamentación ................................................................................................. 229
5.8.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 230
5.8.1.4. Resumen de los hallazgos .................................................................................... 235
5.8.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 239
5.8.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 240
Referencias .............................................................................................................................. 242

5.9. Manejo farmacológico con ácido nicotínico ........................................................................ 249

5.9.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 249
5.9.1.1. Pregunta Clínica 9 ............................................................................................... 249
5.9.1.2. Fundamentación .................................................................................................. 249
5.9.1.3. Protocolo de revisión de la literatura ................................................................. 250
5.9.1.4. Resumen de hallazgos.......................................................................................... 253
5.9.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................... 260
5.9.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 261
Referencias................................................................................................................................. 264

5.10. Manejo farmacológico con omega 3 ....................................................................................... 267

5.10.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 267
5.10.1.1. Pregunta Clínica 10 .......................................................................................... 267
5.10.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 267
5.10.1.3. Protocolo de revisión de la literatura............................................................... 268
5.10.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 273
5.10.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 281
5.10.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 282
5.10.3. Recomendaciones de investigación ........................................................................... 285
Referencias................................................................................................................................. 285

5.11. Manejo farmacológico con resinas secuestradoras de ácidos biliares ....................... 290
5.11.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 290
5.11.1.1. Pregunta clínica ................................................................................................ 290

15
 5.11.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 290
5.11.1.3. Protocolo de revisión de la literatura............................................................... 291
5.11.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 294
5.11.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 299
5.11.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 300
5.11.2.6. Requisitos estructurales.................................................................................... 301
5.11.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 301
5.11.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 302
Referencias................................................................................................................................. 302

5.12. Manejo farmacológico con ezetimibe .................................................................................... 303

5.12.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 303
5.12.1.1. Pregunta clínica 12 ........................................................................................... 303
5.12.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 303
5.12.1.3. Protocolo de revisión de la literatura............................................................... 304
5.12.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 307
5.12.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 310
5.12.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................................... 310
5.12.2.1. Relación entre la evidencia y las recomendaciones/discusión ........................ 310
5.12.2.2. Consideración de beneficios y riesgos............................................................... 311
5.12.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ............ 312
5.12.2.4. Implicaciones sobre los recursos ...................................................................... 312
5.12.2.5. Recomendaciones .............................................................................................. 312
5.12.2.6. Requisitos estructurales.................................................................................... 313
5.12.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 313
5.12.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 313

5.13. Seguimiento ................................................................................................................................... 315

5.13.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 315
5.13.1.1. Pregunta clínica 13 ........................................................................................... 315
5.13.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 315
5.13.1.3. Protocolo de revisión de la literatura............................................................... 315
5.13.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 317
5.13.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 318
5.13.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................... 318

16
 5.13.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión ............................... 318
5.13.2.2. Consideración de beneficios y de riesgos ......................................................... 319
5.13.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ............ 320
5.13.2.4. Implicaciones sobre los recursos ...................................................................... 320
5.13.2.5. Recomendaciones .............................................................................................. 321
5.13.2.6. Requisitos estructurales.................................................................................... 321
5.13.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 321
5.13.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 321
Referencias .............................................................................................................................. 321

5.14. Efectos adversos del tratamiento farmacológico............................................................... 323

5.14.1. Formulación del problema .............................................................................................................. 323
5.14.1.1. Pregunta clínica 14 ........................................................................................... 323
5.14.1.2. Fundamentación ............................................................................................... 323
5.14.1.3. Protocolo de revisión de la literatura............................................................... 326
5.14.1.4. Resumen de hallazgos ....................................................................................... 329
5.14.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia ................................................................ 333
5.14.2. Formulación de las recomendaciones ....................................................................................... 333
5.14.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión ................................. 333
5.14.2.2. Consideración de beneficios y riesgos............................................................... 334
5.14.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes ............ 334
5.14.2.4. Implicaciones sobre los recursos ...................................................................... 335
5.14.2.5. Recomendaciones .............................................................................................. 335
5.14.2.6. Requisitos estructurales.................................................................................... 337
5.14.2.7. Vigencia de la recomendación .......................................................................... 337
5.14.2.8. Recomendaciones de investigación .................................................................. 337
Referencias .............................................................................................................................. 337

Sección II. Evaluación de costo-efectividad del tratamiento con estatinas de

la dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia en adultos en Colombia ......................... 339
Resumen .................................................................................................................................................................. 340
Objetivos ............................................................................................................................................................................. 340
Perspectiva ........................................................................................................................................................................ 340
Escenario ............................................................................................................................................................................ 340
Métodos ............................................................................................................................................................................... 340

17
 Resultados .......................................................................................................................................................................... 340
Conclusiones ..................................................................................................................................................................... 341

1. Proceso de priorización de preguntas y recomendaciones ........................................................ 342

2. Pregunta de evaluación económica .................................................................................................... 345
3. Objetivo ....................................................................................................................................................... 345
4. Métodos ....................................................................................................................................................... 346
4.1. Población objeto de estudio ......................................................................................................................... 346
4.2. Horizonte de tiempo ........................................................................................................................................ 346
4.3. Tipo de evaluación económica .................................................................................................................... 346
4.4. Comparadores (alternativas de tratamiento consideradas).......................................................... 347
4.5. Perspectiva........................................................................................................................................................... 347
4.6. Desenlaces ............................................................................................................................................................ 348
4.7. Tasa de descuento............................................................................................................................................. 348

5. Revisión de la literatura de evaluaciones económicas ................................................................ 349

6. Medición y valoración de los desenlaces relevantes en salud para la evaluación
económica ................................................................................................................................................... 356
6.1. Información sobre consumo de recursos y costos ............................................................................. 356
6.2. Fuentes del consumo de recursos y costos............................................................................................ 356
6.3. Medicamentos .................................................................................................................................................... 356
6.4. Identificación de recursos ............................................................................................................................. 357
6.5. Consumo de recursos ...................................................................................................................................... 357
6.6. Valoración del consumo de recursos........................................................................................................ 361
6.7. Información sobre la efectividad y la seguridad de los medicamentos .................................... 365
6.8. Información sobre utilidades....................................................................................................................... 368

7. Modelamiento............................................................................................................................................ 370
7.1. Supuestos del modelo ..................................................................................................................................... 372
7.2. Variabilidad e incertidumbre....................................................................................................................... 372

8. Resultados .................................................................................................................................................. 373

8.1. Análisis de costos .............................................................................................................................................. 373
8.2. Análisis de costo-efectividad........................................................................................................................ 373
8.3. Análisis de sensibilidad determinístico .................................................................................................. 379
8.4. Análisis de sensibilidad probabilístico .................................................................................................... 380

9. Discusión ..................................................................................................................................................... 383

10. Conclusiones .............................................................................................................................................. 385

18
11. Referencias ................................................................................................................................................. 385

Sección III. Elementos para la implementación.......................................................................................... 418

Recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e implementación de la guía de
práctica clínica (GPC) para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años*................................................ 419
1. Introducción ...................................................................................................................................................................... 419
2. Definición de términos utilizados referentes a implementación de GPC............................................... 420
3. Objetivos ............................................................................................................................................................................. 421
4. Alcance ................................................................................................................................................................................. 421
5. Identificación de barreras y facilitadores ............................................................................................................ 422
6. Priorización de recomendaciones de la GPC para la prevención, la detección temprana, el
diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las dislipidemias en la población mayor
de 18 años .......................................................................................................................................................................... 424
7. Identificación de barreras y facilitadores para la implementación de las recomendaciones
priorizadas: ........................................................................................................................................................................ 432
8. Indicadores de seguimiento de la implementación de la GPC .................................................................... 439

Anexos ...................................................................................................................................................................... 443

Sección I ................................................................................................................................................................... 444
Anexo 1. Reporte de análisis de intereses y toma de decisiones sobre la conformación del grupo
desarrollador de la guía ............................................................................................................................................................. 444

Anexo 2. Graduación de desenlaces y definición de preguntas clínicas con estructura PICO .................... 450
Anexo 3. Búsqueda y evaluación de guías de práctica clínica ................................................................................... 459
Anexo 4. Recomendaciones sobre tamización en población adulta dadas por grupos internacionales
desarrolladores de guías de práctica clínica sobre dislipidemias ........................................................................... 465
Anexo 5. Perfiles de evidencia GRADE ................................................................................................................................ 470
Anexo 6. Reporte de participación de pacientes en el desarrollo de la GPC....................................................... 511
Anexo 7. Matriz de agregación y calificación de opiniones de los procesos de socialización ..................... 514
Anexo 8. Anatomía y criterios de calidad de los indicadores .................................................................................... 524

19
6. Presentación general de las guías de práctica clínica
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, que ha sido un paso gigantesco y
positivo en busca de la satisfacción apropiada, justa y equitativa de las necesidades en salud de todos
los habitantes del país, enfrenta una grave crisis de sostenibilidad.

La demanda de atención en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para
satisfacerla. Este postulado es válido en todas las sociedades, aún en los países clasificados como de
altos ingresos. Para intentar hacer que un sistema de prestación de servicios de salud sea viable, es
indispensable asegurar el recaudo y la administración apropiada de los recursos financieros que
soporten la inversión y el funcionamiento de las estructuras y procesos de atención sanitaria. Esta
condición es necesaria, más no suficiente; alcanzar algún punto de equilibrio del sistema implica no
solo que el aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno y adecuado, sino que, además, el gasto y
la inversión sean razonables, eficientes y proporcionados con los recursos disponibles.

Aun en circunstancias en las cuales se optimice el recaudo y se maximicen las fuentes de financiación,
los recursos disponibles nunca son suficientes para atender todas las demandas y expectativas de salud
de la población, usando todas las alternativas de manejo viables y eventualmente disponibles.

Por lo tanto, en cualquier sociedad es necesario racionalizar el gasto asistencial, priorizar y regular el
acceso a las intervenciones y el uso de estas, empleando no solamente criterios de eficacia y seguridad,
sino de eficiencia, al seleccionar y dispensar intervenciones sanitarias, tanto en cuidados personales de
salud (clínicos) como en intervenciones poblacionales o ambientales. Estos criterios deben aplicarse a
todo el espectro de la atención en salud: tamización y diagnóstico, promoción de la salud y prevención
primaria, prevención secundaria, terciaria y rehabilitación, y deben abarcar todos los niveles de
complejidad de atención, desde el primario hasta los niveles de más alta tecnología.

En el contexto de un sistema administrativo y de financiación de salud sano y racional, la mayor

proporción del gasto en atención sanitaria está representada por el proceso de cuidados individuales
de salud (atención clínica) : visitas médicas, atenciones de urgencias y hospitalarias, y ordenamiento y
administración de pruebas paraclínicas e intervenciones profilácticas, terapéuticas, paliativas o de
rehabilitación. El profesional clínico de la salud es quien evalúa la información relacionada con el
demandante del servicio sanitario (el paciente) y con base en dicha información, y en sus
conocimientos y habilidades, toma decisiones de manejo (ordena y realiza exámenes, tratamientos,
intervenciones quirúrgicas, etc.) que implican costos y consumo de recursos.

20
En resumen, el clínico que atiende pacientes es el ordenador y regulador primario de una proporción
muy importante del gasto en salud. Esa condición hace que en momentos de crisis de sostenibilidad del
sistema, controlar al clínico y la actividad clínica se considere como una opción primaria de contención
del gasto en salud.

Así, en Colombia, entre 2008 y 2009 la idea que se ventiló fue disminuir el gasto en salud, limitando el
número y la variedad de intervenciones diagnósticas y terapéuticas que podían ser administradas a los
derechohabientes y beneficiarios del SGSSS, por medio de una normatización, regulación y auditoría de
la actividad del clínico. Se propuso la generación de “pautas de manejo” que restringieran el espectro de
las opciones de manejo clínicas, uniformaran la actividad clínica y contuvieran el gasto, por medio de
un sistema fundamentalmente de penalización (por ejemplo, económica) al clínico que en el libre
ejercicio de su autonomía profesional e intentando ofrecer la mejor alternativa de manejo a su paciente,
se saliera de la “pauta”.

La propuesta generó un amplio debate que llevó a la emergencia de un consenso: controlar el gasto en
salud a expensas de la calidad de la atención no es una opción aceptable para la sociedad colombiana. El
problema de contención de costos, entonces, debe enmarcarse dentro de la necesidad y la exigencia de
asegurar la calidad de la atención en salud.

Pero, entonces, ¿cuáles son las alternativas para enfrentar el problema de racionalizar el gasto,
mantener o mejorar la cobertura y no comprometer, sino por el contrario mantener y mejorar la
calidad de los procesos de atención en salud?

Hay que abordar al menos dos frentes con opciones que no son mutuamente excluyentes, sino
complementarias: definir las intervenciones y alternativas disponibles en el plan de beneficios del
SGSSS (evaluación de tecnología) y hacer aseguramiento de la calidad de los procesos asistenciales
(aseguramiento de calidad, guías de práctica clínica).

En este sentido, no todas las intervenciones y tecnologías disponibles pueden y deben ser puestas a
disposición de profesionales de la salud y pacientes. Sus indicaciones, condiciones de uso y control de
calidad deben estar cuidadosamente evaluadas, descritas y reguladas. Un plan de beneficios (inventario
de intervenciones y tecnologías disponibles, utilizables y financiables por un sistema de salud) debe
tener criterios claros y explícitos para definir qué se incluye, cuándo, cómo, bajo qué circunstancias y
con qué indicaciones y limitaciones. También, debe tener criterios para no incluir o proceder a excluir
tecnologías obsoletas, ineficientes o peligrosas. La evaluación de tecnologías sanitarias es una
herramienta que permite estudiar, describir y comprender las características, efectos, implicaciones y
consumo de recursos asociados con el empleo de intervenciones o tecnologías específicas.

21
Un aspecto importante, no solo de la racionalización del gasto en salud, sino del alcance y efectividad de
la atención sanitaria, es la definición, actualización y mantenimiento de un plan de beneficios. Son al
menos dos los tipos de consideraciones que deberían regular la definición y actualización de las
intervenciones incluidas o excluidas de los procesos de atención en salud del SGSSS: eficiencia
productiva y eficiencia distributiva.

Eficiencia productiva: El SGSSS debería privilegiar en su plan de beneficios intervenciones con probada
eficacia y seguridad. En el caso de la existencia de más de una alternativa para el manejo de un
problema determinado, se debe optar la opción más costo-efectiva (eficiencia productiva).

Eficiencia distributiva: Los diferentes problemas de salud contribuyen de manera diferencial a la carga
de enfermedad global, y la vulnerabilidad, además de las necesidades de diferentes grupos etarios o
subpoblaciones definidas por características sociodemográficas o perfiles de riesgo son distintas. Esto
obliga a priorizar y elegir entre problemas de salud a la hora de asignar recursos específicos (eficiencia
distributiva).

En conclusión, la información adecuada para la toma de decisiones sobre inclusiones en el plan de

beneficios, con criterios de eficiencia tanto productiva (la mejor manera de dispensar un cuidado de
salud específico) como distributiva (la asignación racional de recursos a problemas de salud que
compiten entre sí, que maximice el impacto sobre la salud por unidad de recurso invertido), debe venir
primariamente de evaluaciones formales de tecnología, que además de estimar la eficacia, efectividad,
seguridad, factibilidad y sostenibilidad de una intervención o tecnología sanitaria, hagan una
evaluación económica completa de costos y consecuencias.

Las evaluaciones de tecnología permiten comprender y comparar la indicación y conveniencia del uso
de intervenciones o tecnologías específicas, pero no modelan la práctica clínica ni permiten asegurar su
calidad y eficiencia. En contraste, y como se describe más adelante, el ejercicio de desarrollo e
implementación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en evidencia sí puede modelar la práctica.
Las GPC son herramientas de mejoramiento de calidad de atención, pero no informan al tomador de
decisiones sobre la conveniencia de incluir intervenciones en un plan de beneficios.

Analizando la historia mundial, la primera reacción de una sociedad frente al incremento exponencial
del gasto en salud es la contención de costos. No obstante, rápidamente se cae en la cuenta de que una
contención indiscriminada de costos usualmente afecta la calidad de los procesos asistenciales,
aumenta el riesgo de desenlaces desfavorables y, eventualmente, el supuesto ahorro se pierde al tener
que gastar para manejar las complicaciones o secuelas no evitadas. Dado que la simple restricción del

22
gasto no parecía funcionar, la actividad se centró en mejorar la calidad de los procesos asistenciales,
para que los buenos desenlaces justificaran el ya incrementado gasto en salud. Esta etapa del
aseguramiento de calidad y mejoría de la eficiencia se centró en “hacer bien las cosas”, es decir,
protocolizar y describir cuidadosamente los procesos asistenciales y procurar que los profesionales de
la salud siguieran dichos procesos estandarizados y protocolos.

“Hacer bien las cosas” probó no ser suficiente. De poco servía que los procesos asistenciales se
apegaran rigurosamente a normas y directrices, si esto no se traducía en mejores desenlaces en salud.
La reacción, que llegó a su máximo en la década de 1980, se centró en “hacer las cosas beneficiosas”. Sin
importar el rigor del proceso, cualquier método que se asocie con buenos resultados debe ser utilizado.

Juzgar la calidad con base en los desenlaces en salud puede producir comparaciones inadecuadas y, de
hecho, disminuir la calidad asistencial. Si, por ejemplo, el hospital A tiene mortalidad más baja en
manejo de revascularización miocárdica que el hospital B, su calidad asistencial no necesariamente es
mejor. Otras explicaciones (por ejemplo, el perfil de riesgo de la población servida por el hospital B es
peor) pueden ser correctas. La forma de evaluar no sesgadamente la efectividad comparativa de
diferentes intervenciones es la experimentación científica empírica. Los resultados de experimentos
aleatorios controlados adecuadamente diseñados y conducidos permiten estimar de forma no sesgada
qué cosas “son más beneficiosas”.

La propuesta contemporánea de evaluación y aseguramiento de calidad se centra, entonces, en “hacer

bien” (respetar cuidadosamente los procesos y procedimientos) las cosas que “hacen bien”
(intervenciones con evidencia científica de que aportan más beneficio que daño). Esta aproximación se
describe como “aseguramiento de calidad basado en evidencia” y una de sus principales herramientas
es la generación e implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia. Las presentes GPC
pertenecen a esta categoría de herramientas poderosas de aseguramiento de calidad asistencial y
autorregulación profesional del personal sanitario. En la medida en que reducen la variabilidad
indeseada en el manejo de condiciones clínicas específicas y promueven la utilización de estrategias
asistenciales e intervenciones con evidencia científica sobre su efectividad y seguridad, no solamente
mejoran la calidad de atención y eventualmente los desenlaces en salud, sino que deben contribuir
significativamente, si no a la reducción del gasto en salud, a la mejoría significativa de la eficiencia
productiva del sistema.

Finalmente, el producto que ahora presentamos requirió el trabajo conjunto de la Pontificia

Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad de Antioquia, que
constituyeron la Alianza CINETS (Centro Nacional de Investigación en Evaluación de Tecnologías en
Salud), y la Sociedad Colombiana de Endocrinología, Asociación Colombiana de Medicina Interna y la

23
Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovacular, con el fin de garantizar productos de
altísima calidad y que den respuesta a las necesidades del país.

Carlos Gómez-Restrepo Luz Helena Lugo Rodrigo Pardo Turriago

Director del Proyecto GPC Directora del Proyecto GPC Director del Proyecto GPC
Pontificia Universidad Javeriana Universidad de Antioquia Universidad Nacional

24
7. Siglas y acrónimos

ACC: Del inglés American College of Cardiology

ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea
ACV: Ataque cerebrovascular
AGREE II: Del inglés Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AHA: Del inglés American Heart Association
ALT: Alanina aminotransferasa
AST: Aspartato aminotransferasa
ATC: Sistema de clasificación Anatómica, Terapéutica, Química, por su sigla en inglés
ATP: Del inglés Adult Treatment Panel
AUC: Del inglés Area under the Curve. Área bajo la curva
AVG: Años de vida ganados
AVAC: Años de Vida ajustados por calidad
CE: Razón de costo-efectividad
CEVR: Center for the Evaluation of Value and Risk in Health
cHDL: Colesterol HDL
cLDL: Colesterol LDL
CK: Creatina quinasa
COP: Peso colombiano, por su sigla en inglés
CTT: Del inglés Cholesterol Treatment Trialists´ Collaborators
CUPS: Clasificación Única de Procedimientos en Salud
DANE: Departamento Administrativo Nacional de Estadística
DAP: Disponibilidad a pagar
DASH: Del inglés Dietary Approaches to Stop Hypertension
DL: Decilitro
DS: Desviación estándar
DM: Diferencia de medias
DM tipo 2: Diabetes mellitus tipo 2
ECA: Ensayo clínico aleatorizado
ECC: Ensayo clínico controlado
ECV: Enfermedad cardiovascular
EE: Evaluación económica
EPS: Entidades Promotoras de Salud
ERC: Enfermedad renal crónica
GAI: Guía de Atención Integral
GDG: Grupo desarrollador de la guía

25
GM: Guía Metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud Colombiano
GG: Grupo Gestor
GPC: Guía de práctica clínica
GRADE: Del inglés Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
HDL: Lipoproteínas de alta densidad
HR: Del inglés Hazard Ratio
I2: Índice I2
IAM: Infarto agudo del miocardio
IC: Intervalo de confianza
ICER: Razón de costo-efectividad incremental, por su sigla en inglés
IPC: Índice de Precios al Consumidor
IMC: Índice de masa corporal
LDL: Lipoproteínas de baja densidad
LR: Del inglés Likelihood Ratio. Razón de probabilidad
M-A: Meta-análisis
MG: Miligramo
NHANES: Del inglés National Health and Nutrition Examination Survey
NNH: Número necesario para hacer daño
NNT: Número necesario a tratar
OR: Del inglés Odds Ratio
p: Valor de p
PECOT+R: Participante, exposición, comparación, desenlace, tiempo y recursos
POS: Plan Obligatorio de Salud
PROCAM: Del inglés Prospective Cardiovascular Munster
RCEI: Razón de costo-efectividad incremental
RR: Riesgo relativo
RSL: Revisión sistemática de la literatura
SCORE: Del inglés Systematic Coronary Risk Evaluation
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
SISMED: Sistema de Información de Precios de Medicamentos

SIGN: Del inglés Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Tarifas ISS: Manual de Tarifas de la Entidad Promotora de Salud del Seguro Social

TG: Triglicéridos
USD: Dólar de los Estados Unidos, por su sigla en inglés

VMI-CFN: Sistema Vademécum Med-Informática – Catálogo Farmacéutico Nacional

26
 Sección I
Guía de Práctica Clínica

27
1. Resumen ejecutivo
La Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años está dirigida a los adultos en riesgo
para el desarrollo de dislipidemia o con diagnóstico establecido de dislipidemia, como también, para
todo el personal de salud encargado de su atención en los diferentes niveles de complejidad del sistema
de salud colombiano. Permitirá brindar parámetros de práctica clínica, basados en la mejor evidencia
disponible para la atención en salud y el uso racional de recursos en esta patología.

Se introducen cambios en el proceso de atención, que buscan disminuir la variabilidad injustificada en

el abordaje de este grupo de pacientes generando procesos eficientes, sencillos y ajustados a la
población colombiana; la guía es el resultado de un arduo proceso en el que se contó con la
participación de expertos temáticos y expertos metodológicos, así como representantes de los
pacientes y de las sociedades científicas y las universidades involucradas, y del Ministerio de Salud y
Protección Social. En la siguiente sección se presentarán de forma resumida las recomendaciones y los
puntos de buena práctica clínica para cada una de las preguntas formuladas, información que se amplía
posteriormente en el capítulo respectivo.

Pregunta clínica 1

Manejo no farmacológico: ejercicio

Recomendaciones

1. En la población adulta con dislipidemia se sugiere hacer ejercicio físico de resistencia

cardiovascular entre tres y cinco veces a la semana, con intensidad de moderada a vigorosa (nivel
de esfuerzo 6-8 en la Escala de 1-10 de Percepción de Esfuerzo de Borg 1).

1 Escala de Percepción de Esfuerzo de Borg (puntuación de 1 a 10):

0 Reposo/nada
1 Muy, muy ligero
3 Ligero
4 Moderado
5 Algo duro
6 Duro
7
8 Muy duro
9
10 Extremadamente duro

28
 • La actividad debe durar entre 20 y 60 minutos cada vez, e incluir la movilización de grupos
musculares grandes. La actividad puede fraccionarse durante el día, en periodos iguales de 15
a 20 minutos.
• Se sugieren como ejercicios de resistencia cardiovascular: la caminata, el trote de suave a
moderado, la bicicleta móvil o estática, la banda caminadora o elíptica, el baile, los aeróbicos y
la natación.
• Idealmente, debe ser una actividad que esté al alcance de la persona todos los días, y que no le
signifique dificultades logísticas o económicas.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

Puntos de buena práctica clínica

• Es deseable la asesoría de un profesional de la salud con experiencia en la prescripción del

ejercicio físico.
• Se propone una evaluación antes de recomendar el ejercicio y la actividad física, y que incluya
antecedentes personales y familiares, estratificación del riesgo cardiovascular, comorbilidades
y cointervenciones, además de la salud mental, el estado cognoscitivo y el estado
osteoarticular.
• En pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, con alto riesgo cardiovascular o
con diabetes, dicha evaluación deberá ser realizada por un especialista antes de iniciar el
ejercicio.
• Al momento de dar las indicaciones deberá tenerse en cuenta el nivel habitual de actividad
física y de ejercicio, los gustos y las preferencias del paciente, así como las barreras para la
realización de actividad física.
• El ejercicio físico deberá iniciarse de manera progresiva, según el nivel de tolerancia y la
respuesta individual de la persona. Además, deberá haber aumentos progresivos, tanto en la
carga (esfuerzo) como en la duración y en la frecuencia semanal.
• Cada sesión de ejercicio físico debe incluir, necesariamente, una etapa de calentamiento
(ejercicios de activación, movilidad articular y estiramientos cortos), una central (de
entrenamiento de la resistencia cardiorrespiratoria y de la fuerza de resistencia) y una de
vuelta a la calma (ejercicios de respiración, de relajación, de flexibilidad).
• Además de la actividad física, deberán hacerse actividades de ejercicio para completar entre
150 y 300 minutos a la semana.
• Durante la valoración por el profesional de salud se le deberá hacer énfasis al paciente en los

29
 beneficios múltiples del ejercicio en cuanto a salud ósea, articular, muscular, cardiaca,
respiratoria y mental.
• Adicionalmente, debe enseñársele al paciente que los beneficios del ejercicio son reversibles,
de manera que si se suspende se irán perdiendo progresivamente los logros alcanzados.
• Es aconsejable dar instrucciones sobre los signos y los síntomas ante los cuales debe
suspenderse la realización de ejercicio físico, y consultar, si es el caso, al profesional de la
salud. Estos deben incluir desmayos, dolor torácico opresivo, sensación de palpitaciones o
taquicardia que no cede con el reposo, disnea, dolores musculares o articulares de intensidad
moderada a fuerte, cefalea o mareo, o bien, alteraciones en la visión o en la audición durante o
después del ejercicio.

Pregunta clínica 2

Manejo no farmacológico: intervenciones nutricionales

En la población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de diferentes tipos de dieta (Dietary
Approaches to Stop Hypertension [DASH], dieta mediterránea, dieta baja en grasas, dieta modificada en
grasas y dieta combinada) y consejería nutricional, comparados con no hacerlo, sobre los siguientes
eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV]).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Impacto en el peso corporal.
e. Adherencia.

Recomendaciones

1. En la población adulta con dislipidemia se sugiere el consumo de dietas ricas en futas, verduras,
leguminosas, cereales con grano entero y frutos secos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

30
2. En la población adulta con dislipidemia se sugiere mantener el peso dentro de los rangos
recomendados del Índice de Masa Corporal (IMC) 2.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

3. En la población adulta con dislipidemia se sugiere consumir tres porciones de fruta 3 y dos de
verduras al día, así como limitar la ingesta de jugos; especialmente, la de jugos que tengan adición
de azúcar.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

4. En la población adulta con dislipidemia se sugiere preferir el uso de cereales integrales, como
avena, arroz, pasta, pan y maíz, sobre otras formas de administración de carbohidratos, como las
harinas refinadas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

5. En la población adulta con dislipidemia se sugiere consumir una o dos veces al día una porción de
proteína de origen animal; preferiblemente, carnes blancas, como pollo o pescado; las carnes
rojas, dos veces a la semana, y carne de cerdo, en sus cortes magros, como pernil o lomo.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

6. En la población adulta con dislipidemia se sugiere eliminar todas las grasas visibles de las carnes.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

2 Índice de Masa Corporal (IMC): medida para evaluar el peso corporal, que lo relaciona con la estatura; IMC = peso/estatura2. Los

límites que se han sugerido al respecto son:

• Peso bajo: IMC < 20.

• Peso normal: IMC ≥ 20 & IMC < 25.
• Sobrepeso: IMC ≥ 25 & IMC < 30.
• Obesidad: IMC ≥ 30.
3 Una porción de fruta equivale a una taza.

31
7. En la población adulta con dislipidemia se sugiere limitar el aporte de ácidos grasos saturados,
provenientes de la grasa visible de las carnes, de los aceites de coco y de palma, de la mantequilla,
de las margarinas, de la tocineta, de la crema de leche, de la leche entera y de los quesos amarillos,
así como la de los embutidos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

8. En la población adulta con dislipidemia se sugiere aumentar el consumo de ácidos grasos

monoinsaturados, presentes en los aceites de oliva y de canola, en el aguacate y en los frutos
secos 4 (nueces, avellanas, pistachos y almendras).
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

9. En la población adulta con dislipidemia se sugiere aumentar el consumo de alimentos ricos en

ácidos grasos omega 3, como los pescados de mar; particularmente, el salmón, el atún en filete o
enlatado en agua o en aceite de oliva, la sierra, el jurel, el arenque y las sardinas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

Puntos de buena práctica clínica

• Es aconsejable moderar el consumo de azúcar y de alimentos que la contengan, y evitar un aporte

mayor que el 10% del valor calórico total (VCT).
• Se debe limitar la ingesta de edulcorantes calóricos; especialmente, la fructosa, ya que su exceso
puede aumentar los niveles de triglicéridos.
• Se propone utilizar edulcorantes no calóricos, como aspartame, acesulfame K, estevia y sucralosa.

Pregunta clínica 3

Diagnóstico: estrategia de tamizaje

En la población adulta en Colombia, ¿cuál es la estrategia más adecuada de tamización de dislipidemia
(medición del perfil lipídico completo, comparado con medición de colesterol total)?

4 Un cuarto de tasa, o 25 g/día.

32
Recomendaciones

1. Para la tamización de dislipidemias en la población adulta colombiana, se sugiere la medición en

sangre venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald,
cuando el valor de los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es
mayor que 400 mg/dL.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

2. Se sugieren los siguientes intervalos para realizar un nuevo perfil lipídico:

• Hacer tamización cada año a personas con perfil lipídico normal y que presenten alguno de los
siguientes factores de riesgo adicionales:

o Hipertensión arterial.
o Diabetes mellitus.
o Obesidad.
o Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis,
enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide).
o Aneurisma de la aorta torácica.
o Engrosamiento de la íntima carotídea.
o Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 ml/min/1,73m2sc.

3. Realizar tamización cada dos años a personas con perfil lipídico normal y sin factores de riesgo
adicionales.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

Puntos de buena práctica clínica

• En relación con la toma de la muestra de sangre venosa periférica, se prefiere su realización

una vez el paciente haya completado por lo menos ocho horas de ayuno (idealmente, 12
horas), con el fin de disminuir la variabilidad de la medición de las fracciones lipídicas en la
sangre.
• No es recomendable hacer rutina de medición de lipoproteínas especiales o apolipoproteínas,
las cuales deberán ser solicitadas en casos específicos, por especialistas en el manejo de
dislipidemias.

33
Pregunta clínica 4

Diagnóstico: inicio de tamizaje

En la población colombiana, ¿el inicio de tamización para dislipidemia a los 45 años, comparado con su
realización antes de esta edad, disminuye el riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?

Recomendaciones

1. Se sugiere como edad de inicio de tamización para dislipidemias en personas asintomáticas o sin
factores de riesgo los 45 años para hombres y mujeres, o a cualquier edad en mujeres
posmenopáusicas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

2. Se sugiere hacer la tamización siempre, independientemente de la edad, en personas que tengan

alguna de estas condiciones:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Obesidad.
• Enfermedad cardiovascular.
• Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal, artritis reumatoide).
• Aneurisma de la aorta torácica.
• Engrosamiento de la íntima carotidea.
• Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 ml/min/1,73m2sc.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

Punto de buena práctica clínica

• En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias
se deberán comentar con el paciente y recomendarse las prácticas relacionadas con estilos y
hábitos de vida saludables.

34
Pregunta clínica 5

Evaluación de riesgo cardiovascular

En la población colombiana, ¿el modelo de Framingham, comparado con los modelos PROCAM
(Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor
desempeño en la predicción de desenlaces cardiovasculares y cerebrovasculares en pacientes con
diagnóstico de dislipidemia?

Recomendación

1. En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta,

se recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia 5 con el fin de clasificar
el riesgo cardiovascular.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

Puntos de buena práctica clínica

Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí mismas implican un riesgo mayor
y manejo farmacológico. Por tanto, no es necesario utilizar tablas para cálculo de riesgo:

• Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 6.

• Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores que 190 mg/dL.
• Diabetes mellitus.
• Es aconsejable que en la consulta de primera vez el médico tenga un tiempo disponible de 30
minutos; esto, con el fin de:

o Facilitar una adecuada aplicación de las tablas de riesgo, como la propuesta por
Framingham.
o Asegurar una suficiente explicación al paciente sobre el significado del riesgo
coronario y el tratamiento y el pronóstico correspondientes.

5 La escala de riesgo recalibrada para Colombia se entiende como el cálculo derivado de la escala original de Framingham

multiplicado por 0,75.

6 Se consideran pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado eventos

coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de
revascularización (coronaria o de otro tipo), o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.

35
Pregunta clínica 6

Metas de manejo
En la población adulta colombiana con dislipidemia, ¿cuáles deben ser las metas de las fracciones
lipídicas, según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia de eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?

Recomendaciones

1. No se recomienda utilizar metas de niveles de colesterol LDL para definir la intensidad del manejo
farmacológico.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

2. Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de
presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a 10 años. Para ello debe llevarse a cabo
una evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo.

• En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes

condiciones, que indican manejo farmacológico:

o Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o

inestable, ACV, ataque isquémico transitorio, historia previa de revascularización
coronaria o de otro tipo, o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros
inferiores).
o Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL.
o Diabetes mellitus.
o Estimado de riesgo mayor que el 10%, de acuerdo con la escala de Framingham
ajustada para Colombia.
o En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica
deberá determinar, adicionalmente, la presencia de entidades que podrían, en
pacientes seleccionados, indicar manejo farmacológico:

 Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL.

 Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
ateroscleróticos tempranos en familiares de primer grado de consanguinidad

36
 (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años).

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

Puntos de buena práctica clínica

• Se considera que en la consulta de primera vez el tiempo que debe tener el médico de atención
primaria deberá ser de, al menos, 30 minutos. Esto, con el fin de garantizar una evaluación clínica
adecuada y completa, así como para asegurar una explicación completa al paciente sobre el
significado del riesgo coronario y la indicación del tratamiento escogido, con su correspondiente
pronóstico.
• No es aconsejable la medición rutinaria de niveles de proteína C reactiva (PCR), ni del índice
tobillo-brazo, o índice de calcio, pues no se ha demostrado la relación de costo-utilidad de dichas
mediciones.

Pregunta clínica 7

Manejo farmacológico con estatinas

En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, comparado con no usarlas,
produce cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, ataque cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Toxicidad hepática.
f. Miopatía.
g. Cáncer.
h. Diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2).

37
Recomendaciones

1. Se recomienda el uso de terapia con estatinas de alta intensidad 7 en:

• Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 8.

• Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL.
• Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular
asociado 9 y LDL > 70 mg/dL.
• Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de
Framingham recalibrada para Colombia.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

2. Se recomienda el uso de terapia con estatinas de moderada intensidad3 en:

• Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 mg/dL y sin criterios de terapia
intensiva.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

3. Se sugiere considerar terapia con estatinas de moderada intensidad en personas que no quedaron
incluidas dentro de ninguno de los grupos anteriores y tengan una o más de las siguientes
condiciones:

• Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL.

• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos

7 En personas mayores de 75 años podrá definirse el uso de estatinas de alta o de moderada intensidad según el balance de

riesgo-beneficio, o según la preferencia del paciente.

8 Se consideran personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado eventos

coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, AIT, historia previa de revascularización (coronaria o de
otro tipo) o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.

9 Se consideran factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo.

38
 en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres
menores de 65 años).
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

Tabla 1. Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas

Moderada intensidad Alta intensidad
Reducción de LDL de entre el 30%-50% Reducción del LDL ≥ 50%
Atorvastatina 10, 20, 40 mg Atorvastatina 80 mg
Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Rosuvastatina 40 mg
Pravastatina 40 mg
Simvastatina 20, 40 mg
Lovastatina 20, 40 mg

Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL respecto a la concentración
basal del individuo.

Punto de buena práctica clínica

• Se deben implementar las estrategias de prevención primaria de DM tipo 2 definidas para la

población general, como parte de la vigilancia clínica de los pacientes que reciben terapia con
estatinas.

Pregunta clínica 8

8 A. En la población adulta con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de
fibratos, comparado con no usarlos, produce cambios sobre los siguientes eventos?:

8 B. En la población adulta con hipertrigliceridemia aislada, o dislipidemia mixta con predominio de

hipertrigliceridemia, ¿el uso de estatinas combinadas con fibratos, comparado con estatinas, produce
cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM— y ataque cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Miopatía.
f. Toxicidad hepática.

39
Recomendaciones

1. En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual que 500 mg/dL se sugiere iniciar
tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base.
Recomendación débil a favor de la intervención
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

2. No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento para personas con
dislipidemia mixta, cuando los niveles de triglicéridos sean menores que 500 mg/dL.
Recomendación fuerte en contra de la intervención
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

3. Se sugiere el uso de fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio de la
hipertrigliceridemia (menor que 500 mg/dL) y que presenten intolerancia o contraindicación para
el uso de estatinas.
Recomendación débil a favor de la intervención
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

4. Se sugiere no usar la terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea de
tratamiento para dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia.
Recomendación débil en contra de la intervención
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

Pregunta clínica 9

En la población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de ácido nicotínico combinado con estatinas,
comparado con ácido nicotínico solo, o con ninguna intervención, produce cambios sobre los siguientes
eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Rubicundez.
f. Hepatotoxicidad.

40
Recomendaciones

1. No se recomienda el uso de niacina como primera línea de tratamiento para la dislipidemia.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

2. En personas con dislipidemia e historia de intolerancia o contraindicación para recibir estatinas,

se sugiere considerar el uso de niacina en dosis de 0,5 g/día-3 g/día, en fórmulas de liberación
prolongada, como terapia alternativa 10.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

3. Se sugiere no utilizar la combinación de niacina y estatinas como primera línea de manejo en

personas con dislipidemia.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

Pregunta clínica 10

En la población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de omega 3 asociado al manejo estándar
(estatinas), comparado con el uso de omega 3 solo o con ninguna intervención, produce cambios sobre
los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV]).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Olor a pescado.
f. Cáncer.

Recomendaciones

1. No se recomienda el uso de omega 3 como primera línea de tratamiento para la dislipidemia.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

10 De acuerdo con la preferencia del paciente y considerando los efectos secundarios.

41
2. Se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores
a 2, 5 g/día) en pacientes con eventos previos (prevención secundaria) que tengan intolerancia o
contraindicación para recibir estatinas, fibratos y ácido nicotínico.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

3. En personas con las características previamente mencionadas, y que, adicionalmente, declaren no

estar dispuestas a aceptar el efecto adverso (mal olor o sabor a pescado), se sugiere considerar el
uso de otros medicamentos, tipo ezetimibe o resinas secuestradoras de ácidos biliares.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos

4. Se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores

a 2, 5 g/día) en pacientes con hipertrigliceridemia persistente, mayor que 500 mg/dL, a pesar del
manejo con fibratos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta

5. Se sugiere no utilizar la combinación de omega 3 y estatinas.

Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

Puntos de buena práctica clínica

• Se insiste en que se está haciendo referencia al omega 3 en presentación farmacológica, y no a
dietas ricas en omega 3 ni en omega 3 de origen vegetal. Dichas formas de administración no
proporcionan las dosis que han demostrado beneficios en los estudios clínicos presentados.
• De igual forma, cabe resaltar que la mayoría de los suplementos nutricionales disponibles en
el mercado presentan concentraciones de omega 3 de entre 300 mg y 720 mg, por lo cual se
requerirían, como mínimo, 3 cápsulas de este tipo, y habitualmente 8, para alcanzar la dosis
sugerida de 2,5 g/día, como mínimo.

Pregunta clínica 11

En la población adulta con hipercolesterolemia, quienes tienen contraindicación de estatinas o no las

toleran, ¿el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares, comparado con terapia combinada con
estatinas o con ninguna intervención, produce cambios sobre los siguientes eventos?:

42
 a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Estreñimiento.
f. Adherencia.

Recomendaciones

1. No se recomienda el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares como primera línea del
tratamiento para la hipercolesterolemia.
Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

2. Se sugiere considerar el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia como

terapia alterna en caso de intolerancia a otras terapias 11.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

Punto de buena práctica clínica

• A los pacientes a quienes se considere candidatos al tratamiento farmacológico con resinas

secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia se les deberán explicar los potenciales efectos
secundarios en el tracto gastrointestinal, para su identificación y su manejo rápidos.

Pregunta clínica 12

12 A. En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas asociadas a inhibidores de la

absorción de colesterol (ezetimibe) produce cambios sobre los siguientes eventos?:

12 B. En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de inhibidores de la absorción de

colesterol (ezetimibe) como monoterapia produce cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.

11 Estatinas, fibratos, ácido nicotínico y omega 3.

43
 b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV]).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Cáncer.

Recomendaciones

1. No se recomienda el uso de ezetimibe como primera línea de tratamiento para la dislipidemia.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

2. En pacientes con intolerancia o efectos adversos a otras terapias 12 se puede considerar el uso de
ezetimibe en monoterapia.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

3. No se recomienda el uso de ezetimibe en combinación con estatinas.

Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

Pregunta clínica 13

En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cada cuánto debe hacerse el
control de los niveles de colesterol, tanto en pacientes que se encuentran en metas de manejo como en
quienes no se encuentran en dichas metas?

Recomendación

1. Se sugiere hacer control a las ocho semanas de iniciada la intervención terapéutica para
dislipidemia, con la idea de evaluar la adherencia al tratamiento 13.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos

12 Estatinas, fibratos, ácido nicotínico y omega 3.

13 En este punto se debe tener en cuenta que con estatinas de alta intensidad es esperable una reducción del colesterol LDL > 50%

de la línea de base pretratamiento, mientras que con las estatinas de moderada intensidad es esperable que el colesterol LDL
disminuya del 30%-50% de la línea de base pretratamiento.

44
Punto de buena práctica clínica

• En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias
deberán comentarse con el paciente y recomendarse las prácticas relacionadas con estilos y
hábitos de vida saludable.

Pregunta clínica 14

En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cuál es la estrategia más

adecuada para detectar efectos adversos (elevación de la creatina quinasa [CK] y de las
aminotransferasas), y cada cuánto debe realizarse?

Recomendaciones

1. Se sugiere administrar estatinas en esquema moderado en quienes, teniendo indicación de

estatinas en esquema intensivo, presenten las siguientes condiciones predisponentes a efectos
adversos:

o Comorbilidades múltiples o serias, incluyendo alteración de la función hepática o de la

renal.
o Historia de intolerancia previa a las estatinas, o de enfermedades musculares.
o Elevaciones inexplicadas de AST o de ALT superiores a tres veces el límite superior de la
normalidad.
o Uso concomitante de otros medicamentos que afecten el metabolismo de las estatinas
(por ejemplo, fibratos).
o Tener más de 75 años de edad, según el balance riesgo-beneficio y las preferencias del
paciente.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

2. En pacientes con indicación de tratamiento en esquema moderado que presenten condiciones

predisponentes para desarrollar efectos adversos se sugiere discutir con ellos la relación riesgo-
beneficio. Si se inicia el tratamiento, se debe hacer seguimiento clínico estricto.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

45
3. Se sugiere no hacer mediciones rutinarias de los niveles de CK en personas que reciben terapia
con estatinas.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

4. Se sugiere medir los niveles de CK en personas que presenten síntomas musculares durante la
terapia con estatinas. Los síntomas incluyen mialgias, debilidad o fatiga generalizada.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta

5. Se sugiere medir los niveles basales de CK en personas asintomáticas, pero que presenten alguna
de las siguientes condiciones:

o Historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas.

o Enfermedad muscular.
o Uso concomitante de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por
ejemplo, fibratos).

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja

6. Se sugiere no hacer mediciones rutinarias de AST y de ALT en todas las personas que van a iniciar
manejo con estatinas.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

7. Se sugiere medir los niveles de ALT al inicio de la terapia si el paciente tiene alguna condición
clínica como síndrome metabólico, historia de abuso del alcohol y de uso de medicamentos que
alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos) o que sean hepatotóxicos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos

46
8. Se sugiere medir los niveles de AST y de ALT si se presentan síntomas sugestivos de toxicidad
hepática, tales como:

o Fatiga o debilidad inusuales.

o Pérdida del apetito.
o Dolor abdominal.
o Aparición de ictericia.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada

Punto de buena práctica clínica

• Es deseable que todo el personal de la salud conozca el potencial de efectos adversos de los
medicamentos hipolipemiantes, y que dicho potencial se discuta en consulta con cada paciente.

47
Algoritmos sobre tamización, evaluación del riesgo cardiovascular, tratamiento,
monitorización y seguimiento en dislipidemias

Figura I. Tamización de dislipidemias

48
Figura II. Evaluación del riesgo cardiovascular

49
Figura III. Tratamiento de dislipidemias

50
Figura IV. Alternativas de tratamiento farmacológico

51
Figura V. Monitorización de la terapia con estatinas

52
Figura VI. Seguimiento del paciente

53
2. Introducción
La aterosclerosis y sus complicaciones son la primera causa de morbilidad y mortalidad en el mundo
(1-8). La principal complicación de la aterosclerosis, la enfermedad isquémica coronaria, es la primera
causa de mortalidad en el mundo entero. Colombia no es una excepción: también en el país, la
enfermedad isquémica coronaria es la primera causa de mortalidad, y tal como sucede en los otros
países en desarrollo, se espera que para 2025 sea también la primera causa de morbilidad.

La aterosclerosis empieza con el daño de la pared arterial, causado por niveles anormales de fracciones
lipídicas (colesterol y triglicéridos) y por niveles elevados de presión arterial, con la ayuda de otros
factores como hiperglucemia, hiperhomocisteinemia, tabaquismo, alteraciones en el sistema inmune y
otras alteraciones metabólicas e inflamatorias.

Para 2010, las enfermedades isquémicas del corazón ocuparon en Colombia el primer puesto en
mortalidad en hombres de 45 a 64 años, con el 16,9% de los casos (tasa de 101, 3 por 100 000
habitantes), seguidas por las agresiones (9,8%) y las enfermedades cerebrovasculares (5,8%, con una
tasa de 34,8/100 000). En las mujeres, las enfermedades isquémicas del corazón también ocuparon el
primer lugar (12,9% de las muertes, con tasa de 48,4/100 000), y las enfermedades cerebrovasculares,
el segundo lugar (9,1% de las muertes, con una tasa de 34,2/100 000). En las personas mayores de 65
años, también las enfermedades isquémicas ocupan el primer lugar (21,3% de muertes, con tasa de
892,5/100 000 en hombres y el 19,6%, con tasa de 675,9/100 000 en mujeres), y las cerebrovasculares,
el tercer lugar (9,0%, con una tasa de 377,4/100 000) en hombres, y el segundo, en mujeres (11,4% de
las muertes, con una tasa de 394,3/100 000) (9-11).

Si bien una alta proporción de las dislipidemias aterogénicas corresponde a trastornos genéticos, como
la hipercolesterolemia familiar homocigota y heterocigota, la hiperlipidemia familiar combinada, la
hipertrigliceridemia familiar y las hipoalfalipoproteinemias genéticas, una proporción también alta, de
entre el 40% y el 50%, corresponde a trastornos secundarios a condiciones adquiridas, generalmente
prevenibles o modificables, como la obesidad, la resistencia a la insulina, el hipotiroidismo, la diabetes
mellitus, el sedentarismo, el tabaquismo y algunos medicamentos, como los utilizados para el
tratamiento de la infección por VIH (1-8).

Adicionalmente, hay condiciones que facilitan la aparición de complicaciones, como los estados
protrombóticos o inflamatorios, y que deben ser considerados en la terapia.

La prevención, el diagnóstico temprano de las dislipidemias y su tratamiento adecuado son

fundamentales para prevenir y controlar las enfermedades cardiovasculares, así como para lograr la

54
mejor eficiencia en los procesos diagnósticos y terapéuticos, por la enorme carga que significan para el
sistema de salud. Los estudios internacionales muestran cómo el porcentaje de adultos que logran las
metas en lípidos es bajo (NHANES 45% (12), L-TAP 39% (13), CARPAT 42% (14) ), y que las mismas
metas no son mejores en la población con enfermedad coronaria (NHANES 20% (12) , CARPAT 18%
(14) y L-TAP 20% (13) ).

Es fundamental, como puede apreciarse, racionalizar el uso de recursos para el diagnóstico, el

tratamiento y el seguimiento de las dislipidemias, así como para asegurar el manejo más eficiente de la
enfermedad, que prevenga las complicaciones, las secuelas y la mortalidad relacionadas.

El Ministerio de Salud y Protección Social ha encargado a la Pontificia Universidad Javeriana y a la

Alianza de las Universidades Javeriana, Nacional y Antioquia el desarrollo de una Guía de práctica
clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las
dislipidemias en la población mayor de 18 años. La guía proporcionará recomendaciones para la buena
práctica, que están basadas en la mejor evidencia clínica disponible, y las consideraciones adicionales
relevantes para el contexto nacional, como costos, preferencias de los pacientes y la relación entre los
beneficios y los riesgos de las tecnologías de interés (pruebas, estrategias de manejo, intervenciones,
medicamentos) para la guía de práctica clínica en cuestión.

El proceso de desarrollo de la guía se describe detalladamente en el manual para el desarrollo de guías

de práctica clínica y en la actualización de dicha metodología (disponible en la página web del
Ministerio de Salud y Protección Social). Dicho manual se generó en un proceso con dos componentes
fundamentales: uno técnico, basado en el análisis de la mejor evidencia disponible en el tema, y uno
participativo, en el que múltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su
aporte en la generación del manual.

Las presentes guías clínicas del Ministerio de Salud y Protección Social pretenden brindar un marco de
referencia para aplicar los procesos asistenciales en todos los niveles de complejidad. Las declaraciones
contenidas para cada proceso reflejan la evidencia científica identificada y utilizada para su
formulación.

La disponibilidad de una guía de práctica clínica para el diagnóstico y el manejo de las dislipidemias
implica unificar las estrategias diagnósticas, racionalizar el gasto en el área y reducir el número de
exámenes innecesarios por la edad, el nivel de riesgo o la condición del sujeto, pero también, maximizar
la efectividad, por la solicitud apropiada de la combinación de exámenes que permita tomar las
decisiones apropiadas en la materia.

55
Referencias

1. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele R, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society
guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular
disease in the adult. Can J Cardiol. 2013;29:151-67.
2. Las dislipoproteinemias en adultos. 2005 (s. d.).
3. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce
Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol [internet]. 2013 [citado 2013 nov. 13]. Disponible en:
http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/24239922
4. Goff DC, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of
Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol [internet]. 2013 [citado 2014
ene. 16]. Disponible en: http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/24239921
5. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769-
818.
6. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report. Circulation. 2002;106:3143-421.
7. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood
Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
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Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society. J Am Coll Cardiol
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gov/pubmed/24239920
9. World Health Organization. Prevention of Cardiovascular Disease. Guidelines for assessment and
management of cardiovascular risk. Geneva: WFO; 2007.
10. Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de
Salud. Indicadores Básicos 2010. Situación de Salud en Colombia. Bogotá: OPS/Minsalud; 2010.
11. Organización Panamericana de la Salud. Situación de salud en las Américas. Indicadores básicos
2012. Washington: OPS; 2012.

56
12. U. S. Department of Health and Human Services (DHHS), National Center for Health Statistics.
Public Use Data File Documentation Number 76200. Springfield VC for DC and P. Third National
Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994, NHANES III Laboratory Data File. 1996.
13. Pearson TA, Laurora I, Chu H, et al. The lipid treatment assessment project (L-TAP) : a
multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering
therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med.
2000;160:459-67.
14. Ciruzzi M, Rudich V, Rozlosnik J, et al. Colesterol plasmático y riesgo de infarto agudo de
miocardio. Rev Argent Cardiol. 1997;65:267-75.

57
3. Alcance y objetivos de la guía

3.1. Alcance

Las áreas tratadas por la Guía se describen en las secciones siguientes.

a. Población
Las recomendaciones van dirigidas a adultos mayores de 18 años en riesgo de desarrollar dislipidemia
o con diagnóstico establecido de dislipidemia.

En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características:

• Menores de edad (menores de 18 años).

• Con diagnóstico de dislipidemia en la infancia o en la adolescencia (estas condiciones clínicas
ameritan recomendaciones específicas que exceden el alcance del presente documento).
• El manejo específico de las patologías y condiciones clínicas que se asocian a dislipidemia,
como el hipotiroidismo, la diabetes, el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica en
terapia de reemplazo renal, el alcoholismo y el sida.

b. Ámbito asistencial
Dada la importancia de esta patología, se hace necesario el desarrollo de una guía de práctica clínica
que en nuestro medio permita a los clínicos asegurar el manejo adecuado de los pacientes. El desarrollo
de las guías de práctica clínica está diseñado no solo para el médico supraespecialista, sino también
para el personal clínico asistencial que tenga a su cargo la prevención, detección temprana, atención
integral y seguimiento de las dislipidemias en el adulto; en los diferentes niveles de atención. Esto
incluye:

• Los médicos de atención primaria (médicos generales e internistas generales), los

especialistas (cardiólogos, endocrinólogos, expertos en dislipidemias, en riesgo
cardiovascular) y, en general, toda la población médica, que tiene como una de sus
responsabilidades el tamizado y manejo inicial o remisión del paciente con dislipidemia.
• Personal del área de la salud que trabaja con pacientes en riesgo cardiovascular o en clínicas
de atención primaria, de hipertensión, dislipidemias, diabetes o de riesgo cardiovascular, así
como los que trabajan en programas de promoción y prevención de la salud.

58
 • Los especialistas en nutrición y en nutrición clínica, así como los grupos de apoyo a
pacientes con dislipidemias, diabetes, hipertensión arterial riesgo cardiovascular.
• El personal de las aseguradoras y prestadores de servicios de salud en sus programas de
promoción, prevención, tamizado y control de prevención primaria y secundaria de
enfermedades cardio y cerebrovasculares.
• Los pacientes con dislipidemias o riesgo cardiovascular aumentado.
• La población general, para la prevención de dislipidemias, identificación temprana de estas,
identificación de otros factores de riesgo para enfermedad coronaria y cerebrovascular.

Al ser una Guía del Ministerio de Salud y Protección Social, las recomendaciones generadas solo serán
aplicables en el contexto nacional.

La guía no cubrirá los siguientes aspectos clínicos:

• El manejo especifico de las patologías y condiciones clínicas que se asocian a dislipidemia,

como el hipotiroidismo, la diabetes, el síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica en
terapia de reemplazo renal, el alcoholismo y el sida.

3.2. Objetivo general

Brindar parámetros de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible para la atención en
salud y utilización racional de recursos para la prevención, detección temprana, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años.

3.3. Objetivos específicos

1. Generar cambios en la práctica clínica por medio de recomendaciones sencillas y claramente

aplicables sobre el manejo nutricional y la actividad física, como medidas de prevención secundaria
de dislipidemia en la población general.
2. Proponer la estrategia de tamización más eficiente conducente al diagnóstico inicial de los
pacientes con dislipidemia.
3. Disminuir la variabilidad injustificada en el enfoque diagnóstico de los pacientes con dislipidemias
confirmadas en el adulto.
4. Proponer al personal de salud, sistemas de evaluación y reconocimiento del riesgo cardiovascular
que sirvan como fundamento para la evaluación integral y el enfoque terapéutico de los pacientes
con dislipidemia.

59
5. Estandarizar las estrategias de manejo farmacológico y no farmacológico, para los principales tipos
de dislipidemia, basadas en la mejor evidencia científica disponible, formuladas de manera sencilla
siendo fácilmente aplicables en la práctica clínica.
6. Recomendar medidas de seguimiento que minimicen el potencial de riesgo del manejo
farmacológico de las dislipidemias.
7. Preparar una versión para pacientes con base en la versión final de la Guía de práctica clínica para
la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en el
adulto.

60
4. Metodología

4.1. Marco conceptual

Las guías para la práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia han sido definidas como:
“recomendaciones desarrolladas sistemáticamente para asistir a los profesionales de la salud y a los
pacientes en la toma de decisiones respecto al cuidado de salud más apropiado, en circunstancias
clínicas específicas” (1) . Representan la síntesis de grandes volúmenes de conocimiento en un formato
apto para ser usado por quienes participan en la toma de decisiones sobre la salud. Esto incluye a
médicos y a otros profesionales de la salud que prestan directamente el servicio, administradores,
hacedores de políticas, actores de sistemas de aseguramiento, pacientes y sus familias. Cuando las GPC
se desarrollan siguiendo métodos rigurosos son consideradas como una forma de investigación original
integradora (2, 3) .

Las GPC están dirigidas a problemas específicos del sector salud y pueden referirse a diagnósticos
clínicos, síndromes o condiciones clínicas generales. La hipótesis subyacente a las GPC es considerar
que una actuación adecuada en el momento oportuno de cada fase de la historia natural de la
enfermedad supone evitar el inicio de muchas patologías, produce una mejora en su pronóstico y en su
calidad de vida, reduce las complicaciones y disminuye los costos asociados con las fases más
avanzadas.

Las GPC proponen algunas de las actividades que hay que realizar por parte del personal de salud en
diferentes niveles de atención, a lo largo de la historia natural de la enfermedad, al precisar la relación
entre los profesionales y definir el sistema de evaluación (4). Las GPC basadas en evidencia,
desarrolladas rigurosamente y con independencia editorial, son potentes herramientas de
mejoramiento de la calidad de los servicios de salud.

La elaboración de una GPC exige la conformación de grupos expertos, asesores metodológicos y otros
actores involucrados o afectados por los procesos asistenciales. Se requiere una participación amplia de
numerosos actores del proceso en momentos definidos de este. Adicionalmente, se debe contar con
revisores externos al proceso y árbitros locales e internacionales que den fe de su calidad y pertinencia.

4.2. Aspectos generales

De acuerdo con los términos de referencia de la convocatoria, la Pontificia Universidad Javeriana, como
entidad contratante, se compromete a desarrollar y entregar los siguientes productos: a. documento

61
que describe la guía de práctica clínica, en versión completa (soporte metodológico) y versión para uso
por parte de los profesionales de la salud (usuarios); b. documento de información que describa la guía
de práctica clínica dirigido a pacientes y sus familiares (población blanco), y c. documento que informe
la conducción y resultados de las evaluaciones económicas realizadas.

En la siguiente sección de metodología se describen los procesos y estrategias relacionados con el

producto A, del que se derivan a su vez el documento para uso por parte de los profesionales de la salud
y el documento de información para pacientes y familiares. La metodología y resultados de la
evaluación económica se describen en la segunda sección del presente documento.

4.2.1. Diseño
Se trata de una investigación integradora ejecutada para desarrollar recomendaciones basadas en
evidencia. Cada recomendación es la respuesta a una pregunta científica relacionada con el proceso de
cuidado en salud específico dentro de las condiciones clínicas abordadas por la guía. Las preguntas se
plantean a propósito de algunos de los puntos en el proceso de atención en salud en los que el usuario
de la guía y su paciente tienen que tomar decisiones respecto a intervenciones o cursos de acción
específicos. Para la respuesta a cada pregunta se lleva a cabo o se utiliza una revisión sistemática de la
literatura científica (RSL). En algunos casos, y según las especificidades de cada pregunta, se podría
considerar necesario efectuar también estimaciones de utilidad esperada (análisis de decisiones).

Para la descripción de la metodología se utiliza la estructura propuesta en la Guía metodológica para la

elaboración de guías de práctica clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud colombiano (5) . Los aspectos relacionados con evaluación económica se abordan en el
documento que informa dicho proceso, y los resultados de las evaluaciones económicas llevadas a cabo
en puntos seleccionados dentro de los temas abordados en la guía se exponen en la segunda sección del
presente documento.

4.3. Etapa preparatoria

4.3.1. Conformación y funcionamiento del grupo desarrollador

Para la realización del proyecto se utilizó la estructura funcional expuesta a continuación.

4.3.1.1. Coordinación general del proyecto

Desarrollada por tres codirectores designados por las universidades que establecieron la Alianza

62
Universitaria. Coordinan el ensamblaje de los grupos y equipos que dan apoyo al desarrollo de cada una
de las guías abordadas por la Alianza Universitaria.

4.3.1.2. Unidades de apoyo

Se configuran tres unidades de apoyo que dependen de los coordinadores de la Alianza Universitaria.
Cada unidad está conformada por el agregado del recurso humano disponible en cada una de las
universidades participantes. El recurso humano de cada universidad se utiliza primariamente para el
desarrollo de las guías que cada una coordina y lidera, pero los miembros de las otras universidades
prestan apoyos específicos y sirven como pares para ejercer control de calidad cruzado. Las unidades
prestan apoyo y proveen personal de su área para integrar o asesorar cada grupo desarrollador de
guías. Las unidades de apoyo son: metodológico, en evaluación económica y administrativo.

4.3.1.2.1. Apoyo metodológico

Está integrado por todos los epidemiólogos clínicos, epidemiólogos generales, salubristas, expertos en
informática, asesores bioestadísticos y asistentes de investigación. Estandariza aspectos metodológicos
y hace control de calidad de productos. Provee foro de discusión de aspectos metodológicos para los
expertos metodológicos asignados a cada grupo y canaliza asesorías externas. Brinda apoyo para
búsquedas sistemáticas, apreciación crítica y elaboración de perfiles de evidencia, priorización de
recomendaciones, formulación de indicadores e identificación de barreras y facilitadores para la
implementación.

4.3.1.2.2. Apoyo en evaluación económica

Está integrado por todos los economistas clínicos, economistas de la salud, expertos en informática,
expertos en análisis de decisiones y modelado, asesores bioestadísticos, asistentes de investigación en
economía, disponibles en la Alianza Universitaria. Estandariza aspectos metodológicos de análisis
económico, incluyendo priorización de preguntas económicas en cada grupo, y hace control de calidad
de productos. Brinda apoyo a las fuerzas de tarea asignando expertos en evaluación económica. Brinda
apoyo para el desarrollo de todos los aspectos de una evaluación económica. Provee foro de discusión
sobre evaluaciones económicas y canaliza asesoría de expertos internacionales.

4.3.1.2.3. Apoyo administrativo

Está integrado por los gerentes de proyecto en cada universidad, asistentes y acceso a instancias
administrativas necesarias. Brinda apoyo administrativo específico a las otras unidades de apoyo y a las

63
fuerzas de tarea. Tiene aspectos generales en los que asesora y administra recursos de la Alianza
Universitaria, y aspectos específicos para cada universidad participante.

4.3.1.3. Grupos desarrolladores

Son los grupos encargados del desarrollo de cada guía. Un grupo desarrollador está conformado por
dos equipos: equipo técnico y equipo de trabajo.

4.3.1.3.1. Equipo técnico

Un líder del equipo (experto de contenido), un coordinador del grupo, que idealmente es un experto
metodológico (epidemiólogo clínico o disciplina afín) y al menos un asistente de investigación. Son
personal académico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana. Recibe soporte
del grupo de apoyo económico y de los grupos metodológico y económico para tareas específicas.

4.3.1.3.2. Equipo de trabajo

Constituido por representantes de los actores involucrados, convocados por el líder de cada grupo. Los
actores involucrados pertenecen a las categorías que se describen a continuación.

4.3.1.3.2.1. Usuarios
Son quienes van a llevar a cabo las recomendaciones, lo que a un ámbito operativo implica usar las
recomendaciones específicas como ayuda para tomar decisiones. Se convocan clínicos de las áreas de
medicina general, medicina familiar, especialistas y otros profesionales de la salud en relación con la
condición y ámbito asistencial que trata la guía, y se escogen a los que se tenga acceso por medio de las
entidades de salud asociadas con las universidades de la Alianza Universitaria. Los usuarios funcionan
como expertos sobre los aspectos prácticos de la intervención, y por medio suyo se puede tener acceso
a la opinión de otros usuarios no involucrados en el desarrollo de la guía.

4.3.1.3.2.2. Población blanco

Son representados por pacientes o cuidadores de pacientes con la condición de interés que estén
recibiendo o hayan recibido atención. Cada grupo desarrollador cuenta con al menos dos pacientes o
representantes, quienes participan de manera activa en los procesos clave durante el desarrollo de la
guía: formulación de preguntas y graduación de desenlaces, formulación de recomendaciones,
elaboración del documento de información para pacientes.

64
4.3.1.3.2.3. Estamento académico
Profesionales expertos de contenido, con actividad académica (profesores universitarios,
investigadores). Esta categoría incluye a los expertos que conforman el equipo técnico, pero no se limita
a ellos; se convoca a otros miembros de estamentos académicos que representen otras disciplinas
involucradas, y a los miembros de las asociaciones profesionales y científicas relevantes.

4.3.1.3.2.4. Grupo de soporte

La unidad académica responsable del desarrollo del presente proyecto es el Departamento de
Epidemiología Clínica y Bioestadística (DECB), de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad
Javeriana. El DECB cuenta con el recurso humano, técnico y físico necesario para servir como fuente de
recursos específicos para las actividades del proyecto, y se constituye así en el grupo primario de apoyo
general. Los integrantes de los grupos de apoyo proveen soporte puntual para el desarrollo de tareas
específicas; ejemplos de dichas tareas son los procesos de capacitación en fundamentos de medicina
basada en evidencia para los integrantes de los grupos, o la realización de búsquedas sistemáticas de la
evidencia para preguntas específicas.

4.3.2. Declaración de conflictos de interés

Para la declaración de potenciales conflictos de interés y la decisión sobre si tales conflictos inhiben de
forma parcial o total a un miembro del grupo desarrollador (GDG) para participar en aspectos
específicos del proceso o incluso para imposibilitar cualquier tipo de participación, se utilizó el proceso
descrito en la Guía metodológica (5) . El formato utilizado para la declaración de intereses puede ser
consultado en el documento de la Guía Metodológica (herramienta 2) (5), y contempla intereses de tipo
económico personal, no personal o de un familiar, e intereses de tipo no económico personales.

Todas las declaraciones de intereses de los potenciales miembros del GDG fueron analizadas por el
líder y coordinador del GDG, y fueron socializadas entre los demás miembros del grupo para la toma de
decisión unánime sobre la participación, limitación parcial o exclusión del proceso de desarrollo de la
guía, basada en el tipo de interés declarado. Cuando no existió acuerdo dentro del grupo respecto a la
decisión sobre participación de un miembro, la decisión fue tomada por un ‘comité independiente de
análisis de intereses’ (5), conformado por expertos metodológicos de ámbitos clínicos independientes
al tema de interés de la guía en desarrollo. El análisis y las decisiones tomadas por el GDG o el comité
independiente de análisis de intereses fueron registrados en la herramienta 3 de la Guía metodológica:
“Reporte de análisis de intereses y decisiones sobre la conformación del GDG” (5) y puede ser
consultada en la sección de anexos del presente documento.

65
4.3.3. Desarrollo de actividades en la etapa preparatoria

4.3.3.1. Capacitación
La fase de capacitación de los grupos desarrolladores (GDG) se centró en dos aspectos fundamentales:
estandarización y capacitación en evaluación económica.

4.3.3.1.1. Estandarización
Para asegurar que todos los miembros de los GDG manejen un lenguaje común, tanto en conceptos
básicos de medicina basada en la evidencia como en elaboración y uso de guías de práctica clínica. La
fase de estandarización fue llevada a cabo por miembros del grupo de soporte metodológico y por
invitados internacionales (Pontificia Universidad Católica de Chile, Escuela de Salud Pública del
Imperial College of London, Universidad de McMaster, GRADE Working Group), mediante la realización
de algunos talleres:

1. Lenguaje y conceptos básicos de medicina basada en la evidencia (Departamento de

Epidemiología Clínica y Bioestadística [DECB], de la Pontificia Universidad Javeriana), curso
virtual en la plataforma Blackboard de la Pontificia Universidad Javeriana.
2. Introducción a la metodología GRADE para la evaluación de calidad del conjunto de la
evidencia y formulación de recomendaciones (Departamento de Epidemiología Clínica y
Bioestadística [DECB], de la Pontificia Universidad Javeriana).
3. Introducción al uso de la metodología GRADE para la evaluación de calidad del conjunto de la
evidencia para preguntas sobre pruebas diagnósticas (Departamento de Epidemiología Clínica
y Bioestadística [DECB], de la Pontificia Universidad Javeriana).
4. Modelamiento de enfermedades (Escuela de Salud Pública del Imperial College of London).
5. Medición de equidad en salud pública para el desarrollo de guías clínicas (Pontificia
Universidad Católica de Chile).
6. Workshop for systematic review authors: Use of non-randomized studies in practice guideline
development (McMaster University - GRADE Working Group).
7. Workshop for guideline development groups: GRADE for diagnostic test studies in practice
guideline development (McMaster University - GRADE Working Group).

4.3.3.1.2. Capacitación en evaluación económica

Adicionalmente, y con la participación de grupos de soporte internacional (Pontificia Universidad
Católica de Chile), se llevaron a cabo algunos talleres sobre evaluación económica:

66
 1. Análisis económico para la toma de decisiones en salud: tópicos avanzados.
2. Farmacoeconomía y evaluación de tecnologías sanitarias.

4.4. Etapa 1: Formulación de una guía de práctica clínica

4.4.1. Definición de alcances y objetivos de la guía de práctica clínica

La escogencia de las condiciones y poblaciones sobre las que se realizarían guías fue llevada a cabo
previamente por el grupo gestor (el Ministerio de Salud y Protección Social, y el Instituto de Evaluación
Tecnológica en Salud [IETS]). Una vez determinados los temas, la entidad gestora lanzó una
convocatoria para el desarrollo de guías por medio de la cual se adjudicaron los proyectos para su
elaboración a diferentes grupos a escala nacional.

Una vez adjudicado el desarrollo de guías sobre temas priorizados con base en los documentos
elaborados por los grupos, que incluían los objetivos y alcances propuestos, y firmados los contratos
con las entidades seleccionadas, se conformaron los GDG definitivos y se procedió a la formulación final
de la guía de práctica clínica. Los objetivos y alcances de la guía propuestos inicialmente por el GDG
fueron refinados y modificados mediante un sistema de concertación con el grupo gestor, que buscó
definir dichos elementos de común acuerdo con la entidad contratada para el desarrollo de la guía.

El resultado de este paso se describe en el documento definitivo de alcances y objetivos de la guía que
sirvió como base para la formulación de preguntas clínicas; este documento fue socializado de manera
pública, como se describe más adelante en el proceso de socialización.

4.4.2. Formulación de preguntas clínicas

El proceso de formulación de preguntas se realizó preliminarmente para la participación en la
convocatoria. Una vez se dio inicio al proyecto de desarrollo de la guía, las preguntas fueron revisadas y
validadas por los GDG. Para cada uno de los temas que abordó la guía (identificados en los objetivos
específicos) se realizaron preguntas específicas que guiaron la revisión sistemática de la evidencia y
cuyas respuestas fueron la base de las recomendaciones específicas.

En cada tema, y siguiendo el modelo que representa el escenario clínico específico, se formulaban tres
interrogantes: a. qué sujetos o pacientes de la población blanco de la guía presentan la condición de
interés o el problema sobre el que se pretende hacer una recomendación; b. cuáles alternativas hay
disponibles para enfrentar el problema, y c. cuáles son los desenlaces sobre los que se quiere influir.

67
Posteriormente, se procedía a la elaboración de un mapa de preguntas que constituía la estructura
conceptual y funcional de cada guía. El mapa de preguntas buscó identificar y priorizar las preguntas
clínicas en las que se contara con una mayor variabilidad en la práctica clínica, incertidumbre sobre la
efectividad o seguridad de las alternativas existentes, o necesidad de estandarización de la práctica.

A partir de las preguntas aprobadas, se procedió a su reformulación con la estrategia PICO (patient,
intervention, control, outcome):

• Población (criterios de inclusión y exclusión).

• Exposición (factor de riesgo o pronóstico, intervención diagnóstica o terapéutica, etc. ).
• Exposición de control.
• Desenlace:

 Centrado en enfermedad (morbilidad, mortalidad, marcadores biológicos, etc. )

o Próximos
o Remotos

 Centrados en el paciente (próximos y/o remotos)

o Calidad de vida
o Satisfacción
o Funcionalidad y discapacidad (física, psicológica, social)

La estrategia PICO fue diseñada fundamentalmente para ayudar en la evaluación de intervenciones

(profilaxis, tratamiento, rehabilitación), y resultó insuficiente para preguntas sobre historia natural y
curso clínico, particularmente para preguntas sobre utilidad de estrategias clasificatorias (tamización,
diagnóstico). En esos casos, los grupos buscaron desglosar la pregunta en sus componentes principales,
con el fin de guiar la búsqueda de la literatura con base en los términos adecuados.

4.4.2.1. Definición y graduación de los desenlaces

Inicialmente, se generó un listado tentativo de desenlaces relevantes, teniendo en cuenta tres criterios:
1. factores del paciente, 2. factores del clínico, 3. factores del medio (contexto y económicos).

De acuerdo con la Guía metodológica (5), se identificaron desenlaces relevantes. Se tuvo particular
cuidado en identificar y evitar el uso de desenlaces sustitutos (blancos terapéuticos clínicos o

68
paraclínicos, que no necesariamente se reflejan en cambios en el estado de salud). Posteriormente, el
listado de desenlaces fue priorizado teniendo en cuenta la importancia relativa asignada por los clínicos
y la importancia relativa asignada por los pacientes/cuidadores.

Los desenlaces considerados para la formulación de las recomendaciones fueron definidos antes de la
realización de la revisión sistemática de la literatura, por medio de un proceso de consenso informal
basado en la clasificación de desenlaces propuesto por el sistema GRADE (Grading of Recommendations
Assessment, Development and Evaluation), desarrollado por el GRADE Working Group (6), tal como se
describe a continuación.

La calificación de la importancia relativa de los desenlaces fue asignada por el grupo desarrollador de la
GPC (que incluye pacientes), utilizando una escala ordinal tipo Likert entre 1 y 9 para clasificar los
desenlaces con mayor relevancia, de la siguiente manera: desenlaces con calificación entre 1 y 3 son
poco importantes; entre 4 y 6 son desenlaces importantes, pero no críticos, y aquellos con
puntuaciones entre 7 y 9 son considerados críticos (metodología GRADE). Este ejercicio debió ser
repetido después de generar la búsqueda de la literatura, de acuerdo con las recomendaciones del
grupo GRADE.

La identificación de desenlaces relevantes y apropiados debía cumplir con los siguientes requisitos: a.
los desenlaces considerados deben ser importantes para los pacientes; b. los desenlaces sustitutos no
deben ser considerados desenlaces críticos, y c. en caso de que los desenlaces no sean del todo
importantes desde el punto de vista de los pacientes, deben ser importantes desde otras perspectivas,
como pagadores de salud, personal clínico o de impacto en la salud pública.

La calificación y definición final de los desenlaces críticos para la formulación de las recomendaciones
se realizó mediante un proceso de consenso informal, en el que participaron todos los miembros del
GDG (equipo técnico y equipo de trabajo). En los casos en los que no se logró unanimidad dentro del
grupo respecto a la clasificación de un desenlace, se privilegió la perspectiva de los pacientes sobre las
opiniones de los profesionales de la salud respecto a la importancia del desenlace en cuestión.

El listado definitivo de los desenlaces críticos considerados fue sometido a un proceso de socialización
abierta presencial y electrónica, de donde se obtuvo retroalimentación de diferentes implicados y
grupos de interés.

69
4.4.3. Socialización de la guía de práctica clínica propuesta
Con el fin de validar la propuesta de contenidos de la guía por ser desarrollada y de incorporar
elementos adicionales considerados relevantes por los actores involucrados externos al GDG y
diferentes grupos de interés, se realizó un proceso de socialización que se surtió en la forma de
presentación pública de los documentos de alcances y objetivos, listado de preguntas clínicas,
desenlaces críticos y pregunta económica, por medio de dos estrategias: a. un evento abierto y
presencial que se convocó de manera general y dirigida a los diferentes actores interesados (sociedades
científicas y facultades de medicina, asociaciones de profesionales de la salud relacionados con el tema
de la guía, asociaciones de pacientes, industria de la salud: EPS, IPS, industria farmacéutica y de
tecnologías de salud, entes gubernamentales, secretarías de salud, entre otros), en el que se
presentaron los contenidos antes mencionados y se recibieron comentarios, sugerencias y preguntas; y
b. como segunda estrategia se utilizó la publicación de los documentos en la página web de la Alianza
Universitaria 1, que contó con un periodo de ventana de dos semanas para recepción de comentarios,
sugerencias o preguntas por parte de los actores interesados. Los comentarios o aportes recibidos por
medio de las dos modalidades de socialización fueron analizados por el GDG para decidir sobre la
utilidad y pertinencia de su incorporación en los documentos y en el desarrollo posterior de la guía.

El listado y análisis de los comentarios recibidos, y la decisión final del grupo sobre su incorporación o
no para el desarrollo de la guía, pueden ser consultados en la sección de anexos del presente
documento.

4.5. Etapa 2: Desarrollo de una guía de práctica clínica

4.5.1. Evaluación y diagnóstico metodológico y de contenidos de las guías de práctica clínica

relevantes
Se hizo una búsqueda sistemática de GPC basadas en evidencia; se consultaron bases de datos
específicas y organismos desarrolladores y compiladores que incluyen los mencionados en la Guía
metodológica (5) . Además, los expertos de contenido participantes contribuían con información sobre
documentos y guías que conocían.

Una vez fueron identificadas las guías potencialmente relevantes, se utilizó la herramienta 7 de
tamización provista por la Guía metodológica (5) para decidir sobre su utilidad y seleccionar los
documentos relevantes para una evaluación de calidad posterior.

1 http://www. alianzacinets. org.

70
La evaluación de las guías identificadas la realizó primariamente el grupo de expertos metodológicos,
que constituyen el equipo técnico del grupo desarrollador, con contribuciones específicas de los
expertos de contenido. Para la evaluación de calidad metodológica de las guías identificadas se utilizó el
instrumento AGREE II (7), que está validado y es universalmente empleado. Cada una de las guías
seleccionadas fue evaluada por dos miembros del GDG. Las inconsistencias en los resultados fueron
resueltas mediante discusión.

El listado de las guías seleccionadas y los resultados de la evaluación de calidad pueden consultarse en
la sección de anexos del presente documento.

El proceso de búsqueda de guías se efectuó inicialmente de forma general. En los casos en los que no se
identificaron guías apropiadas para utilizarse como fuente de evidencia para responder una pregunta
clínica específica, se hacía una nueva búsqueda de guías en relación con dicha pregunta durante el
proceso de generación de recomendaciones.

La búsqueda sistemática de guías de práctica clínica basadas en evidencia incluyó, entre otros, las
siguientes bases de datos o metabuscadores:

• National Guidelines Clearinghouse (NGCH)

• National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
• New Zealand Guidelines Group
• NHS
• PubMed
• EMBASE
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
• Trip database
• SumSearch 2
• Catálogo de GPC en el Sistema Nacional de Salud de España
• Fisterra
• GIN International Guideline Library
• PsychInfo

Fueron identificadas guías de práctica clínica adicionales a partir de referencias de expertos,

investigadores y búsquedas manuales.

71
El objetivo de la búsqueda y evaluación de GPC fue identificar guías relevantes y de buena calidad para
ser utilizadas como fuente de evidencia para los procesos de formulación de recomendaciones de la
guía propuesta por el GDG. Los procesos de construcción del conjunto de la evidencia a partir de GPC o
a partir de revisiones sistemáticas de la literatura siguieron los mismos lineamientos que se describen
en las siguientes secciones.

4.5.2. Construcción del conjunto de la evidencia y desarrollo de recomendaciones

4.5.2.1. Construcción del conjunto de la evidencia

La construcción del conjunto de la evidencia reúne la identificación, evaluación, selección y síntesis de
los datos que informarán la formulación de cada una de las recomendaciones; este proceso se realizó
siguiendo los lineamientos de la Guía metodológica (5).

El conjunto de la evidencia se construyó para cada pregunta incorporando información a partir de

revisiones sistemáticas (RSL) desarrolladas dentro del marco de guías de práctica clínica
(seleccionadas mediante el proceso descrito anteriormente), identificadas en la literatura, o por medio
del desarrollo de novo de RSL en caso de que estas no se encontraran disponibles para una pregunta
específica. En cualquiera de estos escenarios, los GDG siguieron los mismos lineamientos para la
evaluación de la calidad de la revisión sistemática de la literatura, la actualización de la información, la
evaluación de calidad de los estudios primarios y la síntesis de la evidencia.

4.5.2.1.1. Incorporación de evidencia a partir de revisiones sistemáticas de guías de práctica clínica

Una vez el GDG identificó, evaluó y seleccionó las GPC de buena calidad que respondían una o más de
las preguntas clínicas de la guía formulada, se procedió a evaluar la posibilidad de utilizarlas como
fuente de evidencia para basar la formulación de las recomendaciones.

Las RSL realizadas por las GPC identificadas fueron evaluadas utilizando el formato de evaluación SIGN
(8) sugerido por la Guía Metodológica (5). Una RSL se consideraba adecuada para ser utilizada siempre
y cuando obtuviera una calificación aceptable en cuanto a su calidad metodológica (++ o +).

A partir de este momento, los equipos técnicos, basados en la RSL identificada, procedían con los pasos
de actualización de la información y síntesis de la evidencia, de la misma manera que se realizó cuando
no se utilizaron GPC como fuente de evidencia. Si la RSL aplicada dentro del marco de desarrollo de la
GPC no era considerada de buena calidad, el GDG procedía a efectuar su propia búsqueda sistemática de
evidencia para responder la pregunta clínica.

72
4.5.2.1.2. Búsqueda sistemática de evidencia
Cuando los GDG no identificaron RSL útiles y de buena calidad dentro de las GPC identificadas durante
la búsqueda y evaluación de guías, se desarrollaron búsquedas sistemáticas de evidencia de novo. A
partir de las palabras identificadas durante el proceso de estructuración de preguntas en el formato
PICO se definían los términos clave para una búsqueda adecuada de la literatura. Se incluyeron las
siguientes bases de datos:

• Cochrane Library
• PubMed
• EMBASE
• Bireme (LILACS, Scielo)
• PsycInfo

Posteriormente, se buscaban tanto los términos de materia médica (MeSH en el caso del Índex Medicus
on line —Medline— y bases de datos relacionadas, como Cochrane Central, Sumsearch, Trip, LILACS),
como los “preferred terms” (equivalentes a MeSH en la Excerpta Medica on line —EMBASE—),
correspondientes a estas palabras. Se emplearon también búsquedas de texto de sinónimos en todos
los campos textuales relevantes. Se incorporaron los filtros validados para identificar revisiones de
estudios primarios, de acuerdo con los tipos de diseño pertinentes para responder a las preguntas
formuladas, generados y validados por SIGN y actualizados para funcionar con la versión más reciente
de EMBASE. En el caso de Medline, se utilizó el motor de búsqueda de la Biblioteca Nacional de
Medicina de los Estados Unidos, llamado PUBMED, y se utilizaron los filtros diseñados para medicina
basada en evidencia generados por el grupo de McMaster e incorporados en PUBMED (Clinical Queries
& other filters).

El proceso se acogió a los estándares de calidad internacional utilizados en revisiones sistemáticas de la

literatura, y satisfizo los requisitos y estrategias enumerados en la Guía metodológica (5). Las
búsquedas fueron ejecutadas por el equipo técnico del GDG con la colaboración de funcionarios de la
Biblioteca Central de la Pontificia Universidad Javeriana. Se trabajó preferentemente con publicaciones
en inglés y español, pero en casos especiales se podían recuperar y utilizar documentos en otros
idiomas.

Adicionalmente, se hicieron búsquedas manuales en listas de referencias de documentos encontrados

mediante la búsqueda sistemática y consultas a expertos internos y externos al GDG. Los detalles acerca
de las búsquedas, criterios de selección y resultados para cada una de las preguntas se encuentran
dentro de los protocolos de revisión para preguntas clínicas en el presente documento.

73
Se privilegió la búsqueda de revisiones sistemáticas y metaanálisis sobre estudios primarios, porque
evitan la duplicación del esfuerzo de revisión para responder a la misma pregunta de investigación. En
caso de que se identificaran RSL de buena calidad (evaluadas mediante los formatos de evaluación
SIGN) (8), el GDG procedió con una búsqueda de actualización de información que abarcaba el periodo
comprendido entre la fecha de la última búsqueda informada en la RSL y el momento de la búsqueda de
actualización.

4.5.2.1.3. Síntesis de la evidencia

Una vez efectuada la búsqueda definitiva en las fuentes de datos elegidas, se procedía a seleccionar la
literatura relevante en el tema; el listado de referencias se consolidaba en una base de datos utilizando
el programa Zotero®.

Se definían los criterios de inclusión y exclusión de estudios para cada pregunta formulada, y se
procedía a la revisión de títulos y resúmenes por parte de los evaluadores. Al menos dos evaluadores
revisaban los listados de títulos y resúmenes para decidir la inclusión. En caso de duda o discrepancia,
se recuperaba el artículo en texto completo para su evaluación definitiva.

Posteriormente, se conseguía el artículo completo y se evaluaba su calidad utilizando los formatos

propuestos por SIGN (8) traducidos al español, de acuerdo con la recomendación de la Guía
metodológica (5) . La calidad de cada uno de los estudios identificados fue evaluada por dos miembros
del equipo técnico del GDG. Las discrepancias en la evaluación fueron resueltas por medio de consenso.

En aquellos casos en los que fue adecuado para cada pregunta, se consideró la aplicación de la técnica
de metaanálisis, con el fin de combinar los resultados de los estudios que fueran susceptibles de ser
combinados utilizando RevMan 5 de la Colaboración Cochrane 14 u otra herramienta, según el caso.

Finalmente, se procedía a realizar la presentación de la síntesis de la evidencia científica mediante la

construcción de perfiles de evidencia listos para ser utilizados en la formulación de recomendaciones
por medio de la metodología GRADE (6).

4.5.2.2. Evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia

La calidad de la evidencia fue evaluada utilizando el sistema GRADE (6) aplicado a las revisiones
sistemáticas, experimentos clínicos aleatorizados o estudios observacionales encontrados. En el
sistema GRADE, la calidad de la evidencia encontrada para cada desenlace definido como crítico es

14 Véase http://ims. cochrane. org.

74
evaluada para obtener posteriormente una calificación global de la evidencia de cada comparación en
estudio. Para cada uno de los desenlaces, la calidad de la evidencia depende de los siguientes factores:
riesgo de sesgo, inconsistencia, evidencia directa o indirecta, imprecisión y riesgo de sesgo de
publicación.

Para la presentación de la evaluación de la evidencia y resumen de los hallazgos se utilizaron perfiles de

evidencia GRADE que fueron producidos utilizando el programa GRADEpro (6). Las posibles
calificaciones de la evidencia con su significado e interpretación gráfica se presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Significado y representación gráfica de los niveles de evidencia (GRADE)

Nivel de Representación
Definición
evidencia gráfica
Se tiene gran confianza en que el verdadero efecto se encuentra cerca ⊕⊕⊕⊕
Alta
al estimativo del efecto.
Se tiene una confianza moderada en el estimativo del efecto: es ⊕⊕⊕⊝
probable que el verdadero efecto esté cercano al estimativo del
Moderada
efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente
diferente.
La confianza que se tiene en el estimativo del efecto es limitada: el ⊕⊕⊝⊝
Baja verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del estimativo
del efecto.
Se tiene muy poca confianza en el estimativo del efecto: es probable ⊕⊝⊝⊝
Muy baja que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente del estimativo
del efecto.

Fuente: traducido del manual de GRADE Profiler (6).

4.5.2.3. Generación de recomendaciones

Una vez realizadas las evaluaciones de la calidad del conjunto de la evidencia y los juicios de valores
sobre el balance riesgo/beneficio, preferencias de los pacientes y, en algunos casos particulares, sobre
las consideraciones respecto a la utilización de recursos asociada con las alternativas planteadas, se
procedía a la redacción de las recomendaciones, teniendo en cuenta los siguientes criterios: cada
recomendación corresponde a un aspecto esencial o punto clave del proceso de decisión clínica. La
acción recomendada se enuncia claramente, haciendo explícito en qué tipo de paciente se realiza y
quién la lleva a cabo. Se pueden recomendar segundas opciones, de acuerdo con disponibilidad local, y
preferencias y valores de los pacientes.

La fuerza de cada recomendación para el sistema GRADE depende de cuatro factores: magnitud de la
diferencia entre las consecuencias deseables e indeseables, la calidad de la evidencia disponible, la
certeza sobre los valores y preferencias de los pacientes, y el uso de recursos asociados con las
diferentes estrategias consideradas, como se describe en la tabla 2. En algunas preguntas se contó con

75
evaluaciones económicas formales desarrolladas dentro del marco de la guía de práctica clínica, cuyo
informe (que incluye la metodología empleada para su desarrollo) se encuentra en la segunda sección
del presente documento. Cuando se contaba con información de las evaluaciones económicas, esta se
tuvo en cuenta para generar tanto el contenido como la fortaleza de la recomendación.

Tabla 2. Implicaciones de los dos grados de la fuerza de recomendación para el sistema GRADE
Grupo de
Recomendación fuerte Recomendación débil
usuarios
La gran mayoría de las personas en su Una parte importante de las personas en su
situación querrán el curso de acción situación querrán utilizar el curso de acción
Pacientes
recomendado y solo una pequeña recomendado, pero muchas no querrán utilizarla.
proporción no querrá utilizarla.
La mayoría de los pacientes deberían Reconozca que diferentes opciones pueden ser
recibir el curso de acción recomendado. apropiadas para diferentes pacientes y debe hacer
un esfuerzo adicional para ayudar al paciente a
tomar decisiones de manejo consistentes con sus
Clínicos
propios valores y preferencias; las ayudas para la
toma de decisiones y la toma de decisiones
compartidas pueden ser particularmente útiles.

La recomendación puede ser adoptada La formulación de políticas requiere debate y

Trazadores de
como política en la mayoría de las participación de varios grupos de interés.
políticas
situaciones.

Fuente: traducido del manual de GRADE Profiler (6).

En los casos en los que no existía evidencia suficiente, esta era equívoca o de muy baja calidad se
generaron recomendaciones por consenso de los expertos participantes en el GDG. Para mantener la
coherencia del texto de cada guía, también se incluyeron afirmaciones sobre manejos específicos, que
son ampliamente aceptadas por la comunidad científica y que no requerían búsqueda de evidencia
empírica y soporte de la recomendación. Estas afirmaciones se identificaron como “puntos de buena
práctica”. Los desarrolladores decidían si una afirmación aparentemente autoevidente era un “punto de
buena práctica” o era una recomendación que requería el soporte de evidencia empírica, ayudados por
una prueba lógica sencilla. Se hacía el ejercicio de plantear como recomendación lo contrario de la
afirmación propuesta como punto de buena práctica, y si era evidente que no era sostenible o era
absurda, esa apreciación ayudaba a confirmar que se trataba de un punto de buena práctica.

76
4.6. Etapa 3: Redacción y preparación de los documentos
de la guía de práctica clínica

Una vez formuladas las recomendaciones clínicas, el GDG y la unidad de apoyo metodológico en
implementabilidad y formulación de indicadores procedieron al proceso de evaluación de las
recomendaciones con el instrumento Guideline Implementability Appraisal (GLIA) (9), que busca
identificar barreras intrínsecas de la guía para la implementación de las recomendaciones, con el fin de
modificar y mejorar la redacción y contenidos de manera previa a la publicación de los documentos.
Adicionalmente, se generó un documento con la priorización de recomendaciones para seguimiento,
propuesta de indicadores de estructura, proceso y desenlace, y con la identificación de barreras y
facilitadores externos para la implementación de las recomendaciones. La metodología y resultados de
este proceso se describen en la tercera sección del presente documento.

Con la totalidad de las recomendaciones clínicas, los indicadores propuestos y la identificación de

barreras y facilitadores para la implementación, se preparó el documento preliminar de la guía para
pasar a la etapa de socialización y revisión por pares.

4.7. Etapa 4: Validación de la guía de práctica clínica

Las recomendaciones generadas preliminarmente están firmemente fundamentadas en evidencia y en

la percepción, por parte del GDG, de que hacen más beneficio que daño; sin embargo, requieren una
validación por pares externos y una legitimación, es decir, armonización con los intereses legítimos de
la población blanco y de los usuarios, y se benefician de las observaciones que sobre factibilidad y
aceptabilidad hagan los diferentes implicados. Por estos motivos, la primera versión de las
recomendaciones se sometió a un proceso de evaluación de sus contenidos y de su validez aparente por
parte de personas externas al proceso de formulación de las recomendaciones, como se describe en los
siguientes puntos.

4.7.1. Socialización
La primera etapa del proceso de validación (socialización) se surtió en la forma de presentación pública
de la guía por medio de dos estrategias: a. un evento abierto y presencial que se convocó de manera
general y dirigida a los diferentes actores interesados (sociedades científicas y facultades de medicina,
asociaciones de profesionales de la salud relacionados con el tema de la guía, asociaciones de pacientes,
industria de la salud: EPS, IPS, industria farmacéutica y de tecnologías de salud, entes gubernamentales,
secretarías de salud, entre otros), en el que se presentaron las recomendaciones preliminares y los
resultados de las evaluaciones económicas, y se recibieron comentarios, sugerencias y preguntas; y b. la

77
publicación de los documentos preliminares de la GPC en la página web de la Alianza Universitaria 2.
Por medio de las dos estrategias de socialización, el GDG recibió aportes y comentarios que analizó para
decidir sobre la pertinencia y utilidad de su inclusión en el documento de la GPC.

El listado y análisis de los comentarios recibidos, y la decisión final del grupo sobre su incorporación o
no en los contenidos finales de la guía, pueden ser consultados en la sección de anexos del presente
documento.

4.7.2. Revisión externa

Una segunda etapa complementaria del proceso de validación de los contenidos de la GPC consistió en
la revisión por pares externos, seleccionados por el grupo gestor (Ministerio de Salud y Protección
Social, y Colciencias).

4.8. Participación de los implicados

4.8.1. Incorporación de las perspectivas de los pacientes o sus representantes durante el

desarrollo de la guía de práctica clínica
La población blanco (pacientes) estuvo directamente involucrada en el desarrollo de la GPC por medio
de la estrategia de participación de pacientes, representantes de pacientes y sus asociaciones, como
miembros del equipo de trabajo del grupo desarrollador. Los pacientes que fueron seleccionados para
ser parte del grupo desarrollador fueron convocados de manera dirigida e identificados en los centros
de atención asociados con las universidades de la Alianza.

Para la selección de los pacientes se evaluaron las hojas de vida y se realizaron declaraciones de
intereses para determinar si existían o no intereses que pudieran entrar en conflicto con el interés
primario de la guía. Para la selección de al menos dos pacientes o representantes que actuaran como
miembros del GDG se privilegió la experiencia que tuvieran con la condición de interés, la capacidad y
disponibilidad de trabajo en sesiones plenarias, y que idealmente cada uno de los pacientes
seleccionados viniera de un contexto social y económico diferente, para contar con perspectivas
diversas y experiencia con diferentes tipos de aseguramiento en salud.

Los pacientes participaron como miembros activos del GDG con voz y voto, particularmente en los
siguientes momentos de desarrollo de la GPC: a. formulación de preguntas clínicas, b. identificación y

2 http://www. alianzacinets. org.

78
graduación de desenlaces, c. formulación de recomendaciones y d. construcción del documento de
información para pacientes y familiares.

Se nombró un facilitador de participación de los pacientes, miembro del equipo técnico del GDG, quien
durante las reuniones de todo el equipo hacía las veces de interlocutor entre los profesionales clínicos y
metodológicos y los pacientes, para facilitar la comprensión de los contenidos de las discusiones,
permitir la participación activa y efectiva, y garantizar de esta manera la incorporación de sus
perspectivas.

Cuando fue considerado necesario, los miembros de los equipos técnicos y de trabajo efectuaron
consultas adicionales en la literatura y documentos relevantes sobre las perspectivas y preferencias de
los pacientes respecto a la valoración de los desenlaces o sobre las alternativas en evaluación.

Durante las socializaciones se buscó de manera activa, por medio de invitaciones directas, la
participación de pacientes, grupos o asociaciones de pacientes relevantes para la condición de interés
de la GPC en desarrollo.

4.8.2. Grupos de interés y otros actores interesados externos al grupo desarrollador

Las estrategias diseñadas para entablar comunicación entre los grupos de interés y un grupo ampliado
de implicados fueron los procesos de socialización realizados durante el proceso de desarrollo de la
guía. Las socializaciones consistieron en espacios de opinión abiertos en los que fueron presentados los
avances de la GPC en dos puntos diferentes del proceso: alcances, objetivos, preguntas clínicas y
desenlaces, y recomendaciones preliminares. Estos espacios fueron creados por el GDG, por medio de
reuniones presenciales y la publicación de los documentos en la página web de la Alianza
Universitaria 3; los actores implicados participaron o fueron convocados a participar en dichas
socializaciones por medio de invitaciones directas (cartas, llamadas y/o correo electrónico) y de las
páginas web del Ministerio de Salud y Protección Social 4, y de la Alianza CINETS (representantes del
ente gestor, grupos de interés, usuarios, población blanco y del estamento académico).

Referencias

1. Field MJ. Criteria for topic selection. En: Field MJ, Ed. Committee on methods for setting priorities
for guidelines development, institute of medicine. Setting Priorities for clinical practice
guidelines. 1st ed. Washington: National Academy of Sciences; 1995. p. 27-43.

3 http://www. alianzacinets. org

4 http://www. minsalud. gov. co

79
2. Hayward RS, Wilson MC, Tunis SR, et al. Users' guides to the medical literature. VIII. How to use
clinical practice guidelines. A. Are the recommendations valid? The Evidence-Based Medicine
Working Group. 1995 August 16.
3. Lozano JM, Cuervo LG. Desarrollo de guías de práctica clínica. En: Ruiz AJ, Morillo LE, editors.
Epidemiología clínica. Investigación clínica aplicada. 1ª ed. Bogotá: Editorial Médica
Panamericana; 2004. p. 373-94.
4. Fervers B, Burgers JS, Haugh MC, et al. Adaptation of clinical guidelines: literature review and
proposition for a framework and procedure. Int J Qual Health Care. 2006;18:167-76.
5. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social. Guía Metodológica para la elaboración de
Guías de Práctica Clínica con evaluación económica en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud Colombiano. Bogotá: Minprotección; 2010.
6. GRADE working group. Grading of Recommendations assessment, development and evaluation
[internet]. s. f. Disponible en: http://www. gradeworkinggroup. org.
7. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 50, A guideline developer’s handbook.
Edinburgh: SIGN; 2008.
8. Brouwers M, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE II: Advancing guideline development, reporting
and evaluation in healthcare. Can Med Assoc J. 2010;182:E839-42; doi:10. 1503/cmaj. 090449
9. Schiffman RN, Dixon J, Brandt C, et al. The guideline implementability appraisal (GLIA) :
development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med
Inform Decis Mak. 2005;5:23-30. doi 10. 1186/1472-6947-5-23

80
5. Recomendaciones: Protocolos de recomendación

5.1. Ejercicio

5.1.1. Formulación del problema

5.1.1.1. Pregunta clínica 1

1 A. En población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de aumentar el ejercicio supervisado,
comparado con no hacerlo, sobre los siguientes eventos?

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Aumento de la capacidad de ejercicio.
f. Impacto en el peso corporal.

1 B. En población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de aumentar el ejercicio no supervisado,

comparado con no hacerlo, sobre los siguientes eventos?

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Aumento de la capacidad de ejercicio.
f. Impacto en el peso corporal.

5.1.1.2. Fundamentación
Dado que el sedentarismo es considerado uno de los factores etiológicos en la alteración del perfil
metabólico y en el riesgo cardiovascular en general (1), el ejercicio se vuelve una herramienta para

81
mejorar el perfil metabólico en el ser humano. La actividad física regular y el entrenamiento con
ejercicio aeróbico se han relacionado con una disminución en el riesgo de eventos coronarios en
individuos sanos, en pacientes con factores de riesgo y en pacientes coronarios, por lo cual se
constituye en una de las medidas no farmacológicas más importantes recomendadas en las guías
internacionales, como medidas de prevención primaria y secundaria (2).

La actividad física aeróbica regular aumenta la habilidad de emplear el oxígeno para obtener energía
para un trabajo. Este efecto se logra haciendo ejercicio aeróbico regular, con intensidades de entre el
40% y el 85% del volumen máximo de O2 en ml (VO2 máx.) o de la frecuencia cardiaca de reserva (3).
Otros efectos del ejercicio aeróbico incluyen: disminución de la demanda miocárdica de oxígeno;
aumento de la microcirculación; mejoría la función endotelial; efecto antitrombótico; disminución del
riesgo de arritmias, por una modulación del balance autonómico; disminución de la presión arterial;
aumento de los niveles de colesterol HDL, y disminución del riesgo de diabetes mellitus tipo 1 (4). En
sujetos sanos, según se ha reportado, el entrenamiento cardiovascular se relaciona con una
disminución significativa en el riesgo de mortalidad asociada a cualquier causa o a causas
cardiovasculares, tanto en hombres como en mujeres de todas las edades (5).

5.1.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Definir y prescribir el ejercicio como una intervención no farmacológica para la prevención
recomendación primaria y secundaria de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares asociados a la
dislipidemia.
Aspecto clínico Ejercicio.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados, en el ámbito
asistencial, con la prevención o la atención a pacientes con dislipidemias en los diferentes
niveles de atención, así como pacientes con diagnóstico establecido o riesgo cardiovascular
aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años y con diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas • Ejercicio aeróbico.
identificadas • Ejercicio de resistencia.
• Ejercicio asociado a dieta.
Desenlaces críticos • Críticos:
e importantes o Mortalidad.
o Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM,
ACV).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
o Aumento de la capacidad de ejercicio.
o Impacto en el peso corporal.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

82
Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:
A partir del proceso de búsqueda, evaluación y análisis del contenido y de la evidencia de guías de práctica clínica
relacionadas con el alcance y los objetivos de la guía (ver anexo búsqueda y evaluación de GPC), se tomó la decisión
de no responder la pregunta clínica a partir de la evidencia utilizada para la recomendación relacionada con esta
pregunta en las guías de práctica clínica identificadas en la literatura internacional, por considerarse que hay
deficiencias metodológicas en su desarrollo.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas hasta mayo de 2013; se emplearon las
bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD Database)
(tabla 1). Se identificaron cuatro metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura (6-9)
que abordan los temas objeto de estudio, los cuales fueron evaluados con la herramienta
propuesta por SIGN (Amstar) por dos evaluadores previamente entrenados en el uso de
esta. El criterio de inclusión para ser utilizados como fuente de evidencia de la
recomendación fue la calificación de calidad aceptable “+” o alta calidad “++”. Dos
metaanálisis cumplieron con los criterios de calidad, (1, 2)
Se calificó la calidad de cada uno de los metaanálisis con la herramienta SIGN (AMSTAR), y
así se encontró uno con calificación de alta calidad “++” (1), y uno, con calificación aceptable
“+” (7) (tabla 2). Dada la calidad metodológica de los estudios y la disponibilidad de la
información requerida para los desenlaces críticos, se decidió escoger estos dos
documentos, los cuales incluyen una búsqueda sobre el tema entre enero de 1995 y mayo
de 2009 evaluando el impacto del ejercicio aeróbico (6) o de la resistencia (7) sobre el perfil
lipídico de los pacientes. Se excluyeron dos estudios, por ser considerados de calidad
inaceptable “-”; uno de ellos evaluaba el ejercicio de resistencia (8), y el otro, el ejercicio de
resistencia junto con un programa de dieta (9). No se hallaron estudios que respondieran la
pregunta respecto a otros desenlaces, como mortalidad, eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares, aumento de la capacidad del ejercicio o impacto en el peso corporal. Los
dos estudios elegidos (6, 7) responden la pregunta respecto al desenlace de cambio en las
fracciones lipídicas. A continuación se actualizó la evidencia mediante la búsqueda
sistemática de artículos primarios a partir de la última fecha de actualización de la
literatura de los artículos fuente, utilizando, principalmente, las bases de datos de PubMed y
Embase (tabla 1); se encontró solo un estudio (10), el cual no fue seleccionado, por su
calificación de calidad.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: adultos, mayores de 18 años.
exclusión o Exposición:
 Ejercicio aeróbico.
 Ejercicio de resistencia.
 Ejercicio y dieta.
o Comparación: ninguna intervención.
o Desenlaces: cambio en los niveles de fracciones lipídicas; cambio en el peso
corporal; mortalidad; disminución de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares.
o Idioma: sin restricción.
o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura;
experimentos clínicos aleatorizados. Para la actualización se consideraron
estudios que cumplieran los mismos criterios de inclusión utilizados por los
autores de la RSL.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como: diabetes mellitus,
enfermedad renal crónica, infección por VIH.
o Estudios en dislipidemias familiares.
Selección de Durante la actualización de los metaanálisis que evaluaron los desenlaces de interés, con
estudios posterioridad a la fecha de búsqueda de los dos metaanálisis seleccionados solo se

83
 identificó un artículo (11), el cual no fue incluido, dada su baja calificación en calidad
metodológica.
Listado de • Incluidos:
estudios o RSL:
incluidos y  Kelley GA, et al. Clinical Nutrition 2012 (6).
excluidos  Kelley GA, et al. Preventive Medicine 2009 (7).
• Actualización:
o ECA:
 Marques E, et al. Maturitas 2009 (10).
• Excluidos:
o RSL:
 Tambalis K 2009 (8).
 Kelley GA 2011 (9).

Tabla 3. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección

Resultado
Base de Tipo de artículo y Periodo
Estrategia (términos) tamizaje/
datos límites buscado
encontrado
CRD (lipids) OR (dyslipidemia) :TI AND Revisiones sistemáticas 2007 a 2012 0/6
database (excercise) :AU IN DARE, HTA

The ((dyslipidemia or hyperlipidemia or Revisiones sistemáticas 2007 a 2012 0/11

cochrane lipids) and (exercise) )
library

PubMed systematic[sb] AND Revisiones sistemáticas 2007 a 2012 4/152

("dyslipidemias"[MeSH Terms] OR
"hyperlipidemias"[MeSH Terms] OR
"lipids"[MeSH Terms]) AND
(("exercise"[MeSH Terms])
Búsqueda Guías de práctica clínica No aplica No aplica
manual identificadas

Tabla 4. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos y temas abordados

Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Kelley (6) ++ Comparación de ejercicio aeróbico, dieta o 2012
ambos sobre el perfil lipídico.

Kelley (7) + Comparación de ejercicio de resistencia sobre 2009

el perfil lipídico.

La evaluación de calidad se presenta de acuerdo con las recomendaciones de SIGN, basadas, a su vez, en
una evaluación sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a
estudios de buena calidad, con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos;
+ implica calidad intermedia, con control parcial del potencial de sesgos.

84
5.1.1.4. Resumen de hallazgos

5.1.1.4.1. Ejercicio aeróbico, y combinación entre ejercicio aeróbico y dieta

La RSL realizada por Kelley et al. (6) evalúa el efecto del ejercicio aeróbico, la dieta o ambos sobre el
perfil lipídico de paciente a mayores de 18 años de edad. Presenta información de 6 estudios, que
incluyeron a un total de 788 pacientes (676 en el grupo de ejercicio y 653 en el grupo control), quienes
representaban 28 grupos (7 en dieta (n=207): 7 en ejercicio (n=192), 7 en dieta y ejercicio (n=194) y 7
de control (n=195). El ejercicio aeróbico que incluían los estudios de esta revisión sistemática consistía
en trotar, caminar o hacer danza aeróbica.

Se hizo seguimiento entre 10 hasta 104 semanas (X 39, 7 ± 31, 8). Para los estudios que reportaron la
frecuencia del ejercicio se encontró una frecuencia entre 2 a 5 veces por semana, con intensidad del 46,
6% al 68, 4% (X 56, 2 ± 10) del VO2 máx. y duración de 45 a 60 minutos (X 54 ± 6, 2) por sesión, con un
total de minutos por semana de entrenamiento de entre 107 a 225 (X 169 ± 40).

Cuatro de los estudios incluidos en esta revisión informaban que el ejercicio se llevó a cabo tanto de
manera supervisada como no supervisada, mientras que los otros dos solo reportaron ejercicio
supervisado. En cuanto a la dieta, se reporta que los estudios incluyeron una reducción en la ingesta
calórica de entre 800 a 1500 Kcal día, y uno de ellos utilizó un esquema de dieta recomendado por la
American Heart Association en 1985.

Para el grupo de ejercicio vs. control se encontró una diferencia significativa en la reducción de
triglicéridos, pero no en colesterol total (ni HDL ni LDL). En cuanto al grupo de dieta y ejercicio vs.
control, se encontró una mejoría estadísticamente significativa para el colesterol total y LDL y
triglicéridos, pero no para el colesterol HDL. Aunque se reportan diferencias estadísticamente
significativas, estas no son clínicamente significativas, pues se trata de reducciones mínimas en algunos
de los componentes del perfil lipídico, con pobre repercusión clínica real.

La revisión sistemática no brinda información sobre el impacto del ejercicio aeróbico en otros
desenlaces (mortalidad, eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, aumento de la capacidad del
ejercicio o impacto en el peso corporal).

La tabla 3 muestra el impacto del ejercicio, o la combinación de este con la dieta, sobre el cambio en el
nivel de colesterol y de triglicéridos.

85
 Tabla 5. Resumen de la evidencia sobre efectos del ejercicio aeróbico, y sobre la combinación de
ejercicio aeróbico y dieta en la reducción de colesterol total, HDL, LDL y de los triglicéridos (6)
Número participantes en Tamaño del efecto*
Referencia/ Número de
Desenlace grupo intervención/grupo (IC 95%)
tipo de estudio estudios
control (mg/dl)
Kelley (2012) Cambio en el 6 Ejercicio (192) vs. control
RSL colesterol total (195). 0, 9, (-3, 2, 5)
Dieta y ejercicio (194) vs. -13, 7 (-19, 6, -7, 9)
control (195).
Kelley (2012) Cambio en el 6 Ejercicio (192) vs. control 1, (-0, 2, 1)
RSL colesterol HDL (195).
Dieta y ejercicio (194) vs. -0, 8 (-1, 9, -0, 4)
control (195).
Kelley (2012) Cambio en el 6 • Ejercicio (192) vs. 2, 1, (-1, 5, 5, 7)
RSL colesterol LDL control (195). -8, 8 (-14, 5, -3)
• Dieta y ejercicio
(194) vs. control
(195).
Kelley (2012) Cambio en los 6 • Ejercicio (192) vs. -6, (-11, 8, -0, 2)
RSL triglicéridos control (195). -13, 3 (-20, 1, -6, 6)
• Dieta y ejercicio
(194) vs. control
(195).

5.1.1.4.2. Ejercicio de resistencia

La RSL realizada por Kelley (7) presenta información de 29 estudios, que incluyeron a un total de 1329
pacientes (676 en el grupo de ejercicio y 653 en el grupo control). El promedio de edad de los pacientes
fue de 53 años (± 16, 8). El tiempo de seguimiento estuvo en un rango entre 8 y 78 semanas (X 24 ± 19),
con una frecuencia semanal de 2, 9 veces, y con duración por sesión de entre 24 y 60 minutos (X 47, 7 ±
11, 5).

Como se trata de un ejercicio de resistencia, se reporta un número de sets de ejercicio que va entre 1 y
5 (X 2, 6 ± 1, 1), repeticiones entre 7 y 30 (X 11, 5 ± 6, 6) y de 3 a 16 ejercicios (X 9, 2 ± 3, 1), así como
un tiempo de descanso entre sets de entre 22 y 150 minutos (X 82, 9 ± 37, 6), con una adherencia al
plan de ejercicio que varía entre el 56% y el 100% (X 85, 5 ± 11, 6).

En total, 17 de los estudios se realizaron siguiendo una rutina de ejercicio supervisado, y 2, con
ejercicio no supervisado; otros 2 incluyeron ambos tipos de ejercicio. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el cambio en el colesterol total, en el colesterol HDL, LDL y en los
triglicéridos en adultos.

86
La presente revisión sistemática no brinda información relativa al impacto del ejercicio aeróbico en
otros desenlaces (mortalidad, eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, aumento de la capacidad
del ejercicio o impacto en el peso corporal). La tabla 4 muestra el impacto del ejercicio sobre el cambio
en el nivel de colesterol y de triglicéridos.

Tabla 6. Resumen de la evidencia sobre efectos del ejercicio de resistencia para reducción de
colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos. (7)
Número participantes Tamaño del efecto*
Referencia/ Número de
Desenlace en grupo intervención (IC 95%)
Tipo de estudio estudios
/ grupo control (mg/dl)
Kelley (2009) Cambio en el colesterol 29 Ejercicio (676) vs. no - 5, 5 (-9, 4, -1, 6 )
RSL total ejercicio (653)
Kelley (2009) Cambio en el colesterol 29 Ejercicio (676) vs. no - 0, 5 (-0, 9, -0, 2)
RSL HDL ejercicio (653)
Kelley (2009) Cambio en el colesterol 29 Ejercicio (676) vs. no - 6, 1 (-11, 2, -1, 0)
RSL LDL ejercicio (653)
Kelley (2009) Cambio en los 29 Ejercicio (676) vs. no - 8, 1 (-14, 5, -1, 8)
RSL triglicéridos ejercicio (653)

5.1.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 5 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad de la evidencia incluida para cada
una de las intervenciones y los desenlaces, y con base en lo cual se elabora la recomendación.

Tabla 7. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre ejercicio

Calidad del conjunto de la
Intervención Desenlace
evidencia
Ejercicio de resistencia Colesterol total ⊕⊕⊝⊝ Baja
Ejercicio de resistencia Colesterol HDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Ejercicio de resistencia Colesterol LDL ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Ejercicio de resistencia Triglicéridos ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Ejercicio aeróbico Colesterol total ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Ejercicio aeróbico Colesterol HDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Ejercicio aeróbico Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Ejercicio aeróbico Triglicéridos ⊕⊕⊝⊝ Baja

87
5.1.2. Formulación de las recomendaciones

5.1.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión

De acuerdo con la información presentada en las dos revisiones sistemáticas de la literatura, tanto el
ejercicio aeróbico como el de resistencia se asocian a disminución en el colesterol LDL y en los
triglicéridos, cambios que fueron estadísticamente significativos, pero dichos cambios no son
clínicamente relevantes, pues se trata de una reducción mínima en tales cifras. No se encontró un
cambio estadísticamente significativo en los valores de colesterol HDL.

Como limitación importante de la evidencia se tiene la falta de información respecto a desenlaces

considerados críticos; en especial, la mortalidad y el impacto sobre la presencia de eventos
cardiovasculares y cerebrovasculares.

Dado que no hay una reducción clínicamente significativa en los valores de colesterol LDL y de
triglicéridos, el equipo a cargo del presente documento considera que esta recomendación será una
recomendación débil, pero teniendo en cuenta que el ejercicio es una intervención que tiene utilidad
sobre otros dominios clínicos del paciente en el contexto de perfil metabólico y otras enfermedades
crónicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, enfermedades reumáticas,
entre muchas otras), con un bajo costo en su implementación y con otros factores positivos asociados,
también se considera que tal intervención podría recomendarse en el contexto de la presente guía para
tenerla en cuenta como parte del manejo no farmacológico de este tipo de pacientes.

Durante el desarrollo de la presente guía de práctica clínica fueron presentadas las guías de manejo de
la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC 2013) (11-13),
sobre el manejo de la dislipidemia, la obesidad y el riesgo cardiovascular, en las cuales se analiza la
información de diez metaanálisis y catorce revisiones sistemáticas, donde se documentó una
disminución de 3 a 6 mg/dl, en promedio, en los valores de colesterol LDL entre los adultos que
realizan actividad física aeróbica, comparados con la intervención control. No se encontró efecto sobre
el colesterol HDL ni los triglicéridos, comparados con las intervenciones control.

Se recomienda en esta nueva guía realizar actividad física aeróbica de 3 a 4 veces por semana, con
duración promedio de 40 minutos por sesión. En ese orden de ideas, se hacen recomendaciones afines a
las anotadas en el presente documento, por lo cual no se modificó el documento que se venía
desarrollando.

88
5.1.2.2. Consideración de beneficios y riesgos
El ejercicio físico es una actividad con grandes beneficios para el paciente en otros dominios clínicos de
interés, al ser parte de los estilos de vida saludable y tener una exposición mínima a riesgos, por lo que
al considerar el riesgo y el beneficio de esta práctica los beneficios son claros y superan ampliamente el
bajo riesgo al que se expone una persona cuando sigue una rutina de ejercicio como parte de su vida
cotidiana.

5.1.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Dentro del proceso de elaboración del presente documento se contó con la participación de dos
representantes de los pacientes, quienes intervinieron activamente aportando sus puntos de vista y
haciendo observaciones respecto a la evidencia mostrada en la presente guía de manejo, a la luz de su
propia cotidianidad y de sus condiciones particulares. Ellos estuvieron de acuerdo con los beneficios
aportados por el ejercicio y quieren que se les den a los pacientes en la consulta recomendaciones
claras a la hora de la prescripción del ejercicio.

5.1.2.4. Implicaciones sobre los recursos

No se hizo evaluación económica sobre el uso de recursos para implementar las recomendaciones.

5.1.2.5. Recomendaciones

1. En la población adulta con dislipidemia se sugiere hacer ejercicio físico de resistencia

cardiovascular entre tres y cinco veces a la semana, con intensidad de moderada a vigorosa (nivel
de esfuerzo 6-8 en la Escala de 1-10 de Percepción de Esfuerzo de Borg 15).

• La actividad debe durar entre 20 y 60 minutos cada vez, e incluir la movilización de grupos
musculares grandes. La actividad puede fraccionarse durante el día, en periodos iguales de 15
a 20 minutos.

15 Escala de Percepción de Esfuerzo de Borg (puntuación de 1 a 10):

Reposo/nada
1 Muy, muy ligero
3 Ligero
4 Moderado
5 Algo duro
6 Duro
7
8 Muy duro
9
10 Extremadamente duro

89
 • Se sugieren como ejercicios de resistencia cardiovascular: la caminata, el trote de suave a
moderado, la bicicleta móvil o estática, la banda caminadora o elíptica, el baile, los aeróbicos y
la natación.
• Idealmente, debe ser una actividad que esté al alcance de la persona todos los días y que no le
signifique dificultades logísticas o económicas.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

5.1.2.5.1. Puntos de buena práctica clínica

• Es deseable la asesoría de un profesional de la salud con experiencia en la prescripción del

ejercicio físico.
• Se propone una evaluación antes de recomendar el ejercicio y la actividad física, y que incluya
antecedentes personales y familiares, estratificación del riesgo cardiovascular, comorbilidades y
cointervenciones, además de la salud mental, el estado cognoscitivo y el estado osteoarticular.
• En pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, con alto riesgo cardiovascular o con
diabetes, dicha evaluación deberá ser realizada por un especialista antes del inicio del ejercicio.
• Al momento de dar las indicaciones deberá tenerse en cuenta el nivel habitual de actividad física y
de ejercicio, los gustos y las preferencias, así como las barreras para la realización de actividad
física.
• El ejercicio físico deberá iniciarse de manera progresiva, según el nivel de tolerancia y la respuesta
individual de la persona. Y hacer aumentos progresivos, tanto en carga (esfuerzo) como en
duración y en frecuencia semanal.
• Cada sesión de ejercicio físico debe incluir, necesariamente, una etapa de calentamiento (ejercicios
de activación, movilidad articular y estiramientos cortos), una central (de entrenamiento de la
resistencia cardiorrespiratoria y de la fuerza de resistencia) y una de vuelta a la calma (ejercicios
de respiración, de relajación, de flexibilidad).
• Además de la actividad física, deberán realizarse actividades de ejercicio para completar entre 150
y 300 minutos a la semana.
• Durante la valoración por el profesional de salud se le deberá hacer énfasis al paciente en los
beneficios múltiples del ejercicio en cuanto a salud ósea, articular, muscular, cardiaca, respiratoria
y mental.
• Adicionalmente, debe enseñársele al paciente que los beneficios del ejercicio son reversibles, de
manera que si se suspende se irán perdiendo progresivamente los logros alcanzados.
• Es aconsejable dar instrucciones sobre los signos y los síntomas ante los cuales debe suspenderse

90
 la realización de ejercicio físico y consultar al profesional de la salud. Estos deben incluir
desmayos, dolor torácico opresivo, sensación de palpitaciones o taquicardia que no cede con el
reposo, disnea, dolores musculares o articulares de intensidad moderada a fuerte, cefalea o mareo,
o bien, alteraciones en la visión o en la audición durante o después del ejercicio.

5.1.2.6. Requisitos estructurales

Para garantizar la aplicación de esta guía se debe disponer de un equipo multidisciplinario que aborde
al paciente con dislipidemia y lo acerque al ejercicio rutinario como una práctica cotidiana y lo
incorpore como un estilo de vida. El ejercicio no necesariamente debe ser supervisado, y debe ser
controlado y seguido por parte del equipo de salud (médico general, médico especialista, personal de
terapia física).

5.1.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre ejercicio, la inclusión de nueva evidencia clínica o el cambio
en las recomendaciones se llevarán a cabo según la directriz del Ministerio de Salud y Protección Social.

5.1.2.8. Recomendaciones de investigación

No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones sobre ejercicio.

Referencias

1. Webb J, Gonnah H, Ray KK. Lipid management: maximizing reduction of cardiac risk. Clin Med.
2013;13:618-20.
2. Wachira JK, Stys TP. Cardiovascular disease and bridging the diagnosis gap. S D Med. 2013;9:366-9.
3. Davis B, Moriguchi T, Sumpio B. Optimizing cardiovascular benefits of exercise: a review of rodent
models. Int J Angiol. 2013;22:13-22.
4. Leosco D, Parisi V, Feminella GD, et al. Effects of exercise training on cardiovascular adrenergic
system. Front Physiol. 2013;4:348.
5. Schuler G, Adams V, Goto Y. Role of exercise in the prevention of cardiovascular disease: results,
mechanisms, and new perspectives. Eur Heart J. 2013;24:1790-9.

91
6. Kelley GA, Kelley KS, Roberts S, et al. Comparison of aerobic exercise, diet or both on lipids and
lipoproteins in adults: A meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutrition.
2012;31:156-67.
7. Kelley GA, Kelley KS. Impact of progresive resistance training on lipids and liporpoteins in adults: A
meta-analysis of randomized controlled trials. Prevent Med. 2009;48:9-19.
8. Tambalis K, Panagiotakos B, Kavouras S, et al. Responses of blood lipids to aerobic, resistance and
combined aerobic with resistance exercise training: A systematic review of current evidence.
Angiology. 2009;60:614-32.
9. Kelley GA, Kelley KS, Roberts S. Efficacy of aerobic exercise and aprudent diet for improving
selected lipids and liporpoteins in adults: a meta-analysis of randomized controlled trial. BMC Med.
2011;9:74.
10. Marques E, Caravalho J, Soares JM, et al. Effects of resistance and multicomponent exercise on lipid
profiles of older women. Maturitas. 2009;63:84-8.
11. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on lifestyle management to reduce
cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol [internet]. 2013 Nov 7 [citado 2013 nov. 13]. Disponible en:
http://www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/24239922
12. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, Loria CM, Ard JD, Millen BE, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline
for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society.
J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7.
13. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Lloyd-Jones DM, Blum CB, et al. 2013
ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7.

92
5.2. Intervenciones nutricionales

5.2.1. Formulación del problema

5.2.1.1. Pregunta clínica 2

En la población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de diferentes tipos de dieta (Dietary
Approaches to Stop Hypertension—DASH—, dieta mediterránea, dieta baja en grasas, dieta modificada
en grasas y dieta combinada) y consejería nutricional, comparados con no hacerlo, sobre los siguientes
eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Impacto en el peso corporal.
e. Adherencia.

5.2.1.2. Fundamentación

Las modificaciones de la dieta hacen parte de las estrategias para la reducción poblacional de la carga
de la enfermedad cardiovascular (1); son una herramienta importante para mejorar la salud, con la
perspectiva de las políticas de salud pública (2) .

El patrón de alimentación es un determinante de importancia del riesgo de enfermedades crónicas y de

la mortalidad global (3, 4), por lo cual es deseable incorporar y mantener una dieta saludable, con el fin
de prevenir o retrasar la aparición de dichas enfermedades(1). Adicionalmente, los factores de riesgo
comportamentales han sido considerados responsables de, aproximadamente, el 80% de los casos de
enfermedad coronaria y cerebrovascular, y se ha identificado la dieta no saludable como uno de los
principales factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (5).

Estudios experimentales que han evaluado el efecto de las intervenciones nutricionales sobre los
factores de riesgo cardiovascular mostraron cambios en la morbimortalidad cardiovascular. Ello
sugiere que las modificaciones en la dieta producen cambios en el perfil lipídico, que, a su vez, impactan
sobre el riesgo cardiovascular (6-11) .

93
Dentro de las dietas que han demostrado efectos cardioprotectores se incluyen la dieta mediterránea,
la dieta DASH y las dietas que reducen o modifican el consumo de grasas saturadas.

En estudios de cohortes, la dieta mediterránea se asoció areducción en la incidencia de enfermedad

coronaria, ACV, mortalidad cardiovascular y mortalidad global (4, 12-14) . También se ha hallado un
impacto benéfico de esta dieta sobre otras entidades, como la obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 y el
cáncer (15-17) .

Si bien la dieta DASH fue diseñada para normalizar la presión arterial en pacientes hipertensos (18) ,
algunos estudios han planteado que tiene otros efectos favorables, como reducción de la resistencia a la
insulina y control tanto de la glicemia como del perfil lipídico (19, 20) , lo cual sugiere que es un patrón
de dieta adecuado para prevenirla enfermedad cardiovascular.

Por otra parte, también se ha descubierto que las dietas bajas en grasas pueden tener beneficios
relacionados con la prevención de la diabetes mellitus tipo 2 y el control de la hipertensión arterial
(HTA) (21) .

Pese a lo anterior, aún no hay consenso en la práctica clínica sobre la efectividad de las intervenciones
nutricionales como estrategia de prevención secundaria en los pacientes con dislipidemias. Por ello, es
necesario evaluar el impacto de la consejería nutricional y de las dietas mencionadas sobre la reducción
del riesgo de los eventos cardiovascularesy cerebrovasculares mayores en esta población.

5.2.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Definir estrategias de manejo nutricional como medida de prevención secundaria en la
recomendación población adulta colombiana con diagnóstico de dislipidemia.
Aspecto clínico Manejo nutricional.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con la atención apacientes con diagnóstico de dislipidemias, así como pacientes
con riesgo cardiovascular aumentado, en los diferentes niveles de atención.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, con diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas • Dieta baja en grasas.
identificadas • Dieta modificada en grasas.
• Dieta combinada (baja y modificada en grasas).
• DASH.
• Dieta mediterránea.
• Consejería nutricional.
Desenlaces • Críticos:
críticos e o Mortalidad.
importantes o Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM,

94
 ACV).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Impacto en el peso corporal.
o Adherencia.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica: A partir del proceso de evaluación del
contenido y de la evidencia de las guías de práctica clínica (GPC) relacionadas con el alcance y los objetivos de la
guía (anexo búsqueda y evaluación de GPC), se concluyó que todas las guías seleccionadas tenían deficiencias
metodológicas, por lo cual no fueron incluidas para adoptar la evidencia de las recomendaciones.

No obstante lo anterior, considerando la amplia aceptación que tienen estas guías, se decidió que la información
contenida en ellas podría ser utilizada como fuente, en caso de requerirse un consenso de expertos.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) publicadas hasta mayo de 2013, empleando las
bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD Database) (tabla
1). Se identificaron siete metaanálisis (1, 22-27) y una revisión sistemática (28) de la
literatura que abordan los temas objeto deestudio, y fueron evaluados con la herramienta
propuesta por SIGN (Amstar) por parte de dosevaluadores previamente entrenados en el uso
de dicha herramienta.

El criterio de inclusión para ser utilizados como fuente de evidencia de la recomendación fue
la calificación de calidad aceptable “+” o de alta calidad “++”. Seis metaanálisis cumplieron
con los criterios de calidad, y de ellos se seleccionó uno para evaluar tres tipos de dieta (baja
en grasas, modificada en grasas y dieta combinada) (22);uno más, para evaluar la dieta
mediterránea (23); uno, para evaluar la dieta DASH (24), y uno, para evaluar la consejería
nutricional (1) .

Se excluyeron dos estudios, por considerarse que ambos eran de calidad inaceptable “-”; uno
de ellos evaluaba la dieta baja en grasas en hipercolesterolemia adquirida (26) y el otro
revisaba las intervenciones en el estilo de vida en mujeres con hipertensión y dislipidemia
(28). Dos de los estudios que fueron calificados con calidad aceptable también fueron
excluidos porque evaluaban intervenciones diferentes de las planteadas en la pregunta
clínica (25, 27). En la tabla 2 se presentan los resultados de la evaluación de calidad de los
estudios incluidos, los temas abordados en cada uno y la última fecha de búsqueda de la
literatura.

No todos los estudios evaluaron los desenlaces calificados como críticos (solo los
importantes), y algunos de ellos fueron seleccionados como fuente de evidencia indirecta
para los desenlaces importantes, por no encontrarse metaanálisis específicamente en la
población objeto de estudio. Ninguno evaluó la adherencia como desenlace.

A continuación se actualizó la evidencia, mediante la búsqueda sistemática de artículos

primarios a partir de la última fecha de actualización de la literatura de los artículos fuente,
utilizando, sobre todo, las bases de datos de Pubmed y Embase. Adicionalmente, se
consultaron las bases CENTRAL, DARE, HTA y Ovid MEDLINE para actualizar las revisiones
sistemáticas de la colaboración Cochrane. En este proceso no se identificaron nuevas
publicaciones relevantes hasta junio de 2013 (tablas 3-6).
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: adultos, mayores de 18 años.
exclusión o Exposición: acontinuación se definen las diferentes intervenciones
nutricionales porevaluar:

95
  Dieta baja en grasas: reduce la ingesta de grasa a <30% de la energía
y reemplaza la pérdida energética (por lo menos, parcialmente) con
carbohidratos (simples o complejos), proteína o frutas y verduras.
 Dieta modificada en grasas: Las grasas representan el 30% o más de
la energía, incluyendo niveles más altos de ácidos grasos
monoinsaturados o poliinsaturados en comparación con la dieta
usual.
 Dieta combinada: baja y modificada en grasas.
 Dieta mediterránea: caracterizada por un alto consumo de grasas
monoinsaturadas (principalmente, proveniente de aceitunas y del
aceite de oliva), proteínas vegetales, cereales integrales y frutas.
Consumo moderado de pescado, aves, productos lácteos bajos en
grasa, frutos secos y alcohol (habitualmente, con las comidas); bajo
consumo de carnes rojas, granos refinados y azúcares.
 Dieta DASH: Dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos
en grasa. Incorpora granos integrales, pollo, pescado y nueces, y
limita las grasas saturadas, las carnes rojas, los azúcares y las bebidas
azucaradas. Proporciona menor contenido de grasa total, grasa
saturada y colesterol de la dieta, así como mayor contenido de
potasio, calcio, magnesio, fibra y proteína.
o Comparación: ninguna intervención.
o Desenlaces: mortalidad, disminución de los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares (angina, IAM, ACV), cambio en los niveles de las fracciones
lipídicas, impacto en el peso corporal, adherencia.
o Idioma: publicaciones en inglés o en español.
o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura,
experimentos clínicos aleatorizados, estudios de cohortes.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades conocidas asociadas, como: diabetes,
hipotiroidismo, enfermedad renal crónica, virus de inmunodeficiencia humana
(VIH).
o Estudios de dislipidemias familiares.
Selección de Durante la actualización de los metaanálisisque evaluaron modificaciones en el consumo de
estudios grasas en la dieta, consejería nutricional y dieta DASH; no se seleccionaron experimentos
clínicos aleatorizados ni estudios de cohortes para apreciar, pues no hubo nuevas
publicaciones que cumplieran los criterios de inclusión de los estudios fuente y de la
presente guía.

En cuanto a la dieta mediterránea, se preseleccionaron dosexperimentos clínicos (29, 30); sin

embargo, al revisar el texto completo se decidió excluirlos, por no cumplir con las
características de las intervenciones que se iban a evaluar. Por sugerencia de los expertos
temáticos, se incluyó unexperimento clínico aleatorizado para aportar información sobre los
desenlaces críticos en la dieta mediterránea (31).

Adicionalmente, al revisar el listado de referencias del metaanálisis de Salehi-Abargouei

(2013) se seleccionó un experimento clínico aleatorizado (ECA) que aportaba información
sobre los desenlaces importantes de la dieta DASH (32) .
Listado de • Incluidos:
estudios incluidos o RSL:
y excluidos  Hooper, 2012(22) .
 Kastorini, 2011(23) .
 Salehi-Abargouei, 2013(24) .
 Rees, 2013(1) .

96
 o ECA:
 De Lorgeril, 1999 (33) .
 Obarzanek, 2001(32) .
• Excluidos:
o RSL:
 Wycherley, 2012(25) .
 Smart, 2011(26) .
 Nordmann, 2011 (27) .
 Robbins, 2011(28) .
o Actualización:
 Estruch, 2013(29) .
 Richard, 2011 (30) .

Tabla 8. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos, y temas abordados

Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Hooper, 2012. ++ Dieta baja en grasas, dieta modificada en 2010
grasas y dieta combinada /mortalidad,
eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares, niveles de fracciones
lipídicas, peso corporal.
Kastorini, 2011. + Dieta mediterránea/niveles de fracciones 2010
lipídicas.
Salehi-Abargouei, + Dieta DASH/eventos cardiovasculares o 2012
2013. cerebrovasculares.
Rees, 2013. ++ Consejería nutricional /niveles de las 2010
fracciones lipídicas.
Obarzanek, 2001. + Dieta DASH/Niveles de las fracciones ---
lipídicas.
De Lorgeril, 1999. + Dieta mediterránea. /Mortalidad, eventos ---
cardiovasculares o cerebrovasculares.

La evaluación de calidad se presenta de acuerdo con las recomendaciones de SIGN, basadas en una
evaluación sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a
estudios de buena calidad, con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos;
+ implica calidad intermedia, con control parcial del potencial de sesgos.

5.2.1.4. Resumen de los hallazgos

5.2.1.4.1. Dieta baja en grasas, modificada en grasas y combinada

La revisión de Hooper (2012) (22) de la colaboración Cochrane incluyó 48 estudios(34-81) , publicados
entre 1965 y 2009, que evaluaron la reducción ola modificación del consumo de grasas o del colesterol
en pacientes con y sin enfermedad cardiovascular, con una duración mínima de 6 meses. Fueron
llevados a cabo en Norteamérica, Europa, Australia, Nueva Zelanda y Oriente Medio. Se incluyeron, en

97
total, 60 comparaciones (brazos): 10 de ellas, solo en pacientes de alto riesgo cardiovascular; 17, de
riesgo moderado, y 33, de bajo riesgo. Por otra parte, 16 comparaciones evaluaron solo a hombres; 14,
solo a mujeres, y 30 incluyeron a hombres y mujeres. Cabe destacar que algunos estudios se incluyeron
en varias comparaciones.

En cuanto a las intervenciones dietéticas, 35 estudios proporcionaron consejería (en varios grados de
intensidad y duración), 9 estudios proporcionaron consejería más suplementos (como aceites o
margarinas) y 16 estudios proporcionaron la mayoría de los alimentos consumidos por los
participantes (a través de provisión institucional o de forma individual, o bien, en tiendas vinculadas al
estudio). El escenario de la mayoría de los estudios fue en la comunidad, aunque 3 se realizaron en
instituciones.

Hubo 25 comparaciones (34, 36-39, 41, 44, 48-52, 58, 60, 63, 66-68, 70-72, 79, 81, 82), las cuales
incluyeron a 61 958 participantes, que evaluaron la dieta baja en grasas contra la dieta usual o la dieta
control; 15 comparaciones (35, 44, 46, 47, 65, 68, 69, 74-76, 78, 80) , que incluyeron a 13 004 personas,
evaluaron la dieta modificada en grasas contra la dieta usual o la dieta control, y 10 comparaciones (53,
55-57, 61, 68, 73, 77, 78) evaluaron la dieta combinada (baja y modificada en grasas), incluyendo a
4931 participantes.

De los 48 estudios incluidos, 12 evaluaron mortalidad o morbilidad cardiovascular y 36 evaluaron

factores de riesgo cardiovascular, incluyendo lípidos, presión arterial, peso u otro desenlace reportado
en los estudios.

Respecto a los participantes, 9 estudios se llevaron a cabo en pacientes con enfermedad cardiovascular
(estudios de prevención secundaria); otros 12 estudios, en pacientes con riesgo cardiovascular alto; 25
estudios, en población general (estudios de prevención primaria), y 2 estudios, en población mixta (con
riesgo cardiovascular alto y bajo).

De los 60 brazos de intervenciones, 21 proporcionaron información sobre mortalidad (71 790

participantes y 4292 muertes), 16 aportaron datos sobre la mortalidad cardiovascular (65 978
participantes y 1407 muertes cardiovasculares), y 23, sobre eventos cardiovasculares combinados
(65 508 participantes y 4887 muertes). En 25 de dichos brazos ningún participante experimentó
muerte ni eventos cardiovasculares.

En la tabla 7 se presentan los resultados del mencionado estudio para los tres tipos de dieta analizados.
Los valores se estandarizaron para mostrar el efecto sobre el perfil lipídico en mg/dl.

98
 Tabla 9. Resumen de la evidencia sobre los efectos de dietas que reducen o modifican
el consumo de grasas

Referencia/ Número participantes

Número de Tamaño del efecto
Tipo de Intervención Desenlaces en grupo intervención /
estudios (IC 95%)
estudio grupo control
Hooper, Dieta baja en Mortalidad total. 10 Dieta baja en RR 0, 97 (0, 90, 1,
2012 grasas. grasas/dieta usual 04).
M-A. 23 932/34 198.
Mortalidad 7 Dieta baja en RR 0, 96 (0, 82, 1,
cardiovascular. grasas/dieta usual 13).
21 601/31 370.
IAM. 6 Dieta baja en RR 0, 97 (0, 86, 1,
grasas/dieta usual 08).
20 384/30 138.
ACV. 4 Dieta baja en RR 1, 01 (0, 90, 1,
grasas/dieta usual 13).
19 746/29 500.
Colesterol LDL. 14 Dieta baja en DM -3, 8 mg/dl
grasas/dieta usual (-5, 32,
3269/3702. -1, 9).
Colesterol HDL. 15 Dieta baja en DM -0, 38 mg/dl
grasas/dieta usual (-0, 76, 0, 38)
3322/3760
Colesterol total. 15 Dieta baja en DM -3, 8mg/dl
grasas/dieta usual (-5, 32,
3579/4023. -1, 9).
Triglicéridos. 13 Dieta baja en DM 0, 00 mg/dl
grasas/dieta usual (0, 00, 0, 00).
3224/3651.
Peso. 16 Dieta baja en DM -0, 83 kg (-1,
grasas/dieta usual 37, -0, 30).
5068/5990.
Dieta modificada Mortalidad total. 8 Dieta modificada/ RR 1, 02 (0, 88, 1,
en grasas. dieta usual 18).
5788/5653.
Mortalidad 6 Dieta modificada/ RR 0, 92 (0, 73, 1,
cardiovascular. dieta usual 15).
5424/5364.
IAM. 9 Dieta modificada/ RR 0, 91 (0, 72, 1,
dieta usual 16).
5935/5896.
ACV. 4 Dieta modificada/ RR 0, 70 (0, 36, 1,
dieta usual 34).
5171/5144.
Colesterol LDL. 2 Dieta modificada/ DM -7, 6 mg/dl
dieta usual (-17, 86, 2, 66).
80/36.
Colesterol HDL. 3 Dieta modificada/ DM -1, 52 mg/dl
dieta usual (-6, 84, 3, 42).
96/56.
Colesterol total. 8 Dieta modificada/ DM -16, 72 mg/dl
dieta usual (-22, 8,
1161/1119. -10, 64).
Triglicéridos. 5 Dieta modificada/ DM -9, 68 mg/dl
dieta usual (-19, 36, 0, 00).
365/341.
Peso. 2 Dieta modificada/ DM -1, 10 kg (-3,
dieta usual 14, 0, 93).

99
Referencia/ Número participantes
Número de Tamaño del efecto
Tipo de Intervención Desenlaces en grupo intervención /
estudios (IC 95%)
estudio grupo control
55/44.
Dieta combinada Mortalidad total. 3 Dieta RR 0, 97 (0, 76, 1,
(baja y combinada/dieta 23).
modificada en usual 1113/1106.
grasas). Mortalidad 3 Dieta RR 0, 98 (0, 76, 1,
cardiovascular. combinada/dieta 27).
usual
1113/1106.
IAM. 4 Dieta RR 0, 90 (0, 72, 1,
combinada/dieta 11).
usual
1292/1246.
ACV. 3 Dieta RR 0, 40 (0, 08, 2,
combinada/dieta 04).
usual
146/146.
Colesterol LDL. 4 Dieta DM -7, 98 mg/dl
combinada/dieta (-13, 3,
usual -3, 04).
347/280.
Colesterol HDL. 4 Dieta DM -0, 38 mg/dl
combinada/dieta (-1, 52, 0, 38).
usual
1054/1019.
Colesterol total. 5 Dieta DM -9, 88 mg/dl
combinada/dieta (-17, 86,
usual -1, 52).
1083/1048.
Triglicéridos. 3 Dieta DM -23, 76 mg/dl
combinada/dieta (-46, 64, 0, 00).
usual
130/88.
Peso. 0 Dieta DM 0, 0 kg
combinada/dieta (0, 0, 0, 0).
usual
0/0.

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; RR: riesgo relativo; DM: diferencia de medias.

Como puede observarse en la tabla 7, no se halló un efecto claro de ninguna de las intervenciones,
comparado con la dieta usual en la mortalidad total; tampoco, en la mortalidad cardiovascular. Un
resultado similar se observa para los eventos cardiovasculares que se discriminaron en la revisión;
nuevamente, sin hallarse una diferencia estadísticamente significativa en IAM ni en ACV para ninguna
de las dietas que alteran el consumo de grasas. Sin embargo, teniendo en cuenta que el 95% del peso
del análisis para ACV se debe al estudio WHI(71) (que tiene 2 partes, en pacientes con y sin enfermedad
cardiovascular —ECV—), los autores hicieron nuevamente el análisis excluyendo dicho estudio, lo cual
sugirió una reducción del riesgo de ACV, aunque sin ser estadísticamente significativa (RR 0, 61, 95% IC
0, 37, 1, 02. 11 018 participantes).

100
Respecto al peso, la dieta baja en grasas, comparada con la dieta usual, mostró una reducción
significativa estadísticamente, aunque no clínicamente. Para este mismo desenlace, la dieta modificada
en grasas no mostró diferencia, y ningún estudio evaluó el impacto en el peso de la dieta combinada
comparada con la dieta usual.

En cuanto al perfil lipídico, la dieta baja en grasas y la dieta combinada, comparadas con la dieta usual,
mostraron una reducción estadísticamente significativa del colesterol LDL; ninguna intervención
mostró alteración del colesterol HDL, y en cuanto al colesterol total, las tres intervenciones sobre el
consumo de grasas en la dieta evidenciaron una disminución estadísticamente significativa. Para el
desenlace de colesterol total, sin embargo, los datos muestran una heterogeneidad importante para la
dieta modificada en grasas y para la dieta combinada (I2: 59% y 51%, respectivamente). Respecto a los
niveles de triglicéridos, tanto la dieta modificada en grasas como la dieta combinada mostraron una
reducción estadísticamente significativa.

No obstante lo anterior, pese a mostrar significancia estadística en los desenlaces mencionados, el

efecto sobre los niveles de las fracciones lipídicas no fue clínicamente significativo para ninguna de las
mencionadas dietas.

5.2.1.4.2. Dieta mediterránea

Para esta intervención no se hallaron revisiones sistemáticas de la literatura, ni metaanálisis que
evaluaran específicamente a pacientes con dislipidemia; por tanto, no se seleccionaron estudios para
ser incorporados como fuente de evidencia directa. El metaanálisis de Kastorini (2012) (23) incluía a
pacientes con síndrome metabólico (con y sin dislipidemia), por lo cual se decidió utilizarlo como
fuente de evidencia indirecta. El mismo estudio evaluó el efecto de la dieta mediterránea en el
desarrollo o la progresión del síndrome metabólico y cambios en los niveles de los principales
componentes de dicho síndrome.

Se incluyeron 50 estudios (43, 53, 82-130) , con un total de 534 906 personas; 2 de tales estudios
fueron prospectivos (123, 128) ; otros 13, de corte transversal (43, 83, 86, 87, 93, 95, 96, 99, 109, 112-
114, 122, 129) , y 35 más, experimentos clínicos (43, 53, 82, 84, 85, 88-92, 94, 97, 98, 100-108, 110,
111, 115-118, 120, 121, 124-127, 130). Se excluyeron estudios que evaluaron la dieta mediterránea
más otra intervención adicional, así como estudios con intervenciones que no abarcaron todos los
componentes de la dieta mediterránea; en especial, el aceite de oliva. El tamaño de la muestra de los 15
estudios observacionales varió entre 328-497 personas y entre 8-1224 participantes en los 35 estudios
clínicos.

101
De los estudios seleccionados, 35 se hicieronen población mediterránea; otros 6, en población
norteamericana; 7, en poblaciones del norte de Europa; uno, en población europea (mediterránea y no
mediterránea), y uno, en población australiana.

No se evaluó el peso corporal como desenlace; sin embargo, se reportaron datos sobre el cambio en el
perímetro de la cintura. En la tabla 8 se presentan los resultados de los estudios clínicos incluidos en
este metaanálisis, respecto a cambios en los niveles de lípidos y el perímetro de la cintura.

Teniendo en cuenta que este metaanálisis no evaluó los desenlaces críticos para la pregunta clínica, por
sugerencia de los expertos temáticos se decidió incluir el reporte final del estudio de Lorgeril (1999)
(31) como fuente de evidencia indirecta. Se trata de un experimento clínico aleatorizado de prevención
secundaria, simple ciego (no es claro si los investigadores o los participantes permanecieron ciegos
respecto a la asignación del tratamiento), que evaluó el impacto de la dieta mediterránea en la
recurrencia del IAM posterior al primer evento.

Entre 1988 y 1992 se eligieron pacientes menores de 70 años que sobrevivieron a su primer episodio
de IAM, clínicamente estables y sin limitaciones médicas ni sociales para recibir la dieta. Los pacientes
del grupo control no recibieron recomendaciones de dieta por parte del grupo de investigadores, pero
se les aconsejó que siguieran una dieta prudente (tipo occidental), según las indicaciones de sus
médicos tratantes. Se registraron, en total, 275 eventos durante un tiempo promedio de seguimiento de
46 meses. Los desenlaces se distribuyeron en tres categorías:

1. Desenlaces primarios: Muerte de origen cardiaco o IAM no fatal.

2. Lo anterior, más desenlaces secundarios principales (angina inestable, ACV, falla cardíaca,
embolismo pulmonar o periférico).
3. Los dos anteriores, más eventos menores que requirieran hospitalización (angina estable
recurrente, revascularización miocárdica quirúrgica o médica, reestenosis postangioplastia,
tromboflebitis).

Teniendo en cuenta que la medición del efecto de los desenlaces secundarios se hizode forma agrupada,
estos no se incluyeron en el presente resumen de la evidencia. Se muestran a continuación los
resultados de los desenlaces primarios del estudio de Lorgeril, que corresponden a los desenlaces
críticos de la presente pregunta clínica (tabla 8).

102
 Tabla 10. Resumen de la evidencia sobre los efectos de la dieta mediterránea
Número participantes Tamaño del
Referencia/ Número de
Intervención Desenlaces engrupo intervención/ efecto
tipo de estudio estudios
grupo control (IC 95%)
Kastorini, 2011 Dieta Perímetro de la 11 Dieta mediterránea/ DM -0, 42 cm
M-A. mediterránea. cintura. dieta control (-0, 82,
997/669. -0, 02).
HDL. 29 Dieta mediterránea/ DM 1, 17
dieta control mg/dl (0, 38,
2202/1903. 1, 96).
Triglicéridos. 29 Dieta mediterránea/ DM -6, 14
dieta control mg/dl
2202/1903. (-10, 35,
-1, 93).
De Lorgeril, Dieta Mortalidad anual 1 Dieta mediterránea/ Tasa* 0, 41
1999 mediterránea. de origen dieta control; frente a 1, 37.
ECA. cardíaco. 1467 personas- RR** 0, 35 (0,
año/1383 personas-año. 15, 0, 83).
IAM no fatal. 1 Dieta mediterránea/ Tasa* 0, 83
dieta control; frente a 2, 70.
966 personas-año/927 RTI 0, 30.
personas-año.
Mortalidad de 1 Dieta mediterránea/ Tasa* 1, 24
origen cardíaco + dieta control; frente a 4, 07.
IAM no fatal 2433 personas- RR** 0, 28 (0,
(resultado año/2310 personas-año 15, 0, 53).
combinado).

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; ECA: experimento clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo; DM: diferencia de medias; RTI: razón
de tasas de incidencia.
*Las tasas son dadas por 100 pacientes por año de seguimiento.
**Para calcular el RR solo se utilizó el tiempo del primer evento (desenlaces primarios, secundarios principales y menores),
ajustado por edad, sexo, tabaquismo, colesterol, presión arterial sistólica, conteo de leucocitos y uso de Aspirina.

De acuerdo con los datos presentados, se observa una reducción del perímetro de la cintura que es
significativa estadísticamente, pero no clínicamente. Así mismo, debe aclararse que dicho efecto se
atribuye, sobre todo, a un experimento clínico (110) que mostró un efecto benéfico de la dieta
mediterránea en comparación con la dieta control. En cuanto a los estudios observacionales, hubo tres
(109, 122, 129) que reportaron un efecto benéfico sobre el perímetro de la cintura en los de alta
adherencia a la dieta mediterránea (intervalos entre -26, 15 y -0, 67); sin embargo, se halló
heterogeneidad en los resultados (I2: 99, 4%).

Los datos sobre HDL y triglicéridos no mostraron cambios significativos; hubo heterogeneidad en los
resultados de los experimentos clínicos tanto para HDL como para triglicéridos (I2: 63, 6% y 55, 3%,
respectivamente). En 3 estudios de corte transversal (93, 109, 129) la adherencia a la dieta
mediterránea se asoció a mayores niveles de colesterol HDL (intervalos entre 0, 01 y 6, 42), aunque, de

103
nuevo, se encontró una heterogeneidad importante en los resultados (I2: 88, 6%). Por otra parte, 3
estudios observacionales (93, 129, 131) mostraron un efecto benéfico de la dieta mediterránea sobre
los niveles de triglicéridos (intervalos entre -56, 75 y 4, 15), con un valor de I2: 81, 9%.

En cuanto a los resultados del estudio de Lorgeril (1999) (31), la dieta mediterránea mostró una
reducción estadística y clínicamente significativa en la mortalidad de origen cardiaco y en los eventos
de IAM no fatal, al obtener una reducción del 65% en la mortalidad y una reducción combinada de
ambos eventos del 72%.

Como no se presentaron eventos de ACV en el grupo que recibió dieta mediterránea, no fue posible
calcular el riesgo relativo para este desenlace.

5.2.1.4.3. Dieta DASH

No se encontraron revisiones sistemáticas de la literatura o metaanálisis que evaluaran la dieta DASH
en la población con dislipidemias; cabe teneren cuenta que esta dieta fue diseñada, sobre todo, para
pacientes con hipertensión arterial. Por lo anterior, dada la faltade evidencia directa en la población de
interés, se buscaron estudios que fueran útiles como fuente de evidencia indirecta; al respecto, se
encontró el de Salehi-Abargouei (2013) (24). En dicho metaanálisis se incluyeron 6 estudios de
cohortes (132-137) , con 260 011 adultos de la población general, que evaluaron la dieta estilo DASH en
relación con la enfermedad cardiovascular, la enfermedad coronaria, el ACV y la falla cardíaca, durante
un período de seguimiento de por lo menos 5 años (rango entre 7 y 24 años). Se omitieron estudios que
incluyeran a pacientes con factores de riesgo cardiovascular específicos, como diabetes mellitus,
síndrome metabólico, obesidad o hipertensión arterial. Dos cohortes reportaron enfermedad
cardiovascular (134, 137) , y 3 más reportaron enfermedad coronaria (133, 134, 137) y ACV (133-135).
Además, 3 estudios se llevaron a cabo en Estados Unidos, y los otros 3, en Europa (uno en Italia, y 2, en
Suecia). En la tabla 9 se presentan los resultados del estudio.

Adicionalmente, se seleccionó el estudio de Obarzanek (2001) (32) para evaluar el impacto de la dieta
DASH sobre el perfil lipídico. Se trata de un experimento clínico aleatorizado donde se incluyó a 436
pacientes del estudio DASH. Tras un periodo de adaptación de 3 semanas con la dieta control, durante
el cual se estableció el aporte energético necesario para mantener un peso estable, los participantes
fueron asignados de forma aleatoria a una de las siguientes intervenciones: dieta control, dieta
incrementada en frutas y verduras o dieta DASH (incrementada en frutas, verduras y productos lácteos
bajos en grasa, y reducida en grasas saturadas y colesterol). La duración de la intervención fue de 8
semanas. Fueron excluidos los pacientes con presión arterial sistólica >160 mmHg y quienes estuviesen
recibiendo medicamentos antihipertensivos, así como los pacientes con alteraciones en el colesterol

104
total o el colesterol LDL asociado a≥ 2 factores de riesgo cardiovascular, los pacientes diabéticos no
controlados, quienes tuvieran antecedente de evento cardiovascular durante los últimos 6 meses,
pacientes con obesidad mórbida y consumo de alcohol >14 tragos a la semana.

En la tabla 9 se muestran los resultados del estudio respecto a los niveles de fracciones lipídicas en el
grupo que recibió dieta DASH.

Tabla 11. Resumen de la evidencia sobre los efectos de la dieta estilo DASH
Referencia/ Número de Número de Tamaño del efecto
Exposición Desenlaces
Tipo de estudio estudios participantes (IC 95%)
Salehi- Dieta estilo Enfermedad 3 144 337 RR 0, 79 (0, 71, 0,
Abargouei, 2012 DASH. coronaria. 88)
M-A (Cohortes). ACV. 3 150 191 RR 0, 81 (0, 72, 0,
92)
Obarzanek, 2001 Dieta DASH. Colesterol 1 Dieta DASH/ DM -13, 7 mg/dl
ECA. total. dieta control (-18, 8,
145/145 -8, 6)
LDL. 1 Dieta DASH/ DM -10, 7 mg/dl
dieta control (-15, 4,
145/145 -6, 0)
HDL. 1 Dieta DASH/ DM -3, 7 mg/dl
dieta control (-5, 1, -2, 2)
145/145
Triglicéridos. 1 Dieta DASH/ DM 3, 2 mg/dl
dieta control (-5, 1, 11, 6)
145/145

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; ECA: experimento clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo; DM: diferencia de medias.

Como puede observarse en los datos anteriores, la implementación de una dieta estilo DASH mostró
reducción en el riesgo de enfermedad coronaria y ACV. No se obtuvo información sobre la mortalidad
(desenlace crítico en lapresente pregunta clínica), y tampoco se detallaron los eventos incluidos en la
definición de enfermedad coronaria.

Vale la pena resaltar que los autores reportaron que al analizar los datos, comparando los grupos de
alta y de baja concordancia con este tipo de dieta, en un modelo multivariado ajustado por variables
sociodemográficas, antropométricas y comorbilidades, solo un estudio mostró resultados significativos
para esos dos desenlaces (133) . Por ello, la relación entre dieta DASH y enfermedad coronaria o ACV
no resulta tan clara, y, posiblemente, se deba revisar con mayor atención.

En cuanto al perfil lipídico, se observa una disminución estadísticamente significativa del colesterol
total, del colesterol LDL y del colesterol HDL; sin embargo, tal diferencia no resulta clínicamente
significativa. No se presentaron cambios estadísticamente significativos en los niveles de triglicéridos.

105
5.2.1.4.4. Consejería nutricional
No se hallaron metaanálisis ni revisiones sistemáticas de la literatura que evaluaran el impacto de la
consejería nutricional en la población adulta con dislipidemias, ni estudios que evaluaran los
desenlaces críticos de la presente pregunta clínica.

Como fuente de evidencia indirecta, se seleccionó el metaanálisis de Rees (2013) (1), que evaluó el
efecto de proporcionar consejería nutricional para obtener cambios sostenidos en la dieta o mejorar el
perfil de riesgo cardiovascular en adultos sanos. Se incluyeron experimentos clínicos aleatorizados con
una duración mínima de 3 meses y un máximo del 20% de pérdida de seguimiento, que involucraran a
adultos sanos, comparando consejería nutricional contra ninguna o poca asesoría. Se excluyeron
estudios centrados en pérdida de peso, los que involucraron suplementos nutricionales y los que
hicieron múltiples intervenciones, como la consejería en actividad física.

Fueron incluidos 44 experimentos clínicos (138-181); todos ellos fueron aleatorizados (33, de forma
individual, y 11, de forma grupal); sin embargo, la metodología de dichos estudios fue pobremente
descrita. Además de ello, solo 13 estudios indicaron cegamiento de los evaluadores durante el proceso
de recolección o de análisis de los datos (139, 144-146, 151, 158, 161, 167, 168, 169, 171, 174, 181).
Por otra parte, 29 de los estudios incluidos se llevaron a cabo en Estados Unidos. Se evaluaron 52
brazos (intervenciones) en un total de 18 175 participantes. Menos del 25% de los pacientes tenían
diagnóstico de ECV al momento del reclutamiento.

Las intervenciones involucraron consejería nutricional individual o en pequeños grupos, brindada por
profesionales de la salud u otro personal, de forma escrita o verbal, realizada en persona, por vía
telefónica o por correo electrónico. Los estudios incluidos proporcionaron consejería sobre:
disminución del consumo de una o más grasas, ácidos grasos saturados, colesterol o sal; o bien,
incremento en el consumo de una o más frutas, verduras, ácidos grasos poliinsaturados, ácidos grasos
monoinsaturados, pescado, fibra o potasio; o bien, las dos.

En cuanto a la intensidad de la intervención, 18 estudios tuvieron entre 1 y 3 contactos personales

programados, y 26 estudios tuvieron un diseño que varió desde 4 intervenciones cortas hasta 50 horas
de consejería individual durante 4 años (duración media de 12 meses). La mayoría de los estudios (30
de ellos) se llevaron a caboen centros de atención en salud; otros se realizaron en el lugar de trabajo (4
estudios), centros comunitarios (7 estudios) o en casa (3 estudios).

Los resultados del metaanálisis de Rees (2013) en cuanto a cambios en las fracciones lipídicas se
presentan en la tabla 10.

106
 Tabla 12. Resumen de la evidencia sobre consejería nutricional
Número participantes Tamaño del
Referencia/ Número de
Intervención Desenlaces engrupo intervención / efecto
Tipo de estudio estudios
grupo control (IC 95%)
Rees, 2013 Consejería Colesterol total. 22 Consejería nutricional/ DM -4, 94
M-A. nutricional. ninguna intervención mg/dl
1617/1427. (-7, 98,
-1, 9),
LDL. 17 Consejería nutricional/ DM -6, 08
ninguna intervención mg/dl
923/731. (-9, 12,
-3, 04),
HDL. 16 Consejería nutricional/ DM 0, 00
ninguna intervención mg/dl
946/754. (-0, 76,
0, 76),
Triglicéridos. 8 Consejería nutricional/ DM -0, 76
ninguna intervención mg/dl
341/307. (-4, 94,
3, 04),

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; DM: diferencia de medias.

Según estos resultados, la consejería nutricional se asocia a una leve disminución del colesterol total y
del colesterol LDL, la cual, pese a ser estadísticamente significativa, no lo es clínicamente.

No se observó ningún efecto de esta intervención sobre los niveles de colesterol HDL; tampoco mostró
un cambio significativo en los niveles de triglicéridos.

5.2.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 11 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad de la evidencia incluida para cada

una de las intervenciones y los desenlaces, y sobre la cual se elabora la recomendación. El perfil
completo de evaluación de calidad se presenta en el anexo 5.

Tabla 13. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre estrategias nutricionales

Calidad del conjunto
Intervención Desenlace
de la evidencia
Dieta baja en grasas Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta baja en grasas Mortalidad total ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta baja en grasas IAM ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta baja en grasas ACV ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta baja en grasas Colesterol LDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta baja en grasas Colesterol HDL ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta baja en grasas Colesterol total ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta baja en grasas Triglicéridos ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

107
 Calidad del conjunto
Intervención Desenlace
de la evidencia
Dieta baja en grasas Peso corporal ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta modificada en grasas Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta modificada en grasas Mortalidad total ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta modificada en grasas IAM ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta modificada en grasas ACV ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta modificada en grasas Colesterol LDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta modificada en grasas Colesterol HDL ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta modificada en grasas Colesterol total ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta modificada en grasas Triglicéridos ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta modificada en grasas Peso corporal ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) Mortalidad total ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) IAM ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) ACV ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) Colesterol LDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) Colesterol HDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) Colesterol total ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta combinada (baja y modificada en grasas) Triglicéridos ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta mediterránea Perímetro de la cintura ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta mediterránea Colesterol HDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta mediterránea Triglicéridos ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta mediterránea Mortalidad de origen cardiaco ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta mediterránea IAM ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta mediterránea Mortalidad cardíaca + IAM ⊕⊕⊝⊝ Baja
Dieta DASH Enfermedad coronaria ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta DASH ACV ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Dieta DASH Colesterol total ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta DASH Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta DASH Colesterol HDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Dieta DASH Triglicéridos ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Consejería nutricional Colesterol total ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Consejería nutricional Colesterol LDL ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Consejería nutricional Colesterol HDL ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Consejería nutricional Triglicéridos ⊕⊝⊝⊝ Muy baja

5.2.2. Formulación de las recomendaciones

5.2.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión

De acuerdo con la información presentada, solo la dieta mediterránea mostró cambios significativos en
2 de los desenlaces críticos de lapregunta clínica, al conseguirse con ella una reducción de la mortalidad
de origen cardiaco del 65%, y del 72%, para mortalidad de origen cardiaco y de IAM no fatal (evento
combinado). Sin embargo, talesdatos se tomaron de una fuente de evidencia indirecta.

108
Respecto a los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, los resultados no fueron conclusivos para
dieta DASH, y no fueron significativos para las dietas que modifican o reducen el consumo de grasas.
Ninguna de las dietas evaluadas (baja en grasas, modificada en grasas, baja y modificada en grasas,
dieta mediterránea y dieta DASH) evidenció cambios clínicamente significativos en los niveles de las
fracciones lipídicas. Tampoco se observaron efectos significativos de la consejería nutricional sobre los
desenlaces evaluados.

Dado lo anterior, aunque la evidencia no es consistente para elaborar una recomendación fuerte sobre
las intervenciones nutricionales en la población con dislipidemias, parece razonable elaborar una
recomendación débil, teniendo en cuenta el efecto cardioprotector conocido de las dietas presentadas y
sus componentes sobre otras comorbilidades cardiovasculares que a menudo se presentan en los
pacientes con dislipidemias (por ejemplo, HTA).

Teniendo en cuenta que durante el proceso de elaboración de la presente guía se publicó la versión
preliminar de la Guía de manejo en estilos de vida para reducir el riesgo cardiovascular, de la Asociación
Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC 2013) (182), se evaluó su
calidad y se consideró que era apta para ser incluida como fuente de evidencia. Sin embargo, para el
momento de publicación de dicha guía ya se había realizado el proceso de búsqueda de la evidencia y la
formulación de las recomendaciones nutricionales de la presente guía, por lo cual se verificó la
dirección de las recomendaciones allí planteadas, y se encontró que las recomendaciones propuestas
por el GDG son concordantes con los lineamientos de AHA/ACC 2013, y que no hay evidencia adicional
que modifique el sentido de estas.

5.2.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Las intervenciones nutricionales constituyen una herramienta importante en busca de adquirir hábitos
de vida saludable que impacten en los desenlaces clínicos y permitan mejorar la calidad de vida de los
pacientes. Es, en definitiva, una estrategia segura, con un resultado benéfico sobre el funcionamiento
del sistema cardiovascular.

Sin embargo, el costo de llevar a cabo tales recomendaciones nutricionales puede ser alto para muchos
pacientes de la población general, por ejemplo, cuando la recomendación es ingerir comidas de mar,
frutos secos o aceite de oliva. Por ello, las características del tipo de dieta se deberán ajustar a las
condiciones socioeconómicas del paciente, en el plan nutricional brindado por el profesional de la
salud.

109
5.2.2.3. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes
Por medio de la participación de los representantes de los pacientes durante el proceso de formulación de las
recomendaciones, se recalcó la importancia de adoptar hábitos alimentarios saludables, como parte del
manejo integral de los pacientes con dislipidemias. Los pacientes consideran que la supervisión y el
acompañamiento por parte de personal entrenado facilitan implementar las recomendaciones y favorecen la
adherencia a este tipo de intervenciones.

5.2.2.4. Implicaciones sobre los recursos

No se hizo evaluación económica sobre el uso de recursos para implementar las recomendaciones.

5.2.2.5. Recomendaciones

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere el consumo de dietas ricas en futas, verduras,
leguminosas, cereales con grano entero y frutos secos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere mantener el peso dentro de los rangos
recomendados del Índice de Masa Corporal (IMC) 16.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere consumir tres porciones de fruta 17 y dos de
verduras al día, así como limitar la ingesta de jugos; especialmente, la de jugos que tengan adición
de azúcar.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

16 Índice de Masa Corporal (IMC) : medida para la evaluación del peso corporal, que lo relaciona con la estatura; IMC =

peso/estatura2. Los límites que se han sugerido son:

• Peso bajo: IMC<20.

• Peso normal: IMC ≥20 & IMC<25.
• Sobrepeso: IMC≥25 & IMC<30.
• Obesidad: IMC≥30.
2Una porción de fruta equivale a una taza.

110
• En la población adulta con dislipidemia se sugiere preferir el uso de cereales integrales, como
avena, arroz, pasta, pan y maíz, sobre otras formas de administración de carbohidratos, como las
harinas refinadas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere consumir una o dos veces al día una porción de
proteína de origen animal; preferiblemente, carnes blancas, como pollo o pescado; las carnes
rojas, dos veces a la semana, y carne de cerdo, en sus cortes magros, como pernil o lomo.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere eliminar todas las grasas visibles de las carnes.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere limitar el aporte de ácidos grasos saturados,
provenientes de la grasa visible de las carnes, de los aceites de coco y de palma, de la mantequilla,
de las margarinas, de la tocineta, de la crema de leche, de la leche entera y de los quesos amarillos,
así como la de los embutidos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

• En la población adulta con dislipidemia se sugiere aumentar el consumo de ácidos grasos

monoinsaturados, presentes en los aceites de oliva y de canola, en el aguacate y en los frutos
secos 18 (nueces, avellanas, pistachos y almendras).
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

3 Un cuarto de tasa, o 25 g/día.

111
• En la población adulta con dislipidemia se sugiere aumentar el consumo de alimentos ricos en
ácidos grasos omega 3, como los pescados de mar; en particular, el salmón, el atún en filete o
enlatado en agua o en aceite de oliva, la sierra, el jurel, el arenque y las sardinas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

Puntos de buena práctica clínica

• Es aconsejable moderar el consumo de azúcar y de alimentos que la contengan, y evitar un aporte

mayor que el10% del valor calórico total (VCT).
• Se debe limitar la ingesta de edulcorantes calóricos; especialmente, la fructosa, ya que su exceso
puede aumentar los niveles de triglicéridos.

• Se propone utilizar edulcorantes no calóricos, como aspartame, acesulfame K, estevia y

sucralosa.

5.2.2.6. Requisitos estructurales

• Para garantizar que los pacientes mayores de 18 años con dislipidemias reciban un adecuado
manejo nutricional, se debe garantizar, a su vez, suacceso a profesionales del área de la salud
debidamente entrenados en los diferentes tipos de intervenciones nutricionales. Dicha
preparación se debe adquirir como parte de su formación académica.

5.2.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre las intervenciones nutricionales, la inclusión de nueva
evidencia clínica o el cambio en las recomendaciones se harán según la directriz del Ministerio de Salud
y Protección Social.

5.2.2.8. Recomendaciones de investigación

Tomando en cuenta que para algunos desenlaces se incluyeron fuentes de evidencia indirecta, se
recomienda adelantar estudios para evaluar el impacto de las intervenciones nutricionales sobre los
desenlaces cardiovasculares y cerebrovasculares, así como sobre el perfil lipídico; específicamente, en
la población adulta con dislipidemias.

Además de lo anterior, se requiere información sobre las estrategias para implementar y adoptar las
recomendaciones nutricionales.

112
Tablas anexas
Tabla 14. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección:
Metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura (Pregunta 2)
Resultado
Tipo de artículo y
Base de Datos Estrategia (términos) Período buscado tamizaje/
límites
Encontrado
CRD database (dyslipidemias AND diet) OR Metaanálisiso 2010-2013 2/9
(hyperlipidemia AND diet) OR revisiones
(nutrition therapy AND sistemáticas de la
hyperlipidemia) OR (nutrition therapy literatura.
and dyslipidemia) OR (dietary
approaches to stop hypertension) OR
mediterranean diet.
The cochrane (hyperlipidemia AND diet) OR Metaanálisiso 2010-2013 3/96
library (dyslipidemias AND diet) OR revisiones
(Mediterranean diet and lipids) OR sistemáticas de la
(dietary approaches to stop literatura.
hypertension AND lipids) OR
(mediterranean diet AND
dyslipidemia) OR (dietary approaches
to stop hypertension AND
dyslipidemia).
Pubmed ( (“Dyslipidemias/diet Metaanálisiso 2010/01/01 a 3/65
therapy”[Mesh] OR revisiones 2013/12/31
“Dyslipidemias/therapy”[Mesh] ) ) sistemáticas de la
AND “Nutrition Therapy”[Majr] OR literatura.
(“Hyperlipidemias2[Mesh]) AND
“Nutrition Therapy”[Mesh] OR dietary
approaches to stop hypertension OR
(“Diet, Mediterranean”[Mesh]) OR
“Dyslipidemias”[Mesh]and dietary
approaches to stop hypertension OR
(“Diet, Mediterranean”[Mesh]) AND
“Hyperlipidemias”[Mesh] OR (“Diet,
Mediterranean”[Mesh]) AND
“Dyslipidemias”[Mesh] OR (“Diet, Fat-
Restricted”[Mesh]) AND
“Dyslipidemias”[Mesh] OR (“Diet, Fat-
Restricted”[Mesh]) AND
“Hyperlipidemias”[Mesh] OR (“Diet,
Carbohydrate-Restricted”[Mesh]) AND
“Dyslipidemias”[Mesh] OR (“Diet,
Carbohydrate-Restricted”[Mesh]) AND
“Hyperlipidemias”[Mesh] OR (“Diet
Therapy”[Mesh]) AND
“Dyslipidemias”[Mesh] OR
(“Hyperlipidemias”[Mesh]) AND “Diet
Therapy”[Mesh]

113
 Tabla 15. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: actualización del
estudio de Hooper (2012)
Tipo de Resultado
Periodo
Base de Datos Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
buscado
límites encontrado
CENTRAL #1 lipid near (low* or reduc* or modifi*) ECA 2010-2013 0/445
#2 cholesterol* near (low* or modifi* or reduc*)
#3 (#1 OR #2)
#4 MeSH descriptor Nutrition Therapy explode all
trees
#5 diet* or food* or nutrition*
#6 (#4 OR #5)
#7 (#3 AND #6)
#8 fat* near (low* or reduc* or modifi* or animal* or
saturat* or unsaturat*)
#9 MeSH descriptor Diet, Atherogenic explode all trees
#10 MeSH descriptor Diet Therapy explode all trees
#11 (#7 OR #8 OR #9 OR #10)
#12 MeSH descriptor Cardiovascular Diseases, this
term only
#13 MeSH descriptor Heart Diseases explode all trees
#14 MeSH descriptor Vascular Diseases explode all
trees
#15 MeSH descriptor Cerebrovascular Disorders, this
term only
#16 MeSH descriptor Brain Ischemia explode all trees
#17 MeSH descriptor Carotid Artery Diseases explode
all trees
#18 MeSH descriptor Dementia, Vascular explode all
trees
#19 MeSH descriptor Intracranial Arterial Diseases
explode all trees
#20 MeSH descriptor Intracranial Embolism and
Thrombosis explode all trees
#21 MeSH descriptor Intracranial Hemorrhages
explode all trees
#22 MeSH descriptor Stroke explode all trees
#23 coronar* near (bypas* or graft* or disease* or
event*)
#24 cerebrovasc* or cardiovasc* or mortal* or angina*
or stroke or strokes or tia or ischaem* or ischem*
#25 myocardi* near (infarct* or revascular* or
ischaem* or ischem*)
#26 morbid* near (heart* or coronar* or ischaem* or
ischem* or myocard*)
#27 vascular* near (peripheral* or disease* or
complication*)
#28 heart* near (disease* or attack* or bypas*)
#29 (#12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR
#18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24
OR #25 OR #26
OR #27 OR #28)

114
 Tipo de Resultado
Periodo
Base de Datos Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
buscado
límites encontrado
#30 (#11 AND #29)
#31 limit 30 to yr=”2010-Current”
Ovid 1 randomized controlled trial. pt. ECA 2010-2013 0/709
MEDLINE 2 controlled clinical trial. pt.
3 Randomized Controlled Trials/
4 Random Allocation/
5 Double-Blind Method/
6 Single-Blind Method/
7 or/1-6
8 Animal/ not Human/
9 7 not 8
10 (lipid$ adj5 (low$ or reduc$ or modifi$) ). mp.
11 (cholesterol$ adj5 (low$ or modific$ or reduc$) ).
mp.
12 11 or 10
13 exp Nutrition Therapy/
14 (diet$ or food$ or nutrition$). mp.
15 14 or 13
16 12 and 15
17 (fat adj5 (low$ or reduc$ or modifi$ or animal$ or
saturat$ or unsatur$) ). mp.
18 exp Diet, Atherogenic/
19 exp Diet Therapy/
20 17 or 18 or 19 or 16
21 cardiovascular diseases/ or exp heart diseases/ or
exp vascular diseases/
22 cerebrovascular disorders/ or exp brain ischemia/
or exp carotid artery diseases/ or exp dementia,
vascular/ or exp intracranial arterial
diseases/ or exp ”intracranial embolism and
thrombosis“/ or exp intracranial hemorrhages/ or exp
stroke/
23 (coronar$ adj5 (bypas$ or graft$ or disease$ or
event$) ). mp.
24 (cerebrovasc$ or cardiovasc$ or mortal$ or angina$
or stroke or strokes). mp.
25 (myocardi$ adj5 (infarct$ or revascular$ or
ischaemi$ or ischemi$) ). mp.
26 (morbid$ adj5 (heart$ or coronar$ or ischaem$ or
ischem$ or myocard$) ). mp.
27 (vascular$ adj5 (peripheral$ or disease$ or
complication$) ). mp.
28 (heart$ adj5 (disease$ or attack$ or bypass$) ). mp.
29 27 or 26 or 21 or 25 or 28 or 24 or 22 or 23
30 9 and 29 and 20
31 limit 30 to yr=”2010 - current
Embase 1 cardiovascular AND ‘diseases’/exp OR exp AND ECA 2010-2013 0/0
‘heart’/exp AND ‘diseases’/exp OR exp AND vascular
AND ‘diseases’/exp
2 cerebrovasc*:ab, ti OR cardiovasc*:ab, ti OR

115
 Tipo de Resultado
Periodo
Base de Datos Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
buscado
límites encontrado
mortal*:ab, ti OR angina*:ab, ti OR stroke:ab, ti OR
strokes:ab, ti
3 myocardi*:ab, ti AND near:ab, ti AND (infarct*:ab, ti
OR revascular*:ab, ti OR ischaemi*:ab, ti OR
ischemi*:ab, ti)
4 randomized AND controlled AND trial
5 1 OR 2 OR 3 OR 4
6 lipid* AND near AND (low* OR reduc* OR modifi*)
7 cholesterol*:ab, ti AND near:ab, ti AND (low*:ab, ti OR
modific*:ab, ti OR reduc*:ab, ti)
8 diet*:ab, ti OR food*:ab, ti OR eat*:ab, ti OR
nutrition*:ab, ti
9 6 OR 7
10 8 AND 9
11 exp AND ‘lipid’/exp AND ‘diet’/exp OR exp AND
‘fat’/exp AND intake OR exp AND low AND ‘fat’/exp
AND ‘diet’/exp
12 10 AND 11
13 limit AND 12 AND to AND yr=2010 AND -current

Tabla 16. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: actualización del
estudio de Kastorini (2011)
Tipo de Resultado
Periodo
Base de datos Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
buscado
límites encontrado
Embase (‘high density lipoprotein’/exp OR ‘low density Experimentos Abrilde 2010 0/46
lipoprotein’/exp OR ‘triacylglycerol’/exp) AND clínicos a junio de
‘mediterranean diet’/exp AND clinical AND trial 2013
AND [humans]/lim
Pubmed ( (“Diet, Mediterranean”[Mesh]) AND Experimentos Abrilde 2010 0/63
“Lipoproteins, HDL”[Mesh]) AND clínicos a junio de
“Triglycerides”[Mesh] OR (“Diet, 2013
Mediterranean”[Mesh]) AND “Lipids”[Mesh] OR (
( (“Lipoproteins, HDL”[Mesh]) OR “Lipoproteins,
LDL”[Mesh]) OR “Triglycerides”[Mesh]) AND
“Diet, Mediterranean”[Mesh]

Tabla 17. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: actualización del
estudio de Salehi-Abargouei (2013)
Resultado
Tipo de artículo y Período
Base de datos Estrategia (términos) tamizaje/
límites buscado
encontrado
Embase cohort AND studies AND dietary AND approach Estudios de 2012-2013 0/0
AND to AND stop AND ‘hypertension’/exp AND cohortes
(‘high density lipoprotein’/exp OR ‘low density
lipoprotein’/exp OR ‘triacylglycerol’/exp) OR
(‘cardiovascular disease’/exp OR ‘ischemic

116
 Resultado
Tipo de artículo y Período
Base de datos Estrategia (términos) tamizaje/
límites buscado
encontrado
heart disease’/exp OR ‘heart failure’/exp OR
‘cerebrovascular accident’/exp) AND cohort
AND studies AND dietary AND approach AND to
AND stop AND ‘hypertension’/exp
Pubmed ( ( ( (“Cardiovascular Diseases”[Mesh]) OR Estudios de 2012-2013 0/0
“Coronary Disease”[Mesh]) OR “Stroke”[Mesh]) cohortes
OR “Heart Failure”[Mesh]) AND dietary
approach to stop hypertension OR ( ( (
(“Cholesterol”[Mesh]) OR “Lipoproteins,
LDL”[Mesh]) OR “Lipoproteins, HDL”[Mesh])
OR “Triglycerides”[Mesh]) AND dietary
approach to stop hypertension OR
“Cholesterol”[Mesh] AND dietary pattern AND
dietary approach to stop hypertension OR (
(“Triglycerides”[Mesh]) OR
“Cholesterol”[Mesh]) AND dietary approach to
stop hypertension OR dietary approach to stop
hypertension AND cohort studies

Tabla 18. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: actualización del
estudio de Rees (2013)
Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo tamizaje/
Datos buscado
y límites Encontrado
CENTRAL #1 MeSH descriptor Diet, Atherogenic this term only ECA 2010-2013 0/63
DARE #2 MeSH descriptor Diet, Fat-Restricted this term only CENTRAL:
HTA #3 MeSH descriptor Diet, Sodium-Restricted this term only 0/45
#4 MeSH descriptor Dietary Fats explode all trees DARE: 0/18
#5 MeSH descriptor Dietary Fiber this term only HTA: 0/0
#6 MeSH descriptor Potassium, Dietary this term only
#7 MeSH descriptor Sodium, Dietary explode all trees
#8 MeSH descriptor Ascorbic Acid explode all trees
#9 MeSH descriptor beta Carotene this term only
#10 MeSH descriptor FOLIC ACID explode all trees
#11 MeSH descriptor VITAMIN E explode all trees
#12 MeSH descriptor FISH OILS explode all trees
#13 MeSH descriptor PLANT OILS explode all trees
#14 MeSH descriptor DAIRY PRODUCTS explode all trees
#15 MeSH descriptor FRUIT explode all trees
#16 MeSH descriptor MEAT explode all trees
#17 MeSH descriptor VEGETABLES explode all trees
#18 MeSH descriptor Fats, Unsaturated explode all trees
#19 MeSH descriptor Fatty Acids, Unsaturated explode all
trees
#20 diet* in All Text
#21 food* in All Text
#22 (lipid in All Text near/6 modifi* in All Text)
#23 (lipid* in All Text near/6 low* in All Text)
#24 (lipid* in All Text near/6 reduc* in All Text)

117
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo tamizaje/
Datos buscado
y límites Encontrado
#25 (fat* in All Text near/6 low* in All Text)
#26 (fat* in All Text near/6 modifi* in All Text)
#27 (fat* in All Text near/6 animal in All Text)
#28 (fat* in All Text near/6 acid* in All Text)
#29 (fat* in All Text near/6 saturat* in All Text)
#30 (fat* in All Text near/6 unsaturat* in All Text)
#31 (oil* in All Text near/6 olive in All Text)
#32 (oil* in All Text near/6 rape* in All Text)
#33 (oil* in All Text near/6 sunflower* in All Text)
#34 (oil* in All Text near/6 linseed* in All Text)
#35 (oil* in All Text near/6 saturat* in All Text)
#36 (oil* in All Text near/6 unsaturat* in All Text)
#37 polyunsaturate* in All Text
#38 monounsaturate* in All Text
#39 omega* in All Text
#40 (fat in All Text or fats in All Text or oil* in All Text)
#41 omega3* in All Text
#42 omega-3* in All Text
#43 (omega* in All Text near/6 fat* in All Text)
#44 (diet* in All Text or food* in All Text)
#45 margarine* in All Text
#46 butter in All Text
#47 meat in All Text
#48 fish in All Text
#49 vegetable* in All Text
#50 fruit* in All Text
#51 legum* in All Text
#52 soy* in All Text
#53 MeSH descriptor HEALTH EDUCATION explode all
trees
#54 MeSH descriptor COUNSELING explode all trees
#55 MeSH descriptor COMMUNICATION explode all trees
#56 MeSH descriptor PRACTICE GUIDELINES as topic this
term only
#57 MeSH descriptor BEHAVIOR THERAPY explode all
trees
#58 counsel* in All Text
#59 advice in All Text
#60 leaflet* in All Text
#61 video* in All Text
#62 (poster in All Text or posters in All Text)
#63 (educate* in All Text or educational in All Text)
#64 MeSH descriptor Life Style explode all trees
#65 MeSH descriptor Risk Reduction Behavior this term
only
#66 (lifestyle in All Text near/6 change* in All Text)
#67 (lifestyle in All Text near/6 program* in All Text)
#68 (diet* in All Text near/6 change* in All Text)
#69 (health next behavi* in All Text near/6 intervention* in
All Text)

118
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo tamizaje/
Datos buscado
y límites Encontrado
#70 guideline* in All Text
#71 brief next intervention* in All Text
#72 diet* next therap* in All Text
#73 MeSH descriptor diet therapy this term only
#74 (diet in All Text near/6 plan in All Text)
#75 diet* next intervention* in All Text
#76 diet* next treatment* in All Text
#77 MeSH descriptor food habits this term only
#78 (behavi* in All Text near/3 change* in All Text)
#79 motivat* in All Text
#80 MeSH descriptor motivation this term only
#81 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 or #9 or
#10)
#82 (#11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or
#18 or #19)
#83 (#20 or #21 or #22 or #23 or #24 or #25 or #26 or
#27 or #28 or #29)
#84 (#30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or #36 or
#37 or #38 or #39)
#85 (#40 or #41 or #42 or #43 or #44 or #45 or #46 or
#47 or #48 or #49 or #50 or #51 or #52)
#86 (#81 or #82 or #83 or #84 or #85)
#87 (#53 or #54 or #55 or #56 or #57 or #58 or #59)
#88 (#60 or #61 or #62 or #63 or #64 or #65 or #66 or
#67 or #68 or #69)
#89 (#70 or #71 or #72 or #73 or #74 or #75 or #76 or
#77 or #78 or #79 or #80)
#90 (#87 or #88 or #89)
#91 (#86 and #90)
Ovid 1 exp Communication/ ECA 2010-2013 0/57
MEDLINE 2 exp Counseling/
3 exp Health Education/
4 Life Style/
5 Practice Guidelines as Topic/
6 (diet* adj1 (therap* or educat* or counsel* or
intervention* or treatment*) ). tw.
7 (nutriti* adj1 (therap* or educat* or counsel* or
intervention*) ). tw.
8 (health adj1 (therap* or counsel* or educat*) ). tw.
9 (intake* adj3 (increas* or decreas* or reduc* or rais* or
low* or chang* or restrict* or high*) ). tw.
10 (consumption adj3 (increas* or decreas* or reduc* or
rais* or low* or chang* or restrict* or high*) ). tw.
11 ( (salt or sodium) adj3 (decreas* or reduc* or low* or
chang* or restrict*) ). tw.
12 ( (fish or fruit* or vegetable*) adj3 (increas* or rais* or
chang* or high*) ). tw.
13 (diet* adj3 chang*). tw.
14 (lifestyle* adj3 chang*). tw.
15 guideline*. tw.

119
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo tamizaje/
Datos buscado
y límites Encontrado
16 (group adj counsel*). tw.
17 (brief adj intervention*). tw.
18 (health adj behav* adj intervention*). tw.
19 advice. tw.
20 leaflet*. tw.
21 video*. tw.
22 ( (fat or fats or cholesterol) adj3 (decreas* or reduc* or
low* or chang* or restrict*) ). tw.
23 or/1-22
24 Diet/
25 Diet, Atherogenic/
26 Diet, Mediterranean/
27 exp Energy Intake/
28 exp Dietary Fats/
29 Dietary Fiber/
30 Potassium, Dietary/
31 exp Sodium, Dietary/
32 exp Ascorbic Acid/
33 beta Carotene/
34 exp Folic Acid/
35 exp Vitamin E/
36 exp Fish Oils/
37 exp Plant Oils/
38 exp Dairy Products/
39 exp Fruit/
40 exp Meat/
41 exp Vegetables/
42 exp Fatty Acids, Unsaturated/
43 Food Habits/
44 diet*. tw.
45 food*. tw.
46 (lipid* adj3 (low* or reduc* or modifi*) ). tw.
47 (polyunsaturat* or poly-unsaturat*). tw.
48 (monunsaturat* or mono-unsaturat*). tw.
49 (omega* adj3 fat*). tw.
50 (omega3 or omega-3). tw.
51 marg?rine*. tw.
52 butter*. tw.
53 (meat or meats). tw.
54 fish. tw.
55 vegetable*. tw.
56 fruit*. tw.
57 legum*. tw.
58 soy*. tw.
59 bean*. tw.
60 oat*. tw.
61 grain*. tw.
62 starch*. tw.
63 exp Dietary Carbohydrates/
64 carbohydrate*. tw.

120
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo tamizaje/
Datos buscado
y límites Encontrado
65 roughage. tw.
66 ( (non-starch or nonstarch) adj (poly-saccharhide* or
polysaccharide*) ). tw.
67 (nut or nuts). tw.
68 lard*. tw.
69 salt. tw.
70 (antioxidant* or anti-oxidant*). tw.
71 folic. tw.
72 folate*. tw.
73 ascorb*. tw.
74 tocopherol*. tw.
75 alphatocopherol*. tw.
76 vitamin c. tw.
77 vitamin e. tw.
78 (betacarotene or beta-carotene or crotenoid*). tw.
79 carotenoid*. tw.
80. (sodium adj2 intake*). tw.
81 (potassium adj2 intake*). tw.
82 (fat* adj3 (low* or modifi* or animal* or vegetable* or
acid* or saturat* or unsaturat*) ). tw.
83 (oil* adj3 (vegetable* or olive* or rape* or sunflow* or
linseed* or saturat* or unsaturat*) ). tw.
84 (or/24-83)
85 exp Diet Therapy/
86 (23 and 84)
87 (85 or 86)
88 randomized controlled trial. pt.
89 controlled clinical trial. pt.
90 randomized. ab.
91 placebo. ab.
92 drug therapy. fs.
93 randomly. ab.
94 trial. ab.
95 groups. ab.
96 (88 or 89 or 90 or 91 or 92 or 93 or 94 or 95)
97 exp animals/ not humans. sh.
98 (96 not 97)
99 (87 and 98)
100 exp child/ not exp adult/
101 (99 not 100)
102 (“20061116” or “20061117” or “20061118” or
“20061119” or 2006112* or 2006113* or 2007* or 2008*
or 2009* or 2010*). ed.
103 (101 and 102)
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communication'/exp
2 'counseling'/exp
3 'health education'/exp
4 'lifestyle'/de
5 diet* NEAR/1 (therap* OR educat* OR counsel* OR

121
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo tamizaje/
Datos buscado
y límites Encontrado
intervention* OR treatment*)
6 nutriti* NEAR/1 (therap* OR educat* OR counsel* OR
intervention*)
7 health NEAR/1 (therap* OR counsel* OR educat*)
8 intake* NEAR/3 (increas* OR decreas* OR reduc* OR rais*
OR low* OR chang* OR restrict* OR high*)
9 consumption NEAR/3 (increas* OR decreas* OR reduc*
OR rais* OR low* OR chang* OR restrict* OR high*)
10 diet* NEAR/3 chang*
11 lifestyle* NEAR/3 chang*
12 group NEAR/1 counsel*
13 health NEAR/1 behav*
14 behav* NEAR/1 intervention*
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reduc* OR low* OR chang* OR restrict*)
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20 lipid* NEAR/3 (low* OR reduc* OR modifi*)
21 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR
#9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15)
22 (#16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20)
23 'diet therapy'/exp
24 (#21 AND #22)
25 (#23 OR #24)
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27 (#25 NOT #26)
28 randomized AND controlled AND trial
29 (#27 AND #28)
30 limit AND #29 AND yr=2010 AND -current AND
[humans]/lim

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134
5.3. Diagnóstico-Estrategia de tamizaje

5.3.1. Formulación del problema

5.3.1.1. Pregunta clínica

En población adulta en Colombia, ¿cuál es la estrategia más adecuada de tamización de dislipidemia
(medición del perfil lipídico completo comparado con medición de colesterol total) ?

5.3.1.2. Fundamentación
Los estudios epidemiológicos han demostrado que las fracciones lipídicas están relacionadas con
aumento del riesgo cardiovascular en el caso de los triglicéridos y del cLDL, y con reducción del riesgo
en el caso del cHDL. La medición de esas fracciones en sangre tiene como objetivo detectar alteraciones
que puedan modificarse para evitar eventos cardiovasculares.

Es necesario tener claridad sobre cómo se debe hacer la evaluación de lípidos, en busca de combinar la
mejor efectividad en términos de obtener resultados completos y confiables, y las mejores condiciones
económicas y logísticas.

La decisión de cómo hacer la evaluación de las fracciones lipídicas debe tener en cuenta factores que
dependen del paciente, como edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, antecedentes familiares y
personales de dislipidemias, enfermedades presentes, consumo de medicamentos y hábitos
nutricionales. Adicionalmente, deben tenerse en cuenta condiciones específicas para la toma de la
muestra, como preparación y ayuno; las características operativas de las diferentes pruebas, viabilidad,
logística para el manejo de la muestra, costos y aceptabilidad de las diferentes estrategias (1, 2).

Las pruebas para medición de fracciones lipídicas más utilizadas son la medición de colesterol total
(CT); colesterol en LDL (cLDL, colesterol en lipoproteínas de baja densidad), que puede medirse de
manera directa o calculada; colesterol en VLDL (cVLDL, colesterol en lipoproteínas de muy baja
densidad); triglicéridos; colesterol en HDL (cHDL, colesterol en lipoproteínas de alta densidad).
Adicionalmente, se hacen relaciones entre CT y cHDL (llamado índice de Quetelet o índice arterial),
entre cLDL y cHDL (índice arterial modificado), y colesterol no HDL. Para la evaluación del perfil
lipídico, la recomendación más común ha sido la de medición de CT, triglicéridos y cHDL, y el cálculo de
cLDL, mediante la fórmula de Friedewald, como se encuentra en varias guías de práctica clínica (3-5).

135
5.3.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación

Objetivo de la Determinar cuál es la estrategia más adecuada para la tamización de dislipidemia en la

recomendación población adulta colombiana.

Aspecto clínico Pruebas diagnósticas (diagnóstico).

Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados con el ámbito
asistencial, con prevención primordial y primaria, o atención de pacientes con
dislipidemias en los diferentes niveles de atención, así como con pacientes con
diagnóstico establecido o riesgo cardiovascular aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, que necesitan tamización, y aquellos con
diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas Medición de colesterol total (CT), relación colesterol total y HDL (lipoproteínas de alta
identificadas densidad), CT/HDL, relación entre lipoproteínas de baja densidad (LDL) y HDL,
LDL/HDL, o la medición de CT, LDL (directo o calculado), HDL y triglicéridos (TG).
Desenlaces críticos • Capacidad diagnóstica (verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos
positivos, falsos negativos).

• Rendimiento diagnóstico. Capacidad para encontrar las diferentes alteraciones

potenciales en los valores de lípidos.

• Diagnóstico de dislipidemias específicas, que permita evaluación de riesgo e

intervenciones, con el fin de reducir el riesgo de desenlaces.

• Reducción de mortalidad.

• Disminución de eventos cardio o cerebrovasculares (Angina, IAM, ACV).

Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica

El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (véase anexo: búsqueda y evaluación de GPC), concluyó que todas las guías
identificadas tenían deficiencias metodológicas, por lo que no se incluyeron para la adopción de la evidencia. Las
guías evaluadas generan recomendaciones mediante consenso de expertos y grupos de trabajo en lo referente al
proceso de tamización de dislipidemias en población adulta. Se consideró que esas guías tienen amplia aceptación
en Colombia, por lo que la información será utilizada, como evidencia indirecta, en caso de que sea requerido para
un consenso de expertos.
Búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas desde enero de 2008 hasta junio de
2013, empleando las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (Medline, Cochrane,
CRD Database). Se encontró solamente una revisión sistemática de la literatura que
abordara este tema en población norteamericana y no se identificaron metaanálisis (tabla
1).
De igual forma, se realizó una búsqueda sistemática de estudios primarios (PubMed,
Embase) y de literatura gris, sin que se obtuviera información relevante (tabla 1).
Posteriormente, se realizó una actualización de la evidencia, mediante la búsqueda
sistemática de artículos primarios, a partir de la última fecha de actualización de la

136
 literatura de los artículos fuente, utilizando las bases de datos de PubMed y Embase. En
este proceso, en revisión hasta junio de 2013, no se identificaron publicaciones nuevas
relevantes.

Criterios de Inclusión
inclusión y de Población: colombianos mayores de 18 años.
exclusión Exposición: estrategias de tamización.
Desenlaces: capacidad diagnóstica (verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos
positivos, falsos negativos), mortalidad, disminución de eventos cardio o
cerebrovasculares (Angina, IAM, ACV).
Idioma: publicaciones en inglés o español.
Tipos de estudio: estudios de pruebas diagnósticas, meta-análisis o revisiones sistemáticas
de la literatura, estudios primarios de cohortes.
Exclusión
Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal crónica, VIH;
estudios de dislipidemias familiares; estudios en población pediátrica.
Selección de Se seleccionó una referencia para apreciar (2) .
estudios El criterio de inclusión de los estudios para tomar como evidencia de la recomendación fue
la calidad del estudio calificada “+”, de acuerdo con el instrumento SIGN de apreciación
crítica.
Listado de estudios Incluidos
incluidos y
excluidos (2) . “+”

Tabla 19. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: pregunta (3)
Resultado de
Base de Tipo de artículo Periodo
Estrategia (términos) seleccionados/
datos y límites buscado
encontrados
CRD “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] Revisiones 2008 a 0/2
database “Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening. sistemáticas junio de 0/1
2013
The “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] Revisiones 2008 a 0/0
Cochrane “Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening. sistemáticas junio de 0/0
library 2013
PubMed “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] AND Revisiones 2008 a 1/39
(Review[ptyp]. sistemáticas junio de 0/0
“Hyperlipidemias” [Mesh] AND “Hyperlipidemia, 2013 0/12
Combined, 1” [Supplementary Concept] OR
“Hyperlipidemia, Combined, 2” [Supplementary
Concept]
“Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening.
PubMed “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] Estudios 2008 a 0/336
“Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening. primarios junio de 0/154
2013
EMBASE ‘screening’/exp AND ‘lipid’/exp/mj AND Sin límites 2008 a 0/6
‘laboratory’/exp/mj junio de
2013

137
5.3.1.4. Resumen de hallazgos
Se procedió a evaluar el único artículo seleccionado: “Screening for Lipid Disorders in Adults: Selective
Update of 2001. U. S. Preventive Services Task Force Review”, en su publicación del 2001 y su
actualización en 2008, en el que se evalúan cuatro diferentes estrategias de abordaje en el proceso de
tamizaje de dislipidemias: CT, CT/HDL, LDL/HDL, CT + HDL y CT cálculo del puntaje de Framingham, en
términos de confiabilidad, precisión, aceptabilidad por parte de los pacientes y facilidad para su
realización. Para esta evaluación se utilizó la evidencia contenida en el artículo de Grover, 1995 (6), que
evaluó diferentes estrategias de tamización: CT, TG, HDL, LDL, CT/HDL, LDL/HDL, TG/HDL, y la adición
de un modelo de riesgo basado en los datos de la cohorte de Framingham, en una población de 36. 78
individuos sin enfermedad cardiovascular sintomática, entre 35 y 74 años de edad, que fueron
seleccionados de forma aleatoria de una cohorte de LRC (Lipid Reserch Clinic Program Prevalence and
Follow-up Study), con un seguimiento promedio de 12, 2 años.

Se evaluó la capacidad discriminatoria de cada una de las estrategias propuestas mediante el análisis
del área bajo la curva de características operativas del receptor (ROC, por sus siglas del inglés Receiver
Operating Characteristics), en la que un resultado de 1, 0 determina una prueba perfecta, con capacidad
discriminatoria, y resultados cercanos a 0, 5 implicarían una probabilidad aleatoria de discriminación,
similar a lanzar una moneda al aire. El estudio evaluó también sensibilidad (S) y especificidad (E).

Los resultados para la medición de forma individual de cada una de las fracciones lipídicas es
relativamente baja (tabla 2) : TG 0, 64+/- 0, 04 S 0, 45 E 0, 76, HDL 0, 66 +/- 0, 03 S 0, 48 E 0, 74, LDL o
CT 0, 68 +/- 0, 03 S 0, 47 E 0, 76; se observa ligera mejoría mediante el uso de relaciones combinadas:
CT/HDL 0, 72+/- 0, 04 S 0, 58 E 0, 76, LDL/HDL 0, 72+/-0, 03 S 0, 57 E 0, 76, TG/HDL 0, 65+/-0, 04 S 0,
45 E 0, 75, el patrón de oro para realizar el análisis era la presencia de infarto agudo del miocardio a
diez años.

Tabla 20. Rendimiento diagnóstico de fracciones lipídicas y combinaciones con evaluaciones de

riesgo cardiovascular. Patrón de oro: desarrollo de IAM a diez años
Desviación
Fracción lipídica ROC Sensibilidad Especificidad
estándar
Triglicéridos 0, 64 +/- 0, 04 0, 45 0, 76
HDL 0, 66 +/- 0, 03 0, 48 0, 74
LDL o CT 0, 68 +/- 0, 03 0, 47 0, 76
CT/HDL 0, 72 +/- 0, 04 0, 58 0, 76
LDL/HDL 0, 72 +/-0, 03 0, 57 0, 76
TG/HDL 0, 65 +/-0, 04 0, 45 0, 75
NCEP I 0, 72 +/-0, 03 0, 44 0, 83
NCEP II 0, 74 +/-0, 03 0, 45 0, 86
CCCC 0, 70 +/-0, 03 0, 44 0, 79
CT y el modelo de riesgo basado en los 0, 85 +/-0, 02 0, 70 0, 82
datos de la cohorte de Framingham

138
Cuando se evaluaron las áreas bajo la curva en adición a los modelos propuestos por las directrices del
National Cholesterol Education Program (NCEP), en su primera y segunda publicación, y por el
Canadian Consensus Conference on Cholesterol (CCCC), se observa una ligera mejoría de la capacidad
discriminatoria respectivamente: 0, 72+/-0, 03 S 0, 44 E 0, 83, 0, 74+/-0, 03 S 0, 45 E 0, 86, 0, 70+/-0, 03
S 0, 44 E 0, 79. Sin embargo, la mejor capacidad discriminatoria se encontró cuando se utilizó CT y el
modelo de riesgo basado en los datos de la cohorte de Framingham, alcanzando 0, 85+/-0, 02 S 0, 70 E
0, 82, la cual tuvo un mejor desempeño cuando se comparó con las estrategias mencionadas
previamente (p = 0, 03). Sin embargo, es importante resaltar que dichos cálculos fueron realizados con
las recomendaciones de las guías de manejo de dislipidemia vigentes en ese momento (1990-1996), los
niveles de corte para colesterol total fueron de 201 mg/dL o 5, 2 mmol/L; estas mediciones no se han
reproducido en otras poblaciones con características demográficas diferentes, ni ajustado a las
recomendaciones actuales, dado que para el momento histórico del desarrollo de este artículo era
limitado el uso de modelos y estrategias para el tratamiento de dislipidemia según los valores de cLDL.

Adicionalmente, este tipo de cálculos confiere mayor probabilidad de errores en la clasificación, que
según los grupos de edad, perfil de riesgo y valores de colesterol, podrían ir desde un 5 hasta un 26%
de falsos positivos; no se evaluó la capacidad discriminatoria de CT, HDL, TG y cálculo de LDL en
conjunto, estrategia que actualmente permite la detección de los diferentes tipos de dislipidemia y su
adecuada clasificación.

Considerando que la evidencia descrita en esta revisión es limitada, se procedió a evaluar las
recomendaciones dadas por grupos de expertos en las guías de manejo de dislipidemia encontradas en
los últimos cinco años (anexo 1); se resaltan las recomendaciones dadas por diferentes grupos de
expertos y sociedades científicas desde el 2010, en las que, de forma general, se destaca la importancia
de realizar la medición de CT, TG, HDL y cálculo de LDL mediante la fórmula de Friedewald cuando el
valor de los TG es menor a 400 mg/dL, en combinación con el uso de puntuaciones de riesgo
(Framingham, SCORE o Reynolds). Ello da como resultado una excelente capacidad diagnóstica, costos
aceptables, buena aceptabilidad por parte de los pacientes y la disminución de los potenciales errores
en la clasificación del perfil de riesgo e intervención subsiguiente.

5.3.1.4.1. Nombre de la comparación, desenlace o subgrupo

No aplica, considerando la falta de estudios que comparen las estrategias de tamizaje y evidencia
soportada en grupos de expertos de diferentes sociedades científicas.

139
5.3.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia
La evidencia descrita sobre las diferentes estrategias de tamización en población adulta para
dislipidemia es limitada, dados los pocos artículos existentes, basados en recomendaciones antiguas,
que no se reprodujeron en otras poblaciones, ni se actualizaron a las estrategias y metas de manejo
actuales. Por estas limitaciones, no fue posible realizar la evaluación del conjunto de la evidencia de
acuerdo con las recomendaciones de la metodología GRADE.

Las guías de manejo de dislipidemia, evaluadas por el grupo desarrollador, con base en consenso y
recomendación de expertos, describen y precisan la necesidad por parte del personal médico
responsable de la atención de pacientes en riesgo de dislipidemia o con diagnóstico de dislipidemia de
evaluar las fracciones lipídicas de forma completa (CT, HDL, TG y LDLc, por medio de la fórmula de
Friedewald), con el fin de clasificar de forma adecuada el tipo de dislipidemia y usar de forma
concomitante escalas de riesgo y predicción de eventos cardiovasculares, como el SCORE de
Framingham, que se discutirá en secciones posteriores, para el adecuado enfoque y estratificación de
los pacientes, conducentes a la selección de las estrategias de manejo para la condición particular de
estos.

5.3.2. Formulación de las recomendaciones

5.3.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión

Considerando la limitación de la evidencia clínica existente, se decidió basar la recomendación en un
consenso de expertos, teniendo en cuenta la opinión de otros grupos de expertos temáticos
internacionales y grupos desarrolladores de guías de prácticas clínicas para el manejo de dislipidemias
en población adulta. La conclusión de este consenso fue que la estrategia de tamizaje que permite
establecer de forma adecuada el tipo de dislipidemia es la medición de las fracciones lipídicas (CT, HDL,
TG y LDLc, mediante la fórmula de Friedewald), asociado con la evaluación de riesgo cardiovascular,
por medio del uso de escalas de riesgo y predicción de eventos, dado que permiten obtener el mejor
desempeño diagnóstico y probabilidad de detección de anormalidad de fracciones lipídicas, que
permitirá al personal encargado de la atención de este grupo de pacientes establecer la mejor
estrategia de manejo y seguimiento, según su perfil de riesgo y niveles de colesterol en sangre.

5.3.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Dentro de las consideraciones realizadas sobre los beneficios y potenciales riesgos de la estrategia
propuestas, a continuación exponemos lo encontrado.

140
Beneficios
La estrategia seleccionada ofrece el mejor rendimiento y desempeño diagnóstico para la detección y
adecuada clasificación de las dislipidemias en población adulta.

Permite establecer, según los niveles de las fracciones lipídicas y la puntuación del SCORE de
Framingham, el perfil de riesgo del paciente, metas y objetivos del tratamiento de dislipidemia.

Disminuye la probabilidad de errores diagnósticos al disminuir las tasas de falsos positivos, con el uso
de otras estrategias evaluadas.

La adecuada clasificación y evaluación de los pacientes disminuye el suministro inapropiado de

tratamiento a personas sanas y el tratamiento subóptimo a personas con dislipidemia.

Riesgos
Los riesgos previsibles de la utilización de la estrategia de tamización propuesta son inherentes a la
toma de la muestra de sangre (dolor, sangrado, hematoma en el sitio de la punción, infección,
extracción de 10 cc de sangre), que son infrecuentes y esperados de la toma de cualquier muestra en
sangre venosa periférica, lo cual, en comparación con la estrategia de tomar solo una de las fracciones
que implica también la extracción de una muestra de sangre, no muestra diferencias significativas o
especiales para su consideración.

5.3.2.3. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Se realizó un consenso de expertos en el que participó el grupo desarrollador y los expertos temáticos
representantes de las universidades y las sociedades científicas. Durante esta reunión se obtuvo la
participación activa de los representantes de los pacientes, quienes estuvieron de acuerdo con la
estrategia de tamización propuesta.

5.3.2.4. Implicaciones sobre los recursos

En Colombia, la evaluación de fracciones lipídicas es relativamente baja en comparación con otros
países; actualmente, los costos de realizar colesterol total y HDL (una de las prácticas más
frecuentemente realizadas en nuestro país), en comparación con la medición adicional de TG y el
cálculo de LDL mediante la fórmula de Friedewald, incrementan ligeramente los costos, pero en
consideración con el grupo de expertos temáticos, los beneficios del adecuado diagnóstico,

141
administración racional y dirigida del tratamiento farmacológico, y el adecuado establecimiento de
metas u objetivos terapéuticos superan el costo incremental para nuestra población. Así mismo, se
consideró en la reunión de expertos temáticos y grupo desarrollador de la guía que la utilización de
apolipoproteínas especiales y otros estudios (genéticos, moleculares, subfracciones, etc) representan
elevados costos y no deben realizarse de forma rutinaria; se deben reservar para el manejo por parte
de personal especializado en esta área, grupos especiales de pacientes, consideraciones que salen del
alcance de esta guía.

5.3.2.5. Recomendaciones

Para la tamización de dislipidemias en población adulta colombiana, se sugiere la medición en sangre

venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor
de los TG es menor a 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es mayor de 400 mg/dL.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

Se sugieren los siguientes intervalos de tiempo para realizar un nuevo perfil lipídico:

• Paciente con perfil lipídico normal: 2 años.

• Paciente bajo tratamiento farmacológico: realizar a las 8 semanas evaluación de adherencia al
tratamiento y respuesta. Ver recomendación y flujograma de la pregunta No 13.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

Puntos de buena práctica clínica

• En relación con la toma de la muestra de sangre venosa periférica, se prefiere su realización

una vez el paciente haya completado por lo menos 8 horas de ayuno, idealmente 12 horas, con
el fin de disminuir la variabilidad de la medición de las fracciones lipídicas en sangre.
 Se propone desestimular el uso del colesterol total como indicador, así como desestimular la
aparición de valores normales o de referencia en los reportes de laboratorio para esta
medición.
 No es recomendable realizar de rutina la medición de lipoproteínas especiales o
apolipoproteínas, las cuales deberán ser solicitadas en casos seleccionados por especialistas
en el manejo de dislipidemias.

142
5.3.2.6. Requisitos estructurales
No se identificó ningún requisito estructural para la implementación de las recomendaciones sobre la
tamización de dislipidemias.

5.3.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre la tamización de dislipidemias y la inclusión de nueva
evidencia clínica o cambio en las recomendaciones se realizarán según la directriz del Ministerio de
Salud y Protección Social.

5.3.2.8. Recomendaciones de investigación

Se deberán generar líneas de investigación en temas relacionados con dislipidemia, sobre estrategias
diagnósticas, probabilidades poblacionales de detección de dislipidemia y procesos de minimización de
costos. En especial, se considera necesario realizar estudios en pruebas diagnósticas, con el fin de
comparar diferentes estrategias de tamización (fracciones lipídicas aisladas, combinaciones), con el
perfil lipídico completo como patrón de oro para el diagnóstico de dislipidemias en el adulto, en
población colombiana, para evaluar la necesidad de mantener o modificar la recomendación descrita en
esta guía de práctica clínica.

143
Referencias

1. Bell D, Hooper AJ, Bender R, et al. Screening for lipid disorders. Pathology. 2001;44:115-21.
2. Carson S. Screening for lipid disorders in adults: selective update of 2001 US. Preventive Services
Task Force Review [internet]. 2008 [citado: 2013 dic. 15]. Disponible en: http://www. ncbi. nlm.
nih. gov/books/NBK33496/.
3. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the
national cholesterol education program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and
treatment of high blood cholesterol in adults. Circulation. 2002;106:3143-421.
4. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011;32:1769-818.
5. Anderson TJ, Grégoire J, Hegele R, et al. 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society
guidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular
disease in the adult. Can J Cardiol. 2013;29:151-67.
6. Grover SA. Identifying adults at increased risk of coronary disease: how well do the current
cholesterol guidelines work? JAMA. 1995;274:801-6.

144
5.4. Diagnóstico-Inicio de tamizaje

5.4.1. Formulación del problema

5.4.1.1. Pregunta clínica

En la población colombiana, ¿el inicio de tamización para dislipidemia a los 45 años, comparado con su
realización antes de esta edad, disminuye el riesgo de mortalidad o de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?

5.4.1.2. Fundamentación
Existen diferentes estrategias propuestas para tamizar dislipidemias en la población adulta,
fundamentadas en la amplia demostración, existente en la literatura, de que los niveles elevados de las
fracciones lipídicas se relacionan con el aumento del riesgo cardiovascular en el caso de los
triglicéridos, el colesterol total y el colesterol LDL, y con reducción del riesgo en el caso del colesterol
HDL. La medición de esas fracciones en la sangre tiene como objetivo detectar alteraciones que puedan
modificarse para evitar eventos cardiovasculares y cerebrovasculares o la muerte. Sin embargo, existe
una gran variabilidad en la práctica clínica sobre la realización de este proceso; sobre todo, durante la
edad de inicio de tamización en la población general, así como en cuanto a las consideraciones
especiales que se deben tener en poblaciones con algunas características o enfermedades que les
confieren un riesgo aumentado para padecer dislipidemia o presentar eventos cardiovasculares.

Dentro de las consideraciones que deben tenerse en cuenta para la toma de decisiones sobre los límites
de edad, y la estrategia de tamización, se encuentran la probabilidad de detectar anormalidades en las
fracciones lipídicas, el riesgo del paciente de tener dislipidemia o de desarrollar eventos
cardiovasculares, su posibilidad potencial de tratamiento, los costos y los riesgos de su realización para
el sistema de salud y las decisiones de manejo para los pacientes derivadas de dichos resultados.

Se consideraron las recomendaciones sobre la solicitud de niveles de fracciones lipídicas expuestas en

la sección anterior, así como de capacidad y de rendimiento diagnóstico de la estrategia (solicitud de
colesterol total, triglicéridos y HDL, con cálculo de LDL según recomendaciones descritas en la pregunta
número 3); además de ello, como hay una importante variabilidad de las estrategias en la práctica
clínica, y al no existir un concepto unánime sobre la edad de inicio de tamización de dislipidemia, se
hizo una revisión de la literatura que permitiera evaluar la evidencia sobre la mejor estrategia
disponible. A continuación se exponen el proceso de revisión y los hallazgos más relevantes.

145
5.4.1.3. Protocolo de revisión de la literatura
Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar si la estrategia de inicio de tamización para dislipidemia a los 45 años,
recomendación comparada con su realización antes de esa edad, disminuye el riesgo de mortalidad o de
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares.
Aspecto clínico Pruebas diagnósticas (diagnóstico).
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con la prevención primordial y primaria, o con la atención de pacientes con
dislipidemias en los diferentes niveles de atención, así como con pacientes de diagnóstico
establecido o con riesgo cardiovascular aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, que necesitan tamización para dislipidemia.
Alternativas • Hacer tamización antes de los 45 años de edad.
identificadas • Hacer tamización después de los 45 años de edad.
Desenlaces • Capacidad diagnóstica (verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos,
críticos falsos negativos).
• Rendimiento diagnóstico. Capacidad para encontrar las diferentes alteraciones
potenciales en los valores de lípidos.
• Diagnóstico de dislipidemias específicas, que permita evaluar el riesgo y las
intervenciones, con el fin de reducir el riesgo de desenlaces.
• Reducción de la mortalidad.
• Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo
de miocardio —IAM— o accidente cerebrovascular —ACV—).
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:

El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrollado
hasta el momento para dislipidemias (anexo: búsqueda y evaluación de GPC) permitió concluir que todas las guías
identificadas tenían deficiencias metodológicas, por lo cual no se incluyeron para adopción de la evidencia.
Las guías evaluadas generaban recomendaciones mediante el consenso de expertos y de grupos de trabajo en lo
referente al proceso de tamización de dislipidemias en la población adulta. Se consideró que esas guías tienen
amplia aceptación en Colombia, y por ello la información será utilizada como evidencia indirecta, en caso de que
sea requerida para un consenso de expertos.
Búsqueda Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas desde enero de 2008 hasta junio de 2013,
empleando las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD
Database). Se encontró solamente una revisión sistemática de la literatura que aborda este
tema en la población norteamericana, y no se identificaron metaanálisis que abordaran este
tema. (tabla 1).
De igual forma, se hizo una búsqueda sistemática de estudios primarios (PubMed, Embase) y
de literatura gris, sin que se obtuviera información relevante (tabla 1).
Posteriormente se actualizó la evidencia mediante la búsqueda sistemática de artículos
primarios a partir de la última fecha de actualización de la literatura de los artículos fuente,
utilizando las bases de datos de PubMed y Embase. En este proceso, en revisión hasta junio
de 2013, no se identificaron publicaciones nuevas relevantes.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: colombianos mayores de 18 años.
exclusión o Exposición: estrategias de tamización.
o Desenlaces: capacidad diagnóstica (verdaderos positivos, verdaderos
negativos, falsos positivos, falsos negativos). Mortalidad. Disminución de
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM, ACV).

146
 o Idioma: publicaciones en inglés o en español.
o Tipos de estudio: estudios de pruebas diagnósticas. Metaanálisis o revisiones
sistemáticas de la literatura. Estudios primarios de cohortes.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal
crónica o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios de dislipidemias familiares; estudios en la población pediátrica.
Selección de Se seleccionó una referencia para evaluación (1) .
estudios El criterio de inclusión de los estudios para tomar como evidencia de la recomendación fue la
calidad del estudio calificada “+”, de acuerdo con el instrumento SIGN de apreciación crítica.
Listado de • Incluidos (1) .
estudios • Excluidos
incluidos y • No aplica.
excluidos

Tabla 21. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección

Resultado
Tipo de
Base de Período (seleccionados/
Estrategia (términos) artículo y
datos buscado encontrados)
límites

CRD “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] Revisiones Enero de 0/2
database “Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening. sistemáticas 2008 a junio 0/1
de 2013

The “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] Revisiones Enero de 0/0
Cochrane “Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening. sistemáticas 2008 a junio 0/0
library de 2013

PubMed “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids” [Mesh] Revisiones Enero de 1/39
AND (Review [ptyp]). sistemáticas 2008 a junio 0/0
“Hyperlipidemias” [Mesh] AND de 2013 0/12
“Hyperlipidemia, Combined, 1” [Supplementary
Concept] OR “Hyperlipidemia, Combined, 2”
[Supplementary Concept]
“Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening.
PubMed “Mass Screening” [Mesh] AND “Lipids”[Mesh] Estudios Enero de 0/336
“Hyperlipidemias” [Mesh] AND mass screening. primarios 2008 a junio 0/154
de 2013

EMBASE ‘screening’/exp AND ‘lipid’/exp/mj AND Sin límites Enero de 0/6

‘laboratory’/exp/mj 2008 a junio
de 2013

5.4.1.4. Resumen de hallazgos

Se procedió a evaluar el único artículo seleccionado: Screening for Lipid Disorders in Adults: Selective
Update of 2001. U. S. Preventive Services Task Force Review, en su publicación de 2001 y su actualización
en 2008 (1, 2), y en el que se evaluaron las recomendaciones vigentes para ese momento derivadas del
ATP II (3), momento desde el cual existe una gran variedad de conceptos, estrategias y

147
recomendaciones, basadas en la probabilidad de encontrar anormalidad de las fracciones lipídicas y
riesgo cardiovascular.

Si bien existe una amplia argumentación sobre la indicación de evaluaciones repetidas en pacientes con
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular establecida, en términos de prevención secundaria y de
objetivos terapéuticos, tendientes a disminuir la probabilidad de muerte o de nuevos eventos
cardiovasculares mediante distintas estrategias de manejo farmacológico, los intervalos para medir
fracciones lipídicas de control no han sido claramente establecidos, y se han extrapolado de los tiempos
de seguimiento y control en protocolos de estudios de intervención farmacológica en esta población.

Para 2001 (primera versión), que incluía las recomendaciones de la segunda edición de la guía clínica
de los servicios preventivos de USPSTF (Guide to Clinical Preventive Services from the US Preventive
Services Task Force), se sugirió la recomendación de evaluación “periódica” para hipercolesterolemia en
hombres entre los 35 y los 65 años de edad y para mujeres entre los 45 y los 65 años de edad, y no se
encontró evidencia suficiente para recomendarlo en adultos asintomáticos mayores de 65 años o
adultos jóvenes, adolescentes y niños.

El ATP III recomendaba la evaluación rutinaria cada cinco años de colesterol para todos los adultos
mayores de 20 años, recomendación que se mantuvo vigente por varios años; sin embargo, en Colombia
no existe actualmente una práctica uniforme para su realización, y se utilizan distintas estrategias
propuestas en las guías de atención en pacientes con dislipidemia. (anexo 1). Dichas estrategias
propuestas buscan, en términos generales, un balance entre la probabilidad de detectar la alteración de
las fracciones lipídicas, el uso racional de los recursos, la posibilidad y la evidencia de los beneficios de
potenciales intervenciones; se destacan, en especial, los grupos de mayor incidencia de eventos
cardiovasculares, por comorbilidades y condiciones especiales relacionadas con el uso de
medicamentos (esteroides, inmunomoduladores, etc. ) y condiciones que han demostrado el aumento
del riesgo cardiovascular (diabetes mellitus, obesidad, posmenopausia, enfermedad inflamatoria
intestinal, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, psoriasis, enfermedad renal crónica con
depuración menor que 60 ml/min/1, 73m2sc, dislipidemias genéticas, uso de terapia antirretroviral
(pacientes con VIH, fuera de los alcances de esta guía), espondilitis anquilosante, presencia de factores
de riesgo cardiovascular modificables [hipertensión arterial, tabaquismo], disfunción eréctil, aneurisma
de aorta, engrosamiento de la capa íntima de las arterias carótidas).

Considerando que la evidencia descrita en esta revisión es limitada, se procedió a evaluar las
recomendaciones dadas por grupos de expertos en las guías de manejo de dislipidemia evaluadas
(anexo 1). Se resaltan las recomendaciones dadas por diferentes grupos de expertos y sociedades
científicas a lo largo de los últimos cinco años, y en las cuales, en general, sobresale la importancia de

148
realizar la medición de CT, TG, colesterol HDL y cálculo de colesterol LDL mediante la fórmula de
Friedewald cuando el valor de los TG es menor que 400mg/dL, en combinación con un el uso de
puntuaciones de riesgo (Framingham, Score o Reynolds). Con esto se obtienen una buena capacidad
diagnóstica, costos aceptables, buena aceptabilidad por parte de los pacientes y disminución de
potenciales errores en la clasificación del perfil de riesgo en intervenciones subsiguientes.

Durante el desarrollo del presente protocolo fueron presentadas en diferentes eventos internacionales
las guías de manejo de la Asociación América del Corazón (AHA, por las siglas en inglés de la American
Heart Association) sobre el manejo de la dislipidemia, la obesidad y el riesgo cardiovascular (4-6) las
cuales hacen recomendaciones en el mismo sentido que las anotadas en el presente documento, lo que
no implicó modificaciones adicionales para el grupo desarrollador.

5.4.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En términos generales, la evidencia disponible para hacer recomendaciones sobre la frecuencia y la
edad de inicio para tamizar dislipidemias en la población adulta colombiana no existe, y la evidencia
utilizada por grupos desarrolladores de guías de práctica clínica en otros países es muy limitada y no
permite generar una recomendación basada en estudios clínicos y revisiones sistemáticas acerca del
tema. Por tal razón, el grupo desarrollador decidió evaluar las recomendaciones dadas por otros grupos
desarrolladores de guías de práctica clínica en dislipidemias del adulto, en lo concerniente a capacidad
diagnóstica, tolerabilidad de los pacientes, disponibilidad en Colombia y costos (anexo 1).

5.4.2. Formulación de las recomendaciones

5.4.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones; discusión

Al considerar la limitación de la evidencia clínica existente se decidió basar la recomendación en un
consenso de expertos, teniendo en cuenta la opinión de otros grupos de expertos temáticos
internacionales y grupos desarrolladores de guías de prácticas clínicas para el manejo de dislipidemias
en la población adulta. La conclusión de este consenso (en el cual participó el grupo desarrollador,
junto con expertos temáticos, representantes de las sociedades científicas participantes y
representantes de los pacientes) fue que para población colombiana la estrategia más adecuada, y que
incluye a pacientes con comorbilidades y condiciones clínicas con un aumento en la incidencia de
eventos cardiovasculares, debe ser:

• Medición de CT, TG, cHDL y cálculo de LDL mediante la fórmula de Friedwald si los TG son
menores que 400mg/dL, o el cálculo enzimático si los TG son mayores que 400mg/dL.

149
 • Edad de inicio de tamización en personas asintomáticas o sin factores de riesgo: hombres y
mujeres mayores de 45 años o mujeres en edad posmenopáusica.
• Frecuencia del control y reevaluación de la terapia a las ocho semanas. Si se encuentran
valores normales, reevaluación cada dos años en pacientes sin factores de riesgo o condiciones
asociadas.
• Inicio de tamización a cualquier edad (después de los 18 años), si está presente alguna de las
condiciones siguientes: hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad
cardiovascular, enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematosos sistémico, psoriasis,
enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide), aneurisma de la aorta torácica,
engrosamiento de la íntima carotidea o enfermedad renal crónica con depuración menor que
60ml/min/1, 73m2sc. Frecuencia del control y reevaluación de la terapia en estas poblaciones,
a las ocho semanas. Si los resultados son normales, repetición cada año.

5.4.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Dentro de las consideraciones realizadas sobre los beneficios y los potenciales riesgos de la estrategia
propuesta se encuentran:

Beneficios
• La estrategia seleccionada ofrece buen rendimiento y un buen desempeño diagnóstico para la
detección y adecuada clasificación de las dislipidemias en la población adulta; además, incluye
a pacientes con enfermedades o condiciones clínicas que tienen implícito el aumento del riesgo
de dislipidemia y eventos cardiovasculares, facilita al personal de salud encargado de su
atención una evaluación de riesgo adecuada y pronta, la confirmación diagnóstica y el uso de
estrategias de manejo tendientes a lograr las metas de tratamiento y a disminuir el riesgo de
eventos cardiovasculares.
• La estrategia disminuye la probabilidad de errores diagnósticos y de retardos en el inicio del
tratamiento, en comparación con el comienzo más tardío de la tamización.
• La clasificación y la evaluación adecuadas de los pacientes disminuye el suministro
inapropiado de tratamiento a personas sanas y el tratamiento subóptimo a personas con
dislipidemia.
• La estrategia disminuye el uso irracional de recursos por parte del personal de salud, en cuanto
a la solicitud y el procesamiento de muestras no indicadas.

150
Riesgos
• Los riesgos previsibles de usar la estrategia de tamización propuesta son los riesgos inherentes
a la toma de una muestra de sangre (dolor, sangrado, hematoma en el sitio de la punción,
infección, extracción de 10 cc de sangre), y que son poco comunes y esperados en la toma de
cualquier muestra en sangre venosa periférica. La estrategia tiene menos riesgos comparada
con la estrategia de tomar solo una de las fracciones, lo cual podría implicar la extracción
posterior de una nueva muestra de sangre.

5.4.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Se hizo un consenso de expertos en el que participaron el grupo desarrollador y los expertos temáticos
representantes de las universidades y las sociedades científicas. Durante dicha reunión se obtuvo la
participación activa de los representantes de los pacientes, quienes estuvieron de acuerdo con la
estrategia de tamización propuesta.

5.4.2.4. Implicaciones sobre los recursos

Si bien en Colombia la evaluación de dislipidemias y factores de riesgo cardiovascular se hace con gran
variabilidad clínica en términos de frecuencia, estrategia y seguimiento, los costos de tal variabilidad
son desconocidos para la población del país. Se desconocen los costos derivados de llevar a cabo
estudios y seguimientos (indicados y no indicados), y los que implican eventos cardiovasculares
potencialmente prevenibles con el diagnóstico y el tratamiento adecuados.

El uso de la estrategia propuesta, junto con la medición de fracciones lipídicas e intervalos de

seguimiento, puede incrementar en el corto plazo los costos de la atención en salud. Sin embargo, se
consideró con el grupo de expertos temáticos que los beneficios del diagnóstico adecuado, de la
administración racional y dirigida del tratamiento farmacológico y del adecuado establecimiento de
metas u objetivos terapéuticos superarán claramente el costo incremental para la población
colombiana.

Así mismo, se consideró en la reunión de expertos temáticos y el grupo desarrollador de la guía que el
uso de apolipoproteínas especiales y otros estudios (genéticos, moleculares, subfracciones, etc. ),
representan elevados costos y no deben realizarse de forma rutinaria, pues la ganancia diagnóstica es
claramente menor que los costos y las dificultades logísticas que implicaría su implementación
rutinaria. Se sugiere reservarlas para el manejo de personal especializado en esta área, y solo para
grupos especiales de pacientes, consideraciones ajenas al alcance de esta guía.

151
5.4.2.5. Recomendaciones

5.4.2.5.1. Se sugiere como edad de inicio de tamización para dislipidemia en personas asintomáticas o
sin factores de riesgo los 45 años para hombres y mujeres, o a cualquier edad en mujeres
posmenopáusicas.
Recomendación débil a favor de la intervención
Calidad de la evidencia: consenso de expertos

5.4.2.5.2. Se sugiere hacer la tamización siempre, independientemente de la edad, en personas que

tengan alguna de estas condiciones:

• Hipertensión arterial.
• Diabetes mellitus.
• Obesidad.
• Enfermedad cardiovascular.
• Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad
inflamatoria intestinal, artritis reumatoide).
• Aneurisma de la aorta torácica.
• Engrosamiento de la íntima carotidea.
• Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 ml/min/1, 73m2sc.

Recomendación débil a favor de la intervención

Calidad de la evidencia: consenso de expertos

Punto de buena práctica clínica

• En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de

dislipidemias se deberán comentar con el paciente y recomendarse las prácticas relacionadas
con estilos y hábitos de vida saludables (preguntas 1 y 2).

5.4.2.6. Requisitos estructurales

No se identificó ningún requisito estructural para implementar las recomendaciones.

152
5.4.2.7. Vigencia de la recomendación
La vigencia de las recomendaciones, la inclusión de nueva evidencia clínica o los cambios en las
recomendaciones se efectuarán según la directriz del Ministerio de Salud y Protección Social.

5.4.2.8. Recomendaciones de investigación

Se deberán generar líneas de investigación en temas relacionados con dislipidemia, en relación con
estrategias diagnósticas, probabilidades poblacionales de detección de la dislipidemia y procesos de
minimización de costos. En especial, se considera necesario hacer estudios en pruebas diagnósticas,
para comparar diferentes estrategias de tamización (fracciones lipídicas aisladas, combinaciones) con
el perfil lipídico completo, como patrón de oro para el diagnóstico de dislipidemias en el adulto en la
población colombiana, con el fin de evaluar la necesidad de mantener o modificar la recomendación
descrita en esta guía de práctica clínica.

Se considera también de especial importancia la realización de estudios amplios para buscar la

prevalencia de alteraciones lipídicas específicas, según la edad, el sexo, las áreas geográficas y las
condiciones particulares de riesgo.

Referencias

1. U. S. Preventive Services Task Force. Screening for Lipid Disorders in Adults: U. S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement [internet]. 2008 [citado 2013 dic. 15]. Disponible
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2. Bell D, Hooper AJ, Bender R, et al. Screening for lipid disorders. Pathology [internet]. 2001 [citado
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College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2013.

153
5.5. Evaluación de riesgo cardiovascular

5.5.1. Formulación del problema

5.5.1.1. Pregunta clínica 5

5.5.1.1.1. En población colombiana, ¿el modelo de Framingham, comparado con los modelos PROCAM
(Prospective Cardiovascular Munster) y SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation), tiene mejor
desempeño en la predicción de desenlaces cardio y cerebrovasculares en pacientes con diagnóstico de
dislipidemia?

5.5.1.2. Fundamentación
En la actualidad disponemos de múltiples sistemas de estimación de riesgo cardiovascular (1-9) . Estos
modelos matemáticos asignan diferentes valores a cada uno de los factores de mayor riesgo: sexo, edad,
presión arterial, tabaquismo, diabetes, niveles de colesterol total, colesterol de baja densidad (c-LDL),
colesterol de alta densidad (c-HDL) y antecedentes familiares. En personas libres de enfermedad
cardiovascular clínicamente manifiesta (prevención primaria) generan un estimado del riesgo de
desarrollar enfermedad cardiovascular (ECV) dentro de un determinado lapso de tiempo (por ejemplo,
10 años).

El modelo de predicción más conocido y probablemente el más utilizado a escala mundial es el modelo
de riesgo de Framingham (1, 2). Este se basa en la cohorte del estudio del corazón de Framingham y la
cohorte Offspring de Framingham. La población incluyó 2489 hombres y 2856 mujeres
norteamericanos, caucásicos, entre los 30 y 74 años, que ingresaron a los estudios libres de enfermedad
cardiovascular entre 1971 y 1974. Los pacientes fueron seguidos exhaustivamente durante 12 años.

El modelo tiene en cuenta como factores de riesgo la edad, niveles de colesterol total, niveles de
colesterol HDL, presión arterial sistólica, sexo y tabaquismo. Según determinados puntos en los valores
de cada una de estas variables se les asigna un puntaje. La suma de estos puntajes genera un valor del
cual se puede estimar el riesgo cardiovascular.

La escala de Framingham predice el riesgo de desarrollar muerte de origen coronario, infarto del
miocardio (reconocido o no reconocido), angina de pecho o insuficiencia coronaria en un lapso de 10
años (1). Una última actualización predice el riesgo de presentar eventos cardiovasculares duros, como
son muerte de causa coronaria o infarto agudo del miocardio, sin tener en cuenta la angina y es esta la
escala más utilizada en la actualidad (2).

154
Otro modelo ampliamente usado es la función de riesgo de PROCAM (2) , que estima la probabilidad de
desarrollar muerte coronaria o un primer infarto de miocardio en los siguientes 10 años. La escala
PROCAM fue desarrollada a partir de una muestra de hombres incluidos en la cohorte PROCAM. Esta
consiste en 5389 hombres alemanes, entre 35 y 65 años, que no tenían ninguna enfermedad
cardiovascular al momento del inicio del estudio, entre 1979 y 1985.

De forma similar al modelo de Framingham, PROCAM genera un puntaje global para calcular el riesgo
cardiovascular, teniendo en cuenta como variables la edad, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos,
tabaquismo, diabetes, presión arterial sistólica y antecedentes familiares de infarto agudo del
miocardio.

Las sociedades científicas europeas propiciaron el desarrollo de modelos de estimación del riesgo a
partir de datos propios de morbimortalidad. En este contexto, se destaca la creación del modelo
conocido por las siglas SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) (3), el cual no parte del
seguimiento de una cohorte de una población determinada, sino que reúne los datos de diferentes
estudios prospectivos llevados a cabo en distintos países europeos, agrupando sus resultados en dos
grupos, según su riesgo cardiovascular.

Esta escala, basada en doce estudios de cohortes, de 12 países, estima a 10 años el riesgo de muerte
cardiovascular por enfermedad isquémica del corazón, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía
periférica, según las variables de edad, sexo, presión arterial sistólica, colesterol total y tabaquismo.

Si bien las ecuaciones de predicción de riesgo derivadas de estos estudios gozan de gran aceptación y se
usan en nuestro medio, existen múltiples evidencias que demuestran que no se pueden aplicar
directamente en todas las poblaciones (4) .

La escala de Framingham sobrestima el riesgo de ECV en cohortes en las que el riesgo basal es menor
que el de la cohorte de Framingham, por ejemplo en poblaciones de Francia, Irlanda y Alemania (4) o
en algunos grupos étnicos norteamericanos, como japoneses americanos y nativos norteamericanos.
Sin embargo, subestima el riesgo en otras poblaciones con un riesgo basal mayor, como pacientes de
una clínica de diabetes (5) . Por el contrario, puede ser un buen estimador en otras poblaciones (6) .

Las causas por las que un modelo no funciona adecuadamente en todas las poblaciones parecen ser
múltiples (7) :

• El momento en que se desarrolló el estudio: por ejemplo, la cohorte de Framingham,

desarrollada hace más de 20 años puede sobrestimar el riesgo en poblaciones en las que la

155
 enfermedad cardiovascular se ha hecho menos frecuente, asociado a cambios en el estilo de
vida, así como puede subestimarlo en poblaciones donde esta enfermedad ha seguido
aumentando en frecuencia.
• El riesgo basal de enfermedad cardiovascular de la población en la que se va a usar puede ser
diferente, asociado con carga genética, nivel socioeconómico y hábitos dietarios distintos.
• Las diferencias en los sistemas de salud hacen que la supervivencia a la enfermedad sea
diferente y por tanto los estimadores de mortalidad puedan ser inadecuados.
• Las definiciones de ECV y los métodos usados para detectarla pueden ser diferentes entre la
población inicial en la que se desarrolló el modelo y la población en la que se va a aplicar.

Dadas las razones anteriores, se propone realizar una validación de todos los modelos de predicción en
una población diferente a aquella en la que se desarrollaron originalmente (validación externa) (7) .

Usar modelos de predicción no validados para una población determinada puede resultar muy costoso
desde la perspectiva administrativa de los sistemas de salud. Por ejemplo, cuando se usó la escala de
Framingham para definir un punto de corte por encima del cual se daba tratamiento farmacológico, y se
utilizó como punto de corte un cálculo de riesgo de ECV mayor de 10% a 10 años, una proporción de 0,
9% de los hombres en el estudio de Honolulú requirieron ser tratados de acuerdo con el cálculo
realizado con un modelo de predicción interno, comparado con una proporción del 5, 4% de los
pacientes que requerirían tratamiento si se usara la escala de predicción de Framingham.

5.5.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Determinar qué modelo es más recomendable como herramienta para la predicción de
Objetivo de la
desenlaces cardio o cerebrovasculares en pacientes colombianos con diagnóstico de
recomendación
dislipidemia.
Aspecto clínico Modelos de predicción y estratificación de riesgo cardiovascular.
Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial en la prevención y/o atención de pacientes con dislipidemias en los diferentes
Usuarios
niveles de atención; así como pacientes con diagnóstico establecido o riesgo cardiovascular
aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Adultos en Colombia, mayores de 18 años, en riesgo para el desarrollo de dislipidemia o con
Población blanco
diagnóstico establecido de dislipidemia.
Framingham.
Alternativas
PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster study).
identificadas
SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation).
Desenlaces Calibración y capacidad de discriminación de los diferentes modelos en la población
críticos colombiana.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

156
Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica
El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (véase anexo de búsqueda y evaluación de GPC), evidenció que ninguna de
ellas evalúa directamente las escalas de riesgo en la población colombiana, ni en poblaciones latinoamericanas. Por
tanto, tomamos la decisión de no responder la pregunta clínica a partir de la evidencia utilizada en las guías de
práctica clínica identificadas en la literatura internacional.
Considerando, sin embargo, la amplia aceptación que tienen estas guías, se decidió que la información contenida en
ellas podría ser utilizada, como evidencia indirecta, en caso de requerirse un consenso de expertos.
Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas hasta mayo de 2013, empleando las bases
de datos sugeridas en la guía metodológica (Medline, Cochrane, CRD Database). No se
Búsqueda identificó ningún metaanálisis y/o revisiones sistemáticas de la literatura que abordaran el
tema de estudio en la población colombiana (tabla 1).
De igual forma, se realizó una búsqueda sistemática de estudios primarios (Pubmed, Embase)
sin obtener información relevante (tabla 1). Por último, la búsqueda activa de literatura gris
nos permitió identificar dos estudios clínicos relevantes (8) .
Inclusión
Población: colombianos mayores de 18 años.
Exposición: modelos de predicción de riesgo cardio o cerebrovascular.
Criterios de Desenlaces: calibración y capacidad de discriminación de los diferentes modelos.
inclusión y de Idioma: publicaciones en inglés o español
exclusión Tipos de estudio: metaanálisis y/o revisiones sistemáticas de la literatura,
estudios primarios de cohortes.
Exclusión
Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal crónica, VIH.
Estudios de dislipidemias familiares.
Se seleccionaron dos referencias para apreciar (8) . De los dos artículos observados, se
incluyó uno para la elaboración de la recomendación (8) . El criterio para definir incluirlo,
Selección de
como evidencia de la recomendación, fue la calidad del estudio calificada “+”, de acuerdo con
estudios
el instrumento SIGN de apreciación crítica. La segunda referencia se excluyó por deficiencias
metodológicas (9) .
Listado de Incluidos
estudios Muñoz, 2012 (8) .
incluidos y Excluidos
excluidos Muñoz, 2012 (9) .

157
 Tabla 22. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: pregunta (5)
Resultado
Base de Tipo de artículo y Periodo seleccionados
Estrategia (términos)
datos límites buscado /encontrados

CRD (Dyslipidemia) OR (lipids) AND (prediction) ) Revisiones 2003-2013 0/4

database sistemáticas
The (dyslipidemia or hyperlipidemia or lipids) and Revisiones 2005 a marzo 0/25
Cochrane prediction and cardiovascular risk) sistemáticas 2013 de
library
systematic[sb] AND (“dyslipidemias” [MeSH Revisiones 2003 a mayo 0/15
Terms] OR “hyperlipidemias” [MeSH Terms] sistemáticas de 2013
OR “lipids” [MeSH Terms]) AND
(“cardiovascular system” [MeSH Terms] OR
Pubmed (“cardiovascular” [All Fields] AND “system”
[All Fields]) OR “cardiovascular system” [All
Fields] OR “cardiovascular” [All Fields]) AND
(“risk” [MeSH Terms] OR “risk”[All Fields])
AND prediction [All Fields])
( (“colombia” [MeSH Terms] OR “colombia” Estudios 1966 a mayo 0/3
[All Fields]) OR Colombian [All Fields]) AND primarios de 2013
Pubmed (“dyslipidemias” [MeSH Terms] OR (cohortes)
“hyperlipidemias” [MeSH Terms] OR “lipids”
[MeSH Terms]) AND prediction [All Fields]
‘colombia’/exp OR ‘colombia’ OR colombian Estudios 1999 a mayo 0/17
AND (‘dyslipidemia’/exp OR ‘dyslipidemia’ OR primarios de 2013
Embase ‘hyperlipidemia’/exp OR ‘hyperlipidemia’ OR (cohortes)
‘lipids’/exp OR ‘lipids’) AND (‘risk’/exp OR
risk) AND (‘prediction’/exp OR prediction)

5.5.1.4. Resumen de hallazgos

El estudio seleccionado (8) presenta una validación externa de los modelos de Framingham y PROCAM,
realizada en una cohorte histórica, en Bogotá (Colombia). Se evaluaron 1013 pacientes, entre 30 y 74
años, libres de eventos cardiovasculares (ECV) al ingreso a la cohorte, que se siguieron por 10 años en
busca de enfermedad cardiovascular, definida como muerte coronaria, infarto de miocardio o angina de
pecho.

En pacientes de riesgo bajo e intermedio, el número de ECV predichos por la función de riesgo de
Framingham sobreestimó los observados (relación entre eventos esperados y observados de 1, 31)
(figura 1), con una baja capacidad para separar a los pacientes de bajo riesgo de los de alto riesgo (AUC
0, 65) (figura 2).

158
 Figura 1. Calibración del modelo de Framingham. Porcentaje de eventos esperados frente a
porcentaje de eventos observados. Tomado de Muñoz y et al. (8).

La figura 2 muestra la relación entre la proporción de eventos esperada (eje X) y la proporción de

eventos realmente observada (eje Y). La línea recta muestra cómo debería comportarse la curva si
tuviéramos una calibración perfecta del modelo.

Figura 2. Discriminación del modelo de Framingham. Curva de características operativas del

receptor. Tomado de Muñoz y cols (8)

159
La función de riesgo de PROCAM ajustada por sexo tuvo una mejor capacidad de discriminación (AUC 0,
74) (figura 3) con buena calibración (relación entre eventos esperados y observados de 1, 07) (figura
4).

Figura 3. Discriminación del modelo de PROCAM para hombres y mujeres. Curva de características
operativas del receptor. Tomado de Muñoz et al. (8)

Figura 4. Calibración del modelo de PROCAM para hombres y mujeres ajustado por sexo.
Porcentaje de eventos esperado frente a porcentaje de eventos observado. Tomado de Muñoz et
al. (8)

160
La figura 4 muestra la relación entre la proporción de eventos esperada (eje X) y la proporción de
eventos realmente observada (eje Y). La línea recta muestra cómo debería comportarse la curva si
tuviéramos una calibración perfecta del modelo.

Los resultados del estudio se presentan en la tabla 2. Una importante limitación del estudio fue el bajo
número de pacientes de alto riesgo incluidos, por lo que no es posible generalizar los resultados a esta
población.

No se encontró información relevante para evaluar el modelo SCORE en población colombiana.

5.5.1.4.1. Nombre de la comparación, desenlace o subgrupo

Tabla 23. Resumen de la evidencia sobre modelos de predicción y estratificación de riesgo

cardiovascular en población colombiana
Referencia/tipo Modelo de Número de Número de Tamaño del efecto
Desenlaces
de estudio predicción estudios participantes (IC 95%)
Muñoz (2012) Framingham 1 847 Discriminación AUC 0, 65
Cohorte Calibración (IC 0, 62577-0, 69072),
histórica REO: 1, 31
HL: 7, 83 (p 0, 3476)

PROCAM Discriminación AUC 0, 74 (IC 95%: 0,

Calibración 71422-0, 77403),
REO: 1, 07
HL= 9, 2, (p = 0, 2379)

Abreviaturas: AUC: área bajo la curva (estadístico C); REO: relación entre eventos esperados y observados; H: Hosmer-Lemeshow.

5.5.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 3 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia para los
diferentes modelos de predicción de riesgo en la población colombiana.

De acuerdo con las recomendaciones de la metodología GRADE, decidimos disminuir la calidad del
conjunto de la evidencia por riesgo de sesgo, considerando que el estudio primario detectado tiene una
alta tasa de pérdidas al seguimiento. No se consideraron disminuciones adicionales por inconsistencia,
evidencia indirecta, imprecisión o sesgo de publicación.

161
 Tabla 24. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre modelos de predicción y
estratificación de riesgo cardiovascular en población colombiana
Modelo Desenlace Calidad de la evidencia
Framingham Calibración y discriminación Moderada
Procam Calibración y discriminación Moderada

5.5.1.6. Formulación de las recomendaciones

5.5.1.6.1. Relación entre evidencia y recomendaciones

Para el momento en que desarrollamos las recomendaciones presentadas en la presente guía se
conoció adicionalmente la propuesta desarrollada por el Colegio Americano de Cardiología y la
Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013) (10), acerca de utilizar nuevas ecuaciones de
riesgo, derivadas de estudios de cohortes basados en la comunidad en Estados Unidos. Dichas
ecuaciones tienen algunas ventajas; la principal es que predicen el riesgo de desarrollar eventos cardio
y cerebrovasculares ‘duros’ (definidos como la ocurrencia de un primer infarto de miocardio no fatal,
muerte de origen coronario o la aparición de ataque cerebrovascular fatal o no fatal), en vez de estimar
el riesgo de enfermedad coronaria total, como lo hace el modelo de Framingham (es decir, incluyendo
angina inestable y omitiendo la estimación del riesgo de ataque cerebrovascular). Predecir el riesgo de
desarrollar eventos cardio y cerebrovasculares ‘duros’ es en la actualidad mucho más aceptado, debido
a que son los desenlaces más relevantes, tanto para médicos como para pacientes.

A pesar de esta ventaja potencial se discutió al interior del grupo si estas nuevas ecuaciones realmente
serían una buena alternativa en Colombia. La conclusión del panel es que existe una alta posibilidad de
que estas escalas no sean válidas en nuestra población. La razón para ello es presentada directamente
por los autores de las nuevas ecuaciones de riesgo, quienes en su reporte aclaran que estas ecuaciones
se desarrollaron fundamentalmente en poblaciones de norteamericanos blancos y afrodescendientes, y
declaran abiertamente que la representación de otros grupos étnicos fue insuficiente. Específicamente
mencionan que es esperable que las nuevas ecuaciones sobreestimen el riesgo en poblaciones de
hispanos norteamericanos y recomiendan realizar estudios de validación externa para evaluar el uso de
estas nuevas ecuaciones por fuera de la población en la que fue desarrollada.

Teniendo en cuenta la información presentada, y conociendo las razones para no utilizar las nuevas
ecuaciones de riesgo propuestas por ACC/AHA 2013 (10) , se discutieron tres posibles opciones con
respecto al modelo de predicción de riesgo cardiovascular a recomendar en la población Colombiana:

• Una primera opción sería recomendar el uso de la escala de PROCAM, teniendo en cuenta que
presenta mejor capacidad de discriminación y calibración en el estudio presentado. Como

162
 inconveniente, esta escala es poco conocida en Colombia y al igual que la escala de
Framingham, no incluye en la estimación el riesgo de ataque cerebrovascular.
• La segunda opción sería recomendar el uso de la escala de Framingham original, sin realizar
ajuste alguno, desconociendo la evidencia presentada. Esta situación no parece lógica, al
conocerse que hay poblaciones en las que con el Framingham original se puede sobrestimar o
subestimar el riesgo, como se demostró anteriormente (10, 11).
• La tercera alternativa sería utilizar la escala original de Framingham, pero realizando una
recalibración de la misma de acuerdo con los datos presentados (8) . Esta recalibración
consistiría en multiplicar el riesgo calculado por las tablas originales de Framingham por 0, 75.

La conclusión del grupo fue recomendar el uso de la tercera opción en Colombia, al tener en cuenta que
el modelo de Framingham ha tenido una amplia difusión en los últimos 12 años, hay familiaridad con su
uso, ha sido la propuesta de dos consensos de la Sociedad Colombiana de Cardiología y se basa en un
modelo de recalibración del riesgo para el país.

5.5.1.6.2. Consideración de beneficios y riesgos

Como beneficios de utilizar la escala de Framingham recalibrada, tenemos una menor probabilidad de
exponer innecesariamente a los pacientes a manejo farmacológico, con la consecuente disminución en
el riesgo de eventos adversos a medicamentos y menores costos.

Como riesgos asociados de utilizar dichas escalas en pacientes de alto riesgo (donde no han sido
validadas), podría subestimar el riesgo en esta población y aumentar el número de eventos coronarios
y cerebrovasculares potencialmente prevenibles. Sin embargo, la consideración del grupo de trabajo en
pleno, es que si el profesional de la salud considera que el riesgo de eventos coronarios es alto, debe
actuar de una manera más agresiva en lo referente al tratamiento, asumiendo que en esta población es
mayor el beneficio de recibir manejo farmacológico que el riesgo de administrar los medicamentos.

5.5.1.6.3. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Al preguntarles a los pacientes, presentes en la discusión, sobre la importancia de utilizar una escala de
riesgo, específicamente la de Framingham recalibrada para Colombia, manifestaron unánimemente
estar de acuerdo, al comprender su importancia para de esta manera formular una meta en el perfil
lipídico. Adicionalmente, estuvieron de acuerdo en usarla, incluso en los pacientes de alto riesgo (donde
no hay información de buena calidad que sustente su uso), asumiendo que en esta población es mayor
el beneficio de recibir manejo farmacológico que el riesgo de administrar los medicamentos.

163
5.5.1.6.4. Implicaciones sobre los recursos
Utilizar las tablas de Framingham no impacta en los recursos económicos, ya que su aplicación es
gratuita, y puede ser rápida cuando se utiliza a través de un dispositivo electrónico (PC, tabletas o
teléfonos inteligentes), asegurando una mejor aproximación al riesgo cardiovascular del individuo y al
uso apropiado de fármacos hipolipemiantes. Sin embargo, se debe considerar que el médico debería
tener al menos 30 minutos de tiempo disponible para atender el paciente que sea visto por primera vez,
para una adecuada explicación sobre el concepto del riesgo y el diligenciamiento adecuado de la escala.

5.5.1.6.5. Recomendaciones
Punto de buena práctica clínica

• En la población Colombiana deberá realizarse una escala o tablas de cálculo de riesgo global 19
para orientar el tratamiento.

Recomendación

1. En población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se

recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia 20 para clasificar el riesgo
cardiovascular.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

Puntos de buena práctica clínica

• Las personas en los siguientes grupos tienen condiciones que por sí mismas implican un riesgo
mayor y requieren manejo farmacológico. Por lo tanto, no es necesario utilizar tablas para cálculo
de riesgo:

o Historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 21.

o Hipercolesterolemia con niveles de LDL mayores de 190 mg/dl.
o Diabetes mellitus.

19Se entiende como escala o tablas de cálculo de riesgo global a un modelo matemático que calcula en un individuo, el riesgo de
presentar a 10 años un evento coronario mayor: infarto de miocardio o muerte de causa coronaria. Las escalas de riesgo son
herramientas que se utilizan solo en población de prevención primaria, es decir en individuos que no han presentado enfermedad
cardiovascular clínicamente manifiesta.

La escala de riesgo recalibrada para Colombia se entiende como el cálculo derivado de la escala original de Framingham
20

multiplicado por 0, 75.

21 Se consideran pacientes con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a aquellos que hayan presentado eventos

coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de
revascularización (coronaria o a otro nivel), o enfermedad vascular aterosclerótica de miembros inferiores.

164
• Es aconsejable que en la consulta de primera vez el médico tenga un tiempo disponible de 30
minutos, con el fin de:

o Facilitar una adecuada aplicación de las tablas de riesgo, como la propuesta por Framingham.
o Asegurar una suficiente explicación al paciente sobre el significado del riesgo coronario y el
correspondiente tratamiento y pronóstico.

5.5.1.6.6. Requisitos estructurales

Para garantizar que el paciente reciba una intervención farmacológica adecuada, de acuerdo con su
riesgo de eventos coronarios a 10 años, se dispone de las tablas de Framingham.

Las tablas de Framingham se utilizan solo en personas que no hayan tenido previamente enfermedad
cardiovascular clínicamente manifiesta, niveles de LDL mayores de 190 mg/dl o diabetes.

Su resultado corresponde al riesgo global de un individuo de presentar a 10 años un evento coronario,

específicamente, un infarto del miocardio, angina o muerte de origen coronario.

Se considera paciente con un riesgo elevado si el cálculo del riesgo es mayor a 10 % a 10 años.

Varias consideraciones se deben tener en cuenta al aplicar las tablas de Framingham:

a. Utilizan cinco variables: edad, colesterol total, tabaquismo, presión arterial y colesterol de alta
densidad (c-HDL).
b. A cada una de las cinco variables se le asigna un puntaje; el puntaje varía en ocasiones de
acuerdo con la edad del individuo.
c. La suma de las cinco variables se traslada a la columna de puntaje total (extremo derecho).
Para la escala original de Framingham, un valor de menos de 10 puntos corresponde a un
riesgo bajo (menos del 10%); un valor entre 10 y 20 puntos corresponde a un riesgo
moderado, y un valor mayor a 20 puntos corresponde a un riesgo alto (mayor al 20%). Cuando
se aplican a Colombia, donde se demostró que la escala original sobrestima el riesgo en un
30%, el resultado del puntaje total se debe multiplicar por 0, 75 como factor de corrección. De
acuerdo con este concepto, un puntaje en la escala original menor de 14 puntos correspondería
para Colombia a bajo riesgo, un puntaje por encima de 15 puntos implicaría un riesgo
aumentado e indicación de manejo farmacológico.
d. Las tablas se aplican de manera independiente para hombres y mujeres.
e. Las tablas son dinámicas, es decir, a medida que el paciente envejece el riesgo aumenta.

165
 f. De acuerdo con el riesgo que se encuentre será el manejo farmacológico recomendado. En la
pregunta clínica 6 se muestra el manejo recomendado de acuerdo con el riesgo.

Figura 5. Cálculo del riesgo a 10 años de sufrir infarto agudo de miocardio o muerte coronaria en
hombres, de acuerdo con el modelo de Framingham.

166
5.5.1.6.7. Vigencia de la recomendación
Considerando que si se valida el uso de las nuevas ecuaciones de riesgo propuestas por ACC/AHA 2013
(10), podría cambiarse la recomendación de utilizar dichas escalas, la recomendación deberá ser
revisada una vez se disponga de esta información.

5.5.1.6.8. Recomendaciones de investigación

Dada la existencia de las nuevas ecuaciones de riesgo desarrolladas, sugeridas por las guías ACC/AHA
2013 (10) y considerando la alta probabilidad de que ellas sean ampliamente difundidas y utilizadas a
escala mundial en el futuro, se recomienda desarrollar nuevos estudios de validación de estas
ecuaciones en la población Colombiana. De igual forma, se recomienda realizar estudios para validar
otros modelos, como el SCORE.

167
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Med. 1999;130:515-24.
16. Altman DG, Vergouwe Y, Royston P, et al. Prognosis and prognostic research: validating a
prognostic model. BMJ. 2009;338:b605-b605.

168
17. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the assessment of
cardiovascular risk: a review for clinicians. J Am Coll Card. 2009;54:1209-27.
18. Muñoz O, Ruiz A, Rodríguez N. Validación de los modelos de predicción de Framingham y PROCAM
como estimadores de riesgo cardiovascular en una población Colombiana. Bogotá: Pontificia
Universidad Javeriana; 2012.
19. Muñoz O, Mariño A. Concordancia entre SCORE, Framingham y PROCAM como evaluadores de
riesgo cardiovascular en una población Colombiana. Bogotá: Pontificia Universidad Javeriana;
2012.
20. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.
Executive Summary of the Third Report (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-
97.

169
5.6. Metas de manejo

5.6.1. Formulación del problema

5.6.1.1. Pregunta clínica 6

En población adulta colombiana con dislipidemia, ¿cuáles deben ser las metas de las fracciones
lipídicas, según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia de eventos cardio o
cerebrovasculares?

5.6.1.2. Fundamentación
Los estimados de riesgo cardiovascular son parte de un continuo. Los puntos de corte para definir si un
paciente tiene riesgo bajo, moderado o alto son, por lo tanto, arbitrarios y basados en los niveles de
riesgo en que se evidencia beneficio en los experimentos clínicos.

Hasta la fecha se han utilizado diferentes enfoques para definir la intensidad del tratamiento
farmacológico en cuanto a los niveles de colesterol:

1. La primera estrategia es dar el tratamiento que sea necesario hasta obtener una determinada meta.
Esta estrategia ha sido la más utilizada durante los últimos 15 años, y es la recomendada por las
guías europea (1) y canadiense (2) para el manejo de colesterol. Tiene, sin embargo, algunos
inconvenientes como son:

• No existen estudios clínicos que comparen directamente la incidencia de los diferentes

desenlaces de interés cuando se alcanza o no se alcanza una meta definida de manejo.
• No tiene en cuenta los potenciales efectos adversos derivados de la administración de
múltiples medicamentos de forma simultánea, que serían necesarios para alcanzar una
determinada meta.

2. Una segunda estrategia que se ha propuesto es disminuir los niveles de colesterol, en todos los
pacientes tanto como sea posible. Esta estrategia tiene, sin embargo, el inconveniente de que no
toma en cuenta el potencial de efectos secundarios de utilizar dosis altas de medicamentos o
terapia con múltiples fármacos. Adicionalmente, resulta más costosa y poco eficiente.
3. Una tercera opción ha sido propuesta recientemente por las guías del Colegio Americano de
Cardiología y de la Asociación Americana de Corazón (ACC/AHA 2013) (3). Esta considera
administrar medicamentos de acuerdo con el riesgo basal de cada paciente de desarrollar eventos

170
 cardio o cerebrovasculares, partiendo de la base de que los pacientes con un riesgo más alto
tendrían un beneficio potencial mayor de obtener los beneficios de la terapia. De acuerdo con esta
estrategia, los pacientes con mayor riesgo deberían recibir tratamiento hipolipemiante con
estatinas, en la máxima intensidad tolerada (es decir, deberán tenerse en cuenta el riesgo de
efectos secundarios de cada paciente y la tolerancia a los medicamentos). De igual forma, dicha
guía propone no asociar un segundo medicamento, basándose en que no hay información de que
esto reduzca de forma adicional el riesgo cardio o cerebrovascular y, por el contrario, sí podría
aumentar el riesgo de efectos secundarios.

Cabe enfatizar en que no solo los pacientes con riesgo alto deben ser diagnosticados y manejados.
Aquellos con riesgo bajo y moderado deben recibir consejo profesional con respecto a cambios en el
estilo de vida (dieta y ejercicio) y pueden, en muchas ocasiones, requerir manejo farmacológico.

5.6.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Determinar cuáles deben ser las metas de las fracciones lipídicas, según los niveles de riesgo
Objetivo de la
detectados, para disminuir la incidencia de eventos cardio o cerebrovasculares en pacientes
recomendación
colombianos con diagnóstico de dislipidemia.
Aspecto clínico Metas de manejo.
Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial en la prevención y/o atención de pacientes con dislipidemias en los diferentes
Usuarios
niveles de atención; así como pacientes con diagnóstico establecido o riesgo cardiovascular
aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años con diagnóstico establecido de dislipidemia.
Metas de manejo en niveles de LDL:
• < 2 mmol/L (< 76 mg /dl).
Alternativas • ≥ 2 a < 2, 5 mmol/L (76 mg/dl a < 95 mg/dl).
identificadas • ≥ 2, 5 a < 3, 0 mmol/L (≥ 95 a < 114 mg/dl).
• ≥ 3 a < 3, 5 mmol/L (≥ 114 a < 133 mg/dl).
• ≥ 3, 5 mmol/L (≥ 133 mg/dl).
Desenlaces IAM, ACV, muerte cardiovascular.
críticos
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica

El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (véase anexo de búsqueda y evaluación de GPC), evidenció que ninguna tuvo
una calidad metodológica suficiente para basar las recomendaciones.

Considerando, sin embargo, la amplia aceptación que tienen estas guías, se decidió que la información contenida en
ellas podría ser utilizada, como fuente, en caso de requerirse un consenso de expertos.

171
 Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas hasta mayo de 2013, empleando las bases
de datos sugeridas en la guía metodológica (Medline, Cochrane, CRD Database) (tabla 1). No
se identificó ningún metaanálisis y/o revisiones sistemáticas de la literatura que aborden
específicamente el tema de metas de manejo óptimo. Se procedió a la revisión manual de las
referencias bibliográficas de las guías identificando un metaanálisis (1) . Dicho metaanálisis
se evaluó con la herramienta SIGN (AMSTAR), y se encontró que es aceptable “+” para ser
Búsqueda utilizado como fuente de evidencia.

De acuerdo con la evaluación de calidad, se procedió a actualizar la evidencia a partir de

diciembre de 2009, al realizar una búsqueda sistemática de estudios primarios (Pubmed,
Embase). Dicha actualización nos permitió identificar un experimento clínico aleatorizado
(2) .

Por último, la búsqueda activa de literatura gris no nos permitió identificar estudios clínicos
relevantes adicionales.
Inclusión
Población: mayores de 18 años.
Exposición: tratamientos cuyo objetivo principal sea la disminución de colesterol LDL.
Desenlaces: evento coronario mayor, IAM, ACV, necesidad de revascularización, muerte
cardiovascular o muerte por cualquier causa.
Idioma: publicaciones en inglés o español.
Criterios de
Tipos de estudio: metaanálisis y/o revisiones sistemáticas de la literatura, experimentos
inclusión y de
clínicos aleatorizados.
exclusión

Para la actualización se consideraron solo estudios con al menos 1. 000 pacientes reclutados,
y al menos dos años de tratamiento propuesto (de acuerdo con los criterios de inclusión
utilizados por los autores de la RSL).

Exclusión
Estudios sobre dislipidemias familiares.
Durante la actualización se identificó una referencia para apreciar (2) . La calidad del estudio
Selección de fue calificada como “+”, de acuerdo con el instrumento SIGN de apreciación crítica. Se
estudios consideró, por tanto, que puede ser tenido en cuenta para la elaboración de la
recomendación.
Incluidos
Listado de RSL
estudios Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration (2010) (1) .
incluidos y
excluidos Actualización
Kjekshus (2007) (2) .

172
 Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: pregunta (6)
Resultado
Tipo de artículo Periodo
Base de datos Estrategia (términos) tamizaje/
y límites buscado
encontrado
CRD Database ( (Dyslipidemia) OR (lipids) AND (goals OR Revisiones 2003-2013 0/15
target) ) and ( (Systematic review: ZDT and sistemáticas
Bibliographic: ZPS) OR (Systematic review: ZDT
and Abstract: ZPS) OR (Cochrane review: ZDT)
OR (Cochrane related review record: ZDT) OR
Project record: ZDT OR Full publication record:
ZDT) IN DARE, HTA
The Cochrane ( (dyslipidemia or hyperlipidemia or lipids) and Revisiones 2005 a 0/63
Library (goals or target) ) sistemáticas junio 2013
systematic[sb] AND (“dyslipidemias” [MeSH Revisiones 2003 a 0/5
Terms] OR “hyperlipidemias” [MeSH Terms] OR sistemáticas 2013
“lipids” [MeSH Terms]) AND ( (“goals” [MeSH
Terms] OR “goals” [All Fields] OR “goal” [All
Pubmed
Fields]) AND directed[All Fields] AND (“therapy”
[Subheading] OR “therapy” [All Fields] OR
“therapeutics” [MeSH Terms] OR “therapeutics”
[All Fields]) )
Búsqueda manual Guías de práctica clínica identificadas No aplica No aplica 1/1
( (“dyslipidemias” [MeSH Terms] OR Experimentos Diciembre 1/42
“dyslipidemias” [All Fields] OR “dyslipidemia” clínicos de 2009 a
[All Fields]) OR (“hyperlipidaemia” [All Fields] aleatorizados junio de
OR “hyperlipidemias” [MeSH Terms] OR 2013
“hyperlipidemias” [All Fields] OR
“hyperlipidemia” [All Fields] OR
“Hyperlipidemia” [All Fields]) OR (“lipids” [MeSH
Terms] OR “lipids” [All Fields]) ) AND
Pubmed
“hydroxymethylglutaryl-coa reductase
inhibitors” [MeSH Terms] OR
“hydroxymethylglutaryl-coa reductase
inhibitors” [All Fields] OR statin[Text Word] AND
“2009/12/01” [PDAT] : “2013/06/17” [PDAT]
AND (Controlled Clinical Trial[ptyp] AND
“humans” [MeSH Terms] AND “adult” [MeSH
Terms]
‘dyslipidemia’/exp OR ‘hyperlipidemia’/exp OR Experimentos 2009 a 0/20
‘lipids’/exp AND ‘statin’/exp AND ([controlled clínicos junio de
clinical trial]/lim OR [randomized controlled aleatorizados 2013
Embase
trial]/lim) AND ([adult]/lim OR [aged]/lim) AND
[humans]/lim AND [embase]/lim AND [2009-
2013]/py

5.6.1.4. Resumen de hallazgos

La RSL realizada por el CCT (Cholesterol Treatment Trialists Collaboration) (1) presenta información
proveniente de 26 estudios clínicos, que incorporaron en total 169. 138 pacientes. Cinco de esos
estudios compararon dos intervenciones diferentes a base de estatinas (intervenciones más frente a

173
menos intensivas) (3-7) y 21 estudios compararon manejo con estatinas frente a placebo o no
tratamiento (8-28) .

Los estudios incorporan pacientes con diversos factores de riesgo cardiovascular y niveles de riesgo
basales. Se incluyen estudios de prevención primaria y prevención secundaria, así como investigaciones
realizadas en pacientes con falla cardiaca, falla renal en hemodiálisis y diabetes mellitus.

En la tabla 2 se presenta la información respecto al impacto del tratamiento sobre la incidencia de cada
uno de los diferentes desenlaces seleccionados. Los resultados se estandarizaron para mostrar el efecto
de la disminución de eventos por cada 1 mmol/L de reducción en los niveles de colesterol LDL (1
mmol/L es equivalente a 38 mg/dl de colesterol LDL).

Adicionalmente, la tabla 3 presenta el efecto del tratamiento sobre los eventos vasculares mayores
(IAM, muerte de origen coronario, necesidad de revascularización de urgencia o ACV), de acuerdo con
los niveles basales de colesterol LDL. Finalmente, la tabla 4 presenta información sobre el efecto del
tratamiento en diferentes subgrupos de pacientes con niveles de riesgo basal diferentes.

De igual forma, se presenta la información contenida en el estudio CORONA (2) que actualiza la RSL
antes mencionada. El estudio incluye 5. 011 pacientes mayores de 60 años, con falla cardiaca de origen
isquémico y disfunción sistólica (tabla 2).

Tabla 25. Resumen de la evidencia sobre efectos del tratamiento para reducción de colesterol LDL
sobre cada tipo de evento vascular
Número de participantes
Referencia/Tipo de Número de en grupo de Tamaño del efecto*
Desenlace
estudio estudios intervención/grupo (IC 95%)
control
CCT (2010) RSL Infarto de miocardio 26 Tratamiento intensivo RR 0, 71 (0, 58-0, 87)
no fatal frente a menos intensivo
19.829/19.783
Tratamiento frente a RR 0, 74 (0, 69-0, 78)
placebo
64.744/64.782
CCT (2010) Muerte de origen 26 Tratamiento intensivo RR 0, 85 (0, 63-1, 15)
RSL cardiovascular frente a menos intensivo
19. 829/19. 783
Tratamiento frente a RR 0, 80 (0, 73-0, 86)
placebo 64.744/64.782
CCT (2010) Ataque 26 Tratamiento intensivo RR 0, 74 (0, 59-0, 92)
RSL cerebrovascular frente a menos intensivo
19.829/19.783
Tratamiento frente a RR 0, 85 (0, 80-0, 90)

174
 Número de participantes
Referencia/Tipo de Número de en grupo de Tamaño del efecto*
Desenlace
estudio estudios intervención/grupo (IC 95%)
control
placebo 64.744/64.782

CCT (2010) Necesidad de 26 Tratamiento invasivo RR 0, 66 (0, 60-0, 73)

RSL revascularización frente a menos intensivo
19.829/19.783
Tratamiento frente a RR 0, 76 (0, 73-0, 80)
placebo
64.744/64.782
CORONA (2007) Infarto de miocardio 1 2.514/2.497 RR 0, 8 (0, 74-0, 86)
ECA no fatal
CORONA (2007) Muerte de origen 1 2.514/2.497 RR 0, 97 (0, 87–1, 09)
ECA cardiovascular
CORONA (2007) Ataque 1 2.514/2.497 RR 0, 85 (0, 79-0, 92)
ECA cerebrovascular

Nota: se presentan de forma diferencial los resultados de los cinco estudios que compararon dos intervenciones diferentes a base
de estatinas (intervenciones más frente a menos intensivas), y 21 estudios que compararon manejo con estatinas frente a control
(placebo o no tratamiento).
* Efecto de la disminución de eventos por cada 38 mg/dl de reducción en los niveles de colesterol LDL, durante un lapso de un
año.

Tabla 26. Resumen de la evidencia sobre efectos del tratamiento para reducción de colesterol LDL
sobre los eventos vasculares mayores, según los niveles basales de colesterol
Subgrupo según
Número de
Referencia/Tipo Número de niveles de Tamaño del efecto*
Desenlaces participantes en
de estudio estudios colesterol LDL (IC 95%)
cada brazo
basal
CCT (2010) Eventos vasculares 26 Intervención, 84. < 2 mmol/L RR 0, 78
RSL mayores 573; control, 84. (< 76 mg/dl) (0, 61-0, 99)
565 ≥ 2 a < 2, 5 RR 0, 77 (0, 67-0,
mmol/L 89)
(76 mg/dl a < 95
mg/dl)
≥ 2, 5 a < 3, 0 RR 0, 77 (0, 70-0,
mmol/L 85)
(≥ 95 a < 114
mg/dl)
≥ 3 a < 3, 5 RR 0, 76 (0, 70-0,
mmol/L 82)
(≥ 114 a < 133
mg/dl)
≥ 3, 5 mmol/L (≥ RR 0, 80 (0, 76-0,
133 mg/dl) 83)

* Efecto de la disminución de eventos por cada 38 mg/dl de reducción en los niveles de colesterol LDL, durante un lapso de un
año.

175
Tabla 27. Resumen de la evidencia sobre efectos del tratamiento para reducción de colesterol LDL
sobre los eventos vasculares mayores, según los factores de riesgo basales
Número de Subgrupo según
Referencia/Tipo Número de Tamaño del efecto*
Desenlaces participantes en factor de riesgo
de estudio estudios (IC 95%)
cada brazo basal
CCT (2010) Eventos vasculares 26 Intervención, 84. Enfermedad RR 0, 79 (0, 76-0,
RSL mayores 573; control, 84. coronaria previa 82)
565 Enfermedad 0, 81 (0, 71-0, 92)
vascular no
coronaria
Diabetes tipo 1 0, 77 (0, 58-1, 01)
Diabetes tipo 2 0, 80 (0, 74-0, 86)
Edad ≤ 65 0, 78 (0, 75-0, 82)
Edad > 65 a ≤ 75 0, 78 (0, 74-0, 83)
Edad > 75 0, 84 (0, 73-0, 97)
Hipertensión 0, 80 (0, 76-0, 84)
arterial
Obesidad IMC > 0, 78 (0, 73-0, 84)
30
Fumador 0, 78 (0, 73-0, 84)

*Efecto de la disminución de eventos por cada 38 mg/dl de reducción en los niveles de colesterol LDL, durante un lapso de un
año.

Como puede observarse en las tablas, se encuentra que hay una reducción de aproximadamente el 20%
en el riesgo de presentar muerte de origen cardiovascular por cada 1 mmol/L de disminución en los
niveles de colesterol LDL, reducción que resulta tanto clínica como estadísticamente significativa. Cabe
enfatizar que reducciones mayores en los niveles de colesterol LDL conllevan reducciones igualmente
mayores en el nivel de riesgo. Reducir en 2 mmol/L los niveles de colesterol LDL reduce el riesgo en
aproximadamente un 40%, y disminuirlo 3 mmol/L, hasta en un 50%.

El estudio CORONA (2) no evidenció este impacto en la incidencia de muerte, dadas probablemente las
características de los pacientes, quienes tenían una edad mayor y tasas más altas de muerte asociada
con empeoramiento de falla cardiaca (y por tanto, no asociada únicamente con obstrucción vascular)
que los pacientes incluidos en los demás estudios contemplados en la RSL. De forma similar, se
encuentra que hay una reducción, clínica y estadísticamente significativa, en el riesgo de presentar IAM,
ECV y necesidad de ser llevado a procedimientos de revascularización miocárdica.

A la hora de responder la pregunta respecto a las metas de manejo, resulta muy interesante observar
que la reducción relativa en la incidencia de eventos vasculares mayores se presenta en todo el
espectro de valores basales de colesterol LDL (tabla 3). Dicho de otra forma, los datos son compatibles
con una disminución de riesgo de aproximadamente el 20% por cada 38 mg/dl de colesterol LDL,
independientemente de sus valores iniciales. Este efecto ha sido demostrado claramente en pacientes

176
con niveles de colesterol LDL por encima de 70 mg/dl. No existe información suficiente que soporte
efectos similares en pacientes con niveles de colesterol LDL inferiores a ese valor.

Por último, vale la pena resaltar que los efectos benéficos han sido demostrados en pacientes con
patologías de alto riesgo (por ejemplo, pacientes con edad avanzada y eventos coronarios previos,
diabéticos, obesos) y también en pacientes con riesgo basal bajo (prevención primaria) (tabla 4).

5.6.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 5 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad de la evidencia que sustenta las
recomendaciones respecto a las metas de manejo, según los niveles de riesgo. El perfil completo de
evaluación de calidad se presenta en el anexo.

Tabla 28. Calidad de la evidencia para las recomendaciones sobre metas de manejo
Comparación Desenlace Calidad de la evidencia
Estatina frente a placebo, o intervenciones Muerte cardiovascular ⊕⊕⊕⊕
más frente a menos intensivas. Alta
Estatina frente a placebo, o intervenciones Infarto agudo de miocardio ⊕⊕⊕⊕
más frente a menos intensivas. Alta
Estatina frente a placebo, o intervenciones Ataque cerebrovascular ⊕⊕⊕⊕
más frente a menos intensivas. Alta

5.6.2. Formulación de las recomendaciones

5.6.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/Discusión

Teniendo en cuenta la evidencia presentada, resulta claro que dar manejo con estatinas disminuye de
forma clínica y estadísticamente significativa el riesgo de presentar eventos cardio y cerebrovasculares
(incluyendo muerte, IAM; ACV y necesidad de revascularización miocárdica), sin embargo también
pone de manifiesto que los estudios desarrollados hasta el momento no utilizaron un enfoque basado
en cumplir o no unas determinadas metas de manejo.

De acuerdo con los metaanálisis presentados, reducir el c-LDL basal con estatinas en 40 mg/dl, se
traduce en una reducción del riesgo relativo del 20 % en los eventos cardiovasculares mayores. De
igual forma una reducción del c-LDL basal aproximadamente entre 40 y 80 mg/dl se traduce en una
reducción de eventos de entre 40% y 50 % respectivamente.

Esta reducción es similar independientemente de los niveles de colesterol basal y del riesgo global del
paciente.

177
Dado que la reducción relativa de riesgo se mantiene independiente de los niveles de riesgo basal, los
beneficios reales del tratamiento serán dependientes del riesgo absoluto que tiene cada paciente de
presentar eventos en los siguientes 10 años. Por ejemplo en pacientes con un riesgo basal de hasta un
10% a 10 años la reducción absoluta del riesgo esperada seria como máximo del 2%, por cada 1 mmol/l
que se disminuyan los niveles de colesterol LDL. Por tanto el número de pacientes que sería necesario
tratar (NNT) sería de 50 para evitar 1 evento vascular mayor. En este caso podría no ser necesario
tratamiento farmacológico, y podrá recomendarse cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio).

Por el contrario en pacientes con un riesgo basal de 40% a 10 años el impacto del tratamiento
farmacológico sería mucho mayor. En este grupo la reducción absoluta del riesgo sería del 8 % por cada
1 mmol/l que se disminuyan los niveles de colesterol LDL, y el NNT de 12. Para disminuciones mayores
de los niveles de colesterol LDL el impacto sería aún más importante. En estos pacientes resulta claro el
beneficio del manejo farmacológico con estatinas de alta intensidad.

Teniendo en cuenta lo anterior, vale la pena entrar a considerar en que grupos de pacientes el riesgo
basal es lo suficientemente alto para justificar manejo farmacológico, y una vez definida la necesidad de
manejo farmacológico definir en qué grupos de pacientes se justifica terapia con estatinas de alta o
moderada calidad.

Para definir estos grupos se tuvieron en cuenta no solo los potenciales beneficios de la terapia sobre la
incidencia de eventos cardio y cerebrovasculares, también se consideró el riesgo de eventos
secundarios y el costo potencial de aplicar las recomendaciones.

El consenso del grupo desarrollador fue aceptar las recomendaciones dadas por las guías del Colegio
Americano de Cardiología y de la Asociación Americana de Corazón (ACC/AHA 2013) (3), que señala
los siguientes grupos de pacientes como candidatos a manejo farmacológico, específicamente con
estatinas.

1. Personas con historia de eventos cardiovasculares ateroscleróticos; es decir, pacientes con

historia de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable, ACV,
ataque isquémico transitorio, historia previa de revascularización coronaria o a otro nivel, o
enfermedad vascular aterosclerótica de miembros inferiores).
2. Personas con niveles de c-LDL > 190 mg/dl.
3. Diabetes mellitus.
4. Estimado de riesgo > 10% de acuerdo con la escala de Framingham ajustada para Colombia
(ver pregunta 5).

178
Para las personas con diagnóstico de diabetes mellitus, se consideró que valía la pena diferenciar
aquellas que tenían un riesgo especialmente elevado, dado que ellas tendrían indicación de manejo
farmacológico con estatinas de alta intensidad. El consenso del panel fue proponer manejo intensivo a
las personas con con diabetes mellitus, mayores de 40 años, que presenten asociado 1 factor de riesgo
cardiovascular asociado y niveles de LDL > 70 mg/dl. Los pacientes diabéticos que no cumplan estas
condiciones serán candidatos a manejo farmacológico con estatinas de intensidad moderada.

El consenso del grupo es que en estos pacientes el costo por de la intervención farmacológica es
razonable (con NNT bajos) y el balance entre riesgos y beneficios es aceptable.

Adicionalmente, se discutió al interior del grupo que algunas condiciones adicionales podrían ser
tenidas en cuenta a la hora de definir inicio de manejo con estatinas de moderada intensidad. Todas
ellas de estar presentes podrían justificar inicio de manejo farmacológico, una vez se evalué el balance
de riesgos y beneficios, así como las preferencias individuales de los pacientes:

• Niveles de colesterol c LDL > 160 mg/dl.

- Historia familiar de eventos cardio o cerebrovasculares tempranos en familiares de primer
grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres menores de 65 años).

Por último, en el grupo se discutió la probabilidad de utilizar otras mediciones como marcadores de
riesgo elevado que, por lo tanto, indicarán manejo farmacológico de moderada intensidad. El consenso
fue que no es aconsejable la medición rutinaria de niveles de PCR, índice tobillo-brazo o índice de
calcio, dado que no se ha demostrado la relación de costo-utilidad de estas mediciones.

5.6.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Como beneficios de utilizar un enfoque que relaciones al riesgo absoluto de eventos cardio o
cerebrovasculares con el tratamiento (farmacológico o no farmacológico) encontramos una
racionalización de los costos, al limitar el manejo farmacológico solo a aquellos en que el riesgo lo
justifique. Adicionalmente se minimizaran los riesgos de eventos secundarios al evitar el uso de manejo
farmacológico de alta intensidad entre personas con un riesgo absoluto bajo.

El riesgo asociado a limitar el manejo solo a aquellos que cumplan con las 4 condiciones mencionadas,
es que se pueda excluir a pacientes con beneficio potencial, por lo que decidimos mantener algunas
condiciones que puedan a criterio del médico y en poblaciones seleccionadas beneficiarse de la terapia.

179
Un riesgo adicional detectado es el uso de la escala de Framingham modificada para Colombia como
estimador de riesgo en población de alto riesgo, donde no ha sido adecuadamente validada. Sin
embargo, aquí predomina el criterio médico, en el cual si el profesional de la salud considera que el
riesgo de eventos coronarios es mayor que el calculado, debe actuar de una manera más agresiva en lo
referente al tratamiento.

5.6.2.3. Consideraciones sobre los valores y preferencias de los pacientes

Al preguntarles a los pacientes, presentes en la discusión, sobre la importancia de utilizar unos
indicadores que analicen el riesgo de un individuo para presentar eventos cardio y cerebrovasculares,
manifestaron estar de acuerdo con su implementación. No hubo diferencias de opiniones al respecto.

5.6.2.4. Implicaciones sobre los recursos

Identificar grupos de pacientes en donde el beneficio de la terapia con estatinas sea mayor, no impacta
en los recursos económicos ya que la detección suele ser rápida, sencilla y clara y además permite una
escogencia apropiada en el manejo farmacológico. Un manejo dirigido puede optimizar la utilización de
recursos al sugerir manejo farmacológico solo para aquellos que realmente lo requieran, y con el
medicamento que ofrezca un mejor balance entre costos y beneficios.

Se debe considerar que el médico debería tener al menos 30 minutos de tiempo disponible para una
adecuada atención en el paciente visto por primera vez.

5.6.2.5. Recomendaciones

5.6.2.5.1. No se recomienda utilizar metas de niveles de colesterol LDL, para definir la intensidad del
manejo farmacológico.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

Puntos de buena práctica clínica

• En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes

condiciones, que indican manejo farmacológico:

- Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o

180
 inestable, ACV, ataque isquémico transitorio, historia previa de revascularización
coronaria o a otro nivel, o enfermedad vascular aterosclerótica de miembros
inferiores).
- Hipercolesterolemia con c-LDL mayor de 190 mg/dl.
- Diabetes mellitus.
- Estimado de riesgo mayor de 10% de acuerdo con la escala de Framingham ajustada
para Colombia.

• De no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica deberá

determinar adicionalmente la presencia de entidades que podrían, en pacientes seleccionados,
indicar manejo farmacológico:

- Colesterol LDL mayor de 160 mg/dl.

- Historia familiar de eventos cardio o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos
en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o
mujeres menores de 65 años).

5.6.2.5.2. Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia, basados en el riesgo absoluto
de presentar eventos cardio o cerebrovasculares a 10 años. Para ello debe realizarse una evaluación
clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

Puntos de buena práctica clínica

• Se considera que en la consulta de primera vez, el tiempo que debe tener el médico de
atención primaria deberá ser de al menos 30 minutos. Esto con el fin de garantizar una
adecuada y completa evaluación clínica, así como asegurar una suficiente explicación al
paciente sobre el significado del riesgo coronario y la indicación del tratamiento escogido con
su correspondiente pronóstico.
• No es aconsejable la medición rutinaria de niveles de proteína C reactiva (PCR), índice tobillo-
brazo o índice de calcio, dado que no se ha demostrado la relación de costo-utilidad de estas
mediciones.

181
5.6.2.6. Requisitos estructurales
Para garantizar que el paciente reciba una intervención hipolipemiante adecuada, se debe garantizar
que los criterios para inicio de manejo con estatinas de alta intensidad (incluyendo la escala de
Framingham modificada para Colombia) estén fácilmente disponibles, para todos los médicos de
atención primaria. Además de su publicación en la guía, estará disponible en la página electrónica que
con este fin dispone el Ministerio, y podrá ser descargada fácilmente a dispositivos móviles como PC,
tabletas o teléfonos inteligentes.

5.6.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones, la inclusión de nueva evidencia clínica o cambio en las
recomendaciones, se realizarán según la directriz del Ministerio de Salud y Protección Social.

5.6.2.8. Recomendaciones de investigación

Se requieren estudios adicionales diseñados para evaluar el impacto del tratamiento farmacológico
basado en la consecución de metas de colesterol LDL.

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184
5.7. Manejo farmacológico con estatinas

5.7.1. Formulación del problema

5.7.1.1. Pregunta clínica 7

En población la adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, comparado con no usarlas,
produce cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM— y ataque cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Toxicidad hepática.
f. Miopatía.
g. Cáncer.
h. Diabetes mellitus (DM).

5.7.1.2. Fundamentación
La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de morbilidad y la primera causa de
mortalidad en todo el mundo. Dentro del amplio espectro de dicha entidad se incluyen la enfermedad
aterosclerótica y la enfermedad cerebrovascular (ECV); el IAM y el ACV son los que generan la mayor
carga de mortalidad (1).

Estudios observacionales han mostrado una relación directamente proporcional entre el riesgo de
enfermedad coronaria y las concentraciones séricas de colesterol (2-4), e identificado la
hipercolesterolemia como un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares y
cerebrovasculares en personas con o sin historia de enfermedad cardiovascular (5). Por ello, la
disminución del perfil lipídico (especialmente, en el colesterol de baja densidad —LDL—), constituye
un objetivo terapéutico importante (1).

Las estatinas son el grupo farmacológico de primera elección para disminuir el colesterol LDL (6), al
actuar como inhibidores competitivos de la enzima 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMG-CoA)

185
reductasa, lo que disminuye la síntesis hepática de colesterol. Las consecuentes concentraciones bajas
de colesterol en los hepatocitos regulan un aumento en el número de receptores de LDL, que capturan
estas lipoproteínas de la sangre, y, por lo tanto, reducen los niveles séricos.

La potencia de las estatinas depende de su vida media, de la magnitud de inhibición de la enzima y,

definitivamente, de una respuesta idiosincrática por parte del individuo (7). Los esquemas habituales
de manejo con estatinas reducen la concentración de LDL aproximadamente en una tercera parte, y
quienes emplean dosis más altas o moléculas más nuevas, de mayor potencia (por ejemplo,
atorvastatina 40-80 mg/día o rosuvastatina 10-20 mg/día) pueden reducir a la mitad los niveles de
LDL (8,9).

La magnitud de la reducción del LDL empleando la dosis inicial de tratamiento con las principales
estatinas de uso clínico se muestra en la tabla 1.

Tabla 29. Reducción de LDL empleando la dosis inicial de tratamiento con estatinas

Medicamento Dosis % de reducción del Dosis máxima Consideraciones

inicial LDL
Atorvastatina 10 mg 37% 80 mg Interacción con sustratos de la
enzima CYP3A4 22.
Rosuvastatina 5 mg 40% 40 mg Interacción con warfarina. Su
efecto disminuye por inhibidores
de la CYP2C9 23.
Pravastatina 40 mg 30% 80 mg Interacción con ciclosporina.
Simvastatina 20 mg 26% 80 mg Interacción con sustratos de la
enzima CYP3A41.
Lovastatina 40 mg 30% 80 mg Debe darse acompañadas de
alimentos y durante la noche.
Interacción con sustratos de la
enzima CYP3A41.

Aunque diferentes guías de práctica clínica (GPC) han recomendado un manejo basado en metas de
colesterol LDL de acuerdo con el riesgo del paciente (6,10-12), los estudios clínicos han sido diseñados,
sobre todo, para evaluar diferentes dosis de estatinas, más que para evaluar dichas metas de
tratamiento.

22
Algunos sustratos de la enzima CYP3A4: calcioantagonistas, alprazolam, amiodarona, carbamazepina, macrólidos, loratadina,
zolpidem, eszopiclona, clonazepam, sildenafilo y finasterida, entre otros.
23
Algunos inhibidores de la CYP2C9: amiodarona, clopidogrel, fluconazol, metronidazol, fenitoína y ácido valproico, entre otros.

186
Además de lo anterior, se han hecho estudios para determinar la seguridad de las reducciones mayores
del colesterol LDL y el impacto sobre los eventos vasculares comparando esquemas de tratamiento de
diferente intensidad, los cuales sugieren mayor beneficio al emplear terapia más intensiva (13-17).

En la tabla 2 se presenta la clasificación de la terapia con estatinas según su intensidad.

Tabla 30. Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas

Moderada intensidad Alta intensidad

Reducción de LDL entre 30-50% Reducción de LDL ≥ 50%
Atorvastatina 10, 20, 40 mg Atorvastatina 80 mg
Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Rosuvastatina 40 mg
Pravastatina 40 mg
Simvastatina 20, 40 mg
Lovastatina 20, 40 mg

La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción del LDL respecto a
la concentración basal del individuo.

Hay múltiples estudios que evidencian el efecto favorable del tratamiento con estatinas en las
poblaciones de alto riesgo (18-32); sin embargo, aún se discute su beneficio en la reducción del riesgo
cardiovascular en personas sin evidencia de enfermedad cardiovascular (33). Los resultados del
estudio JUPITER (34) incentivaron el uso de estatinas en personas sin historia de enfermedad
coronaria, y plantearon la discusión sobre el mayor impacto clínico de las estatinas de alta potencia
frente a las de baja potencia. Recientemente, el uso de estatinas en dicha población también ha sido
evaluado por la colaboración CTT (Cholesterol Treatment Trialists´ Collaborators), lo cual muestra una
reducción del 21% en el riesgo relativo de eventos vasculares mayores con el uso de estatinas por cada
1 mmol/L (38 mg/dl) de disminución en el colesterol LDL, independientemente del riesgo basal (35);
ello confirma la eficacia de las estatinas en la prevención primaria.

Teniendo en cuenta dichos resultados, es relevante evaluar el impacto clínico del tratamiento con
estatinas tanto en la población de prevención primaria como en la de prevención secundaria, así como
su intensidad, para determinar el momento oportuno para el inicio de la terapia farmacológica y el
esquema por emplear. Adicionalmente, considerando que el número de personas candidatas a manejo
con estatinas sigue creciendo (36), y si bien estudios a gran escala han confirmado que la frecuencia de
eventos adversos clínicamente significativos asociados al uso de estatinas es bajo (37), resulta
importante evaluar el perfil de seguridad de las diferentes estatinas, para contribuir a una mejor
decisión por parte del personal clínico y de los usuarios.

187
Finalmente, la enfermedad cardiovascular implica altos costos económicos, pues consume grandes
recursos y servicios dentro del sistema de salud (38); por ello, es necesario conocer el impacto de las
estatinas sobre los principales desenlaces cardiovasculares, como pieza fundamental del análisis
económico propuesto para dicho grupo farmacológico en la presente guía.

5.7.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación

Objetivo de la Establecer opciones de tratamiento con estatinas en pacientes con hipercolesterolemia, para
recomendación disminuir la incidencia y la recurrencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
(prevención primaria y secundaria) evaluando la intensidad de la terapia, el perfil de
seguridad y el impacto económico de las principales moléculas disponibles en Colombia.
Aspecto clínico Manejo farmacológico.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con la atención de pacientes con diagnóstico de dislipidemias, así como pacientes
con riesgo cardiovascular aumentado, en los diferentes niveles de atención.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, con diagnóstico de hipercolesterolemia.
Alternativas • Lovastatina.
identificadas • Atorvastatina.
• Rosuvastatina.
• Simvastatina.
• Pravastatina.
• Placebo.
Desenlaces • Críticos:
críticos e o Mortalidad.
importantes o Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina,
IAM, ACV).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
o Toxicidad hepática.
o Miopatía.
o Cáncer.
o DM.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica: A partir del proceso de evaluación del
contenido y de la evidencia de las GPC relacionadas con el alcance y los objetivos de la guía (anexo búsqueda y
evaluación de GPC), se concluyó que todas las guías seleccionadas tenían deficiencias metodológicas, por lo cual no
fueron tenidas en cuenta para adoptar la evidencia de las recomendaciones.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) publicadas entre enero de 2008 y julio de 2013,
empleando las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD
Database). Se decidió limitar la búsqueda a los últimos 5 años, debido a la numerosa
evidencia disponible sobre el tema, y considerando que la información primaria existente
antes de esa fecha se hallaría incluida en los estudios secundarios publicados dentro del
periodo seleccionado.
Los términos de búsqueda empleados y los resultados obtenidos se presentan en la tabla 1.

188
 Se identificaron 25 metaanálisis que abordan el impacto del tratamiento con estatinas sobre
los desenlaces seleccionados (1,33,39-61). Adicionalmente, por sugerencia de los expertos
temáticos, se incluyó otro metaanálisis (62), que no fue identificado en las búsquedas
realizadas. En la tabla 2 se presentan los estudios incluidos.
Aunque inicialmente, al plantear la pregunta clínica, se consideró evaluar el uso de estatinas
con y sin verificación de las metas de perfil lipídico, al revisar la literatura no se hallaron
metaanálisis ni RSL que incluyeran dicha diferenciación. Por ello, no se tuvo en cuenta esta
comparación durante el desarrollo de la pregunta. Tampoco se identificaron metaanálisis que
evaluaran el desenlace de porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
Sin embargo, teniendo en cuenta la evidencia disponible, se decidió incluir la intensidad de la
terapia con estatinas dentro de las intervenciones por evaluar.
Seguidamente se actualizó la evidencia mediante la búsqueda sistemática de artículos
primarios a partir de la última fecha de actualización de la literatura de los artículos fuente
hasta agosto de 2013. Para tal proceso se utilizaron las bases de datos de Pubmed y Embase
(tabla 1); sin embargo, no se identificaron nuevas publicaciones relevantes.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: adultos mayores de 18 años, con o sin antecedente de eventos
exclusión cardiovasculares o cerebrovasculares (prevención secundaria o primaria). Se
planeó analizar de forma independiente estos dos subgrupos de pacientes.
o Exposición:
 Lovastatina
 Atorvastatina
 Rosuvastatina
 Simvastatina
 Pravastatina
o Comparación: control (placebo o manejo no farmacológico) o entre ellas, según
la intensidad de la terapia (alta, moderada o baja).
o Desenlaces: mortalidad, disminución de los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares (angina, IAM, ACV), de los niveles de las fracciones lipídicas,
del porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico, de la
toxicidad hepática, de la miopatía, del cáncer, y de la DM.
o Idioma: publicaciones en inglés o español.
o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas como enfermedad renal
crónica o el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios sobre dislipidemias familiares.
Selección de Los 26 metaanálisis seleccionados fueron evaluados con la herramienta propuesta por SIGN
estudios (Amstar) por 2 evaluadores previamente entrenados en el uso de dicha herramienta. Durante
la revisión de los estudios se decidió excluir 2 de ellos, pues evaluaban intervenciones y
desenlaces diferentes de los planteados en la pregunta clínica de la presente guía. Se
consideró que 7 de los estudios tenían alta calidad “++”, 13 fueron de calidad aceptable “+”, y
4 fueron inaceptables “-”. El criterio de inclusión para ser utilizados como fuente de evidencia
de la recomendación fue la calificación de calidad aceptable “+” o la de alta calidad “++”. En la
tabla 2 se presentan los resultados de la evaluación de calidad de los estudios incluidos, los
temas abordados en cada uno y la última fecha de búsqueda de la literatura.
Dado que algunos desenlaces fueron evaluados en múltiples estudios (con el mismo sentido
de la evidencia), se seleccionaron como fuente de evidencia de la recomendación los de
mayor calidad (como criterio principal), y en caso de tener igual calificación de calidad se
seleccionaron los de fecha de actualización más reciente.
A continuación se presentan los estudios tomados como fuente de evidencia para cada
evaluación:
• Prevención primaria:

189
 o Se identificaron siete estudios que analizaron población de prevención
primaria, de los cuales tres fueron de alta calidad (1,33,50) y cuatro fueron de
calidad aceptable (41,47,48,54,). Se eligió el metaanálisis de Taylor (1) para
evaluar los desenlaces de mortalidad, ACV y niveles de fracciones lipídicas. El
estudio de Tonelli (33) se seleccionó para evaluar los desenlaces de IAM y de
angina.
• Prevención secundaria:
o Se identificaron cinco estudios que evaluaron a población de prevención
secundaria (41,42,44,45,53), uno de ellos, de alta calidad, fue seleccionado para
evaluar el desenlace de ACV (42). Los demás fueron de calidad aceptable, y
entre estos se escogió el de Gutierrez (45) para evaluar IAM, y el de Naci (41),
para el desenlace de mortalidad. No se hallaron estudios que reportaran
específicamente los desenlaces de angina ni de los niveles de las fracciones
lipídicas en esa población.
• Efectos adversos:
o Se presenta en esta pregunta la evidencia en cuanto a riesgo de cáncer y de DM;
los desenlaces de toxicidad hepática y de miopatía se presentarán en la
pregunta número 14.
o Se consideró que la diferenciación entre prevención primaria y secundaria
para los desenlaces sobre efectos adversos no resulta relevante para la práctica
clínica, por lo cual se eligió el estudio de Naci (62), calificado como de alta
calidad, y que incluye población tanto de prevención primaria como de
secundaria (mixto).
o Los metaanálisis restantes también incluyeron a población mixta.
o Durante el proceso de actualización de la evidencia no se identificaron nuevas
publicaciones relevantes para la pregunta clínica del caso. Sin embargo, por
sugerencia de los expertos temáticos, se decidió incluir la RSL de Colbert (63)
como fuente adicional de evidencia sobre el desenlace de DM.
Listado de • Incluidos:
estudios o RSL:
incluidos y  Taylor 2013 (1), Naci 2013 (62), Manktelow 2009 (42), Wlodarczyk
excluidos 2008 (43), Mills 2011 (44), Gutierrez 2012 (45), Tonelli 2011 (33),
Amarenco 2009 (46), Ray 2010 (47), Bukkapatnam 2010 (48),
Alberton 2012 (49), Brugts 2009 (50), Mills 2011 (51), Chan 2011
(52), Afilalo 2008 (53), Mills 2008 (54), Naci 2013 (41), Cholesterol
Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration 2010 (55), Colbert 2012
(63).
• Excluidos:
o RSL:
 Adams 2012 (39), Weng 2010 (40), Jafri 2010 (56), Alsheikh-Ali 2008
(64-65), Mora 2010 (58), Fernández de Bobadilla 2009 (59),
Boekholdt 2012 (60), Sheng 2009 (61).
o Experimentos clínicos aleatorizados (ECA):
 Stender 2013 (64), Sasaki 2008 (65).

190
 Tabla 31. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección: Pregunta 7

Base de Datos Estrategia (términos) Tipo de Período Resultado

artículo y buscado tamizaje/
límites Encontrado
Cochrane Statins.mp. AND Cardiovascular Diseases.mp. Metaanálisis o 2008-2013 2/24
Database of RSL
Systematic Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008- 2013 0/5
Reviews Inhibitors.mp. AND Cardiovascular RSL
Diseases.mp.
Statins.mp. AND coronary disease.mp. Metaanálisis o 2008-2013 0/13
RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/3
Inhibitors.mp. AND coronary disease.mp. RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/7
Inhibitors.mp. AND (Cardiovascular RSL
Diseases.mp OR coronary disease.mp.)
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/4
Inhibitors.mp. AND (primary prevention.mp. RSL
OR secundary prevention.mp.)
(Simvastatin.mp. OR lovastatin.mp. OR Metaanálisis o 2008-2013 0/5
fluvastatin.mp. OR pravastatin.mp. OR RSL
atorvastatin.mp. OR rosuvastatin.mp.) AND
Hypercholesterolemia.mp.
(Simvastatin.mp. OR lovastatin.mp. OR Metaanálisis o 2008-2013 0/16
fluvastatin.mp. OR pravastatin.mp. OR RSL
atorvastatin.mp. OR rosuvastatin.mp.) AND
(Cardiovascular Diseases.mp OR coronary
disease.mp.)
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/5
Inhibitors.mp. AND cardiovascular RSL
mortality.mp.
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/1
Inhibitors.mp. AND vascular event.mp. RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/4
Inhibitors.mp. AND cardiovascular event.mp. RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/0
Inhibitors.mp. AND drug toxicity.mp. RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/19
Inhibitors.mp. AND adverse effects.mp. RSL
Pubmed (“Hypercholesterolemia”[Mesh]) AND RSL y 2008-2013 6/54
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase metaanálisis
Inhibitors”[Mesh]
((((“Primary Prevention”[Mesh])) OR Metaanálisis o 2008-2013 4/60
“Secondary Prevention”[Mesh]) AND RSL
“Cardiovascular Diseases”[Mesh]) AND
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase
Inhibitors”[Mesh]
(((“Primary Prevention”[Mesh]) OR Metaanálisis o 2008-2013 1/12
“Secondary Prevention”[Mesh]) AND RSL
“Coronary Disease”[Mesh]) AND
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase

191
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(((“Primary Prevention”[Mesh]) OR Metaanálisis o 2008-2013 0/5
“Secondary Prevention”[Mesh]) AND RSL
“Mortality”[Mesh]) AND
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase
Inhibitors”[Mesh]
(“Drug Toxicity”[Mesh]) AND Metaanálisis o 2008-2013 0/4
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase RSL
Inhibitors”[Mesh]

(((“Cardiovascular Diseases/prevention and Metaanálisis o 2008-2013 9/82

control”[Mesh] OR “Coronary RSL
Disease/prevention and control”[Mesh]) OR
“Mortality/prevention and control”[Mesh])
AND “Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase
Inhibitors”[Mesh]) AND “Adult”[Mesh]
CRD database Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 2/21
Inhibitors AND RSL
Hypercholesterolemia
Hypercholesterolemia AND Statins Metaanálisis o 2008-2013 0/17
RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 1/34
Inhibitors AND coronary heart disease RSL
Statins AND coronary heart disease Metaanálisis o 2008-2013 0/43
RSL
Statins AND cardiovascular disease Metaanálisis o 2008-2013 0/57
RSL
Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Metaanálisis o 2008-2013 0/46
Inhibitors AND cardiovascular disease RSL
Embase (‘atorvastatin’/exp OR ‘rosuvastatin’/exp OR ECA. Adultos Marzo de 0/27
‘pravastatin’/exp OR ‘simvastatin’/exp) AND 2013 a
‘cholesterol’/exp AND ‘cardiovascular agosto de
disease’/exp AND ‘hydroxymethylglutaryl 2013
coenzyme a reductase inhibitor’/exp
(‘rosuvastatin’/exp OR ‘simvastatin’/exp OR ECA. Adultos Enero de 0/3
‘atorvastatin’/exp OR ‘pravastatin’/exp) AND 2009 a
(‘cerebrovascular accident’/exp) AND agosto de
(‘mortality’/exp) AND 2013
(‘hypercholesterolemia’/exp)
(‘rosuvastatin’/exp OR ‘simvastatin’/exp OR ECA. Adultos Diciembre 0/6
‘atorvastatin’/exp OR ‘pravastatin’/exp) AND de 2010 a
‘acute heart infarction’/exp agosto de
2013
(‘rosuvastatin’/exp OR ‘simvastatin’/exp OR ECA. Adultos Diciembre 0/0
‘atorvastatin’/exp OR ‘pravastatin’/exp) AND de 2010 a
‘acute heart infarction’/exp AND ‘secondary agosto de
prevention’/exp 2013
(‘rosuvastatin’/exp OR ‘simvastatin’/exp OR ECA. Adultos Septiembre 0/4
‘atorvastatin’/exp OR ‘pravastatin’/exp) AND de 2010 a
(‘hypercholesterolemia’/exp) AND agosto de
(‘cholesterol’/exp OR ‘low density 2013
lipoprotein cholesterol’/exp OR ‘high density
lipoprotein cholesterol’/exp) AND ‘secondary

192
 prevention’/exp
Pubmed ((((((((“atorvastatin” [Supplementary ECA. Adultos Marzo de 0/0
Concept]) AND “Simvastatin”[Mesh]) AND 2013 a
“Lovastatin”[Mesh]) AND agosto de
“Pravastatin”[Mesh]) OR “rosuvastatin” 2013
[Supplementary Concept]) AND
“Cholesterol”[Mesh]) AND “Cardiovascular
Diseases”[Mesh]) AND
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase
Inhibitors/therapeutic use”[Mesh]
(((((“Lovastatin”[Mesh]) OR “atorvastatin” ECA. Adultos Enero de 0/4
[Supplementary Concept]) OR 2009 a
“Simvastatin”[Mesh]) OR “rosuvastatin” agosto de
[Supplementary Concept]) OR 2013
“Pravastatin”[Mesh]) AND (“Stroke”[Mesh]
OR “Mortality”[Mesh]) AND
(cerebrovascular* OR cerebral vascular OR
CVA*)
(((((((“Lovastatin”[Mesh]) OR “rosuvastatin” ECA. Adultos Diciembre 1/32
[Supplementary Concept]) OR de 2010 a
“Simvastatin”[Mesh]) OR “atorvastatin” agosto de
[Supplementary Concept]) OR 2013
“Pravastatin”[Mesh]) AND “Myocardial
Infarction”[Mesh])
(((((((“Lovastatin”[Mesh]) OR “rosuvastatin” ECA. Adultos Diciembre 1/1
[Supplementary Concept]) OR de 2010 a
“Simvastatin”[Mesh]) OR “atorvastatin” agosto de
[Supplementary Concept]) OR 2013
“Pravastatin”[Mesh]) AND “Myocardial
Infarction”[Mesh])) AND “Secondary
Prevention”[Mesh]
((“Cholesterol”[Mesh] OR “Cholesterol, ECA. Adultos Septiembre 0/39
LDL”[Mesh] OR “Cholesterol, HDL”[Mesh]) de 2010 a
AND “Hypercholesterolemia”[Mesh] AND agosto de
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase 2013
Inhibitors”[Mesh])
(((((((((“Hydroxymethylglutaryl-CoA ECA. Adultos Abril de 6/75
Reductase Inhibitors/therapeutic 2006 a
use”[Mesh]) OR “Lovastatin”[Mesh]) OR septiembre
“Simvastatin”[Mesh]) OR de 2013
“Pravastatin”[Mesh]) OR
“atorvastatin”[Supplementary Concept]) OR
“rosuvastatin” [Supplementary Concept])
AND “Coronary Disease/prevention and
control”[Mesh]) OR “Cholesterol, LDL/drug
effects”[Mesh]) OR “Cholesterol, HDL/drug
effects”[Mesh]) AND “Hyperlipidemias/drug
therapy”[Mesh]
((“atorvastatin”[Supplementary Concept]) ECA. Adultos Diciembre 0/19
AND “Lipids/drug effects”[Mesh]) OR de 2011 a
“Cholesterol/drug effects”[Mesh] septiembre
de 2013
((((“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase ECA. Adultos Enero de 0/18

193
 Inhibitors/therapeutic use”[Mesh]) AND 2011 a
“Hypercholesterolemia/drug septiembre
therapy”[Mesh]) AND “Primary de 2013
Prevention/drug effects”[Mesh]) AND
“Myocardial Infarction/prevention and
control”[Mesh]) OR “Angina
Pectoris/prevention and control”[Mesh]
(((((“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase ECA. Adultos Enero de 0/8
Inhibitors”[Mesh]) AND 2012 a
“Hypercholesterolemia/drug septiembre
therapy”[Mesh]) AND “Coronary de 2013
Disease/prevention and control”[Mesh]) OR
“Cardiovascular Diseases/prevention and
control”[Mesh]) OR “Cholesterol, HDL/drug
effects”[Mesh]) AND “Cholesterol, LDL/drug
effects”[Mesh]

Tabla 32. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos, y temas abordados

Estudio Evaluación de Tema/desenlaces abordados Última fecha de

calidad búsqueda

Taylor 2013 (1). ++ Prevención primaria. Mortalidad, mortalidad Enero de 2012

cardiovascular, ACV, niveles de fracciones
lipídicas, cáncer, miopatía, DM, toxicidad
hepática.
Naci 2013 (62). ++ Prevención primaria y secundaria (mixto). Marzo de 2013
Miopatía, toxicidad hepática, cáncer, DM.
Manktelow 2009 (42). ++ Prevención secundaria. Mortalidad, ACV. Diciembre de 2008
Wlodarczyk 2008 + Prevención primaria y secundaria (mixto). Enero de 2006
(43). Mortalidad, niveles de fracciones lipídicas
(rosuvastatina, atorvastatina), toxicidad
hepática, miopatía.
Mills 2011 (44). + Prevención secundaria. Mortalidad, Diciembre de 2010
mortalidad cardiovascular, IAM, cáncer,
miopatía, toxicidad hepática.
Gutierrez 2012 (45). + Prevención secundaria. Mortalidad, ACV, IAM. Septiembre de
2010
Tonelli 2011 (33). ++ Prevención primaria. Mortalidad, IAM, ACV, Enero de 2011
angina, miopatía, cáncer, DM.
Amarenco 2009 (46). + Prevención primaria y secundaria (mixto). Diciembre de 2008
ACV.
Ray 2010 (47). + Prevención primaria. Mortalidad, niveles de Mayo de 2009
fracciones lipídicas.
Bukkapatnam 2010 + Prevención primaria. Mortalidad, cáncer. Marzo de 2009
(48).
Alberton 2012 (49). ++ Prevención primaria y secundaria (mixto). Diciembre de 2010
Mortalidad, toxicidad hepática, miopatía,
cáncer, DM.
Brugts 2009 (50). ++ Prevención primaria. Mortalidad, mortalidad Noviembre de
cardiovascular, ACV, IAM, cáncer. 2008

194
Mills 2011 (51). + Prevención primaria y secundaria (mixto). Agosto de 2010
Mortalidad, mortalidad cardiovascular, IAM,
ACV, toxicidad hepática, miopatía, cáncer, DM.
Chan 2011 (52). + Prevención primaria y secundaria (mixto). Abril de 2009
Mortalidad cardiovascular, ACV, toxicidad
hepática.
Afilalo 2008 (53). + Prevención secundaria. Mortalidad, Diciembre de 2007
mortalidad cardiovascular, IAM, ACV.
Mills 2008 (54). + Prevención primaria. Mortalidad, mortalidad Mayo de 2008
cardiovascular, IAM, angina, ACV, cáncer,
miopatía.
Naci 2013 (41). + Prevención primaria o secundaria. Mortalidad. Enero de 2011
CTT Collaboration + Prevención primaria y secundaria (mixto). Diciembre de 2009
2010 (55). Mortalidad, mortalidad cardiovascular, ACV,
cáncer.

La evaluación de calidad se presenta de acuerdo con las recomendaciones de SIGN, basadas en una
evaluación sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a
estudios de buena calidad, con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos;
+ implica calidad intermedia, con control parcial del potencial de sesgos.

5.7.1.4. Resumen de los hallazgos

5.7.1.4.1. Prevención primaria

5.7.1.4.1.1. Mortalidad
El metaanálisis de Taylor (1) evaluó el efecto del tratamiento con estatinas; principalmente, en
personas sin antecedente de eventos cardiovasculares. Se limitó la inclusión de estudios solo a los que
incluyeran ≤ 10% de la población con historia previa de enfermedad cardiovascular (angina, IAM o
ACV). Incluyó, además, 18 estudios comparados contra placebo o tratamiento usual (34,66-82), con un
total de 56 934 participantes (edad media de 57 años) y un tiempo de seguimiento de entre 1 y 5,3
años. De los estudios incluidos, 3 se detuvieron antes del tiempo planeado, debido a que se observaron
reducciones significativas en los desenlaces primarios (eventos coronarios o cerebrovasculares) entre
el grupo tratamiento y el grupo control.

Por otra parte, 13 estudios (34,66-70,72,74,76-80), con 48 060 participantes, reportaron mortalidad
total y encontraron una reducción del 14% a favor del grupo en tratamiento con estatinas (OR 0,86, IC
95% 0,79; 0,94), la cual es clínica y estadísticamente significativa. Se hicieron análisis de sensibilidad

195
según el tamaño de los estudios y comparando los estudios que fueron detenidos de forma temprana,
frente a los que siguieron el protocolo, sin hallarse diferencias en los resultados globales para dicho
desenlace.

El metaanálisis de Naci (41) evaluó el impacto clínico de diferentes estatinas sobre la prevención de la
enfermedad cardiovascular (en la sección de prevención secundaria se describen con mayor detalle las
características del estudio); hall también disminución de la mortalidad en la prevención primaria con el
uso de estatinas al compararlo contra placebo (OR 0,91 IC 95% 0,83; 0,99). Al analizar los resultados
sobre mortalidad de las diferentes estatinas en la población de prevención primaria, solo la
rosuvastatina se asoció a menos muertes respecto al placebo (OR 0,80 IC 95% 0,66; 0,96). Para las
demás estatinas (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina y pravastatina) se observó una tendencia
similar, pero los intervalos de confianza no fueron estadísticamente significativos.

En la tabla 5 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia
de la mortalidad en la prevención primaria.

5.7.1.4.1.2. Ataque cerebrovascular

Para evaluar este desenlace también se eligió el metaanálisis de Taylor (1), el cual identificó 10 estudios
(34,66,67,69,70,72,76,78-80), con 40 295 participantes, que reportaron eventos de ACV, tanto
isquémico como hemorrágico. El estudio halló, además, una disminución del 22% en el riesgo de
presentar ACV con el uso de estatinas (RR 0,78, IC 95% 0,68; 0,89), la cual es clínica y estadísticamente
significativa.

En la tabla 5 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia
del ACV en la prevención primaria.

5.7.1.4.1.3. IAM
El metaanálisis de Tonelli (33) evaluó el uso de estatinas en personas con bajo riesgo cardiovascular
(definido como riesgo de muerte de origen cardiovascular o IAM no fatal en los siguientes 10 años <
20%). Se incluyeron 29 estudios (34,66,68,70,71,76-79,83-101); 6 de ellos evaluaron la atorvastatina;
otros 4, la fluvastatina; 3, la lovastatina; 9, la pravastatina; 4, la rosuvastatina, y 3, la simvastatina. De
dichos estudios, 22 fueron comparados contra placebo, y 7, contra tratamiento convencional, dieta o
ninguna intervención; incluyeron, en total, a 80 711 participantes, con un tiempo promedio de
seguimiento de 2 años.

196
Como limitaciones del metaanálisis, los autores reportaron riesgo moderado de sesgo en la mayoría de
los estudios incluidos, aunque en el análisis estadístico no se evidenció sesgo de publicación.

Hubo 13 de los estudios que reportaron eventos de IAM (34,66,71,76,77,85,91,92,94,100), lo cual

muestra una reducción del 37% en el riesgo de presentar dicho desenlace entre los pacientes en
tratamiento con estatinas; es decir, una diferencia clínica y estadísticamente significativa (RR 0,63 IC
95% 0,50; 0,79). Adicionalmente, los autores hicieron comparaciones indirectas entre estatinas de alta
potencia (rosuvastatina y atorvastatina) y de baja potencia (pravastatina, simvastatina, fluvastatina y
lovastatina), y así observaron una reducción del 53% con el uso de estatinas de alta potencia (RR 0,47
IC 95% 0,31; 0,71), y del 32%, en el caso de las estatinas de baja potencia (RR 0,68 IC 95% 0,53; 0,87).

En la tabla 5 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia
del IAM en la prevención primaria.

5.7.1.4.1.4. Angina inestable

Este desenlace fue evaluado en el metaanálisis de Tonelli (33), que incluyó 4 estudios, con un total de
35 017 participantes, y entre los cuales hubo una reducción del 29% en el riesgo de presentar angina
inestable en los pacientes tratados con estatinas (RR 0,71 IC 95% 0,55; 0,92), que es estadística y
clínicamente significativa.

En la tabla 5 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia
de la angina inestable en la prevención primaria.

5.7.1.4.1.5. Niveles de fracciones lipídicas

En el metaanálisis de Taylor (1) se identificaron 14 estudios que aportaron información sobre el
colesterol total (34,67,69,71-79,81,102), y 16 sobre colesterol LDL (34,66,67,69,71-81,102). En ellos se
demostró una reducción de 40,53 mg/dl en el colesterol total (DM -40,53 IC 95% -52,11; -29,33), y de
38,60 mg/dl en el colesterol LDL (DM -38,60 IC 95% -44,77; -32,81), que resulta clínica y
estadísticamente significativa para ambos desenlaces.

Como limitaciones, se halló heterogeneidad en dichos resultados (I2: 100% y 99% para colesterol total
y LDL, respectivamente).

En la tabla 5 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre los niveles de
fracciones lipídicas.

197
Tabla 33. Resumen de la evidencia sobre el impacto del tratamiento con estatinas en la reducción
de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (mortalidad, ACV, IAM). Prevención primaria
Referencia/ Intervención Número Número participantes Desenlaces Tamaño del efecto
tipo de de en grupo intervención/ (IC 95%)
estudio estudios grupo control
Taylor 2013 Estatinas 13 Estatinas/ Mortalidad OR 0,86 (0,79; 0,94)
M-A Placebo
24 408/23 652
10 Estatinas/ ACV RR 0,78 (0,68; 0,89)
Placebo 20 302/19 993
14 Estatinas/ Colesterol DM -40,53
Placebo total mg/dl
17 226/16 896 (-52,11;
-29,33)
16 Estatinas/ Colesterol LDL DM -38,60
Placebo mg/dl
20 859/20 521 (-44,77;
-32,81)
Tonelli 2011 Estatinas 13 Total de participantes: IAM RR 0,63 (0,50; 0,79)
M-A 48 023
4 Total de participantes: Angina RR 0,71 (0,55; 0,92)
35 017 inestable

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; OR: odds ratio; RR: riesgo relativo; DM: diferencia de medias.

5.7.1.4.2. Prevención secundaria

5.7.1.4.2.1. Mortalidad
El metaanálisis de Naci (41) evaluó el impacto clínico de diferentes estatinas en la prevención primaria
y secundaria de la enfermedad cardiovascular. Incluyó 92 estudios comparados contra placebo y contra
tratamiento activo (atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina),
para un total de 199 721 participantes con enfermedad cardiovascular, o en riesgo de desarrollarla
(15,34,72,75,79,86,89,93,98,103-185). Los estudios que incluyeron por lo menos el 80% de pacientes
sin enfermedad cardiovascular establecida fueron categorizados como prevención primaria, y los que
incluyeron por lo menos el 80% de participantes con enfermedad cardiovascular fueron categorizados
como prevención secundaria; todos los demás fueron clasificados como población mixta. El tiempo
promedio de duración de los estudios fue de 116 semanas (2,2 años). Hubo 59 estudios que fueron
comparados contra placebo, y otros 33 fueron estudios con 2 o más brazos comparando diferentes
principios activos.

198
De forma global, el tratamiento con estatinas se asoció a una reducción significativa en la mortalidad
por cualquier causa, al compararlo con placebo (OR 0,87 IC 95% 0,82; 0,92).

Al analizar la población de prevención secundaria también se halló una asociación estadística y

clínicamente significativa entre el uso de estatinas y la reducción de la mortalidad, con una disminución
del 18% en las oportunidades de presentar tal desenlace (OR 0,82 IC 95% 0,75; 0,90).

Al evaluar los resultados sobre la mortalidad de las diferentes estatinas incluidas en el mencionado
metaanálisis, se encontró que en la población de prevención secundaria la fluvastatina y la pravastatina
se asociaron a menos muertes, al compararlas con el placebo (OR 0,66 IC 95% 0,45; 0,98 y OR 0,82 IC
95% 0,75; 0,90, respectivamente); por otra parte, la atorvastatina y la simvastatina mostraron una
tendencia similar, mientras que la lovastatina no mostró disminución en la mortalidad; sin embargo, en
esos 3 casos los intervalos de confianza no fueron estadísticamente significativos.

El resultado que presenta el metaanálisis de Naci (41) fue similar al de los estudios de Gutierrez (45) y
de Afilalo (53), igualmente considerados de calidad aceptable tras su evaluación con la herramienta
SIGN, y donde también se observó disminución de la mortalidad asociada al uso de estatinas.

En la tabla 6 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la incidencia
de la mortalidad en la prevención secundaria.

5.7.1.4.2.2. ACV
Para evaluar este desenlace se eligió el metaanálisis de Manktelow (42), que evaluó el efecto de los
tratamientos que modifican el perfil lipídico, sobre la recurrencia de ACV. Se incluyeron 8 estudios
(149-155), 5 de los cuales evaluaron estatinas (150-153); sin embargo, los datos de 3 de dichos
estudios corresponden a análisis de subgrupos de los experimentos clínicos originales (150,152,153).
Se incluyó a pacientes con antecedente de ACV isquémico o hemorrágico; también, a quienes tuvieran
historia de ataque isquémico transitorio (AIT), con un total de 9224 participantes. En cuanto a los
estudios donde se analizaron datos de subgrupos de la población, uno se hizo en población con
antecedente de IAM o angina inestable (153); otro, en personas con antecedente de IAM (150), y uno
más incluyó a pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial oclusiva o diabetes (152).

El tiempo de seguimiento fue variable entre los estudios incluidos: desde 90 días hasta 6 años. Dentro
de los estudios que evaluaron estatinas, 3 incluyeron a pacientes con antecedente de ACV o de AIT
(151-153), y 2 evaluaron a pacientes solo con antecedente de ACV (150,153). Al comparar el

199
tratamiento con estatinas frente al placebo, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en
la recurrencia de eventos (OR 0,88, IC 95% 0,77; 1,00).

Teniendo en cuenta que el metaanálisis de Manktelow (42) evaluó específicamente la prevención del
ACV recurrente, se decidió incluir el metaanálisis de Gutierrez (45), para evaluar la prevención del ACV
entre la población con antecedente de eventos tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. Dicho
estudio evaluó la efectividad del tratamiento con estatinas en la prevención de eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares recurrentes en pacientes con antecedente de IAM, angina
(estable o inestable), cualquier intervención cardiaca, ACV o AIT, enfermedad arterial periférica o > 3
factores de riesgo cardiovascular. Se incluyeron 11 estudios comparados contra placebo, con un total
de 43 191 participantes y un tiempo de seguimiento que varió desde 16 semanas hasta 6,1 años
(95,127,132,142,148,186-191).

Se identificaron 7 estudios que reportaron este desenlace (127,142,148,186,187,189,191), y hallaron

una disminución del 16% en los eventos de ACV asociado al tratamiento con estatinas (RR 0,84 IC 95%
0,76; 0,93), la cual resulta clínica y estadísticamente significativa.

En la tabla 6 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la prevención
secundaria del ACV y del ACV recurrente.

5.7.1.4.2.3. IAM
Se optó por el metaanálisis de Gutiérrez (45) (cuyas características se describieron previamente) para
evaluar el desenlace de IAM, que identificó 4 estudios (127,189-191), con 13 916 participantes, que
reportaron tal desenlace. Se hallaron diferencias estadística y clínicamente significativas al comparar
frente a placebo, lo que mostró una reducción del 27% en el riesgo de presentar IAM en los pacientes
que recibieron tratamiento con estatinas (RR 0,73 IC 95% 0,65; 0,81).

El resultado del estudio es similar al reportado en los de Afilalo (53) y de Mills (51) (hechos en
población de prevención secundaria ≥ 65 años y en población mixta, respectivamente), en los cuales
también hubo una disminución significativa en la incidencia de IAM asociada al tratamiento con
estatinas.

En la tabla 6 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con estatinas sobre la reducción
del IAM.

200
Tabla 34. Resumen de la evidencia sobre el impacto del tratamiento con estatinas en la reducción
de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (mortalidad, ACV, IAM). Prevención secundaria
Referencia/ Intervención Número de Número participantes Desenlaces Tamaño del
tipo de estudios en grupo intervención/ efecto
estudio grupo control (IC 95%)
Naci 2013 Estatinas 32 Estatinas/ Mortalidad OR 0,82 (0,75;
M-A placebo 0,90)
23 020/23 093
Gutierrez 2012 Estatinas 7 Estatinas/ Prevención del OR 0,84
M-A placebo ACV (0,76; 0,93)
13 862/13 884
Manktelow Estatinas 2 Estatinas/ Recurrencia de OR 0,88
2009 placebo 4645/4579 ACV (0,77; 1,00)
M-A
Gutierrez 2012 Estatinas 4 Estatinas/ IAM RR 0,73 (0,65;
M-A placebo 0,81)
6968/6948

Abreviaturas: M-A: metaanálisis, OR: Odds ratio, RR: riesgo relativo.

5.7.1.4.3. Intensidad de la terapia con estatinas

El estudio de la colaboración CTT (55) evaluó la eficacia y la seguridad de la disminución intensiva del
colesterol LDL por medio del tratamiento con estatinas. Se incluyeron 5 estudios, que compararon
terapia intensiva frente a menos intensiva, con 39 612 participantes y una mediana de seguimiento de
5,1 años. De dichos estudios, 2 se hicieron en pacientes con síndrome coronario agudo (13,14), y 3, en
pacientes con enfermedad coronaria estable (15-17). El valor promedio basal del colesterol LDL fue
97,65 mg/dl y la diferencia promedio después de un año de tratamiento fue de 19,68 mg/dl.

En comparaciones realizadas entre tales estudios, los autores encontraron que las mayores reducciones
absolutas en los niveles de colesterol LDL se asociaron a una reducción proporcional en el riesgo
cardiovascular.

También se observó que dichas reducciones en los eventos vasculares no dependen de la concentración
basal de colesterol LDL, al lograrse reducciones significativas en el riesgo de presentar tales eventos en
todos los casos donde se disminuyó el colesterol LDL con terapia intensiva. Para los casos de reducción
de los niveles de colesterol LDL respecto al valor basal < 38,6 mg/dl se observó una disminución del
29% en los eventos vasculares mayores (RR 0,71 IC 95% 0,52; 0,98); en quienes alcanzaron una
reducción del colesterol LDL de entre 77,2 y 96,5 mg/dl se observó una disminución del 23% en dichos
eventos (RR 0,77; IC 95% 0,64; 0,94), y en quienes alcanzaron una reducción del colesterol LDL ≥ 135,1
mg/dl los eventos disminuyeron el 36% (RR 0,64 IC 95% 0,47; 0,86).

201
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad de origen coronario al
comparar terapia intensiva con estatinas frente a terapia menos intensiva (RR 0,85 IC 95% 0,63; 1,15).

En otro metaanálisis, realizado por Mills (44), también se comparó el impacto del tratamiento intensivo
frente al tratamiento con dosis moderadas de estatinas en la población de prevención secundaria. De
nuevo, se evidenció una reducción significativa en los eventos de IAM, asociada al tratamiento intensivo
con estatinas. Tampoco se hallaron diferencias estadísticamente significativas para el desenlace de
mortalidad ni al analizar la mortalidad cardiovascular.

En la tabla 7 se presentan los resultados sobre la reducción en la incidencia de eventos

cardiovasculares o cerebrovasculares, proporcional a la disminución de 38,6 mg/dl de colesterol LDL,
al comparar terapia intensiva frente a terapia menos intensiva.

Tabla 35. Resumen de la evidencia sobre la reducción en la incidencia de eventos cardiovasculares

o cerebrovasculares, proporcional a la disminución de 38,6 mg/dl de colesterol LDL
Referencia/ Intervención Número de Número Desenlaces Tamaño del
tipo de estudios participantes en efecto
estudio grupo intervención/ (IC 95%)
grupo control
Colaboración Terapia 5 Terapia intensiva/ Mortalidad RR 0,85 (0,63;
CTT intensiva terapia menos coronaria 1,15)
2010 intensiva
M-A 19 829/19 783
Terapia 5 Terapia intensiva/ ACV RR 0,74 (0,59;
intensiva Terapia menos 0,92)
intensiva
19 829/19 783
Terapia 5 Terapia intensiva/ IAM RR 0,71
intensiva Terapia menos (0,58; 0,87)
intensiva
19 829/19 783

Abreviaturas: M-A: metaanálisis, OR: Odds ratio, RR: riesgo relativo.

5.7.1.4.4. Efectos adversos (cáncer y DM)

Se seleccionó la revisión de Naci (62) para evaluar los desenlaces de cáncer y de DM (la incidencia de
eventos adversos musculares y de toxicidad hepática se revisarán específicamente en la Pregunta
clínica 14). Se trata de un metaanálisis de comparaciones indirectas en el que se incluyeron 135
estudios (8,13-17,34,62,69,71,72,77-79,93,95,97-99,106,107,109,113-
118,120,124,125,127,128,130,132,134-136,138,141,142,144-146,148,153,157,158,162,166-243), con
un total de 246 955 participantes con enfermedad cardiovascular o con factores de riesgo

202
cardiovascular (prevención primaria y secundaria) y un tiempo promedio de seguimiento de 68
semanas. Las comparaciones más comunes fueron entre pravastatina y placebo, entre atorvastatina y
placebo y entre rosuvastatina y atorvastatina. En total, 53 325 participantes recibieron atorvastatina,
35 404 participantes recibieron simvastatina y 29 557 recibieron pravastatina.

Respecto a los desenlaces de cáncer y de DM, este metaanálisis no incluyó información sobre
comparaciones directas, por lo que se tomó la información reportada sobre comparaciones indirectas.

Al comparar frente a placebo, no se halló asociación entre el uso estatinas y riesgo aumentado de
desarrollar cáncer (OR 0,96, ICr 95% 0,91; 1,02). Sí se encontraron, en cambio, diferencias estadística y
clínicamente significativas en la ocurrencia de DM, la cual mostró el 9% más de oportunidad de
presentar tal desenlace (OR 1,09, ICr 95% 1,02; 1,16) en quienes recibían estatinas. De igual forma, el
uso de rosuvastatina se asoció a mayor oportunidad (16%) de desarrollar DM al compararlo con el
placebo (OR 1,16, IC 95% 1,02; 1,31). Sin embargo, respecto a dicho desenlace tampoco hay claridad
sobre los criterios diagnósticos empleados en los estudios clínicos incluidos, por lo que los expertos
temáticos propusieron incluir la revisión sistemática de la literatura de Colbert (63) como fuente
adicional de evidencia. Esta revisión incluyó 594 estudios primarios que reportaron incidencia de DM
asociada a la terapia con estatinas. Se halló una asociación débil entre la terapia con estatinas y el
desarrollo de DM, y se identificaron varios factores que inciden sobre la interpretación clínica de los
resultados, entre los cuales se destacan: heterogeneidad entre las poblaciones estudiadas, la
superposición entre poblaciones de alto riesgo en prevención primaria y poblaciones de bajo riesgo en
prevención secundaria, las diferentes dosis empleadas, la falta de tamización en los pacientes que no
reciben tratamiento con estatinas, la variabilidad en el reporte de los valores iniciales y finales de
glicemia en los estudios clínicos y la variabilidad en el reporte de nuevos casos diagnosticados de DM.

Adicionalmente, la incidencia de la diabetes no ha sido un desenlace primario en la mayoría de los

grandes estudios realizados sobre el uso de estatinas, y no en todos se les hicieron mediciones basales
de glicemia a los participantes, por lo que gran parte de la información se ha obtenido de manera
retrospectiva, a partir de estudios igualmente prospectivos. Por otra parte, no se especifica un método
consistente para establecer el diagnóstico, por lo cual pacientes, con o sin evidencia bioquímica de
diabetes, podrían ser categorizados como nuevos casos de diabetes y realmente corresponder a casos
no diagnosticados previamente. Por tanto, si bien esta ha sido una alternativa para evaluar la incidencia
de DM asociada al uso de estatinas, se requiere más información para analizar la relación causa-efecto.

Considerando la importancia de la valoración de los posibles eventos adversos derivados del

tratamiento con estatinas al momento de formular las recomendaciones sobre su uso, se decidió
ampliar el análisis sobre los eventos adversos más comunes en un capítulo destinado a evaluar la

203
seguridad de las intervenciones farmacológicas para el manejo de las dislipidemias (Pregunta clínica
14).

En la tabla 8 se presentan los resultados sobre la incidencia del cáncer y de la DM asociados al

tratamiento con estatinas.

Tabla 36. Resumen de la evidencia sobre la incidencia del cáncer y de la DM asociados al

tratamiento con estatinas
Referencia/ Comparación Número de Número de Desenlaces Tamaño del
tipo de estudio estudios participantes efecto
(IC 95%)
Naci 2013 Estatinas frente 52 100 523 Cáncer OR 0,96
M-A a placebo (ICr 0,91; 1,02)
de comparaciones 113 698 DM OR 1,09
indirectas (ICr 1,02; 1;16)

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; OR: odds ratio; ICr: intervalo de credibilidad.

5.7.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 9 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad de la evidencia incluida para cada

una de las intervenciones y los desenlaces, y sobre la cual se elabora la recomendación. El perfil
completo de evaluación de calidad se presenta en el anexo 5.

Tabla 37. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre tratamiento farmacológico con
estatinas
Intervención y tipo de prevención Desenlace Calidad de la evidencia
Tratamiento con estatinas. Prevención Mortalidad ⊕⊕⊕⊕ Alta
Primaria. ACV ⊕⊕⊕⊕ Alta
IAM ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Angina inestable ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol total ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Tratamiento con estatinas. Prevención Mortalidad ⊕⊕⊕⊝ Moderada
secundaria. ACV ⊕⊕⊕⊝ Moderada
IAM ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Tratamiento intensivo con estatinas. Mortalidad coronaria ⊕⊕⊕⊕ Alta
Prevención primaria y secundaria IAM ⊕⊕⊕⊕ Alta
(mixto). ACV ⊕⊕⊕⊕ Alta
Tratamiento con estatinas. Prevención Cáncer ⊕⊕⊕⊝ Moderada
primaria y secundaria (mixto). DM ⊕⊕⊝⊝ Baja

204
5.7.2. Formulación de las recomendaciones

5.7.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión

Según la información presentada, se hace evidente el efecto benéfico del tratamiento farmacológico con
estatinas tanto en la población de prevención primaria como en la de prevención secundaria, al lograr
reducciones clínica y estadísticamente significativas en la mortalidad y en los eventos cardiovasculares
y cerebrovasculares (IAM, ACV y angina). Adicionalmente, se halló una disminución significativa en los
niveles de fracciones lipídicas (colesterol LDL y colesterol total) en la población de prevención
primaria. No se encontró evidencia sobre el cambio en las fracciones lipídicas (específicamente, en la
población de prevención secundaria), ni tampoco sobre el porcentaje de pacientes que alcanzan metas
de tratamiento del colesterol LDL. Sin embargo, sí se halló fuerte evidencia, aportada por la
colaboración CTT (Cholesterol Treatment Trialists´ Collaborators), a favor del tratamiento intensivo con
estatinas, y que muestra mayor reducción en los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
ateroscleróticos al compararlo con el tratamiento de intensidad moderada.

Además de lo anterior, se observó que la reducción en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares o

cerebrovasculares es independiente de la concentración basal de colesterol LDL, y que la reducción
absoluta en el colesterol LDL se asocia a una reducción proporcional en el riesgo cardiovascular. Así
pues, al definir la intervención por realizar en el ámbito clínico, se debería buscar una reducción del
colesterol LDL basándose en el riesgo cardiovascular calculado a diez años para cada paciente, y no en
la consecución de metas sobre las cuales no hay evidencia de su impacto en cuanto a la prevención de
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares.

Esta intervención permitiría diferenciar el perfil de riesgo de los pacientes, y según ello se definiría la
intensidad apropiada del tratamiento para lograr una reducción significativa en el riesgo de presentar
eventos cardiovasculares ateroscleróticos. Así mismo, en quienes tengan un riesgo cardiovascular bajo
(< 10% según la escala de Framingham ajustada para población colombiana) habría que considerar la
relación entre riesgos y beneficios para definir el inicio del tratamiento con estatinas en dosis
moderada, o modificar el estilo de vida.

Igualmente, además del cálculo del riesgo cardiovascular, se deberían tener en cuenta otras condiciones
que incrementen el riesgo de desenlaces cardiovasculares mayores, los cuales, en caso de estar
presentes, podrían justificar el inicio de tratamiento farmacológico con estatinas de intensidad
moderada. Entre ellas se encuentran:

205
 • Niveles de colesterol LDL > 160 mg/dl.
• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos
en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres < 55 años o mujeres < 65 años).

Por otra parte, respecto a los eventos adversos que fueron evaluados en esta pregunta, no se hallaron
diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cáncer al comparar estatinas frente a placebo, pero
sí se encontró un incremento del 9% en el riesgo de presentar DM, asociado al tratamiento con
estatinas. Sin embargo, se hallaron serias limitaciones metodológicas que comprometan la calidad de la
evidencia de este último desenlace, por lo cual se requieren estudios adicionales, diseñados para
evaluar la relación entre el tratamiento farmacológico con estatinas y el riesgo de desarrollar DM.

Si se toma en cuenta que a lo largo del proceso de elaboración de la presente guía se publicó la versión
preliminar de la Guía para el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo cardiovascular
aterosclerótico en adultos, del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del
Corazón (ACC/AHA 2013) (244), se evaluó su calidad y se consideró que era apta para ser incluida
como fuente de evidencia.

Esta guía se centra en emplear la intensidad apropiada en la terapia farmacológica con estatinas para
reducir el riesgo cardiovascular en quienes más probablemente se beneficien de dicha intervención, si
se recuerda que se observó una reducción consistente en los eventos cardiovasculares con la terapia
con estatinas, tanto en la prevención primaria como en la secundaria, y que no se halló evidencia que
soporte el uso de metas de tratamiento en los niveles de colesterol LDL o de colesterol no HDL.

Como fuentes de evidencia se incluyeron experimentos clínicos controlados comparando dosis fijas de
estatinas frente a placebo o ningún tratamiento, o los que compararon dosis fijas de estatinas de
intensidad alta frente a estatinas de intensidad moderada. Sin embargo, no se hallaron estudios
diseñados para evaluar el impacto del tratamiento con dosis ajustadas de estatinas para lograr metas
específicas de colesterol LDL o de colesterol no HDL, por lo cual no hay evidencia que soporte dicha
intervención, que previamente había sido recomendada en las guías del ATP III (6,10).

Las guías ACC/AHA 2013 recomiendan el inicio de terapia con estatinas en personas con riesgo
cardiovascular incrementado, pues son quienes tienen mayor probabilidad de beneficiarse de ella, en
términos de reducir el riesgo cardiovascular, y al considerar los posibles efectos adversos asociados a
esta intervención. En el caso de la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica
en individuos sin manifestaciones clínicas, el inicio de la terapia con estatinas se determinará según el
riesgo cardiovascular estimado a 10 años; en prevención secundaria, la evidencia soporta el
tratamiento de alta intensidad con estatinas para reducir al máximo los niveles de colesterol LDL.

206
5.7.2.2. Consideración de beneficios y de riesgos

Al hacer una intervención basada en el riesgo cardiovascular se favorece la individualización del

tratamiento, lo que, a su vez, permite la selección de los pacientes con mayor probabilidad de
beneficiarse, y según lo cual se determinará la intensidad del manejo y disminuirá el potencial riesgo de
presentar eventos adversos asociados al tratamiento farmacológico intensivo. Además, permite
optimizar los recursos, al limitar las intervenciones según el perfil de riesgo individual.

Dentro de los riesgos por considerar, vale la pena destacar el incremento en la incidencia de DM,
aunque, como ya se mencionó, se requieren estudios adicionales para evaluar dicha asociación.

5.7.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Durante la reunión de formulación de recomendaciones los representantes de los pacientes se

declararon de acuerdo con recibir manejo farmacológico en el escenario de prevención primaria,
considerando el impacto positivo en la prevención de desenlaces cardiovasculares mayores, pese al
potencial riesgo de presentar efectos adversos asociados a esta intervención. Coincidieron en que, tanto
en prevención primaria como en secundaria, el beneficio del tratamiento con estatinas supera el riesgo
de los efectos adversos.

5.7.2.4. Implicaciones sobre los recursos

Como parte del proceso de elaboración de la presente guía, se adelantó un análisis económico que
comparó la costo-efectividad relativa de todas las alternativas de tratamiento comúnmente usadas en el
país y evaluadas en esta pregunta (atorvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina y
rosuvastatina). Dicho análisis se basó en una cadena de Markov que confrontó los costos y los
desenlaces obtenidos en horizontes temporales correspondientes a cinco años y a diez años, y a la
expectativa de vida del paciente mantenido con tratamiento farmacológico (estatinas), frente a las
diferentes alternativas de tratamiento. Adicionalmente, los medicamentos fueron evaluados según la
intensidad de la terapia (alta y moderada).

Se midieron los desenlaces de “mantenimiento, infarto agudo de miocardio, enfermedad

cerebrovascular, revascularización, abandono (global, considerando el abandono por eventos adversos)
y muerte”.

La información sobre el costo de los medicamentos y sobre los costos del tratamiento no farmacológico
fue específica para Colombia, y la información sobre su efectividad fue tomada de los estudios más
relevantes publicados en la literatura médica. En el análisis se exploraron los efectos en el subgrupo de

207
pacientes con terapia de moderada intensidad y terapia de alta intensidad (intensiva) con estatinas, así
como el impacto de los efectos adversos asociados (DM), adherencia y posibilidad de desarrollar algún
evento cardiovascular o cerebrovascular.

Los resultados mostraron que en la población mayor de 18 años con indicación de terapia moderada, y
para todos los horizontes temporales, la atorvastatina es la opción de tratamiento más costo-efectiva en
los términos del sistema de salud colombiano, en tanto su razón de costo-efectividad incremental no
superó 3 veces el PIB per cápita del país (COP $42,9 millones). Las demás opciones de tratamiento, pese
a tener efectividades similares, no resultaron costo-efectivas, pues cada año de vida ajustado por
calidad sobrepasó el umbral de costo-efectividad establecido.

Tanto en pacientes con indicación de terapia intensiva como en los de indicación moderada, la
atorvastatina resultó ser la estrategia más costo-efectiva para todos los horizontes temporales, a pesar
de que la ganancia en años de vida ajustados por calidad fuera mayor con rosuvastatina, pues se ubicó
siempre por debajo de la disposición para pagar del sistema de salud colombiano.

Los resultados son robustos a la incertidumbre en las múltiples variables empleadas en el modelo, a
excepción del costo de cada estatina, que es, seguramente, la única variable que podría alterar las
conclusiones, en tanto que las diferencias en efectividad no son significativas.

Los resultados en mención se presentan con mayor detalle en la Pregunta 15 (pregunta económica).

5.7.2.5. Recomendaciones

1. Se recomienda el uso de terapia con estatinas de alta intensidad 24 en:

o Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica 25.

o Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dl.
o Personas con DM, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular
asociado 26 y LDL > 70 mg/dl.

24
En personas mayores de 75 años podrá definirse el uso de estatinas de alta o de moderada intensidad según el balance de
riesgo-beneficio o la preferencia del paciente.
25
Se consideran personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica quienes hayan presentado eventos
coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable), ACV, AIT, historia previa de revascularización (coronaria o de
otro tipo) o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores.
26
Se consideran factores de riesgo cardiovascular: HTA, obesidad, tabaquismo.

208
 o Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de
Framingham recalibrada para Colombia.
Recomendación fuerte a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

2. Se recomienda el uso de terapia con estatinas de moderada intensidad3 en:

• Personas con DM, mayores de 40 años, con LDL > 70 mg/dl y sin criterios de terapia intensiva.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

3. Se sugiere considerar terapia con estatinas de moderada intensidad en personas que no quedaron
incluidas en ninguno de los grupos anteriores y tengan una o más de las siguientes condiciones:

• Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dl.

• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos
en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres
menores de 65 años).
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

Puntos de buena práctica clínica

• Se deben implementar las estrategias de prevención primaria de DM definidas para la

población general, como parte de la vigilancia clínica de los pacientes que reciben terapia con
estatinas.

5.7.2.6. Requisitos estructurales

Para garantizar que el paciente reciba una intervención adecuada, se debe garantizar también la
disponibilidad de las estatinas que mostraron ser costo-efectivas, y tanto en los programas de
promoción y prevención en salud como en los programas dirigidos a la atención de personas con
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, en todos los niveles de atención en salud en Colombia.

209
5.7.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre la terapia con estatinas, la inclusión de nueva evidencia
clínica o el cambio en las recomendaciones se harán según la directriz del Ministerio de Salud y
Protección Social.

5.7.2.8. Recomendaciones de investigación

Se requieren estudios diseñados para evaluar el impacto del tratamiento con dosis ajustadas de
estatinas para lograr metas específicas de colesterol LDL, según lo cual se determinarán la utilidad del
uso de metas de tratamiento y los umbrales de dichas metas.

Además, teniendo en cuenta que a lo largo de los últimos años se ha observado un incremento en la
incidencia de DM en pacientes que reciben manejo farmacológico con estatinas, y ante la falta de
estudios con poder suficiente para detectar dicho desenlace, son necesarios estudios diseñados para
evaluar el riesgo de desarrollar DM asociado al tratamiento con estatinas.

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228
5.8. Manejo farmacológico con fibratos

5.8.1. Formulación del problema

5.8.1.1. Pregunta clínica 8

8 A. En la población adulta con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de
fibratos, comparado con no usarlos, produce cambios sobre los siguientes eventos?

8 B. En la población adulta con hipertrigliceridemia aislada, o dislipidemia mixta con predominio de

hipertrigliceridemia, ¿el uso de estatinas combinadas con fibratos, comparado con estatinas, produce
cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares: angina, infarto agudo de
miocardio (IAM) y ataque cerebrovascular (ACV).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Miopatía.
f. Toxicidad hepática.

5.8.1.2. Fundamentación
Las dislipidemias constituyen uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular (1). La dislipidemia mixta, caracterizada por un incremento en el colesterol
LDL y en los triglicéridos, con una disminución en el colesterol HDL, se ha asociado a enfermedad
aterosclerótica y a mayor riesgo de enfermedad coronaria (2) .

Previamente ha sido demostrada la relación entre las concentraciones séricas de colesterol y el riesgo
de enfermedad coronaria (3-5) , siendo el principal objetivo farmacológico para la reducción del riesgo
de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares y de la mortalidad relacionada con los mismos (6).

A lo largo de las últimas décadas también se ha acrecentado la evidencia que demuestra una fuerte
asociación entre los niveles altos de triglicéridos y la enfermedad cardiovascular, lo cual constituye un
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria (7). Por tal razón, ha surgido el interés
clínico en disminuir las concentraciones de triglicéridos, como parte de las estrategias terapéuticas
para la prevención de la enfermedad cardiovascular (8-12). Sin embargo, aunque los fibratos han

229
demostrado su efectividad en la elevación de los niveles de colesterol HDL y en la disminución de las
concentraciones de triglicéridos (13), colesterol LDL y los remanentes de quilomicrones (14), no ha
sido consistente su impacto clínico a la hora de prevenir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares
(6, 7, 15, 16) .

Las estatinas han demostrado disminuir sustancialmente la morbimortalidad por enfermedad

coronaria, y representan el grupo farmacológico más potente para la reducción del colesterol total y del
colesterol LDL (17-19). Sin embargo, a pesar del tratamiento con estatinas, en pacientes con
dislipidemia mixta persiste un alto riesgo cardiovascular residual, por lo que el tratamiento con
estatinas como monoterapia puede resultar insuficiente para corregir los múltiples parámetros
lipídicos en dichos pacientes (20).

Aunque otras intervenciones farmacológicas dirigidas hacia distintos componentes del perfil lipídico
han sido menos efectivas, el tratamiento combinado con estatinas y fibratos es útil en los pacientes con
dislipidemia mixta o en casos de dislipidemia que no responden a la monoterapia (6, 21) .

Dado que aún persiste cierta incertidumbre sobre la efectividad y la seguridad de esta intervención,
resulta relevante evaluar el impacto del tratamiento combinado y sus posibles beneficios adicionales
sobre la monoterapia, al igual que los riesgos asociados. Eso es posible aportando herramientas para la
toma de decisiones clínicas en el contexto del paciente con dislipidemia mixta o con
hipertrigliceridemia aislada, así como en casos de pobre respuesta terapéutica al manejo convencional.

5.8.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Establecer opciones de tratamiento con fibratos en pacientes con hipertrigliceridemia aislada
recomendación y tratamiento combinado con fibratos y estatinas en pacientes con dislipidemia mixta, para
disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares.
Aspecto clínico Manejo farmacológico.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con la atención de pacientes con diagnóstico de dislipidemias, así como de
pacientes con riesgo cardiovascular aumentado, en los diferentes niveles de atención.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, con diagnóstico de hipertrigliceridemia o de
dislipidemia mixta.
Alternativas • Bezafibrato como monoterapia.
identificadas • Ciprofibrato como monoterapia.
• Fenofibrato como monoterapia.
• Gemfibrozilo como monoterapia.
• Cada uno de los anteriores asociados a estatinas.
Desenlaces • Críticos:
críticos

230
 oMortalidad.
oDisminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto
agudo de miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
o Toxicidad hepática.
o Miopatía.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica: A partir del proceso de evaluación del
contenido y de la evidencia de guías de práctica clínica relacionadas con el alcance y los objetivos de la guía (anexo
de búsqueda y evaluación de GPC), se concluyó que todas las guías seleccionadas tenían deficiencias
metodológicas, por lo cual no se incluyeron para adoptar la evidencia de las recomendaciones.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura (RSL) publicadas entre enero de 2008 y principios de
noviembre de 2013, empleando las bases de datos sugeridas en la guía metodológica
(MEDLINE, Cochrane, CRD Database). Se decidió limitar la búsqueda a los últimos cinco años,
debido a la numerosa evidencia disponible sobre el tema, y considerando que la información
primaria existente antes de esa fecha se vería incluida en los estudios secundarios publicados
dentro del intervalo seleccionado. Los términos de búsqueda empleados y los resultados
obtenidos se presentan en la tabla 1.
Se identificaron doce metaanálisis (6, 7, 21-30) y una revisión sistemática de la literatura
(31) que abordan el impacto del tratamiento con fibratos sobre los desenlaces seleccionados.
En la tabla 2 se presentan los estudios incluidos.
Inicialmente se planteó evaluar el uso de fibratos frente al placebo, y el uso de fibratos frente
al uso de terapia combinada (fibratos y estatinas); sin embargo, considerando que las
estatinas son la principal estrategia farmacológica para el manejo de las dislipidemias,
resulta relevante para la práctica clínica comparar la efectividad de la terapia combinada
frente al uso de estatinas como monoterapia. Por tal razón, y de acuerdo con la información
disponible en la literatura, se modificó la comparación por realizar.
No se identificaron metaanálisis que evaluaran el desenlace de porcentaje de pacientes que
alcanzan metas de perfil lipídico. Además, tomando en cuenta que hay una pregunta de esta
guía de práctica clínica enfocada en evaluar la seguridad de las intervenciones
farmacológicas, los desenlaces de toxicidad hepática y de miopatía asociados al tratamiento
con fibratos se evaluarán en dicho capítulo.
A continuación se realizó la actualización de la evidencia, mediante la búsqueda sistemática
de artículos primarios, a partir de la última fecha de actualización de la literatura de los
artículos fuente, hasta diciembre de 2013. Para este proceso se utilizaron las bases de datos
de Pubmed y Embase (tabla 1), sin encontrar nuevas publicaciones relevantes.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: adultos mayores de 18 años, con diagnóstico de dislipidemia mixta
exclusión o de hipertrigliceridemia aislada, con o sin antecedente de eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares.
• Exposición:
a. Fibratos (bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato, gemfibrozilo).
b. Terapia combinada (estatinas y fibratos).
• Comparación:
a. Placebo o manejo no farmacológico.
b. Estatinas (atorvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina, rosuvastatina).
Desenlaces: Mortalidad, disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
(angina, IAM, ACV), niveles de las fracciones lipídicas, porcentaje de pacientes que alcanzan
metas de perfil lipídico, toxicidad hepática, miopatía.

231
 Idioma: Publicaciones en inglés o en español.
Tipos de estudio: Metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
• Exclusión:
o Estudios que incluyeran solo a pacientes con hipercolesterolemia aislada.
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal
crónica o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios sobre dislipidemias familiares.
Selección de Los trece metaanálisis elegidos fueron evaluados con la herramienta propuesta por SIGN
estudios (Amstar), por parte de dos evaluadores previamente entrenados en el uso de dicha
herramienta. Se consideró que cinco de tales estudios tenían alta calidad “++”; cinco fueron
de calidad aceptable “+” y tres fueron inaceptables “−”. El criterio de inclusión para ser
utilizados como fuente de evidencia de la recomendación fue la calificación de calidad
aceptable “+” o alta calidad “++”. En la tabla 2 se presentan los resultados de la evaluación de
calidad de los estudios incluidos, los temas abordados en cada uno y la última fecha de
búsqueda de la literatura.
Dado que algunos desenlaces fueron evaluados en múltiples estudios (con el mismo sentido
de la evidencia), se seleccionaron como fuente de evidencia de la recomendación los de
mayor calidad (como criterio principal), y en caso de tener igual calificación de calidad, se
seleccionaron aquellos con fecha de actualización más reciente.
Listado de • Incluidos:
estudios o RSL:
incluidos y Guo 2012 (22) , Sharma 2009 (23) , Manktelow 2009 (24) , Zhou 2013 (7) , Abourbih 2009
excluidos (25) , Lee 2011 (26) , Jun 2010 (6) , Geng 2013 (28) , Geng 2013 (29) , Choi 2013 (21) .
• Excluidos:
o RSL:
Fazio 2008 (31) , Bruckert 2011 (27) , Loomba 2010 (30) .

Tabla 38. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección

Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
datos buscado
límites encontrado
Cochrane Fibrates. mp. AND (dyslipidemia. mp. OR Metaanálisis o 2008-2013 0/5
Database of Hypertriglyceridemia. mp. ) RSL
Systematic Fibric acids. mp. AND (dyslipidemia. mp. OR Metaanálisis o 2008-2013 0/1
Reviews Hypertriglyceridemia. mp. ) RSL
Pubmed ( ( ( ( (“Fibric Acids”[Mesh]) AND Metaanálisis o 2008-2013 3/9
“Hypertriglyceridemia”[Mesh]) OR RSL
“Dyslipidemias”[Mesh]) ) AND
“Mortality”[Mesh])
(“Fibric Acids”[Mesh]) AND “Cardiovascular Metaanálisis o 2008-2013 7/27
Diseases”[Mesh] RSL
(mixed[All Fields] AND (“dyslipidemias”[MeSH Metaanálisis o 2008-2013 3/9
Terms] OR “dyslipidemias”[All Fields] OR RSL
“dyslipidemia”[All Fields]) AND (“fibric
acids”[MeSH Terms] OR (“fibric”[All Fields] AND
“acids”[All Fields]) OR “fibric acids”[All Fields]
OR “fibrates”[All Fields]) )
( (“Fibric Acids”[Mesh]) AND Metaanálisis o 2008-2013 0/56
“Dyslipidemias”[Mesh]) OR RSL
“Hypertriglyceridemia”[Mesh]

232
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
datos buscado
límites encontrado
( ( ( ( ( ( ("Fibric Acids"[Mesh]) OR Experimentos Abril 2010- 0/1
"Clofibrate"[Mesh]) OR "Clofibric Acid"[Mesh]) clínicos Diciembre
OR "Bezafibrate"[Mesh]) OR aleatorizados. 2013
"Gemfibrozil"[Mesh]) OR "Fenofibrate"[Mesh]) Adultos
AND "Mortality"[Mesh])
( ( ( ( ( ( ("Fibric Acids"[Mesh]) OR Experimentos Abril 2010- 0/29
"Clofibrate"[Mesh]) OR "Clofibric Acid"[Mesh]) clínicos Diciembre
OR "Bezafibrate"[Mesh]) OR aleatorizados. 2013
"Gemfibrozil"[Mesh]) OR "Fenofibrate"[Mesh]) Adultos
AND "Cardiovascular Diseases"[Mesh])
( ( ( ( ( ( ("Fibric Acids"[Mesh]) OR Experimentos Abril 2010- 0/1
"Clofibrate"[Mesh]) OR "Clofibric Acid"[Mesh]) clínicos Diciembre
OR "Bezafibrate"[Mesh]) OR aleatorizados. 2013
"Gemfibrozil"[Mesh]) OR "Fenofibrate"[Mesh]) Adultos
AND "Stroke"[Mesh])
( ( ( ("Fibric Acids"[Mesh]) OR Experimentos Junio 2007- 0/9
"Gemfibrozil"[Mesh]) OR "Bezafibrate"[Mesh]) clínicos Diciembre
OR "Fenofibrate"[Mesh]) AND "Myocardial aleatorizados. 2013
Infarction"[Mesh] Adultos
( ( ( ("Clofibrate"[Mesh]) OR Experimentos Diciembre 0/0
"Bezafibrate"[Mesh]) OR "Gemfibrozil"[Mesh]) clínicos 2011-
OR "Fenofibrate"[Mesh]) AND "Stroke"[Mesh] aleatorizados. Diciembre
Adultos 2013
( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ("Hydroxymethylglutaryl-CoA Experimentos Junio de 0/11
Reductase Inhibitors"[Mesh]) OR clínicos. 2009-
"Simvastatin"[Mesh]) OR "Pravastatin"[Mesh]) Adultos Diciembre
OR "rosuvastatin" [Supplementary Concept]) OR 2013
"atorvastatin" [Supplementary Concept]) OR
"Lovastatin"[Mesh]) AND "Fibric Acids"[Mesh])
OR "Clofibrate"[Mesh]) OR "Gemfibrozil"[Mesh])
OR "Bezafibrate"[Mesh]) OR
"Fenofibrate"[Mesh]) AND "Drug Therapy,
Combination"[Mesh]) AND "Cardiovascular
Diseases"[Mesh]
CRD Fibrates AND (Hypertriglyceridemia OR Metaanálisis o 2008-2013 1/5
database Dyslipidemia) RSL
(Dyslipidemia OR Hypertriglyceridemia) AND Metaanálisis o 2008-2013 0/4
Fibric acids RSL
Embase 'fibric acid derivative'/exp OR 'clofibrate'/exp OR Experimentos Abril 2010- 0/7
'clofibric acid'/exp OR 'bezafibrate'/exp OR clínicos Diciembre
'gemfibrozil'/exp OR 'fenofibrate'/exp AND aleatorizados. 2013
'mortality'/exp Adultos
'fibric acid derivative'/exp OR 'clofibrate'/exp OR Experimentos 0/59
'clofibric acid'/exp OR 'bezafibrate'/exp OR clínicos
'gemfibrozil'/exp OR 'fenofibrate'/exp AND aleatorizados.
'cardiovascular disease'/exp Adultos
'fibric acid derivative'/exp OR 'gemfibrozil'/exp Experimentos Junio 2007- 0/5
OR 'bezafibrate'/exp OR 'fenofibrate'/exp AND clínicos Diciembre
'acute heart infarction'/exp aleatorizados. 2013
Adultos

233
 Tipo de Resultado
Base de Período
Estrategia (términos) artículo y tamizaje/
datos buscado
límites encontrado
'clofibrate'/exp OR 'bezafibrate'/exp OR Experimentos Diciembre 0/4
'gemfibrozil'/exp OR 'fenofibrate'/exp AND clínicos 2011-
'cerebrovascular accident'/exp aleatorizados. Diciembre
Adultos 2013
'hydroxymethylglutaryl coenzyme a reductase Experimentos Junio de 0/1
inhibitor'/exp OR 'simvastatin'/exp OR clínicos. 2009-
'pravastatin'/exp OR 'rosuvastatin'/exp OR Adultos Diciembre
'atorvastatin'/exp AND 'fibric acid 2013
derivative'/exp OR 'clofibrate'/exp OR
'gemfibrozil'/exp OR 'bezafibrate'/exp OR
'fenofibrate'/exp AND 'drug combination'/exp
AND 'cardiovascular disease'/exp

Tabla 39. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos y temas abordados

Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Guo 2012 (22) + Terapia combinada (estatinas-fenofibrato) Marzo de 2011
frente a monoterapia (estatinas) /toxicidad
hepática, miopatía.
Sharma 2009 (23) ++ Terapia combinada (dosis baja de estatinas- Mayo de 2009
fibratos) frente a monoterapia (dosis alta de
estatinas) /mortalidad, niveles de fracciones
lipídicas, toxicidad hepática, miopatía.
Manktelow 2009 (24) ++ Prevención secundaria. Clofibrato frente a Diciembre de 2008
placebo/mortalidad, ACV.
Zhou 2013 (7) ++ Fibratos frente a placebo/ACV. Diciembre de 2011
Abourbih 2009 (25) + Fibratos frente a placebo/mortalidad, IAM. Junio de 2007
Lee 2011 (26) + Fibratos frente a placebo/eventos Abril de 2010
cardiovasculares.
Jun 2010 (6) ++ Fibratos frente a placebo/mortalidad, Marzo de 2010
mortalidad cardiovascular, eventos
coronarios, ACV.
Geng 2013 (28) + Terapia combinada (estatinas-fenofibrato) Junio de 2012
frente a monoterapia (estatinas) /toxicidad
hepática, miopatía.
Geng 2013 (29) + Terapia combinada (Estatinas-fibratos) frente Año de 2012
a monoterapia (estatinas) / Toxicidad
hepática, miopatía.
Choi 2013 (21) ++ Terapia combinada (estatinas-fibratos) frente Enero de 2013
a monoterapia (estatinas) /niveles de
fracciones lipídicas, toxicidad hepática,
miopatía.

La evaluación de la calidad se presenta de acuerdo con las recomendaciones de SIGN, basadas en una
evaluación sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a
estudios de buena calidad con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos; +

234
implica calidad intermedia con control parcial del potencial de sesgos, y – se refiere a estudios de mala
calidad con alto riesgo de sesgos.

5.8.1.4. Resumen de los hallazgos

5.8.1.4.1. Fibratos como monoterapia

El metaanálisis de Jun (6) evaluó el impacto del tratamiento con fibratos sobre los desenlaces
cardiovasculares, en 18 estudios comparados frente a placebo que incluyeron a un total de 45 058
participantes, con un tiempo de seguimiento que varió desde un año hasta 8 años (8, 12, 15, 16, 32-45).
De los estudios incluidos, 11 se hicieron en población de prevención secundaria (8, 15, 16, 33, 36-39,
41, 42, 44) , 4 en población de prevención primaria (12, 32, 43, 45) y los 3 restantes incluyeron ambos
tipos de población (prevención primaria y secundaria) (34, 40, 46). Sin embargo, no fue claro el
porcentaje de pacientes incluidos que presentaron dislipidemia mixta o hipertrigliceridemia aislada.

Hubo 16 estudios que evaluaron la mortalidad (8, 12, 15, 16, 32-34, 36-38, 41-46), sin encontrar
diferencias estadísticamente significativas al comparar fibratos frente a placebo (RR 1, 00, IC 95% 0,
93; 1, 08). El desenlace de mortalidad cardiovascular fue reportado en 6 estudios (34, 41, 42, 45-47) ;
nuevamente, sin encontrar ningún impacto del tratamiento con fibratos sobre el riesgo de muerte
cardiovascular (RR 0, 97 IC 95% 0, 88; 1, 07).

En cuanto a los niveles de fracciones lipídicas, se hallaron cambios significativos asociados con el
manejo con fibratos, en los niveles de colesterol LDL (DM -13, 89 mg/dl, IC 95% -22, 77; -5, 01),
colesterol HDL (DM 1, 93 mg/dl, IC 95% 0, 38; 3, 86), colesterol total (DM -16, 98 mg/dl, IC 95% -25,
86; -8, 49) y triglicéridos (DM -42, 48 mg/dl, IC 95% -61, 06; -24, 78). Aunque todas las diferencias son
estadísticamente significativas, clínicamente resultan en una discreta disminución tanto en los valores
de colesterol LDL como en el colesterol total, y en una reducción moderada en los niveles de
triglicéridos. El incremento en los valores de colesterol HDL no se consideró clínicamente significativo.

Vale la pena destacar que se halló heterogeneidad en estos resultados, con valores de I2 entre 95% y
98% para todas las fracciones lipídicas, lo que limita seriamente la aplicación y el análisis de las
conclusiones derivadas de estos estudios.

Dado que el metaanálisis de Jun (6) no evaluó el desenlace de infarto agudo de miocardio, se eligió el
metaanálisis de Abourbih (25) , que analizó el efecto del tratamiento con fibratos sobre los desenlaces
cardiovasculares en 20 estudios comparados frente a placebo, con un tiempo de seguimiento entre 8 y
322 semanas y un total de 25 655 participantes, con predominio de dislipidemia mixta (12, 15, 16, 36,
43, 46, 48-61). De los estudios incluidos, 5 evaluaron este desenlace (12, 15, 16, 46, 56), encontrando

235
diferencias clínica y estadísticamente significativas, logrando una disminución del 22% en los eventos
de infarto agudo de miocardio asociado al tratamiento con fibratos (OR 0, 78, IC 95% 0, 69; 0, 89).
Respecto al desenlace de mortalidad, se encontraron resultados similares a los reportados en el estudio
de Jun (6) (OR 1, 05, IC 95% 0, 95; 1, 15).

El metaanálisis de Zhou (7) evaluó el impacto del tratamiento con fibratos en la prevención del ACV,
incluyendo 10 experimentos clínicos controlados, comparados contra placebo, con un total de 37 791
participantes y un tiempo de seguimiento entre 30 y 104 meses. De dichos experimentos clínicos, 9
fueron realizados en población de prevención secundaria (15, 16, 33, 34, 36, 41, 42, 46, 62) , y el
estudio restante se llevó a cabo en pacientes con dislipidemia (32) . Se encontró que el tratamiento con
fibratos no tuvo ningún efecto sobre el riesgo de presentar ACV (RR 1, 02, IC 95% 0, 90; 1, 16).

Dentro de las limitaciones del presente estudio, se encontró un sesgo de publicación (p = 0, 034); sin
embargo, al realizar análisis de sensibilidad se obtuvieron resultados similares.

De igual forma, el resultado que se halló en el metaanálisis de Zhou (7) sobre el impacto del tratamiento
con fibratos en la prevención del ACV, es concordante con lo reportado por otros autores. En el
metaanálisis de Manktelow (24) tampoco se encontraron diferencias significativas en este desenlace al
comparar fibratos frente a placebo en pacientes con antecedente de ACV o de ataque isquémico
transitorio (OR 1, 48, IC 95% 0, 94; 2, 30). Adicionalmente, en el metaanálisis de Jun (6) no se encontró
evidencia de un efecto protector asociado al uso de fibratos en el riesgo de presentar ACV (RR 1, 03, 0,
91; 1, 16).

En la tabla 3 se presentan los resultados del impacto del tratamiento con fibratos frente a placebo en
los desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares y en las fracciones lipídicas.

Tabla 40. Resumen de la evidencia sobre el impacto del tratamiento con fibratos como
monoterapia
Número
participantes en Tamaño del
Referencia/ Número de
Intervención grupo Desenlaces efecto
tipo de estudio estudios
intervención / (IC 95%)
grupo control
Jun 2010 Fibratos 16 Total de Mortalidad RR 1, 00 (0, 93;
M-A participantes: global 1, 08)
44 813
6 Total de Mortalidad RR 0, 97 (0, 88;
participantes cardiovascular 1, 07)
22 066
3 Fibratos/ Colesterol LDL DM -13, 89
Placebo mg/dl

236
 Número
participantes en Tamaño del
Referencia/ Número de
Intervención grupo Desenlaces efecto
tipo de estudio estudios
intervención / (IC 95%)
grupo control
7138/7133 (-22, 77; -5,
01)
3 Fibratos/ Colesterol HDL DM 1, 93 mg/dl
Placebo (0, 38; 3, 86)
7138/7133
4 Fibratos/ DM -16, 98
Placebo Colesterol total mg/dl
7517/7515 (-25, 86; -8,
49)
4 Fibratos/ Triglicéridos DM -42, 48
Placebo mg/dl
7517/7515 (-61, 06; -24,
78)
Zhou 2013 Fibratos 10 Fibratos/ Ataque RR 1, 02 (0, 90;
M-A Placebo cerebrovascular 1, 16)
18 075/19 716
Abourbih 2009 Fibratos 5 Fibratos/ IAM OR 0, 78 (0, 69;
M-A Placebo 0, 89)
10069/10056

Abreviaturas: M-A: Metaanálisis, RR: Riesgo relativo, OR: Odds ratio, DM: Diferencia de medias.

5.8.1.4.2. Terapia combinada de fibratos con estatinas

El metaanálisis de Sharma (23) evaluó el impacto del tratamiento combinado con estatinas y otros
agentes hipolipemiantes frente a la monoterapia con estatinas en adultos; principalmente en pacientes
con requerimiento de tratamiento intensivo (aquellos con riesgo cardiovascular > 20% según la escala
de Framingham, colesterol LDL basal ≥ 190 mg/dl, o ambos), comparando la misma estatina en terapia
combinada frente a monoterapia en dosis alta. Aunque, en el análisis se incluyeron estudios de
prevención tanto primaria como secundaria, realizados en pacientes con diferente riesgo
cardiovascular y empleando diferentes dosis de estatinas.

La definición de dosis altas de estatinas abarca: Atorvastatina 40-80 mg, simvastatina 40-80 mg,
rosuvastatina 20-40-80 mg, pravastatina 80 mg y lovastatina 80 mg. Las concentraciones inferiores
fueron clasificadas como dosis baja.

En total se identificaron 11 experimentos clínicos controlados que evaluaron la terapia combinada de

estatinas y fibratos (fenofibrato 200 mg/día, gemfibrozilo 1200 mg/día) frente a estatinas como
monoterapia, con un total de 1991 participantes (60, 63-72). El promedio de edad fue de 55 años y el
tiempo de seguimiento fue variable, desde 12 hasta 92 semanas.

237
Este metaanálisis incluyó 2 estudios que reportaron mortalidad (60, 66), con 312 participantes; sin
embargo, el tiempo de seguimiento fue demasiado corto (12-18 semanas), lo cual hizo muy escasos los
eventos, registrando solo 3 muertes en total (OR 0, 28, IC 95% 0, 03; 2, 97).

El desenlace de IAM fue evaluado en 2 estudios (60, 65) con 194 participantes, en los que se reportó
solo un evento (OR 0, 31, IC 95% 0, 01; 7, 77). Para ambos desenlaces, el bajo poder del estudio no
permitió evaluar si existen diferencias significativas.

En cuanto al porcentaje de cambio en los niveles de colesterol LDL, se incluyeron 2 estudios (66, 67) ,
realizados en 304 pacientes diabéticos que requerían tratamiento hipolipemiante intensivo, con un
tiempo de seguimiento de 12 y 18 semanas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas al
comparar terapia combinada frente a monoterapia (DM 4, 82%, IC 95% -0, 35; 9, 99).

El porcentaje de cambio en los niveles de colesterol HDL fue evaluado en 3 estudios (64, 66, 67), con un
total de 964 participantes y un periodo de seguimiento entre 12 y 18 semanas; se encontró un aumento
del 7, 44% respecto al valor basal a favor de la terapia combinada, diferencia que resulta significativa
estadísticamente, pero no clínicamente (DM 7, 44%, IC 95% 4, 95; 9, 92).

También se identificaron 2 estudios (66, 68) que evaluaron la consecución de metas de tratamiento en
los niveles de colesterol LDL en pacientes con diabetes mellitus que requerían tratamiento intensivo,
comparando terapia combinada frente a monoterapia. Sin embargo, se halló heterogeneidad en los
resultados (I2: 84, 31%), por lo que no fue posible metaanalizarlos.

El metaanálisis de Choi (21) , publicado en 2013, evaluó la eficacia del tratamiento con estatinas como
monoterapia respecto al tratamiento combinado de estatinas con fibratos en nueve estudios realizados
en pacientes con dislipidemia, observando un predominio de dislipidemia mixta en los estudios
incluidos (60, 64, 65, 68, 73-77). En este estudio se encontraron diferencias estadísticamente
significativas a favor del tratamiento combinado, disminuyendo tanto el colesterol total como los
triglicéridos y el colesterol LDL e incrementando el colesterol HDL. Sin embargo, aunque el tamaño del
efecto fue moderado en la mayoría de estos resultados, la metodología empleada para metaanalizar los
datos no permite calcular la magnitud del cambio para cada una de las fracciones lipídicas, lo cual
impide interpretar estos resultados en términos de efectividad clínica. Razón por la cual, a pesar de ser
un estudio más reciente, se tomó como fuente de evidencia para el desenlace de fracciones lipídicas el
metaanálisis de Sharma (23) .

En la tabla 4 se presentan los resultados del impacto de la terapia combinada frente a monoterapia.

238
 Tabla 41. Resumen de la evidencia sobre el impacto de la terapia combinada de estatinas y
fibratos frente a estatinas como monoterapia
Número de
participantes en Tamaño del
Referencia/ Número de
Intervención grupo Desenlaces efecto
Tipo de estudio estudios
intervención/ (IC 95%)
grupo control
Sharma 2009 Terapia 2 Terapia Mortalidad OR 0, 28 (0, 03;
M-A combinada combinada/ 2, 97)
(Fibratos y Monoterapia
estatinas) 188/124
2 Total de IAM OR 0, 31 (0, 01;
participantes: 7, 77)
194
2 Terapia Colesterol LDL DM 4, 82%
combinada/ (-0, 35; 9, 99)
Monoterapia
153/151
3 Total de Colesterol HDL DM 7, 44% (4,
participantes: 95; 9, 92)
964

Abreviaturas: M-A: Metaanálisis, OR: Odds ratio, DM: Diferencia de medias.

5.8.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 5 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad de la evidencia incluida para cada
una de las intervenciones y los desenlaces, y sobre lo cual se elabora la recomendación. El perfil
completo de evaluación de calidad se presenta en el anexo ##.

Tabla 42. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre tratamiento farmacológico

con fibratos
Intervención Desenlace Calidad de la evidencia
Fibratos como monoterapia Mortalidad ⊕⊕⊕⊕ Alta
Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊕⊕ Alta
Ataque cerebrovascular ⊕⊕⊕⊝ Moderada
IAM ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol HDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol total ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Triglicéridos ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Terapia combinada de fibratos con Mortalidad ⊕⊕⊝⊝ Baja
estatinas IAM ⊕⊕⊝⊝ Baja
Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol HDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada

239
5.8.2. Formulación de las recomendaciones

5.8.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión

De acuerdo con la evidencia presentada, se dio una reducción del 22% en el riesgo de presentar IAM al
emplear fibratos como monoterapia, sin que hubiera cambios significativos en los otros desenlaces
cardiovasculares (mortalidad global, mortalidad cardiovascular y ACV). En cuanto a los niveles de
fracciones lipídicas, se observó una reducción significativa en los niveles de triglicéridos y un discreto
cambio en los niveles de colesterol LDL y en el colesterol total.

Al evaluar terapia combinada de fibratos con estatinas frente a estatinas como monoterapia, no se
encontraron cambios significativos en los desenlaces cardiovasculares (mortalidad, IAM); tampoco
tuvo impacto sobre los niveles de fracciones lipídicas (LDL y HDL). Sin embargo, se encontraron serias
limitaciones metodológicas que comprometen la calidad de esta evidencia; principalmente, las
derivadas de un tamaño de muestra pequeño y un tiempo de seguimiento corto, más un escaso número
de eventos.

Por todo lo anterior, y teniendo en cuenta la pobre calidad de la evidencia sobre el impacto de la terapia
combinada de fibratos con estatinas, no es razonable formular una recomendación a favor de esta
intervención.

Adicionalmente, durante el proceso de elaboración de la presente guía se publicó la versión preliminar

de la Guía para el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en
adultos, del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA
2013) (78), por lo que se evaluó su calidad y se consideró apta para ser incluida como fuente de
evidencia. A raíz de ello se encontró que no hay una reducción adicional en el riesgo de presentar
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares al asociar otras terapias farmacológicas al tratamiento
con estatinas, lo cual, a su vez, es consistente con los resultados presentados en este protocolo. Así
pues, no se identificó evidencia adicional que modificara la dirección de las recomendaciones
formuladas por el grupo desarrollador.

240
5.8.2.2. Consideración de beneficios y riesgos
Dentro de los beneficios de la terapia con fibratos como monoterapia se encuentra la disminución de
los eventos de IAM y la reducción en los niveles de triglicéridos, sin que se identificaran riesgos
clínicamente significativos asociados a esta intervención.

En cuanto a la terapia combinada, la evidencia disponible no muestra beneficios respecto a la

prevención de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares, aunque tampoco se halló un incremento
significativo en el riesgo de presentar efectos adversos serios (pregunta 14).

5.8.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Durante la reunión para formular recomendaciones se contó con la participación de los representantes
de los pacientes, quienes siguieron atentamente la discusión clínica y declararon comprender y estar de
acuerdo con los planteamientos realizados sobre el uso de fibratos.

5.8.2.4. Implicaciones sobre los recursos

No se hizo evaluación económica del uso de recursos para la implementación de las recomendaciones
sobre el uso de fibratos.

5.8.2.5. Recomendaciones

5.8.2.5.1. En personas con una hipertrigliceridemia mayor o igual a 500 mg/dl se sugiere iniciar
tratamiento farmacológico con fibratos y estudiar la causa de base.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

5.8.2.5.2. No se recomienda el uso de fibratos como primera línea de tratamiento para personas con
dislipidemia mixta, cuando los niveles de triglicéridos sean menores que 500 mg/dl.
Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

241
5.8.2.5.3. Se sugiere el uso de fibratos en personas que presenten dislipidemia mixta con predominio
de hipertrigliceridemia (menor de 500 mg/dl) y que presenten intolerancia o contraindicación para el
uso de estatinas.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

5.8.2.5.4. No se sugiere usar la terapia combinada de fibratos con estatinas como primera línea de
tratamiento para la dislipidemia mixta con predominio de la hipertrigliceridemia.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

5.8.2.6. Requisitos estructurales

No se identificó ningún requisito estructural para implementar las recomendaciones.

5.8.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre el tratamiento farmacológico con fibratos, la inclusión de
nueva evidencia clínica o el cambio en las recomendaciones se llevarán a cabo según la directriz del
Ministerio de Salud y Protección Social.

5.8.2.8. Recomendaciones de investigación

Se requieren estudios adicionales diseñados para evaluar el impacto de la terapia combinada de
fibratos con estatinas sobre la prevención de eventos cardiovasculares, con un tamaño de muestra y un
tiempo de seguimiento adecuados para detectar dichos eventos.

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242
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248
5.9. Manejo farmacológico con ácido nicotínico

5.9.1. Formulación del problema

5.9.1.1. Pregunta Clínica 9

En población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de ácido nicotínico combinado con estatinas,
comparado con ácido nicotínico solo, o con ninguna intervención, produce cambios sobre los siguientes
eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Rubicundez.
f. Hepatotoxicidad.

5.9.1.2. Fundamentación
El ácido nicotínico (niacina) fue descubierto en 1867 por Huber, como un derivado del proceso de
oxidación de la nicotina; es, biológicamente hablando, el precursor de dos coenzimas que intervienen
en reacciones de óxido-reducción: el nicotín adenín dinucleótido (NAD+) y el nicotín adenín
dinucleótido fosfato (NADP+), las cuales ejercen su actividad como coenzimas en reacciones anabólicas
y catabólicas de carbohidratos, proteínas y grasas.

La introducción del ácido nicotínico como agente hipolipemiante data de hace más de 50 años, en su
forma de liberación inmediata, y posteriormente, en forma de liberación prolongada, para reducir sus
efectos secundarios (1) y potenciar el efecto benéfico sobre las lipoproteínas; en especial, en pacientes
con LDL elevado, HDL bajo, TG elevados y colesterol no HDL elevado, consideraciones que lo hacen un
medicamento atractivo, por su perfil farmacológico, para el manejo de múltiples tipos de dislipidemias,
con un efecto benéfico, dada la disminución de eventos cardiovasculares (2). Sin embargo, su regular
tolerancia, por efectos gastrointestinales, musculares, y, principalmente, los asociados a la piel, como la
rubicundez facial (flushing), disminuyó parcialmente con posterioridad al ingreso de formas de
liberación sostenida y asociación al laropiprant.

249
Respecto a las posibles explicaciones del beneficio adicional que provee el uso del ácido nicotínico
asociado al tratamiento con estatinas y a la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares, se han
demostrado propiedades antiinflamatorias, relacionadas con la disminución de la lipoproteína lipasa
asociada a fosfolipasa A2, la reducción en los niveles de proteína C reactiva (PCR), las quimioquinas
proaterogénicas y el cambio en las concentraciones séricas de adiponectina.

Con el advenimiento y el desarrollo de las estatinas y su consolidación con manejo de primera línea en
múltiples tipos de dislipidemia, con un adecuado perfil de seguridad y efectividad, el ácido nicotínico
fue desplazado paulatinamente a una segunda línea de tratamiento para pacientes con intolerancia al
tratamiento con estatinas, o como coadyuvante para lograr las metas de reducción de las fracciones
lipídicas.

Considerando la gran variabilidad de las estrategias en la práctica clínica para el uso de la terapia, las
posibles combinaciones y el escenario actual para usar esta terapia en la población colombiana, se
procedió a hacer una revisión de la literatura que permitiera evaluar la evidencia disponible.
A continuación se exponen el proceso de revisión y los hallazgos más relevantes.

5.9.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar si en la población adulta con dislipidemia mixta el uso del ácido nicotínico
recomendación combinado con estatinas, comparado con ácido nicotínico solo, o con no usarlas, disminuye el
riesgo de eventos cardiovasculares.
Aspecto clínico Tratamiento.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con la prevención primordial y primaria o la atención de pacientes con
dislipidemias en los diferentes niveles de atención, así como con pacientes de diagnóstico
establecido o riesgo cardiovascular aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, con dislipidemia.
Alternativas Tratamiento con ácido nicotínico solo.
identificadas Tratamiento con ácido nicotínico más estatina.
Placebo.
Desenlaces • Críticos:
críticos e o Mortalidad.
importantes o Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto
agudo de miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
• Importantes:
o Niveles de fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
o Rubicundez facial (flushing).
o Hepatotoxicidad.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

250
Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:
El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (anexo: búsqueda y evaluación de GPC), concluyó que todas las guías
identificadas tenían deficiencias metodológicas, por lo cual no se incluyeron para adopción de la evidencia. Sin
embargo, se considera que esas guías tienen amplia aceptación en Colombia, y por ello la información será utilizada
como evidencia indirecta, en caso de que sea requerida para un consenso de expertos.
Búsqueda Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas desde enero de 2008 hasta junio de 2013,
empleando las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD
Database). De igual forma, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios primarios
(Pubmed, Embase) y de literatura. Posteriormente se actualizó la evidencia, mediante la
búsqueda sistemática de artículos primarios a partir de la última fecha de actualización de la
literatura de los artículos fuente, utilizando las bases de datos de Pubmed y Embase. En dicho
proceso, en revisión hasta junio de 2013, se incluyeron para evaluación los siguientes
artículos: (1-9) , que incluyen revisiones y artículos primarios a pacientes en prevención
primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular, modificaciones en las fracciones
lipídicas, eventos adversos y un protocolo de la fundación Cochrane, el cual se encuentra en
desarrollo. En la tabla 1 se muestran la estrategia de búsqueda y los resultados encontrados.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: colombianos mayores de 18 años.
exclusión • Exposición:
o Tratamiento con ácido nicotínico solo.
o Tratamiento con ácido nicotínico más estatina.
o Placebo.
• Desenlaces:
o Mortalidad, disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares,
IAM, angina, ACV. Cambios en los niveles de fracciones lipídicas, % pacientes
que alcanzan metas de perfil lipídico. Rubicundez facial (Flushing).
• Escenarios:
o Prevención primaria y secundaria.
• Idioma: Publicaciones en inglés o en español.
• Tipos de estudio:
o Metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
o Estudios primarios de cohortes o ensayos clínicos.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal
crónica o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios de dislipidemias familiares.
o Estudios en la población pediátrica.
Selección de El criterio de inclusión de los estudios para tomar como evidencia de la recomendación fue la
estudios calidad del estudio calificada “+” de acuerdo con el instrumento SIGN de apreciación crítica.
Listado de • Incluidos:
estudios (1-10)
incluidos y • Excluidos:
excluidos (3, 5, 9)

251
 Tabla 43. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección
Resultado
Tipo de artículo y Período
Base de Datos Estrategia (términos) tamizaje/
límites buscado
Encontrado
Cochrane niacin. mp. AND dyslipidemia. mp. RSL y metaanálisis 2008-2013 0/4
Cochrane niacin. mp. AND cardiovascular disease. mp. RSL y metaanálisis 2008-2013 0/18
Cochrane niacin. mp. AND (myocardial infarction. mp. RSL y metaanálisis 2008-2013 0/20
OR stroke. mp. OR coronary disease. mp. )
CRD database Niacin AND dyslipidemia RSL y metaanálisis 2008-2013 0/1
CRD database Niacin AND cardiovascular disease RSL y metaanálisis 2008-2013 1/5
CRD database Niacin AND (myocardial infarction OR RSL y metaanálisis 2008-2013 0/6
stroke)
Pubmed (“Niacin/therapeutic use”[Mesh]) AND RSL y metaanálisis 2008-2013 1/15
“Dyslipidemias”[Mesh]
Pubmed (“Cardiovascular Diseases/prevention and RSL y metaanálisis 2008-2013 1/14
control”[Mesh]) AND “Niacin/therapeutic
use”[Mesh]
Pubmed (“Cardiovascular Diseases”[Mesh]) AND RSL y metaanálisis 2008-2013 1/16
“Niacin”[Mesh]
Pubmed ( ( ( (“Mortality”[Mesh]) OR “Coronary RSL y metaanálisis 2008-2013 0/6
Disease”[Mesh]) OR “Myocardial
Infarction”[Mesh]) OR “Stroke”[Mesh]) AND
“Niacin/therapeutic use”[Mesh]
Expertos Efectividad y seguridad de agentes 1
temáticos. hipolipemiantes.

Tabla 44. Evaluación de la calidad de las RSL y de los ensayos clínicos incluidos. Desenlaces
abordados y periodos de búsqueda
Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Lavigne and Karas ++ Prevención mixta primaria y secundaria Diciembre de 2011
2013 (6) (eventos cardiovasculares [punto combinado],
ACV).
Dunatchik 2012 (1) + Modificación en fracciones lipídicas y efectos 22 de mayo de
tóxicos. 2010
Duggal 2010 (7) + Prevención secundaria (todas las causas de Enero de 2009
mortalidad, mortalidad cardiovascular y
eventos cardiovasculares).
Bruckert 2010 (4) + Prevención mixta primaria y secundaria Noviembre de
(eventos cardiovasculares y ateroesclerosis). 2009
HPS2-THRIVE (8) + Prevención secundaria de eventos 2013
cardiovasculares (no evaluados por
finalización temprana del estudio) y efectos
secundarios.
Sharma (10) + Comparación de la efectividad de agentes 2009
modificadores de lípidos.

252
5.9.1.4. Resumen de hallazgos
Lavigne and Karas (6) publicaron en enero de 2013 su revisión sistemática y su metarregresión sobre
el uso del ácido nicotínico en la prevención primaria y secundaria de eventos cardiovasculares, tanto
solo como asociado al uso de estatinas, con un mínimo de seguimiento de seis meses; incluyeron
estudios aleatorizados, controlados, con reporte de eventos cardiovasculares, en inglés, con un periodo
de búsqueda de enero de 1996 a diciembre de 2011, y excluyendo estudios con cointervención de
fármacos o estrategias farmacológicas diferentes de las estatinas. Ambos autores encontraron un total
de 11 estudios que cumplían con los criterios de inclusión del análisis, (6, 9, 11-25) para un total de
4365 pacientes en terapia con niacina y 5596 en grupos de control en los diferentes brazos del estudio;
la media del seguimiento fue de 2, 7 años, con una desviación estándar de 1, 7 años. La definición del
desenlace compuesto de evento cardiovascular incluyó: muerte de origen cardiovascular, IAM no fatal,
hospitalización por cualquier síndrome coronario agudo, ACV y revascularización miocárdica por
cualquier método; el desenlace secundario se definió con eventos coronarios mayores: IAM no fatal,
muerte de origen cardiovascular y ACV isquémico o hemorrágico.

Respecto al desenlace primario, se encontró una reducción significativa de eventos en el grupo tratado
con ácido nicotínico (OR 0, 66 intervalo de confianza del 95% (IC 95%) 0, 49-0, 89; p 0, 007; I2 59%) y
para el desenlace secundario (OR 075; IC 95% 0, 59-0, 96; p 0, 02; I2 31%). Cuando se evaluó de forma
aislada la incidencia de ACV, no se halló diferencia en el grupo de ácido nicotínico vs. control (OR 0, 88
IC 95% 0, 5 -1, 54; p 0, 65; I2 41%).

Cuando se evaluó el uso del ácido nicotínico en conjunto con estatinas, para el desenlace primario hubo
diferencia significativa (OR 0, 31; IC 95% 0, 1-0, 97; p 0, 04); sin embargo, para eventos
cardiovasculares mayores no existió diferencia.

Para el análisis del grupo de estudios en los cuales solo se incluyó ácido nicotínico en el tratamiento vs.
placebo, y donde los brazos de intervención y de comparación, solo diferían en el tipo de tratamiento,
existió diferencia significativa en el desenlace primario (OR 0, 86 IC 95% 0, 75-0, 98; p 0, 03); no así,
para el grupo de eventos cardiovasculares mayores o ACV, donde no existió diferencia estadísticamente
significativa.

Como principal limitante del estudio se encuentra que la población corresponde, principalmente, a
pacientes en estrategia de prevención secundaria de enfermedad cardiovascular, y el tiempo de
seguimiento para el desarrollo de estos es limitado.

Dunatchik (1) hizo una revisión sistemática para evaluar la modificación de las fracciones lipídicas y los
eventos adversos en pacientes bajo tratamiento con ácido nicotínico en presentaciones retardadas, con

253
un periodo de búsqueda comprendido entre 1948 y el 22 de mayo de 2010, incluyendo ensayos clínicos
en todas sus variedades, limitado por idioma inglés y realización en seres humanos. De un total de 110
publicaciones encontradas, 101 artículos fueron excluidos del análisis, por no cumplir los criterios de
inclusión y exclusión; otros 2, por estar duplicados; uno, por ser in vitro, y 2, por estar en un idioma
diferente del inglés. Todo ello, para un total de 4 artículos incluidos en el análisis (11, 12, 26, 27). Estas
referencias incluyeron a pacientes de entre 20 y 70 años, en prevención primaria y a quienes se les
evaluaron las fracciones lipídicas durante periodos comprendidos entre 8 y 38 semanas, con dosis de
niacina en fórmula de liberación retardada de 1500 mg a 2000 mg/día, reducciones de colesterol total
(CT) entre el 10% y el 13%, LDL entre el 16% y el 20%, CT/HDL del 20%, e incremento del HDL de
entre el 6% y el 7, 2%. No existieron cambios significativos durante la evaluación de pruebas de función
hepática entre los pacientes incluidos.

En 2010, Bruckert (4) publicó un metaanálisis de los efectos del ácido nicotínico, solo o en
combinación, en la prevención de eventos cardiovasculares o de ateroesclerosis; incluyó a pacientes en
prevención primaria y secundaria, y halló disminución del riesgo de eventos coronarios mayores (OR 0,
53 IC 95% 0, 38;0, 73 I2 23%, ACV OR 0, 51 IC 95% 0, 20;1, 35 I2 21, 9%) y cualquier evento
cardiovascular (OR 0, 49 IC 95% 0, 37; 0, 65 I2 59, 2%).

En su metaanálisis de 2010, Duggal (7) incluyó estudios aleatorizados controlados de pacientes con
historia de IAM o de enfermedad coronaria con un periodo de seguimiento de por lo menos 12 meses,
que incluyera el ácido nicotínico como terapia de tratamiento hipolipemiante y evaluara alguno de los
siguientes desenlaces: mortalidad por todas las causas, IAM no fatal, revascularización arterial
coronaria, ACV o AIT. Se incluyeron un total de 7 artículos: (14, 16, 18, 20-22, 24, 25, 28), para un total
de 5137 pacientes incluidos (ácido nicotínico = 1736; placebo n = 3401), sin diferencias significativas en
los aspectos demográficos entre los grupos de comparación. Respecto a los desenlaces que evaluaron la
presencia de eventos cardiovasculares, se encontró reducción de la necesidad de revascularización
miocárdica (RR 0, 307 IC 95% 0, 150; 0, 628; P 0, 001); para IAM no fatal (RR 0, 719 IC 95% 0, 603; 0,
856; P 0, 0001); para ACV y AIT (RR 0, 759 IC 95% 0, 613; 0, 940; P 0, 012). No se halló diferencia para
mortalidad por todas las causas (RR 0, 883 IC 95% 0, 773; 1, 008; P 0, 066) o muerte cardiovascular
(RR 0, 918 IC 95% 0, 821; 1, 862; P 0, 132). Las dosis utilizadas en dichos estudios fueron de 0, 5 g/día-
3g/día, en fórmulas de liberación prolongada. La principal limitante de tales resultados se relaciona con
el momento histórico de su realización, dado que para esa fecha no era una práctica universal la terapia
intensiva con estatinas en ese grupo de pacientes.

HPS2-THRIVE Group (8), publicado en febrero de 2013, fue incluido como referencia dentro del
proceso de actualización de las revisiones sistemáticas previamente descritas; se trata de una
interesante publicación que evaluó el papel de la niacina en la prevención de eventos cardiovasculares

254
en pacientes de alto riesgo cardiovascular bajo tratamiento con estatina, a dosis de ácido nicotínico 2
g/día más laropiprant 40 mg/día (antagonista del DP1 para disminuir efectos secundarios;
principalmente, los de tipo dérmico), en 25 673 pacientes bajo manejo con estatina con diagnóstico de
enfermedad arterial oclusiva.

En total, en el brazo de terapia con ácido nicotínico-laropiprant hubo 12 838 pacientes, y en el grupo
placebo, 12835. En el grupo de terapia con ácido nicotínico-laropiprant 108 pacientes (0, 8%) tuvieron
seguimiento incompleto, y 3256 (25%) fueron descontinuados. En el grupo control, 95 pacientes (0,
7%) tuvieron seguimiento incompleto, y 2136 (17%) fueron descontinuados. El seguimiento promedio
fue de un año; la disminución promedio de las fracciones lipídicas en el grupo de intervención fue de
12, 9 mg/dL para LDL, y de 9, 88 mg/dL para TG, con aumento de 6, 8 mg/dL para HDL (diferencia de
medias, valor de p estadísticamente significativo para cada una de las fracciones); sin embargo, dicha
evaluación se llevó a cabo durante el periodo prealeatorización, y, dada la terminación precoz del
estudio, los autores se limitan en la discusión del artículo a hacer un estimativo del comportamiento a
lo largo de los tres años.

El estudio fue detenido por el aumento de los efectos secundarios (principalmente, en la piel) (5, 4% vs.
1, 2%, exceso de eventos del 4, 2%, con una desviación estándar (DE) de 0, 2%. p < 0, 0001), entre los
cuales se incluyeron prurito, rash y flushing. Los efectos gastrointestinales también fueron
significativamente mayores en el grupo de intervención (3, 9% vs. 1, 7%, exceso de eventos del 2, 1%
con DE 0, 2%. p < 0, 0001), entre los cuales se daba comúnmente sensación de indigestión y diarrea. Se
observó que el incremento de los valores de pruebas de la función hepática también fue mayor en el
grupo de intervención: ALT (alanino amino transferasa), aumentada más de tres veces el valor normal
(0, 30%/año vs. 0, 14%/año); sin embargo, cuando se evaluaron en conjunto todas las anormalidades
relacionadas con el hígado y la vía biliar, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (valor
de p 0, 36).

Alteraciones metabólicas como la hiperglicemia y la diabetes mellitus fueron más comunes en el grupo
de intervención (0, 9% vs. 0, 4%%, exceso de eventos del 0, 5% con DE 0, 1%. p < 0, 0001)). La
presencia de síntomas musculares de cualquier tipo fue más alta en el grupo de intervención (1, 8% vs.
1, 0% %, exceso de eventos del 0, 8% con DE 0, 1%. p < 0, 0001), con riesgo incrementado de miopatía
definitiva (RR 4, 4 IC 95% 2, 6; 7, 5); tal situación fue más habitual en los pacientes reclutados en China,
comparados con los de Europa.

Sharma (10) incluyó en su revisión un total de 16 estudios (10 estudios mencionados en las otras
revisiones sistemáticas), reportes de FDA (Food and Drugs Administration); además, resumió los
hallazgos por desenlaces (principalmente, en la población que requería terapia intensiva

255
hipolipemiante [alto riesgo cardiovascular o prevención secundaria], bajo tratamiento con ácido
nicotínico más estatina vs. estatina en monoterapia), sin encontrar diferencias significativas para
mortalidad por todas las causas (OR 1, 84, IC 95% 0, 16; 20, 76), muerte por causa vascular (OR 0, 53 IC
95% 0, 03; 8, 64), para IAM (OR 4, 64 IC 95% 0, 08;283, 78), para síndrome coronario agudo (incluye
IAM y angina inestable) (OR 0, 91, IC 95% 0, 12;6, 62), para cualquier tipo de ACV (incluye hemorrágico
e isquémico) (OR 0, 12, IC 95% 0;6, 21), para eventos adversos serios (OR 1, 29, IC 95% 0, 44;3, 80), y
para cáncer (OR 0, 10, IC 95% 0;2, 2).

Como principales limitantes de los estudios descritos, cabe mencionar que no hay en ellos análisis
específicos para el uso de niacina con diferentes dosis de estatina.

5.9.1.4.1. Resumen de los hallazgos según el desenlace

5.9.1.4.1.1. Ácido nicotínico vs. placebo. Estudios en prevención primaria y secundaria (muerte por todas
las causas, muerte cardiovascular, eventos cardiovasculares, modificación de las fracciones lipídicas y
eventos adversos)
Lavigne y Karas (6) muestran una diferencia significativa en el desenlace primario (OR 0, 86 IC 95% 0,
75-0, 98; p 0, 03), pero no sucede lo mismo para el grupo de eventos cardiovasculares mayores o ACV,
donde no hubo diferencia estadísticamente significativa; no es posible diferenciar las poblaciones de
prevención primaria y secundaria por las características de los estudios incluidos.

Dunatchik (1), que incluyó a pacientes a quienes se les administró ácido nicotínico en fórmula de
liberación retardada de 1500 mg/día-2000mg/día, mostró reducciones de CT de entre el 10% y el 13%,
LDL de entre el 16% y el 20%, CT/HDL del 20%, e incremento del HDL de entre el 6% y el 7, 2%. No se
reportaron eventos adversos en dichos estudios.

Tabla 45. Ácido nicotínico vs. placebo. Estudios en prevención primaria y secundaria (muerte por
todas las causas, muerte cardiovascular, eventos cardiovasculares, modificación de las fracciones
lipídicas y eventos adversos)
Referencia/ Número de participantes en Tamaño del
Número de
tipo de Intervención Desenlaces grupo intervención / grupo efecto
estudios
estudio control (IC 95%)
(4, 6, 7) Ácido nicotínico Mortalidad total 11 5137 pacientes incluidos, RR 0, 88 IC
RS y MA en fórmula de (niacina = 208/1736, 95% 0, 773;
liberación placebo n = 374/3401) 1, 008. P 0,
prolongada de 0, 066.
5g a 3g/día. Mortalidad 7 5137 pacientes incluidos, RR 0, 918 IC
cardiovascular (niacina = 294/1736, 95% 0, 821;
placebo n = 1004/3401) 1, 862. P 0,
132.

256
Referencia/ Número de participantes en Tamaño del
Número de
tipo de Intervención Desenlaces grupo intervención / grupo efecto
estudios
estudio control (IC 95%)
Eventos 11 (punto 1296/4365 grupo de OR 0, 66 IC
cardiovasculares final intervención vs 2775/5596 95% 0, 49; 0,
combinado grupo control). 89. p 0, 007;
y RVM) 1014/2647 grupo de I2 59%).
10 (punto intervención vs 2501/3898 OR 0, 49; IC
final 95%. 0, 37; 0,
combinado 65 p 0, 02; I2
sin RVM) 31%).
Infarto agudo de 7 (ácido nicotínico = RR 0, 719 IC
miocardio (156/1617), placebo n = 95% 0, 603;
446/3267) 0, 856. P 0,
0001.
Ataque 5 (ácido nicotínico = RR 0, 759 IC
cerebrovascular 115/1594, placebo n = 95% 0, 613;
321/3255) 0, 940. P 0,
012.
(1,8) . RS, Ácido nicotínico Cambios en las 4 estudios. Ácido nicotínico 1, 5 g/día- Reducción
MA en fórmula de fracciones 2g/día más estatina/grupo del CT de
liberación lipídicas control o placebo entre el 10%
prolongada de 1, y el 13%, LDL
5g/día a 2g/día. de entre el
16% y el
20%,
CT/HDL
20%;
incremento
del HDL de
entre el 6% y
el 7, 2%.

5.9.1.4.1.2. Estatina vs. ácido nicotínico + estatina. Estudios de prevención primaria y secundaria (muerte
por todas las causas, muerte cardiovascular, eventos cardiovasculares, modificación de las fracciones
lipídicas y eventos adversos)
Lavigne and Karas (6) reportaron que durante la evaluación del uso de ácido nicotínico en conjunto
con estatinas para el desenlace primario existió una diferencia significativa (OR 0, 31 IC 95% 0, 1-0, 97;
p 0, 04); sin embargo, para eventos cardiovasculares mayores no existió diferencia.

En 2010 Bruckert (4) muestra una disminución del riesgo de eventos coronarios mayores (OR 0, 53 IC
95% 0, 38; 0, 73 I2 23%), ACV (OR 0, 51 IC 95% 0, 20; 1, 35 I2 21, 9%) y cualquier evento
cardiovascular (OR 0, 49 IC 95% 0, 37; 0, 65 I2 59, 2%). No es posible diferenciar las poblaciones de
prevención primaria y secundaria por las características de los estudios incluidos.

257
Respecto a eventos adversos, Sharma (10) no encontró diferencias significativas en cuanto a la
incidencia de eventos entre los dos grupos, incluyendo cáncer, alteración de pruebas de la función
hepática o muscular y rabdomiolisis. Sobre el cambio de las fracciones lipídicas, se halló modificación
de LDL del 12% (diferencia de medias), IC 95% 2, 26; 21, 74, e incremento de HDL del 13% (diferencia
de medias), IC 95% 6, 01; 20.

Tabla 46. Estatina vs. ácido nicotínico + estatina. Estudios de prevención primaria y secundaria.
(muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, eventos cardiovasculares, modificación de
las fracciones lipídicas y eventos adversos)
Referencia/ Número participantes Tamaño del
Número de
Tipo de Intervención Desenlaces en grupo intervención efecto
estudios
estudio / grupo control (IC 95%)
(4,6,7,10) Ácido nicotínico Mortalidad total 11 5137 pacientes RR 0, 31 IC
RS y MA en fórmula de incluidos. 95% 0, 1; 0,
liberación 97.
prolongada de 0, Eventos 11 (punto 1296/4365 grupo de OR: 0, 49 IC
5 g/día-3 g/día, cardiovasculares final intervención vs. 95% 0, 37; 0,
más estatina vs. combinado y 2775/5596 grupo 65.
estatina sola. RVM) control).
IAM 10 1014/2647 grupo de RR 0, 53 IC
intervención vs. 95% 0, 38; 0,
2501/3898 73
ACV 5 RR 0, 51 IC
95% 0, 20; 1,
35.
Cambios en las 4 estudios. Ácido nicotínico 1, 5g- Reducción
fracciones lipídicas 2 g/día más de LDL del
estatina/grupo 12%;
control o placebo. diferencia de
medias (IC
95% 2, 26;
21, 74
mg/dL). HDL
del 13%;
diferencia de
medias (IC
95% 6, 01;
20 mg/dL).

5.9.1.4.1.3. Ácido nicotínico vs. placebo. Prevención secundaria (muerte por todas las causas, muerte
cardiovascular, eventos cardiovasculares, modificación de las fracciones lipídicas y eventos adversos)
Respecto a los desenlaces que evaluaron la presencia de eventos cardiovasculares, Duggal (7) encontró:
para reducción de la necesidad de revascularización miocárdica (RR 0, 307 IC 95% 0, 150; 0, 628. P 0,
001); para IAM no fatal (RR 0, 719 IC 95% 0, 603; 0, 856. P 0, 0001); para ACV y AIT (RR 0, 759 IC 95%

258
0, 613; 0, 940. P 0, 012). No se encontró diferencia para mortalidad por todas las causas (RR 0, 883 IC
95% 0, 773; 1, 008. P 0, 066); tampoco, para muerte cardiovascular (RR 0, 918 IC 95% 0, 821; 1, 862. P
0, 132). Las dosis utilizadas en dichos estudios fueron de 0, 5 g/día-3 g/día, en fórmulas de liberación
prolongada.

Con un seguimiento promedio de un año, HPS2-THRIVE Group (8) encontró que la disminución
promedio de las fracciones lipídicas en el grupo de intervención fue de 12, 9 mg/dL para LDLc, y de 9,
88mg/dL para TG, con un aumento de 6, 8 mg/dL para HDL; sin embargo, tales cifras no se comparan
con el grupo control. La incidencia de eventos adversos y sus respectivas mediciones con intervalos de
confianza fueron mencionadas en la sección anterior.

Tabla 47. Ácido nicotínico vs. placebo. Estudios de prevención secundaria

(muerte por todas las causas, muerte cardiovascular, eventos cardiovasculares, modificación
de las fracciones lipídicas y eventos adversos)
Referencia/ Número participantes Tamaño del
Número de
tipo de Intervención Desenlaces en grupo intervención/ efecto
estudios
estudio grupo control (IC 95%)
(7) Ácido nicotínico Mortalidad total 7 5137 pacientes (RR 0, 883 IC
RS y MA en fórmula de incluidos, (ácido 95% 0, 773; 1,
liberación nicotínico = 1736, 008. P 0, 066).
prolongada de 0, placebo n = 3401
5 g/día-3 g/día Muerte
cardiovascular
(RR 0, 918 IC
95% 0, 821; 1,
862. P 0, 132).
Eventos 7 5137 pacientes (RR 0, 307 IC
cardiovasculares incluidos, (ácido 95% 0, 150; 0,
nicotínico = 1736, 628. P 0, 001).
placebo n = 3401
IAM 7 5137 pacientes (RR 0, 719 IC
incluidos, (ácido 95% 0, 603; 0,
nicotínico = 1736, 856. P 0,
placebo n = 3401 0001).
ACV 7 5137 pacientes RR 0, 759 IC
incluidos, (ácido 95% 0, 613; 0,
nicotínico = 1736, 940. P 0, 012.
placebo n = 3401
ACV y AIT

259
 Tabla 48. Modificación de fracciones lipídicas y eventos adversos
Ácido Eventos 1 25 673 pacientes bajo • Piel (5, 4% vs. 1, 2%).
nicotínico de adversos. manejo con estatina con • Efectos gastrointestinales (3, 9% vs. 1,
(8) liberación diagnóstico de 7%).
prolongada enfermedad arterial • Incremento de las pruebas de función
más oclusiva. En total, en el hepática (0, 30%/año vs. 0, 14%/año).
laropiprant 2 brazo de terapia con • Alteraciones metabólicas (0, 9% vs. 0,
g/día-40 ácido nicotínico - 4%).
mg/día. laropiprant, 12 838 • Síntomas musculares (1, 8% vs. 1, 0%),
Asociado a pacientes, y en el grupo con un riesgo incrementado de miopatía
estatinas. placebo, 12 835 pacientes. definitiva (RR 4, 4 IC 95% 2, 6; 7, 5).

Abreviaturas: MA: metaanálisis; RR: riesgo relativo. OR: Odds ratio.

5.9.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

Los estudios realizados con ácido nicotínico, ya fuera sola o en combinación con estatinas, en
prevención primaria y secundaria de la muerte, de la muerte de origen cardiovascular y de eventos
cardiovasculares, tienen como principal limitante el periodo histórico de su realización, cuando la
terapia con estatinas no era una práctica universal.

Existe amplia variabilidad en los criterios para seleccionar la población, para definir los desenlaces,
para el tiempo de seguimiento y para la dosis utilizada de ácido nicotínico, con efectos secundarios en
las poblaciones en terapia con esta medicación; principalmente, en la piel, el tracto gastrointestinal y el
músculo, y que son significativamente más altos que en los diferentes grupos control o placebo.

No existe beneficio en términos de mortalidad general o de mortalidad cardiovascular, con disminución

de eventos cardiovasculares durante su administración individual y durante su administración con
estatina. No existe evidencia acerca del porcentaje de pacientes que logran metas; posiblemente, por las
fechas de realización de los estudios y la variabilidad de la población. El efecto sobre las fracciones
lipídicas, si bien es significativo, es discreto en comparación con otras terapias farmacológicas.

En las tablas 7 y 8 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad de la evidencia incluida para

cada una de las intervenciones y los desenlaces, y sobre la cual se elabora la recomendación. El perfil
completo de evaluación de calidad se presenta en el anexo 5.

260
 Tabla 49. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre el uso de ácido nicotínico en la
monoterapia
Subgrupo Desenlace Calidad de la evidencia
Ácido nicotínico en Mortalidad global. ⊕⊕⊝⊝ Baja.
monoterapia Mortalidad por causas cardiovasculares. ⊕⊕⊝⊝ Baja.
Eventos cardiovasculares (incluye revascularización ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
miocárdica y excluye ACV hemorrágico).
Eventos cardiovasculares (excluye revascularización ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
miocárdica e incluye ACV hemorrágico).
IAM. ⊕⊕⊝⊝ Baja
ACV. ⊕⊕⊝⊝ Baja
Modificación de las fracciones lipídicas. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

Tabla 50. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre el uso de ácido nicotínico asociado
a estatina
Subgrupo Desenlace Calidad de la evidencia
Ácido nicotínico Mortalidad global. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
asociado a estatina Mortalidad por causas cardiovasculares. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
Eventos cardiovasculares (incluye revascularización ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
miocárdica y excluye ACV hemorrágico).
IAM. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
ACV. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
Modificación de las fracciones lipídicas. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

Durante el desarrollo del presente protocolo fueron presentadas las guías sobre el manejo de la
dislipidemia, la obesidad y el riesgo cardiovascular del Colegio Americano de Cardiología y de la
Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013) (29-31), en las cuales se hacen recomendaciones
afines a las anotadas en el presente documento, lo que no implicó, para el grupo desarrollador,
modificaciones adicionales.

5.9.2. Formulación de las recomendaciones

5.9.2.1. Relación entre la evidencia y las recomendaciones; discusión

Según la evidencia presentada, al comparar ácido nicotínico frente a placebo se hallaron reducciones
clínica y estadísticamente significativas en los eventos cardiovasculares como desenlace combinado, y
también, en desenlaces de IAM y de ACV, al evaluarlos de manera independiente.

Respecto a la combinación de ácido nicotínico con estatinas, hubo diferencias significativas en los
desenlaces de mortalidad global, mortalidad cardiovascular IAM y eventos cardiovasculares
combinados, cuando se comparan con el uso de ácido nicotínico como monoterapia. En ambos casos se
halló un discreto efecto sobre los niveles de fracciones lipídicas.

261
Al evaluar específicamente a la población de prevención secundaria, comparando el uso de ácido
nicotínico frente al de placebo, se encontraron cambios significativos en los desenlaces de IAM y de ACV
y en los eventos cardiovasculares (desenlace combinado).

No obstante lo anterior, el tratamiento con estatinas se asoció a un incremento importante en la

incidencia de efectos secundarios, tanto en la piel como en el sistema gastrointestinal, que incluyeron:
prurito, rash, flushing, sensación de indigestión y diarrea. Adicionalmente, se observó un incremento en
los niveles de ALT y en el riesgo de presentar miopatía y alteraciones metabólicas, como hiperglicemia
y diabetes mellitus.

Dentro de las limitaciones de la evidencia presentada figura, principalmente, la gran variabilidad en los
criterios de inclusión y exclusión empleados en los distintos estudios, así como en el tiempo de
seguimiento y en las dosis administradas de niacina.

5.9.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Dentro de los beneficios de esta intervención sobresale la disminución en los eventos cardiovasculares
y de la mortalidad (esto último, cuando se emplea terapia combinada con estatinas). Sin embargo, el
uso de ácido nicotínico se asoció a un incremento significativo en la incidencia de efectos secundarios
que resultan muy incómodos para los pacientes, y que deterioran su calidad de vida.

5.9.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Durante la reunión de formulación de recomendaciones participaron los representantes de los
pacientes, quienes enfáticamente manifestaron que los efectos secundarios del uso de ácido nicotínico
resultan indeseables, y que solo estarían dispuestos a asumir el riesgo de presentarlos en caso de no
contar con más alternativas de manejo farmacológico.

5.9.2.4. Implicaciones sobre los recursos

No se hizo evaluación económica sobre el uso de recursos para la implementación de las
recomendaciones.

262
5.9.2.5. Recomendaciones

5.9.2.5.1. En la población adulta con dislipidemia mixta no se recomienda el uso de acido nicotinico
como primera línea de tratamiento para la dislipidemia.
Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

5.9.2.5.2. En personas con dislipidemia e historia de intolerancia o contraindicación para recibir

estatinas, se sugiere considerar el uso de acido nicotinico en dosis de 0,5 g/día a 3 g/día, en fórmulas
de liberación prolongada como terapia alternativa 27.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

5.9.2.5.3. En la población adulta con dislipidemia mixta no se sugiere utilizar la combinación de acido
nicotinico y estatinas como primera línea de manejo en personas con dislipidemia.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

5.9.2.6. Requisitos estructurales

No se identificó ningún requisito estructural para implementar las recomendaciones sobre el uso de
niacina.

5.9.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre el uso de niacina, la inclusión de nueva evidencia clínica o el
cambio en las recomendaciones se llevarán a cabo según la directriz del Ministerio de Salud y
Protección Social.

5.9.2.8. Recomendaciones de investigación

No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones sobre el uso de niacina.

27 De acuerdo con la preferencia del paciente y considerando los efectos secundarios.

263
Referencias

1. Dunatchik AP, Ito MK, Dujovne C. A systematic review on evidence of the effectiveness and safety of
a wax-matrix niacin formulation. J Clin Lipidol. 2012;6:121-31.
2. Canner PL, Berge KG, Wenger NK, et al. Fifteen year mortality in Coronary Drug Project patients:
long-term benefit with niacin. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1245-55.
3. Brooks EL, Kuvin JT, Karas RH. Niacin’s role in the statin era. Expert Opin. Pharmacother.
2010;11:2291-300.
4. Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in
combination on cardiovascular events and atherosclerosis. Atherosclerosis. 2010;210:353-61.
5. Charland SL, Malone DC. Prediction of cardiovascular event risk reduction from lipid changes
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College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll
Cardiol. 2013 Nov 7.

266
5.10. Manejo farmacológico con omega 3

5.10.1. Formulación del problema

5.10.1.1. Pregunta Clínica 10

En población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de omega 3 asociado al manejo estándar (estatinas),
comparado con el uso de omega 3 solo o con ninguna intervención, produce cambios sobre los
siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio [IAM], accidente cerebrovascular [ACV]).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Olor a pescado.
f. Cáncer.

5.10.1.2. Fundamentación
Durante los últimos 40 años, ha existido un gran interés en la comunidad médica sobre el potencial
beneficio de las grasas polinsaturadas, y, en especial, los omega 3, para disminuir el riesgo de
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Los mecanismos propuestos incluyen la disminución de
la tensión arterial, cambios en el perfil lipídico (sobre todo, reducción en la concentración de
triglicéridos séricos), corrección de factores protrombóticos, efectos antiinflamatorios, efectos
antiarrítmicos (incluyendo la disminución de la frecuencia cardiaca), mejoría de la función endotelial,
estabilización de las placas de ateroma y mejoría en la sensibilidad a la insulina (1).

Las fuentes de omega 3 que han sido más estudiadas incluyen pescados marinos, de los que se obtiene
el ácido eicosapentaenoico (EPA, 20:5), ácido docosahexaenoico (DHA, 22:6) y el ácido
docosapentaenoico (DPA, 22:5). Todas esas fuentes han sido evaluadas en estudios clínicos, bien sea
administrándolas a través de la dieta o como suplementación adicional. Además, existen fuentes de
omega 3 de origen vegetal que pueden ser más económicas y ampliamente disponibles: el ácido a-
linolénico (ALA; 18:3n23), por ejemplo, puede obtenerse de la soya, las nueces y el aceite de canola. El
ALA es convertido parcialmente a omega 3 de cadenas más largas en el cuerpo humano (2) , lo cual
puede hacer que la efectividad sea diferente de la observada en los omega 3 de origen marino (3) .

267
Algunas guías internacionales han recomendado la administración de omega 3; sin embargo, ni las
poblaciones ni el momento en el que debe ser usado son homogéneos en todas ellas. Las guía europea
para el manejo de la dislipidemia (4) propone el uso de omega 3 en pacientes con hipertrigliceridemia,
sin referirse a las concentraciones por encima de las cuales está indicado. Por el contrario, la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) (5) la recomienda como
manejo adyuvante a la dieta, pero solo cuando los valores de triglicéridos están por encima de 5, 6
mmol/l (496 mg/dl). Adicionalmente, se propone que puede ser utilizada sola o en asociación a
estatinas, con niveles de evidencia y grados de fortaleza diferentes en las recomendaciones.

Finalmente, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2008 (6) propuso el uso de omega 3 como
prevención secundaria en pacientes post IAM con elevación del segmento ST; en especial, en pacientes
con intolerancia a las estatinas. Sin embargo, la actualización de 2012 (7) considera que la evidencia al
respecto es conflictiva, por lo cual no recomienda su uso con esta indicación.

Tales diferencias en las guías internacionales pueden generar confusión en cuanto a las indicaciones
que deben seguirse con estos agentes, por lo cual es necesaria una evaluación cuidadosa de la evidencia
disponible, para que se puedan generar recomendaciones claras.

5.10.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar la efectividad del manejo con omega 3 solo o asociado a estatinas en el manejo de
recomendación pacientes con diagnóstico de dislipidemia mixta, tanto en prevención primaria como en
prevención secundaria.
Aspecto clínico Tratamiento de pacientes con dislipidemia mixta usando omega 3.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados con el ámbito
asistencial en el tratamiento de pacientes con dislipidemias en los diferentes niveles de
atención.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, en riesgo para el desarrollo de dislipidemia o con
diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas • Omega 3 asociado al manejo estándar (estatinas).
identificadas • Omega 3 solo.
• Ningún manejo farmacológico.
Desenlaces • Críticos:
críticos e o Mortalidad.
importantes o Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM, ACV).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
o Olor a pescado.
o Cáncer.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

268
Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:
El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (anexo búsqueda y evaluación de GPC) evidenció que ninguna de ellas tuvo la
calidad metodológica suficiente para basar las recomendaciones.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas hasta agosto de 2013, empleando las bases
de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD Database).
Considerando la amplia cantidad de evidencia disponible en este asunto, se decidió limitar la
búsqueda de RSL a los últimos cuatro años, considerando que, de igual forma, incluirían la
información primaria previa a esa fecha. Los términos de búsqueda utilizados y los
resultados del proceso se exponen en la tabla 1. Se identificaron nueve metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura que abordan el impacto del tratamiento de con omega
3 en los diferentes desenlaces críticos e importantes seleccionados (8-16). Adicionalmente,
la consulta con los expertos temáticos permitió identificar una RSL adicional que evalúa el
impacto del tratamiento combinado de estatinas y omega 3 (17). Dichas RSL fueron
evaluadas con la herramienta SIGN, para determinar su calidad metodológica. Los resultados
de dicha evaluación, así como un listado de los diferentes desenlaces evaluados en cada una
de ellas, se presentan en la tabla 2.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: pacientes mayores de 18 años con o sin eventos cardiovasculares o
exclusión cerebrovasculares previos.
o Se planeó a priori, en caso de ser posible, analizar de forma independiente dos
subgrupos de pacientes: prevención primaria y prevención secundaria.
o Exposición: ingesta de omega 3, ya fuera proveniente de la dieta o como
suplementación.
o Se planeó a priori, en caso de ser posible, individualizar los resultados de la
administración de omega 3 de origen vegetal (ácido linolénico) de pacientes a
quienes se administra omega 3 de origen marino; es decir, ácido
eicosapentaenoico (EPA) o ácido docosahexaenoico (DHA).
o Desenlaces:
 Mortalidad.
 Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina,
IAM, ACV).
 Niveles de las fracciones lipídicas.
 Olor a pescado.
 Cáncer.
o Idioma: Publicaciones en inglés o en español.
o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
o Experimentos clínicos aleatorizados.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas como enfermedad renal
crónica y virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios de dislipidemias familiares.
Selección de Con base en la información expuesta en la tabla 2, se seleccionaron las RSL que se tendrían en
estudios cuenta para construir el conjunto de la evidencia para cada uno de los desenlaces
considerados críticos o importantes. Se presenta la información para omega 3 solo, y para la
combinación de omega 3 con estatinas.
El criterio principal para definir la inclusión de una RSL fue la calidad del estudio,
considerando que solo eran aptas aquellas calificadas como “++” o “+”, de acuerdo con el
instrumento SIGN de apreciación crítica. Cuando dos RSL obtuvieron calificación “++” (es
decir, con bajo riesgo de sesgo), se optó por la que estaba actualizada más recientemente.
Además de lo anterior, se decidió analizar diferentes subgrupos, para definir si cambiaban las
conclusiones. Los subgrupos definidos fueron: prevención primaria, prevención secundaria y

269
 omega 3 de origen vegetal.
Se presenta a continuación la evidencia que fundamenta cada evaluación:
• Omega 3 vs. placebo:
o La información para los desenlaces de muerte, IAM, y ACV fue tomada del
estudio de Rizos (8) . Cabe aclarar que dicha revisión presenta de forma
diferencial el impacto de los omega 3 en prevención secundaria.
Adicionalmente, esa RSL intentó evaluar el impacto en prevención primaria;
sin embargo, para el momento de la RSL no había estudios que incluyeran
exclusivamente a pacientes de tales características.
o Se actualizó la revisión en búsqueda de información publicada entre agosto de
2012 y agosto de 2013 (los criterios de búsqueda se presentan en la tabla 1);
así se encontró un experimento clínico aleatorizado adicional evaluando
pacientes sin IAM previo (prevención primaria) (18) . Dado que la evaluación
de calidad con el instrumento SIGN demostró la alta calidad de dicho
experimento (++), este fue incluido como fuente de evidencia.
o La información sobre el impacto de los omega 3 en los niveles de fracciones
lipídicas se tomó de las RSL de Hooper (9) y Wei (12) . La actualización de la
RSL en búsqueda de evidencia publicada entre diciembre de 2011 y agosto de
2013 no permitió identificar evidencia adicional.
o El impacto sobre la incidencia de efectos secundarios se evaluó con base en la
información proporcionada por Hooper (9) .
• Omega 3 de origen vegetal vs placebo:
o La información sobre el impacto de los omega 3 de origen vegetal
(específicamente, el ácido linoleico) sobre la incidencia de la muerte, el IAM o
el ACV se extrajo de la RSL de Pan (16) . Se actualizó dicha RSL en busca de
información publicada entre enero de 2012 y agosto de 2013, sin hallarse
evidencia relevante.
• Omega 3 más estatinas vs. estatinas solas:
o La evidencia sobre el beneficio de asociar omega 3 al manejo con estatinas se
obtuvo de la revisión de Sharrna (17) para muerte, IAM, ACV, fracciones
lipídicas y efectos adversos. La actualización de la RSL en busca de evidencia
publicada entre mayo de 2009 y agosto de 2013 no permitió identificar
evidencia adicional.
Listado de • RSL:
estudios o Incluidos:
incluidos y  Rizos (2012) (8)
excluidos  Hooper (2009) (9)
 Chowdhury (2012) (10)
 Kotwal (2012) (11)
 Wei (2011) (12)
 Kwak (2012) (13)
 Larsson (2012) (14)
 Pan (2012) (16)
 Sharma (2009) (17)
 Excluidos
 Musa-Veloso (2011) (15)
• Experimentos clínicos
o Incluidos
 Roncaglioni (2013) (18)
 Maki (2011) (19)
 Maki (2011) (20)
 Skulas-Ray (2011) (21)
 Vecka (2012) (22)

270
  Excluidos
 Itakura (2012) (23)
 Svensson (2011) (24)
 Bitzur (2010) (25)

Tabla 51. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección

Resultado
Base de Tipo de artículo y
Estrategia (términos) Período buscado seleccionados/
datos límites
encontrados
CRD ( (Dyslipidemia) OR (lipids) AND Revisiones sistemáticas 2009 a 2013 0/1
database (omega 3) )
The (dyslipidemia or hyperlipidemia or Revisiones sistemáticas Agosto de 2009 1/16
Cochrane lipids) and (omega 3). mp a agosto de
library 2013
Pubmed systematic[sb] AND Revisiones sistemáticas Agosto 2009 a 8/148
(“dyslipidemias”[MeSH Terms] OR agosto de 2013
“hyperlipidemias”[MeSH Terms] OR
“lipids”[MeSH Terms]) AND (“Fatty
Acids, Omega-3”[Mesh] OR (“fatty
acids, omega-3”[MeSH Terms] OR
(“fatty”[All Fields] AND “acids”[All
Fields] AND “omega-3”[All Fields])
OR “omega-3 fatty acids”[All Fields]
OR “omega 3”[All Fields]
Pubmed (randomized controlled Experimentos clínicos Agosto de 2012 1/119
trial[Publication Type] OR a agosto de
(randomized[Title/Abstract] AND 2013
controlled[Title/Abstract] AND
trial[Title/Abstract]) ) AND
(“dyslipidemias”[MeSH Terms] OR
“hyperlipidemias”[MeSH Terms] OR
“lipids”[MeSH Terms]) AND “Fatty
Acids, Omega-3”[Mesh] OR (“fatty
acids, omega-3”[MeSH Terms] OR
(“fatty”[All Fields] AND “acids”[All
Fields] AND “omega-3”[All Fields])
OR “omega-3 fatty acids”[All Fields]
OR “omega 3”[All Fields]) AND (
(Clinical Trial[ptyp] OR Controlled
Clinical Trial[ptyp]) AND
(“2012/08/01”[PDAT] :
“2013/08/31”[PDAT]) AND

271
 Resultado
Base de Tipo de artículo y
Estrategia (términos) Período buscado seleccionados/
datos límites
encontrados
“humans”[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang])
AND “adult”[MeSH Terms])
EMBASE (‘omega 3’ OR omega AND 3) AND Experimentos clínicos Agosto de 2012 0/13
‘dyslipidemia’/exp OR ‘lipids’/exp a agosto de
OR ‘hyperlipidemia’/exp AND 2013
([controlled clinical trial]/lim OR
[randomized controlled trial]/lim)
AND ([english]/lim OR
[spanish]/lim) AND ([adult]/lim OR
[aged]/lim) AND [humans]/lim
AND [embase]/lim AND [1-8-
2013]/sd NOT [1-9-2013]/sd
Pubmed (“LDL”[All Fields] OR “HDL”[All Experimentos clínicos Diciembre de 9/357
Fields] OR “triglycerides”[All Fields] 2010 a agosto
OR “cholesterol”[All Fields]) AND de 2013
“Fatty Acids, Omega-3”[Mesh] OR
(“fatty acids, omega-3”[MeSH
Terms] OR “omega-3 fatty acids”[All
Fields] OR “omega 3”[All Fields])
AND ( (Clinical Trial[ptyp] OR
Controlled Clinical Trial[ptyp]) AND
(“2010/12/01”[PDAT] :
“2013/08/31”[PDAT]) AND
“humans”[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang])
AND “adult”[MeSH Terms]) AND (
(Clinical Trial[ptyp] OR Controlled
Clinical Trial[ptyp]) AND
“humans”[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang])
AND “adult”[MeSH Terms])

272
 Tabla 52. Evaluación de la calidad de las RSL incluidas y de los desenlaces abordados
Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Rizos (2012) ++ Prevención secundaria (muerte, infarto, ACV). Agosto de 2012
Prevención mixta primaria y secundaria
(muerte, infarto, ACV).
Hooper (2009) ++ Prevención primaria o secundaria (muerte, Febrero de 2002
infarto, ACV, niveles de fracciones lipídicas,
efectos secundarios).
Chowdhury (2012) + Prevención primaria y secundaria (ACV). Septiembre de
2012
Kotwal (2012) ++ Prevención primaria o secundaria (muerte, Marzo de 2011
infarto, ACV).
Wei (2011) + Prevención primaria o secundaria (niveles de Diciembre de 2011
fracciones lipídicas).
Kwak (2012) ++ Prevención secundaria (muerte, infarto, ACV). Abril de 2011
Larsson (2012) + Prevención primaria o secundaria (ACV). Noviembre de
2012
Musa-Veloso (2011) - Prevención primaria o secundaria (muerte, Agosto de 2010
infarto, ACV).
Pan (2012) + • Ácido linoleico. Enero de 2012
• Prevención primaria o secundaria
(muerte, infarto, ACV).
Sharma (2009) ++ • Omega 3 más estatinas. Mayo de 2009
• Prevención primaria o secundaria
(muerte, infarto, ACV, niveles fracciones
lipídicas, efectos adversos).

La evaluación de calidad se presenta según las recomendaciones de SIGN, basadas en una evaluación
sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a estudios de buena
calidad, con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos; + implica calidad
intermedia, con control parcial del potencial de sesgos, y – se refiere a estudios de mala calidad, con
alto riesgo de sesgos.

5.10.1.4. Resumen de hallazgos

5.10.1.4.1. Omega 3 en prevención secundaria

La revisión de Rizos (8) incluyó 20 estudios, publicados entre 1989 y 2012; de ellos, 13 presentaban
información de pacientes con eventos cardiovasculares o cerebrovasculares previos (prevención
secundaria) (26-38). En total, fueron incluidos 28 559 pacientes. La administración de omega 3 podía
ser a través de la dieta (2 estudios, 5147 pacientes) (28,38) o por medio de suplementos (11 estudios,

273
23 412 pacientes) (26,27,29-37). La dosis promedio fue de 1, 5 g/día. El tiempo de seguimiento en los
distintos estudios fue, en promedio, de 2 años.

Los dos estudios que evaluaron la administración de omega 3 mediante consejería nutricional
mostraron conclusiones opuestas (en uno de ellos aumentaba la incidencia de la muerte, y en el otro la
disminuía), sin una explicación clara, por lo que los autores consideraron no metaanalizar la
información. Con base en dicha información, se considera que no hay evidencia capaz de respaldar su
uso.

En la tabla 3 se presentan los resultados del impacto de la administración de suplementos de omega 3

en la incidencia de mortalidad, de IAM o de ACV entre pacientes incluidos en estudios de prevención
secundaria.

No se hacen evidentes diferencias clínica ni estadísticamente significativas en la incidencia de muerte

por cualquier causa (RR 0, 95 IC 95% 0, 86; 1, 04), IAM (RR 0, 82 IC 95% 0, 63; 1, 08) o ACV (RR 1, 17 IC
95% 0, 90; 1, 53). Se evidenció una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de muerte de
origen coronario (RR 0, 81 IC 95% 0, 70; 0, 93).

De igual forma, las revisiones sistemáticas de Kotwal (11) y Kwak (13) (evaluadas como de alta calidad,
pero menos actualizadas que la RSL de Rizos) no hallaron diferencias significativas en la incidencia de
muerte por cualquier causa, IAM o ACV.

La RSL de Kwak (13) encontró una disminución en la incidencia de muerte de origen coronario (RR 0,
94 IC 95% 0, 84; 0, 99) similar a la reportada por Rizos, pero más pequeña (8).

Las revisiones sistemáticas de Chowdhury (10) y Larsson (14) (evaluadas como de calidad intermedia
SIGN +) refuerzan los datos presentados previamente, al no encontrar diferencias en la incidencia
global de ACV (isquémicos o hemorrágicos) entre pacientes que recibieron suplementación con omega
3 como prevención secundaria.

274
Tabla 53. Resumen de la evidencia sobre impacto de la administración de omega 3 en la incidencia
de mortalidad, IAM o ACV. Prevención secundaria
Referencia/ Número participantes Tamaño del
Número de
tipo de Intervención Desenlaces en grupo intervención/ efecto
estudios
estudio grupo control (IC 95%)
Rizos, Suplementos de Mortalidad total 10 Suplementos de RR 0, 95 (0,
2012 omega 3. omega 3/placebo 86; 1, 04)
M-A 11718/11694
Mortalidad 9 Suplementos de RR 0, 81 (0,
cardiovascular omega 3/placebo 70; 0, 93)
10368/10399
IAM 9 Suplementos de RR 0, 82 (0,
omega 3/placebo 63; 1, 08)
9320/9317
ACV 6 Suplementos de RR 1, 17 (0,
omega 3/placebo 90; 1, 53)
7225/7208

Abreviaturas: M-A: metaanálisis, RR: riesgo relativo.

5.10.1.4.2. Omega 3 en prevención primaria

La revisión de Rizos (8), actualizada hasta agosto de 2012, no halló ningún estudio donde se evaluara
el uso de suplementación de omega 3 exclusivamente en la prevención primaria de eventos
cardiovasculares. La actualización de la RSL permitió identificar el estudio de Roncaglioni (18), que
evalúa a 12 505 pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular, pero sin IAM previo
(prevención primaria). Los pacientes fueron aleatorizados a omega 3 o placebo (aceite de oliva). La
dosis fue de 1 g/día. El tiempo de seguimiento fue, en promedio, de 5 años.

En la tabla 4 se presentan los resultados del impacto de la administración de suplemento de omega 3 en

la incidencia de la mortalidad de origen cardiovascular e IAM entre pacientes en el mencionado estudio.
No se hallaron diferencias clínica ni estadísticamente significativas en la incidencia de ninguno de tales
desenlaces. Para IAM el HR fue de 0, 95 (IC 95% 0, 81; 1, 11), y para mortalidad cardiovascular, HR 1,
03 (IC 95% 0, 82; 1, 30).

Las revisión sistemática de Chowdhury (10) (evaluada como de calidad intermedia SIGN +) evaluó la
incidencia de ACV (isquémicos o hemorrágicos) entre pacientes que recibieron suplementación con
omega 3 como prevención primaria, con base en los resultados de 2 ECA (39, 40) . No se encontró
diferencia en este desenlace (RR 0, 98 IC 5% 0, 89; 1, 08).

275
 Tabla 54. Resumen de la evidencia sobre el impacto de la administración de omega 3 en la
incidencia de mortalidad, IAM o ACV. Prevención primaria
Referencia/ Número de participantes en Tamaño del
Tipo de Intervención Desenlaces grupo intervención/ grupo efecto
estudio control (IC 95%)
Roncaglioni Suplementos de Mortalidad Suplementos de omega HR 1, 03 (0, 82;
(2013) omega 3 cardiovascular 3/placebo 6239/6266 1, 30)
ECA IAM Suplementos de omega HR 0, 95 (0, 81;
3/placebo 6239/6266 1, 11)
Chowdhury ACV Suplementos de omega RR 0, 98 (0, 89;
(2012) 3/placebo 1, 08)
M-A 15 607/15 574

Abreviaturas: M-A, ECA: experimento clínico aleatorizado; HR: hazard ratio; RR: riesgo relativo.

5.10.1.4.3. Impacto de la suplementación de omega 3 en los niveles de fracciones lipídicas

La revisiones sistemáticas de Hooper (9) y Wei (12) evaluaron el impacto de la suplementación de
omega 3 en los niveles de las fracciones lipídicas.

La revisión de Hooper (9) evaluó 48 experimentos clínicos aleatorizados y 41 estudios de cohortes. De

ellos, 17 evaluaron el impacto de los suplementos de omega 3 en las fracciones lipídicas (41-48). Se
hizo un análisis de subgrupos para las diferentes dosis de omega 3. La tabla 5 presenta los resultados
de dichas RSL para el cambio en los niveles de triglicéridos, colesterol total, colesterol HDL y colesterol
LDL.

Los resultados demuestran que la suplementación de omega 3 reduce, y de forma clínica y

estadísticamente significativa, los niveles de triglicéridos. Adicionalmente, el efecto es mayor mientras
más alta sea la dosis administrada. De igual forma, se evidencia un leve aumento significativo
estadísticamente, pero no clínicamente, en los niveles de colesterol LDL.

No se documentó impacto alguno en los niveles de colesterol total ni de colesterol HDL en ninguna de
las dosis evaluadas.

La actualización de esta RSL permitió identificar 4 experimentos cruzados (19-22) que evalúan el
impacto de la suplementación de omega 3 a dosis altas (mayores que 3 g) en las fracciones lipídicas;
cada uno de ellos, pequeño (menos de 60 pacientes), con periodos de intervención cortos (de entre 6 y
8 semanas).

276
Los estudios evaluaron a pacientes con hipercolesterolemia pura (19) (calificación SIGN +),
hipertrigliceridemia pura (20,21) (calificación SIGN ++) o con síndrome metabólico asociado a
hipertrigliceridemia (22) (calificación SIGN +). Todos esos estudios demostraron hallazgos similares a
los reportados por la RSL; es decir, disminución clínica y estadísticamente significativa en los niveles de
triglicéridos (entre 22 mg/dL-64 mg/dL). Adicionalmente, no se evidenció impacto estadística ni
clínicamente significativo en los niveles de colesterol total, colesterol HDL ni colesterol LDL.

Se excluyó un estudio adicional (23), dado que no evaluaba las dosis administradas de omega 3, sino
las concentraciones sanguíneas alcanzadas y su correlación con el perfil lipídico.

Tabla 55. Resumen de la evidencia sobre el impacto de la administración de omega 3 en los niveles
de las diferentes fracciones lipídicas
Referencia/ Número
Número participantes en el grupo Tamaño del efecto
tipo de Intervención Desenlaces de
intervención/ grupo control (IC 95%)
estudio estudios
Hooper Suplemento Colesterol 12 Suplemento omega 3/dieta usual DM 4, 94 mg/dl
2009 de omega 3 LDL 864/809 (1, 14; 8, 36)
M-A Colesterol 17 Suplemento omega 3/dieta usual DM 0, 38 mg/dl
HDL 1993/1919 (-1, 14; 1, 9)
Colesterol 17 Suplemento omega 3/dieta usual DM 1, 14 mg/dl
total 1998/1920 (-2, 3; 4, 56)
Triglicéridos 3 Suplemento omega 3 a dosis bajas DM -10, 6 mg/dl
(0, 4 a 2, 4 g) / dieta usual (-19, 8;
116/112 -1, 72)
Triglicéridos 4 Suplemento omega 3 a dosis DM -10, 6 mg/dl
intermedia (2, 5 g a 4, 4 g) / dieta (-27, 0;
usual 6, 1)
376/345
Triglicéridos 6 Suplemento omega 3 a dosis alta DM -23, 2 mg/dl
(Mayor a 4, 5 g) / dieta usual (-33, 4;
542/527 -13, 3)

Abreviaturas: M-A: metaanálisis, RR: riesgo relativo, DM: diferencia de medias.

5.10.1.4.4. Efectos secundarios asociados a la suplementación de omega 3

La revisión de Hooper (9), presentada previamente en la sección de impacto de la suplementación de
omega 3 en las fracciones lipídicas, evaluó, además, la incidencia de efectos secundarios. Considerando
críticos los desenlaces seleccionados por el grupo de desarrollador de la guía se presentan los datos
respecto al cáncer y el olor a pescado (tabla 6).

Diez experimentos clínicos aleatorizados y diez estudios de cohorte evaluaron la incidencia del cáncer
en pacientes que recibieron altas dosis de omega 3, comparados con quienes recibieron bajas dosis. No

277
se identificaron efectos clínica ni estadísticamente significativos en tal desenlace (RR 1, 07 IC 95% 0,
88; 1, 30).

El estudio de Kotwal (11) reporta, así mismo, que la incidencia del cáncer en pacientes con
suplementación de omega 3, al compararla con el placebo, no es diferente (RR 1, 10 IC 95% 0, 98; 1,
23).

Ocho experimentos clínicos analizaron el impacto de la suplementación de omega 3 respecto a la

incidencia del mal olor o del sabor a pescado. Los resultados son compatibles con un aumento de más
de tres veces en la incidencia de este efecto adverso, que resulta significativo, tanto clínica como
estadísticamente. Esto condiciona falta de adherencia al tratamiento. Los pacientes en suplementación
de omega 3 suspendieron la terapia 62% más que los pacientes con placebo. (RR 1, 62 IC 95% 1, 10; 2,
40).

Tabla 56. Resumen de la evidencia sobre el impacto de la administración de omega 3 en la

incidencia de efectos secundarios
Número participantes en
Referencia/ Número de Tamaño del efecto
Intervención Desenlaces el grupo intervención/
tipo de estudio estudios (IC 95%)
grupo control
Hooper 2009 Suplementos Cáncer 10 ECA Suplementos de omega RR 1, 07 (0, 88; 1,
M-A de omega 3. 3 dosis altas/dosis bajas 30)
8752/8681
10 Suplementos de omega RR 1, 02 (0, 87; 1,
Cohorte 3 dosis altas/dosis bajas 19)
58473/53987
Mal olor, 8 ECA Suplementos de omega RR 3, 63 (1, 97; 6,
eructos o sabor 3/placebo 762/559 67)
a pescado

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; ECA: experimento clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.

5.10.1.4.5. Suplementos de omega 3 de origen vegetal

La revisión sistemática publicada por Pan (16) evaluó la evidencia disponible, hasta el momento, sobre
el impacto del consumo de omega 3 de origen vegetal, y, específicamente, el consumo de ácido
linolénico, en la incidencia de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares. La revisión no identificó
ningún experimento clínico aleatorizado, por lo cual las conclusiones se basan en estudios de cohortes
(19 prospectivas y 8 retrospectivas), lo que, de base, condiciona una limitación importante en la calidad
de la evidencia. De los 27 estudios de cohortes, solo 12 evaluaron los desenlaces de interés
seleccionados para la presente guía. Una limitación adicional de la evidencia es la alta heterogeneidad

278
reportada a la hora de combinar los resultados de los diferentes estudios (valores de I2 superiores al
50% para las evaluaciones referentes a IAM no fatal y ACV.

La tabla 7 presenta los resultados del impacto del consumo de omega 3 de origen vegetal en la
incidencia de muerte de origen cardiovascular, IAM y ACV.

Tabla 57. Resumen de la evidencia sobre el impacto del consumo de omega 3 de origen vegetal en
la incidencia de mortalidad, IAM y ACV
Referencia/ Tamaño del
Número de Grupo intervención/
tipo de Intervención Desenlaces efecto
estudios grupo control
estudio (IC 95%)
Pan (2012) Consumo de Mortalidad 6 cohortes Ac. a- RR 0, 80 (0,
M-A omega 3 de cardiovascular linolénico/placebo 68; 0, 98)
origen vegetal IAM 3 cohortes Ac. a- RR 0, 84 (0,
(ácido a- linolénico/placebo 61; 1, 15)
linolénico). ACV 3 cohortes Ac. a- RR 0, 96 (0,
linolénico/placebo 78; 1, 17)

Abreviaturas: M-A, ECA: experimento clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo.

A pesar de las limitaciones mencionadas en la evidencia, los resultados son similares a los presentados
para los estudios de suplementación de omega 3 de origen marino. Se encuentra una disminución
clínica y estadísticamente significativa en la incidencia de las muertes de origen cardiovascular (RR 0,
80 IC 95% 0, 68; 0, 98), sin evidencia de impacto sobre la incidencia de IAM no fatal (RR 0, 84 IC 95% 0,
61; 1, 15), ni en la incidencia de ACV (RR 0, 96 IC 95% 0, 78; 1, 17).

La actualización de esta RSL permitió identificar dos estudios (24,25) que fueron excluidos por no
evaluar los desenlaces de interés.

5.10.1.4.6. Asociación entre estatinas y suplementos de omega 3

La revisión de Sharma (17,49), actualizada hasta mayo de 2009, identificó 10 experimentos clínicos
aleatorizados que evaluaban el impacto de asociar suplementación de omega 3 al manejo de
dislipidemia con estatinas, comparado con estatinas como monoterapia (39,50-55). El total, se incluyó
en los diferentes estudios a 19 202 pacientes, de los cuales la inmensa mayoría provienen de un solo
estudio (39), y corresponden a pacientes tanto de prevención primaria como de prevención secundaria.
La dosis de omega 3 fue de 1, 8 g/día. Las estatinas evaluadas fueron, principalmente, pravastatina y
simvastatina, administradas a dosis variables. El tiempo de seguimiento fue, en promedio, de 34
semanas.

279
En la tabla 8 se presentan los resultados del impacto de la administración de terapia combinada de
estatinas con omega 3, comparada con estatinas como monoterapia, en la incidencia de mortalidad
total, IAM, ACV, niveles de fracciones lipídicas y efectos secundarios.

Tabla 58. Resumen de la evidencia sobre el impacto de asociar omega 3 al manejo con estatinas,
comparado con monoterapia, en la incidencia de mortalidad, IAM, ACV, fracciones lipídicas y
efectos secundarios
Referencia/ Número de pacientes en el
Número de Tamaño del efecto
tipo de Intervención Desenlaces grupo intervención/grupo
estudios (IC 95%)
estudio control
Sharma Terapia Mortalidad 3 ECA Terapia combinada/ RR 1, 08 (0, 91; 1,
2009 combinada total monoterapia 28)
M-A de estatinas y 9469/9471
suplemento IAM 1 ECA Terapia combinada/ RR 0, 76 (0, 56; 1,
de omega 3 monoterapia 04)
9326/9319
ACV 1 ECA Terapia combinada/ RR 1, 02 (0, 82; 1,
monoterapia 27)
9326/9319
Niveles LDL 2 ECA Terapia combinada/ DM 5, 26
monoterapia (1, 79; 8, 74)
133/145
Niveles HDL 3 ECA Terapia combinada/ DM 5, 20
monoterapia (2, 95; 7, 45)
142/155
Cáncer 1 ECA Terapia combinada/ 1, 11 (0, 92; 1, 34)
monoterapia
9326/9319
Rabdomiolisis 1 ECA Terapia combinada/ 0
monoterapia
122/132

Abreviaturas: M-A: metaanálisis; ECA: experimento clínico aleatorizado; RR: riesgo relativo; DM: diferencia de medias (las
diferencias de medias se presentan en mg/dL).

En general, los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de

mortalidad, IAM y ACV al asociar la suplementación de omega 3 al manejo con estatinas. De igual forma,
no se observaron diferencias en la incidencia de efectos secundarios. Ningún estudio reportó cambios
potenciales en los niveles de triglicéridos.

La actualización de esta RSL permitió detectar tres estudios que evalúan el efecto de la adición de
omega 3 al manejo con estatinas (34,56,57). En general, los tres estudios fueron evaluados como de
alta calidad metodológica (SIGN ++), evalúan a pacientes con eventos coronarios previos e incluyen
cantidades significativas de pacientes (más de 2500 en cada estudio). Los resultados son similares a los

280
presentados por la RSL, sin que se evidenciaran beneficios de adicionar suplementos de omega 3 al
manejo con estatinas en la incidencia de IAM, ACV o muerte.

Resulta interesante, sin embargo, el análisis presentado por Eussen (57), el cual sugiere que la
administración de omega 3 como monoterapia reduce la tasa de eventos coronarios mayores (IAM,
ACV, muerte súbita o necesidad de revascularización de urgencia), al compararse con el placebo, efecto
menor que el asociado a la administración de estatinas solas. De igual forma, el estudio demuestra que
el uso de la terapia combinada no es superior al efecto de la estatina como monoterapia. El número de
eventos en dicho estudio, sin embargo, fue relativamente bajo, por lo cual las diferencias no fueron
estadísticamente significativas.

Dos estudios adicionales, detectados durante la búsqueda para la actualización de la RSL, fueron
excluidos, por su baja calidad metodológica (SIGN -) (58,59) .

5.10.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 9 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad al conjunto de la evidencia, para cada
uno de los desenlaces en cada subgrupo propuesto. El perfil completo de evaluación de calidad se
presenta en el anexo 5.

Tabla 59. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre uso de omega 3 en presentación
farmacológica
Subgrupo Desenlace Calidad de la evidencia
Omega 3 como monoterapia en prevención Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊕⊕ Alta
secundaria IAM ⊕⊕⊕⊝ Moderada
ACV ⊕⊕⊝⊝ Baja
Omega 3 como monoterapia en prevención Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊕⊝ Moderada
primaria IAM ⊕⊕⊕⊕ Alta
ACV ⊕⊕⊕⊕ Alta
Omega 3 como monoterapia en prevención Colesterol total ⊕⊕⊕⊕ Alta
mixta (Primaria o secundaria) Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊕ Alta
Colesterol HDL ⊕⊕⊕⊕ Alta
Triglicéridos ⊕⊕⊕⊕ Alta
Cáncer ⊕⊕⊕⊕ Alta
Mal olor o sabor a pescado. ⊕⊕⊕⊕ Alta
Omega 3 asociado a estatinas Mortalidad cardiovascular ⊕⊕⊝⊝ Baja
IAM ⊕⊕⊝⊝ Baja
ACV ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊕ Alta
Cáncer ⊕⊕⊕⊝ Moderada

281
5.10.2. Formulación de las recomendaciones

5.10.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión

A la hora de hacer las recomendaciones se tuvieron en cuenta las siguientes conclusiones de la
evidencia presentada:

Respecto al uso de omega 3 como monoterapia:

• No se hallan diferencias clínica ni estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de la

muerte por cualquier causa (RR 0, 95 IC 95% 0. 86; 1, 04), IAM (RR 0, 82 IC 95% 0, 63; 1, 08) o
ACV (RR 1, 17 IC 95% 0, 90; 1, 53) entre los pacientes con eventos cardiovasculares previos
(prevención secundaria).
• Se notó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de muerte de origen coronario
(RR 0, 81 IC 95% 0, 70; 0, 93); sin embargo, tal hallazgo resulta contradictorio, al no
evidenciarse impacto sobre la mortalidad global.
• Entre los pacientes sin eventos cardiovasculares previos (prevención primaria), no se notaron
diferencias clínica ni estadísticamente significativas en la incidencia de IAM (HR IC 0, 95 0, 81;
1, 11), mortalidad cardiovascular (HR 1, 03 IC 95% 0, 82; 1, 30) ni ACV (RR 0, 98 IC 95% 0, 89;
1, 08).
• La suplementación de omega 3 reduce de forma clínica y estadísticamente significativa los
niveles de triglicéridos. Adicionalmente, dicho efecto es mayor mientras más alta sea la dosis
administrada. De igual forma, se evidencia un leve aumento significativo estadísticamente,
pero no clínicamente, en los niveles de colesterol LDL.
• La información respecto al omega 3 de origen vegetal es de baja calidad, al provenir de
estudios de cohorte, lo que no permite generar recomendaciones sobre su uso.
• No se identificaron efectos clínica ni estadísticamente significativos en la incidencia de cáncer
(RR 1, 07 IC 95% 0, 88; 1, 30).
• La suplementación de omega 3 condiciona un aumento de más de tres veces en el riesgo de
presentar mal olor o sabor (a pescado) que resulta significativo, tanto clínica como
estadísticamente, y es una de las causas principales que condicionaron la falta de adherencia al
tratamiento. Los pacientes en suplementación de omega 3 suspendieron la terapia 62% más
frecuentemente que los pacientes con placebo (RR 1, 62 IC 1, 10; 2, 40).

Adicionalmente, cabe recalcar que se está hablando del omega 3 en presentación farmacológica, con
dosis mayores que 2, 5 g al día.

282
Sobre el uso de omega 3 en combinación con estatinas:

• Los resultados no dejan ver diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de

mortalidad, IAM y ACV al asociar suplementación de omega 3 al manejo con estatinas.
• De igual forma, no se hicieron evidentes diferencias en la incidencia de efectos secundarios.
• Ningún estudio reportó potenciales cambios en los niveles de triglicéridos.

Con posterioridad a la reunión del GDG durante la cual se discutió la presente evidencia, estuvo
disponible la versión preliminar de la guía para el manejo de dislipidemias del Colegio Americano de
Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013). La conclusión de dicha guía
concuerda con la siguiente recomendación, en cuanto a que no recomienda utilizar terapia combinada
de estatinas con omega 3 (o ningún otro medicamento).

5.10.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Como beneficios de la medicación, se discutió dentro del grupo el potencial del medicamento de
disminuir los niveles de triglicéridos cuando se utiliza a las dosis adecuadas. Incluso en esas dosis, no se
encontró una incidencia mayor de efectos secundarios tipo cáncer o compromiso hepático o muscular.
Por el contrario, resultan muy significativos los efectos secundarios que limitan la adherencia a la
terapia; en especial, los efectos de olor, sabor o eructos a pescado. Cabe aclarar que no todos los
pacientes presentan dichos efectos, pero para quienes los desarrollan no hay medidas efectivas que
puedan controlarlos.

5.10.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

En las reuniones del GDG para formular las recomendaciones respecto al uso de omega 3 se utilizó la
metodología de participación.

Específicamente, los representantes de los pacientes tuvieron opiniones disímiles respecto a la

tolerancia a efectos secundarios, y, en especial, sobre la probabilidad de presentar mal olor o sabor a
pescado. Algunos de ellos conceptuaron que aceptarían dicho efecto adverso con tal de recibir los
potenciales beneficios del medicamento, mientras otros opinaron lo contrario.

Con base en lo anterior, se decidió generar recomendaciones diferenciales, que tengan en cuenta las
preferencias de los pacientes en cuanto al tema.

283
5.10.2.4. Implicaciones sobre los recursos
No se hizo evaluación económica sobre el uso de recursos para implementar las recomendaciones.

5.10.2.5. Recomendaciones

En la población adulta con dislipidemia mixta no se recomienda el uso de omega 3 como primera línea
de tratamiento para la dislipidemia.
Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

En la población adulta con dislipidemia mixta se sugiere administrar suplementos de omega 3

(presentación farmacológica con dosis superiores a 2,5 g/día) en pacientes con eventos previos
(prevención secundaria) que tengan intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, fibratos y
ácido nicotínico.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

En personas con las características previamente mencionadas, y que, adicionalmente, declaren no

estar dispuestas a aceptar el efecto adverso (mal olor o sabor a pescado), se sugiere considerar el uso
de otros medicamentos, tipo ezetimibe o resinas secuestradoras de ácidos biliares.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos

Se sugiere administrar suplementos de omega 3 (presentación farmacológica con dosis superiores a

2,5 g/día) en pacientes con hipertrigliceridemia persistente, mayor que 500 mg/dL, a pesar del
manejo con fibratos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

En la población adulta con dislipidemia mixta no se sugiere utilizar la combinación de omega 3 y

estatinas.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

284
Puntos de buena práctica clínica

• Se insiste en que se está haciendo referencia al omega 3 en presentación farmacológica, y no a

dietas ricas en omega 3 ni en omega 3 de origen vegetal. Dichas formas de administración no
proporcionan las dosis que han demostrado beneficios en los estudios clínicos presentados.
• De igual forma, cabe resaltar que la mayoría de los suplementos nutricionales disponibles en el
mercado presentan concentraciones de omega 3 de entre 300 mg y 720 mg, por lo cual se
requerirían, como mínimo, 3 cápsulas de este tipo, y habitualmente 8, para alcanzar la dosis
sugerida de 2, 5 g/día, como mínimo.

5.10.2.6. Requisitos estructurales

No se identificó ningún requisito estructural para implementar las recomendaciones sobre el omega 3.

5.10.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre el uso de omega 3, la inclusión de nueva evidencia clínica o el
cambio en las recomendaciones se harán según la directriz del Ministerio de Salud y Protección Social.

5.10.3. Recomendaciones de investigación

No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones sobre el uso de omega 3.

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289
5.11. Manejo farmacológico con resinas secuestradoras de ácidos
biliares

5.11.1. Formulación del problema

5.11.1.1. Pregunta clínica

En la población adulta con hipercolesterolemia, quienes tienen contraindicación de estatinas o no las
toleran, ¿el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares, comparado con terapia combinada con
estatinas o con ninguna intervención, produce cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo de
miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Estreñimiento.
f. Adherencia.

5.11.1.2. Fundamentación
El pilar fundamental del tratamiento farmacológico de las dislipidemias en la población adulta son las
estatinas, tal como se describió en las preguntas y los capítulos previos; sin embargo, algunos grupos de
pacientes, pese a tener una clara indicación de manejo farmacológico con tal grupo de medicamentos,
presentan intolerancia a la medicación, efectos secundarios que obligan a suspender dicha terapia o no
logran reducciones significativas en las fracciones lipídicas, todo lo cual impacta de forma negativa los
desenlaces cardiovasculares de interés. Por ello, es necesario evaluar las alternativas farmacológicas a
las estatinas para tratar las dislipidemias, y dentro de las cuales se incluyen las resinas secuestradoras
de ácidos biliares, tales como la colestiramina, el colestipol y el colesevelam, que actualmente se
presentan como alternativas de segunda y tercera línea de manejo.

Considerando los objetivos y los desenlaces seleccionados en la fase inicial de la presente guía, se
decidió evaluar la evidencia disponible con el uso de resinas (colestiramina, colestipol, colesevelam) en
calidad de estrategia hipolipemiante como monoterapia o en asocio aestatina, comparado con no
usarlas, para disminuir la mortalidad y los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM,
ACV).

290
Las resinas secuestradoras de ácidos biliares son moléculas de carga positiva que se unen en la luz
intestinal a los ácidos biliares, y conforman así un compuesto insoluble e inabsorbible que promueve su
excreción por la materia fecal. Al impedir su absorción, se inhiben la recirculación por la circulación
enterohepática y el posterior reciclaje de los ácidos biliares, y ello genera una retroalimentación
positiva para producir nuevos ácidos biliares a partir del colesterol. Al disminuir las reservas de
colesterol del hepatocito, este expresa receptores de membrana para capturar LDL, y así genera una
reducción de los niveles plasmáticos de LDL en la sangre (1-3) .

Tres son los integrantes de esta familia de medicamentos: Colestiramina, Colestipol y Colesevelam; su
uso, según se ha demostrado, disminuye del 18%-25% los niveles de colesterol LDL (3). Como ventajas
se destacan su bajo costo y su baja toxicidad, pues no tienen absorción a la circulación sistémica. Como
desventajas, en algunas personas pueden aumentar la producción de lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL, por sus siglas en inglés), y aumentar así el nivel de triglicéridos, o bien, generar efectos
secundarios en el área gastrointestinal, tales como constipación, dolor abdominal, náuseas y flatulencia;
todo ello termina favoreciendo su pobre adherencia, estimada en el 40%-70%. Estos últimos eventos
adversos pueden evitarse mediante el uso de Colesevelam. Adicionalmente, se ha visto su efecto
benéfico en el manejo de la diabetes mellitus (DM), el prurito secundario a la enfermedad colestásica y
la diarrea secundaria a la mal absorción de ácidos biliares (4) .

5.11.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar la efectividad del manejo con resinas secuestradoras de ácidos biliares, solos o
recomendación asociado a estatinas, en el manejo de pacientes con diagnóstico de hipercolesterolemia, tanto
en prevención primaria como en prevención secundaria.
Aspecto clínico Tratamiento de pacientes con hipercolesterolemia usando resinas secuestradoras de ácidos
biliares.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial conel tratamiento de pacientes con dislipidemias en los diferentes niveles de
atención.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, en riesgo de desarrollar dislipidemia, o con
diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas • Resinas secuestradoras de ácidos biliares asociado amanejo estándar (estatinas).
identificadas • Resinas secuestradoras de ácidos biliares solas.
• Ningún manejo farmacológico.
Desenlaces • Críticos:
críticos e o Mortalidad.
importantes o Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM,
ACV).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.

291
 o Estreñimiento.
o Adherencia.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:El proceso de búsqueda, evaluación de
la calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica (GPC) desarrolladas hasta el momento para
dislipidemias (anexo búsqueda y evaluación de GPC) evidenció que ninguna de ellas dio coninformación que evalúe
de forma sistemática el impacto de la administración de resinas secuestradoras de ácidos biliares, solas o en
combinación con estatinas, en escenarios de prevención primaria y secundaria para disminuir las muertes y los
desenlaces cardiovasculares seleccionados en la presente guía. Por tanto, se decidió no responder la pregunta
clínica a partir de la evidencia utilizada en las guías de práctica clínica identificadas en la literatura internacional.
Por otra parte, considerando la amplia aceptación quetienen estas guías, se decidió que la información contenida
en ellas podría utilizarse como evidencia indirecta, en caso de requerirse un consenso de expertos.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura que evaluaran el uso de resinas secuestradoras de
ácidos biliares, publicadas hastaagosto de 2013, empleando las bases de datos sugeridas en
la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD Database). No se utilizó límite de tiempo,
dado que gran parte de losestudios realizados con resinas secuestradoras de ácidos biliares
para el manejo de la dislipidemia se llevaron a cabo durante los años setenta y ochenta del
siglo XX. Los términos de búsqueda utilizados y los resultados de dichoproceso se presentan
en la tabla 1. Se identificó unmetaanálisis (5) que evaluó el impacto de administrar resinas
secuestradoras de ácidos biliares en combinación con estatina, comparado con el uso de
monoterapia, en los diferentes desenlaces críticos e importantes seleccionados. La tabla 2
presenta la evaluación de calidad de esa revisión sistemática de la literatura (RSL).
Como no se identificó ninguna RSL previa que analizara los secuestradores de ácidos biliares
como monoterapia, se decidió haceruna RSL de novo, partiendo de la búsqueda de estudios
primarios en las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (PubMed, EMBASE,
Cochrane). Con las 453 referencias identificadas se procedió a seleccionar los estudios según
los criterios de selección preestablecidos. Los criterios de inclusión y de exclusión utilizados
para seleccionar los artículos primarios se presentan en la siguiente sección de este
protocolo.
Tras la búsqueda y la selección de estudios primarios se decidió incluir para el análisis
cuatroestudios clínicos aleatorizados;adicionalmente, se decidióincluir un estudio de
cohorte, por su aporte en información sobre adherencia que no se reportaba en los otros
documentos.
Todos los documentos fueron evaluados con la herramienta SIGN, para determinar su calidad
metodológica. Los resultados de esa evaluación, así como un listado de los diferentes
desenlaces evaluados en cada una de ellas se presentan en la tabla 3.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: pacientes mayores de 18 años con o sin eventos cardiovasculares o
exclusión cerebrovasculares previos.
o Estudios realizados en prevención primaria y en prevención secundaria.
o Exposición: resinas secuestradoras de ácidos biliares como monoterapia o
asociadas a estatinas, por lo menos durante 24 semanas.
o Comparación:
 Placebo o dieta.
 Estatinas como monoterapia.
o Idioma: publicaciones en inglés o en español.
o Límite de tiempo: sin límite.
o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura,
experimentos clínicos aleatorizados (ECA), estudios de cohortes.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal

292
 crónica o el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios sobre dislipidemias familiares.
• Selección de estudios:
o Uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares por lo menos durante 24
semanas.
o Los experimentos clínicos debían incluir, mínimo, a 50 pacientes que se
hallaran expuestos al medicamento.
o Los estudios deberían reportar datos sobre al menos uno de los desenlaces
considerados críticos o de importancia para los pacientes.

Tabla 60. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección

Resultado
Base de Tipo de artículo y Período
Estrategia (términos) tamizaje/
datos límites buscado
encontrado
Embase (‘hypercholesterolemia’/exp OR ‘controlled clinical Sin límites 204
‘dyslipidemia’/exp) AND trial’/exp OR
(‘colestyramine’/exp OR ‘randomized
‘colestipol’/exp OR controlled trial’/exp
‘colesevelam’/exp) AND [humans]/lim
The clinical trial or clinical trial, phase I, Clinical trial, Sin límites 197
cochrane or clinical trial, phase ii or clinical Comparative study,
library trial, phase iii or clinical trial, phase Controled clinical trial,
iv or comparative study or Multicenter study,
controlled clinical trial or Randomized controled
multicenter study or randomized trial
controlled trial)
• Cholestyramine
• Colesevelam
• Colestipol
• Dyslipidemia
• Hypercholesterolemia
• Hyperlipidemia
Pubmed 1. Clinical trial, Sin límites 252
(((((“Hypercholesterolemia”[Mesh]) Comparative study,
) OR “Dyslipidemias”[Mesh]) OR Controled clinical trial,
“Hyperlipidemias”[Mesh]) AND Multicenter study,
“Cholestyramine Resin”[Mesh] Randomized controled
2. trial, Humans, Adult +
((((((“Hypercholesterolemia”[Mesh]) 19 years
) OR “Dyslipidemias”[Mesh]) OR
“Hyperlipidemias”[Mesh]) ) AND
“Colestipol”[Mesh]
3. (((“Hyperlipidemias”[Mesh]) OR
“Dyslipidemias”[Mesh]) OR
“Hypercholesterolemia”[Mesh]) AND
“colesevelam”[Supplementary
Concept]

293
Tabla 61. Evaluación de la calidad de la RSL incluida para evaluar el uso de resinas secuestradoras
de ácidos biliares asociadas al uso de estatinas
Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Sharma (2009) (6) ++ • Resinas secuestradoras de ácidos biliares Mayo de 2009
más estatinas.
• Prevención primaria o secundaria
(muerte, IAM, ACV, niveles de las
fracciones lipídicas, efectos adversos).

Tabla 62. Evaluación de la calidad de los estudios primarios incluidos en la RSL para evaluar el uso
de resinas secuestradoras de ácidos biliares como monoterapia
Evaluación de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad
Davidson (2010) (7) + • Prevención primaria (cambio en las fracciones lipídicas, efectos
adversos).
• Uso de Colesevelam.
Insull (2001) (8) + • Prevención mixta (cambio en las fracciones lipídicas,
adherencia, efectos adversos).
• Uso de Colesevelam.
Rifkind (1986) (9) + • Prevención primaria (IAM no fatal, cambio en el LDL, cambio en
el colesterol total).
• Uso de Colestiramina.
Gordon (1986) (10) + • Prevención primaria (cambio en el HDL).
• Uso de Colestiramina.

Dorr (1978) (11) + • Prevención primaria o secundaria (IAM fatal y no fatal).

• Cambio en el colesterol total y en los triglicéridos, efectos
adversos.

5.11.1.4. Resumen de hallazgos

5.11.1.4.1. Resinas secuestradoras de ácidos biliares como monoterapia

La tabla 4 presenta un resumen de las características de los estudios incluidos en la RSL de novo para
evaluar el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares como monoterapia.

294
Tabla 63. Características de los estudios incluidos en la RSL de novo paraevaluar el uso de resinas
secuestradoras de ácidos biliares como monoterapia.
N placebo o
Grupo de N Tiempo
Medicamento intervención Edad Indicación Dosis
estudio intervención de uso
usual
Davidson2010 Colesevelam 255 Cohorte 56, 4 (11, Prevención 1, 75 a 3, 50
(7) 6) primaria 75 g/día semanas
Rifkind 1986 Colestiramina 1906 1900 35-59 Prevención 24 g/día 7 a 10
(9) (media primaria años
47, 9)
Gordon 1986 Colestiramina 1906 1900 35-59 Prevención 24 g/día 7 a 10
(10) primaria años
Dorr 1978 Colestipol 1149 1129 50, 6 Prevención 15 g/día 1a3
(11) hombres, mixta ( 26, años
57, 1 5% de
mujeres, pacientes
global 53, con eventos
9 previos)
Insull 2001 (8) Colesevelam 400 94 56 (12) Prevención 2, 3 a 4, 5 24
mixta g/día semanas

Las tablas 5 a 7 presentan un resumen de los resultados de la administración de resinas secuestradoras

de ácidos biliares en los desenlaces considerados críticos o importantes.

Tabla 64. Impacto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en la incidencia de IAMy
muerte.
Número de participantes
Referencia/tipo Tamaño del efecto
Intervención Desenlace en intervención/control;
de estudio RR
número de eventos
Rifkind (9) Colestiramina IAM 1906/1900 0, 84
1986 155 (8, 3%) /187 (9, 8%) IC 95% (0, 67; 1, 01)
ECA
Dorr Colestipol Muerte 1149/1129 0, 76
1978 (11) 37 (3, 2%) /48 (4, 2%) IC 95% (0, 5; 1, 15)

295
 Tabla 65. Impacto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en el perfil lipídico.
Lípidos al inicio de la
Referencia/tipo de intervención (Resina+ Diferencia de medias
Intervención Desenlace
estudio dieta) /control (dieta) mg/dl
mg/dl
Rifkind Colestiramina LDL 218/219 -21, 9mg/dl
1986
ECA (9)
Insull Colesevelam LDL 158/155 -21, 2mg/dl
2001
ECA (8)
Davidson Colesevelam LDL 186 -28mg/dl
2010 (7)
Cohorte
Gordon Colestiramina HDL 43, 9/44 1, 3 mg/dl
1986 (10)
ECA
Insull Colesevelam HDL 48, 5/52 0 mg/dl
2001
ECA (8)
Davidson Colesevelam HDL 49, 5 5, 7mg/dl
2010 (7)
Cohorte
Rifkind Colestiramina Colesterol total 291, 5/291, 8 -26 mg/dl
1996
ECA (9)
Insull Colesevelam Colesterol total 243/242 -18, 7 mg/dl
2001 (8)
ECA
Davidson Colesevelam Colesterol total 270 -19 mg/dl
2010 (7)
Cohorte
Dorr (11) Colestipol Colesterol total 318/310 -30 mg/dl
1978
ECA
Insull Colesevelam Triglicéridos 158, 7/171 7 mg/dl
2001 (8)
ECA
Davidson Colesevelam Triglicéridos 145 9, 7 mg/dl
2010 (7)
Cohorte
Dorr (11) Colestipol Triglicéridos 228, 5/192, 1 2 mg/dl
1978
ECA

296
 Tabla 66. Impacto de las resinas secuestradoras de ácidos biliares en la incidencia efectos
adversos y adherencia.
Número de participantes en
Referencia/tipo de Tamaño del efecto
Intervención Desenlace intervención/control;
estudio RR
número de eventos
Insull (8) Colesevelam Adherencia 400/90 0, 94
2001 358 (89, 5%) /86 (95%) 0, 89-0, 99
ECA
Insull (8) Colesevelam Constipación 400/94 1, 68
2001 50 (12, 5%) /7 (7, 44%)
ECA
Dorr Colestipol Constipación 1149/1129 3, 27
1978 (11) 91 (7, 99%) /28 (2, 44%)
ECA
Davidson Colesevelam Constipación 255 42
2010 (7) 42 (16, 4%)
Cohorte

Los resultados son heterogéneos, por lo cual no fue posible hacer un metaanálisis de la información; sin
embargo, se evidencia que no hay diferencias estadísticamente significativas respecto a la muerte y al
IAM, con reducción clínica y estadísticamente significativa en los niveles de colesterol LDL, y con ligera
elevación de los niveles de triglicéridos.

La incidencia de efectos secundarios es significativamente más alta entre los pacientes que reciben
resinas secuestradoras de ácidos biliares que entre quienes reciben placebo. El efecto secundario más
común fue la constipación. Dichos efectos secundarios conllevaron una mayor probabilidad de
suspender el medicamento.

No obstante lo anterior, cabe anotar que la evidencia recopilada y evaluada sobre dichos medicamentos
proviene de un momento histórico cuando no se consideraba la estatina una estrategia de rutina en el
tratamiento de pacientes con dislipidemia y enfermedad cardiovascular. El manejo y el control de los
factores de riesgo cardiovascular, el uso de nuevas y más efectivas terapias farmacológicas y la
introducción de algunos procedimientos invasivos han modificado el curso y el pronóstico de las
enfermedades cardiovasculares, y disminuido la severidad y la recurrencia de nuevos eventos (tanto en
prevención primaria y secundaria), que no se utilizaban para cuando se desarrollaron los estudios
mencionados en este protocolo; por ello, resulta inapropiado extrapolar esa información al momento
actual del desarrollo y el avance en el manejo de enfermedades cardiovasculares.

297
5.11.1.4.2. Resinas secuestradoras de ácidos biliares asociadas al uso de estatinas
Para evaluar la efectividad de las resinas secuestradoras de ácidos biliares asociados al uso de
estatinas, se encontró la RSL (6), la cual evaluó un total de 17 estudios clínicos que incluyeran la
evaluación de la efectividad o de los potenciales riesgos asociados al uso de resinas secuestradoras de
ácidos biliares (colestiramina 1, 6-2, 4g/día, colesevelam 2, 3-3, 8g/día, colestipol 1, 65-20g/día),
comparado con la administración de estatinas en monoterapia, en el escenario de prevención primaria
o secundaria; se incluyeron para el análisis un total de 2930 pacientes. De esos estudios, 12 fueron
multicéntricos, y 3, realizados en un solo centro; 2 estudios más no reportaron dicho dato en sus
publicaciones. La financiación de todos los estudios corrió a cargo de la industria farmacéutica. Estos se
llevaron a cabo en Norteamérica, Europa y Australia; no se incluyó a población latina o
hispanoamericana.

Con el fin de evaluar los desenlaces cardiovasculares de interés, se incluyó a una población total de 511
pacientes, que fue seguida durante 24 semanas, como datos relevantes fueron excluidos de tales
estudios los pacientes con hipertrigliceridemia (niveles de entre 300 mg/dl y 600mg/dl), enfermedad
cardiovascular inestable, hipertensión arterial (HTA) o DM tipo 2 no controladas, enfermedad hepática,
muscular o renal, o con elevación de transaminasas o CK total. Se halló evidencia para mortalidad total
y para IAM, aunque sin diferencias estadísticamente significativas: mortalidad por todas las causas: OR
1, 07 (IC 95% 0, 11; 10, 51); IAM: OR 0, 35 (IC 95% 0, 01; 8, 9).

Sobre los efectos secundarios y los efectos adversos mayores, no hubo diferencia estadísticamente
significativa entre el brazo de monoterapia con estatina vs. su asociación a resinas secuestradoras de
ácidos biliares OR 0, 39 (IC 95% 0, 06; 2, 36), cuando fueron seguidos durante 30 semanas.

Respecto a la diferencia y a los cambios en las fracciones lipídicas, hubo una alta heterogeneidad entre
las poblaciones y los perfiles clínicos de los participantes de los estudios incluidos, con I2 por encima
del 80%, lo cual no permitió analizar dicha información, con datos controversiales entre los estudios
clínicos incluidos; sin embargo, en términos generales, se halló una discreta reducción del LDL en la
terapia combinada en comparación con la monoterapia, de entre el 3%-10% de los niveles de LDL
inicial en 15 de los 17 estudios incluidos; los otros 2 estudios muestran una reducción similar con el
uso de la monoterapia con estatinas. No se encontró evidencia para los demás desenlaces de interés.

298
 Tabla 67. Resumen de la evidencia en prevención primaria y secundaria de la administración de
resinas secuestradoras de ácidos biliares vs. resinas secuestradoras de ácidos biliares asociada a
estatina.
Número de participantes
Referencia/tipo Tamaño del efecto
Intervención Desenlace en intervención/control;
de estudio RR
número de eventos
Sharma Secuestradores de Muerte 373 pacientes en total/2 OR 1, 07 (IC 95% 0,
2009 (6) ácidos biliares más eventos 11; 10, 51)
estatina.
Sharma Secuestradores de IAM 150 pacientes/unevento OR 0, 35 (IC 95% 0,
2009 (6) ácidos biliares más 01; 8, 9)
estatina.
Sharma Secuestradores de Efectos 278 pacientes/7 eventos OR 0, 39 (IC 95% 0,
2009 (6) ácidos biliares más secundarios 06; 2, 36)
estatina.
Sharma Secuestradores de Reducción de las 510 pacientes Diferencia de medias
2009 (6) ácidos biliares más fracciones mg/dl.
estatina. lipídicas. LDL -11, 80 (-15, 62-7, 98).
I2 mayor de 80%

5.11.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 9 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia, para
cada uno de los desenlaces en cada uno de los subgrupos propuestos. El perfil completo de evaluación
de calidad se presenta en el anexo 5.

Tabla 68. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre el uso de resinas secuestradoras
de ácidos biliares
Subgrupo Desenlace Calidad de la evidencia
Población de prevención primaria. Mortalidad. ⊕⊕⊕⊝Moderada.
IAM. ⊕⊕⊕⊝Moderada.
Colesterol total (colestiramina). ⊕⊕⊝⊝Baja.
LDL (colestiramina). ⊕⊕⊝⊝Baja.
HDL (colestiramina). ⊕⊕⊝⊝Baja.
Colesterol total (colesevelam). ⊕⊕⊝⊝Baja.
LDL (colesevelam). ⊕⊕⊝⊝Baja.
HDL (colesevelam). ⊕⊕⊝⊝Baja.
TG (colesevelam). ⊕⊕⊝⊝Baja.
Colesterol total (colestipol). ⊕⊕⊕⊝Moderada.
TG (colestipol). ⊕⊕⊕⊝Moderada.
Constipación. ⊕⊝⊝⊝Muy Baja.
Población mixta. Mortalidad. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
IAM. ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
Efectos secundarios (global). ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.
LDL (colestiramina). ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

299
5.11.2. Formulación de las recomendaciones

5.11.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión

De acuerdo con la información presentada, la evidencia disponible para evaluar la efectividad del uso
de resinas secuestradoras de ácidos biliares es limitada por varios aspectos, tales como el momento
histórico de su realización, el número de pacientes evaluados en cada una de las terapias y su
respectiva combinación con estatinas, así como la calidad metodológica de los estudios y el tiempo de
seguimiento en dichos estudios.

Las poblaciones evaluadas en los diferentes estudios clínicos incluyen a pacientes en prevención
primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular, sin que fuera posible diferenciar totalmente las
dos poblaciones. Se halló, además, bajo poder de los estudios, por su escaso número de eventos en cada
uno de los grupos de evaluación; además, no hubo diferencias estadísticamente significativas para los
desenlaces de interés (muerte, IAM), ni se dispone de datos para sacar conclusiones sobre ACV, angina
y revascularización miocárdica.

Respecto a la modificación de las fracciones lipídicas, se evidencia reducción del LDL (estadísticamente
y clínicamente significativa), sin cambios significativos sobre el CT y el HDL, pero con ligero incremento
de los TG (estadísticamente no significativa). Por tal razón, se considera que la evidencia es demasiado
limitada para generar recomendaciones sobre el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares.

5.11.2.2. Consideración de beneficios y de riesgos

Los potenciales beneficios de la administración rutinaria de resinas secuestradoras de ácidos biliares
son limitados. Tras la revisión exhaustiva de la literatura y de la discusión dentro del grupo
desarrollador y con los expertos temáticos, se considera que no hay datos que justifiquen su uso como
primera línea de manejo; no existe evidencia de que dichas resinas disminuyan los desenlaces de
interés, y tienen un discreto efecto sobre el LDL, con efectos secundarios gastrointestinales indeseables,
que impactan sobre la adherencia a tal medicación.

5.11.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

En las reuniones del GDG para formular las recomendaciones respecto al uso de resinas secuestradoras
de ácidos biliares, se usóla metodología de participación. En términos generales, los pacientes se
mostraron, tras la presentación de los resultados y de la evidencia disponible, poco dispuestos a
aceptar dicha medicación, por su evidencia respecto a los desenlaces de interés y por los efectos
secundarios descritos; durante la discusión global, aceptaron esta medicación como una alternativa de

300
manejo en caso de intolerancia a las estatinas, y únicamente luego de haber considerado otras
alternativas terapéuticas (fibratos, ácido nicotínico, omega 3).

5.11.2.4. Implicaciones sobre los recursos

No se hizo evaluación económica sobre las implicaciones del uso de recursos para implementar las
recomendaciones.

5.11.2.5. Recomendaciones

1. En la población adulta con hipercolesterolemia no se recomienda el uso de resinas secuestradoras

de ácidos biliares como primera línea de tratamiento para dislipidemia.
Recomendación fuerte en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

2. En la población adulta con hipercolesterolemia se sugiere considerar el uso de resinas

secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia como terapia alterna en caso de intolerancia a
otras terapias 28.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

Punto de buena práctica clínica

• A los pacientes a quienes se considere candidatos al tratamiento farmacológico con resinas

secuestradoras de ácidos biliares en monoterapia, se les deberán explicar los potenciales efectos
secundarios en el tracto gastrointestinal, para su identificación y su manejo rápidos.

5.11.2.6. Requisitos estructurales

No se identificaron requisitos estructurales especiales para implementar las recomendaciones sobre el
uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares.

5.11.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares, la
inclusión de nueva evidencia clínica o el cambio en las recomendaciones se harán según la directriz del
Ministerio de Salud y Protección Social.

28 Estatinas, fibratos, ácido nicotínico y omega 3.

301
5.11.2.8. Recomendaciones de investigación
No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones sobre el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares.

Referencias

1. Scaldaferri F, Pizzoferrato M, Ponziani FR, et al. Use and indications of cholestyramine and bile acid
sequestrants. Intern Emerg Med. 2013;8:205-10.
2. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report. Circulation. 2002;106:3143-421.
3. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of
dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur. Heart J. 2011;32:1769-818.
4. Gupta A, Guyomard V, Zaman MJS, et al. Systematic review on evidence of the effectiveness of
cholesterol-lowering drugs. Adv Ther.. 2010;27:348-64.
5. Sharma M, Ansari MT, Abou-setta AM, et al. Review annals of internal medicine systematic review :
comparative effectiveness and harms of combination therapy and monotherapy for dyslipidemia. Ann
Intern Med. 2009;151:622-30.
6. Sharma J. Comparative effectiveness of lipid-modifying agents. Rockville: Agency for Healthcare
and research quality; 2009.
7. Davidson MH, Donovan JM, Misir S, Jones MR. A 50-week extension study on the safety and efficacy
of colesevelam in adults with primary hypercholesterolemia. Am J Cardiovasc Drugs. 2010;10:305-
14.
8. Insull W, Toth P, Mullican W, et al. Effectiveness of colesevelam hydrochloride in decreasing LDL
cholesterol in patients with primary hypercholesterolemia: a 24-week randomized controlled trial.
Mayo Clin. Proc. 2001;76:971-82.
9. Rifkind BM. The lipid research clinics coronary primary prevention Trial. Drugs. 1986;31 (Suppl 1)
:53-60.
10. Gordon DJ, Knoke J, Probstfield JL, et al. High-density lipoprotein cholesterol and coronary heart
disease in hypercholesterolemic men: the lipid research clinics coronary primary prevention trial.
Circulation. 1986;74:1217-25.
11. Dorr AE, Gundersen K, Schneider JC, et al. Colestipol hydrochloride in hypercholesterolemic
patients--effect on serum cholesterol and mortality. J Chronic Dis. 1978;31:5-14.

302
5.12. Manejo farmacológico con ezetimibe

5.12.1. Formulación del problema

5.12.1.1. Pregunta clínica 12

12 A. En población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas asociadas a inhibidores de la
absorción de colesterol (ezetimibe) produce cambios sobre los siguientes eventos?:

12 B. En población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de inhibidores de la absorción de colesterol

(ezetimibe) como monoterapia produce cambios sobre los siguientes eventos?:

a. Mortalidad.
b. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, infarto agudo
de miocardio —IAM—, accidente cerebrovascular —ACV—).
c. Niveles de las fracciones lipídicas.
d. Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
e. Cáncer.

5.12.1.2. Fundamentación
Existen diferentes medicamentos empleados en el tratamiento de la dislipidemia; sin embargo,
ezetimibe sobresale respecto a otras terapias, debido a su mecanismo de acción, diferente de los demás.
Ezetimibe actúa impidiendo la absorción intestinal de colesterol, gracias a la inhibición de la proteína
transportadora NPC1L1, que se encuentra en las microvellosidades intestinales (1). Después de su
administración, ezetimibe se acumula entre las cerdas de la superficie luminar de las células que
tapizan el intestino delgado, y es desde esa localización desde donde logra su efecto inhibidor de la
absorción del colesterol de la dieta y un menor aporte de este al hígado (2). Ezetimibe no inhibe la
absorción intestinal de triglicéridos, ácidos grasos, progesterona ni vitaminas liposolubles. Su
efectividad y su seguridad, tanto en monoterapia como combinado con otras estatinas, ha sido evaluado
en múltiples ensayos clínicos, y en la actualidad es un medicamento de uso habitual en el tratamiento
de pacientes con dislipidemia; sin embargo, su efectividad en el manejo del paciente con dislipidemia
ha sido cuestionada, por lo cual fue incluido en la presente revisión, para definir su verdadero papel en
el tratamiento de esta entidad. Sus efectos adversos incluyen cefalea, diarrea y dolor abdominal,
aunque, en términos generales, es un medicamento de adecuada tolerancia (3).

303
5.12.1.3. Protocolo de revisión de la literatura
Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar la efectividad del manejo con ezetimibe, solo o asociado a estatinas, en el manejo
recomendación de pacientes con diagnóstico de dislipidemia mixta, tanto en prevención primaria como en
prevención secundaria.
Aspecto clínico Tratamiento de pacientes con dislipidemia mixta usando ezetimibe.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados con el ámbito
asistencial en el tratamiento de pacientes con dislipidemias en los diferentes niveles de
atención.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, en riesgo para el desarrollo de dislipidemia o con
diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas • Ezetimibe solo.
identificadas • Ezetimibe asociado a estatina.
• Ningún manejo farmacológico (placebo).
Desenlaces • Críticos:
críticos e • Mortalidad.
importantes • Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM, ACV).
• Importantes:
o Niveles de las fracciones lipídicas.
o Porcentaje de pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.
o Cáncer.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura
Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:
El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (anexo número 3. búsqueda y evaluación de GPC) evidenció que ninguna de
ellas tuvo una calidad metodológica suficiente para respaldar las recomendaciones.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas hasta agosto de 2013, empleando las bases
de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD Database).
Considerando la amplia cantidad de evidencia disponible en este punto, se decidió limitar la
búsqueda de RSL a los últimos cinco años, considerando que, de igual forma, incluirían la
información primaria previa a esa fecha. Los términos de búsqueda utilizados y los
resultados del proceso se presentan en la tabla 1. Se identificaron cuatro metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura que abordan el impacto del tratamiento con ezetimibe
en los diferentes desenlaces críticos e importantes seleccionados (4-7). Dichas RSL fueron
evaluadas con la herramienta SIGN, para determinar su calidad metodológica. Los resultados
de dicha evaluación, así como un listado de los diferentes desenlaces evaluados en cada una
de ellas, se presentan en la tabla 2.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: pacientes mayores de 18 años con o sin eventos cardiovasculares o
exclusión cerebrovasculares previos.
o Se planeó a priori, en caso de ser posible, analizar de forma independiente dos
subgrupos de pacientes: prevención primaria y prevención secundaria.
o Exposición: uso de ezetimibe, solo o en combinación con estatina.
o Desenlaces:
 Mortalidad.
 Eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (angina, IAM, ACV).
 Niveles de las fracciones lipídicas.
 Cáncer.
o Idioma: publicaciones en inglés o en español.

304
 o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
o Experimentos clínicos aleatorizados.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal
crónica o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios de dislipidemias familiares.
Selección de Con base en la información presentada en la tabla 2, se eligieron las RSL que se tendrían en
estudios cuenta para construir el conjunto de la evidencia para cada uno de los desenlaces
considerados críticos o importantes. Se presenta la información para ezetimibe solo y para la
combinación de ezetimibe con estatina.
El criterio principal para definir la inclusión de una RSL fue la calidad del estudio,
considerando que solo eran aptas las calificadas como “++” o “+” de acuerdo con el
instrumento SIGN de apreciación crítica. Cuando dos RSL obtuvieron calificación “++” (es
decir, con bajo riesgo de sesgo) se optó por la que estaba actualizada más recientemente.
Se presenta a continuación la evidencia que fundamenta cada evaluación:
Ezetimibe en monoterapia
• La información para el desenlace de cambio en las fracciones lipídicas se tomó del
estudio de Pandor 2009 (6). Se encontró un segundo metaanálisis, de Ara 2008 (7), el
cual brinda información de ezetimibe en monoterapia y en combinación con estatina (7),
pero es publicado un año antes, y no muestra información diferente de la de Pandor, por
lo cual, pese a tener una evaluación de alta calidad, no fue tenido en cuenta, dado que no
brinda información adicional.
• No se encontró información para los desenlaces de muerte, IAM o ACV.
• Se actualizó la revisión en búsqueda de información publicada entre septiembre de 2008
y agosto de 2013 (los criterios de búsqueda se presentan en la tabla 1), sin que se
hallaran nuevos artículos sobre ezetimibe en monoterapia, pues los encontrados en esta
actualización correspondían únicamente a experimentos clínicos de ezetimibe en
combinación con estatinas.
• No se halló evidencia respecto a efectos secundarios o asociación al cáncer.
Ezetimibe más estatina:
• El estudio más completo que se encontró respecto a evidencia del uso de ezetimibe en
combinación con estatina es el de Sharma 2009 (4), donde se encuentra información de
prevención primaria o secundaria en cuanto a mortalidad, eventos cardiovasculares
(ACV e IAM), cambio en las fracciones lipídicas, cáncer y presencia de efectos
secundarios. Se halló un segundo metaanálisis, en el que se evalúa el uso de ezetimibe en
combinación con estatina, a cargo de Mikhailidis (2011) (5), pero en este solo hay
información respecto al cambio en las fracciones lipídicas, sin datos respecto a los otros
desenlaces, y con información semejante a la reportada en la revisión de Sharma (2009)
(4).
• Se actualizó la revisión en búsqueda de información publicada entre mayo de 2009 y
agosto de 2013 (los criterios de búsqueda se presentan en la tabla 1), y se encontraron
nueve experimentos clínicos, de los cuales siete tuvieron calificación de calidad
aceptable (8-14), y dos, calidad inaceptable (15,16), según la evaluación llevada a cabo
con la herramienta SIGN.
Listado de • RSL:
estudios o Incluidos:
incluidos y  Sharma M. (2009) (4).
excluidos  Mikhailidis (2011) (5).
 Pandor (2009) (6).
 Ara R (2008) (7).
o Excluidos: ninguno.
• Experimentos clínicos:
o Incluidos:

305
  Bays (2011) (8).
 Brudi (2009) (9).
 Maron 2013 (10).
 Hing (2012) (11).
 Westerink (2013) (12).
 Thongtang (2013) (13).
 Foody (2010) (14).
o Excluidos:
 Okada (2012) (15).
 Sasaki (2012) (16).

Tabla 69. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y la preselección

Resultado
Base de Tipo de artículo y
Estrategia (términos) Periodo buscado seleccionados/
datos límites
encontrados
CRD ((Dyslipidemia) OR (lipids) Revisiones Agosto de 2009 a 2/5
database AND (ezetimibe)) sistemáticas agosto de 2013
The (dyslipidemia or Revisiones Agosto de 2009 a 0/0
Cochran hyperlipidemia or lipids) and sistemáticas agosto de 2013
e library (omega 3).mp

Pubmed systematic[sb] AND Revisiones Agosto de 2009 a 4/22

((((“Dyslipidemias”[Mesh]) OR sistemáticas agosto de 2013
“Lipids”[Mesh]) OR
“Hyperlipidemias”[Mesh]) AND
“ezetimibe”[Supplementary
Concept]) OR “ezetimibe,
simvastatin drug combination”
[Supplementary Concept]
Pubmed (randomized controlled Experimentos Agosto de 2012 a 9/181
trial[Publication Type] OR clínicos agosto de 2013
(randomized[Title/Abstract]
AND controlled[Title/Abstract]
AND trial[Title/Abstract]))
AND (“dyslipidemias”[MeSH
Terms] OR
“hyperlipidemias”[MeSH
Terms] OR “lipids”[MeSH
Terms]) A AND “ezetimibe”
[Supplementary Concept]) OR
“ezetimibe, simvastatin drug
combination” [Supplementary
Concept] AND ((Clinical
Trial[ptyp] OR Controlled
Clinical Trial[ptyp]) AND
(“2012/08/01”[PDAT] :
“2013/08/31”[PDAT]) AND
“humans”[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR
Spanish[lang]) AND
“adult”[MeSH Terms])

306
 Tabla 70. Evaluación de la calidad de las RSL incluidas y desenlaces abordados

Evaluación de Última fecha de

Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Sharma M (2009) ++ • Prevención primaria o secundaria. Mayo de 2009
• Mortalidad (ezetimibe más estatina).
• Cáncer (ezetimibe más estatina).
• Niveles de fracciones lipídicas. (ezetimibe
más estatina).
• Efectos adversos (ezetimibe más
estatina).
• Eventos cardiovasculares. (ezetimibe más
estatina).
Mikhailidis (2011) ++ • Prevención primaria o secundaria. Marzo de 2010
• Niveles de fracciones lipídicas (ezetimibe
más estatina).
Pandor (2009) ++ • Prevención primaria o secundaria. Septiembre de
• Niveles de fracciones lipídicas (ezetimibe 2008
en monoterapia).
Ara (2008) ++ • Prevención primaria o secundaria. Junio de 2008
• Niveles de fracciones lipídicas
(ezetimibe en monoterapia; ezetimibe
más estatina).

La evaluación de calidad se presenta de acuerdo con las recomendaciones de SIGN, basadas en una
evaluación sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a
estudios de buena calidad, con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos;
+ implica calidad intermedia, con control parcial del potencial de sesgos, y – se refiere a estudios de
mala calidad, con alto riesgo de sesgos.

5.12.1.4. Resumen de hallazgos

5.12.1.4.1. Ezetimibe en monoterapia

La revisión de Pandor (6) incluyó 8 estudios publicados entre 2002 y 2004. Se incluye en ellos a un
total de 2722 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hipercolesterolemia primaria, quienes
presentaban alto riesgo para enfermedad cardiovascular, con edades que varían entre los 52 y los 60,3
años. No fue posible diferenciar la información entre prevención primaria o secundaria. Los estudios
compararon el uso de ezetimibe 10 mg/día vs. placebo, con seguimiento a 12 semanas. En la tabla 3 se
presentan los resultados del impacto de la administración de ezetimibe en monoterapia en el
porcentaje de cambio de fracciones lipídicas. No hay información respecto a incidencia de mortalidad,
IAM o ACV, así como tampoco la hay para efectos adversos ni cáncer.

307
Se evidenció, por otra parte, una disminución clínica y estadísticamente significativa en el valor de
colesterol LDL (porcentaje medio de cambio -18,58% IC 95% -19,67; -17,48) y colesterol total
(porcentaje medio de cambio -13,46% IC 95% -14,22; -12,70), con un aumento en el HDL, que fue
estadísticamente significativo, pero de una repercusión clínica escasa (porcentaje medio de cambio
3,00% IC 95% 2,06; 3,94). Al igual que el HDL, el cambio en los triglicéridos fue estadísticamente
significativo, pero no logra una significancia clínica real (porcentaje medio de cambio -8,06% IC 95% -
10,92; -5,20).

Tabla 71. Resumen de la evidencia sobre el impacto de la administración de ezetimibe en el

cambio de fracciones lipídicas. Prevención primaria y secundaria
Número de Número de Tamaño
Referencia/ estudios/ tiempo participantes en del efecto
tipo de Intervención Desenlaces promedio de grupo (IC 95%)
estudio seguimiento intervención/ Porcentaje
(semanas) grupo control de cambio
Pandor 2009 Ezetimibe Porcentaje 8/12 Ezetimibe/placebo -18,58%
M-A medio de cambio 1786/927 (-19,67;
en el colesterol -17,48)
LDL.
Porcentaje 8/12 Ezetimibe/placebo -13,46%
medio de cambio 1787/927 (-14,22;
en el colesterol -12,70)
total.
Porcentaje 8/12 Ezetimibe/placebo 3,00%
medio de cambio 1787/927 (2,06;
en el colesterol 3,94)
HDL.
Porcentaje 5/12 Ezetimibe/placebo -8,06%
medio de cambio 1484/629 (-10,92;
en los -5,20)
triglicéridos.

Abreviaturas: M-A: metaanálisis.

5.12.1.4.2. Ezetimibe en combinación con estatinas

La revisión de Sharma (4) incluyó 27 estudios, publicados entre 2001 y 2008. Se incluye en ellos a un
total de 13 463 pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de hipercolesterolemia. Los estudios
compararon el uso de ezetimibe asociado a estatinas (simvastatina o atorvastatina) en dosis bajas y
altas. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la administración de
ezetimibe en combinación con estatinas en el porcentaje de incidencia de mortalidad por todas las
causas (OR 0,95 IC 95% 0,37; 2,41), mortalidad vascular (OR 2,7 IC 95% 0,38; 19,2), cáncer (OR 3,99 IC
95% 0,71; 22,28), efectos adversos (OR 1,08 IC 95% 0,88; 1,33). En la tabla 4 se presentan los
resultados. No se metaanalizaron los resultados de dicho estudio respecto al cambio en las fracciones

308
lipídicas, dada la amplia heterogeneidad de los ensayos clínicos (valores de I2 ente el 50% y el 90%),
por lo que tal información se obtiene del estudio de Mikhailidis (5).

Este último metaanálisis incluyó 13 estudios, realizados entre 2003 y 2010, en los cuales se incluye a
5080 pacientes, con un tiempo de seguimiento promedio de 14,8 semanas. Se evidenció una
disminución clínica y estadísticamente significativa en el valor del colesterol LDL (porcentaje medio de
cambio -14,11% IC 95% -16,13; -12,10) y del colesterol total (porcentaje medio de cambio -10,01% IC
95% -11,52; -8,49), con un aumento en el HDL, si bien el aumento de esta última fracción lipídica no fue
estadísticamente significativa (porcentaje medio de cambio 1,75% IC 95% 0,95; 2,55). En la tabla 4 se
presentan los resultados del impacto de la administración de ezetimibe en combinación con estatinas
en el porcentaje de cambio de fracciones lipídicas para el estudio de Mikhailidis (5).

Debe tenerse en cuenta que para los resultados en cuanto al cambio en los niveles de colesterol total y
LDL, el valor del test de heterogeneidad I2 es del 65,8% (p = 0,001) y del 68,4% (p < 0,001),
respectivamente. La actualización de estas RSL permitió identificar 7 experimentos clínicos con grupos
de tamaño variable y tiempos de seguimiento de entre 6 y 12 semanas. De estos 7 estudios, 4 se
realizaron en población con dislipidemia (8,10-12), con un número variable de pacientes.

Otro estudio se llevó a cabo en pacientes con enfermedad coronaria (9); uno más, en pacientes con
síndrome metabólico y obesidad (13), y uno, en pacientes mayores de 65 años (14). Todos esos
estudios demostraron hallazgos similares a los reportados por la RSL; es decir, disminución clínica y
estadísticamente significativa en los niveles de LDL y de colesterol total.

Tabla 72. Resumen de la evidencia sobre impacto de la administración de ezetimibe asociado a

estatina en la incidencia de la mortalidad, el ACV, el cambio en las fracciones lipídicas, efectos
adversos y cáncer. Prevención primaria y secundaria
Número
Número participantes Tamaño
Referencia/ estudios/tiempo
en grupo del
Tipo de Intervención Desenlaces promedio de
intervención/grupo efecto
estudio seguimiento
control (IC 95%)
(semanas)
Sharma Ezetimibe más Mortalidad 8/9,25 Ezetimibe más OR 0,95
(2009) estatina por todas las estatina/ezetimibe (0,37;
M-A causas 2001/2005 2,41)
Muerte 2/54 Ezetimibe más OR 2,7
vascular estatina/ezetimibe (0,38;
415/416 19,2)
Cáncer 2/36 Ezetimibe más OR 3,99
estatina/ezetimibe (0,71;
501/470 22,28)
Eventos 24/17 Ezetimibe más OR 1,08
adversos estatina/ezetimibe (0,88;

309
 6860/6431 1,33)
Mikhailidis Ezetimibe más LDL (cambio 12/15,7 Ezetimibe más -14,11%
(2011) estatina en el estatina/ezetimibe (-16,13; -
M-A porcentaje 3064/2213 12,10)
promedio)
Colesterol 10/16,3 Ezetimibe más -10,01%
total (cambio estatina/ezetimibe (-11,52; -
en el 2801/2106 8,49)
porcentaje
promedio)
HDL (cambio 11/15,9 Ezetimibe más 1,75%
en el estatina/ezetimibe (0,95;
porcentaje 2998/2179 2,55)
promedio)

Abreviaturas: M-A: metaanálisis, OR: odds ratio.

5.12.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia

En la tabla 5 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia para
cada uno de los desenlaces en cada subgrupo propuesto. Ver anexo No 5.

Tabla 73. Calidad de la evidencia para la recomendación sobre el uso de ezetimibe como
monoterapia o ezetimibe asociado a estatina para el tratamiento de la dislipidemia
Comparación Desenlace Calidad de la evidencia
Ezetimibe como monoterapia Colesterol total ⊕⊕⊕⊕ Alta
Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊕ Alta
Colesterol HDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Triglicéridos ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Ezetimibe asociado a estatina Mortalidad ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Muerte de origen vascular ⊕⊕⊝⊝ Baja
Colesterol total ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol LDL ⊕⊕⊕⊝ Moderada
Colesterol HDL ⊕⊕⊝⊝ Baja
Cáncer ⊕⊝⊝⊝ Muy baja
Eventos adversos ⊕⊕⊝⊝ Baja

5.12.2. Formulación de las recomendaciones

5.12.2.1. Relación entre la evidencia y las recomendaciones/discusión

En lo referente al uso de ezetimibe en monoterapia, se evidenció una disminución clínica y
estadísticamente significativa en el valor de colesterol LDL, con un aumento en el HDL que fue
estadísticamente significativo, pero de una repercusión clínica escasa. Al igual que el HDL, el cambio en
los triglicéridos fue estadísticamente significativo, pero no logra una significancia clínica real.

310
En cuanto al uso de ezetimibe en combinación, se evidenció una disminución clínica y estadísticamente
significativa en el valor del colesterol LDL, con un aumento en el HDL, pero el aumento de esta última
fracción lipídica no fue estadísticamente significativo. En ese orden de ideas, se encontró que ezetimibe,
ya sea usado en combinación o en monoterapia, logra disminuir los niveles del LDL, pero el aumento
del HDL es marginal.

No se encontraron cambios estadísticamente significativos con el uso de ezetimibe en combinación con

estatina para desenlaces críticos como mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular, y
no se dispone de evidencia para evaluar estos desenlaces en el contexto de ezetimibe en monoterapia.
Teniendo en cuenta la evidencia disponible para otros medicamentos en el tratamiento de
dislipidemias, como es el caso de las estatinas y del ácido nicotínico, el equipo a cargo del presente
trabajo concluye que ezetimibe en monoterapia puede ser considerado una opción terapéutica de
tercera línea después de los dos medicamentos previamente nombrados.

En cuanto al uso combinado de ezetimibe y estatinas, cabe anotar que en la actualidad no hay evidencia
de que ningún medicamento asociado a estatina disminuya la incidencia de desenlaces críticos y de
importancia para los pacientes, por lo cual no se recomendará su uso.

Durante el desarrollo de esta guía de manejo fueron presentadas las guías del Colegio Americano de
Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013) sobre el manejo de la
dislipidemia, la obesidad y el riesgo cardiovascular, en las cuales se hacen recomendaciones en el
mismo sentido que las anotadas en el presente documento, por lo cual no se hicieron modificaciones al
documento que se venía desarrollando.

5.12.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

El beneficio en cuanto al cambio de fracciones lipídicas con el uso de ezetimibe en monoterapia o
combinado con estatinas es limitado, sin evidencia para desenlaces críticos. En cuanto a los riesgos
derivados del uso de este medicamento, no se dispone de evidencia clara, pues no se hallaron
diferencias estadísticamente significativas sobre el particular. Por tales razones, el grupo a cargo de la
presente guía considera que existe un beneficio mínimo con el uso de dicho medicamento, sin datos
clínicos derivados de los estudios analizados en cuanto a su seguridad o los riesgos derivados de la
terapia.

311
5.12.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes
Dentro del proceso de elaboración del presente documento se contó con la participación de dos
representantes de los pacientes, quienes participaron activamente aportando sus puntos de vista y
haciendo observaciones respecto a la evidencia expuesta en la presente guía de manejo, a la luz de la
cotidianidad y de las condiciones particulares de los pacientes.

5.12.2.4. Implicaciones sobre los recursos

No se hizo evaluación económica sobre el uso de recursos para implementar las recomendaciones
sobre el uso de ezetimibe.

5.12.2.5. Recomendaciones

1. En la población adulta con hipercolesterolemia no se recomienda el uso de ezetimibe como pri-

mera línea de tratamiento para la dislipidemia.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

2. En pacientes adultos con hipercolesterolemia con intolerancia a otras terapias 29 o efectos ad-
versos con estas13 se puede considerar el uso de ezetimibe en monoterapia.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

3. En la población adulta con hipercolesterolemia no se recomienda el uso de ezetimibe en combi-

nación con estatinas.

Recomendación débil en contra de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊝⊝⊝ Muy baja.

29 Estatinas, fibratos, ácido nicotínico y omega 3.

312
5.12.2.6. Requisitos estructurales
No se identificó ningún requisito estructural para implementar las recomendaciones sobre el uso de
ezetimibe.

5.12.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre el uso de ezetimibe, la inclusión de nueva evidencia clínica o
el cambio en las recomendaciones se harán según la directriz del Ministerio de Salud y Protección
Social.

5.12.2.8. Recomendaciones de investigación

No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones sobre el uso de ezetimibe.

Referencias

1. Katsiki N, Theocharideu E, Karagiannis A, et al. Ezetimibe therapy for dyslipidemia: an

update. Curr Pharm Des. 2013;19:3107-14.
2. Phan BA, Dayspring TD, Toth PP. Ezetimibe therapy: mechanism of actions and clinical
update. Vasc Health Risk Manag. 2012;8:15-27.
3. Suchy D, Labuzek K, Stadnicki A, et al. Ezetimibe: a new approach in hypercholesterolemia
management. Pharmacol Rep. 2011;63:1335-48.
4. Sharma M, Ansari MT, Abou-Setta AM, et al. Systematic Review: comparative effectiveness
and harms of combination therapy and monotherapy for dislipydemia. Ann Int Med.
2009;151:622-30.
5. Mikhailidis DP, Lawson RW, McCornick AL, et al. Comparative efficacy of the addition of
ezetimibe to statin vs statin titration in patients with hypercolesterolaemia: systematic
review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2011:27:1191-210.
6. Pandor A, Ara RM, Tumur I, et al. Ezetimibe monotherapy for cholesterol lowering in 2722
people: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Intern Med.
2009;265:568-80.
7. Ara R, Tumur I, Pandor A, et al. Ezetimibe for the treatment of hypercholesterolaemia: a
systematic review and economic evaluation. Health Tech Asses. 2008;12:1-250.

313
8. Bays HE, Davidson MH, Massaad R, et al. Safety and efficacy of ezetimibe added on to
rosuvastatin 5 or 10 mg versus up-titration of rosuvastatin in patients with
hypercholesterolemia (The ACTE study). Am J Cardiol. 2011;108:523-30.
9. Brudi P, Reckless JP, Henry DP, et al. Efficacy of Ezetimibe/Simvastatin 10/40 mg
compared to doubling the dose of low – médium and high potency statin monotherapy in
patients with a recent coronary event. Cardiology. 2009;113:89-97.
10. Maron DJ, Hartigan PM, Neff DR, et al. Impact of adding Ezetimibe to statin to achieve low-
density lipoprotein Cholesterol goal (from the clinical outcomes utilizing revascularitation
and agressive drug evaluation (COURAGE) trial). Cardiol. 2013;111:1557-62.
11. Hing PK, Civeira F, Dan AG, et al. Ezetimibe/simvastatin 10/40 mg versus atorvastatin 40
mg in high cardiovascular risk patients with primary hipercholesterolemia: a randomized,
double blind, active – controlled, multicenter study. Lipids Health Dis. 2012;11:18-26.
12. Westerink J, Deanfield JE, Imholz BP, et al. High-dose statin monotherapy versus low-dose
statin/ezetimibe combination on fasting and postpandrial lipids and endothelial funtion in
obsese patients with metabolic síndrome: The PANACEA study. Atherosclerosis.
2013;227:118-24.
13. Thongtang N, Lin J, Shaefer EJ, et al. Effects of ezetimibe added to statin therapy on
markers of cholesterol absorption and synthesis and LDL-c lowering in hyperlipidemic
patients. Atherosclerosis. 2012:225:388-96.
14. Foody JM, Brown WV, Zieve F, et al. Safety and efficacy of Ezetimibe/Simvastatin
combination versus atorvastatin alone in adults >65 years of age with
hypercholesterolemia and with or moderately high/high risk for coronary heart disease
(The VYTELD study ). Am J Cardiol. 2010;106:1255-63.
15. Okada K, Iwahashi N, Endo T, et al. Long-term effects of ezetimibe-plus-statin therapy on
low-density lipoprotein cholesterol levels as compared with double dose statin therapy in
patients with coronary artery disease. Atherosclerosis. 2012:224:454-56.
16. Sasaki J, Otonari T, Sawayama Y, et al. Double-Dose Pravastatin Versus Add-On Ezetimibe
with Low-Dose Pravastatin – effects con LDL cholesterol, cholesterol absorption and
cholesterol synthesis in japanese patients with hypercholesterolemia (PEAS Study). J
Atheroscler Thromb. 2012;19:485-93.

314
5.13. Seguimiento

5.13.1. Formulación del problema

5.13.1.1. Pregunta clínica 13

En población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cada cuánto debe hacerse el
control de los niveles de colesterol, tanto en pacientes que se encuentran en metas de manejo como en
quienes no se encuentran en dichas metas?

5.13.1.2. Fundamentación
El seguimiento y la verificación del cumplimiento de metas hacen parte fundamental del tratamiento de
la mayoría de enfermedades que afectan al ser humano. En el caso de los pacientes adultos con
dislipidemia tal aspecto es de gran relevancia, dado que permite establecer unos objetivos terapéuticos
por alcanzar y tiempos durante los cuales se deben obtener. La periodicidad en los controles de los
niveles de colesterol debe ser determinada, pues trae un beneficio clínico para el paciente, al generarse
un tratamiento basado en el cumplimiento de metas; también impacta los costos sobre el sistema de
salud, porque pone límites al tratamiento farmacológico en caso de lograrse la meta de manejo, o puede
llevar a cambios en el tratamiento médico en caso de que dicha meta no se haya logrado. Existen
diferentes tiempos establecidos en publicaciones científicas, además de una gran variabilidad en la
práctica clínica diaria. Se hizo una búsqueda en la literatura para definir el tiempo durante el cual se
recomendará el control de los niveles de colesterol en la población adulta con dislipidemia. A
continuación se expone el proceso de revisión y los hallazgos más relevantes.

5.13.1.3. Protocolo de revisión de la literatura

Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar el tiempo durante el cual debe hacerse seguimiento a los niveles de colesterol en
recomendación pacientes con dislipidemia, tanto en los casos que se encuentran en metas de manejo como
en los que no han alcanzado dichas metas.
Aspecto clínico Pruebas diagnósticas (diagnóstico).
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con prevención primordial y primaria, o con atención de pacientes con
dislipidemias en los diferentes niveles de atención, así como con pacientes con diagnóstico
establecido o riesgo cardiovascular aumentado.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, que necesitan seguimiento y control en el
tratamiento de dislipidemia.
Alternativas Periodicidad.
identificadas

315
Desenlaces Opciones en el tiempo de seguimiento.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:

El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (anexo: búsqueda y evaluación de GPC) concluyó que todas las guías
identificadas tenían deficiencias metodológicas, por lo cual no fueron incluidas para adopción de la evidencia.
Las guías evaluadas generaban recomendaciones mediante el consenso de expertos y de grupos de trabajo en lo
referente al seguimiento y el control del tratamiento de dislipidemias en la población adulta. Se consideró que esas
guías tienen amplia aceptación en Colombia, por lo cual la información será utilizada como evidencia indirecta, en
caso de que sea requerida para un consenso de expertos.
Búsqueda Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis o
revisiones sistemáticas de la literatura publicadas desde enero de 2008 hasta octubre de
2013, empleando las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane,
CRD Database). Se encontró solo una revisión sistemática de la literatura que aborda el tema
en la población norteamericana, y no se identificaron metaanálisis que abordaran este tema.
(tabla 1).
De igual forma, se llevó a cabo una búsqueda sistemática de estudios primarios (Pubmed,
Embase) y de literatura gris, sin que se obtuviera información relevante (tabla 1).
Posteriormente se actualizó la evidencia mediante la búsqueda sistemática de artículos
primarios a partir de la última fecha de actualización de la literatura de los artículos fuente,
utilizando las bases de datos de Pubmed y Embase. En este proceso, en revisión hasta
octubre de 2013 no se identificaron publicaciones nuevas que fueran relevantes.
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: colombianos mayores de 18 años.
exclusión o Exposición: periodicidad en el seguimiento al tratamiento de la dislipidemia.
o Desenlaces: desenlaces clínicos (infarto agudo de miocardio —IAM—, ataque
cerebrovascular —ACV—, muerte).
o Idioma: publicaciones en inglés o en español.
o Tipos de estudio:
 Estudios de pruebas diagnósticas.
 Metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
 Estudios primarios de cohortes.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal
crónica o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios de dislipidemias familiares.
o Estudios en la población pediátrica.
Selección de Se seleccionó una referencia para evaluación. (1) .
estudios El criterio de inclusión de los estudios para tomar como evidencia de la recomendación fue la
calidad del estudio calificada “+”, de acuerdo con el instrumento SIGN de apreciación crítica.
Listado de • Incluidos:
estudios (1) .
incluidos y • Excluidos: no aplica.
excluidos

316
 Tabla 74. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección.
Resultado
Base de Tipo de artículo y
Estrategia (términos) Período buscado seleccionados/
datos límites
encontrados
CRD “Drug Monitoring”[Mesh] AND Revisiones sistemáticas Enero de 2008 0/2
database “Lipids”[Mesh] a octubre de 0/1
“Hyperlipidemias”[Mesh] AND Drug 2013
Monitoring.

The “Drug Monitoring”[Mesh] AND Revisiones sistemáticas Enero de 2008 0/0

Cochrane “Lipids”[Mesh] a octubre de 0/0
library “Hyperlipidemias”[Mesh] AND Drug 2013
Monitoring.
Pubmed “Drug Monitoring”[Mesh] AND Revisiones sistemáticas Enero de 2008 1/18
“Lipids”[Mesh] AND (Review[ptyp]. a octubre de 0/0
“Hyperlipidemias”[Mesh] AND 2013 0/12
“Hyperlipidemia, Combined, 1”
[Supplementary Concept] OR
“Hyperlipidemia, Combined, 2”
[Supplementary Concept]
“Hyperlipidemias”[Mesh] AND Drug
Monitoring.
Pubmed “Mass Screening”[Mesh] AND Estudios primarios Enero de 2008 0/336
“Lipids”[Mesh] a octubre de 0/154
“Hyperlipidemias”[Mesh] AND Drug 2013
Monitoring.
E ‘monitoring’/exp AND Sin límites Enero de 2008 0/6
MBASE ‘lipid’/exp/mj AND a octubre de
‘laboratory’/exp/mj 2013

5.13.1.4. Resumen de hallazgos

Se procedió a evaluar el único artículo seleccionado: “Screening for Lipid Disorders in Adults: Selective
Update of 2001. U. S. Preventive Services Task Force Review”, en su publicación de 2001 y su
actualización en 2008 (1,2), y donde se evaluaron las recomendaciones vigentes para ese momento
derivadas del ATP III (3), momento desde el cual, existe una gran variedad de conceptos, estrategias y
recomendaciones.

Si bien se ha argumentado con amplitud sobre la indicación de evaluaciones repetidas en pacientes con
enfermedad cardiovascular o cerebrovascular establecida, en términos de prevención secundaria y
objetivos terapéuticos, tendientes a disminuir la probabilidad de muerte o de nuevos eventos
cardiovasculares, mediante distintas estrategias de manejo farmacológico, los intervalos para medir las
fracciones lipídicas de control no se han establecido claramente y han sido extrapolados de los tiempos
de seguimiento y control en protocolos de estudios de intervención farmacológica en la población
objeto de estudio.

317
5.13.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia
En términos generales, la evidencia disponible para hacer recomendaciones sobre la periodicidad de la
evaluación del perfil lipídico en el seguimiento al tratamiento de dislipidemias en la población adulta
colombiana no existe, y la evidencia utilizada por grupos desarrolladores de guías de práctica clínica en
otros países es muy limitada y no permite generar una recomendación basada en estudios clínicos y
revisiones sistemáticas acerca del tema. Por tal razón, el grupo desarrollador decidió evaluar las
recomendaciones dadas por otros grupos desarrolladores de guías de práctica clínica en dislipidemias
del adulto, en lo concerniente a capacidad diagnóstica, tolerabilidad de los pacientes, disponibilidad en
Colombia y costos.

Durante el desarrollo de la presente guía de manejo fueron presentadas las guías sobre el manejo de
dislipidemia, obesidad y riesgo cardiovascular del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación
Americana del Corazón (ACC/AHA 2013), en las cuales se hacen recomendaciones en el mismo sentido que
las anotadas en el presente documento, por lo cual no se modificó el documento que se venía desarrollando.

5.13.2. Formulación de las recomendaciones

5.13.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones / discusión

Al considerar la limitación de la evidencia clínica existente se decidió basar la recomendación en un
consenso de expertos, teniendo en cuenta la opinión de otros grupos de expertos temáticos y grupos
desarrolladores de guías de prácticas clínicas para el manejo de dislipidemias en la población adulta. La
conclusión del consenso, en el que participó el grupo desarrollador, junto con expertos temáticos,
representantes de las sociedades científicas participantes y representantes de los pacientes, fue que
para población colombiana la estrategia más adecuada, la cual incluye a pacientes con comorbilidades y
condiciones clínicas con un aumento en la incidencia de eventos cardiovasculares, debe ser:

• Hacer control a las 8 semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la
idea de evaluar la adherencia al tratamiento. Recordar que con estatinas de alta intensidad es
esperable una reducción del colesterol LDL > 50% de la línea de base pretratamiento, mientras
que con las estatinas de moderada intensidad es esperable una disminución del colesterol LDL
del 30%-50% de la línea de base pretratamiento.
• Si se logra el porcentaje de cambio esperado con estatinas de alta o de moderada intensidad, se
hará seguimiento cada doce meses. Si no se logra dicha reducción, debe evaluarse la
adherencia, enfatizar en cambios en el estilo de vida, hacer ajustes en el tratamiento
farmacológico y reevaluar cada ocho semanas.

318
En la figura 1 se presenta un flujograma que resume las consideraciones en cuanto al monitoreo y el
seguimiento de los pacientes en tratamiento para dislipidemia.

Figura 1. Fuente: Tomado y modificado de Stone (4).

5.13.2.2. Consideración de beneficios y de riesgos

Dentro de las consideraciones hechas sobre los beneficios y los potenciales riesgos de la estrategia
propuestas se pudieron encontrar:

Beneficios

• Permite establecer un tiempo mínimo para el seguimiento del paciente que se encuentra en
tratamiento de la dislipidemia.
• Disminuye el uso no pertinente de recursos por parte del personal de salud, en cuanto a la
solicitud y el procesamiento de muestras no indicadas.

319
Riesgos
• Los riesgos previsibles de utilizar la estrategia de seguimiento propuesta son los inherentes a
la toma de la muestra de sangre (dolor, sangrado, hematoma en el sitio de la punción,
infección), que son poco comunes y esperados de la toma de cualquier muestra en sangre
venosa periférica.
• Por otra parte, puede presentarse ansiedad en el paciente al ver valores de colesterol por fuera
de las metas en los resultados del examen.

5.13.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Se llevó a cabo un consenso de expertos, en el que participaron el grupo desarrollador y los expertos
temáticos representantes de las universidades y de las sociedades científicas. Durante dicha reunión se
obtuvo la participación activa de los representantes de los pacientes, quienes manifestaron sus
opiniones respecto a la frecuencia en la realización del perfil lipídico y se declararon de acuerdo con la
estrategia de seguimiento propuesta.

5.13.2.4. Implicaciones sobre los recursos

Si bien en Colombia la evaluación de dislipidemias y factores de riesgo cardiovascular se hace en medio
de una gran variabilidad clínica en términos de frecuencia, estrategia y seguimiento, los costos de dicha
variabilidad son desconocidos para la población del país.

Se desconocen, por otra parte, los costos derivados de hacer estudios y seguimiento (indicados y no
indicados), así como los derivados de eventos cardiovasculares potencialmente prevenibles con un
diagnóstico y un tratamiento adecuados.

El uso de la estrategia que se propone, con la medición de fracciones lipídicas e intervalos de

seguimiento, puede incrementar en el corto plazo los costos de la atención en salud. Sin embargo, se
consideró con el grupo de expertos temáticos que los beneficios del seguimiento oportuno, de la
administración racional y dirigida del tratamiento farmacológico y del adecuado establecimiento de
metas u objetivos terapéuticos superarán claramente el costo incremental para la población
colombiana.

320
5.13.2.5. Recomendaciones

1. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere hacer control a

las ocho semanas de iniciada la intervención terapéutica para dislipidemia, con la idea de evaluar
la adherencia al tratamiento 30.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

Punto de buena práctica clínica

• En cada contacto con el personal de salud encargado del manejo y el seguimiento de dislipidemias
se deberán comentarse con el paciente y recomendarse las prácticas relacionadas con estilos y
hábitos de vida saludable.

5.13.2.6. Requisitos estructurales

No se identificó ningún requisito estructural para implementar las recomendaciones.

5.13.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones, la inclusión de nueva evidencia clínica o el cambio en las
recomendaciones se harán según la directriz del Ministerio de Salud y Protección Social.

5.13.2.8. Recomendaciones de investigación

No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones.

Referencias

1. Helfand M, Carson S. Screening for lipid disorders in adults : selective update of 2001 US. Preventive
Services Task Force Review. Rockville (MD) : Agency for Healthcare Research and Quality (US);
2008.
2. Bell D, Hooper AJ, Bender R, et al. Screening for lipid disorders. Pathology. 2001;44:115-21.

30 En este punto se debe tener en cuenta que con estatinas de alta intensidad es esperable una reducción del colesterol LDL > 50%

de la línea de base pretratamiento, mientras que con las estatinas de moderada intensidad es esperable que el colesterol LDL
disminuya del 30%-50% de la línea de base pretratamiento.

321
3. Report F. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel
III). Circulation. 2002;106:3143-421.
4. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein A, et al. 2013 ACC/AHA Guidline on the treatment, of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. J Am Col Cardio doi:10. 1016/j.
jacc. 2013. 11. 002.

322
5.14. Efectos adversos del tratamiento farmacológico

5.14.1. Formulación del problema

5.14.1.1. Pregunta clínica 14

En población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cuál es la estrategia más adecuada
para detectar efectos adversos (elevación de la creatina quinasa —CK— y de las aminotransferasas), y
cada cuánto debe realizarse?

5.14.1.2. Fundamentación
Como se describió en el capítulo 6, las estatinas son la intervención terapéutica más efectiva en el
manejo de la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular.

Estudios previos han demostrado que una proporción importante de pacientes no reciben la
medicación a las dosis necesarias, de acuerdo con su nivel de riesgo, a pesar de tenerla indicada. La
causa más importante para ello es la preocupación, por parte de los médicos, ante la probabilidad de
desarrollar efectos secundarios; en especial, miopatía o elevación de las aminotransferasas. Dicha
preocupación es mayor entre pacientes que requieren terapia intensiva (con el fin de disminuir los
niveles de LDL > 50%), terapia combinada (por ejemplo, estatinas más fibratos), pacientes mayores de
75 años o pacientes con comorbilidades que aumenten el riesgos de tales efectos secundarios (por
ejemplo, pacientes con disfunción renal o hepática, o bien, con miopatías inflamatorias).

Los mecanismos fisiopatológicos conducentes a la miopatía asociada al uso de estatinas aún no son del
todo entendidos. Las teorías propuestas se orientan a la reducción de metabolitos importantes, como
los isoprenoides, la ubiquinona o la coenzima Q10, dados por el bloqueo de la síntesis de colesterol en
las fases tempranas de su metabolismo.

No hay acuerdo en cuanto a la frecuencia reportada de eventos secundarios (especialmente, los de

miopatía) entre los estudios observacionales y los experimentos clínicos, pero tal frecuencia es mucho
más alta entre los primeros (1) . Esto puede deberse a diferentes causas:

• Falla para detectar mialgias en los ECA, ya que en la mayoría de esos estudios los pacientes no
fueron interrogados directamente en busca de síntomas musculares leves, que son la
manifestación clínica más común.

323
 • Exclusión de pacientes con factores de riesgo para miopatía, tales como pacientes con historia
de síntomas musculares, elevación de CK, enfermedad renal o hepática, o tratamiento
simultáneo con ciclosporina o fibratos.
• Inclusión en los estudios de una fase de reclutamiento en la que se excluye a los pacientes con
síntomas musculares.
• Definiciones operativas de miopatía muy estrictas, como elevación de más de diez veces el
valor normal de CK.

Todo lo anterior ha obligado a estandarizar la terminología para hablar de toxicidad muscular. De

acuerdo con las recomendaciones del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana
del Corazón (ACC/AHA) (2), se recomienda diferenciar los términos de la siguiente manera:

• Miopatía: Término general para referirse a cualquier enfermedad muscular.

• Mialgia: Dolor muscular o debilidad con niveles normales de CK.
• Miositis: “Mialgia” con elevación de los niveles de CK.
• Rabdomiólisis: Síntomas musculares con marcada elevación de CK (típicamente, mayor que
diez veces el límite superior de la normalidad), y con elevación de los niveles de creatinina.

Existen diferentes alternativas propuestas para identificar efectos adversos asociados a las estatinas.
Una alternativa sería la medición de los niveles de CK y aminotransferasas previamente al manejo, y
repetirla después de cuatro a seis semanas. Dicha alternativa es controversial y de poca aceptación, por
considerarse que no es costo-efectiva. Podría, sin embargo, ser válida en pacientes con un riesgo
incrementado de desarrollar miopatía, como en el caso de quienes requieren terapia intensiva (con el
fin de disminuir los niveles de LDL > 50%), terapia combinada (por ejemplo, estatinas más fibratos),
pacientes mayores de 75 años, o pacientes con comorbilidades que aumenten el riesgos de tales efectos
secundarios (por ejemplo, pacientes con disfunción renal o hepática, o bien, con miopatías
inflamatorias).

Cuando decide utilizarse la mencionada alternativa se propone tomar conductas de la siguiente

manera:

• Si los niveles de CK están más de diez veces por encima del límite superior de la normalidad, se
recomienda descontinuar el tratamiento.
• Si se detectan valores de entre cinco y diez veces el límite superior de la normalidad, se
recomienda continuar el tratamiento vigilando de cerca la aparición de síntomas musculares y
repitiendo la medición al cabo de dos semanas. Las mediciones subsecuentes dependerán de la
magnitud de la elevación de la CK.

324
 • Si los valores de CK están por debajo de cinco veces el límite superior de la normalidad, se
recomienda continuar el tratamiento y vigilar la aparición de síntomas musculares. Algunos
autores proponen repetir la medición después de cuatro a seis semanas.

Una segunda opción es medir los niveles de CK solo en pacientes que presenten síntomas. En tales
casos se propone hacer el manejo de la siguiente manera:

• Si los síntomas son tolerables, debería mantenerse la administración de estatinas

(considerando cambios en la dosificación o esquemas de tratamiento interdiario) y vigilar los
niveles de CK. Según dichos, niveles debería hacerse el manejo como en la sección anterior,
incluyendo suspender la terapia si los niveles están por encima de diez veces el límite superior
de la normalidad.
• Si los síntomas no son tolerables, las estatinas deberán ser suspendidas de inmediato, y se
solicitarán, con carácter prioritario, niveles de CK y de creatinina, para descartar un
compromiso renal secundario. En caso de documentarse rabdomiólisis, los pacientes deberán
ser hospitalizados para hidratación endovenosa y alcalinización de la orina, buscando impedir
la precipitación de la mioglobina en los túbulos renales.

En los dos casos anteriores también deberá considerarse la posibilidad de que el paciente esté
recibiendo sustancias que favorezcan la aparición de miopatía, como el alcohol o la cocaína, o bien, la
coadministración de medicamentos inhibidores de CYP3A4; así mismo, deberá evaluarse la opción de
que el paciente haga ejercicio extremo. Adicionalmente, deberá considerarse medir pruebas de función
tiroidea, dada la asociación de esta a la miopatía.

Como no hay estudios que comparen de forma directa las dos estrategias presentadas, el grupo a cargo
de la presente guía considera necesario informar su decisión con el mejor estimativo posible de la
incidencia de los efectos secundarios descritos, así como el tiempo de aparición esperado para ellos. Tal
incidencia, así como las dosis utilizadas de medicamento, puede variar en condiciones especiales, como
la coadministración de estatinas con otros hipolipemiantes.

325
5.14.1.3. Protocolo de revisión de la literatura
Alcance y objetivo de la recomendación
Objetivo de la Determinar qué estrategia es el más recomendable como herramienta para detectar efectos
recomendación adversos (elevación de CK y de aminotransferasas) en pacientes que se hallen recibiendo
tratamiento farmacológico con estatinas.
Aspecto clínico Diagnóstico y manejo de efectos adversos.
Usuarios Médicos generales, especialistas y profesionales de la salud vinculados en el ámbito
asistencial con la atención de pacientes con dislipidemias en manejo farmacológico con
estatinas.
Escenario Niveles de baja, mediana y alta complejidad de atención en salud en Colombia.
Población blanco Adultos en Colombia, mayores de 18 años, con diagnóstico establecido de dislipidemia.
Alternativas • Pruebas de laboratorio tomadas al inicio y a las cuatro semanas del inicio de la terapia.
identificadas • Realización de pruebas solo ante la aparición de síntomas.
Desenlaces críticos • Miositis.
• Mialgia.
• Rabdomiólisis.
• Elevación de las transaminasas.
• Muerte.
Desarrollo de la revisión sistemática de la literatura

Decisión sobre la incorporación de evidencia de guías de práctica clínica:

El proceso de búsqueda, evaluación de calidad y análisis del contenido de las guías de práctica clínica desarrolladas
hasta el momento para dislipidemias (anexo búsqueda y evaluación de GPC) evidenció que ninguna de ellas pudo
dar con información que evalúe de forma sistemática diferentes estrategias para detectar eventos adversos o los
desenlaces finales asociados a ellos. Por tanto, el grupo a cargo de la presente guía tomó la decisión de no
responder la pregunta clínica partiendo de la evidencia utilizada en las guías de práctica clínica identificadas en la
literatura internacional.
Considerando, sin embargo, la amplia aceptación que tienen estas guías, se decidió que la información contenida en
ellas podría ser utilizada como evidencia indirecta, en caso de requerirse un consenso de expertos.
Búsqueda Se condujo una búsqueda sistemática de la literatura de novo, para identificar metaanálisis
o revisiones sistemáticas de la literatura publicados hasta noviembre de 2013, empleando
las bases de datos sugeridas en la guía metodológica (MEDLINE, Cochrane, CRD Database).
Al igual que lo reportado en la guía publicada en 2013 por el Colegio Americano de
Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) (2) , no se halló información
que compare directamente las distintas estrategias de detección de efectos adversos. Se
procedió, por tanto, a buscar información que alimente la toma de decisiones en cuanto a la
incidencia de los efectos secundarios descritos, así como el tiempo de aparición esperado
para ellos. Adicionalmente, se decidió tratar de individualizar la información para
diferentes tipos de monoterapia (tratamiento intensivo vs. tratamiento moderado) y para
estatinas combinadas con diferentes medicamentos hipolipemiantes.
Se identificaron, en total, ocho metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura que
abordan directamente el tema de efectos secundarios asociados al uso de hipolipemiantes
(3-10) (tabla 1). Una de las revisiones fue excluida, al tratarse de una revisión narrativa (9)
. Las otras siete RSL fueron evaluadas con la herramienta SIGN, para determinar su calidad
metodológica. Los resultados de esa evaluación, así como un listado de los diferentes
desenlaces evaluados en cada una de ellas, se presentan en la tabla 2.
La búsqueda activa de literatura gris no permitió identificar estudios clínicos adicionales
que tuvieran relevancia.
La actualización de la información contenida en las RSL permitió identificar un experimento
clínico aleatorizado, diseñado específicamente para detectar efectos adversos asociados a la
administración de estatinas de alta intensidad (11) . Dicho estudio fue evaluado con la
herramienta SIGN y calificado como de alta calidad (++).

326
Criterios de • Inclusión:
inclusión y de o Población: colombianos mayores de 18 años.
exclusión o Exposición: estatinas como monoterapia (tratamiento intensivo o tratamiento
moderado) o estatinas asociadas a otros medicamentos hipolipemiantes.
o Desenlaces: mialgias, miositis o rabdomiólisis; elevación de las
transaminasas.
o Idioma: publicaciones en inglés o en español.
o Tipos de estudio: metaanálisis o revisiones sistemáticas de la literatura.
• Exclusión:
o Estudios en pacientes con comorbilidades asociadas, como enfermedad renal
crónica o virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
o Estudios sobre dislipidemias familiares.
Selección de Con base en la información presentada en la tabla 2, se seleccionaron las RSL que se
estudios tendrían en cuenta a la hora de construir el conjunto de la evidencia para cada uno de los
efectos adversos anotados.
El criterio principal para definir la inclusión de una RSL fue la calidad del estudio,
considerando que solo eran aptas aquellas calificadas como “++” o “+”, de acuerdo con el
instrumento SIGN de apreciación crítica. Cuando dos RSL obtuvieron calificación “++” (es
decir, con bajo riesgo de sesgo) se optó por la que estaba actualizada más recientemente.
Adicionalmente, se decidió analizar diferentes subgrupos para definir si cambiaban las
conclusiones. Los subgrupos definidos fueron: uso de estatinas como monoterapia
(tratando de individualizar terapia intensiva vs. moderada) y uso de estatinas asociado a
otros hipolipemiantes. Así mismo, se documentó el tiempo medio hasta la aparición de los
síntomas cuando el dato estuvo disponible.
Listado de estudios • Incluidos
incluidos y o RSL:
excluidos  Geng (2013) (5) .
 Alberton (2012) (6) .
 Alsheikh-Ali (2007) (7) .
 Kashani (2006) (8) .
 Silva (2006) (4) .
 Silva (2007) (9) .
 Sharma (2009) (11) .
o ECA:
 Parker (2013) (12) .
• Excluidos
o RSL:
 Law (2006) (10) .

Tabla 75. Estrategia de búsqueda con resultados del tamizaje y preselección

Resultado
Base de Tipo de artículo seleccionados/
Estrategia (términos) Período buscado
datos y límites encontrados

CRD Hydroxymethylglutaryl-CoA Revisiones 2003-2013 2/8

database Reductase Inhibitors and myopathya or sistemáticas
myalgia

The Hydroxymethylglutaryl-CoA Revisiones Enero 2005 a 0/13

Cochrane Reductase Inhibitors or statins sistemáticas noviembre de
library {Incluyendo términos limitados 2013
relacionados}and myopathya or myalgia
{Incluyendo términos limitados

327
 Resultado
Base de Tipo de artículo seleccionados/
Estrategia (términos) Período buscado
datos y límites encontrados

relacionados}
Pubmed (“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Revisiones 2003 a 5/51
Inhibitors”[Mesh] AND sistemáticas noviembre de
(“hydroxymethylglutaryl-coa reductase 2013
inhibitors”[All Fields] OR
“hydroxymethylglutaryl-coa reductase
inhibitors”[MeSH Terms] OR
hydroxymethylglutaryl-CoA reductase
inhibitors[Text Word]) ) AND ( (“muscular
diseases”[MeSH Terms] OR myopathy[Text
Word]) AND (“humans”[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) ) ) AND
systematic[sb]
Pubmed (“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Experimentos 2012 a 1/1
Inhibitors”[Mesh] AND clínicos noviembre de
(“hydroxymethylglutaryl-coa reductase aleatorizados 2013
inhibitors”[All Fields] OR
“hydroxymethylglutaryl-coa reductase
inhibitors”[MeSH Terms] OR
hydroxymethylglutaryl-CoA reductase
inhibitors[Text Word]) ) AND ( (“muscular
diseases”[MeSH Terms] OR myopathy[Text
Word]) AND (“humans”[MeSH Terms] AND
(English[lang] OR Spanish[lang]) )

Tabla 76. Evaluación de la calidad de las RSL incluidas, y desenlaces abordados

Evaluación de Última fecha de
Estudio Tema/desenlaces abordados
calidad búsqueda
Geng (2013) + Efectos adversos de la combinación de Diciembre de 2012
estatinas con fibratos vs. estatinas.
Alberton (2012) ++ Efectos secundarios de estatinas como Diciembre de 2010
monoterapia vs. placebo
Alsheikh-Ali (2007) - Efectos secundarios de estatinas como Noviembre de
monoterapia vs. placebo 2005
Kashani (2006) + Efectos secundarios de estatinas como Diciembre de 2005
monoterapia vs. placebo
Silva (2006) - Efectos secundarios de estatinas como Noviembre de
monoterapia vs. placebo 2005
Silva (2007) + Efectos adversos del esquema de tratamiento Noviembre de
intensivo con estatinas vs. tratamiento 2005
moderado
Sharma (2009) ++ Efectos adversos de combinación de estatinas Septiembre de
con múltiples medicamentos hipolipemiantes 2009

La evaluación de calidad se presenta de acuerdo con las recomendaciones de SIGN, con base en una
evaluación sistemática de la capacidad de los estudios para minimizar los sesgos: ++ se refiere a

328
estudios de buena calidad, con características que minimizan adecuadamente la posibilidad de sesgos;
+ implica calidad intermedia, con control parcial del potencial de sesgos, y – se refiere a estudios de
mala calidad, con alto riesgo de sesgos.

5.14.1.4. Resumen de hallazgos

5.14.1.4.1. Efectos adversos asociados a las estatinas como monoterapia

La revisión de Alberton (6) , evaluada según los criterios de SIGN como de alta calidad (++) y
actualizada hasta diciembre de 2010, evaluó la incidencia de efectos adversos asociados al uso de
estatinas como monoterapia.

El estudio incluyó 72 experimentos clínicos aleatorizados, que evalúan, en total, 159 458 pacientes
recibiendo diferentes tipos de estatinas. La edad media de los pacientes fue de 59 años, y el tiempo de
seguimiento fue, en promedio, de 2, 7 años.

En la tabla 3 se presentan los resultados del impacto de la administración de diferentes estatinas en la

incidencia de mialgias, miositis (definida como elevación de los niveles de CK), rabdomiólisis, o
elevación de niveles de AST o ALT (definida como elevación de los niveles por encima de tres veces el
límite superior de la normalidad).

No se hallaron diferencias clínica ni estadísticamente significativas en cuanto a la incidencia de miositis

(OR 1, 09 IC 0, 85; 1, 41) o de rabdomiólisis (OR 1, 05 IC 0, 84; 1, 31). Vale la pena enfatizar que no se
evaluó la presencia de mialgias, pese a ser el efecto secundario más común, dado que no fueron
estudiadas de forma sistemática en los experimentos clínicos que sirvieron de base a esta RSL. Por el
contrario, si se halló una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de elevación de los
niveles de AST (OR 1, 31; IC 1, 04; 1, 66) y ALT (OR 1, 28; IC 1, 11; 1, 48).

329
 Tabla 77. Resumen de la evidencia sobre el impacto de la administración de estatinas como
monoterapia en la incidencia de mialgias, miopatía, rabdomiólisis y elevación de las
transaminasas
Número participantes
Referencia/ Tamaño del
Numero de eventos grupo
Tipo de Intervención Desenlaces efecto
estatinas / eventos grupo
estudio (IC 95%)
control
Alberton Estatinas como Rabdomiólisis 139 029 OR 1, 05 (0, 84;
(2010) monoterapia 179 (0, 25%) /170 (0, 1, 31)
M-A 25%)
Miositis 90 092 OR 1, 09 (0, 85;
228 (0, 48%) /193 (0, 1, 41)
45%)

Elevación de niveles de 65 261 OR 1, 31 (1,

AST 473 (1, 34%) /326 (1, 04;1, 66)
08%)
Elevación de niveles de 81 830 OR 1, 28 (1,
ALT 443 (1, 08%) /345 (0, 11;1, 48)
84%)
Parker Mialgia 420 RR 2, 04 (p < 0,
(2013) 19 (9, 4%) /10 (4, 6%) 05)
ECA

Abreviaturas: M-A, ECA: experimento clínico aleatorizado; OR: odds ratio; RR: riesgo relativo.

El equipo a cargo de la presente guía procedió a actualizar la RSL de Alberton (6), lo cual permitió
identificar un ECA (12) calificado como de alta calidad (SIGN++). El estudio de Parker (12) tiene como
ventaja que fue diseñado específicamente para determinar la incidencia de efectos secundarios, y, en
especial, hizo un interrogatorio juicioso y sistemático de síntomas musculares, lo que permitió estimar
con mayor confiabilidad la incidencia de la mialgia. Se trató de un experimento clínico aleatorizado,
doble ciego, comparado contra placebo, que incluyó a 420 sujetos sanos (203 en el grupo tratamiento y
217 en el grupo placebo), con un tiempo de seguimiento de 6 meses. Los participantes cumplían con la
definición de mialgia si presentaban las siguientes condiciones:

• Referían incremento o aparición nueva de dolor muscular, calambres o dolor no relacionado

con el ejercicio.
• Los síntomas persistían por lo menos 2 semanas, resolvían dentro de un periodo de 2 semanas
posterior a la suspensión del medicamento y reaparecían dentro las 4 semanas de haber
reiniciado el medicamento en estudio.

Hubo 29 participantes que presentaron mialgia: 19 en el grupo que recibió atorvastatina y 10 en el

grupo que recibió placebo, lo cual equivale, respectivamente, al 9, 4% y el 4, 6% de la población en cada

330
grupo. Cabe, además, la observación de que la incidencia de mialgia asociada al uso de atorvastatina fue
del doble que la encontrada en el grupo control.

El estudio demuestra la percepción general de los médicos en la práctica clínica, en el sentido de que las
mialgias se presentan en el 5%-10% de los pacientes tratados con estatinas; además, encuentra una
diferencia clínica y estadísticamente significativa en la incidencia de mialgias al compararla con placebo
(RR 2, 04; p <0, 05), y, de igual forma, hace evidente que la presencia de miositis (elevación mayor que
10 veces el límite normal de CK) y de rabdomiólisis es muy rara (no hubo ningún caso en el
mencionado estudio).

El tiempo hasta el inicio de los síntomas entre los pacientes que recibieron estatina fue de 35 ± 31días.

Respecto a la elevación de las transaminasas, la comparación de estatinas frente a placebo mostró que
los pacientes asignados al tratamiento con estatinas tuvieron el 51% más de oportunidades de
presentar dicho desenlace (OR 1, 51, IC 95% 1, 24; 1, 84, I2: 52, 3%), aunque se halló heterogeneidad en
los resultados. Estos datos son compatibles con los presentados previamente, y basados en la RSL de
Alberton.

Por último, vale la pena resaltar los datos presentados por el estudio de Silva (9) (SIGN +), que
comparó la incidencia de efectos adversos cuando se usan estatinas en esquema intensivo (definido
para dicho estudio como atorvastatina o simvastatina a dosis de 80 mg/día) vs. estatinas en esquema
moderado (simvastatina a dosis menores o pravastatina). LA RSL incluyó 4 ensayos, con un total de
27 548 pacientes; todos ellos, en prevención secundaria (enfermedad coronaria estable o evento
coronario agudo reciente). La elevación AST o ALT > 3 veces el límite superior de la normalidad ocurrió
más a menudo con esquema intensivo que con esquema moderado (OR 4, 84; IC 95%, 3, 27-6, 16; P < 0,
001). El incremento del riesgo absoluto de anormalidades en los niveles de AST o ALT fue del 1, 2%, lo
que conlleva un número necesario para hacer daño (NNH) de 86 (IC 95% 72; 106). La incidencia de
rabdomiólisis (definida como elevación de los niveles de CK > 10 el límite superior de la normalidad)
fue mayor en los pacientes que recibían esquema intensivo (OR 9, 97; IC 95% 1, 28; 77, 92; P: 0, 028). El
incremento del riesgo absoluto de rabdomiólisis fue del 0, 07%, correspondiente a un NNH de 1534 (IC
95% 890; 5528).

5.14.1.4.2 Efectos adversos asociados a terapia combinada

La revisión de Sharma (11,13), evaluada como de alta calidad (SIGN++) y actualizada hasta mayo de
2009, evaluó la incidencia de efectos secundarios asociados a la combinación de estatinas con otros
fármacos hipolipemiantes, comparada con estatinas como monoterapia.

331
Se evaluó la incidencia de efectos adversos serios, definidos como: efecto adverso que lleve a la muerte
o ponga en riesgo la vida del paciente; el que requiera hospitalización o la prolongación de una
hospitalización existente, o que resulte en discapacidad o en incapacidad permanente.

De acuerdo con dicho reporte, la incidencia de efectos adversos serios fue menor que el 5%, tanto en
pacientes con estatinas en esquema intensivo como en la combinación de estatinas con ezetimibe. No se
reportaron diferencias clínica ni estadísticamente significativas en la incidencia de efectos adversos
serios (OR 1, 08; IC 95% 0, 88; 1, 33). De acuerdo con los autores, la heterogeneidad de los estudios no
permitió realizar metaanálisis de los datos para evaluar de forma individual la incidencia de efectos
secundarios (por ejemplo, rabdomiólisis o impacto en los niveles de AST o de ALT).

De igual forma, el estudio encontró que la incidencia de efectos adversos serios de la combinación de
estatinas con fibratos, niacina, secuestradores de ácidos biliares u omega 3 fue baja (de entre el 2% y el
3%); sin embargo, el número de eventos no permitió hallar diferencias estadísticamente significativas.

La actualización de la evidencia permitió identificar el estudio de Geng (5) ( SIGN +), que evalúa la
incidencia de efectos secundarios en la monoterapia con estatinas (rosuvastatina, atorvastatina o
simvastatina) vs. la coadministración de estatinas con fibratos (ácido fenofíbrico). El análisis incluyó 5
ensayos clínicos, con un total de 2704 pacientes.

Al evaluar la combinación de medicamentos, incluyendo estatinas a dosis bajas (rosuvastatina 10 mg,

atorvastatina o simvastatina 20 mg), la incidencia de elevación de aminotransferasas fue mayor, por lo
que resultó ser significativa tanto clínica como estadísticamente en el grupo de terapia combinada (OR
3, 57; IC 95% 1, 17-10, 83; P < 0, 05). Tal diferencia fue aún mayor cuando la combinación de
medicamentos incluía estatinas a dosis mayores (rosuvastatina 20 mg, atorvastatina o simvastatina 40
mg) (OR 9, 32; IC 95% 1, 72; 50, 60; P < 0, 05).

Por el contrario, no se halló una diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de

rabdomiólisis en ninguna de las dosis de estatinas (OR 0, 86; IC 95%, 0, 29; 2, 56; P < 0, 05).

La incidencia de efectos secundarios en ambos grupos fue menor que el 2%. Tales hallazgos son
similares a los reportados en el estudio de Sharma (11,13) .

332
5.14.1.5. Calidad del conjunto de la evidencia
En la tabla 3 se presenta el resumen de la evaluación de la calidad del conjunto de la evidencia para los
estimativos de efectos secundarios asociados al uso de estatinas como monoterapia. El perfil completo
de evaluación de calidad se presenta en el anexo ##.

La calidad de la evidencia para la evaluación de efectos adversos en el uso de terapia combinada se

consideró de muy baja calidad, pues la información de la que se dispone al respecto es mínima,
proveniente de estudios de baja calidad, con alto riesgo de sesgos y muy pocos eventos, lo que impidió
metaanalizar los datos.

Tabla 78. Calidad de la evidencia para la incidencia de los efectos adversos asociados al uso de
estatinas como monoterapia
Calidad del conjunto de la
Intervención Desenlace
evidencia
Estatinas como monoterapia Rabdomiólisis ⊕⊕⊝⊝ Baja
Miositis ⊕⊕⊝⊝ Baja
Mialgia ⊕⊕⊕⊕ Alta
Elevación de transaminasas ⊕⊕⊕⊝ Moderada

5.14.2. Formulación de las recomendaciones

5.14.2.1. Relación entre evidencia y recomendaciones/discusión

Como resumen de la evidencia presentada, respecto a efectos secundarios musculares se consideraron
los siguientes datos:

• La miositis es más común al comparar estatinas en esquema intensivo con esquema moderado
(OR 9, 97; IC 95% 1, 28; 77, 92; P: 0, 028).
• Existe una mayor incidencia de mialgias en pacientes tratados con estatinas como monoterapia
(RR 2, 04 p < 0, 05).
• La rabdomiólisis está asociada al uso de estatinas, pero es muy poco común.

Los hallazgos respecto al potencial efecto tóxico de las estatinas en el hígado, se resumen de la siguiente
manera:

• Existen diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de elevación de niveles de

AST y de ALT, tanto al comparar estatinas contra placebo como al comparar estatinas en

333
 esquema intensivo vs. moderado. Dentro del grupo se discutió, sin embargo, que la implicación
clínica de tales hallazgos no se conoce.
• Por último, se discutió dentro del grupo la ausencia datos suficientes que permitan evaluar
adecuadamente el impacto de la terapia combinada en la incidencia de efectos adversos. Sin
embargo, tampoco es claro un beneficio clínico de estas combinaciones, por lo cual no parece
adecuado recomendar su uso; menos aún, si se tiene en cuenta el mayor costo de dicha
práctica.

5.14.2.2. Consideración de beneficios y riesgos

Como los efectos secundarios de origen muscular que podrían ser considerados severos no son muy
habituales, el panel definió que los beneficios del uso de estatinas en los pacientes de alto riesgo
sobrepasan los riesgos, y, por tanto, en ellos debería usarse esquema intensivo de estatinas.

No obstante lo anterior, el panel consideró que en las personas en quienes los mencionados riesgos
sean más altos, o que ya hayan presentado síntomas de intolerancia a las estatinas (por ejemplo,
mialgia) se deberá ser más cuidadosos, e iniciar, por tanto, el tratamiento con estatinas en esquema de
intensidad moderada, con un monitoreo clínico más estrecho.

La percepción clínica del panel de expertos temáticos es que la inmensa mayoría de esos pacientes no
presentan manifestaciones de toxicidad hepática más severa; es más, se reconoció que no existen casos
descritos de falla hepática o de hepatitis tóxica severa secundaria a estatinas. De igual forma, no hay
evidencia de que los pacientes con elevación de las transaminasas presentarán peores desenlaces
clínicos.

Por todo ello, el consenso de expertos fue hacer pruebas de función hepática antes de iniciar el manejo
con estatinas solo en las personas con condiciones clínicas específicas, que hagan prever un riesgo
elevado de hepatotoxicidad. Tal recomendación dista de la planteada por otros grupos de expertos,
quienes aconsejan hacer estas pruebas antes de iniciar el tratamiento con estatinas en todas las
personas; sin embargo, el panel consideró que dicha práctica generaría, adicionalmente, costos
económicos inaceptables para el sistema de salud colombiano.

5.14.2.3. Consideraciones sobre los valores y las preferencias de los pacientes

Los pacientes estuvieron de acuerdo con las consideraciones presentadas en la sección previa, y
solicitaron de forma expresa que se recomiende al personal médico discutir con los pacientes todos
esos riesgos antes de iniciarse la terapia.

334
5.14.2.4. Implicaciones sobre los recursos
No se hizo evaluación económica sobre el uso de recursos para implementar las recomendaciones.

5.14.2.5. Recomendaciones

1. En la población adulta con dislipidemia con tratamiento farmacológico no se sugiere hacer

mediciones rutinarias de los niveles de CK en personas que reciben terapia con estatinas.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

2. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere administrar

estatinas en esquema moderado en quienes, teniendo indicación de estatinas en esquema
intensivo, presenten las siguientes condiciones predisponentes a efectos adversos:

• Comorbilidades múltiples o serias, incluyendo alteración de la función hepática o de la renal.

• Historia de intolerancia previa a estatinas o enfermedades musculares.
• Elevaciones inexplicadas de AST o de ALT superiores a tres veces el límite superior de la
normalidad.
• Uso concomitante de otros medicamentos que afecten el metabolismo de las estatinas (por
ejemplo, fibratos).
• Tener más de 75 años de edad, según el balance riesgo-beneficio y las preferencias del
paciente.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

3. En pacientes con dislipidemia con indicación de tratamiento en esquema moderado que presenten
condiciones predisponentes para desarrollar efectos adversos se sugiere discutir con ellos la
relación riesgo-beneficio. Si se inicia el tratamiento, se debe hacer un seguimiento clínico estricto.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

335
4. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere medir los niveles
de CK en personas que presenten síntomas musculares durante la terapia con estatinas. Los
síntomas incluyen mialgias, debilidad o fatiga generalizada.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊕ Alta.

5. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere medir los niveles
basales de CK en personas asintomáticas, pero que presenten alguna de las siguientes condiciones:

• Historia personal o familiar de intolerancia a las estatinas.

• Enfermedad muscular.
• Uso concomitante de medicamentos que alteren el metabolismo de las estatinas (por ejemplo,
fibratos).

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊝⊝ Baja.

6. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico no se sugiere hacer

mediciones rutinarias de AST y de ALT en todas las personas que van a iniciar manejo con
estatinas.
Recomendación débil en contra de la intervención.
Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

7. En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico se sugiere hacer mediciones

de los niveles de ALT al inicio de la terapia si el paciente tiene alguna condición clínica como
síndrome metabólico, historia de abuso del alcohol y de uso de medicamentos que alteren el
metabolismo de las estatinas (por ejemplo, fibratos) o que sean hepatotóxicos.
Recomendación débil a favor de la intervención.
Calidad de la evidencia: consenso de expertos.

8. En la población adulta con dislipidemia se sugiere hacer mediciones de los niveles de AST y de
ALT si se presentan síntomas sugestivos de toxicidad hepática, tales como:

336
 • Fatiga o debilidad inusuales.
• Pérdida del apetito.
• Dolor abdominal.
• Aparición de ictericia.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Calidad de la evidencia: ⊕⊕⊕⊝ Moderada.

Punto de buena práctica clínica

Es deseable que todo el personal de salud conozca el potencial de efectos adversos de los
medicamentos hipolipemiantes, y que dicho potencial se discuta en consulta con cada paciente.

5.14.2.6. Requisitos estructurales

No se identificó ningún requisito estructural para la implementar las recomendaciones.

5.14.2.7. Vigencia de la recomendación

La vigencia de las recomendaciones sobre la detección de efectos adversos, la inclusión de nueva
evidencia clínica o el cambio en las recomendaciones se harán según la directriz del Ministerio de Salud
y Protección Social.

5.14.2.8. Recomendaciones de investigación

No se identificaron vacíos en el conocimiento que requieran investigación adicional para actualizar las
recomendaciones sobre la detección de efectos adversos.

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2013;127:96-103.
13. Sharma M, Ansari MT, Abou-Setta AM, et al. Systematic review: comparative effectiveness and
harms of combination therapy and monotherapy for dyslipidemia. Ann Int Med. 2009;151:622-
30.

338
 Sección II
Evaluación de costo-efectividad
del tratamiento con estatinas de
la dislipidemia con predominio
de hipercolesterolemia en
adultos en Colombia

339
Resumen

Objetivos

Determinar la costo-efectividad relativa de todas las alternativas de tratamiento comúnmente usadas

en el país y recomendadas por la guía para el tratamiento de la dislipidemia con predominio de
hipercolesterolemia en adultos en Colombia.

Perspectiva

Se utilizó la perspectiva del tercero pagador (sistema de salud colombiano).

Escenario

Pacientes con indicación de tratamiento farmacológico con estatinas en terapia moderada o en terapia
intensiva.

Métodos

Se diseñó un modelo Markov que confrontó los costos y desenlaces obtenidos en horizontes temporales
correspondientes a 5 años, 10 años y la expectativa de vida del paciente. Se evaluaron los siguientes
desenlaces: infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular, revascularización, abandono
(global, considerando el abandono por eventos adversos) y muerte. La información de costo de
medicamentos y costos de tratamiento no farmacológico fue específica para Colombia, y la información
sobre efectividad fue tomada de los estudios más relevantes publicados en la literatura médica. En el
análisis se exploraron los efectos en el subgrupo de pacientes con terapia moderada y terapia intensiva
con estatinas, así como el efecto de efectos adversos asociados y adherencia.

Resultados

Los resultados mostraron que en la población general mayor de 18 años, para los pacientes con
indicación de terapia moderada y para todos los horizontes temporales, la atorvastatina es la opción de
tratamiento más costo-efectiva desde la perspectiva del sistema de salud colombiano, en tanto su razón
de costo-efectividad incremental no superó tres veces el PIB per cápita del país (COP $42,9 millones).
Las demás opciones de tratamiento, a pesar de tener efectividades similares, no resultaron costo-
efectivas, pues cada año de vida ajustado por calidad sobrepasó el umbral de costo-efectividad
establecido. En pacientes con indicación de terapia intensiva con estatinas, al igual que los pacientes

340
con terapia moderada, la atorvastatina resultó la estrategia más costo-efectiva para todos los
horizontes temporales, a pesar de que la ganancia en años de vida ajustados por calidad fuera mayor
con rosuvastatina, pues se ubicó siempre por debajo de la disposición a pagar del sistema de salud
colombiano. Los resultados son robustos a la incertidumbre en las múltiples variables empleadas en el
modelo, a excepción del costo de las estatinas que son la única variable que podría alterar las
conclusiones, en tanto que las diferencias en efectividad no son significativas.

Conclusiones

La recomendación del grupo económico es que la atorvastatina debe ser el medicamento de primera
línea en el tratamiento de la dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia en pacientes adultos
en Colombia.

341
1. Proceso de priorización de preguntas y recomendaciones
El GDG, teniendo en cuenta la lista de las preguntas clínicas de la Guía de práctica clínica para la
prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de dislipidemias en la población
mayor de 18 años, y según lo establecido en la GM Guía Metodológica para la Elaboración de Guías de
Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano en el paso 1-E, priorizó
las preguntas y definió el grado de importancia de estas, con base en la evidencia clínica que cada una
de ellas podría tener para la EE. Dicha priorización se llevó a cabo junto con el desarrollo de las
recomendaciones clínicas.

Para establecer la pregunta se tuvieron en cuenta los resultados de la revisión de la evidencia

económica, la existencia de diferencias entre los costos de las alternativas, la incertidumbre y el grado
de variabilidad en la práctica clínica.

De las 14 preguntas clínicas, las cuales desagregadas suman un total de 17, el GDG consideró que 8 de
las 17 no aplicaban para evaluación económica, pues se referían a preguntas netamente clínicas o no se
encontró suficiente información al respecto. De las 9 restantes, 7 se clasificaron como de prioridad
moderada, y 2, como de alta prioridad para evaluación económica. Posteriormente, se acordó que el
desarrollo de la evaluación económica tendría en cuenta esas 2 preguntas cuya prioridad era alta:

1. En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, con verificación de

metas de perfil lipídico, produce cambios sobre la mortalidad o los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?
2. En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, sin verificación de
metas de perfil lipídico, produce cambios en la mortalidad o en los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?

El GDG decidió evaluar el uso de estatinas para el tratamiento de la dislipidemia, pues no existen
estudios en Colombia que hayan abordado dicha cuestión con una perspectiva económica; además, su
uso es una práctica común en tal patología, y, teniendo en cuenta las recomendaciones clínicas, las
estatinas hacen parte del esquema de tratamiento de primera línea para pacientes con dislipidemia.
Actualmente existen por lo menos cinco estatinas que la guía recomienda para su tratamiento.

Por otra parte, en cuanto a las estrategias, se hizo necesario estratificar la población en riesgo alto y
bajo, para diferenciar a quienes recibirían terapia intensiva o moderada con estatinas. Con el fin de
incluir en la evaluación económica a estas dos poblaciones, se tomaron en cuenta las recomendaciones
de la Guía para el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo cardiovascular aterosclerótico en

342
adultos, del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA 2013),
las cuales modificaron la estructura tradicional de evaluación y manejo de las dislipidemias dejando a
un lado el manejo por metas y dejando como prioridad el manejo del riesgo. En este caso, para definir el
tipo de terapia farmacológica recomiendan iniciar la terapia con estatinas en personas con riesgo
cardiovascular incrementado, pues son quienes tienen mayor probabilidad de beneficiarse en términos
de la reducción del riesgo cardiovascular y al considerar los posibles efectos adversos asociados a esta
intervención. En el caso de la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en
individuos sin manifestaciones clínicas, el inicio de la terapia con estatinas se determinará de acuerdo
con el riesgo cardiovascular estimado a diez años, y en prevención secundaria la evidencia soporta el
tratamiento de alta intensidad con estatinas para disminuir al máximo los niveles de colesterol LDL.

Tabla 79. Matriz de decisión de realización de EE

Pregunta ¿Requiere +EE?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas con verificación de 2
metas de perfil lipídico produce cambios sobre los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas sin verificación de 2
metas de perfil lipídico produce cambios sobre los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, y de ellos, quienes tienen 2
contraindicación de estatinas o no las toleran, ¿el uso de resinas de intercambio
(colestiramina, colestipol), comparado con no usarlas, produce cambios sobre los
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas asociadas a 2
inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimibe) produce cambios sobre los
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de inhibidores de la absorción 2
de colesterol (ezetimibe) como monoterapia produce cambios sobre los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de ácido nicotínico combinado 2
con estatinas, comparado con ácido nicotínico solo, o con no usarlos, produce cambios
sobre los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de omega 3 asociado al manejo 2
estándar (estatinas o fibratos), comparado con el uso de omega 3 solo o con ninguna
intervención, produce cambios sobre los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?
En la población adulta con hipertrigliceridemia, ¿el uso de fibratos, comparado con no 2
usarlos, produce cambios sobre los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipertrigliceridemia aislada o con dislipidemia mixta con 2
predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de fibratos, comparado con el uso de
estatinas combinadas con fibratos, produce cambios sobre los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de aumentar el ejercicio 1
supervisado, comparado con no hacerlo, sobre los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de aumentar el ejercicio no 1
supervisado, comparado con no hacerlo, sobre los eventos cardiovasculares o

343
cerebrovasculares?

En la población adulta con dislipidemia, ¿cuál es el impacto de diferentes tipos de dieta 1

(Dietary Approaches to Stop Hypertension —DASH—, dieta mediterránea, dieta baja
en grasas, dieta modificada en grasas y dieta combinada, baja y modificada en grasas) y
de la consejería nutricional, comparado con no hacerlo, sobre los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta, ¿cuál es la estrategia más adecuada en Colombia de tamización 1
de dislipidemia (medición de colesterol total comparado con medición del perfil
lipídico completo)?
En la población colombiana, ¿el inicio de tamización para dislipidemia a los 45 años, 1
comparado con su realización antes de esta edad, disminuye el riesgo de mortalidad o
de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población colombiana, ¿el modelo de Framingham, comparado con los modelos 1
PROCAM y SCORE, tiene mejor desempeño en la predicción de desenlaces
cardiovasculares o cerebrovasculares en pacientes con diagnóstico de dislipidemia?
En la población adulta colombiana con dislipidemia, ¿cuáles deben ser las metas de las 1
fracciones lipídicas, según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia
de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, ¿cada cuánto 1
debe realizarse el control de los niveles de colesterol, tanto en pacientes que se
encuentran en metas de manejo como en los que no se encuentran en dichas metas?

*Nota: 1 = no es posible, no hay información o esta es de baja calidad; 2 = sí es posible.

Tabla 80. Herramienta 1-E: Priorización de preguntas para EE del GDG

Pregunta Prioridad
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, con verificación Alta
de las metas de perfil lipídico, produce cambios sobre la mortalidad o sobre los
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas, sin verificación Alta
de las metas de perfil lipídico, produce cambios sobre la mortalidad o sobre los
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, quienes tienen contraindicación de Moderada
estatinas o no las toleran, ¿el uso de resinas de intercambio (colestiramina,
colestipol), comparado con no usarlas, produce cambios sobre la mortalidad o sobre
los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de estatinas asociadas a Moderada
inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimibe) produce cambios sobre la
mortalidad o sobre los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipercolesterolemia, ¿el uso de inhibidores de la Moderada
absorción de colesterol (ezetimibe) como monoterapia produce cambios sobre la
mortalidad o sobre los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de ácido nicotínico combinado Moderada
con estatinas, comparado con ácido nicotínico solo, o con no usarlos, produce
cambios sobre la mortalidad o sobre los eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares?
En la población adulta con dislipidemia mixta, ¿el uso de omega 3 asociado al manejo Moderada
estándar (estatinas o fibratos), comparado con el uso de omega 3 solo o con ninguna
intervención, produce cambios sobre la mortalidad o sobre los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?

344
En la población adulta con hipertrigliceridemia, ¿el uso de fibratos, comparado con Moderada
no usarlos, produce cambios sobre la mortalidad o sobre los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares?
En la población adulta con hipertrigliceridemia aislada, o con dislipidemia mixta con Moderada
predominio de hipertrigliceridemia, ¿el uso de fibratos, comparado con el uso de
estatinas combinadas con fibratos, produce cambios sobre la mortalidad o sobre los
eventos cardiovasculares o cerebrovasculares?

2. Pregunta de evaluación económica

Para los pacientes adultos con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia y con indicación de
tratamiento farmacológico, ¿cuál estatina es más costo-efectiva para prevenir eventos cardiovasculares
o cerebrovasculares en Colombia, con la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS)?

Según el paso 2-E de la GM Guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, se utilizó el formato Participante, Exposición,
Comparación, Outcome, Tiempo, Recursos (PECOT+R) para construir la pregunta de investigación y
delimitar la búsqueda de evidencia.

Tabla 81. Formato PECOT+R

Componente Descripción
Población Hombres y mujeres mayores de 18 años de edad que presentan dislipidemia con
predominio de hipercolesterolemia.
Intervención Uso de estatinas como monoterapia.

Comparación Entre las estatinas: atorvastatina, lovastatina, pravastaina, rosuvastatina y simvastatina.

Desenlaces 1. Mortalidad.
2. Disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (infarto agudo de
miocardio —IAM—, revascularización, enfermedad cerebrovascular —ECV—).
3. Años de vida ganados.
Tiempo Cinco años, diez años, expectativa de vida.

Recursos Costo de los medicamentos, procedimientos, consultas, efectos adversos.

3. Objetivo
Dado el aumento progresivo tanto de la enfermedad coronaria como de la enfermedad cerebrovascular
como causas de morbimortalidad en Colombia, y dado que las dislipidemias son uno de sus más
importantes factores de riesgo, se consideró pertinente determinar la relación de costo-efectividad

345
relativa de las estatinas para los pacientes adultos que presentan dislipidemia con predominio de
hipercolesterolemia, para la prevención de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares en Colombia,
con la perspectiva del SGSSS.

4. Métodos

4.1. Población objeto de estudio

Hombres y mujeres adultos con diagnóstico de dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia y

con indicación de manejo farmacológico con estatinas. Adicionalmente, se tuvieron en cuenta dos
subgrupos: personas con indicación de terapia intensiva y personas con terapia moderada con
estatinas.

Se definió que a los pacientes que se les administrará terapia con estatinas de alta intensidad son
personas con alguna de las siguientes características: con historia de enfermedad cardiovascular
aterosclerótica, con niveles de colesterol LDL > 190 mg/dl , con diabetes mellitus mayores de 40 años
con al menos un factor de riesgo cardiovascular asociado y LDL > 70 mg/dl, y con estimación de riesgo
cardiovascular > 10% a 10 años, de acuerdo con las escala de Framingham recalibrada para Colombia.

Así mismo, se estableció que los pacientes en terapia moderada con estatinas son personas con
diabetes mellitus mayores de 40 años con LDL > 70 mg/dl y sin criterios de terapia intensiva; a su vez,
se incluye a personas que tengan los niveles de colesterol LDL > 160 mg/dl o con eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos en familiares del primer grado de
consanguinidad.

4.2. Horizonte de tiempo

Se utilizaron diferentes horizontes temporales para el tratamiento con estatinas correspondientes a

cinco años, diez años y a la expectativa de vida de un paciente con dislipidemia, ya que eso permite
capturar diferentes efectos de cada una de las estatinas en el tratamiento de la dislipidemia con
predominio de hipercolesterolemia.

4.3. Tipo de evaluación económica

Para la EE se escogió un análisis de costo-efectividad, pues los resultados corresponden a unidades

clínicas naturales claramente definidas y de importancia para los sujetos, medidos en términos de los
años de vida ganados (AVG), y disminución de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares (IAM,
revascularización, ECV).

346
4.4. Comparadores (alternativas de tratamiento consideradas)

Los medicamentos a comparar en esta guía, que son las estatinas más ampliamente utilizadas en
Colombia y en el mundo, y con la evidencia más sólida de eficacia y efectividad, fueron seleccionados
por consenso en una reunión del grupo de expertos clínicos que hacen parte del GDG.

En la tabla 4 se presentan los medicamentos considerados dentro de cada grupo, cada terapia, cada
forma farmacéutica y cada vía de administración, así como las dosis diarias recomendadas para cada
uno de ellos.

Tabla 82. Estatinas para el tratamiento de la dislipidemia

Dosis
Forma diarias
Grupo Terapia Medicamento Administración
farmacéutica promedio
(mg)
Inhibidores de Intensiva Atorvastatina Tableta, cápsula o Oral 80
la HMG-CoA comprimido
reductasa Rosuvastatina Tableta, cápsula o Oral 40
comprimido
Moderada Atorvastatina Tableta, cápsula o Oral 40
comprimido
Lovastatina Tableta, cápsula o Oral 30
comprimido
Pravastatina Tableta, cápsula o Oral 40
comprimido
Simvastatina Tableta, cápsula o Oral 40
comprimido
Rosuvastatina Tableta, cápsula o Oral 20
comprimido

4.5. Perspectiva

Dada la escasez de información para conducir evaluaciones económicas con la perspectiva social, y
siguiendo las indicaciones de la GM, la evaluación económica se hizo según los términos del SGSSS, o
tercero pagador (1).

347
4.6. Desenlaces

Se espera que el tratamiento con estatinas ayude a reducir la frecuencia de los eventos relacionados
con la enfermedad. De acuerdo con esto, la efectividad del tratamiento se midió por el impacto en la
frecuencia de presentación de:

• Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares: IAM, revascularización y

ECV.
• Muertes evitadas.
• Años de vida ganados.

4.7. Tasa de descuento

Dado que el horizonte de tiempo es superior a un año, se descontaron los resultados clínicos y los
costos futuros a una misma tasa constante del 3% anual; adicionalmente, se hizo el análisis de
sensibilidad con tasas del 0% y el 5%, según lo establecido en la GM (1).

348
5. Revisión de la literatura de evaluaciones económicas
Se llevó a cabo una búsqueda cuyo fin era identificar las metodologías más utilizadas para modelar el
tratamiento farmacológico para pacientes con dislipidemia. No obstante, implementar
recomendaciones para el contexto colombiano con base en estudios internacionales es inapropiado,
pues las evaluaciones económicas en el ámbito sanitario no son extrapolables. Ello sucede porque los
resultados de dichas evaluaciones están condicionados a las variables socioeconómicas del lugar donde
se realiza cada uno de los estudios, tales como la divergencia en precios relativos entre naciones y el
umbral de disposición por pagar, lo cual, a su vez, implica que una tecnología que resultó costo-efectiva
en una zona estipulada puede no serlo en otras regiones; es decir, tal situación no crea evidencia para
generar recomendaciones desde el punto de vista económico.

Las búsquedas se hicieron en MEDLINE, Health Technology Assessment Database (HTA), NHS
Economic Evaluation Database (NHS EED) y EconLit. Se definió la estrategia de búsqueda sin hacer uso
de filtros, ya que son muy sensibles y al aplicarlos se podría prescindir de artículos relevantes para la
pregunta económica.

Finalmente, la estrategia se condujo según los siguientes criterios: los componentes correspondientes a
la patología y los comparadores, así como la delimitación de los resultados teniendo en cuenta solo la
literatura económica; o sea, un término para la enfermedad (dislipidemia), las estatinas evaluadas y la
estrategia económica de Haynes et al. (2005) (3), que hace un balance entre sensibilidad y especificidad
de las búsquedas:

En MEDLINE:

"Dyslipidemias"[Mesh] AND ((“Lovastatin”[Mesh]) OR (“Simvastatin”[Mesh]) OR (“atorvastatin”

[Supplementary Concept]) OR “Pravastatin”[Mesh]) OR (“rosuvastatin” [Supplementary Concept]))
AND (cost*[Title/Abstract] OR “costs and cost analysis”[MeSH:noexp] OR cost benefit
analys*[Title/Abstract] OR cost-benefit analysis[MeSH Term] OR health care costs[MeSH:noexp]) OR
“Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors/economics”[Mesh].

En CRD (DARE, NHSEED, HTA):

Dyslipidemias AND Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors AND Costs and Cost Analysis.

349
En Econlit:

Dyslipidemias AND Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhibitors AND Costs and Cost Analysis.

Adicionalmente, se definieron los criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión utilizados
en la búsqueda de evaluaciones económicas se enuncian a continuación:

• Evaluaciones económicas completas, que pueden ser de cualquier tipo.

• Pacientes mayores de edad con diagnóstico de dislipidemia.
• Comparaciones entre alternativas de tratamiento farmacológicas en las que al menos una de
las estatinas evaluadas se halle presente.

Dentro de los criterios de exclusión se establecieron:

• No se tuvieron en cuenta los estudios de subgrupos (que impliquen combinaciones con otras
patologías).
• Intervenciones no farmacológicas en el tratamiento de la dislipidemia.
• Artículos que no contengan ICER.

La última actualización de la búsqueda tuvo lugar el 1 de agosto de 2013, y a esa fecha la búsqueda en
las bases arrojó 499 títulos; 427 de ellos fueron excluidos tras revisar los resúmenes, o abstracts, por no
ser relevantes. De los 72 restantes, a partir de los textos completos, 25 cumplieron los criterios de
inclusión.

Figura 1. Selección de estudios relevantes para la revisión de literatura económica

350
A continuación se presentan los documentos identificados y caracterizados:

Tabla 83. Estudios de EE identificados para tratamiento con estatinas

Autor
Nombre del artículo Comentario
(año)
Oster et al. (1995) A randomized trial to assess effectiveness and cost in clinical Descripción metodológica
(4). practice: rationale and design of the Cholesterol Reduction del estudio; excluido.
Intervention Study (CRIS).
Oster et al. (1996) Cholesterol-reduction intervention study (CRIS): a randomized EE completa;
(5). trial to assess effectiveness and costs in clinical practice. seleccionado.
Kirchgässler et al. Cost effectiveness of micronised fenofibrate and simvastatin in EE completa;
(1997) (6). the short-term treatment of type IIa and type IIb seleccionado.
hyperlipidaemia.
Bradshaw N & Prescription of statins: cost implications of evidence-based EE completa;
Walker R. (1997) treatment applied to a health authority population. seleccionado.
(7).
Caro et al. (1997) The West of Scotland coronary prevention study: economic EE completa;
(8). benefit analysis of primary prevention with pravastatin. seleccionado.

Szucs et al. (1997) Effect of medicamentous cholesterol control on resources .Idioma original: alemán;
(9). utilization in public health--significance of the Scandinavian se usó la traducción del
Simvastatin Survival Study (4-S Study) for cost control in Swiss resumen.
health management conditions. No es EE completa;
excluido.
Koren et al. The cost of reaching National Cholesterol Education Program EE completa;
(1998) (10). (NCEP) goals in hypercholesterolaemic patients. A comparison seleccionado.
of atorvastatin, simvastatin, lovastatin and fluvastatin.
Szucset al. (1998) Pharmacoeconomic evaluation of pravastatin in the secondary Idioma original: alemán,
(11). prevention of coronary heart disease in patients with average se usó la traducción del
cholesterol levels. An analysis for Germany based on the CARE resumen. No es EE
study. completa; excluido.
Badia et al. (1999) A comparative economic analysis of simvastatin versus No es EE completa; es un
(12). atorvastatin: results of the Surrogate Marker Cost-Efficacy análisis de utilización de
(SMaC) study. recursos; excluido.
Hilleman et al. Pharmacoeconomic assessment of HMG-CoA reductase EE completa;
(2000) (13). inhibitor therapy: an analysis based on the CURVES study. seleccionado.
Tárraga et al. Cost-effectiveness of atorvastatin against simvastatin as EE completa;
(2001) (14). hypolipemic treatment in hypercholesterolemic patients in seleccionado.
primary care.
McPherson et al. Cerivastatin versus branded pravastatin in the treatment of EE completa;
(2001) (15). primary hypercholesterolemia in primary care practice in seleccionado.
Canada: a one-year, open-label, randomized, comparative study
of efficacy, safety, and cost-effectiveness.
Smith & McBurney An economic analysis of the Atorvastatin Comparative EE completa;
(2003). (16). Cholesterol Efficacy and Safety Study (ACCESS). seleccionado.
Buller et al. (2003) A pharmacoeconomic evaluation of the Myocardial Ischaemia EE completa;
(17). Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering (MIRACL) seleccionado.
study in the United Kingdom.
Hirsch et al. Rosuvastatin is cost-effective in treating patients to low-density EE completa;
(2005) (18). lipoprotein-cholesterol goals compared with atorvastatin, seleccionado.
pravastatin and simvastatin: analysis of the STELLAR trial.

351
 Autor
Nombre del artículo Comentario
(año)
Lindgren et al. Cost-effectiveness of atorvastatin for the prevention of EE completa;
(2005) (19). coronary and stroke events: an economic analysis of the Anglo- seleccionado.
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--lipid-lowering arm
(ASCOT-LLA).
Chong & Varner Cost-efficacy analysis of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme EE completa;
(2005) (20). a reductase inhibitors based on results of the STELLAR trial: seleccionado.
clinical implications for therapeutic selection.
Miller et al. (2005) Cost effectiveness of rosuvastatin in treating patients to low- EE completa;
(21). density lipoprotein cholesterol goals compared with seleccionado.
atorvastatin, pravastatin, and simvastatin (a US Analysis of the
STELLAR Trial).
Wongwiwatthana Efficacy and safety of rosuvastatin every other day compared Compara dos esquemas de
nukit et al. (2006) with once daily in patients with hypercholesterolemia. dosificación; excluido.
(22).

Mihaylova et al. Lifetime cost effectiveness of simvastatin in a range of risk EE completa;

(2006) (23). groups and age groups derived from a randomised trial of seleccionado.
20,536 people.
Tran et al. (2007) Statin's cost-effectiveness: a Canadian analysis of commonly Genéricos vs. patente-; no
(24). prescribed generic and brand name statins. tiene ninguno de los
desenlaces de interés;
excluido.
Mark et al. (2008) Long-term economic outcomes associated with intensive Prevención secundaria;
(25). versus moderate lipid-lowering therapy in coronary artery excluido.
disease: results from the Treating to New Targets (TNT) Trial.
Wagner et al, Economic evaluation of high-dose (80 mg/day) atorvastatin EE completa;
(2009) (26). treatment compared with standard-dose (20 mg/day to 40 seleccionado.
mg/day) simvastatin treatment in Canada based on the
Incremental Decrease in End-Points Through Aggressive Lipid-
Lowering (IDEAL) trial.
Lorgelly et al. An economic evaluation of rosuvastatin treatment in systolic Pacientes con falla
(2010) (27). heart failure: evidence from the CORONA trial. cardiaca; excluido.
Lindgren et al. The economic consequences of non-adherence to lipid- Estudia la adherencia;
2010 (28). lowering therapy: results from the Anglo-Scandinavian-Cardiac excluido.
Outcomes Trial.

Tabla 84. Características de los estudios de EE identificados para tratamiento con estatinas
Autor (año) Intervenciones Población Métodos Resultados
Oster et al. Lovastatina y Pacientes entre los 20 Ensayo clínico El régimen de
(1996) (5). régimen de y los 70 años de edad. aleatorizado. atención escalonada
atención comenzando con la
escalonada. niacina es menos
costoso que la terapia
inicial con lovastatina.

352
 Autor (año) Intervenciones Población Métodos Resultados
Kirchgässler Fenofibrato Pacientes de edad • Árbol de decisión con Fenofibrato
et al. (1997) micronizado y promedio de 51 años información a 12 micronizado tiene
(6). simvastatina. con hiperlipidemia. semanas. mayor costo-
• Desenlaces: variación efectividad que la
en los niveles de simvastatina a corto
colesterol. plazo.
Bradshaw & Inhibidores de la Pacientes de • Análisis retrospectivo; El costo y los insumos
Walker. ECA, prevención primaria el estudio cubre un utilizados con las
(1997) (7). antagonistas del y secundaria, entre periodo de dos años. estatinas
calcio, los 21 y los 70 años • Desenlaces: suministradas a
bloqueadores de de edad. hospitalización por través de la práctica
los receptores enfermedad general fueron
adrenérgicos isquémica al corazón, menores que los de
beta, nitratos, revascularización y otros agentes
diuréticos, angiografías; cardiovasculares,
estatinas y la adherencia. excepto la aspirina.
aspirina.
Caro et al. Pravastatina y Hombres con • Análisis de costo- La pravastatina en
(1997) (8). placebo. hipercolesterolemia beneficio. hombres con
entre los 45 y los 64 • Desenlaces: AVG. diagnóstico de
años de edad. hipercolesterolemia
es costo-beneficiosa.
Szucs et al. Pravastatina y Pacientes de • Análisis de costo- El uso de la
(1998) (11). placebo. prevención efectividad pravastatina es
secundaria con 60 o incremental. tratamiento más
más años de edad. • Perspectiva: tercero costo-efectivo.
pagador.
• Desenlaces: número
de infartos evitados,
número de ECV
evitadas y AVG.
Badia et al. Simvastatina y Pacientes entre los 18 • Ensayo clínico La Simvastatina es la
(1999) (12). atorvastatina. y los 80 años de edad. aleatorizado con opción de tratamiento
información a un año. más costo-efectiva.
• Desenlaces: reducción
de los niveles de LDL-
C.
Hilleman et Atorvastatina, Pacientes que • Horizonte temporal: 8 La atorvastatina
al. (2000) fluvastatina, requieren terapia de semanas. resultó ser la opción
(13). lovastatina, reducción del • Desenlaces: reducción de tratamiento más
pravastatina y colesterol. en los niveles de LDL- costo-efectiva.
simvastatina. C.
Tárraga et al. Atorvasatina, • Pacientes con • Horizonte temporal: 6 La atorvastatina
(2001) (14). simvastatina. hipercolesterole meses. resultó ser la opción
mia de • Desenlaces: variación de tratamiento más
prevención en los niveles de LDL- costo-efectiva.
primaria (baja C.
intensidad).

353
 Autor (año) Intervenciones Población Métodos Resultados
McPherson et Cerivastatina, Pacientes adultos con • Horizonte temporal: La cerivastatina
al. 2001 (15). pravastatina. hipercolesterolemia un año. resultó la opción
primaria. • Perspectiva: tercero costo-efectiva.
pagador.
• Desenlaces: variación
en los niveles de LDL-
C, abandonos.
Smith & Atorvastatina, Hombres y mujeres • Horizonte temporal: La Atorvastatina
McBurney fluvastatina, con o sin enfermedad 54 semanas. predominó sobre las
(2003) (16). lovastatina, coronaria o • Perspectiva: tercero demás opciones de
pravastatina, enfermedad vascular pagador. tratamiento.
simvastatina. periférica. • Desenlaces: cambio en
los niveles de LDL-C.
Buller et al. Atorvastatina, Pacientes que han • Horizonte temporal: La atorvastatina
(2003) (17). placebo. sufrido un síndrome 16 semanas. resultó ser la opción
coronario a lo largo • Desenlaces: muerte, de tratamiento más
de las últimas 24-96 paro cardiaco con costo-efectiva.
horas. resucitación, infarto
de miocardio no fatal,
angina inestable que
requiere
hospitalización,
revascularización
quirúrgica o
percutánea, ECV no
fatal y nuevas re
hospitalizaciones a
causa de angina o de
falla cardiaca
congestiva.
Hirsch et al. Rosuvasatina, Hombres y mujeres • Perspectiva del La Rosuvastatina es la
(2005) (18). atorvastatina, mayores de 18 años tercero pagador. estatina costo-
pravastatina y con • Horizonte temporal: efectiva para reducir
simvastatina. hipercolesterolemia. seis semanas. los niveles de LDL-C.
• Desenlaces: reducción
en los niveles de LDL-
C.
Lindgren et Atorvastatina, Pacientes de 7 países • Perspectiva del La atorvastatina
al. (2005) placebo. con hipertensión sin tercero pagador. resultó ser la opción
(19). historia de • Desenlaces: número de tratamiento más
enfermedad de eventos y costo-efectiva.
coronaria. procedimientos
cardiovasculares o
cerebrovasculares
evitados.
Chong & Rosuvastatina, Hombres y mujeres • Análisis de costo- La rosuvastatina es la
Varner Pravastatina, (no embarazadas) eficacia. opción de tratamiento
(2005) (20). Simvastatina, adultos, en • Horizonte temporal: 6 más costo-efectiva
Atorvastatina, en prevención semanas. (particularmente, la
diferentes secundaria. • Desenlaces: formulación de 40
formulaciones. Reducción en los mg), excepto la

354
Autor (año) Intervenciones Población Métodos Resultados
niveles de LDL. atorvastatina de 10
mg.

Miller et al. Atorvastatina, Pacientes con • Costo-efectividad. La Rosuvastatina es

(2005) (21). pravastatina, dislipidemia. • Tercero pagador. costo-efectiva.
rosuvastatina, • Horizonte: un año.
simvastatina. • Beneficio monetario
neto.
• Desenlaces: reducción
en LDL-C.
Mihaylova et Simvastatina 40 Pacientes entre los 40 • Análisis de base de La Simvastatina es
al. (2006) mg, placebo. y los 80 años, en datos de 20 536 costo-efectiva en
(23). diferentes grupos de pacientes (40-80 muchos subgrupos.
riesgo. años) de UK.
• Modelo de Markov.
• Desenlaces: AVG,
eventos
cardiovasculares o
cerebrovasculares
ganados.
Wagner et al. Atorvastatina 80 Pacientes con IAM. • ECA prospectivo. La opción de
(2009) (26). mg, simvastatina • Perspectiva social. tratamiento con
20 mg. • Horizonte temporal: atorvastatina en altas
toda la vida. dosis es costo-
• Modelo de Markov. efectiva, en
• Desenlaces: QALY. comparación con
dosis estándar de
simvastatina.

355
6. Medición y valoración de los desenlaces relevantes en salud para la
evaluación económica
En la estimación de costos se partió de identificar y valorarlos eventos generadores de costos.
Subsiguientemente se hizo la valoración de estos, según los lineamientos de la GM (1).

6.1. Información sobre consumo de recursos y costos

El análisis de costos de los tratamientos incluidos en la evaluación económica llevada a cabo implicó
identificar los eventos generadores de costos asociados a cada una de las alternativas de tratamientos
por comparar.

6.2. Fuentes del consumo de recursos y costos

6.3. Medicamentos

El valor monetario de los medicamentos fue consultado en el Sistema de Información de Precios de

Medicamentos (SISMED) de 2012; sin embargo, esta base de datos presenta muchas inconsistencias,
tales como grandes diferencias en los valores mínimos y máximos de un medicamento para una misma
presentación, lo que puede generar problemas para interpretar los resultados. Adicionalmente, se
encuentran otros problemas como la falta de clasificación según el sistema Anatómica, Terapéutica,
Química (ATC, por sus siglas en inglés), así mismo, el error de este código se presenta en miles de
productos en los reportes de mayoristas y la información de recobro (29).

Por lo anterior, lo referente a precios y descripción de las presentaciones se complementó con el

Sistema Vademécum Med-Informática-Catálogo Farmacéutico Nacional (Sistema VMI-CFN), creado por
el Observatorio del Medicamento. Esta fuente compila datos del SISMED, otras fuentes de información
oficiales y datos consultados a grupos de interés del sector farmacéutico. Dado que ninguna de estas
dos bases de datos es completa se usaron las dos.

Procedimientos
Como fuente de costos para los procedimientos se emplearon las tarifas del Manual Tarifario del ISS-
Acuerdo 256 de 2001, ajustadas al 35%, valor que fue sensibilizado al 25% y al 48%. Tales variaciones
porcentuales y los valores para el análisis de sensibilidad se obtuvieron de un consenso informal
conducido por el GDG de la Universidad Javeriana con prestadores de servicios de salud del país (30).

356
Insumos
Como la información de insumos no se encuentra en ninguna fuente de información oficial, para
identificar el costo del stent coronario (que no está incluido normalmente en los paquetes de
contratación, y no hace parte del POS), el GDG recurrió a una sentencia emitida por la Corte
Constitucional Colombiana.

6.4. Identificación de recursos

Para estimar la cantidad y la valoración de los mencionados recursos, se recurrió al consenso de

expertos (grupos clínicos y asesores temáticos de la guía), y a consultar registros de facturas cobradas
en la atención de pacientes admitidos a una institución hospitalaria de Bogotá por IAM,
revascularización y ECV. Cabe aclarar que como la EE se hizo con la perspectiva del sistema de salud,
consecuentemente, solo se tendrán en cuenta los costos médicos directos.

Inicialmente, se partió de definir un caso típico construido por un consenso informal de expertos del
GDG, quienes concertaron los posibles tratamientos de las dosis recomendadas para cada medicamento
en la fase de mantenimiento, los exámenes regulares que se les deben tomar a los pacientes según la
estatina administrada y en cada uno de los desenlaces evaluados en la EE. Conjuntamente, y para
identificar y medir los recursos por costear de la atención hospitalaria, se consultaron facturas de
pacientes diagnosticados con alguno de los desenlaces analizados en una institución prestadora de
servicios (IPS) de salud de Bogotá, un hospital universitario de alto nivel de complejidad. Se consideró
que dicha institución era significativa y pertinente para ser consultada, pues atiende a pacientes con la
patología en mención, remitidos de diferentes entidades promotoras de salud (EPS).

El siguiente paso fue determinar la distribución del uso de recursos y de las frecuencias de
intervención; consecuentemente con ello, se seleccionaron los procedimientos que, dada la evidencia,
son los que más se aplican a un paciente que presenta algún desenlace. Dichos datos fueron validados
por un consenso de expertos.

6.5. Consumo de recursos

Los costos asociados al tratamiento de la dislipidemia con las estatinas evaluadas son similares, por
cuanto sus perfiles de seguridad son similares. Los procedimientos paraclínicos, los medicamentos y las
consultas para la fase de mantenimiento se resumen en la siguiente tabla:

357
 Tabla 85. Consumo de recursos para la fase de mantenimiento del tratamiento
Procedimientos Cantidad anual con estatinas
Consulta de medicina general. 2
Glicemia. 1
Perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos). 1
Transaminasas 2
Función renal (creatinina y BUN). El 10% de la población (de acuerdo con los factores de
riesgo de base de los pacientes).

Adicionalmente, los desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares se calcularon con base en

diagramas de atención ideal, definidos por un consenso informal de expertos, teniendo en cuenta las
probabilidades de ocurrencia para cada posible desenlace halladas en la literatura científica, además de
información obtenida en las facturas, como el número de días promedio de servicio, el uso de recursos,
el promedio de consultas, la estancia y los medicamentos. Las dosis diarias promedio se computaron
según la opinión de los expertos.

A continuación se detallan los esquemas diseñados en conjunto con las probabilidades empleadas:

Figura 2. Diagrama de comportamiento del ECV

Nota: Existen publicaciones sobre el riesgo del uso de las estatinas y la incidencia de eventos cerebrovasculares hemorrágicos; sin
embargo, esto es controversial, por lo que se decidió utilizar la identificación, el consumo, la valoración de recursos y las
probabilidades ya establecidas únicamente para el ECV isquémico.

Fuente: Hayakawa (31), Hong (32), Meza (33).

358
La Tabla 8 detalla los procedimientos e insumos que implica el ECV como desenlace, los cuales junto
con el uso de recursos dependen de las probabilidades derivadas del diagrama:

Tabla 86. Consumo de recursos para el desenlace de ECV

Ítems Descripción Cantidad

Glicemia 1
TAC 1,5
Cuadro Hemático 1
Función renal (1) 1
INR 1
Diagnóstico
Perfil Lipídico 1
Electrolitos 1
IRM 0,5
Sala de observación 1
Consulta (neurología) 1
UCI (días) 2,5
Estancia en piso (días) 7
Trombolisis Consulta especialista 10
Ecotransoesofágico 1
Doppler de cuello o Angiotac 1
Trombolisis intravenosa Trombolisis IV 1
Trombolisis intra arterial Trombolisis IA 1
Trombectomía Trombectomía 1

A continuación, se presenta la figura que contiene el diagrama de comportamiento para el desenlace de

IAM:

359
 Figura 3. Diagrama de comportamiento del IAM.

Fuente: Sociedad Colombiana de Cardiología (34,35).

Abreviatura: ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea

Así mismo, en la Tabla 9 se listan los recursos que éste desenlace acarrea, que están sujetos junto con el
uso de recursos a las probabilidades descritas anteriormente.

Tabla 87. Consumo de recursos para el desenlace de IAM

Ítems Descripción Cantidad

Consulta urgencias 1
Cuadro hemático 1
Troponina 1
BUN 1
Creatinina 1
Glicemia 1
Colesterol total 1
Diagnóstico Trigliceridos 1
Colesterol HDL 1
Sodio 1
Potasio 1
Tiempo de protrombina (TP) 1
Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) 1
Electrocardiograma 2
Radiografía de tórax 1
Con elevación de ST Trombolisis 1

360
 Ítems Descripción Cantidad
Stent 1
Inserción o implante de prótesis intracoronaria (stent) SOD 1
Cateterismo Cateterismo 1
ACTP de rescate ACTP de rescate 1
ACTP primaria Angioplastia dos vasos 1
Stent 1
Sin elevación de ST Inserción o implante de prótesis intracoronaria (stent) SOD 1
Cateterismo 1
UCI 3
Manejo piso especializado 2
Manejo después de las 12
Rehabilitación cardiaca 5
horas 31
Ecocardiograma 1
Valoración nutrición 1

6.6. Valoración del consumo de recursos

La estimación de costos de cada medicamento refleja el costo unitario ponderado de acuerdo con su
participación en el mercado, independientemente de que sean medicamentos de patente o genéricos.
Dada la perspectiva del estudio, únicamente se tuvieron en cuenta los precios consignados en el canal
institucional; para los medicamentos con precios reportados en las circulares emitidas por la Comisión
Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) se tomaron dichos valores
como máximos. Todos los costos están expresados en pesos colombianos. Para efectos del modelo, el
uso de recursos corresponde al 100% debido a que cada medicamento se evalúa por separado.

Tabla 88. Costo unitario de las estatinas

Medicamento Unidad Precio unitario ($) Mínimo ($) Máximo ($)
Lovastatina mg 5,4 1,0 10,0
Pravastatina mg 64,5 5,0 140,3
Simvastatina mg 45,7 4,1 181,5
Atorvastatina mg 7,5 4,2 158,5
Rosuvastatina mg 288,9 30,1 469,1

Fuente: SISMED – Sistema VMI-CFN. Precio ponderado Canal Institucional.

La Tabla 11 muestra los precios de algunos de los medicamentos empleados en pacientes con ECV, IAM
o revascularización. No se emplearon en el modelo valores mínimos y máximos dado que en el análisis

31 Transcurridas las doce horas, el tratamiento para todos los pacientes es el mismo.

361
de sensibilidad se modificaron los costos globales de estos desenlaces, que se muestran más adelante
(tabla 15).

Tabla 89. Costo unitario de los medicamentos de los desenlaces

Medicamento Unidad Precio unitario ($)
Alteplasa mg 67 854,6
Tenecteplasa mg 69 896,4
Aspirina mg 0,5
Clopidogrel mg 32,9
Enoxaparina mg 230,4
Metroprolol mg 28,2

Fuente: SISMED- Sistema VMI-CFN. Precio ponderado por el canal institucional.

Por su parte, los valores de los procedimientos se consultaron en el manual tarifario del ISS 2001.

Tabla 90. Costos unitarios de los procedimientos

Mín. Máx.
Procedimiento ISS + 35% ($) (ISS + 25%) (ISS + 48%) Descripción
($) ($)
LDL 7445 6894 9162 CUPS 903 816
HDL 7445 6894 9162 CUPS 903 815
Triglicéridos 6980 6463 7652 CUPS 903868
Colesterol total 5960 5519 6534 CUPS 903 819
BUN 4948 4581 5424 CUPS 903 856
Creatinina 4178 3906 4625 CUPS 903 856
Glicemia 4219 3906 4625 CUPS 903 840
Transaminasas 6116 5662 6704 Promedio entre CUPS: 903 866;
903 867
Consulta 11 819 10 944 12 957 CUPS 8903 02
Rehabilitación de 830 513 768 994 910 489 CUPS C40 567
IAM
Cateterismo 989 445 916 153 1 084 725 Promedio entre CUPS: 372 101,
372 200, 372 300, 372 301, 372 400,
372 401, 876 121, 876 122, C40 553,
C40555, C40 556, C40 568
Inserción o implante 147 609 136 675 161 823 CUPS 360 600
de prótesis
intracoronaria
(stent) SOD
Trombolizar 1 157 453 1 071 716 1 268 911 Promedio entre CUPS: 380 110;
380 210; 380 602; 380 702; 380 810;
380 910

362
 Mín. Máx.
Procedimiento ISS + 35% ($) (ISS + 25%) (ISS + 48%) Descripción
($) ($)
ACTP primaria 632 617 585 756 693 535 Promedio entre CUPS: 360 101;
(angioplastia dos 360 102
vasos)
Sodio 8046 7450 8046 CUPS 903 864
Potasio 11 300 10 463 12 388 CUPS 903 859
Tiempo de 10 145 9394 11 122 CUPS 902 045
protrombina (TP)

Tiempo parcial de 12 670 11 731 13 890 CUPS 902 049

tromboplastina
(TPT)
Electrocardiograma 18 407 17 044 20 180 CUPS 895 101
Radiografía de tórax 27 891 25 825 30 577 CUPS 871 121
Cuadro hemático 14 870 13 769 16 302 CUPS 902 210
Troponina 52 974 49 050 58 075 CUPS 903 439
Manejo piso 20 378 18 869 22 341 CUPS 890 602
especializado
Rehabilitación 26 109 24 175 28 623 CUPS 933 600
cardiaca
Terapia física 10 510 9731 11 522 CUPS 931 000
Ecocardiograma 198 993 184 253 218 156 Promedio entre CUPS: 881 233;
881 234
Valoración nutrición 7398 6850 8110 CUPS 890 306
Valoración de cirugía 16 889 15 638 18 515 CUPS 890 302
cardiovascular
Valoración de 16 889 15 638 18 515 CUPS 890 811
anestesia
UCI 527 695 488 606 578 510 CUPS S12 103; S12 203
Piso 84 526 78 265 92 666 Promedio entre CUPS
S11 101; S11 102; S11 103; S11 104;
S11 201; S11 202; S11 203; S11 204;
S11 301; S11 302; S11 303; S11 304
Revascularización 904 399 837 406 991 489 Promedio entre CUPS: 362 300;
cardiaca 362 100; 362 200; 363 200
Anastomosis 811 530 751 417 889 677 Promedio entre CUPS 361 100;
361 200; 361 300; 361 400; 361 501;
361 701
TAC 131 011 121 306 143 627 CUPS 879 111
INR 26 312 24 363 28 845 CUPS 902 045; 902 010
Calcio 44 138 40 869 48 389 CUPS 903 604
Cloruro 3875 3588 4248 CUPS 903 813
Magnesio 10 071 9325 11 041 CUPS 903 854
Fósforo 5265 4875 5772 CUPS 903 835
Consulta de medicina 16 889 15 638 18 515 CUPS 890 202
especializada
Sala de observación 39 708 36 766 43 531 Promedio entre CUPS:

363
 Mín. Máx.
Procedimiento ISS + 35% ($) (ISS + 25%) (ISS + 48%) Descripción
($) ($)
S20 001; S20 101; S20 201

Trombolisis IV 512 451 474 492 561 798 Promedio entre CUPS: 378 485;
380 910
Trombectomía 154 305 142 875 169 164 Promedio entre CUPS: 380 301;
380 302
Trombolisis IA 393 046 363 931 430 895 Promedio entre CUPS: 380 602;
380 810
Ecotransoesofágico 283 986 262 950 311 333 CUPS 881 235
Doppler de cuello o 108 373 100 345 118 808 CUPS 882 111; 882 112
angiotac
Arteriografía 872 853 808 198 956 906 CUPS C40 701

Adicionalmente, como en ninguna fuente oficial se encontró el valor del stent reportado, se tomó el
valor suministrado por los expertos, como lo detalla la tabla 13:

Tabla 91. Costo estimado del stent

Insumo Valor empleado Descripción
Stent $ 2.700.000 Valor consultado a expertos y tomado de facturas.
(Sentencia T257/07, Corte Constitucional).

En lo concerniente a los efectos colaterales, se tuvo en cuenta la diabetes, por su frecuencia, su

cronicidad y su impacto social y económico. Se empleó el costo enunciado por Tamayo (36), ajustado a
2012, con base en el índice de precios al consumidor (IPC) y la tasa de cambio de 2012 (1 USD =
2087,42 COP).

Tabla 92. Costo anual de la diabetes

Costo a 2000 Tasa de cambio Conversión a IPC para IPC para Costo a precios de
en US$ para 2000 2000 2000 2012 2012
$422 $ 2087,42 $ 880 891 61,99 111,82 $ 1 588 986

Fuente: cálculo de los autores a partir de información consultada en el Banco de la República y el Departamento Administrativo
Nacional de Estadística (DANE).

Finalmente, el costo de los desenlaces se resume en:

364
 Tabla 93. Costo agrupado de los desenlaces
Desenlace Valor ($) Mínimo ($) Máximo ($)
ECV 5 605 191 4 965 011 6 304 107
IAM 9 152 054 8 217 451 9 852 266
Revascularización 5 890 008 5 448 208 6 529 013
Rehabilitación ECV 346 221 335 076 386 343
Rehabilitación IAM 830 513 768 994 910 489

6.7. Información sobre la efectividad y la seguridad de los medicamentos

Las probabilidades de adherencia, los desenlaces y el desarrollo de algún efecto adverso al

medicamento se extrajeron de la literatura, de metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y ensayos
clínicos controlados.

Tabla 94. Información sobre probabilidades y efectividades

Dato Valor Fuente

Probabilidad de presentar desenlace (grupo 0,96% Suma de probabilidades reportadas en Tonelli et al.
terapia moderada). 2011(37) y Taylor et al. 2013 (38).
Probabilidad de presentar ECV como 25,6% Tonelli et al. 2011 (37).
desenlace (grupo terapia moderada).
Probabilidad de presentar IAM como 28,2% Tonelli et al. 2011 (37).
desenlace (grupo terapia moderada).
Probabilidad de presentar revascularización 46,2% Taylor et al. 2013 (38).
como desenlace (grupo terapia moderada).
Probabilidad de presentar desenlace (grupo 6% Suma de probabilidades reportadas en el
terapia intensiva). Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias,
Universidad de Antioquia 2013 (39) y Taylor et al.
2013 (38).
Probabilidad de presentar ECV, dado que 25% Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias,
presenta desenlace (grupo terapia Universidad de Antioquia 2013 (39).
intensiva).
Probabilidad de presentar IAM, dado que 51,7% Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias,
presenta desenlace (grupo terapia Universidad de Antioquia 2013 (39).
intensiva).
Probabilidad de revascularización, dado que 23,3% Taylor et al. 2013 (38).
presenta desenlace (grupo terapia
intensiva).
La probabilidad de muerte (promedio, grupo 4,4% Ray et al. 2010 (40).
placebo) depende de la edad.
OR de presentar ECV con atorvastatina. 0,74 Naci et al. 2013c (41).
OR de presentar ECV con rosuvastatina. 0,46 Naci et al. 2013c (41).
RR de presentar ECV con simvastatina. 0,75 Naci et al. 2013 (42).
OR de presentar ECV con pravastatina. 0,77 Naci et al. 2013c (41).
OR de presentar ECV con lovastatina. 0,62 Naci et al. 2013c (41).
OR de presentar un IAM con atorvastatina. 0,66 Naci et al. 2013c (41).
OR de presentar un IAM con rosuvastatina. 0,46 Naci et al. 2013c (41).

365
 Dato Valor Fuente
HR de presentar un IAM con simvastatina. 0,96 de Lemos et al. 2004 (43).
OR de presentar un IAM con lovastatina. 0,62 Naci et al. 2013c (41).
OR de presentar un IAM con pravastatina. 0,77 Naci et al. 2013c (41).
HR de revascularización con atorvastatina. 0,55 Amarenco et al. 2006 (44).
HR de revascularización con rosuvastatina. 0,54 Ridker et al. 2008 (45).
HR de revascularización con simvastatina. 0,93 de Lemos et al. 2004 (43).
RR de revascularización con lovastatina. 0,76 Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)
Collaborators 2005 (46).

HR de revascularización con pravastatina. 0,6 Nakamura et al. 2006 (47).

OR de abandonar con atorvastatina. 1,18 Naci H. 2013 (48).
OR de abandonar con lovastatina. 0,91 Naci H. 2013 (48).
OR de abandonar con pravastatina. 0,81 Naci H. 2013 (48).
OR de abandonar con simvastatina. 0,89 Naci H. 2013 (48).
OR de abandonar con rosuvastatina. 1,14 Naci H. 2013 (48).
OR de mortalidad con atorvastatina. 0,91 Naci et al. 2013 (41).
OR de mortalidad con rosuvastatina. 0,8 Naci et al. 2013 (41).
RR de mortalidad con simvastatina. 0,87 Heart Protection Study Collaborative Group 2005
(49).
OR de mortalidad con pravastatina. 0,94 Naci et al. 2013 (41).
OR de mortalidad con lovastatina. 0,95* Naci et al. 2013 (41).
OR de diabetes con atorvastatina. 1,17 Naci H. 2013 (48).
OR de diabetes con lovastatina. 0,98 Naci H. 2013 (48).
OR de diabetes con pravastatina. 1,16 Naci H. 2013 (48).
OR de diabetes con simvastatina. 1,1 Naci H. 2013 (48).
OR de diabetes con rosuvastatina 1,16 Naci H. 2013 (48).
Probabilidad de desarrollar diabetes en el 0,62* Sever et al. 2003 (50), Bones et al. 2007 (51),
grupo control. Sattar et al.2010 (52), Chan et al. 2010 (53), Glynn
et al. 2010 (54), Koenig & Ridker 2011 (55), Albert
et al. 2011 (56), Mora et al. 2010 (57), Collins et al.
2003 (58).
Probabilidad de abandono con atorvastatina. 11,74%* Binbrek et al. 2006 (59), Mohler et al. 2003 (60),
Cannon et al. 2004 (61), Deedwania et al. 2007
(62), Nissen et al. 2004 (63), Pedersen et al. 2005
(64), Koren et al. 2004 (65), Fassett et al. 2010
(66), Knopp et al. 2006 (67), Amarenco et al. 2006
(44), Wanner 2005 (68).
Probabilidad de abandono con 6,08%* Binbrek et al. 2006 (59), Chan et al. 2010 (53),
rosuvastatina. Crouse et al. 2007 (69), GISSI-HF investigators
2008 (70).
Probabilidad de abandono con simvastatina. 8,11%* Ballantyne et al. 2003 (71), MRC/BHF 1999, de
Lemos et al. 2004, Pedersen et al. 2005 (64), Study
of the Effectiveness of Additional Reductions in
Cholesterol and Homocysteine (SEARCH)
Collaborative Group 2010 (73).
Probabilidad de abandono con lovastatina. 18,06%* Davidson et al. 2003 (74), Gentile et al. 2000 (75),
Andrews et al. 2001 (76).

366
 Dato Valor Fuente
Probabilidad de abandono con pravastatina. 9,44%* Sato et al. 2008 (77), Cannon et al. 2004 (61),
Deedwania et al. 2007 (62), Nissen et al. 2004 (63),
Shepherd et al. 2002(78), Asselbergs et al. 2004
(79), Mancia G. 2010 (80).
Probabilidad conjunta de abandono con 10,7% Promedio a partir de: Binbrek et al. 2006 (59),
cualquier estatina. Mohler et al. 2003 (60), Cannon et al. 2004 (61),
Deedwania et al. 2007 (62), Nissen et al. 2004 (63),
Pedersen et al. 2005 (64), Koren et al. 2004 (65),
Fassett et al. 2010 (66), Knopp et al. 2006 (67),
Amarenco et al. 2006 (44), Wanner et al. 2005 (68),
Chan et al. 2010 (53), Crouse et al. 2007 (69),
GISSI-HF investigators 2008 (70), Ballantyne et al.
2003 (71), MRC/BHF 1999, de Lemos et al. 2004,
Study of the Effectiveness of Additional Reductions
in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH)
Collaborative Group 2010 (73), Davidson et al.
2003 (74), Gentile et al. 2000 (75), Andrews et al.
2001 (76), Sato et al. 2008 (77), Asselbergs et al.
2004 (79), Mancia G. 2010 (80).

* Los datos reportados por cada uno de los estudios fueron anualizados y ponderados por número de participantes.
* Se empleó el OR de efectos fijos.

Las tasas y las probabilidades reportadas en periodos diferentes del ciclo del modelo fueron
transformadas con el fin de homogenizar su temporalidad.

La transformación consistió en:

p = 1 − e−rt ,
r = −[ln (1 − p) ]/t,

Donde:
p = probabilidad
r = tasa
t = periodo (tiempo)

Adicionalmente, se ajustaron los riesgos con base en las probabilidades de presentar ECV, IAM o
revascularización recalculando los intervalos de confianza y teniendo en cuenta la población expuesta y
no expuesta, en el supuesto de que dichas poblaciones son iguales (81).

(n1−x1)/x1 (n2−x2)/x2
ln±� +
e n1 n2

367
Donde:
𝑛1 = 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎 ; 𝑛2 = 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑛𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑢𝑒𝑠𝑡𝑎
𝑥1 = 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑞𝑢𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎 𝑒𝑙 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑛𝑙𝑎𝑐𝑒; 𝑥2 = 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑞𝑢𝑒 𝑛𝑜 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎 𝑒𝑙 𝑑𝑒𝑠𝑒𝑛𝑙𝑎𝑐𝑒

Los resultados fueron los siguientes:

Tabla 95. Información sobre probabilidades y efectividades

RR ajustado para cualquier
Base Mínimo Máximo Fuente
desenlace
Atorvastatina (terapia 0,63 0,60 0,66 Cálculo de los autores, con base en: Tonelli et
moderada). al. 2011 (37); Taylor et al. 2013 (38); Naci et
al. 2013 (41); Amarenco et al. 2006 (44).
Rosuvastatina(terapia 0,61 0,57 0,65 Cálculo de los autores con base en: Tonelli et
moderada). al. 2011 (37); Taylor et al. 2013 (38); Naci et
al. 2013 (41); Ridker et al. 2008 (45).
Pravastatina. 0,71 0,70 0,73 Cálculo de los autores, con base en: Tonelli et
al. 2011 (37); Taylor et al. 2013 (38); Naci et
al. 2013 (42); Shepherd et al. 2002 (78);
Nakamura et al. 2006 (47).
Lovastatina. 0,70 0,66 0,74 Cálculo de los autores, con base en: Tonelli et
al. 2011 (37); Taylor et al. 2013 (38); Naci et
al. 2013 (42); Mills et al. 2008 (82);
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT)
Collaborators 2005 (46).
Simvastatina. 0,89 0,87 0,91 Cálculo de los autores, con base en: Tonelli et
al. 2011 (37); Taylor et al. 2013 (38); Naci et
al. 2013 (42); de Lemos et al. 2004 (43).
Atorvastatina (terapia 0,65 0,62 0,68 Cálculo de los autores, con base en: Ministerio
intensiva). de Salud y Protección Social, Colciencias,
Universidad de Antioquia 2013 (39), Taylor
et al. 2013 (38), Naci et al. 2013 (41);
Amarenco et al. 2006 (44).
Rosuvastatina(terapia 0,58 0,54 0,63 Cálculo de los autores, con base en: Ministerio
intensiva) de Salud y Protección Social, Colciencias,
Universidad de Antioquia 2013 (39), Taylor
et al. 2013 (38), Naci et al. 2013c (41); Ridker
et al. 2008 (45).

6.8. Información sobre utilidades

Dado que para Colombia no se cuenta con información válida sobre las preferencias de la población
general sobre los diferentes estados de salud considerados en esta guía, en el modelo las ponderaciones
de utilidad fueron tomadas de los estudios más relevantes publicados en la literatura.

Se hizo una búsqueda en el registro Cost-Effectiveness Analysis Registry, del Center for the Evaluation
of Value and Risk in Health del Institute for Clinical Research and Health Policy Studies (Tufts Medical

368
Center). En dicho registro se hallaron doce artículos que reportan utilidades sobre los diferentes
estados de salud evaluados en la pregunta económica de la guía. Estos se agruparon en dos subgrupos:
por una parte, los que correspondían a los desenlaces relacionados con la enfermedad, y, por otra, los
correspondientes a eventos adversos. La información se ponderó entre los diferentes estudios.

Como en Colombia no se tienen ponderaciones de utilidad para estados de salud, el GDG considera que
los datos reportados en los estudios son los valores más aproximados a la población del país.

Tabla 96. Información sobre probabilidades y efectividades

Estado Valor Fuente
Asintomático. 1 Supuesto de los autores.
IAM. 0,8 Promedio entre Guerriero et al. 2012 (83), Gada et al. 2012 (84),
You et al. 2012 (85) & Lee et al. 2012 (86).
ECV. 0,595 Promedio entre McCullagh et al. 2012 (87), Guerriero et al. 2012
(83), Gada et al. 2012 (84) & Athanasakis et al. 2012 (88).
Revascularización. 0,9085 Promedio entre Menown et al. 2010 (89), Rosen et al. 2010 (90),
Wagner et al. 2009 (26) &Lindgreen et al. 2009 (91).
Abandono. 0,987 Cálculo de los autores a partir de Guerriero et al. 2012 (83), Gada
et al. 2012 (84), You et al. 2012 (85), Lee et al. 2012 (86),
Athanasakis et al. 2012 (88), Menown et al. 2010 (89), Rosen et
al. 2010 (90), Wagner et al. 2009 (26), Lindgreen et al. 2009 (91),
Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad
de Antioquia 2013 (39) y Taylor et al. 2011 (38).
Diabetes. 0,755 Promedio entre Hoerger et al. 2012 (92) & García-Ruiz et al.
2012 (93).

369
7. Modelamiento
Se llevó a cabo un análisis de costo-efectividad con base en un modelo de Markov, creado para
funcionar por ciclos anuales, y tomando en cuenta dos subgrupos de pacientes: con indicación de
terapia intensiva y terapia moderada con estatinas. Este modelo compara las opciones de manejo
farmacológico de la dislipidemia, que se hallan disponibles y son comúnmente usadas en Colombia.
Sobre dicho modelo se definieron las razones de costo-efectividad esperadas con cada medicamento.

El modelo fue elaborado con base en la revisión de los modelos de análisis de decisión en la literatura,
por parte del grupo de evaluación económica para la guía; además, fue discutido y validado por un por
un consenso de expertos. Tal consenso, a su vez, se hizo con el fin de conocer la costo-efectividad
relativa de los diferentes medicamentos inhibidores de la HMG-CoA reductasa para la fase de
mantenimiento.

El modelo se programó en TreeAge®, e incorporó las estrategias por comparar y sus desenlaces. En él
se incluyeron datos específicos para Colombia, los costos del tratamiento farmacológico y de su
seguimiento, y los efectos adversos asociados a las estatinas, así como los costos de cada uno de los
desenlaces y la participación de mercado de los medicamentos (para establecer los precios a través de
un promedio ponderado).

El modelo considera el curso completo de tratamiento para la etapa de mantenimiento. Cada

alternativa trae consigo una probabilidad de sobrevivir; es posible, además, que quienes sobreviven
desarrollen algún evento cardiovascular o cerebrovascular, lo cual puede llevarlos a cambiar de terapia
con estatinas (si pertenecen al grupo poblacional de terapia moderada con estatinas) o a la muerte. Por
otra parte, quienes no enfrentan complicaciones pueden seguir con la medicación, abandonar o morir.
Adicionalmente, quienes han dejado de tomarse el medicamento pueden mantenerse en ese estado o
fallecer.

370
 Figura 4. Modelo para pacientes en terapia moderada con estatinas

Fuente: Elaborado por el equipo económico para la GPC.

Figura 5. Modelo para pacientes en terapia intensiva con estatinas

371
7.1. Supuestos del modelo

Los siguientes son los supuestos del modelo de EE:

• Las utilidades extraídas de la literatura son las más aproximadas a la población colombiana.
• No existen combinaciones entre los desenlaces.
• El desenlace de revascularización se entiende como revascularización programada, y no, de
rescate.
• Las estatinas no se combinan con ningún otro fármaco.

7.2. Variabilidad e incertidumbre

Ya que la variabilidad y la incertidumbre se hallan presentes tanto en la efectividad como en los costos
de cada una de las alternativas, y siguiendo las recomendaciones de la GM (1), se hicieron análisis de
sensibilidad univariados y probabilísticos (con modelación de Monte Carlo y curvas de aceptabilidad)
para comprobar si la variabilidad y la incertidumbre de los parámetros pueden modificar las
conclusiones de estudio.

372
8. Resultados
Los resultados se van a presentar por separado para los dos subgrupos: pacientes que reciben terapia
moderada, y pacientes que reciben terapia intensiva con estatinas.

8.1. Análisis de costos

Existe una gran variabilidad en el costo del tratamiento con estatinas de alrededor de nueve millones
de pesos; ello se debe, principalmente, a la alta variación en el precio de los medicamentos. Se calcula
que el tratamiento promedio con estatinas para un paciente con dislipidemia en 5 años, sin
ponderación alguna por frecuencia de uso, sería de $3 472 733; en 10 años, de $5 196 668, y para la
expectativa de vida, de $6 569 939.

A continuación se muestran los costos de las alternativas de tratamiento para los diversos horizontes
temporales del estudio:

Tabla 97. Costo del tratamiento con terapia moderada con estatinas
Estrategia Costo 5 años ($) Costo 10 años ($) Costo expectativa de vida ($)
Lovastatina 851 375 1 527 146 2 352 052
Atorvastatina 956 087 1 634 705 2 407 080
Simvastatina 1 794 824 2 922 835 4 089 254
Pravastatina 3 702 185 5 674 884 7 284 110
Rosuvastatina 10 059 192 14 223 770 16 717 200

Tabla 98. Costo del tratamiento con terapia intensiva con estatinas
Estrategia Costo 5 años ($) Costo 10 años ($) Costo expectativa de vida ($)
Atorvastatina 2 816 154 4 975 649 7 537 354
Rosuvastatina 11 534 422 16 587 240 20 444 239

8.2. Análisis de costo-efectividad

Terapia moderada con estatinas

El modelo de Markov arrojó para el caso de referencia, con un horizonte temporal a 5 años, que la
rosuvastatina es la que más ganancia tiene en QALY (4,2417) a un costo de $10 millones, seguida por la
simvastatina, la atorvastatina, la lovastatina y la pravastatina (esta últimaresulta una estrategia
dominada).

373
 Tabla 99. Efectividad y costo por paciente, obtenidos en el análisis del caso de referencia para el
tratamiento de la dislipidemia con terapia moderada con estatinas (5 años)
Costo Razón de C/E
Efectividad
Estrategia Costo ($) incremental Efectividad C/E incremental
incremental
($) ($)
Lovastatina 851 375 4,202 20 2612
Atorvastatina 956 087 104 712 4,213 0,011 226 937 9 519 273
Simvastatina 1 794 824 838 737 4,2206 0,0076 425 253 110 360 132
Pravastatina 3 702 185 1 907 361 4,2046 -0,016 880 508 Dominada
Rosuvastatina 10 059 192 6 357 007 4,2417 0,0371 2 371 500 171 347 898

En los pacientes pertenecientes al grupo de terapia moderada con estatinas, la razón de costo-
efectividad incremental de la atorvastatina no alcanza a superar 3 veces el Producto Interno Bruto
(PIB) per cápita de 2012 ($42 863 415) (94). En el sistema de salud colombiano, la atorvastatina se
identifica, entonces, como la estrategia costo-efectiva para el tratamiento de la dislipidemia con
predominio de la hipercolesterolemia, pues cada AVG ajustado por calidad costaría $ 9 519 273 al
comparar la atorvastatina con la lovastatina. Aunque la rosuvastatina puede tener una mayor ganancia
en QALY, su razón de costo-efectividad incremental con respecto a la atorvastatina (de $ 317.181.359)
supera el umbral, y equivale a más de 22 veces el PIB per cápita colombiano de 2012.

Con un horizonte temporal a 10 años, el análisis asegura que, al igual que en el horizonte temporal de 5
años, la rosuvastatina es la que más QALY brinda (4,2417); sin embargo, su costo ronda los $14
millones, lo que lleva a que su razón de costo-efectividad incremental respecto a la simvastatina sea de
$383.082.542, y respecto a la atorvastatina, de $ 438.643.380; ambas cifras sitúan la rosuvastatina por
encima del umbral. En todo caso, la relación entre los fármacos evaluados se mantiene.

A continuación se detallan los resultados para 10 años del tratamiento de la dislipidemia en terapia
moderada con estatinas.

Tabla 100. Efectividad y costo por paciente, obtenidos en el análisis del caso de referencia para el
tratamiento de la dislipidemia con terapia moderada con estatinas (10 años)
Costo incremental Efectividad Razón de C/E
Estrategia Costo ($) Efectividad C/E
($) incremental incremental ($)
Lovastatina. 1 527 146 4,202 363 433
Atorvastatina 1 634 705 107 559 4,213 0,011 38 8014 9 778 091
Simvastatina. 2 922 835 1 288 130 4,2206 0,0076 69 2516 169 490 789
Pravastatina. 5 674 884 2752049 4,2046 -0,016 1349685 Dominada
Rosuvastatina. 14 223 770 8 548 886 4,2417 0,0371 33 53318 230 428 194

374
Para este horizonte temporal y esta población, se encontró que para la atorvastatina la razón de costo-
efectividad incremental es inferior a la disponibilidad para pagar por parte del sistema, al ser $
9 778 091 por QALY adicional respecto a la lovastatina.

Finalmente, y acorde con la tendencia observada en los horizontes temporales de 5 y 10 años, los
valores obtenidos para el horizonte temporal correspondiente a la expectativa de vida indican que la
rosuvastatina es la estatina de mayor efectividad (10,7140 QALY), a un costo superior a los $16
millones.

Tabla 101. Efectividad y costo por paciente obtenidos en el análisis de caso de referencia para el
tratamiento de la dislipidemia con terapia moderada con estatinas (expectativa de vida)
Razón de C/E
Costo Efectividad
Estrategia Costo ($) Efectividad C/E incremental
incremental ($) incremental
($)
Lovastatina 2 352 052 4,202 559 746
Atorvastatina 2 407 080 55 028 4,213 0,011 571 346 5 002 545
Simvastatina 4 089 254 1 682 174 4,2206 0,0076 968 880 221 338 684
Pravastatina 7 284 110 3 194 856 4,2046 -0,016 1 732 414 Dominada
Rosuvastatina 16 717 200 9 433 090 4,2417 0,0371 3 941 156 254 261 186

Si bien la atorvastatina se mantiene como la estrategia más costo-efectiva, con $5 millones por QALY
ganado, para este horizonte temporal se presenta una estrategia costo-efectiva más: la simvastatina,
que requiere $221 millones por QALY adicional respecto a la atorvastatina.

Según los resultados presentados en la tabla 22 y en la tabla 23, se puede determinar que para el
tratamiento con terapia moderada la pravastatina no es una estrategia costo-efectiva, y que el uso de la
rosuvastatina produce mayores QALY respecto a las otras estrategias, si bien es la estatina más costosa,
y está por encima del umbral de la disponibilidad para pagar.

Por otro lado, la lovastatina y la atorvastatina mostraron costos asociados muy similares; sin embargo,
la diferencia en efectividades favorece a la atorvastatina, que es la alternativa con la cual se obtiene una
mayor cantidad de QALY.

Al hacer un análisis de umbral para la rosuvastatina para alcanzar el umbral establecido, por ser la más
efectiva, el costo por mes de tratamiento tendría que ser reducido del valor actual de $264 389 a
$43 398 en el horizonte de 5 años (una reducción del 84%); a $79 319, en el de 10 años (reducción del
70%), y a $113 354 en el horizonte de toda la vida (reducción del 57%).

375
La figura 6 muestra el plano de costo-efectividad de los medicamentos analizados; además de ello, se
trazó la frontera eficiente, compuesta por los medicamentos que tienen menores costos para un nivel
de utilidad dado. Allí se observa cómo la única opción dominada es la pravastatina.

Figura 6. Frontera eficiente del análisis de costo-utilidad.

Horizonte temporal: 5 años

A continuación se detallan los resultados para 5 y 10 años, de los otros desenlaces, expresados por cada
1000 personas, con terapia moderada con estatinas:

Tabla 102. Desenlaces obtenidos por cada 1000 pacientes tratados en el análisis del caso de
referencia para el tratamiento con terapia moderada con estatinas (5 años)

Medicamentos Muertes Desenlaces* ECV IAM Revascularizaciones Abandonos

Atorvastatina 117 138 5 5 11 457
Lovastatina 120 146 6 7 13 371
Pravastatina 119 145 6 7 13 337
Rosuvastatina 107 128 5 5 11 449
Simvastatina 112 144 8 8 16 365

* agrupa muertes, ECV, IAM o revascularización.

376
 Tabla 103. Desenlaces obtenidos en el análisis del caso de referencia para el tratamiento de la
dislipidemia con terapia moderada con estatinas (10 años)

Medicamentos Muerte Desenlaces* ECV IAM Revascularizaciones Abandonos

Atorvastatina 280 315 7 8 20 651

Lovastatina 285 326 9 10 22 554
Pravastatina 283 325 9 10 23 514
Rosuvastatina 264 299 7 8 20 647
Simvastatina 272 323 11 13 27 548

* agrupa muertes, ECV, IAM o revascularización.

Analizando los desenlaces mencionados, la lovastatina es la estatina que mostró una mayor asociación
con muertes o desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares. Ello permite concluir que, pese a no
ser una estrategia dominada en el análisis de RCEI, una vez se evalúan otras medidas de efectividad no
se muestra al menos tan efectiva como la atorvastatina.

Terapia intensiva con estatinas

Teniendo en cuenta que para el análisis de terapia intensiva con estatinas, a medida que cambia el
horizonte temporal del modelo no se evidencian cambios significativos en la relación de costo-
efectividad incremental entre cada una de las estatinas para los pacientes en el grupo de terapia
intensiva con estatinas, se modeló únicamente con un horizonte temporal de cinco años y diez años,
donde se espera englobar la tendencia y los resultados de costo-efectividad del tratamiento con terapia
intensiva.

Para el caso de referencia, con un horizonte temporal a 5 años, la rosuvastatina se asocia a una ganancia
en QALY de 0,03, con una diferencia en costos de $8 millones, lo que equivale a una razón de costo-
efectividad incremental de casi $300 millones.

Tabla 104. Efectividad y costo por paciente respecto a la atorvastatina, obtenidos en el análisis del
caso de referencia para el tratamiento de la dislipidemia con terapia intensiva con estatinas
(5 años)
Costo
Efectividad Razón de C/E
Estrategia Costo ($) incremental Efectividad C/E ($)
incremental incremental ($)
($)
Atorvastatina. 2 816 154 4,1479 678 935
Rosuvastatina. 11 534 422 8 718 268 4,1776 0,0297 2 761 016 293 544 377

377
Del mismo modo, para el escenario del horizonte temporal a 10 años se observa que la rosuvastatina
incrementa los QALY en 0,08 a una diferencia de costos de casi $12 millones, y una razón de costo-
efectividad incremental de $140 millones.

Tabla 105. Efectividad y costo por paciente obtenidos en el análisis del caso de referencia para el
tratamiento de la dislipidemia con terapia intensiva con estatinas (10 años)
Costo
Efectividad Razón de C/E
Estrategia Costo ($) incremental Efectividad C/E ($)
incremental incremental ($)
($)

Atorvastatina. 4 975 649 7,0662 704 148

Rosuvastatina. 16 587 240 11 611 591 7,149 0,0828 2 320 218 140 236 606

Para el caso de referencia, con horizontes temporales a 5 años y 10 años, se puede advertir que la
rosuvastatina no es una estrategia costo-efectiva, pues por cada QALY adicional que genera le cuesta al
sistema $140 millones.

Paralelamente, se revisaron los abandonos, las muertes y los desenlaces cardiovasculares o

cerebrovasculares asociados al tratamiento farmacológico con terapia intensiva con estatinas:

Tabla 106. Desenlaces obtenidos por cada 1000 pacientes tratados en el análisis del caso de
referencia para el tratamiento con terapia intensiva con estatinas (5 años)
Medicamentos Muerte Desenlaces* ECV IAM Revascularización Abandonos
Atorvastatina. 117 244 58 28 41 434
Rosuvastatina. 106 231 57 28 40 426

* agrupa muertes, ECV, IAM o revascularización.

Tabla 107. Desenlaces obtenidos por cada 1000 pacientes tratados en el análisis del caso de
referencia para el tratamiento con terapia intensiva con estatinas (10 años)
Medicamentos Muerte Desenlaces* ECV IAM Revascularización Abandonos
Atorvastatina 279 478 38 79 82 279
Rosuvastatina 263 462 38 79 82 263

* agrupa muertes, ECV, IAM o revascularización.

En lo referente a los otros desenlaces de interés, se observa la misma relación entre las estatinas
estudiadas, pues el tratamiento con rosuvastatina está asociado a una mayor efectividad (menos
desenlaces asociados a la mortalidad y eventos cardiovasculares o cerebrovasculares) que la
atorvastatina.

378
Con tales datos se puede calcular el costo por muerte evitada con rosuvastatina, comparada con
atorvastatina, que sería de $792 569 818 por muerte evitada en 5 años, y de $725 724 438 por muerte
evitada en 10 años. Si se agrupan los desenlaces, el costo por desenlace evitado a 5 años sería de
$670 635 231, y a 10 años, de $72 5724 438.

8.3. Análisis de sensibilidad determinístico

Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar la robustez de los resultados en las variables donde
se tiene incertidumbre o variabilidad de los parámetros.

La razón de costo-efectividad no se comporta de manera estable ante cambios sobre las variables
empleadas en el modelo. Para establecer la sensibilidad frente a cada uno de los parámetros, se
hicieron los cálculos empleando intervalos amplios para cada uno, y manteniendo todos los demás
constantes. Así se obtuvieron como resultado los límites inferior y superior del intervalo en el que se
encontrará la razón de costo-efectividad incremental.

Dicho procedimiento se llevó a cabo permitiendo los valores mínimos y máximos reportados en la
literatura en el caso de las probabilidades utilizadas en el modelo. Para los costos se emplearon los
valores mínimos y máximos posibles, según los precios registrados en el VMI-CFN, las circulares de la
CNPMD y las tarifas ISS 2001.

Figura 7. Diagrama de tornado para los costos. Horizonte temporal: 5 años

379
El resultado del uso de los valores extremos en cada parámetro mostró, en el diagrama de tornado para
costos (figura 7), cómo las variables de mayor peso en el modelo son los costos mensuales de la
lovastatina, la atorvastatina y la simvastatina. Las demás variables tienen un impacto menor sobre los
resultados; tanto, que ninguna de ellas es una variable crítica.

8.4. Análisis de sensibilidad probabilístico

El análisis de sensibilidad probabilístico se efectuó para permitir la variación en las probabilidades, las
efectividades y los costos asociados a cada alternativa, y así mejorar la calidad de la información sobre
la costo-efectividad de las estatinas.

El análisis utilizó el método de simulación de Monte Carlo de primer orden; en este se asignaron
distribuciones para cada una de las variables incluidas: en relación con los costos, se supuso una
distribución gamma de los costos de los desenlaces de ECV, IAM y revascularización. Para otros costos
(laboratorios, consultas, procedimientos) se empleó una distribución uniforme. Los parámetros para
construir las distribuciones se obtuvieron a partir de las facturas consultadas, cuya desviación estándar
para cada desenlace es:

Tabla 108. Desviaciones estándar de los desenlaces cardiovasculares o cerebrovasculares

Desenlaces Desviación estándar ($)
ECV 11 586 208
IAM 3 503 982
Revascularización 8 133 862

Para las utilidades se empleó una distribución tipo beta, dada su distribución asimétrica y sus valores
continuos entre cero y uno. Para las probabilidades se usaron distribuciones uniformes, tomando como
base los respectivos intervalos de confianza. Para los precios provenientes del manual tarifario se
utilizó una distribución lineal; se consideró una tarifa mínima del ISS 2001 + 25% y una tarifa máxima
del ISS 2001+ 48%.

La simulación asignó valores aleatorios de forma simultánea a todas las variables incluidas en el
modelo. En total se hicieron 1000 simulaciones aplicando de manera aleatoria los valores de la
distribución para cada variable.

A continuación, la figura 8 presenta el resultado de las simulaciones:

380
 Figura 8. Gráfico de dispersión

Tales resultados no muestran gran variación respecto a las estimaciones puntuales de costos y QALY, y,
por ende, no modifican las conclusiones generales.

Curva de aceptabilidad
La curva de aceptabilidad muestra en el eje vertical el porcentaje de las simulaciones donde cada
alternativa resultó costo-efectiva, y en el eje horizontal, la respectiva disponibilidad para pagar.

381
 Figura 9. Curva de aceptabilidad para la terapia moderada con estatinas.
Horizonte temporal: 5 años

A partir de la anterior se puede concluir que para una disposición para pagar igual o superior a
$12 800 000 (algo menos que un PIB per cápita) por QALY ganado, la atorvastatina tiene mayor
probabilidad de ser costo-efectiva que las otras alternativas. Teniendo en cuenta la frontera de
aceptabilidad, se percibe que las demás estrategias no son costo-efectivas, dada la disposición para
pagar del sistema de salud.

382
9. Discusión
Como toda evaluación económica basada en modelos, este estudio tiene algunas limitaciones. La
efectividad de las intervenciones, así como las probabilidades de transición, están basadas en estudios
foráneos (aunque de adecuada calidad metodológica). Para los expertos, sin embargo, no hay razones
para pensar que estas cambien de manera significativa en nuestro medio. Las utilidades, del mismo
modo, son derivadas de la literatura. El hecho de que resistan a los análisis de sensibilidad, con rangos
relativamente amplios, dan cierta tranquilidad sobre las conclusiones.

El presente estudio económico aborda un tema prioritario, por tratarse de uno de los factores de riesgo
modificables más comunes en la población. El tratamiento con estatinas, del cual hoy por hoy se estima
que recibe a más de 30 millones pacientes en el mundo, y que dio lugar a un premio Nobel de Medicina,
ha sido uno de los factores que más han modificado la mortalidad por enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular (95). Una razón que amerita este análisis es la diversidad de opciones y las
importantes diferencias en costos entre los distintos medicamentos.

Una primera conclusión del presente trabajo es que las diferencias absolutas de las efectividades de las
estatinas (particularmente, en las personas con riesgo de leve a moderado) son pequeñas, lo cual lleva a
que el número de sujetos a quienes se debe tratar con una estatina que muestre una efectividad mayor
en estudios clínicos (el famoso NNT) sea de cientos o de miles de sujetos.

En tales circunstancias, el costo por mes de tratamiento se convierte en un factor esencial en el análisis,
pues debe ser multiplicado por el NNT para obtener un desenlace evitado adicional. Una manera de
representar dichas diferencias clínicas, relativamente pequeñas, frente a unos costos muy distintos se
observa en la figura 10, donde tanto los costos como las utilidades se presentan en una escala absoluta,
con 0 como límite inferior de los dos ejes, y considerando horizonte temporal toda la vida del paciente:

383
 Figura 10. Frontera eficiente del análisis de costo utilidad Horizonte temporal: 5 años

No es difícil concluir, una vez se observa la figura (donde las diferencias en utilidades se minimizan
visualmente), que el análisis se convierte, básicamente, en una minimización de costos.

En todos los análisis hechos para la presente investigación, como corresponde a lo afirmado por los
clínicos, la rosuvastatina supera las demás estatinas en efectividad. Sin embargo, dado su costo más
elevado, esa pequeña diferencia en efectividad no se justifica. Los resultados obtenidos en este trabajo,
entonces, sirven para apoyar las recomendaciones de los clínicos.

A futuro, sería conveniente tener datos locales de frecuencia de desenlaces, de efectividad de las
intervenciones (mediada por ejemplo por diferencias en adherencia), de utilidades y de presencia de
comorbilidades para darle una mayor robustez a futuros modelos. Sería también interesante ampliar la
perspectiva, e incluir costos directos no médicos y otros costos sociales en estas enfermedades
crónicas.

384
10. Conclusiones
Dados los supuestos de este análisis, y dados los costos actuales de la atención a pacientes con
dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia con indicación de manejo farmacológico en
Colombia, la intervención más costo efectiva es la atorvastatina, tanto en pacientes que requieren
terapia moderada como en quienes requieren terapia intensiva con estatinas.

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statin treatments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol.
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reoperative coronary artery bypass grafting: a decision-analytic model. Circ Cardiovasc Qual
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management of warfarin therapy for stroke prevention in patients with atrial fibrillation. Plos One.
2012;7:e39640.

391
86. Lee S, Anglade MW, Meng J, et al. Cost-effectiveness of apixaban compared with aspirin for stroke
prevention in atrial fibrillation among patients unsuitable for warfarin. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes. 2012;5:472-9.
87. McCullagh L, Walsh C, Barry M. Value-of-information analysis to reduce decision uncertainty
associated with the choice of thromboprophylaxis after total hip replacement in the Irish
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89. Menown I, Montalescot G, Pal N, et al. Enoxaparin is a cost-effective adjunct to fibrinolytic therapy
for ST-elevation myocardial infarction in contemporary practice. Adv Ther. 2010;27:181-91.
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patients with congestive heart failure and coronary heart disease in the US. Pharmacoeconomics.
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plus atorvastatin compared with atenolol plus atorvastatin, amlodipine-based therapy alone and
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92. Hoerger TJ, Schillie S, Wittenborn JS, et al. Cost-effectiveness of hepatitis B vaccination in adults
with diagnosed diabetes. Diabetes Care. 2013;36:63-9.
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95. Endo A. A historical perspective on the discovery of statins. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci.
2010;86:484-93.

392
12. Anexos

Anexo 1. Herramienta 4-E. Formato estándar para reportar el marco de

la EE

Define y justifica la perspectiva

Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) o tercero pagador. Si bien la GM recomienda tomar la
perspectiva social, esta reconoce la poca disponibilidad de información, razón por la cual se opto por esta
perspectiva
Define grupos y subgrupos de pacientes y justifique su elección
Hombres y mujeres adultos con diagnóstico de dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia y con
indicación de manejo farmacológico con estatinas. Adicionalmente, se tuvieron en cuenta dos subgrupos: personas
con indicación de terapia intensiva y personas con terapia moderada con estatinas.
Se definió que a los pacientes que se les administrará terapia con estatinas de alta intensidad son personas con
alguna de las siguientes características: con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, con niveles de
colesterol LDL > 190 mg/dl , con diabetes mellitus mayores de 40 años con al menos un factor de riesgo
cardiovascular asociado y LDL > 70 mg/dl, y con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, de acuerdo
con las escala de Framingham recalibrada para Colombia.
Así mismo, se estableció que los pacientes en terapia moderada con estatinas son personas con diabetes mellitus
mayores de 40 años con LDL > 70 mg/dl y sin criterios de terapia intensiva; a su vez, se incluye a personas que
tengan los niveles de colesterol LDL > 160 mg/dl o con eventos cardiovasculares o cerebrovasculares
ateroscleróticos tempranos en familiares del primer grado de consanguinidad.
Define el ámbito de atención
Consulta externa (medicina general y especializada y las realizadas por otros profesionales de la salud) y
hospitalario
Define horizonte temporal y justifica su elección
Se seleccionaron varios horizontes temporales: cinco años, diez años y la expectativa de vida. Con el fin de
capturar los diferentes efectos de las estatinas en diferentes periodos del tratamiento. Los cuales están
relacionados con los desenlaces, eventos adversos, tipo de terapia y la edad en los grupos de pacientes.
Define alcance de las comparaciones, tipo de EE y justifica su elección
El estudio es de nivel intermedio, dado que está orientado a guiar las decisiones del SGSS respecto a la inclusión
de medicamentos en el POS.
En tanto los resultados se encuentran en términos de años de vida y disminución de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares, que corresponden a unidades clínicas naturales, la EE es de tipo costo-efectividad.
Define desenlaces
Los desenlaces del tratamiento se midieron en:
• Disminución de los eventos cardiovasculares o cerebrovasculares: IAM, revascularización y ECV.
• Muertes evitadas.
• Años de vida ganados.
Define y describe las alternativas de tratamiento o intervención y justifica su elección o exclusión
Los medicamentos tenidos en cuenta para la evaluación económica se seleccionaron por consenso en una reunión
del grupo de expertos clínicos, que hacen parte del grupo desarrollador de la guía (GDG), a partir de la evidencia
clínica existente para las estatinas disponibles en Colombia.

393
Anexo 2. Herramienta 5-E. Revisión de la literatura sobre EE

Población Tipo de Fuente

Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace

Dependiendo
el país puede World Wide
Estudio
Austria, Para los que existan Outcomes
abierto,
Belgica, costos fue diferencias Research,
prospectivo, La
Finlandia, Ensayo necesario significativas Merck
aleatorizado, Simvastati
Francia, Pacientes clínico utilizar tipos en los costos & Co., Inc.,
Simvastati Reducción de na es la
Badia X. Alemania, entre los aleatoriza de de los Whitehouse
Hospitalar Tercero 52 na y de los intervención opción de
(1999) 1990 Italia, 18 y los 80 Estatinas do - conversión comparadores, Station, New
io pagador semanas atorvastati niveles de en tratamient
(12). Luxembur años de minimizaci oficiales y así aunque el Jersey y Parke-
na LDL-C. condiciones o más
go, Países edad. ón de dejar los comprtamiento Davis
de uso costo-
bajos, costos costos de la Pharmaceutica
habitual, con efectiva.
Portugal y expresados efectividad l Research,
2 cohortes
España en euros entre los Ann Arbor,
paralelas
comparadores Michigan.
fue similar.

Tanto los
costos como
indicadores
clínicos de las
estatinas rar El costo y
vez han sido los
evaluados insumos
Inhibidore
comparando utilizados
s de la Gwent
Hospitaliz con otros con las
ECA, Health
Pacientes ación por Los costos agentes estatinas
antagonist Authority
de enfermeda están cardiovascular suministra
as del and thank
prevenció d expresados es y pone en das a
Bradsha calcio, the
Hospitalar n primaria isquémica en libras evidencia la través de
w& bloqueado Análisis Prescribing
Reino io y y Tercero Farmacoló al corazón, esterinas por baja tasa de la práctica
Walker 1997 2 años res de los retrospecti Information No declaro
unido consulta secundaria pagador gica revascular cada 1000 prescripción general
(1997) receptores vo and Pricing
externa , entre los ización y pacientes y de estos fueron
(7). adrenérgic Services
21 y los 70 angiografí abarcan el medicamentos menores
os beta, (Cardiff)
años de as; periodo de por lo que que los de
nitratos, Estudios:
edad. adherenci 1994-1996 implementarlo otros
diuréticos, CARE, 4S y
a. s de manera agentes
estatinas y WOSCOPS
usual en el cardiovasc
la aspirina.
manejo de ulares,
enfermedades excepto la
cardiovascular aspirina.
es podría
implicar un
ahorro para el
sistema.

394
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
Muerte,
paro
cardiaco
con
resucitació El tratamiento
n, infarto intensivo de
de atorvastatina
Las fechas
miocardio pocos días
cuando la
no fatal, después de un
efectividad y
angina evento de
el uso de
Pacientes inestable sindrome
recursos La
que han que coronario
Hospitalar fueron atorvastati
sufrido un requiere La evidencia agudo reduce
io, recolectados na resultó
Buller et síndrome hospitaliza de significativame
consulta Atorvastat Análisis de no es ser la
al. Reino coronario Tercero 16 ción, efectividad nte la
2003 externa Estatinas ina, costo- reportada. opción de No declaro
(2003) unido a lo largo pagador semanas revascular se deriva de incidencia de la
(atención placebo. efectividad Los costos tratamient
(17). de las ización un solo recurrencia de
secundaria están o más
últimas quirúrgica estudio. estos eventos
) espesados en costo-
24-96 o en el periodo
libras efectiva.
horas. percutáne de 16 semanas
esterlinas y
a, ECV no y desde esta
los precios
fatal y prespectiva
están al año
nuevas re implicaría un
2000.
hospitaliza incremento en
ciones a los costos de
causa de tratamiento.
angina o
de falla
cardiaca
congestiva

395
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
La evidencia El uso de
de prevastatina
Los costos efectividad esta asociado
están se deriva de con una
expresados un solo ganancia de
en libras estudio " 2,460 años de La
esterlinas West of vida en pravastati
Hombres del año Scotland aquellas na en
con 1996. El Coronary personas a hombres
Caro et Hospitalar hipercoles Costeo se Prevention partir que con
Reino Pravastati Análisis de
al. io y terolemia Tercero realizó de Study empezarona diagnóstic Bristol-Myers
1997 unido ( 5 años Estatinas na y costo- AVG
(1997) consulta entre los pagador forma (WOSCOPS) tomar el o de Squibb.
Escocia) placebo. beneficio.
(8). externa 45 y los 64 prospectiva entre el 1 de fármaco pero hipercoles
años de de la misma febrero de no desarrolan terolemia
edad. muestra de 1989 y 30 de una es costo-
pacientes septiembre enfermedad beneficios
que se utilizó de 1991 y cardiovascular a.
la seguidos y en aquellos
efectividad entre pacientes con
clínica. febrero y un riesgo alto
mayo de reduce es
1995. 5,601.
La La
Rosuvastatina rosuvastat
Los costos
debería ser ina es la
están
Rosuvastat utilizada en opción de
Hombres y expresados
ina, pacientes con tratamient
mujeres en dólares. La evidencia
Pravastati características o más
(no Los costos de
na, similares a las costo-
Chong & embaraza Reducción de los efectividad
Simvastati Análisis de de las personas efectiva
Varner Estados Consula das) Tercero en los medicament se deriva de
2005 6 semanas Estatinas na, costo- del ensayo (particular No declaro
(2005) Unidos externa adultos, en pagador niveles de os fueron un solo
Atorvastat eficacia. clínico mente, la
(20). prevenció LDL. costeados de estudio
ina, en STELLAR, formulació
n forma Jones et al.
diferentes igualmente la n de 40
secundaria relativa y (2003)
formulacio eficacia y mg),
. están a
nes. seguridad excepto la
precios del
deberían ser atorvastati
2004.
evaluada a na de 10
largo plazo. mg.

396
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
Es estudio
Costos Los
señala que de
costos están
las estrategias
a precio de
evaluadas la
1999 en
atorvastatina
dólares. Sin
en bajas dosis
Atorvastat embargo, las
a pesar de no La
ina, fechas en de
Pacientes ser la atorvastati
fluvastatin la La evidencia
que estrategias na resultó
Hillema Cuidado a, Reducción recolección de
requieren más barata ser la
n et al. Estados primario Tercero lovastatina Costo en los de los costos efectividad
2000 terapia de 8 semanas Estatinas genera reduce opción de No declaro
(2000) Unidos (Consulta pagador , efectividad niveles de no están se deriva de
reducción los niveles de tratamient
(13). externa) pravastati LDL-C especifícadas un solo
del LDL en o más
na y , No se estudio
colesterol. pacientes con costo-
simvastati realizaron
hipercolesterol efectiva.
na. análisis de
emia, sin
sensibilidad
embargo, los
de
efectos a largo
sensibilidad
plazo no
para los
fueron
costos.
evaluados
Rosuvastatina
en dosis de 10
mg es una
La evidencia estrategia
de dominante es
efectividad más efectiva La
Se centran
Rosuvasati se deriva de pero con Rosuvastat
Hombres y en los costos
na, los costos iguales ina es la
mujeres de
Hirsch Consulta atorvastati siguientes o inferiores estatina
mayores Cambio en adquisición
et al Reino externa y Tercero na, Costo estudios: que los otros costo-
2005 de 18 años 6 semanas Estatinas los niveles del fármaco, No declaro
(2005) Unido hospitalari pagador pravastati efectividad Olsson AG comparadores efectiva
con de LDL-C. estos están
(18). o na y (2002) y además los para
hipercoles expresados
simvastati Brown WV et análisis de reducir los
terolemia. en libras
na. al. (2002) y sensivbilidad niveles de
esterlinas.
del ensayo muestran los LDL-C.
clínico resultados son
STELLAR robustos a las
bvariaciones
en efectividad
y costos.

397
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
Dada la gran
Los datos de diferencia en el
uso de costo de la
recursos terapia entre
fueron fenofibrato
obtenidos de micronizado y
Fenofibrat
dos estudios simvastatina,
o
que fueron La evidencia se debe
Pacientes microniza
Atención Fenofibrat publicados de la eficacia considerar, en
Kirchgäs de edad Costo do tiene
primaria o Variación en 1996 y se basó en pacientes con
sler et promedio efectividad mayor
Francia y (Consulta Tercero 12 microniza en los 1994.Los una síntesis hiperlipidemia
al. 1997 de 51 años Estatinas con árbol costo- No reporta
Alemania externa, pagador semanas do y niveles de costos están de los tipo IIa, la
(1997) con de efectividad
hospitalari simvastati colesterol a precios de estudios terapia
(6). hiperlipide decisión que la
o) na. 1996 en realizados comienza con
mia. simvastati
marcos previamente fenofibrato
na a corto
álemanes. y micronizado, y
plazo.
la tasa de luego cambiar
cambio a la
reportada de simvastatina
1995 0.66 en los casos de
dolares. respuesta
insuficiente.
Incorpora
solamente
costos
directos Los pacientes
ajustados a tratados con
precios de atorvastatina
2002 tuvieron un
The Anglo-
utilizando el costo neto
Scandinavia
índice de adicional de
Número n Cardiac
Pacientes precios al 449 euros en La
de eventos Outcomes
de 7 países Análisis consumidor. Suecia y 414 atorvastati
y Trial
Países con económico La euros en Reino na resultó
Lindgre Consulta procedimi (ASCOT). Los
nórdicos, hipertensi Atorvastat de un conversión a Unido, pero un ser la
n et al. externa y Tercero entos datos de Pfizer, New
2005 Reino ón sin 5 años Estatinas ina, ensayo Euros se hizo menor número opción de
(2005) hospitalari pagador cardiovasc todo el York, USA
Unido e historia de placebo. clínico utilizando el de eventos por tratamient
(19). o ulares o período de
Irlanda enfermeda controlado tipo de paciente . Las o más
cerebrova prueba
d aleatorio. cambio razones de costo-
sculares fueron
coronaria. promedio costo- efectiva.
evitados. utilizaldos
durante el efectividad
para el
año 2002. incremental
análisis
Los costos se fue de 12.673
calcularon euros y 11.693
mediante la euros por
definición evento evitado
del número
de veces que
cada tipo de

398
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
recurso fue
utilizado por
un paciente
y luego
multiplicarlo
por el costo
unitario
correspondi
ente.
Porcentaje
de cambio
desde el
Se
inicio
comparararo
hasta el
n los costos
punto final
directos en
en los
los 2 grupos
parámetro
de
s lipídicos
tratamiento
en plasma.
y se avaluó
La tasa de
la diferencia
éxito se
de medias en
definió Tanto
los costos
como la Un estudio cerivastatina y
directos de
proporció multicéntric pravastatina
tratamiento
n de o (48 sitios), de marca
con un IC
Pacientes pacientes aleatorizado, fueron La
del 95% . El
Consulta adultos Cerivastati en cada abierto, de eficaces en la cerivastati Bayer Inc,
McPhers minimizaci uso de
externa y con Tercero na, grupo de grupos reducción de na resultó Toronto,
on et al. 2001 Canadá 1 año Estatinas ón de recursosse
ambulator hipercoles pagador pravastati tratamient paralelos, de LDL-C por> la opción Ontario,
(2001) costos clasificó en
io terolemia na. o cuyo determinaci 20% respecto costo- Canadá.
4 categorías:
primaria. nivel de ón de dosis al valor basal. efectiva.
costos de los
colesterol opcional hay un ahorro
medicament
de baja realizado en de costoss en
os,
densidad Canadá favor de la
honorarios
(calculado cerivastatina.
médicos,
por la
gastos de
ecuación
laboratorio y
de
procedimien
Friedewal
tos
d) se
hospitalarios
redujo en>
para
20% al
pacientes
cierre del
ambulatorio
punto
s.
respecto al
valor
basal.

399
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
El tratamiento
con estatinas
Los costos tuvo un
anuales de ahorros en
ingresos costos de 2.500
hospitalarios libras por año
(2001 de vida ganado
precios del en personas
Reino Unido) tan jóvenes Consejo de
se estimaron como de 35 Investigación
a partir de años o tan Médica del
Consulta
datos del viejos como 85 Reino Unido, la
externa, Pacientes AVG, Datos de 20 La
estudio de años con 5 Fundación
hospitalari entre los eventos 536 Simvastati
Mihaylo protección años de Británica del
os y 40 y los 80 Simvastati cardiovasc participantes na es
va Reino Tercero Expectativ Costo- del corazón riesgos de Corazón,
2006 ambulator años, en Estatinas na 40 mg, ulares o en el estudio costo-
(2006) unido pagador a de vida efectividad sobre la base evento Merck & Co
ios (costos diferentes placebo. cerebrova de efectiva en
(23). de la edad, el vascular tan (fabricante de
durante grupos de sculares protección muchos
sexo, los bajo como el simvastatina) y
toda la riesgo. ganados. del corazón subgrupos.
antecedentes 5% al inicio del Roche
vida)
de la tratamiento. El Vitamins Ltd
enfermedad, tratamiento (fabricante de
otras con estatinas las vitaminas).
característic es rentable en
as basales y una población
los eventos más amplia de
vasculares o lo que se trata
muerte en el en la
estudio. actualidad de
forma
rutinaria.
Las curvas de
aceptabilidad
Expresados
de costo-
Atorvastat en dólares.
efectividad
ina, Costos
indican que la La
Consulta Pacientes pravastati directos:
Miller Costo- rosuvastatina Rosuvastat
Estados externa y con Tercero na, Reducción medicament Estudio
(2005) 2005 1 año Estatinas efectividad cuenta con una ina es AstraZeneca
Unidos hospitalari dislipidem pagador rosuvastat en LDL-C. os, STELLAR
(21). . probabilidad costo-
o ia. ina, hospitalizaci
mayor que las efectiva.
simvastati ón,
demás
na. paraclínicos
estatinas de
y consultas
ser costo-
efectiva

400
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
Aunque la
atención
escalonada
El régimen de
es más
atención
Lovastatin efectiva
escalonada
Pacientes ay Ensayo increment
Consulta comenzando
Oster G. entre los régimen clínico ando los
Estados externa y Reducción Expresados con la niacina
(1996) 1996 20 y los 70 N/D N/D Estatinas de aleatoriza Estudio CRIS niveles de N/D
Unidos hospitalari en LDL-C. en dólares. es menos
(5). años de atención do - Costo HDL-C, la
o costoso que la
edad. escalonada beneficio tolerabilid
terapia inicial
. ad a dicho
con
régimen
lovastatina.
puede ser
un
problema.
Hombres y
mujeres
con
niveles de Atorvastat Expresados La
LDL-C por ina, en dólares. Atorvastat
Los pacientes
Atención encima del fluvastatin Costos ina
Smith & recibiendo
secundaria promedio a, directos: predomin
McBurn Cambio en atorvastatina
Estados (consulta nacional, Tercero lovastatina Costo- medicament Estudio ó sobre las
ey 2003 Un año Estatinas los niveles obtuvieron
Unidos externa y con o sin pagador , efectividad os, ACCESS demás
(2003) de LDL-C. mayores
hospitalari enfermeda pravastati hospitalizaci opciones
(16). beneficios por
o) d na, ón, de
el menor costo.
coronaria simvastati paraclínicos tratamient
o na. y consultas o.
enfermeda
d vascular
periférica.
Pacientes El uso de
Número
de La pravastatina la
de infartos Expresados
Szucs et prevenció salva más años pravastati
Pravastati evitados, en marcos
al. n Tercero Expectativ Costo- Estudio de vida en na es
1998 Alemania N/D Estatinas na y número de alemanes. N/D
(1998) secundaria pagador a de vida efectividad CARE pacientes tratamient
placebo. ECV Costos
(11). con 60 o mayores de 60 o más
evitadas y directos
más años años costo-
AVG
de edad. efectivo.

401
 Población Tipo de Fuente
Ámbito de Perspec Horizonte Intervenc Compara Efectos Conclusio Fuentes de
Estudio Año* País** de estudio Costos datos Resultados
estudio** tiva temporal ión dor (es) salud nes financiación
estudio EE* desenlace
Los cLDL, CT y
Estudio triglicéridos se
· Pacie abierto, redujeron
Expresado La
ntes con prospectivo, significativame
en pesetas. atorvastati
Atención hipercoles aleatorizado, nte con
Costos na resultó
Tárraga primaria terolemia Atorvasati Variación de ambos
directos ser la
et al. (consulta de Tercero na, Costo- en los intervención tratamientos.
2001 España 6 meses Estatinas extraídos del opción de N/D
(2001) externa, prevenció pagador simvastati efectividad niveles de en Sin embargo, la
ministerio tratamient
(14). hospitalari n primaria na. LDL-C condiciones atorvastatina
de trabajo y o más
o) (baja de uso redujo más
otras fuentes costo-
intensidad habitual, con rápidamente
oficiales efectiva.
). 2 cohortes los parámetros
paralelas lipídicos que
simvastatina.
La opción
de
tratamient
La
o con
Expresados atorvastatina
atorvastati
en dólares se asocia con
na en altas
canadienses. una reducción
Ensayo dosis es
Wagner Consulta Atorvastat Costos de 0,099 de
clínico costo-
et al. externa y Pacientes Toda la ina 80 mg, directos e Estudio eventos y un
2009 Canadá Social Estatinas prospectiv QALY efectiva, Pfizer Inc
(2009) hospitalari con IAM. vida simvastati indirectos. IDEAL ahorro de 4,8
o - Costo- en
(26). o na 20 mg. Transplantes años de
efectividad comparaci
, tratamiento,
ón con
hospitalizaci por ende es la
dosis
ón estrategia más
estándar
costo efectiva.
de
simvastati
na.

402
Anexo 3. Herramienta 6-E. Lista de chequeo del British Medical Journal descrito por Drummond 1996

Badia X et Bradshaw & Buller et Caro et al. Chong & Hilleman et Kirchgässle Lindgren et Hilleman et
Hirsch et al. al. (2000)
al. (1999) Walker al. (2003) (1997) Varner al. (2000) r et al. al. (2005)
Aspecto a evaluar (2005) (18). (13).
(12). (1997) (7). (17). (8). (2005) (20). (13). (1997) (6). (19).
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Diseño del estudio
¿Se definió una pregunta X X X X X X X X X
X
de investigación?
¿Se definió la importancia X X X X X X X X X
de la pregunta económica X
de investigación?
¿La perspectiva está X X X X X X X X X
claramente establecida y X
justificada?
¿Se justificó la elección de X X X X X X X X X
alternativas que han sido X
comparadas?
¿Se describió claramente X X X X X X X X X
las alternativas a ser X
comparadas?
¿El tipo de evaluación X X X X X X X X X
económica usada fue X
establecida?
¿Se justificó el uso de un X X X X X X X X X
tipo de evaluación acorde a
X
la pregunta de
investigación?
Recolección de datos

¿Se establecieron la fuente X X X X X X X X X

de los estimados de X
efectividad?
¿Se aportaron detalles del X X X X X X X X X
diseño del estudio y los
resultados de efectividad X
(si es basada en un solo
estudio)?
¿Se aportaron detalles de X X X X X X X X X
los métodos de síntesis o
X
meta-análisis de los
estimados de efectividad?
¿Se definieron claramente X X X X X X X X X
los desenlaces primarios
X
para la evaluación
económica?

403
 Badia X et Bradshaw & Buller et Caro et al. Chong & Hilleman et Kirchgässle Lindgren et Hilleman et
Hirsch et al. al. (2000)
al. (1999) Walker al. (2003) (1997) Varner al. (2000) r et al. al. (2005)
Aspecto a evaluar (2005) (18). (13).
(12). (1997) (7). (17). (8). (2005) (20). (13). (1997) (6). (19).
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
¿Se definieron los métodos X X X X X X X X X
para valorar los estados de X
salud y otros beneficios?
¿Se dieron detalles sobre X X X X X X X X X
las características de los
sujetos a partir de los X
cuales se obtuvieron datos
efectividad o utilidad?
¿Los cambios en X X X X X X X X
productividad (si son
X
incluidos) son reportados
de forma separada?
¿La relevancia de los X X X X X X X X
cambios de productividad
X
en la pregunta del estudio
es discutida?
¿Las cantidades de X X X X X X X X X
recursos son reportados
X
por separado de sus costos
unitarios?
¿Se describió los métodos X X X X X X X X X
para estimación de las
X
cantidades y costos
unitarios?
¿La moneda y datos de X X X X X X X X X
X
precios son registrados?
¿Se aportan detalles sobre X X X X X X X X X
ajustes por inflación o X
conversión de moneda?
¿Se aportan detalles del X X X X X X X X X
X
modelo usado?
¿Se justificó la elección del X X X X X X X X X
modelo usado y los X
parámetros claves?
Análisis e interpretación
de resultados

¿Se definió el tiempo de X X X X X X X X X

horizonte de costos y X
beneficios?
¿Se estableció una tasa de X X X X X X X X X
X
descuento?
¿Se justificó la elección de X X X X X X X X X
X
la tasa de descuento?

404
 Badia X et Bradshaw & Buller et Caro et al. Chong & Hilleman et Kirchgässle Lindgren et Hilleman et
Hirsch et al. al. (2000)
al. (1999) Walker al. (2003) (1997) Varner al. (2000) r et al. al. (2005)
Aspecto a evaluar (2005) (18). (13).
(12). (1997) (7). (17). (8). (2005) (20). (13). (1997) (6). (19).
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
En caso de no haberse X X X X X X X X
descontado, ¿se aportó X
algún tipo de justificación?
¿Se aportaron datos de X X X X X X X X X
pruebas estadísticas e
X
intervalos de confianza
para datos estocásticos?
¿Se realizó análisis de X X X X X X X X X
sensibilidad? X

¿Se justificó la elección de X X X X X X X X X

las variables sometidas al X
análisis de sensibilidad?
¿Se definió los rangos de X X X X X X X X X
las variables sometidas al X
análisis de sensibilidad?
¿Las alternativas X X X X X X X X X
relevantes fueron X
comparadas?
¿Se reportó el análisis X X X X X X X X X
incremental? X

¿Los desenlaces más X X X X X X X X X

importantes fueron
X
presentados de forma
agregada y desagregada?
¿Se proporcionó respuesta X X X X X X X X X
a la pregunta? X

¿Se proporciona las X X X X X X X X X

conclusiones acompañadas
X
de las respectivas
salvedades?

405
Herramienta 6-
E. Lista de
Chong & Hilleman Lindgren Mihaylova Smith &
chequeo del Bradshaw Buller et Hirsch et Kirchgässl McPherso Miller et Szucs et al. Tárraga et Wagner et
Badia X et Caro et al. Varner et al. et al. et al. Oster et al. McBurney
British Medical & Walker al. (2003) al. (2005) er et al. n et al al. (2005) (1998) al. (2001) al. (2009)
al. (1999) (1997) (8). (2005) (2000) (2005) (2006) (1996) (5). (2003)
Journal descrito (1997) (7). (17). (18). (1997) (6). 2001 (21). (11). (14). (26).
(20). (13). (19). (23). (16).
por Drummond
1996
Aspecto a
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
evaluar
Diseño del
estudio
¿Se definió una
pregunta de X X X X X X X X X X X X X X X X X
investigación?
¿Se definió la
importancia de
la pregunta X X X X X X X X X X X x X X X X X
económica de
investigación?
¿La perspectiva
está claramente
X X X X X X X X X X X X X X X X X
establecida y
justificada?
¿Se justificó la
elección de
alternativas que X X X X X X X X X X X X X X X X X
han sido
comparadas?
¿Se describió
claramente las
alternativas a X X X X X X X X X X X X X X X X X
ser
comparadas?
¿El tipo de
evaluación
económica X X X X X X X X X X X X X X X X X
usada fue
establecida?
¿Se justificó el
uso de un tipo
de evaluación
X X X X X X X X X X X X X X X X X
acorde a la
pregunta de
investigación?
Recolección de
datos
¿Se
establecieron la
fuente de los X X X X X X X X X X X X X X X X X
estimados de
efectividad?
¿Se aportaron
detalles del
diseño del
estudio y los
X X X X X X X X X X X X X X X X X
resultados de
efectividad (si
es basada en un
solo estudio)?
¿Se aportaron
detalles de los
métodos de
síntesis o meta- X X X X X X X X X X X X X X X X X
análisis de los
estimados de
efectividad?
¿Se definieron
claramente los
desenlaces
X X X X X X X X X X X X X X X X X
primarios para
la evaluación
económica?

406
Herramienta 6-
E. Lista de
Chong & Hilleman Lindgren Mihaylova Smith &
chequeo del Bradshaw Buller et Hirsch et Kirchgässl McPherso Miller et Szucs et al. Tárraga et Wagner et
Badia X et Caro et al. Varner et al. et al. et al. Oster et al. McBurney
British Medical & Walker al. (2003) al. (2005) er et al. n et al al. (2005) (1998) al. (2001) al. (2009)
al. (1999) (1997) (8). (2005) (2000) (2005) (2006) (1996) (5). (2003)
Journal descrito (1997) (7). (17). (18). (1997) (6). 2001 (21). (11). (14). (26).
(20). (13). (19). (23). (16).
por Drummond
1996
Aspecto a
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
evaluar
¿Se definieron
los métodos
para valorar los
X X X X X X X X X X X X X X X X X
estados de salud
y otros
beneficios?
¿Se dieron
detalles sobre
las
características
de los sujetos a
partir de los X X X X X X X X X X X X X X X X X
cuales se
obtuvieron
datos
efectividad o
utilidad?
¿Los cambios en
productividad
(si son
incluidos) son X X X X X X X X X X X X X X X X
reportados de
forma
separada?

¿La relevancia
de los cambios
de
productividad X X X X X X X X X X X X X X X X
en la pregunta
del estudio es
discutida?
¿Las cantidades
de recursos son
reportados por
X X X X X X X X X X X X X X X X X
separado de sus
costos
unitarios?
¿Se describió los
métodos para
estimación de
X X X X X X X X X X X X X X X X X
las cantidades y
costos
unitarios?
¿La moneda y
datos de precios X X X X X X X X X X X X X X X X X
son registrados?
¿Se aportan
detalles sobre
ajustes por
X X X X X X X X X X X X X X X X
inflación o
conversión de
moneda?
¿Se aportan
detalles del X X X X X X X X X X X X X X X X X
modelo usado?
¿Se justificó la
elección del
modelo usado y X X X X X X X X X X X X X X X X X
los parámetros
claves?
Análisis e
interpretación
de resultados

407
Herramienta 6-
E. Lista de
Chong & Hilleman Lindgren Mihaylova Smith &
chequeo del Bradshaw Buller et Hirsch et Kirchgässl McPherso Miller et Szucs et al. Tárraga et Wagner et
Badia X et Caro et al. Varner et al. et al. et al. Oster et al. McBurney
British Medical & Walker al. (2003) al. (2005) er et al. n et al al. (2005) (1998) al. (2001) al. (2009)
al. (1999) (1997) (8). (2005) (2000) (2005) (2006) (1996) (5). (2003)
Journal descrito (1997) (7). (17). (18). (1997) (6). 2001 (21). (11). (14). (26).
(20). (13). (19). (23). (16).
por Drummond
1996
Aspecto a
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
evaluar
¿Se definió el
tiempo de
horizonte de X X X X X X X X X X X X X X X X X
costos y
beneficios?
¿Se estableció
una tasa de X X X X X X X X X X X X X X X X X
descuento?
¿Se justificó la
elección de la
X X X X X X X X X X X X X X X X X
tasa de
descuento?
En caso de no
haberse
descontado, ¿se
X X X X X X X X X X X X X X X
aportó algún
tipo de
justificación?
¿Se aportaron
datos de
pruebas
estadísticas e
X X X X X X X X X X X X X X X X X
intervalos de
confianza para
datos
estocásticos?
¿Se realizó
análisis de X X X X X X X X X X X X X X X X X
sensibilidad?
¿Se justificó la
elección de las
variables
X X X X X X X X X X X X X X X X X
sometidas al
análisis de
sensibilidad?
¿Se definió los
rangos de las
variables
X X X X X X X X X X X X X X X X X
sometidas al
análisis de
sensibilidad?
¿Las
alternativas
relevantes X X X X X X X X X X X X X X X X X
fueron
comparadas?
¿Se reportó el
análisis X X X X X X X X X X X X X X X X
incremental?
¿Los desenlaces
más
importantes
fueron X X X X X X X X X X X X X X X X X
presentados de
forma agregada
y desagregada?
¿Se proporcionó
respuesta a la X X X X X X X X X X X X X X X X X
pregunta?
¿Se proporciona
las conclusiones
acompañadas
X X X X X X X X X X X X X X X X X
de las
respectivas
salvedades?

408
 Lindgren Miller Oster et
Hirsch et Smith & Szucs et al. Tárraga et
Kirchgässler et et al. McPherson Mihaylova et et al. al. Wagner et al.
al. (2005) McBurney (1998) al. (2001)
Aspecto a evaluar al. (1997) (6). (2005) et al 2001 al. (2006) (23). (2005) (1996) (2009) (26).
(18). (2003) (16). (11). (14).
(19). (21). (5).
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
Diseño del estudio

¿Se definió una pregunta

X X X X X X X X X X X
de investigación?
¿Se definió la importancia
de la pregunta económica X X X X X x X X X X X
de investigación?
¿La perspectiva está
claramente establecida y X X X X X X X X X X X
justificada?
¿Se justificó la elección de
alternativas que han sido X X X X X X X X X X X
comparadas?
¿Se describió claramente
las alternativas a ser X X X X X X X X X X X
comparadas?
¿El tipo de evaluación
económica usada fue X X X X X X X X X X X
establecida?
¿Se justificó el uso de un
tipo de evaluación acorde
X X X X X X X X X X X
a la pregunta de
investigación?
Recolección de datos
¿Se establecieron la
fuente de los estimados X X X X X X X X X X X
de efectividad?
¿Se aportaron detalles del
diseño del estudio y los
resultados de efectividad X X X X X X X X X X X
(si es basada en un solo
estudio)?
¿Se aportaron detalles de
los métodos de síntesis o
X X X X X X X X X X X
meta-análisis de los
estimados de efectividad?
¿Se definieron claramente
los desenlaces primarios
X X X X X X X X X X X
para la evaluación
económica?

409
 Lindgren Miller Oster et
Hirsch et Smith & Szucs et al. Tárraga et
Kirchgässler et et al. McPherson Mihaylova et et al. al. Wagner et al.
al. (2005) McBurney (1998) al. (2001)
Aspecto a evaluar al. (1997) (6). (2005) et al 2001 al. (2006) (23). (2005) (1996) (2009) (26).
(18). (2003) (16). (11). (14).
(19). (21). (5).
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Se definieron los
métodos para valorar los
X X X X X X X X X X X
estados de salud y otros
beneficios?
¿Se dieron detalles sobre
las características de los
sujetos a partir de los
X X X X X X X X X X X
cuales se obtuvieron
datos efectividad o
utilidad?
¿Los cambios en
productividad (si son
X X X X X X X X X X X
incluidos) son reportados
de forma separada?
¿La relevancia de los
cambios de productividad
X X X X X X X X X X X
en la pregunta del estudio
es discutida?

¿Las cantidades de
recursos son reportados
X X X X X X X X X X X
por separado de sus
costos unitarios?
¿Se describió los métodos
para estimación de las
X X X X X X X X X X X
cantidades y costos
unitarios?
¿La moneda y datos de
X X X X X X X X X X X
precios son registrados?
¿Se aportan detalles sobre
ajustes por inflación o X X X X X X X X X X
conversión de moneda?
¿Se aportan detalles del
X X X X X X X X X X X
modelo usado?
¿Se justificó la elección
del modelo usado y los X X X X X X X X X X X
parámetros claves?
Análisis e
interpretación de
resultados

410
 Lindgren Miller Oster et
Hirsch et Smith & Szucs et al. Tárraga et
Kirchgässler et et al. McPherson Mihaylova et et al. al. Wagner et al.
al. (2005) McBurney (1998) al. (2001)
Aspecto a evaluar al. (1997) (6). (2005) et al 2001 al. (2006) (23). (2005) (1996) (2009) (26).
(18). (2003) (16). (11). (14).
(19). (21). (5).
Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No
¿Se definió el tiempo de
horizonte de costos y X X X X X X X X X X X
beneficios?
¿Se estableció una tasa de
X X X X X X X X X X X
descuento?

¿Se justificó la elección de

X X X X X X X X X X X
la tasa de descuento?
En caso de no haberse
descontado, ¿se aportó
X X X X X X X X X X
algún tipo de
justificación?
¿Se aportaron datos de
pruebas estadísticas e
X X X X X X X X X X X
intervalos de confianza
para datos estocásticos?
¿Se realizó análisis de
X X X X X X X X X X X
sensibilidad?
¿Se justificó la elección de
las variables sometidas al X X X X X X X X X X X
análisis de sensibilidad?
¿Se definió los rangos de
las variables sometidas al X X X X X X X X X X X
análisis de sensibilidad?
¿Las alternativas
relevantes fueron X X X X X X X X X X X
comparadas?
¿Se reportó el análisis
X X X X X X X X X X
incremental?
¿Los desenlaces más
importantes fueron
X X X X X X X X X X X
presentados de forma
agregada y desagregada?
¿Se proporcionó
X X X X X X X X X X X
respuesta a la pregunta?
¿Se proporciona las
conclusiones
X X X X X X X X X X X
acompañadas de las
respectivas salvedades?

411
 Anexo 4. Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Phillips para evaluación de
modelos

Kirchgässler Mihaylova et
Herramienta 7-E. Lista de chequeo de Caro et al. Wagner et al.
et al. (1997) al. (2006)
Phillips para evaluación de modelos (1997) (8). (2009) (26).
(6). (23).
DIMENSIONES DE CALIDAD Si No Si No Si No Si No
Problema de decisión
¿Se ha establecido claramente el
X X X X
problema de decisión?
¿El objetivo de la evaluación y del
modelo especificado es consistente con X X X X
el problema de decisión?
¿Se ha especificado el tomador de
decisión principal a quien va dirigido el X X X X
modelo?
Perspectiva
¿Se ha establecido y justificado la X X X X
perspectiva del modelo?
¿Son consistentes los inputs del modelo X X X X
con la perspectiva establecida?
¿Son los desenlaces del modelo X X X X
consistentes con la perspectiva y los
objetivos de este?
Estructura
¿Es consistente la estructura del modelo X X X X
con la teoría de la condición de salud que
está siendo evaluada?
¿Las fuentes de los datos usados para X X X X
desarrollar el modelo han sido
especificadas?
¿Las relaciones causales dentro de la X X X X
estructura del modelo han sido
justificadas?
Estrategias y comparadores
¿Se ha definido claramente las opciones X X X X
que se evaluaran?
¿Se ha incluido todas las opciones X X X X
posibles dentro de la evaluación?
¿Se ha justificado la exclusión de alguna X X X X
alternativa posible?
Tipo de modelo
¿Se ha especificado el modelo? X X X X
¿El tipo de modelo usado es el adecuado X X X X
para el problema?
Horizonte temporal
¿El horizonte temporal usado es X X X X
suficiente para reflejar todas las
diferencias importantes entre las
opciones?
¿Se ha especificado y justificado X X X X
claramente el horizonte temporal del
modelo, la duración del tratamiento y la
duración de los efectos del tratamiento?
Vías o estados de enfermedades X

412
¿Los estados o vías de la enfermedad X X X X X
reflejan el proceso biológico subyacente
de la enfermedad y el impacto de las
intervenciones?
Duración del ciclo
¿Ha sido justificado y definido la X X
longitud del ciclo?
Identificación de datos
¿Los métodos para identificación de X X X X X
datos han sido transparentes y
apropiados?
¿Ha sido justificado la elección del algún X X X X X
tipo particular de fuente de datos?
¿Se ha puesto particular atención para X X X X X
identificar aquellos datos usados para
los parámetros más importantes del
modelo?
¿Se ha evaluado adecuadamente la X X X X
calidad de los datos?
En caso de haber usado opinión de X X
expertos, ¿los métodos han sido
descritos y justificados?
Modelamiento de datos
¿La metodología de modelamiento de X X X X
datos está basada y justificada por
métodos epidemiológicos y estadísticos?
Datos de base
¿La elección de datos de base ha sido X X X X
descrita y justificada?
¿Las probabilidades de transición han X X X X
sido calculadas apropiadamente?
¿Se han aplicado correcciones de mitad X X X
de ciclo tanto a costos como a
desenlaces?
En caso de no haber aplicada X X X
correcciones de mitad de ciclo, ¿se
justificó su no uso?
Efectos de tratamiento
Si se han obtenido datos de efecto de X X X X
tratamiento de estudios clínicos, ¿estos
se han sintetizado usando las técnicas
adecuadas?
¿Los métodos y supuestos usados para X X X X
extrapolar resultados de corto plazo
para desenlaces finales han sido
documentados y justificados? ¿y los
supuestos de las alternativas exploradas
usando análisis de sensibilidad?
¿Los supuestos respecto al efecto X X X X
continuado del tratamiento una vez que
este ha finalizado han sido
documentados y justificados usando un
análisis de sensibilidad?
Costos
¿Los costos han sido descritos y X X X X
justificados?
¿La fuente de costos ha sido X X X X
documentada?

413
¿La tasa de descuento ha sido X X X X
documentada y justificada?
Utilidades
¿Los datos de utilidad han sido X X X X
documentados apropiadamente?
¿Las fuentes de los datos de utilidad han X X X X
sido documentadas?
¿Han sido descritos adecuadamente los X X X X
métodos para obtener los datos de
utilidad?
Incorporación de datos
¿Todos los datos del modelo han sido X X X X
descritos y referenciados?
¿Los supuestos y la elección de datos han X X X X
sido hechos explícitos y justificados?
¿El proceso de incorporación de datos ha X X X X
sido transparente?
En caso de haber usado distribuciones X X X
para los parámetros, ¿estos han sido
descritos y justificados?
Evaluación de la incertidumbre
¿Se evaluó los cuatro tipos principales de X X X X
incertidumbre: (metodológica,
estructural, parámetros y
heterogeneidad)?
En caso de no haberse realizado, ¿se X X
justificó su omisión?
Incertidumbre metodológica
La incertidumbre metodológica ha sido X X X X
manejada corriendo el modelo con
supuestos metodológicos diferentes?
Incertidumbre estructural
¿Se evaluó la incertidumbre estructural X X X X
usando análisis de sensibilidad?
Incertidumbre por heterogeneidad
¿Se evaluó la incertidumbre por X X X X
heterogeneidad usando el modelo en
subgrupos poblacionales diferentes?
Incertidumbre de parámetros
¿Los métodos para evaluar la X X X X
incertidumbre de parámetros han sido
apropiados?
Si los parámetros fueron representados X X X X
por estimaciones puntuales, los rangos
usados en el análisis de sensibilidad han
sido documentados y justificados?
Consistencia interna
¿Hay evidencia que la lógica matemática X X X X
del modelo ha sido evaluada?
Consistencia externa
¿Los resultados contra-intuitivos han X X X X
sido explicados y justificados?
Si los resultados del modelos son X X X X
comparados con datos independientes,
¿son las diferencias explicadas y
justificadas?

414
¿Los resultados han sido comparados X X X X
con los resultados de otros modelos y las
similitudes o diferencias han sido
justificadas?

415
 Anexo 5. Herramienta 11-E. Formato estándar para reportar el marco y la documentación técnica
del modelo

DIMENSIONES DE CALIDAD
Define el Problema de decisión
Determinar la relación de costo-efectividad relativa de las estatinas para los pacientes adultos que presentan
dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia, para la prevención de eventos cardiovasculares o
cerebrovasculares en Colombia
Define la Perspectiva y justifica su elección
La evaluación económica se hizo según los términos del SGSSS o tercero pagador, dada la dificultad de acceso a
información para realizarla desde la perspectiva social
Define la Estructura
Se realizó un modelo de Markov, diseñado para operar por ciclos anuales en donde se describe el curso natural de
la enfermedad e incorporó las estrategias por comparar y sus desenlaces. Cada alternativa trae consigo una
probabilidad de sobrevivir; desarrollar algún evento cardiovascular o cerebrovascular, cambiar de terapia con
estatinas o morir.
Define Estrategias y comparadores y justifica su elección
Los medicamentos a comparar en esta guía, que son las estatinas más ampliamente utilizadas en Colombia y en el
mundo, y con la evidencia más sólida de eficacia y efectividad. Según las recomendaciones GDG se seleccionaron de
acuerdo al tipo de terapia. Para terapia intensiva: atorvastatina y rosuvastatina
Para terapia moderada: atorvastatina, lovastatina, pravastatina, simvastatina y rosuvastatina.
Define el Tipo de modelo y justifica su elección
Se escogió un modelo de Cadenas de Markov, este compara las opciones de manejo farmacológico de la
dislipidemia, que se hallan disponibles y son comúnmente usadas en Colombia. El modelo considera el curso
completo de tratamiento para la etapa de mantenimiento. Al estar dividido por ciclos considera los posibles
escenario en los que se puede encontrar un paciente con dislipidemia el tratamiento farmacológico y seguimiento,
y los efectos adversos asociados a las estatinas, así como los desenlaces más frecuentes.
Define el Horizonte de tiempo y justifica su elección
Se utilizaron diferentes horizontes temporales para el tratamiento con estatinas correspondientes a cinco años,
diez años y a la expectativa de vida de un paciente con dislipidemia, ya que esto permite capturar diferentes efectos
de cada una de las estatinas en el tratamiento de la dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia.
Define estados de enfermedades y justifica su elección
Se espera que el tratamiento con estatinas ayude a reducir la frecuencia de los eventos relacionados con la
enfermedad. De acuerdo con esto, cada alternativa trae consigo una probabilidad de sobrevivir; es posible, además,
que quienes sobreviven desarrollen algún evento cardiovascular o cerebrovascular, lo cual puede llevarlos a
cambiar de terapia con estatinas (si pertenecen al grupo poblacional de terapia moderada con estatinas) o a la
muerte. Por otra parte, quienes no enfrentan complicaciones pueden seguir con la medicación, abandonar o morir.
Adicionalmente, quienes han dejado de tomarse el medicamento pueden mantenerse en ese estado o fallecer
Define la duración del ciclo
Un año
Realiza Identificación de datos
Todos los datos de los que se hizo uso fueron descritos en la evaluación
Describe el Modelamiento de datos
Se empleó una Cadena de Markov, modelo ampliamente usado en análisis de costo-efectividad
Describe los Datos de base
Se describen y justifican las fuentes de información empleadas.
Define los Efectos de tratamiento
Se espera que el tratamiento con estatinas ayude a reducir la frecuencia de los eventos relacionados con la
enfermedad
Define los Costos y fuentes de información
Costos de las estatinas, eventos adversos y enfermedades cerebro o cardiovasculares.
Fuentes de información:
*Sistema de Información de Precios de Medicamentos (SISMED) de 2012
*Sistema Vademécum Med-Informática - Catálogo Farmacéutico Nacional (Sistema VMI-CFN)
*Facturas de pacientes con enfermedades cerebro cradivasculares tratados en una institución prestadora de
servicios de salud de Bogotá
Define Utilidades y justifica su elección
Dado que para Colombia no se cuenta con información válida sobre las preferencias de la población general sobre
los diferentes estados de salud considerados en esta guía, en el modelo las ponderaciones de utilidad fueron

416
tomadas de los estudios más relevantes publicados en la literatura
Incorporación de datos
Todos los datos empleados en el modelo han sido referenciados: se tomó información de SISMED, VMI-CFN,
facturas de cuatro instituciones hospitalarias, el manual tarifario del ISS de 2001 y literatura científica.
Adicionalmente, se hacen explícitos los supuestos y la razón de su planteamiento
Realiza Evaluación de la incertidumbre
Se llevaron a cabo análisis de sensibilidad univariados para determinar si la incertidumbre de los parámetros
puede modificar las conclusiones de estudio. Adicionalmente, se condujo un análisis de sensibilidad probabilístico
en el que se permitió la variación de todos los parámetros al mismo tiempo.
Incertidumbre metodológica
No se realizó un análisis de incertidumbre metodológica, puesto que cambios en los supuestos del modelo no
afectan el efecto del tratamiento.
Incertidumbre estructural
Como se mencionó anteriormente, se condujeron análisis de sensibilidad para evaluar la incertidumbre estructural
Incertidumbre por heterogeneidad
Para evaluar la heterogeneidad, se escogieron dos subgrupos, pacientes con indicación de terapia con estatinas
moderada y terapia con estatinas intensiva. En primera instancia, porque la presente guía diferencia el tratamiento
entre los sujetos con diferentes niveles de riesgo, así mismo, esta diferencia en el tratamiento puede implicar
grandes diferencias en la razón de costo efectividad de cada uno de los medicamentos evaluados.
Incertidumbre de parámetros
Se llevo a cabo un análisis probabilístico, en el cual se asumió distribuciones de probabilidad para los parámetros.
Consistencia interna
La lógica de la matemática fue revisada por los integrantes del equipo económico del GDG
Consistencia externa
Ninguno de los resultados muestran ser contra intuitivos. Así mismo, dado que en el país no se ha conducido una
evaluación de costo-efectividad comparando todos las estatinas que contempla esta guía, no se ha analizado su
consistencia externa.

417
 Sección III
Elementos para la implementación

418
Recomendaciones para la difusión, diseminación, adopción e
implementación de la guía de práctica clínica (GPC) para la prevención,
detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las
dislipidemias en la población mayor de 18 años*
Andrés Duarte Osorio 32
Natalia Sánchez Díaz 33
Enero de 2014

Componente: Recomendaciones para la diseminación, difusión, adopción e implementación de la guía

de práctica clínica (GPC) para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años.

1. Introducción

Este documento contiene las recomendaciones generales para el proceso de implementación de la GPC
para la prevención, la detección temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las
dislipidemias en la población mayor de 18 años. Dichas recomendaciones son globales y deben
articularse con el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia.

Tal como lo describe la Guía Metodológica para la Elaboración de las Guías de Práctica Clínica con
Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano, una GPC se
define como “Un documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado
del paciente, con base en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y
daños de distintas opciones en la atención a la salud” (1). De esta forma, las GPC brindan ayuda para
orientar las conductas clínicas, pero sin que puedan reemplazar el juicio clínico en cada contexto
específico, ni llegar a restringir la práctica clínica.

Una GPC corresponde en sí misma a una tecnología, y, por lo tanto, su implementación debe contemplar
el desarrollo de metodologías y de técnicas propias de incorporación en un servicio de salud, en una

*La estructura del presente documento tiene incorporadas recomendaciones concertadas por el grupo de trabajo de la Alianza
CINETS, conformado para el diseño y la formulación de un documento marco de implementación.

32Médico cirujano, especialista en medicina familiar, y magíster en epidemiología clínica, Pontificia Universidad Javeriana.
Profesor asociado, Departamento de Medicina Preventiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, D. C.,
Colombia.

33 Médica cirujana, especialista en psiquiatría general, Pontificia Universidad Javeriana. Máster en Salud Pública Internacional,

Universidad Autónoma de Barcelona.

419
comunidad o en una organización. En todo el mundo se reconoce que disponer de un documento de
GPC basada en las mejores evidencias disponibles, aun siendo desarrollada por grupos nacionales y
aplicables al contexto local, no es suficiente para su uso en la práctica clínica. Trasladar el conocimiento
teórico expresado en las recomendaciones de las GPC a las decisiones que se toman y a las acciones que
se llevan a cabo frente a situaciones clínicas definidas implica, por lo general, procesos conducentes a
modificar los comportamientos de los usuarios finales. Las personas responsables de prestar los
servicios de salud y los pacientes seguirán las recomendaciones contenidas en las GPC si las conocen y
tienen la habilidad para aplicarlas (2,3).

El proceso general de implementación de las recomendaciones siempre estará influenciado por el

contexto. Incluir la totalidad de las condiciones especiales de cada organización o institución supera
fácilmente el alcance de este documento. Sin embargo, en él se resumirán aspectos generales y
particulares que puedan servir de base para que los equipos implementadores mejoren la posibilidad
de lograr que las recomendaciones incluidas en la presente GPC puedan utilizarse en la práctica clínica.

2. Definición de términos utilizados referentes a implementación de GPC

Los conceptos referentes a la implementación de GPC a menudo se utilizan de forma indiscriminada, y

en múltiples ocasiones, como sinónimos, lo cual crea problemas de comunicación y de distorsión en los
mensajes que se pretende transmitir. La terminología utilizada en este documento se basa en las
definiciones más comúnmente referenciadas en la literatura especializada (4).

• Difusión: Se refiere a los procesos de distribución de información que permiten dar a conocer
la GPC. Las actividades utilizadas más a menudo incluyen la presentación en medios masivos
de comunicación; reuniones o eventos a escala nacional, regional, local o institucional; montaje
en portales web, o envío de copias impresas.
• Diseminación: Es un proceso más activo. Incluye actividades tendientes a mejorar el
conocimiento o las habilidades de los usuarios finales de las GPC, por ejemplo, mediante la
realización de talleres, la discusión de casos clínicos o el planteamiento de escenarios de
simulación.
• Implementación: Tiene como fin trasladar las recomendaciones teóricas contenidas en las
recomendaciones de la GPC al quehacer de la práctica clínica. Implica estrategias de
comunicación efectiva, conjuntamente con estrategias y actividades tendientes a identificar y
superar las barreras del entorno, para poner en marcha las recomendaciones propuestas.
• Adopción: Hace referencia a la decisión institucional para incluir en la práctica clínica las
recomendaciones contenidas en las GPC.

420
3. Objetivos

Las recomendaciones contenidas en este documento se proponen presentar estrategias y actividades

globales que permitan:

• Llevar a la práctica las recomendaciones contenidas en la GPC.

• Identificar posibles barreras intrínsecas y extrínsecas.
• Priorizar las recomendaciones que se vayan a implementar y ofrecer estrategias de solución a
las barreras identificadas, así como facilitadores para su implementación.
• Estimular el uso de un sistema de seguimiento, evaluación y control que permita identificar
tendencias y valorar el impacto en salud logrado con la implementación de la GPC.

4. Alcance

Las recomendaciones contenidas en esta GPC van dirigidas a adultos mayores de 18 años de edad, en
riesgo de dislipidemia o con el diagnóstico establecido de dislipidemia. Está diseñada para médicos
especialistas y todo el personal clínico asistencial que tenga a su cargo la prevención, la detección
temprana, la atención integral y el seguimiento de las dislipidemias en el adulto, en los diferentes
niveles de atención. Esto incluye a:

• Los médicos de atención primaria (médicos generales e internistas generales), los especialistas
(cardiólogos, endocrinólogos, expertos en dislipidemias, expertos en riesgo cardiovascular), y,
en general, a toda la población médica que tiene como una de sus responsabilidades el
tamizado y el manejo inicial o la remisión del paciente con dislipidemia.
• El personal del área de la salud que trabaja con riesgo cardiovascular o en clínicas de atención
primaria, de hipertensión, de dislipidemias, de diabetes o de riesgo cardiovascular, así como a
quienes trabajan en programas de promoción y prevención de la salud.
• Los especialistas en nutrición y nutrición clínica, así como los grupos de apoyo a pacientes con
dislipidemias, diabetes, hipertensión arterial o riesgo cardiovascular.
• El personal de las aseguradoras y de prestadores de servicios de salud, en sus programas de
promoción y prevención, tamizado y control de prevención primaria y secundaria de
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares.
• Los pacientes con dislipidemias o con riesgo cardiovascular aumentado.
• La población general, para la prevención y la identificación temprana de dislipidemias, así
como la identificación de otros factores de riesgo para enfermedad coronaria y
cerebrovascular.

421
Las recomendaciones generadas solo serán aplicables en el contexto nacional.

5. Identificación de barreras y facilitadores

En el contexto de implementación de GPC, se consideran barreras los factores que pueden impedir,
limitar o dificultar que las recomendaciones planteadas puedan llevarse a la práctica, y que tanto los
profesionales de la salud como los pacientes se adhieran a ellas. Pueden ser intrínsecas (las que hacen
referencia a la metodología de elaboración y presentación de la GPC misma) o extrínsecas (las que
hacen referencia al contexto en el cual se implementará la GPC). Por otro lado, se consideran
facilitadores los factores que propician o favorecen los cambios.

Existen diferentes propuestas de clasificación y de marcos teóricos para el estudio de barreras y

facilitadores (5,6). De igual forma, los manuales de implementación de GPC en el mundo entero
proponen diversas estrategias y actividades para su abordaje (7,8). No obstante, en general, se puede
asumir que tanto las barreras como los facilitadores tienen relación con características propias de las
guías, con las creencias, las actitudes y las prácticas de los profesionales de la salud y de los pacientes, o
bien, con las circunstancias locales y sectoriales en las cuales se pone en marcha y se mantiene la
implementación de las GPC.

La identificación y la valoración de barreras y facilitadores permitirán ejecutar un plan local de

implementación, centrado en los factores con mayor probabilidad de éxito, pertinente al contexto, sin
que se requiera intervenir todos los factores potenciales o todos los factores encontrados (9).

Las técnicas utilizadas más a menudo para identificar barreras y facilitadores incluyen tormentas de
ideas (10), técnicas basadas en la metodología Delphi (11,12), grupos nominales (13), encuestas (14),
entrevistas (15,16), grupos focales (10,17-19), observaciones directas (20), estudios de casos (21,22) y
exploración con informantes clave (19). Habitualmente se requiere utilizar dos o más de las técnicas
señaladas (referencias) para favorecer la fiabilidad, la precisión, la aceptabilidad y la generalización de
la información obtenida.

De acuerdo con el grupo Cochrane de efectividad de la práctica y organización del cuidado (EPOC), las
intervenciones dirigidas a superar las barreras pueden resumirse en los siguientes aspectos (tabla 1).

422
 Tabla 109. Resumen de intervenciones dirigidas a superar barreras
Intervenciones • Distribución de materiales educativos.
sobre los • Sesiones formativas.
profesionales • Procesos de consenso local.
• Visitas de un facilitador.
• Participación de líderes locales de opinión.
• Intervenciones mediadas por pacientes.
• Auditoría y retroalimentación.
• Uso de recordatorios.
• Uso de medios de comunicación masivos.
Intervenciones • Incentivos* profesionales o institucionales.
financieras • Incentivos* al paciente.
Intervenciones Pueden incluir cambios en las estructuras físicas de las unidades de atención sanitaria, en los
organizacionales sistemas de registro médico o en la titularidad.
• Orientada hacia los profesionales.
• Orientada hacia los pacientes.
• Estructurales.
Intervenciones Cualquier intervención que tenga como objetivo cambiar la prestación o el costo del servicio
regulatorias de salud mediante una ley o una norma.
• Cambios en las responsabilidades del profesional.
• Manejo de las quejas de los pacientes.
• Acreditación.

*Los incentivos pueden ser positivos (como bonificaciones o primas) o negativos (por ejemplo, multas).
Fuente: Adaptado de: Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC) (23).

Estas intervenciones y muchas otras que se les derivan han sido estudiadas. En general, se concluye que
algunas estrategias de implementación resultan más efectivas que otras, que ninguna de ellas de forma
individual garantiza un proceso de implementación exitoso y que las intervenciones múltiples pueden
tener una mayor probabilidad de éxito. En la tabla 2 se presenta un resumen de efectividad de diversas
estrategias de implementación.

Tabla 110. Efectividad de algunas estrategias de implementación de una GPC

Efectividad de la Estrategia
Estrategia de
Efectividad Poco o no Efectividad Efectividad
Implementación
desconocida efectiva variable demostrada
Auditoria y X
retroalimentación
Diseminación de X
materiales educativos
Disponibilidad on-line del X
material
Educación a grupos por X
medio de conferencias de
expertos
Encuentros educacionales X
didácticos
Encuentros educacionales X
interactivos

423
 Efectividad de la Estrategia
Estrategia de
Efectividad Poco o no Efectividad Efectividad
Implementación
desconocida efectiva variable demostrada
Incentivos financieros X
Intervenciones X
administrativas
Intervenciones mediadas X
por pacientes
Intervenciones multi- X
estratégicas
Intervenciones por X
medios masivos
Líderes de opinión local X
Materiales escritos en X
revistas médicas o en
publicaciones locales
Sistema de calidad X
continuada
Sistemas de recordación X
computarizada y otros
mecanismos de
recordación
Visitas educacionales X
individuales

6. Priorización de recomendaciones de la GPC para la prevención, la detección

temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las dislipidemias en
la población mayor de 18 años

Dada la cantidad de recomendaciones que contiene esta GPC, el GDG, siguiendo los lineamientos
establecidos por la Guía metodológica, realizó un proceso de priorización, que tiene como finalidad
“permitir enfocar el proceso de implementación”.

Las recomendaciones priorizadas se consideran claves en el proceso de implementación. A estas

recomendaciones se deberán circunscribir las estrategias de soporte a la implementación que el ente
gestor deberá construir con el apoyo del GDG, como son: los sets de diapositivas, flujogramas y otras
herramientas.

Los criterios de priorización de recomendaciones incluyeron el impacto potencial de cada

recomendación, la evaluación de cuáles de las recomendaciones podrían beneficiar más de las
herramientas de soporte y la fuerza de la recomendación. Las variables consideradas en el impacto
fueron el tener alto impacto en desenlaces relevantes para el paciente, tener alto impacto en la
disminución de la variabilidad en la práctica clínica, que se asocien a mayor eficiencia en el uso de los

424
recursos, que tengan requerimientos claves en infraestructura o clínicos, que incluyan acciones
medibles, que promuevan la equidad y elección de los pacientes. De otro lado, las variables que
consideran cuales recomendaciones se pueden beneficiar más de las herramientas de soporte para el
proceso de implementación incluyeron si la intervención no hace parte de la atención estándar de
atención, si implica cambios en la oferta de servicios, si implica procesos de reentrenamiento del
personal de salud o el desarrollo de nuevas destrezas y competencias, si implica un cambio importante
en la práctica, si implica la implementación de cambios en múltiples agencias, y si se prevén dificultades
específicas en el proceso de implementación. El GDG analizó estas variables y la fuerza de la
recomendación para finalmente concluir el proceso de priorización mediante un consenso no formal.

El proceso de priorización de las recomendaciones se resume en la siguiente tabla:

Tabla 111. Priorización de las recomendaciones de la GPC para la prevención, la detección

temprana, el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de las dislipidemias en la población
mayor de 18 años
Implica procesos de reentrenamiento del personal de
Se asocia a mayor eficiencia en el uso de los recursos

Implica la implementación de cambios en múltiples

La intervención hace parte de la atención estándar
Alto impacto en desenlaces relevantes al paciente

Alto impacto en la disminución de la variabilidad

Dimensión de Priorización / Recomendación

Promueve la equidad y elección de los pacientes

salud o el desarrollo de nuevas destrezas y

Implica cambios en la oferta de servicios

Dificultades específicas en el proceso de

Otras: Fuerza de la recomendación

Implica un cambio en la práctica
No. Pregunta clínica

Se aplicará GLIA 2.0

implementación
competencias

Priorizada?
agencias

1 1 N N N N S N N N N N DF N N
2 1 N N N N S N N N N N DF N N
2 2 N N N N S N N N N N DF N N
2 3 N N N N S N N N N N DF N N
2 4 N N N N S N N N N N DF N N
2 5 N N N N N N N N N N DF N N
2 6 N N N N S N N N N N DF N N
2 7 N N N N S N N N N N DF N N
2 8 N N N N S N N N N N DF N N
2 9 N N N N S N N N N N DF N N

425
 9
9
9
8
8
8
8
7
7
7
6
6
5
4
4
3
3
No. Pregunta clínica

12
12
11
11
10
10
10
10
10

2
1
2
1
5
4
3
2
1
3
2
1
4
3
2
1
3
2
1
2
1
1
2
1
2
1
Dimensión de Priorización / Recomendación

S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Alto impacto en desenlaces relevantes al paciente

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Alto impacto en la disminución de la variabilidad

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
Se asocia a mayor eficiencia en el uso de los recursos

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Promueve la equidad y elección de los pacientes

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
La intervención hace parte de la atención estándar

S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

Implica cambios en la oferta de servicios

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
Implica procesos de reentrenamiento del personal de
salud o el desarrollo de nuevas destrezas y

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
competencias

Implica un cambio en la práctica

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

Implica la implementación de cambios en múltiples

agencias

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N

Dificultades específicas en el proceso de

implementación
FF
FF
FF
FF

FC
FC
FC
FC
FC

DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF
DF

DC
DC
DC
DC

Otras: Fuerza de la recomendación

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

Priorizada?
S
S
S
S
S
S
S
S
S

N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N

426
Se aplicará GLIA 2.0
 Implica procesos de reentrenamiento del personal de
Se asocia a mayor eficiencia en el uso de los recursos

Implica la implementación de cambios en múltiples

La intervención hace parte de la atención estándar
Alto impacto en desenlaces relevantes al paciente

Alto impacto en la disminución de la variabilidad

Dimensión de Priorización / Recomendación

Promueve la equidad y elección de los pacientes

salud o el desarrollo de nuevas destrezas y

Implica cambios en la oferta de servicios

Dificultades específicas en el proceso de

Otras: Fuerza de la recomendación

Implica un cambio en la práctica
No. Pregunta clínica

Se aplicará GLIA 2.0

implementación
competencias

Priorizada?
agencias
12 3 N N S S S N N N N N DC N N
13 1 N N S S N N S S N S DF N N
14 1 N N S S S N N N N N DC N N
14 2 N N S S N N S S N S DF N N
14 3 N N S S N N S S N S DF N N
14 4 N N S S N N S S N S DF N N
14 5 N N S S N N S S N S DF N N
14 6 N N S S S N N N N N DC N N
14 7 N N S S N N S S N S DF N N
14 8 N N S S S N N N N N DF N N

DC: Débil en contra, DF: Débil a favor, FC: Fuerte en contra, FF: Fuerte a favor, N:No, S:Si

De acuerdo con este proceso, las recomendaciones priorizadas fueron:

Pregunta 3, Recomendación 1:

Para tamizar dislipidemias en la población adulta colombiana, se sugiere la medición en la sangre

venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor
de los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es mayor que 400 mg/dL.

Recomendación débil a favor de la intervención.

427
Pregunta 4, Recomendación 1:

En la población adulta colombiana se sugiere como edad de inicio de la tamización para dislipidemia
en personas asintomáticas o sin factores de riesgo los 45 años para hombres y mujeres, o a cualquier
edad en mujeres posmenopáusicas.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Pregunta 4, Recomendación 2:

En la población adulta colombiana se sugiere hacer la tamización siempre, independientemente de la

edad, en personas que tengan alguna de estas condiciones:
• Hipertensión arterial.
• DM.
• Obesidad.
• Enfermedad cardiovascular.
• Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis,
enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide).
• Aneurisma de la aorta torácica.
• Engrosamiento de la íntima carotidea.
• Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 mL/min/1,73m2sc.
Recomendación débil a favor de la intervención.

Pregunta 5, Recomendación 1:

En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se

recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia con el fin de clasificar el
riesgo.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 6, Recomendación 1:

Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de
presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a diez años. Para ello debe hacerse una
evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo.

428
En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones,
que indican manejo farmacológico:

• Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable,
ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de revascularización coronaria o de
otra clase, o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores).

• Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL.

• DM.

• Estimado de riesgo mayor que el 10%, según la escala de Framingham ajustada para
Colombia.

En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica deberá

determinar, adicionalmente, la presencia de entidades que podrían, en pacientes seleccionados,
indicar manejo farmacológico:

• Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL.

• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos

en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres
menores de 65 años).

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 6, Recomendación 2:

En la población adulta con dislipidemia no se recomienda utilizar metas de niveles de colesterol LDL
para definir la intensidad del manejo farmacológico.

Recomendación débil en contra de la intervención.

Pregunta 7, recomendación 1:

En la población adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de alta
intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en:

• Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

• Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL.

429
 • Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular
asociado9 y LDL > 70 mg/dL.

• Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de
Framingham recalibrada para Colombia.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 7, Recomendación 2:

En la población adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de

moderada intensidad10 para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y
cerebrovasculares en:

• Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 mg/dL y sin criterios de
terapia intensiva.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 7, Recomendación 3:

En la población adulta con hipercolesterolemia se sugiere considerar terapia con estatinas de

moderada intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y
cerebrovasculares en personas que no quedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores y
tengan una o más de las siguientes condiciones:

• Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL.

• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos

en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres
menores de 65 años).

Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas

Moderada intensidad Alta intensidad
Reducción de LDL de entre el 30%-50% Reducción de LDL ≥ 50%
Atorvastatina 10, 20, 40 mg Atorvastatina 80 mg
Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Rosuvastatina 40 mg
Pravastatina 40 mg
Simvastatina 20, 40 mg
Lovastatina 20, 40 mg

430
Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL
respecto a la concentración basal del individuo.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Pregunta 10, Recomendación 1:

En la población adulta con dislipidemia mixta no se recomienda el uso de omega 3 como primera línea
de tratamiento para la dislipidemia.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.

Pregunta 10, Recomendación 2:

En la población adulta con dislipidemia mixta se sugiere administrar suplementos de omega 3

(presentación farmacológica con dosis superiores a 2,5 g/día) en pacientes con eventos previos
(prevención secundaria) que tengan intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, fibratos y
ácido nicotínico.

Recomendación débil a favor de la intervención.

431
7. Identificación de barreras y facilitadores para la implementación de las
recomendaciones priorizadas:

Pregunta 3, Recomendación 1:

Para tamizar dislipidemias en la población adulta colombiana, se sugiere la medición en la sangre

venosa periférica de CT, HDL, TG y cálculo de LDL, mediante la fórmula de Friedewald, cuando el valor
de los TG es menor que 400 mg/dL, o medición directa si el valor de los TG es mayor que 400 mg/dL.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Pregunta 4, Recomendación 1:

En la población adulta colombiana se sugiere como edad de inicio de la tamización para dislipidemia
en personas asintomáticas o sin factores de riesgo los 45 años para hombres y mujeres, o a cualquier
edad en mujeres posmenopáusicas.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Pregunta 4, Recomendación 2:

En la población adulta colombiana se sugiere hacer la tamización siempre, independientemente de la

edad, en personas que tengan alguna de estas condiciones:

• Hipertensión arterial.

• DM.

• Obesidad.
• Enfermedad cardiovascular.

• Enfermedad inflamatoria autoinmune (lupus eritematoso sistémico, psoriasis, enfermedad

inflamatoria intestinal, artritis reumatoide).
• Aneurisma de la aorta torácica.
• Engrosamiento de la íntima carotidea.
• Enfermedad renal crónica con depuración menor que 60 mL/min/1,73m2sc.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Para este grupo de recomendaciones se encontraron barreras, facilitadores y estrategias de solución

similares, que se resumen de la siguiente forma:

432
 Barreras Facilitadores y estrategias de solución
• Resistencia al cambio. • Facilitadores:
• Decisión de realizar tamización de dislipidemias o Facilidad y baja complejidad para la
frecuentemente arbitraria y no sistemática. toma de muestras sanguíneas y para la
• Resistencia a la utilización de fórmulas para medición de fracciones lipídicas.
calcular variables en la práctica ambulatoria o Disponibilidad nacional de tecnologías
(p.e. cálculo de colesterol LDL). para medir las fracciones lipídicas.
• Tiempo limitado de consulta médica en atención o Facilidad con el cumplimiento de
primaria. condiciones de ocho horas de ayuno,
indispensables para medir las fracciones
lipídicas.
o Familiaridad del personal médico con la
interpretación de resultados de las
fracciones lipídicas.
o Interés del personal de salud por
actualización y educación continua.
• Estrategias de solución:
o Difusión a personal de salud y
comunidad en general, de las
recomendaciones generadas y de la
metodología para realizarlas.
o Facilitar software para cálculo de
colesterol LDL.
o Facilitar el acceso de los pacientes a los
estudios, los tratamientos o las
consideraciones pertinentes sugeridas
en esta guía.
o Brindar apoyo, por parte del personal
administrativo, los aseguradores en
salud y el personal médico, en la
implementación de recomendaciones y
del uso racional de estrategias de
tamización.
o Disponer de un tiempo razonable de
consulta médica (probablemente, 30
minutos) para explicarle al paciente su
riesgo, su pronóstico, su tratamiento y
las metas del manejo

433
Pregunta 5, Recomendación 1:

En la población de prevención primaria o sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta, se

recomienda utilizar la escala de Framingham recalibrada para Colombia con el fin de clasificar el
riesgo.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 6, Recomendación 1:

Se recomienda definir el manejo de pacientes con dislipidemia con base en el riesgo absoluto de
presentar eventos cardiovasculares o cerebrovasculares a diez años. Para ello debe hacerse una
evaluación clínica que determine la presencia de condiciones de alto riesgo.

En dicha evaluación deberá determinarse si el paciente cumple alguna de las siguientes condiciones,
que indican manejo farmacológico:

• Historia previa de eventos coronarios agudos (incluyendo IAM y angina estable o inestable,
ACV, ataque isquémico transitorio (AIT), historia previa de revascularización coronaria o de
otra clase, o enfermedad vascular aterosclerótica de los miembros inferiores).

• Hipercolesterolemia con c-LDL mayor que 190 mg/dL.

• DM.

• Estimado de riesgo mayor que el 10%, según la escala de Framingham ajustada para
Colombia.

En caso de no presentar ninguna de las condiciones anteriores, la evaluación clínica deberá

determinar, adicionalmente, la presencia de entidades que podrían, en pacientes seleccionados,
indicar manejo farmacológico:

• Colesterol LDL mayor que 160 mg/dL.

• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos

en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres
menores de 65 años).

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

434
Para este grupo de recomendaciones se encontraron barreras, facilitadores y estrategias de solución
similares, que se resumen de la siguiente forma:

Barreras Facilitadores y estrategias de solución

• Resistencia al cambio. • Facilitadores:
• Uso de modelos tradicionales, no o Interés del personal de salud por
sistemáticos, de evaluación del riesgo actualización y educación continua.
cardiovascular en personas con dislipidemia, o Disponibilidad del software para calcular
que no incluyen la utilización de ecuaciones. el riesgo global de eventos coronarios a
• Tiempo limitado de consulta médica en diez años en portales web; por ejemplo:
atención primaria. www.hp2010.nhlbihin.net/atpIII/calculato
r.asp
• Estrategias de solución:
o Difusión a personal de salud y comunidad
en general, de las recomendaciones
generadas y de la metodología para
realizarlas.
o Facilitar las herramientas y las estrategias
que permitan al personal encargado de
evaluar a los pacientes con riesgo o con
diagnóstico de dislipidemia el uso de
escalas de evaluación de riesgo.
o Brindar apoyo, por parte del personal
administrativo, los aseguradores en salud y
el personal médico, en la implementación
de recomendaciones y del uso racional de
estrategias de valoración del riesgo
cardiovascular.
o Disponer de un tiempo razonable de
consulta médica (probablemente, 30
minutos) para explicarle al paciente su
riesgo, su pronóstico, su tratamiento y las
metas del manejo

Pregunta 6, Recomendación 2:
En la población adulta con dislipidemia no se recomienda utilizar metas de niveles de colesterol LDL
para definir la intensidad del manejo farmacológico.
Recomendación débil en contra de la intervención.

435
Pregunta 7, recomendación 1:

En la población adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de alta
intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares en:

• Personas con historia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

• Personas con nivel de colesterol LDL > 190 mg/dL.

• Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, que tengan un factor de riesgo cardiovascular
asociado9 y LDL > 70 mg/dL.

• Personas con estimación de riesgo cardiovascular > 10% a 10 años, según la escala de
Framingham recalibrada para Colombia.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 7, Recomendación 2:

En la población adulta con hipercolesterolemia se recomienda el inicio de terapia con estatinas de

moderada intensidad10 para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y
cerebrovasculares en:

• Personas con DM tipo 2, mayores de 40 años, con LDL > 70 mg/dL y sin criterios de terapia
intensiva.

Recomendación fuerte a favor de la intervención.

Pregunta 7, Recomendación 3:

En la población adulta con hipercolesterolemia se sugiere considerar terapia con estatinas de

moderada intensidad para la reducción de mortalidad y de eventos cardiovasculares y ce-
rebrovasculares en personas que no quedaron incluidas en ninguno de los grupos anteriores y tengan
una o más de las siguientes condiciones:

• Nivel de colesterol LDL > 160 mg/dL.

• Historia familiar de eventos cardiovasculares o cerebrovasculares ateroscleróticos tempranos

en familiares de primer grado de consanguinidad (hombres menores de 55 años o mujeres
menores de 65 años).

436
 Intensidad de la terapia farmacológica con estatinas
Moderada intensidad Alta intensidad
Reducción de LDL de entre el 30%-50% Reducción de LDL ≥ 50%
Atorvastatina 10, 20, 40 mg Atorvastatina 80 mg
Rosuvastatina 5, 10, 20 mg Rosuvastatina 40 mg
Pravastatina 40 mg
Simvastatina 20, 40 mg
Lovastatina 20, 40 mg

Nota: La intensidad de la terapia con estatinas se define según el porcentaje de reducción de LDL
respecto a la concentración basal del individuo.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Pregunta 10, Recomendación 1:

En la población adulta con dislipidemia mixta no se recomienda el uso de omega 3 como primera línea
de tratamiento para la dislipidemia.

Recomendación fuerte en contra de la intervención.

Pregunta 10, Recomendación 2:

En la población adulta con dislipidemia mixta se sugiere administrar suplementos de omega 3

(presentación farmacológica con dosis superiores a 2,5 g/día) en pacientes con eventos previos
(prevención secundaria) que tengan intolerancia o contraindicación para recibir estatinas, fibratos y
ácido nicotínico.

Recomendación débil a favor de la intervención.

Para este grupo de recomendaciones se encontraron barreras, facilitadores y estrategias de solución

similares, que se resumen de la siguiente forma:

Barreras Facilitadores y estrategias de solución

• Resistencia al cambio. • Facilitadores:
• Decisión no sistemática para tratar a los pacientes o Interés del personal de salud por
con diagnóstico de dislipidemia. actualización y educación continua.
• Utilización en la práctica de decisiones de • Estrategias de solución:
tratamiento y seguimiento definidas por guías o Difusión a personal de salud y

437
 publicadas con anterioridad a noviembre de 2013. comunidad en general, de las
• Variabilidad en la información disponible para recomendaciones generadas y de la
decidir el manejo de pacientes con diagnóstico de metodología para realizarlas.
dislipidemia. o Facilitar el acceso al personal de salud y a
los pacientes a los resultados de los
estudios, los tratamientos o las
consideraciones pertinentes sugeridas en
esta guía.
o Brindar apoyo, por parte del personal
administrativo, los aseguradores en
salud y el personal médico, en la
implementación de recomendaciones y
del uso racional de estrategias de
tratamiento de pacientes con diagnóstico
de dislipidemias.
o Disponer de un tiempo razonable de
consulta médica (probablemente, 30
minutos) para explicarle al paciente su
riesgo, su pronóstico, su tratamiento y las
metas del manejo

Barreras Facilitadores y estrategias de solución

• Resistencia al cambio. • Facilitadores:
• Uso de “modelos tradicionales” de o Facilidad y baja complejidad para la toma de
evaluación de personas con riesgo de muestras sanguíneas y para la medición de
dislipidemia o con dislipidemia fracciones lipídicas.
diagnosticada que no incluyen métodos o Disponibilidad nacional de tecnologías para
formales ni utilización de ecuaciones. medir las fracciones lipídicas.
• Tiempo limitado de consulta médica en o Facilidad con el cumplimiento de condiciones de
atención primaria. ocho horas de ayuno, indispensables para medir
las fracciones lipídicas.
o Familiaridad del personal médico con la
interpretación de resultados de las fracciones
lipídicas.
o Disponibilidad del software para calcular el
riesgo global de eventos coronarios a diez años
en portales web; por ejemplo:
www.hp2010.nhlbihin.net/atpIII/calculator.asp
• Estrategias de solución:
o Difusión masiva de las recomendaciones
generadas.

438
 o Facilitar las herramientas y las estrategias que
permitan al personal encargado de evaluar a los
pacientes con riesgo o con diagnóstico de
dislipidemia el uso de escalas de evaluación de
riesgo.
o Facilitar el acceso de los pacientes a los estudios,
los tratamientos o las consideraciones
pertinentes sugeridas en esta guía.
o Brindar apoyo, por parte del personal
administrativo, los aseguradores en salud y el
personal médico, en la implementación de
recomendaciones y del uso racional de
estrategias de manejo.
o Disponer de un tiempo razonable de consulta
médica (probablemente, 30 minutos) para
explicarle al paciente su riesgo, su pronóstico, su
tratamiento y las metas del manejo.

8. Indicadores de seguimiento de la implementación de la GPC

Los indicadores propuestos a continuación pretenden apoyar el proceso de implementación, evaluar la

adherencia a las recomendaciones y valorar el impacto de la GPC. En la medida en que la información
obtenida sea oportuna, confiable y precisa, estos podrán utilizarse como insumo para retroalimentar el
proceso de implementación y favorecer el desarrollo de las GPC. Para racionalizar esfuerzos e inversión
de recursos, es necesario que dichos indicadores se articulen con el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad (SOGC); de manera específica, en el componente de Sistema de Información para la Calidad
(SIC).

El tablero de indicadores se estructuró de acuerdo con la guía metodológica agrupándolos en las

siguientes categorías:

1. De estructura: Se refiere a las características del sistema de salud que afectan la capacidad del
sistema para cumplir con las necesidades de atención en salud de los pacientes y las
comunidades.
2. De proceso: Describen el proceso de implementación de las recomendaciones de las GPC;
además, miden la adherencia a procesos o recomendaciones dadas por una GPC y que están
asociados a resultados en salud.
3. De resultado: Describen las consecuencias o los desenlaces en salud de la implementación de
las recomendaciones de la GPC. Estos indicadores reflejan el efecto del proceso de atención en

439
 la salud y en el bienestar de los pacientes (4). Los indicadores de desenlace pueden ser
intermedios cuando reflejan cambios en variables biológicas asociadas a desenlaces finales en
salud. En general, se prefieren estos últimos, pero los indicadores intermedios se presentan
usualmente de forma más temprana; por eso, también son relevantes (ver tabla 1).

Tabla 112. Indicadores de seguimiento de la implementación de la GPC

Nombre del Fuente

Tipo de Indicador Operacionalización Periodicidad Meta
indicador primaria
Porcentaje de (Número de
laboratorios laboratorios clínicos
clínicos que que cumplen estandar
Ministerio
cumplen / Número de
de Salud y Primer año: 50%
Estructura estandares en la laboratorios clínicos Anual
Protección Tercer año: 100%
técnica de medición que toman muestras
Social
de colesterol y de para medición de
fracciones de fracciones lipídicas) x
colesterol 100
Porcentaje de (Número de pacientes
pacientes con con antecedente de
antecedente de infarto de miocardio
infarto de que reciben terapia de
Primer año: 50%
miocardio (Código alta intensidad con Anual IPS
Tercer año: 95%
CIE-10, I 25.2) queestatinas / Número de
reciben terapia de pacientes con
alta intensidad conantecedente de infarto
estatinas de miocardio)*100
(Número de personas
Proceso con edad mayor o
igual a 45 años en
Porcentaje de
quienes se ha
personas con edad
clasificado el riesgo
mayor o igual a 45
cardiovascular con la Primer año: 30%
años, en quienes se Semestral IPS
ecuación de Tercer año: 70%
ha clasificado
Framinghan / Número
riesgo
de personas con edad
cardiovascular
mayor o igual a 45
años, a mitad del
año)*100
(Número de pacientes
con edad mayor o
Incidencia de igual a 45 años que
infarto agudo de presentan un infarto
Ministerio Primer año: Por
miocardio (Códigos agudo de miocardio
de Salud y definir
Resultado CIE-10, I21 e I22) durante el año / Anual
Protección Tercer año: Por
en personas con Número de personas
Social definir
edad mayor o igual con edad mayor o
a 45 años igual a 45 años a
mitad del
año)*100000

440
 Nombre del Fuente
Tipo de Indicador Operacionalización Periodicidad Meta
indicador primaria
(Número de personas
con edad mayor o
igual a 45 años que
Mortalidad por
mueren por infarto
infarto agudo de Ministerio Primer año: 244
agudo de miocardio
miocardio en de Salud y por 100000
durante el año / Anual
personas con edad Protección Tercer año: Por
Número de personas
mayor o igual a 45 Social definir
con edad mayor o
años
igual a 45 años a
mitad del
año)*100000

La anatomía y los criterios de calidad de los indicadores se encuentran en el Anexo 8

Referencias

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Guías de Práctica Clínica con Evaluación Económica en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud Colombiano. Tercer borrador, 2013.
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Medicine. Clinical practice guidelines: directions for a new program. Washington: National
Academy Press; 1990.
4. Davis DA, Taylor-Vaisey A. Translating guidelines into practice: a systematic review of theoretic
concepts, practical experience and research evidence in the adoption of clinical practice
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el Sistema Nacional de Salud. Manual Metodológico. Plan de Calidad para el sistema Nacional de
Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud-I+CS.;
2009. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS N° 2007/02-02
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Edinburgh: SIGN; 2011.
8. New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence-based clinical
practice guidelines. New Zealand; 2001.
9. vanBokhoven MA, Kok G, van der WT. Designing a quality improvement intervention: a
systematic approach. QualSaf Health Care. 2003;12:215-20.

441
10. Flottorp S, Oxman AD. Identifying barriers and tailoring interventions to improve the
management of urinary tract infections and sore throat: a pragmatic study using cualitative
methods. BMC Health Serv Res. 2003;3:3
11. Anselm AH, Palda V, Guest CB, et al. Barriers to communication regarding end-of-life care.:
perspectives of care providers. J CritCare. 2005;20:214-23.
12. Ortiz M del R, Álvarez-Dardet C, Ruiz MT, et al. Identificación de barreras a las políticas de
nutrición y alimentación en Colombia: estudio por el método Delfos. Rev Panam Salud Pública.
2003;14:186-92.
13. Davis R, Turner E, Hicks D, et al. Developing an integrated career and complementency
framework for diabetes nursing. J ClinNurs. 2008;17:168-74.
14. Newton PJ, Halcomb EJ, Davidson PM, et al. Barriers and facitilators to the implementation of the
collaborative method: reflections for a single site. Qual Saf Health Care. 2007;16:409-14.
15. Kedward J, Dakin L. A qualitative study of barriers to the use of statins and implementation of
coronary heart disease prevention in primary care.Br J Gen Pract. 2003;53:684-9.
16. Hobbs FD, Erhard L. Acceptance of guideline recommendations and perceived implementation of
coronary heart disease prevention among primary care physician in five European countries: the
reassessing European attitudes about cardiovascular treatment (REACT) survey. FamPrac.
2002;19:596-604.
17. Robertson N, Baker R, Hearnshaw H. Changing the clinical behavior of doctors: a psychological
framework. Qual Health Care. 1996;5:51-4.
18. Flores G, Lee M, Bauchner H, et al. Pediatricians’ attitudes, beliefs, and practices regarding
clinical practice guidelines: a national survey. Pediatrics. 2000;105:496-501.
19. Wan Q, Harris MF, Zwar N, et al. Sharing risk management: an implementation model for
cardiovascular absolute risk assessment and management in Australia general practice. Int J
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20. Freeman J, Loewe R. Barriers to communication about diabetes mellitus. Patients’ and physicians’
different view of the disease. J FamPract. 2004;49:507-12.
21. Wiene-Ogilvie S, Huby G, Pinnock H, et al. Practice organizational characteristics can impact on
compliance with the BTS/SIGN asthma guideline: qualitative comparative case stady in primary
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22. DeGroff A, Boehm J, Goode Green S, Holden D, et al. Facilitators and challengers to start-up of the
colorectal cancer screening demonstration program. Prev Crhronic Dis. 2008;5:A39.
23. Cochrane. Effective Practice and Organization of Care Group (EPOC) [internet]. 2012 [citado2013
dic. 15]. Disponible en: www.epoc.cochrane.org

442
Anexos

443
Sección I

Anexo 1
Reporte de análisis de intereses y toma de decisiones sobre la conformación del grupo desarrollador
de la guía
Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18
años.

Presencia de
interés(es) Decisión sobre participación en el desarrollo de Toma de decisión comité
Tipo de interés(es) potencialmente Aspectos en los
Miembro del potencialmente la guía general
conflictivo(s) que no podrá
equipo conflictivo(s)
Especifique participar
Limitación Presentación a Limitación
No Si Participación Exclusión
parcial comité general parcial
Intereses económicos personales:
Apoyo para la realización y publicación
de estudios en páncreas artificial
(bomba de insulina). Medtronic.

Intereses económicos no personales:

Limitación
Coordinador de la unidad de clínica
para
hospitalaria del HUSI. Apoyo logístico
participar en
Oscar Muñoz X ocasional para actividades académicas. X X
las preguntas
de evaluación
Intereses económicos personales de un
de ezetimibe.
familiar: Mi familiar ha realizado un
consultoría o trabajo para la industria
de la salud que implica un pago regular
u ocasional en efectivo o en especie en
los anteriores 12 meses a la firma de la
declaración de intereses. (Esposa

444
 trabaja como gerente de acceso de
mercados. MSD Abbott).
Intereses económicos personales:
Patrocinio para asistir al congreso
Daniel panamericano de reumatología, Punta
X X NA
Fernández Cana Abril de 2012. Speaker de
Laboratorios Lilly en el tema:
tratamiento de osteoporosis.
Intereses económicos personales:
Congreso Colombiano de Cardiología
2009, 2011 (Sanofi Aventis). Limitación
Investigación contratada. Hospital para
Universitario San Ignacio. Investigador participar en
secundario (Sanofi-Aventis. Merck. El las preguntas
Ángel
Lilly. GlaxoSmithKline. Shering- de evaluación
Alberto X X X
Plough). de estatinas,
García Peña.
ezetimibe,
Intereses económicos no personales: fibratos y
Fiscal médico. Sociedad Colombiana de resinas de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular. intercambio.
Capitulo central. 2012-2014 (Bayer,
Biotoscana, Pfizer, AstraZeneca).
Intereses económicos personales:
Congresos médicos varios. MSD,
ABBOT, Boehringer, lafrancol, Merck
Alemana, Sanofi, Roche. Charlas de
lanzamiento de medicamentos.
Boehringer, MSD, Sanofi, Roche,
AstraZeneca,
Yadira del
Carmen X X NA
Intereses económicos no personales:
Villalba
Presidenta de la Asociación
Colombiana de Endocrinología.

Intereses no económicos personales:

He dado mi opinión clara sobre alguna
intervención o producto en evaluación
de esta GPC, derivado como conclusión

445
 de un proyecto de investigación de
efectividad clínica o estudios de
investigación científica: Speaker forum.
AstraZeneca. MSD.
Intereses económicos personales:
Congresos médicos varios y ponente de Limitación
charlas de formación médica. MSD, para
Boehringer, AstraZeneca, Procaps, participar en
Gregorio Pfizer, Novartis, Bayer. las preguntas
Sánchez X X X de evaluación
Vallejo. Recibí apoyo y financiación para de estatinas,
investigación por parte de la industria: fibratos,
Estudios Clínicos Controlados fase III- omega 3 y
IV (MSD, Boehringer, AstraZeneca, ezetimibe.
Procaps, Pfizer, Novartis, Bayer).
Intereses económicos personales:
Congreso de la European
Atherossclerosis Society (Lafrancol).
Álvaro Ruiz
X Congreso de la American Heart X NA
Morales
Association (Roche).
Congreso Colombiano de Medicina
Interna. (AstraZeneca, Synthesis)
Intereses económincos personales: Limitación
Simposio “5th Beyond Quality Forum para
and 2nd Public Health Forum Meeting” participar en
en Cancún México 2012. (Sanofi las preguntas
Juan Manuel Aventis) de evaluación
X X X
Arteaga Diaz de estatinas,
Hago parte del “Advisory board” del ezetimibe,
laboratorio Sanofi Aventis. fibratos y
resinas de
intercambio.

446
 Intereses económicos personales:
Congreso de la American Heart
Association (MSD). Congreso de
Diabetes (Sanofi). Congreso
Juan Manuel Colombiano de Cardiología (Pfizer).
Toro X Speaker de AstraZeneca, MSD. X NA
Escobar
Intereses económicos no personales:
Cursos de actualización en medicina
interna-Universidad de Antioquia 2010
y 2012. (Sanofi, MSD, Bayer, Lafrancol).
Intereses económicos personales:
He recibido apoyo para
asistir/participar en los principales
congresos internacionales de diabetes
(ADA, EASD, IDF) que tienen lugar
anualmente. Novo Nordisk, MSD,
Sanofi.

He recibido honorarios como ponente

Limitación
en actividades organizadas por la
para
industria como simposios y reuniones
participar en
de asesoría (advisory boards) a nivel
las preguntas
Nacional e internacional. Novo Nordisk,
Pablo de evaluación
X MSD, Sanofi, Lilly, Boehringer, GSK, X X
Aschner de estatinas,
Astra Zeneca, Italmex.
ezetimibe,
fibratos y
He recibido grants de la industria para
resinas de
llevar a cabo investigación propia y he
intercambio.
recibido honorarios por participar
como investigador principal en
investigación originada en la industria.
MSD, Sanofi.

Fuí accionista en una compañía

farmaceútica nacional hasta hace 2
años. Metlen Farma.

447
 Intereses económicos no personales:
Dirijo la Oficina de Investigaciones del
Hospital Universitario San Ignacio y de
la Asociación Colombiana de Diabetes
donde debo supervisar todos los
protocolos contratados con la Industria
Farmacéutica. Prácticamente todas las
Industria Farmacéuticas
multinacionales.
Intereses económicos personales:
Congresos médicos varios (American
college of Cardiology, American Heart
Association, Congreso Europeo de
Cardiología). Boehringer, Pharma, MSD, Limitación
Lafrancol. para
Alonso
Recibí honorarios como ponente en participar en
Merchán X X X
conferencia sobre Hipertensión las preguntas
Villamizar
Arterial (MSD). de evaluación
de ezetimibe.
Recibí apoyo y financiación para
investigación en trabajo sobre metas en
perfil lipídico 2011-2012 (Schering-
Plough).
Angélica
Higuera X X NA
Moreno
Néstor
Correa X X NA
González
Lucila
Cáceres X X NA
Carreño
María Intereses económicos personales:
Fernanda Tengo derecho a pensión adquiridos
X X NA
Medina por trabajos anteriores en la industria
Ramos de la salud.
Erica
X X NA
Mancera

448
 Soto
Jorge
Moreno X X NA
Collazos
Intereses económicos personales:
Congreso ASPEN-ESPEN (Abbott).
Accionista de Bariatric and nutritional
support.
Claudia
Angarita X X NA
Intereses económicos no personales:
Gómez
Directora de Cecni (actividades
financiadas por la industria
farmacéutica y alimenticia. Abbott,
Amarey, Lafrancol).

449
Anexo 2
Graduación de desenlaces y definición de preguntas clínicas con
estructura PICO

Pregunta clínica 1

A. ¿En población adulta con dislipidemia, cual es el impacto de aumentar el ejercicio supervisado,
comparado con no hacerlo, sobre los siguientes eventos?

B. ¿En población adulta con dislipidemia, cual es el impacto de aumentar el ejercicio no supervisado,
comparado con no hacerlo, sobre los siguientes eventos?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años A. Aumentar el ejercicio No hacerlo. 1. % de cambio en los niveles de las
con dislipidemia. supervisado. fracciones lipídicas.
B. Aumentar el ejercicio 2. Mortalidad.
no supervisado. 3. Disminución de eventos cardio o
cerebrovasculares (IAM, Angina,
ACV).
4. Aumento de la capacidad de
ejercicio.
5. Impacto en el peso corporal.
6. % pacientes que alcanzan metas de
perfil lipídico.

Desenlaces pregunta clínica 1

Desenlaces críticos Desenlaces importantes

2. Mortalidad. 1. % de cambio en los niveles de las fracciones lipídicas.
3. Disminución de eventos cardio o 4. Aumento de la capacidad de ejercicio.
cerebrovasculares (IAM, Angina, ACV).
5. Impacto en el peso corporal.
6. % pacientes que alcanzan metas de perfil lipídico.

450
Pregunta clínica 2

¿En población adulta con dislipidemia, cual es el impacto de diferentes tipos de dieta (Dietary
Approaches to Stop Hypertension – DASH, dieta mediterránea, dieta baja en grasas, dieta modificada en
grasas y dieta combinada, baja y modificada en grasas) y consejería nutricional, comparado con no
hacerlo, sobre los siguientes eventos?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años DASH. No hacerlo. 1. % de cambio en los niveles de las
con dislipidemia. Dieta mediterránea. fracciones lipídicas.
Dieta baja en grasas. 2. Mortalidad.
Dieta modificada en grasas. 3. Disminución de eventos cardio o
Dieta combinada. cerebrovasculares (IAM, Angina,
Consejería nutricional. ACV).
4. Impacto en el peso corporal.
5. Adherencia.

Desenlaces pregunta clínica 2

Desenlaces críticos Desenlaces importantes

2. Mortalidad. 1. % de cambio en los niveles de las
fracciones lipídicas.
3. Disminución de eventos cardio o cerebrovasculares 4. Impacto en el peso corporal.
(IAM, Angina, ACV).
5. Adherencia.

Pregunta clínica 3

En población adulta en Colombia ¿cuál es la estrategia más adecuada de tamización de dislipidemia

(medición del perfil lipídico completo comparado con medición de colesterol total)?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años. Medición de Medición del perfil Desenlaces Iniciales:
colesterol total. lipídico completo. 1. Verdaderos positivos, verdaderos
negativos.
2. Falsos positivos, falsos negativos.

Desenlaces importantes para los pacientes:

3. Mortalidad.
4. Disminución de eventos cardio o
cerebrovasculares (IAM, Angina, ACV).

Esta pregunta se responderá por consenso de expertos.

451
Pregunta clínica 4

¿En población Colombiana, el inicio de tamización para dislipidemia a los 45 años, comparado con su
realización antes de esta edad, disminuye el riesgo de mortalidad o eventos cardio o cerebrovasculares?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años. Tamización para Tamización antes de los Desenlaces Iniciales:
dislipidemia a los 45 45 años. 1. Verdaderos positivos, verdaderos
años. negativos.
2. Falsos positivos, Falsos negativos.

Desenlaces importantes para los

pacientes:
3. Mortalidad.
4. Disminución de eventos cardio o
cerebrovasculares (IAM, Angina,
ACV).

Esta pregunta se responderá por consenso de expertos.

Pregunta clínica 5

¿En población Colombiana, el modelo de Framingham, comparado con los modelos PROCAM y SCORE,
tiene mejor desempeño en la predicción de desenlaces cardio y cerebrovasculares en pacientes con
diagnóstico de dislipidemia?

*Pregunta de factores de riesgo

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años con Modelo de Modelos PROCAM y SCORE. Generar categorías de riesgo con
dislipidemia. Framingham. implicaciones terapéuticas.

Pregunta clínica 6

¿En población adulta Colombiana con dislipidemia, cuáles deben ser las metas de las fracciones
lipídicas, según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia de eventos cardio o
cerebrovasculares?

*Pregunta de factores de riesgo

452
Población Intervención Comparación Desenlaces
Adultos >18 años con * * Generar categorías de riesgo con
dislipidemia. implicaciones terapéuticas.

Esta pregunta se responderá por consenso de expertos, teniendo en cuenta las categorías de riesgo
generadas en la pregunta clínica 5.

Pregunta clínica 7

¿En población adulta con hipercolesterolemia, el uso de estatinas, comparado con no usarlas, produce
cambios sobre los siguientes eventos?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años con Uso de estatinas. No manejo 1. Niveles de fracciones lipídicas.
hipercolesterolemia. farmacológico. 2. Mortalidad.
3. Disminución de eventos cardio o
cerebrovasculares (IAM, Angina,
ACV).
4. % pacientes que alcanzan metas
de perfil lipídico.
5. Toxicidad hepática.
6. Miopatía.
7. Cáncer.
8. Demencia.
9. DM.

Desenlaces pregunta clínica 7

Desenlaces críticos Desenlaces importantes Desenlaces no importantes

5. Mortalidad. 1. Niveles de fracciones 8. Demencia.

lipídicas.
3. Disminución de eventos 4. % pacientes que alcanzan
cardio o cerebrovasculares (IAM, metas de perfil lipídico.
Angina, ACV).
5. Toxicidad hepática.
6. Miopatía.
7. Cáncer.
9. DM.

453
Pregunta clínica 8

A. ¿En población adulta con dislipidemia mixta con predominio de hipertrigliceridemia, el uso de
fibratos, comparado con no usarlos, produce cambios sobre los siguientes eventos?

B. ¿En población adulta con hipertrigliceridemia aislada, o dislipidemia mixta con predominio de
hipertrigliceridemia, el uso de estatinas combinadas con fibratos, comparado con estatinas, produce
cambios sobre los siguientes eventos?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años con A. Uso de fibratos. A. No tratamiento. 1. Niveles de fracciones
hipertrigliceridemia B. Uso de estatinas B. Uso de estatinas. lipídicas.
aislada o dislipidemia combinadas con 2. Mortalidad.
mixta con predominio de fibratos. 3. Disminución de eventos
hipertrigliceridemia. cardio o cerebrovasculares
(IAM, Angina, ACV).
4. Miopatía.
5. Toxicidad hepática.
6. Colelitiasis.
7. % pacientes que alcanzan
metas de perfil lipídico.

Desenlaces pregunta clínica 8

Desenlaces críticos Desenlaces importantes Desenlaces no importantes

2. Mortalidad. 1. Niveles de fracciones 6. Colelitiasis.
lipídicas.
3. Disminución de eventos cardio o 4. Miopatía.
cerebrovasculares (IAM, Angina, ACV).
5. Toxicidad hepática.
7. % pacientes que alcanzan
metas de perfil lipídico.

Pregunta clínica 9

¿En población adulta con dislipidemia mixta, el uso de ácido nicotínico combinado con estatinas,
comparado con ácido nicotínico solo, o con ninguna intervención, produce cambios sobre los siguientes
eventos?

454
Población Intervención Comparación Desenlaces
Adultos >18 años con Uso de ácido Uso de ácido nicotínico 1. Niveles de fracciones lipídicas.
dislipidemia mixta. nicotínico combinado como monoterapia. 2. Mortalidad.
con estatinas. 3. Disminución de eventos cardio o
No manejo cerebrovasculares (IAM, Angina,
farmacológico. ACV).
4. Rubicundez.
5. % pacientes que alcanzan metas
de perfil lipídico.

Desenlaces pregunta clínica 9

Desenlaces críticos Desenlaces importantes

2. Mortalidad. 1. Niveles de fracciones lipídicas.

3. Disminución de eventos cardio o cerebrovasculares 4. Rubicundez.

(IAM, Angina, ACV).
5. % pacientes que alcanzan metas de perfil
lipídico.

Pregunta clínica 10

¿En población adulta con dislipidemia mixta, el uso de omega 3 asociado con manejo estándar
(estatinas), comparado con el uso de omega 3 solo o con ninguna intervención, produce cambios sobre
los siguientes eventos?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años Uso de omega 3 Uso de omega 3 solo o 1. Niveles de fracciones lipídicas.
con dislipidemia asociado con estatinas. ninguna intervención. 2. Mortalidad.
mixta. 3. Disminución de eventos cardio o
cerebrovasculares (IAM, Angina,
ACV).
4. Olor a pescado.
5. % pacientes que alcanzan metas
de perfil lipídico.

Desenlaces pregunta clínica 10

Desenlaces críticos Desenlaces importantes

2. Mortalidad. 1. Niveles de fracciones lipídicas.

3. Disminución de eventos cardio o cerebrovasculares 4. Olor a pescado.
(IAM, Angina, ACV).
5. % pacientes que alcanzan metas de
perfil lipídico.

455
Pregunta clínica 11

¿En población adulta con hipercolesterolemia, quienes tienen contraindicación de estatinas o no las
toleran, el uso de resinas secuestradoras de ácidos biliares, comparado con terapia combinada con
estatinas o con ninguna intervención, produce cambios sobre los siguientes eventos?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos >18 años con Resinas Uso de resinas 1. Niveles de fracciones lipídicas.
hipercolesterolemia, secuestradoras de secuestradoras de 2. Mortalidad.
quienes tienen ácidos biliares. ácidos biliares en 3. Disminución de eventos cardio o
contraindicación de combinación con cerebrovasculares (IAM, Angina,
estatinas o no las toleran. estatinas. ACV).
4. Estreñimiento.
Ninguna 5. Adherencia.
intervención. 6. % pacientes que alcanzan metas
de perfil lipídico.
7. Interacciones medicamentosas.

Desenlaces pregunta clínica 11

Desenlaces críticos Desenlaces importantes Desenlaces no

importantes
2. Mortalidad. 1. Niveles de fracciones 7. Interacciones
lipídicas. medicamentosas.
6. Disminución de eventos cardio o 7. Estreñimiento.
cerebrovasculares (IAM, Angina, ACV).
8. Adherencia.
9. % pacientes que alcanzan
metas de perfil lipídico.

Pregunta clínica 12

A. ¿En población adulta con hipercolesterolemia, el uso de estatinas asociadas con inhibidores de la
absorción de colesterol (ezetimibe), produce cambios sobre los siguientes eventos?

B. ¿En población adulta con hipercolesterolemia, el uso de inhibidores de la absorción de colesterol

(ezetimibe) como monoterapia, produce cambios sobre los siguientes eventos?

456
Población Intervención Comparación Desenlaces
Adultos >18 años con A. Uso de estatinas asociadas No manejo 1. Niveles de fracciones
hipercolesterolemia. con inhibidores de la farmacológico. lipídicas.
absorción de colesterol 2. Mortalidad.
(ezetimibe). 3. Disminución de eventos
cardio o cerebrovasculares
B. Uso de inhibidores de la (IAM, Angina, ACV).
absorción de colesterol 4. Cáncer.
(ezetimibe) como 5. % pacientes que alcanzan
monoterapia. metas de perfil lipídico.

Desenlaces pregunta clínica 12

Desenlaces críticos Desenlaces importantes

2. Mortalidad. 1. Niveles de fracciones lipídicas.
3. Disminución de eventos cardio o 4. Cáncer.
cerebrovasculares (IAM, Angina, ACV).
5. % pacientes que alcanzan metas de perfil
lipídico.

Pregunta clínica 13

¿En población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, cada cuanto debe realizarse el
control de niveles de colesterol, tanto en pacientes que se encuentran en metas de manejo como en los
que no se encuentran en metas?

Esta pregunta se responderá por consenso de expertos.

Pregunta clínica 14

¿En población adulta con dislipidemia en tratamiento farmacológico, cuál es la estrategia más adecuada
para la detección de efectos adversos (elevación de CK y aminotransferasas) y cada cuanto debe
realizarse?

Esta pregunta se responderá por consenso de expertos.

457
Pregunta clínica 15

Para los pacientes adultos con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia con indicación de
tratamiento farmacológico, ¿cuál estatina es más costo-efectiva para la prevención de eventos cardio o
cerebrovasculares en Colombia, desde la perspectiva del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) o tercero pagador?

Población Intervención Comparación Desenlaces

Adultos con dislipidemia Uso de estatinas como Entre ellas 1. Mortalidad.
con predominio de monoterapia. (atorvastatina, 2. Disminución de eventos cardio o
hipercolesterolemia. lovastatina, cerebrovasculares (IAM,
pravastaina, revascularización, enfermedad
rosuvastatina y cerebrovascular)
simvastatina) 3. Años de vida ganados.

458
Anexo 3
Búsqueda y evaluación de guías de práctica clínica

I. Búsqueda de la evidencia

Iniciamos la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) en los organismos internacionales más
importantes, siguiendo las recomendaciones de la guía metodológica, incluyendo las siguientes fuentes:
National Guideline Clearinghouse, Guideline International Network, New Zeland Guidelines Group,
National Institute for Health and Care Excellence, Scottish Intercollegiate Network, Guía Salud,
Redsalud y Cenetec.

En la tabla I se presenta la estrategia de búsqueda de GPC y los resultados encontrados.

Tabla I. Estrategia de búsqueda de GPC con resultados del tamizaje y preselección.

Resultado
Tipo de artículo y Período
Base de Datos Términos tamizaje/
límites buscado
Encontrado
National Guideline Dyslipidemia Guías de práctica Incepción - Abril 12/87
Clearinghouse clínica de 2013
National Guideline Hyperlipidemia Guías de práctica Incepción - Abril 3/77
Clearinghouse clínica de 2013
Guideline Dyslipidemia Guías de práctica Incepción - Abril 1/3
International clínica de 2013
Network
Guideline Hyperlipidemia Guías de práctica Incepción - Abril 9/14
International clínica de 2013
Network
National Institute for Lipids Guías de práctica Incepción - Abril 1/27
Health clínica de 2013
and Care Excellence
New Zeland Cardiovascular Guías de práctica Incepción - Abril 1/6
Guidelines Group clínica de 2013
Scottish CHD and Stroke Guías de práctica Incepción - Abril 1/10
Intercollegiate clínica de 2013
Network
Guia Salud Lipidos Guías de práctica Incepción - Abril 1/1
clínica de 2013
Cenetec Dislipidemia Guías de práctica Incepción - Abril 1/1
clínica de 2013
Redsalud Dislipidemia/ Guías de práctica Incepción - Abril 0/0
Hiperlipidemia/Lipidos clínica de 2013

459
II. Evaluación de calidad y proceso de las guías de práctica clínica

Por medio de la búsqueda descrita se obtuvieron 30 resultados, 8 de los cuales se eliminaron por
encontrarse duplicados, adicionalmente 2 guías fueron excluidas por idioma. Por sugerencia de los
expertos temáticos se incorporaron 2 guías adicionales que no fueron identificadas en la búsqueda
realizada, consiguiendo un total de 22 guías de práctica clínica sobre nuestro tópico de interés (1–22).
Estas guías fueron inicialmente evaluadas con la herramienta de selección de guías de práctica clínica
candidatas para ser utilizadas en el proceso de adopción de la evidencia, proporcionada por la guía
metodológica (herramienta 7). En este tamizaje inicial se excluyeron 9 guías, 8 de ellas por deficiencias
metodológicas y 1 por tratarse de una revisión sistemática de la literatura, que se consideró podría
emplearse para responder las preguntas clínicas sobre tamizaje y efectos adversos.

Posteriormente se filtraron por fecha de última revisión de la literatura, incluyendo aquellas con fecha
no inferior a Enero de 2010, quedando un total de 8 guías de práctica clínica, de las cuales se excluyó 1
ya que no fue posible conseguir el documento en su versión de texto completo. En la tabla II se
presentan las GPC pre-seleccionadas.

Tabla II. Guías de práctica clínica pre-seleccionadas.

Guía Autor Año
Institute for Clinical Systems Improvement
Lipid management in adults (16). 2011
(ICSI).
Effectiveness-based guidelines for the prevention of
cardiovascular disease in women—2011 update Journal of the American College of Cardiology. 2011
(17).
Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia:
an Endocrine Society clinical practice guideline The Endocrine Society. 2012
(18).
European Society of Cardiology and Other
European guidelines on cardiovascular disease
Societies on Cardiovascular Disease 2012
prevention in clinical practice (19).
Prevention in Clinical Practice.
Diagnósitico y tratamiento de las dislipidemias Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en
2012
(20). Salud (CENETEC).
ESC/EAS Guidelines for the management of European Society of Cardiology (ESC) and the
2012
dyslipidaemias (21). European Atherosclerosis Society (EAS).
2012 Update of the Canadian Cardiovascular
Society Guidelines for the Diagnosis and Treatment
Canadian Journal of Cardiology. 2013
of Dyslipidemia for the Prevention of
Cardiovascular Disease in the Adult (22).

Cada una de estas 7 guías pre-seleccionadas fue evaluada utilizando el instrumento Agree II por 2
evaluadores previamente entrenados en la utilización del mismo. Los resultados de esta evaluación
concluyeron que 3 guías cumplían con los criterios recomendados en la guía metodológica para

460
utilización de guías de práctica clínica para adopción de la evidencia, a saber: Calificación de
los dominios rigor metodológico e independencia editorial superior a 60%.

De acuerdo con las pautas de la guía metodológica, se procedió a evaluar la calidad de las revisiones
sistemáticas de la literatura realizadas por el grupo desarrollador de cada una de las guías
seleccionadas, utilizando la herramienta sugerida por el Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN). Cada guía fue analizada por 2 evaluadores previamente entrenados en la utilización de esta
herramienta, concluyendo que la evaluación global de la calidad metodológica de las 3 guías
seleccionadas fue inaceptable (–). Se enviaron cartas a los autores de estas guías, solicitando ampliar
información sobre el proceso de búsqueda de la literatura realizado y la metodología empleada para la
formulación de las recomendaciones, sin embargo, nos respondieron aportándonos la misma
información de la cual ya disponíamos.

Teniendo en cuenta que no se identificaron guías de práctica clínica que cumplieran con los criterios de
calidad sugeridos en la guía metodológica, se decidió iniciar la búsqueda de meta-análisis o revisiones
sistemáticas de la literatura para responder cada una de las preguntas clínicas.

Sin embargo, en fases posteriores del desarrollo de la presente guía se publicó la versión preliminar de
las guías del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA
2013) sobre la valoración del riesgo cardiovascular, el manejo en estilos de vida y el tratamiento del
colesterol para reducir el riesgo cardiovascular en adultos (23–25); por lo que se evaluó su calidad y se
consideraron aptas para ser incluidas como fuente de evidencia al cumplir con los criterios de calidad
propuestos en la guía metodológica, a saber: puntuaciones por dominios superiores a 30%, calificación
de los dominios rigor metodológico e independencia editorial con puntaje mayor de 60%.

En la tabla III se presenta el resumen de la evaluación de todas las GPC identificadas, incluyendo la
razón de exclusión y la calificación por dominios según el instrumento Agree II.

461
 Tabla III: Evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica identificadas.

Razón de exclusión Calificación por dominios instrumento Agree II

Guía de práctica clínica Baja calidad Documento

No 1. 2. 3. 4. 5. 6.
(herramienta Idioma Año no
GPC Alcance Participación Rigor Claridad Aplicabilidad Independencia
7) disponible
American Association of Clinical
Endocrinologists' guidelines for
X
management of dyslipidemia and
prevention of atherosclerosis (1).

Cardiometabolic risk management

X
guidelines in primary care (2).
Screening for lipid disorders in
X
adults (3).
Treatment of dyslipidaemias (4). X
Lipid modification: Cardiovascular
risk assessment and the
modification of blood lipids for the X
primary and secondary prevention
of cardiovascular disease (5).
Clinical practice guideline on the
management of lipids as a X
cardiovascular risk factor (6).
Disorders of lipid metabolism.
Evidence-based nutrition practice X
guideline (7).
Screening and management of
X
lipids (8).
Screening and management of
X
hypercholesterolemia (9).
Behavioral counseling
interventions to promote a
healthful diet and physical activity X
for cardiovascular disease
prevention in adults (10).

462
Management of dyslipidemia (11). X

Risk estimation and the prevention

X
of cardiovascular disease (12).

Managing abnormal blood lipids: A

X
collaborative approach (13).

Dyslipidemiat (14). X

The assessment and management

X
of cardiovascular risk (15).
Lipid management in adults (16). 92% 78% 69% 81% 31% 88%
Effectiveness-based guidelines for
the prevention of cardiovascular
43% 37% 35% 48% 29% 64%
disease in women—2011 update
(17).
Evaluation and treatment of
hypertriglyceridemia: an
50% 39% 51% 67% 6% 100%
Endocrine Society clinical practice
guideline (18).
European guidelines on
cardiovascular disease prevention
89% 58% 71% 97% 35% 100%
in clinical practice (version 2012)
(19).
Diagnóstico y tratamiento de las
69% 25% 44% 72% 0% 100%
dislipidemias (20).
ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias 78% 50% 60% 92% 40% 100%
(21).
2012 Update of the Canadian
Cardiovascular Society Guidelines
for the Diagnosis and Treatment of
64% 17% 40% 89% 27% 100%
Dyslipidemia for the Prevention of
Cardiovascular Disease in the
Adult (22).

463
2013 ACC/AHA Guideline on the
Assessment of Cardiovascular Risk 83% 50% 63% 47% 31% 92%
(23).

2013 AHA/ACC Guideline on

Lifestyle Management to Reduce 83% 58% 75% 83% 33% 92%
Cardiovascular Risk (24).

2013 ACC/AHA Guideline on the

Treatment of Blood Cholesterol to
Reduce 75% 56% 67% 75% 31% 100%
Atherosclerotic Cardiovascular
Risk in Adults (25).

464
Anexo 4
Recomendaciones sobre tamización en población adulta dadas por grupos internacionales
desarrolladores de guías de práctica clínica sobre dislipidemias
Fecha de
Guía Evaluación sugerida Frecuencia Comentarios
publicación
Todos los adultos mayores de 20 años cada 5
años. Pacientes con diabetes mellitus anual. Sugieren evaluación de riesgo
American Association of Clinical CT, HDL, TG, LDLc. Se
Hombres 45-65 años, mujeres 55-65 años. En global mediante el uso de
Endocrinologists' guidelines for recomienda cálculo de
2012 ausencia de factores de riesgo para enfermedad Reynolds Risk Score o
management of dyslipidemia and LDL mediante la fórmula
coronaria, realizar evaluación cada 1-2 años, Framingham Risk Assesment
prevention of atherosclerosis (1). de friedewald.
ajustar según juicio y contexto clínico. Tool.
Mayores de 65 años. Anual.
Todos los adultos mayores de 45 años,
preferiblemente hombres mayores de 35 años.
Pacientes hipertensos y obesos.
Cardiometabolic risk management Realizar evaluación según riesgo calculado: bajo
2008-2011 CT, HDL, TG, LDL.
guidelines in primary care (2). riesgo cada 10 años, intermedio cada 5 años, alto
riesgo anual.
Todos los pacientes diabéticos, obesos o
hipertensos. Anual.
Evaluación de riesgo a 10 años,
cálculo basado en el estudio de
Lipid management in adults (16). 2011 La sugerencia no es clara. Todos los adultos mayores de 45 años. Framingham (disponible en
http://hp2010.nhlbihin.net/atpi
ii/calculator.asp?usertype=prof).
Lipid modification: Cardiovascular CT y HDL más uso de
risk assessment and the modification Framingham, ecuaciones
of blood lipids for the primary and 2008 de QRISK y ASSIGN, o CT, Según perfil de riesgo. No edad explícita.
secondary prevention of HDL y TG con cálculo de
cardiovascular disease (5). LDL.
Evaluación de riesgo con modelo
Clinical practice guideline on the
Hombres mayores de 40 años y mujeres REGICOR. Pacientes de alto
management of lipids as a 2008 CT y HDL.
mayores de 45 años. Repetir cada 4 años. resigo (historia familiar de
cardiovascular risk factor (6).
enfermedad coronaria,

465
 dislipidemia familiar), realizar
anual. Evaluación preliminar de
pacientes con HTA, obesos o
diabéticos.
Disorders of lipid metabolism.
Evidence-based nutrition practice 2011 CT, TG, LDL y HDL. No explícito.
guideline (7).
Beneficio sustancial en hombres mayores de 35
años y mujeres mayores de 45 años con
Screening and management of lipids incremento del riesgo cardiovascular. Repetir cada 5 años, en caso de
2012 CT, TG, LDLc y HDL.
(8). Beneficio moderado en hombres entre 20 años y estar limítrofe cada 1-2 años.
35 años y mujeres mayores entre 20 y 45 años
con incremento del riesgo cardiovascular.
Effectiveness-based guidelines for
the prevention of cardiovascular
2011 No recomendación clara.
disease in women—2011 update
(17).
Evaluation and treatment of
hypertriglyceridemia: an Endocrine
2012 No recomendación clara.
Society clinical practice guideline
(18).
Hombres mayores de 35 años y mujeres
Screening and management of
2011 CT, TG, LDLc y HDL. mayores de 45. Adultos mayores de 18 años con
hypercholesterolemia (9).
incremento del riesgo cardiovascular.
Behavioral counseling interventions
to promote a healthful diet and
2012 No recomendación.
physical activity for cardiovascular
disease prevention in adults (10).
European guidelines on
Estimación del riesgo mediante
cardiovascular disease prevention in 2012 CT, TG, LDLc y HDL. No recomendación.
uso de SCORE.
clinical practice (version 2012) (19).
Managing abnormal blood lipids: A
2005 No recomendación.
collaborative approach (13).
Pacientes con síntomas de enfermedad
cardiovascular o mayores de 40 años con
Risk estimation and the prevention The ASSIGN cardiovascular risk
2007 CT, TG, LDLc y HDL. diabetes mellitus, hipercolesterolemia familiar.
of cardiovascular disease (12). assessment tool.
Asintomáticos con riesgo cardiovascular mayor
al 20%.

466
Diagnóstico y tratamiento de las Dan recomendaciones basadas
2012 No recomendación. No recomendación.
dislipidemias (20). en otras guías.
Hombres mayores de 40 años y mujeres
mayores de 50 años o edad postmenopáusica.
Pacientes con evidencia de ateroesclerosis o
diabetes mellitus.
Pacientes con enfermedad coronaria prematura,
hipertensión arterial u obesidad.
Pacientes con enfermedad inflamatoria
autoinmune con artritis reumatoidea, lupus Repetir test bajo manejo cada 8-
ESC/EAS Guidelines for the
2011 CT, TG, LDLc y HDL. eritematoso sistémico o psoriasis 12 semanas. Sistema de
management of dyslipidaemias (21).
Pacientes con enfermedad renal crónica y evaluación SCORE.
depuración renal calculada menor a
60ml/min/1.73m2.
Pacientes con manifestaciones clínicas de
dislipidemias genéticas.
Pacientes en terapia con antiretrovirales.
Pacientes con incremento del grosor de la íntima
en arterias carótidas o placas.
Hombres mayores de 40 años y mujeres
mayores de 50 años o edad postmenopáusica.
Cualquier edad en presencia de factores de
riesgo cardiovascular modificables
2012 Update of the Canadian
(hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad o
Cardiovascular Society Guidelines for
diabetes mellitus.
the Diagnosis and Treatment of Framingham Risk Assesment
2012 CT, TG, LDLc y HDL. Pacientes con artritis reumatoidea, psoriasis,
Dyslipidemia for the Prevention of Tool.
espondilitis anquilosante, enfermedad
Cardiovascular Disease in the Adult
inflamatoria intestinal.
(22).
Pacientes con enfermedad obstructiva crónica,
enfermedad renal crónica, infección por VIH,
disfunción eréctil. Aneurisma de aorta
abdominal.
Framingham Risk Assesment
Management of dyslipidemia (11). 2011 CT, TG, LDLc y HDL. Mayores de 40 años.
Tool.

467
Referencias anexos 3 y 4

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24. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Miller NH, Hubbard VS, Nonas CA, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on
Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov;
25. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Lloyd-Jones DM, Blum CB, et al. 2013
ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic
Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7;
26.

469
Anexo 5
Perfiles de evidencia GRADE

Pregunta clínica 1
Question: Should Ejercicio de resistencia be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Kelley GA, Kelley KS. Impact of progresive resistance training on lipids and liporpoteins in adults: A meta-analysis of randomized
controlled trials. Preventive Medicine 2009;48:9-19.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Relative
No of Other Ejercicio de
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Control (95% Absolute
studies considerations resistencia
CI)
Colesterol total (follow-up 8-78 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
29 randomised no serious risk serious1 no serious serious2 none 676 653 - MD 5.5 lower (9.4 to 1.6 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials of bias indirectness lower) LOW
Colesterol LDL (follow-up 8-78 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
29 randomised no serious risk very no serious serious2 none 676 653 - MD 6.1 lower (11.2 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials of bias serious3 indirectness lower to 1 higher) VERY
LOW
Colesterol HDL (follow-up 8-78 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
29 randomised no serious risk very no serious no serious none 676 653 - MD 0.5 lower (0.9 lower ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials of bias serious4 indirectness imprecision to 0.2 higher) LOW
Triglicéridos (follow-up 8-78 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
29 randomised no serious risk very no serious serious none 676 653 - MD 8.1 lower (14.5 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials of bias serious5 indirectness lower to 1.8 higher) VERY
LOW

1 I2: 71.7%.
2 Cambio no es clínicamente significativo.
3 I2: 85.5%.
4 I2: 87.2%.
5 I2: 72%.

470
Question: Should Ejercicio aeróbico be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Kelley GA, , Kelley KS, Roberts S, et al. Comparison of aerobic exercise, diet or both on lipids and lipoproteins in adults: A meta-analysis of
randomized controlled trials. Clinical Nutrition 2012;31:156-67.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Relative
No of Other Ejercicio
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Control (95% Absolute
studies considerations aeróbico
CI)
Colesterol total (follow-up 10-104 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
6 randomised no serious risk no serious no serious serious1 none 192 195 - MD 0.9 higher (3.2 lower ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials of bias inconsistency indirectness to 5 higher) MODERATE
Colesterol HDL (follow-up 10-104 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
6 randomised no serious risk no serious no serious serious2 none 192 195 - MD 1 higher (0.2 lower ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials of bias inconsistency indirectness to 1 higher) MODERATE
Colesterol LDL (follow-up 10-104 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
6 randomised no serious risk no serious no serious serious2 none 192 195 - MD 2.1 higher (1.5 lower ⊕⊕⊕Ο
trials of bias inconsistency indirectness to 5.7 higher) MODERATE
Triglicéridos (follow-up 10-104 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
6 randomised no serious risk serious3 no serious serious2 none 192 195 - MD 6 lower (11.8 to 0.2 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials of bias indirectness lower) LOW

1 Amplio intervalo de confianza. No es un cambio clínicamente significativo.

2 Resultado no es clínicamente significativo.
3 Dos estudios con resultados que muestran efecto en sentido contrario.

471
Pregunta clínica 2

Question: Should Dieta baja en grasas vs Dieta usual be used for Dislipidemia?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ, Davey Smith G. Reduced or modified dietary fat for preventing
cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Dieta baja en Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Dieta usual Absolute
studies considerations grasas (95% CI)
Mortalidad cardiovascular (follow-up 6 a 24 months; assessed with: Eventos de mortalidad cardiovascular)
6 randomised no serious no serious serious1 no serious none 241/21601 361/31370 RR 0.96 0 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency imprecision (1.1%) (1.2%) (0.82 to 2 fewer to 1 more) MODERATE
1.13)
Mortalidad total (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de mortalidad)
10 randomised no serious serious2 serious1 very serious3 none 1202/23932 1734/34198 RR 36.86 1000 more per 1000 ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials risk of bias (5%) (5.1%) (34.2 to (from 1000 more to VERY LOW
39.5) 1000 more)
Infarto Agudo de Miocardio (follow-up 6 a 24 months; assessed with: Eventos de IAM)
6 randomised no serious no serious serious1 no serious none 480/20384 723/30138 RR 0.97 1 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency imprecision (2.4%) (2.4%) (0.86 to 3 fewer to 2 more) MODERATE
1.08)
Ataque Cerebro-Vascular. (follow-up 6 a 24 months; assessed with: Eventos de ACV)
4 randomised no serious no serious serious1 no serious none 436/19746 648/29500 RR 1.01 (0.9 0 more per 1000 (from ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency imprecision (2.2%) (2.2%) to 1.13) 2 fewer to 3 more) MODERATE
LDL (follow-up 6 a 12 meses months; measured with: Diferencias en los niveles de LDL; Better indicated by lower values)
14 randomised no serious no serious serious1 serious3 none 3269 3702 - MD 3.8 lower (5.32 to ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency 1.9 lower) LOW
HDL (follow-up 6 a 24 months; measured with: Diferencias en los niveles de HDL; Better indicated by lower values)
15 randomised no serious serious2 serious1 serious3 none 3322 3760 - MD 0.38 lower (0.76 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias lower to 0.38 higher) VERY LOW
Colesterol total (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencias en los niveles de CT; Better indicated by lower values)
15 randomised no serious no serious serious1 serious3 none 3579 4023 - MD 3.8 lower (5.32 to ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency 1.9 lower) LOW
Triglicéridos (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencias en los niveles de TGC; Better indicated by lower values)

472
13 randomised no serious very serious2 serious1 very serious3 none 3224 3651 - MD 0.0 higher (0.00 to ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias 0.00 higher) VERY LOW
Peso (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencias en el peso corporal; Better indicated by lower values)
16 randomised no serious very serious2 serious1 very serious3 none 5068 5990 - MD 31.54 lower (52 to ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias 11.4 lower) VERY LOW

1 La información contenida en los estudios, tiene información para varios tipos de desenlace (prevención primaria y secundaria). No es posible individualizarla.
2 Existe marcada variación de los efectos de la intervención en los diferentes estudios.
3 Gran amplitud de los intervalos de confianza en los efectos.

473
Question: Should modificada en grasas vs dieta usual be used for dislipidemia?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ, Davey Smith G. Reduced or modified dietary fat for preventing
cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Modificada en Dieta Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Absolute
studies considerations grasas usual (95% CI)
Mortalidad cardiovascular (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de muerte cardiovascular)
6 randomised no serious no serious serious1 no serious none 287/5424 306/5364 RR 0.92 5 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency imprecision (5.3%) (5.7%) (0.73 to 15 fewer to 9 more) MODERATE
1.15)
Mortalidad total (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de muerte)
8 randomised no serious serious2 serious1 no serious none 570/5788 550/5653 RR 38.7 1000 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias imprecision (9.8%) (9.7%) (33.4 to (from 1000 more to LOW
44.8) 1000 more)
Infarto agudo de miocardio (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de IAM )
9 randomised no serious no serious serious1 no serious none 279/5935 300/5896 RR 0.91 5 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency imprecision (4.7%) (5.1%) (0.72 to 14 fewer to 8 more) MODERATE
1.16)
Ataque cerebrovascular (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de ACV)
4 randomised no serious serious2 serious1 very serious3 none 20/5171 31/5144 RR 0.70 2 fewer per 1000 (from ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials risk of bias (0.39%) (0.6%) (0.36 to 4 fewer to 2 more) VERY LOW
1.34)
LDL (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de LDL; Better indicated by lower values)
2 randomised no serious no serious serious1 serious3 none 80 36 - median 0.76 lower ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency (17.86 lower to 2.66 LOW
higher)
HDL (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de HDL ; Better indicated by lower values)
3 randomised no serious serious4 serious1 serious3 none 96 56 - MD 1.52 lower (6.84 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias lower to 3.42 higher) VERY LOW
Colesterol total (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de CT; Better indicated by lower values)
8 randomised no serious serious5 serious1 serious3 none 1161 1119 - MD 16.72 lower (22.8 to ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias 10.6 lower) VERY LOW
Triglicéridos (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de triglicéridos; Better indicated by lower values)

474
5 randomised no serious no serious serious1 serious3 none 365 341 - MD 4.18 lower (8.36 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency lower to 0 higher) LOW
Peso (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en el peso corporal; Better indicated by lower values)
2 randomised no serious serious4 serious1 serious3 none 55 44 - MD 41.8 lower (119.3 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias lower to 35.3 higher) VERY LOW

1 Información proveniente de estudios tanto para prevención primaria como secundaria. No es posible individualizarlos.
2 Estudios que sugieren tanto disminución como aumento del riesgo.
3 Intervalos de confianza extremadamente amplios.
4 Estudios que sugieren tanto disminución como aumento de los niveles.
5 Heterogeneidad en los resultados (I2: 59%).

475
Question: Should Dieta combinada vs Dieta usual be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Hooper L, Summerbell CD, Thompson R, Sills D, Roberts FG, Moore HJ, Davey Smith G. Reduced or modified dietary fat for preventing
cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Dieta Dieta Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Absolute
studies considerations combinada usual (95% CI)
Mortalidad Cardiovascular (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de muerte)
3 randomised no serious no serious serious1 no serious none 105/1113 107/1106 RR 0.98 2 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency imprecision (9.4%) (9.7%) (0.76 to 23 fewer to 26 more) MODERATE
1.27)
Mortalidad total (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de muerte)
3 randomised no serious no serious serious1 serious2 none 116/1113 120/1106 RR 36.8 1000 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency (10.4%) (10.8%) (28.8 to (from 1000 more to LOW
46.7) 1000 more)
Infarto Agudo de Miocardio (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de infarto agudo de miocardio)
4 randomised no serious no serious serious1 serious2 none 135/1292 151/1246 RR 0.90 12 fewer per 1000 (from ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency (10.4%) (12.1%) (0.72 to 34 fewer to 13 more) LOW
1.11)
Ataque cerebrovascular (follow-up 6-24 months; assessed with: Eventos de ACV)
3 randomised no serious no serious serious1 very serious3 none 1/146 4/146 RR 0.40 16 fewer per 1000 (from ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency (0.68%) (2.7%) (0.08 to 25 fewer to 28 more) VERY LOW
2.04)
LDL (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de LDL; Better indicated by lower values)
4 randomised no serious no serious serious1 serious2 none 347 280 - MD 7.98 lower (13.3 to ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency 3.04 lower) LOW
HDL (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de HDL; Better indicated by lower values)
4 randomised no serious serious4 serious1 no serious none 1054 1019 - MD 0.38 lower (1.52 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias imprecision2 lower to 0.38 higher) LOW
Colesterol total (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de CT; Better indicated by lower values)
5 randomised no serious very serious5 serious1 serious2 none 1083 1048 - MD 9.88 lower (17.86 to ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias 1.52 lower) VERY LOW
Peso (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en el peso corporal; Better indicated by lower values)
0 No evidence none 0 - - MD 0.0 higher (0.0 to 0.0 IMPORTANT

476
 available higher)
Triglicéridos (follow-up 6-24 months; measured with: Diferencia en los niveles de TGC; Better indicated by lower values)
3 randomised no serious no serious serious1 no serious none 130 88 - MD 10.26 lower (20.14 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency imprecision lower to 0.0 higher) MODERATE

1 Información proveniente de estudios de prevención primaria y secundaria (no es posible individualizarlos).

2 Gran amplitud de los intervalos de confianza.
3 Intervalos de confianza muy amplios en los diferentes estudios.
4 Estudios que sugieren tanto disminución como aumento de los niveles.
5 Estudios sugieren tanto disminucion como aumento de los niveles. Resultados heterogéneos (I2: 51%).

477
Question: Should Dieta Mediterránea vs Dieta control be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Kastorini C-M, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabolic
syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and 534,906 individuals. Journal of the American College of Cardiology. Elsevier Inc.; 2011
Mar 15;57(11):1299–313.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Dieta Dieta Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Absolute
studies considerations Mediterránea control (95% CI)
Perímetro de cintura (follow-up mean 3 months; measured with: Diferencia en el PC (cm); Better indicated by lower values)
11 randomised no serious risk no serious serious1 no serious none 997 669 - MD 0.42 lower (0.82 to 0.02 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials of bias inconsistency imprecision lower) MODERATE
HDL (follow-up mean 3 months; measured with: Diferencia en los niveles de HDL (mg/dl); Better indicated by lower values)
29 randomised no serious risk serious2 serious1 no serious none 2202 1903 - MD 1.17 higher (0.38 to 1.96 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials of bias imprecision higher) LOW
Triglicéridos (follow-up mean 3 months; measured with: Diferencia en los niveles de TGC (mg/dl); Better indicated by lower values)
29 randomised no serious risk serious3 serious1 no serious none 2202 1903 - MD 6.14 lower (10.35 to 1.93 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials of bias imprecision lower) LOW
Mortalidad de origen cardíaco (follow-up mean 46 months; assessed with: Eventos de mortalidad de )
1 randomised serious4 no serious serious5 no serious none 6/302 19/303 RR 0.35 41 fewer per 1000 (from 11 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision (2%) (6.3%) (0.15 to fewer to 53 fewer) LOW
0.83)
Infarto agudo de miocardio no fatal (follow-up mean 46 months; measured with: Eventos de IAM no fatal; Better indicated by lower values)
1 randomised serious4 no serious serious5 no serious none 9666 9276 - RTI 0.30 higher (0 to 0 higher) ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision LOW
Mortalidad cardíaca + IAM no fatal (follow-up mean 46 months; assessed with: Eventos de muerte + IAM (resultado combinado))
1 randomised serious4 no serious serious5 no serious none 14/302 44/303 RR 0.28 (0 105 fewer per 1000 (from 145 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision (4.6%) (14.5%) to 0) fewer to 145 fewer) LOW
1 Información proveniente de estudios en pacientes con Sd, Metabólico. No es posible diferenciar aquellos con dislipidemias.
2 Heterogeneidad en los resultados (I2: 63.6%).
3 Heterogeneidad en los resultados (I2: 55.3%).
4 No está reportado el sesgo de aleatoriamiento y las pérdidas de seguimiento.
5 Información proveniente de pacientes con antecedente de IAM (Prevención secundaria).
6 personas-año.

478
Question: Should Dieta DASH vs Dieta control be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Salehi-Abargouei A, Maghsoudi Z, Shirani F, Azadbakht L. Effects of dietary approaches to stop hypertension (DASH)-style diet on fatal or
nonfatal cardiovascular diseases--incidence: a systematic review and meta-analysis on observational prospective studies. Nutrition. Elsevier Inc.; 2013
Apr;29(4):611–8.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Dieta Dieta Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Absolute
studies considerations DASH control (95% CI)
Enfermedad coronaria (follow-up 7-24 years; assessed with: Eventos de enfermedad coronaria)
3 observational no serious no serious serious1 no serious none 0/144337 - Not - ⊕ΟΟΟ CRITICAL
studies risk of bias inconsistency imprecision (0%) estimable VERY LOW
Ataque cerebrovascular (follow-up 7-24 years; assessed with: Eventos de ataque cerebrovascular)
3 observational no serious no serious serious1 no serious none 0/150191 - Not - ⊕ΟΟΟ CRITICAL
studies risk of bias inconsistency imprecision (0%) estimable VERY LOW
Colesterol total (follow-up mean 8 weeks; measured with: Diferencia en los niveles de CT (mg/dl); Better indicated by lower values)
1 randomised no serious no serious serious2 no serious none 145 145 - MD 13.7 lower (18.8 to ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency imprecision 8.6 lower) MODERATE
LDL (follow-up mean 8 weeks; measured with: Diferencia en los niveles de LDL (mg/dl); Better indicated by lower values)
1 randomised no serious no serious serious2 no serious none 145 145 - MD 10.7 lower (15.4 to ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency imprecision 6.0 lower) MODERATE
HDL (follow-up mean 8 weeks; measured with: Diferencia en los niveles de HDL (mg/dl); Better indicated by lower values)
1 randomised no serious no serious serious2 no serious none 145 145 - MD 3.7 lower (5.1 to ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency imprecision 2.2 lower) MODERATE
Triglicéridos (follow-up mean 8 weeks; measured with: Diferencia en los niveles de TGC (mg/dl); Better indicated by lower values)
1 randomised no serious no serious serious2 no serious none 145 145 - MD 3.2 higher (5.1 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency imprecision lower to 11.6 higher) MODERATE

1 Información proveniente de pacientes de la población general.

2 No se incluyeron pacientes con dislipidemias.

479
Question: Should consejería nutricional vs ninguna intervención be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Rees K, Dyakova M, Ward K, Thorogood M, Brunner E. Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database Of Systematic
Reviews. 2013;(3):CD002128.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Risk of Other Dieta Relative

Design Inconsistency Indirectness Imprecision Control Absolute
studies bias considerations DASH (95% CI)
Colesterol total (follow-up mean 3 months; measured with: Difrerencia en los niveles de CT (mg/dl); Better indicated by lower values)
22 randomised serious1 serious2 serious3 serious4 none 1617 1427 - not pooled ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials VERY LOW
LDL (follow-up mean 3 months; measured with: Diferencia en los niveles de LDL; Better indicated by lower values)
17 randomised serious1 serious2 serious3 no serious imprecision none 923 731 - MD 6.08 lower (9.12 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials to 3.04 lower) VERY LOW
HDL (follow-up mean 3 months; measured with: Diferencia en los niveles de HDL; Better indicated by lower values)
16 randomised serious1 serious2 serious3 no serious imprecision none 946 754 - MD 0.0 higher (0.76 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials lower to 0.76 higher) VERY LOW
Triglicéridos (follow-up mean 3 months; measured with: Diferencia en los niveles de TGC (mg/dl); Better indicated by lower values)
8 randomised serious1 serious2 serious3 no serious imprecision none 341 307 - MD 0.76 lower (4.9 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials lower to 3.04 higher) VERY LOW

1 Metodología de los estudios incluidos pobremente descrita.

2 Estudios muestran tanto disminución como aumento de los niveles.
3 Información proveniente de estudios en adultos sanos.
4 Gran amplitud en los intervalos de confianza.

480
 Anexo 1. Perfil GRADE de la evidencia. Metas de manejo en dislipidemia
Autores: Guía de práctica clínica de dislipidemia
Fecha: 2013-07-19

Pregunta 6. En población adulta colombiana con dislipidemia, ¿cuáles deben ser las metas de las fracciones lipídicas,
según los niveles de riesgo detectados, para disminuir la incidencia de eventos cardio y cerebrovasculares?

Bibliografía
1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170, 000
participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-812.
Quality assessment No. of patients Effect Quality Importance

No of Design Risk of Inconsistency Indirectness Imprecision Other Disminuciòn No Relative Absolute

studies bias considerations en los niveles manejo (95%
de LDL con CI)
estatinas
Muerte cardiovascular (follow-up mean 5. 1 years; assessed with: Numero de eventos)
21 randomised no no serious no serious no serious None 1242/64744 1587/64 RR 0. 80 5 fewer per ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials serious inconsistency indirectness imprecision (1. 9%) 782 (0. 73 to 1000 (from HIGH
risk of (2. 4%) 0. 86) 3 fewer to 7
bias fewer)
5% 10 fewer
per 1000
(from 7
fewer to 13
fewer)
15% 30 fewer
per 1000
(from 21
fewer to 41
fewer)

481
Infarto agudo de miocardio (follow-up mean 5. 1 years; assessed with: Numero de eventos)
21 randomised no no serious no serious no serious None 2310/64744 3213/64 RR 0. 74 13 fewer ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials serious inconsistency indirectness imprecision (3. 6%) 782 (0. 69 to per 1000 HIGH
risk of (5%) 0. 78) (from 11
bias fewer to 15
fewer)
Ataque cerebrovascular (follow-up mean 5. 1 years; assessed with: Eventos de ACV totales (isquemicos y hemorragicos) )
21 randomised no no serious no serious no serious None 1730/64744 2017/64 RR 0. 85 5 fewer per ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials serious inconsistency indirectness imprecision (2. 7%) 782 (0. 80 to 1000 (from HIGH
risk of (3. 1%) 0. 90) 3 fewer to 6
bias fewer)

Los RR presentados fueron ajustados por cada 1 mmol/L (38 mg/dl) de disminución en los niveles de colesterol LDL.

482
Pregunta clínica 6

Question: Should Disminuciòn en los niveles de LDL con estatinas vs No manejo be used for Dislipidemia?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from
170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-81.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Disminuciòn en los
No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision niveles de LDL con No manejo Absolute
studies considerations (95% CI)
estatinas
Muerte cardiovascular (follow-up mean 5.1 years; assessed with: Numero de eventos)
21 randomised no serious no serious no serious no serious none 1242/64744 1587/64782 RR 0.80 5 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (1.9%) (2.4%) (0.73 to (from 3 fewer to 7 HIGH
0.86) fewer)
10 fewer per 1000
5% (from 7 fewer to 13
fewer)
30 fewer per 1000
15% (from 21 fewer to
41 fewer)
Infarto agudo de miocardio (follow-up mean 5.1 years; assessed with: Numero de eventos)
21 randomised no serious no serious no serious no serious none 2310/64744 3213/64782 RR 0.74 13 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (3.6%) (5%) (0.69 to (from 11 fewer to HIGH
0.78) 15 fewer)
Ataque cerebrovascular (follow-up mean 5.1 years; assessed with: Eventos de ACV totales (isquemicos y hemorragicos))
21 randomised no serious no serious no serious no serious none 1730/64744 2017/64782 RR 0.85 5 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (2.7%) (3.1%) (0.8 to 0.9) (from 3 fewer to 6 HIGH
fewer)

483
Pregunta clínica 7

Question: Should Estatinas vs Placebo be used for Hipercolesterolemia?

Settings: Prevención primaria
Bibliography: Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore THM, Burke M, Davey Smith G, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular
disease. Cochrane database Syst Rev. 2013 Jan. Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, et al. Efficacy of statins for primary
prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. CMAJ. 2011 Nov 8.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Estatinas Placebo Absolute
studies considerations (95% CI)
Mortalidad (follow-up 1-5.3 years; assessed with: Número de eventos)
13 randomised no serious risk no serious no serious no serious none 1077/24408 1223/23652 OR 0.86 (0.79 7 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials of bias inconsistency indirectness imprecision (4.4%) (5.2%) to 0.94) 3 fewer to 10 fewer) HIGH
Ataque cerebrovascular (follow-up 1-5.3 years; assessed with: Número de eventos)
10 randomised no serious risk no serious no serious no serious none 345/20302 442/19993 RR 0.78 (0.68 5 fewer per 1000 (from ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials of bias inconsistency indirectness imprecision (1.7%) (2.2%) to 0.89) 2 fewer to 7 fewer) HIGH
Infarto agudo del miocardio (follow-up mean 2 years; assessed with: Número de eventos)
13 randomised serious1 no serious no serious no serious none 0/24012 0/24011 RR 0.63 (0.5 - ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (0%) (0%) to 0.79) MODERATE
Angina inestable (follow-up mean 2 years; assessed with: Número de eventos)
4 randomised serious1 no serious no serious no serious none 0/17509 0/17508 RR 0.71 (0.55 - ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (0%) (0%) to 0.92) MODERATE
Colesterol total (follow-up 1-5.3 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
14 randomised no serious risk serious2 no serious no serious none 17226 16896 - MD 40.53 lower (52.11 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials of bias indirectness imprecision to 29.33 lower) MODERATE
Colesterol LDL (follow-up 1-5.3 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
16 randomised no serious risk serious3 no serious no serious none 20859 20521 - MD 38.60 lower (44.77 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials of bias indirectness imprecision to 32.81 lower) MODERATE

1 Riesgo moderado de sesgo en los estudios incluidos.

2 I2: 100%.
3 I2: 99%.

484
Question: Should Estatinas vs Placebo be used for Hipercolesterolemia?
Settings: Prevención secundaria
Bibliography: Naci H, Brugts JJ, Fleurence R, Tsoi B, Toor H, Ades A. Comparative benefits of statins in the primary and secondary prevention of major
coronary events and all-cause mortality: a network meta-analysis of placebo-controlled and active-comparator trials. Eur J Prev Cardiol. 2013
Aug;20(4):641–57. Gutierrez J, Ramirez G, Rundek T, Sacco RL. Statin therapy in the prevention of recurrent cardiovascular events: a sex-based meta-
analysis. Arch Intern Med. 2012 Jun 25;172(12):909–19.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Estatinas Placebo Absolute
studies considerations (95% CI)
Mortalidad (follow-up mean 2.2 years; assessed with: Número de eventos)
92 randomised no serious no serious no serious serious1 none 0/99860 0/99861 OR 0.82 - ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness (0%) (0%) (0.75 to MODERATE
0.90)
Ataque cerebrovascular (follow-up 0.3-6.1 years; assessed with: Número de eventos)
7 randomised serious2 no serious no serious no serious none 636/13862 755/13884 RR 0.84 9 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (4.6%) (5.4%) (0.76 to (from 4 fewer to 13 MODERATE
0.93) fewer)
Infarto agudo del miocardio (follow-up 0.3-6.1 years; assessed with: Número de eventos)
4 randomised serious2 no serious no serious no serious none 501/6968 694/6948 RR 0.73 27 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (7.2%) (10%) (0.65 to (from 19 fewer to 35 MODERATE
0.81) fewer)

1 Amplios intervalos de confianza en el caso de lovastatina y simvastatina.

2 Sesgo de selección de los estudios incluidos.

485
Question: Should Terapia intensiva vs Terapia menos intensiva be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a
meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. Elsevier Ltd; 2010 Nov 13;376(9753):1670–81.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Terapia Terapia menos Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Absolute
studies considerations intensiva intensiva (95% CI)
Mortalidad coronaria (follow-up median 5.1 years; assessed with: Número de eventos)
5 randomised no serious no serious no serious no serious none 645/19829 694/19783 RR 0.85 5 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (3.3%) (3.5%) (0.63 to (from 13 fewer to 5 HIGH
1.15) more)
Ataque cerebrovascular (follow-up median 5.1 years; assessed with: Número de eventos)
5 randomised no serious no serious no serious no serious none 572/19829 663/19783 RR 0.74 9 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (2.9%) (3.4%) (0.59 to (from 3 fewer to 14 HIGH
0.92) fewer)
Infarto agudo del miocardio (follow-up median 5.1 years; assessed with: Número de eventos)
5 randomised no serious no serious no serious no serious none 1175/19829 1380/19783 RR 0.71 20 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (5.9%) (7%) (0.58 to (from 9 fewer to 29 HIGH
0.87) fewer)

486
Question: Should Estatinas vs Placebo be used for Hipercolesterolemia?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955
participants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul 1;6(4):390–9.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Estatinas Placebo Absolute
studies considerations (95% CI)
Cáncer (follow-up mean 68 weeks; assessed with: Número de eventos)
52 randomised no serious risk no serious serious1 no serious none 0/50261 0/50261 OR 0.96 (0.91 to - ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials of bias inconsistency imprecision (0%) (0%) 1.02) MODERATE
Diabetes Mellitus (follow-up mean 68 weeks; assessed with: Número de eventos)
52 randomised serious2 no serious serious1 no serious none 0/56849 0/56849 OR 1.09 (1.02 to - ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials inconsistency imprecision (0%) (0%) 1.16) LOW

1 Meta-análisis de comparaciones indirectas.

2 Sesgo de selección de los estudios clínicos incluidos.

487
Pregunta clínica 8

Question: Should Fibratos vs Placebo be used for Dislipidemia mixta o hipertrigliceridemia?

Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, et al. Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-
analysis. Lancet. 2010 May 29;375(9729):1875–84. Zhou Y-H, Ye X-F, Yu F-F, Zhang X, Qin Y-Y, Lu J, et al. Lipid management in the prevention of stroke:
a meta-analysis of fibrates for stroke prevention. BMC Neurol. 2013 Jan;13:1. Abourbih S, Filion KB, Joseph L, Schiffrin EL, Rinfret S, Poirier P, et al. Effect
of fibrates on lipid profiles and cardiovascular outcomes: a systematic review. Am. J. Med. 2009 Oct;122(10):962.e1–8.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Fibratos Control Absolute
studies considerations (95% CI)
Mortalidad (follow-up 1-8 years; assessed with: Número de eventos)
16 randomised no serious no serious no serious no serious none 0/22406 0/22407 RR 1.0 (0.93 - ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (0%) (0%) to 1.08) HIGH
Mortalidad cardiovascular (follow-up 1-8 years; assessed with: Número de eventos)
6 randomised no serious no serious no serious no serious none 0/11033 0/11033 RR 0.97 - ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (0%) (0%) (0.88 to HIGH
1.07)
Colesterol LDL (follow-up 1-8 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
3 randomised no serious serious1 no serious no serious none 7138 7133 - MD 13.89 lower ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias indirectness imprecision (22.77 to 5.01 lower) MODERATE
Colesterol HDL (follow-up 1-8 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
3 randomised no serious serious2 no serious no serious none 7138 7133 - MD 1.93 higher (0.38 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias indirectness imprecision to 3.86 higher) MODERATE
Triglicéridos (follow-up 1-8 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
4 randomised no serious serious3 no serious no serious none 7517 7515 - MD 42.48 lower ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias indirectness imprecision (61.06 to 24.78 MODERATE
lower)
Colesterol total (follow-up 1-8 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
4 randomised no serious serious4 no serious no serious none 7517 7515 - MD 16.98 lower ⊕⊕⊕Ο
trials risk of bias indirectness imprecision (25.86 to 8.49 lower) MODERATE
Ataque cerebrovascular (follow-up 30-104 months; assessed with: Número de eventos)
10 randomised no serious no serious no serious no serious reporting bias5 633/18075 822/19716 RR 1.02 (0.9 1 more per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL

488
 trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (3.5%) (4.2%) to 1.16) (from 4 fewer to 7 MODERATE
more)
Infarto agudo del miocardio (follow-up 8-322 weeks; assessed with: Número de eventos)
5 randomised serious6 no serious no serious no serious none 520/10069 651/10056 OR 0.78 14 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (5.2%) (6.5%) (0.69 to (from 7 fewer to 19 MODERATE
0.89) fewer)

1 Heterogeneidad (I2: 98%).

2 Heterogeneidad (I2: 95%).
3 Heterogeneidad (I2: 97%).
4 Heterogeneidad (I2: 98%).
5 p=0.034 (Egger´s test).
6 No se tuvo en cuenta la calidad científica de los estudios incluidos.

489
Question: Should Terapia combinada (fibratos y estatinas) vs Monoterapia (estatinas) be used for Dislipidemia mixta o hipertrigliceridemia?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Sharma M, Ansari MT, Abou-Setta AM, Soares-Weiser K, Ooi TC, Sears M, et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of
combination therapy and monotherapy for dyslipidemia. Ann. Intern. Med. 2009 Nov 3;151(9):622–30.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Terapia combinada
No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision (fibratos con Control Absolute
studies considerations (95% CI)
estatinas)
Mortalidad (follow-up 12-18 weeks; assessed with: Número de eventos)
2 randomised no serious no serious no serious very serious1 none 0/188 0/124 OR 0.28 - ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness (0%) (0%) (0.03 to LOW
2.97)
Infarto agudo del miocardio (follow-up 12-52 weeks; assessed with: Número de eventos)
2 randomised no serious no serious no serious very serious1 none 0/97 0/97 OR 0.31 - ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness (0%) (0%) (0.01 to LOW
7.77)
Colesterol LDL (follow-up 12-18 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
2 randomised no serious no serious no serious serious2 none 153 151 - MD 4.82 higher ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness (0.35 lower to 9.99 MODERATE
higher)
Colesterol HDL (follow-up 12-18 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
3 randomised serious3 no serious no serious no serious none 482 482 - MD 7.44 higher ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials inconsistency indirectness imprecision (4.95 to 9.92 MODERATE
higher)

1 Tamaño de muestra pequeño y pocos eventos. Intervalo de confianza amplio alrededor del estimativo del efecto.
2 Intervalo de confianza amplio alrededor del estimativo del efecto.
3 No es claro el ocultamiento de la asignación en los estudios incluidos (Durrington 2004, Muhlestein 2006).

490
Pregunta clínica 9

Question: Should Acido nicotinico (niacina) más estatina vs estatina be used in Población adulta con dislipidemia mixta?1,2,3
Bibliography: Dunatchik AP, Ito MK, Dujovne C a. A systematic review on evidence of the effectiveness and safety of a wax-matrix niacin formulation. J.
Clin. Lipidol. Mosby, Inc; 2012;6(2):121–31.Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on
cardiovascular events and atherosclerosis. Atherosclerosis. Elsevier Ireland Ltd; 2010 Jun;210(2):353–61. Lavigne PM, Karas RH. The current state of
niacin in cardiovascular disease prevention: a systematic review and meta-regression. J. Am. Coll. Cardiol. Elsevier Inc.; 2013 Jan 29;61(4):440–6. Duggal
JK, Singh M, Attri N, Singh PP, Ahmed N, Pahwa S, et al. Effect of niacin therapy on cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease. J.
Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2010 Jun;15(2):158–66. Group HC. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER
niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur. Heart J. 2013
May;34(17):1279–91.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Acido nicotinico
No of Risk of Other Relative
Design Inconsistency Indirectness Imprecision (niacina) mas Estatina Absolute
studies bias considerations (95% CI)
estatina
Muerte (follow-up 2-27 months; assessed with: Todas las causas de mortalidad5)
11 randomised serious no serious serious no serious none 208/1736 374/3401 RR 0.88 13 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision (12%) (11%) (0.77 to (from 25 fewer to 1 LOW
1.008) more)
0% -
Muerte por causas cardiovasculares (follow-up 2-27 months; assessed with: Muerte por causas cardiovasculares (IAM, ACV))
7 randomised serious serious no serious no serious none 294/1736 1004/3401 RR 0.91 27 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials indirectness imprecision (16.9%) (29.5%) (0.82 to (from 53 fewer to 254 LOW
1.86) more)
0% -
Eventos cardiovasculares (incluye revascularizacion miocardica, no incluye ACV hemorragico) (follow-up 2-27 months; assessed with: Eventos Cardiovasculares6)
11 randomised serious no serious serious serious none 1296/4365 2775/5594 OR 0.66 102 fewer per 1000 ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials inconsistency (29.7%) (49.6%) (0.49 to (from 29 fewer to 171 VERY
0.89) fewer) LOW
0% -
Eventos Cardiovasculares (Excluye revascularizacion miocardica, incluye ACV hemorragico) (follow-up 12-27 months; assessed with: Eventos cardiovasculares.6)

491
10 randomised serious serious serious no serious none 1014/2647 2501/3898 RR 0.49 327 fewer per 1000 ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials imprecision (38.3%) (64.2%) (0.37 to (from 225 fewer to VERY
0.65) 404 fewer) LOW
0% -
Infarto Agudo del Miocardico (follow-up 12-27 months; assessed with: IAM)
7 randomised serious no serious no serious serious none 156/1617 446/3267 RR 0.71 (0.6 40 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness (9.6%) (13.7%) to 0.85) (from 20 fewer to 55 LOW
fewer)
0% -
ACV (follow-up 12-27 months; assessed with: ACV)
5 randomised serious no serious serious no serious none 115/1594 321/3255 - 99 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision (7.2%) (9.9%) (from 99 fewer to 99 LOW
fewer)
0% -
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. Colesterol total; range of scores: 11-13; Better indicated by lower
values)
4 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - 11 13 higher (0 to 0 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness higher) VERY
LOW
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. LDLc; range of scores: 16-20; Better indicated by lower values)
4 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - 16 20 higher (0 to 0 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness higher) VERY
LOW
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. HDL; range of scores: 6-7.2; Better indicated by lower values)
4 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - 6 7.2 higher (0 to 0 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness higher) VERY
LOW

1 Acido nicotinico (niacina).

2 Placebo.
3 Población adulta con dislipidemia mixta.
4 Tratamiento farmacologico.
5 Todas las causas de mortalidad.
6 Eventos Cardiovasculares.

492
Question: Should Acido nicotinico (niacina) más estatina vs Estatina be used in Población adulta con dislipidemia mixta (prevencion primaria y
secundaria)?1,2,3
Settings: Tratamiento farmacologico.4
Bibliography: Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and
atherosclerosis. Atherosclerosis. Elsevier Ireland Ltd; 2010 Jun;210(2):353–61. Lavigne PM, Karas RH. The current state of niacin in cardiovascular
disease prevention: a systematic review and meta-regression. J. Am. Coll. Cardiol. Elsevier Inc.; 2013 Jan 29;61(4):440–6. Duggal JK, Singh M, Attri N,
Singh PP, Ahmed N, Pahwa S, et al. Effect of niacin therapy on cardiovascular outcomes in patients with coronary artery disease. J. Cardiovasc.
Pharmacol. Ther. 2010 Jun;15(2):158–66. Sharma J. Comparative Effectiveness of Lipid-Modifying Agents. Agency for Healthcare and research quality;
2009. p. 1–120.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Risk of Other Acido nicotinico Relative

Design Inconsistency Indirectness Imprecision Estatina Absolute
studies bias considerations (niacina) mas estatina (95% CI)
Muerte (follow-up mean 12 months; assessed with: Todas las causas de mortalidad (prevencion primaria y secundaria)5)
11 randomised serious no serious serious no serious none -6 0% OR 0.31 (0.1 - ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision to 0.97)7 LOW
Eventos cardiovasculares (incluye revascularizacion miocardica, no incluye ACV hemorragico) (follow-up 2-27 months; assessed with: Eventos Cardiovasculares8)
10 randomised serious no serious serious serious none - - OR 0.49 (0.37 - ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials inconsistency to 0.65) VERY
0% -
LOW
Infarto Agudo del Miocardico (follow-up 12-27 months; assessed with: IAM)
10 randomised serious no serious no serious serious none - - RR 0.53 (0.38 - ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness 0% to 0.73) - LOW
ACV (follow-up 12-27 months; assessed with: ACV)
10 randomised serious no serious serious no serious none - - RR 0.51 (0.2 - ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision 0% to 1.35) - LOW
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. LDLc; Better indicated by lower values)
5 randomised serious serious no serious serious none 0 - - MD 12 higher (2.26 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness to 21.74 higher) VERY
LOW
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. HDL; Better indicated by lower values)
5 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - MD 13 higher (6.01 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness to 20 higher) VERY

493
 LOW

1 Acido nicotinico (niacina).

2 Placebo.
3 Población adulta con dislipidemia mixta.
4 Tratamiento farmacologico.
5 Todas las causas de mortalidad.
6 No son mostrados los datos.
7 Cualquier evento cardiovascular (incluye muerte).
8 Eventos Cardiovasculares.

494
Question: Should Acido nicotinico (niacina) vs Placebo be used in Población adulta con dislipidemia mixta?1,2,3
Settings: Tratamiento farmacologico.4
Bibliography: Duggal JK, Singh M, Attri N, Singh PP, Ahmed N, Pahwa S, et al. Effect of niacin therapy on cardiovascular outcomes in patients with
coronary artery disease. J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2010 Jun;15(2):158–66. Group HC. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673
high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur. Heart J.
2013 May;34(17):1279–91.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Risk of Other Acido nicotinico Relative

Design Inconsistency Indirectness Imprecision Placebo Absolute
studies bias considerations (niacina) (95% CI)
Muerte (follow-up 2-27 months; assessed with: Todas las causas de mortalidad5)
11 randomised serious no serious serious no serious none 208/1736 374/3401 RR 0.88 13 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision (12%) (11%) (0.77 to (from 25 fewer to 1 LOW
1.008) more)
0% -
Muerte por causas cardiovasculares (follow-up 2-27 months; assessed with: Muerte por causas cardiovasculares (IAM, ACV))
7 randomised serious serious no serious no serious none 294/1736 1004/3401 RR 0.91 27 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials indirectness imprecision (16.9%) (29.5%) (0.82 to (from 53 fewer to 254 LOW
1.86) more)
0% -
Eventos cardiovasculares (incluye revascularizacion miocardica, no incluye ACV hemorragico) (follow-up 2-27 months; assessed with: Eventos Cardiovasculares6)
11 randomised serious no serious serious serious none 1296/4365 2775/5594 OR 0.66 102 fewer per 1000 ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials inconsistency (29.7%) (49.6%) (0.49 to (from 29 fewer to 171 VERY
0.89) fewer) LOW
0% -
Eventos Cardiovasculares (Excluye revascularizacion miocardica, incluye ACV hemorragico) (follow-up 12-27 months; assessed with: Eventos cardiovasculares.6)
10 randomised serious serious serious no serious none 1014/2647 2501/3898 RR 0.49 327 fewer per 1000 ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials imprecision (38.3%) (64.2%) (0.37 to (from 225 fewer to 404 VERY
0.65) fewer) LOW
0% -
Infarto Agudo del Miocardico (follow-up 12-27 months; assessed with: IAM)
7 randomised serious no serious no serious serious none 156/1617 446/3267 RR 0.71 (0.6 40 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness (9.6%) (13.7%) to 0.85) (from 20 fewer to 55 LOW
fewer)
0% -

495
ACV (follow-up 12-27 months; assessed with: ACV)
5 randomised serious no serious serious no serious none 115/1594 321/3255 RR 0.75 25 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency imprecision (7.2%) (9.9%) (0.61 to (from 6 fewer to 38 LOW
0.94) fewer)
0% -
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. Colesterol total; range of scores: 11-13; Better indicated by lower
values)
4 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - 11 13 higher (0 to 0 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness higher) VERY
LOW
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. LDLc; range of scores: 16-20; Better indicated by lower values)
4 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - 16 20 higher (0 to 0 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness higher) VERY
LOW
Modificacion en fracciones lipidicas (follow-up 4-38 weeks; measured with: Cambio en las fracciones lipidicas. HDL; range of scores: 6-7.2; Better indicated by lower values)
4 randomised serious serious no serious serious none 324 324 - 6 7.2 higher (0 to 0 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials indirectness higher) VERY
LOW

1 Acido nicotinico (niacina).

2 Placebo.
3 Población adulta con dislipidemia mixta.
4 Tratamiento farmacológico..
5 Todas las causas de mortalidad.
6 Eventos Cardiovasculares.

496
Pregunta clínica 10

Question: Should omega 3 vs placebo be used for dislipidemia mixta?

Settings: Prevencion primaria y secundaria
Bibliography: Rizos E, Ntzani E, Kostapanos MS. Association Between Omega-3 Fatty Acid. JAMA. 2013;308:1024–33. Hooper L, Harrison R, Summerbell
C, Moore H, Worthington H. Omega 3 fatty acids for prevention and treatment of cardiovascular disease ( Review ). Cochrane Database Of Systematic
Reviews. 2009;(4):1–193. Wei MY, Jacobson T a. Effects of eicosapentaenoic acid versus docosahexaenoic acid on serum lipids: a systematic review and
meta-analysis. Current atherosclerosis reports. 2011 Dec;13(6):474–83. Roncaglioni MC, Tombesi M, Avanzini F, Barlera S, Caimi V, Longoni P, et al. N-3
Fatty Acids in Patients With Multiple Cardiovascular Risk Factors. The New England journal of medicine. 2013 May 9;368(19):1800–8. Chowdhury R,
Stevens S, Gorman D, Ward H, Johnson L. Association between fish consumption , long chain omega 3 fatty acids , and risk of cerebrovascular disease :
systematic review and meta-analysis. bmj. 2012;345(r):1–9. Pan A, Chen M, Chowdhury R, Sun Q, Campos H, Mozaffarian D, et al. a-Linolenic acid and
risk of cardiovascular disease : a systematic. Am j Clin Nutr. 2012;96:1262–73.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision OMEGA 3 PLACEBO Absolute
studies considerations (95% CI)
Mortalidad cardiovascular (prevvención secundaria) (follow-up mean 2 years; assessed with: eventos de muerte)
8 randomised no serious no serious no serious no serious none 350/10368 433/10390 RR 0.81 (0.7 8 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (3.4%) (4.2%) to 0.93) (from 3 fewer to 13 HIGH
fewer)
9 fewer per 1000
5% (from 3 fewer to 15
fewer)
19 fewer per 1000
10% (from 7 fewer to 30
fewer)
Infarto agudo de miocardio (Prevenciòn secundaria) (follow-up mean 2 years; assessed with: Numero de eventos)
9 randomised no serious serious1 no serious no serious none 391/9320 424/9317 RR 0 (0.63 46 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias indirectness imprecision (4.2%) (4.6%) to 1.08) (from 17 fewer to 4 MODERATE
more)
100 fewer per 1000
10% (from 37 fewer to 8
more)

497
Ataque cerebrovascular (Prevención secundaria) (follow-up mean 2 years; assessed with: numero de eventos de ACV)
6 randomised no serious serious2 no serious serious3 none 155/7225 5% RR 1.17 (0.9 8 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias indirectness (2.1%) to 1.53) (from 5 fewer to 26 LOW
more)
Mortalidad cardiovascular (Prevenciòn primaria) (follow-up mean 5 years; assessed with: Numero de eventos)
1 randomised no serious no serious no serious serious4 none 142/6239 137/6266 RR 1.03 1 more per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness (2.3%) (2.2%) (0.82 to 1.3) (from 4 fewer to 7 MODERATE
more)
0 more per 1000
1% (from 2 fewer to 3
more)
Infarto agudo de miocardio (Prevencion primaria) (follow-up mean 5 years; assessed with: Numero de eventos de IAM)
1 randomised no serious no serious no serious no serious none 310/6239 324/6266 RR 0.95 3 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (5%) (5.2%) (0.81 to (from 10 fewer to 6 HIGH
1.11) more)
0% -
Ataque cerebrovascular ( Prevención primaria) (follow-up mean 4 years; assessed with: Numero de eventos de ACV)
2 randomised no serious no serious no serious no serious none 480/15607 498/15574 RR 0.98 1 fewer per 1000 ⊕⊕⊕⊕ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (3.1%) (3.2%) (0.89 to (from 4 fewer to 3 HIGH
1.08) more)
1 fewer per 1000
5% (from 6 fewer to 4
more)
Colesterol total (Prevención primaria o secundaria) (measured with: Niveles de CT medidos en mg/dl; Better indicated by higher values)
17 randomised no serious no serious no serious no serious none 1998 1920 - MD 1.14 higher (2.3 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision lower to 4.56 higher) HIGH
Colesterol LDL (Prevención primaria o secundaria) (measured with: Niveles en sangre de colesterol LDL; Better indicated by higher values)
12 randomised no serious no serious no serious no serious none 864 809 - MD 4.94 higher (1.14 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision to 8.96 higher) HIGH
Colesterol HDL(Prevencion primaria o secundaria) (measured with: Niveles sanguineos de colesterol HDL; Better indicated by higher values)
17 randomised no serious no serious no serious no serious none 1993 1919 - MD 0.38 higher (1.14 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision lower to 1.9 higher) HIGH
Trigliceridos en omega 3 a dosis bajas (0.4 a 4 gr dia) (measured with: Niveles de trigliceridos posterior a ayuno.; Better indicated by lower values)
3 randomised no serious no serious no serious no serious dose response 116 112 - MD 10.6 lower (19.8 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision gradient5 to 1.72 lower) HIGH
Trigliceridos en omega 3 a dosis intermedias (2.5 a 4.4 gr) (measured with: Niveles de trigliceridos posterior a ayuno; Better indicated by lower values)
4 randomised no serious no serious no serious no serious dose response 376 345 - MD 10.6 lower (27 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision gradient5 lower to 6.1 higher) HIGH

498
Trigliceridos en omega 3 a dosis altas (Mayores a 4.5 gr) (measured with: Niveles de trigliceridos posterior a ayuno; Better indicated by lower values)
6 randomised no serious no serious no serious no serious dose response 542 527 - MD 23.2 lower (33.4 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision gradient5 to 13.3 lower) HIGH
Cancer (assessed with: Numero de eventos de cancer a cualquier nivel)
10 randomised no serious serious2 no serious serious3 none 203/8752 188/8681 RR 1.07 2 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias indirectness (2.3%) (2.2%) (0.88 to 1.3) (from 3 fewer to 6 LOW
more)
Mal olor, eruptos o sabor a pescado (assessed with: Numero de eventos)
8 randomised no serious no serious no serious no serious none 132/762 32/559 RR 3.63 151 more per 1000 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (17.3%) (5.7%) (1.97 to (from 56 more to 325 HIGH
6.67) more)

1 Dos estudios pequeños sugieren aumento de mortalidad.

2 Estudios pequeños con resultados a favor y en contra de la intervención.
3 Datos compatibles con disminución leve y hasta aumento importante en el número de eventos de ACV.
4 Estudio único con un número de eventos relativamente pequeño.
5 Se evidencia mayor reducción en los niveles de triglicéridos a mayor dosis de suplementación de omega 3.

499
Question: Should Suplementos de omega 3 asociados al manejo con estatinas vs estatinas como monoterapia be used for dislipidemia mixta?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Sharma M, Ansari MT, Abou-setta AM, Soares-weiser K. Review Annals of Internal Medicine Systematic Review : Comparative
Effectiveness and Harms of Combination Therapy and Monotherapy for Dyslipidemia. Ann Intern Med. 2009;151:622–30.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Suplementos de omega
No of Other Estatinas como Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision 3 asociados al manejo Absolute
studies considerations monoterapia (95% CI)
con estatinas
Mortalidad total (follow-up mean 240 weeks; assessed with: Numero de eventos de muerte)
3 randomised serious no serious no serious serious1 none 286/9326 265/9319 RR 1.08 2 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness (3.1%) (2.8%) (0.91 to (from 3 fewer to LOW
1.28) 8 more)
Infarto agudo del miocardio (follow-up mean 240 weeks; assessed with: Numero de eventos de IAM )
1 randomised serious2 no serious no serious serious3 none 71/9326 93/9319 RR 0.76 2 fewer per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness (0.76%) (1%) (0.56 to (from 4 fewer to LOW
1.04) 0 more)
Ataque cerebrovascular (follow-up mean 240 weeks; assessed with: Numero de eventos de ACV)
1 randomised serious2 no serious no serious no serious none 166/9326 162/9319 RR 1.02 0 more per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (1.8%) (1.7%) (0.82 to (from 3 fewer to MODERAT
1.27) 5 more) E
Colesterol LDL (follow-up mean 8 weeks; measured with: Niveles de colesterol LDL; Better indicated by higher values)
2 randomised no serious no serious no serious no serious none 133 145 - MD 5.26 higher ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (1.79 to 8.74 HIGH
higher)
Cancer (follow-up mean 240 weeks; assessed with: Numero de eventos de cancer )
1 randomised serious2 no serious no serious no serious none 242/9326 218/9319 RR 1.11 3 more per 1000 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials inconsistency indirectness imprecision (2.6%) (2.3%) (0.92 to (from 2 fewer to MODERAT
1.34) 8 more) E

1 Datos compatibles con disminuciòn leve hasta elevación moderada del riesgo.
2 No explanation was provided.
3 Datos compatibles con disminuciòn marcada hasta aumento leve del riesgo.

500
Pregunta clínica 11

Question: Should Resinas secuestradoras de ácidos biliares be used for Dislipidemias?

Settings: Prevención primaria
Bibliography: Rifkind BM. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Drugs. 1986 Jan;31 Suppl 1:53–60. Dorr AE, Gundersen K,
Schneider JC, Spencer TW, Martin WB. Colestipol hydrochloride in hypercholesterolemic patients--effect on serum cholesterol and mortality. Journal of
chronic diseases 1978 Jan;31(1):5–14.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Risk of Other Resinas secuestradoras Relative

Design Inconsistency Indirectness Imprecision Control Absolute
studies bias considerations de ácidos biliares (95% CI)
Infarto agudo del miocardio (follow-up mean 10 years; assessed with: Número de eventos)
1 randomised serious1 no serious no serious no serious none 155/1906 187/1900 RR 0.84 16 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (8.1%) (9.8%) (0.67 to (from 32 fewer to 1 MODERATE
1.01) more)
0% -
Mortalidad (follow-up mean 3 years; assessed with: Número de eventos)
1 randomised serious1 no serious no serious no serious none 37/1149 48/1129 RR 0.76 (0.5 10 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο CRITICAL
trials inconsistency indirectness imprecision (3.2%) (4.3%) to 1.15) (from 21 fewer to 6 MODERATE
more)
0% -

1 Sesgo de selección (tipo de población seleccionada).

501
Question: Should Colestiramina be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Rifkind BM. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Drugs. 1986 Jan;31 Suppl 1:53–60.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Relative
No of Risk of Other
Design Inconsistency Indirectness Imprecision Colestiramina Control (95% Absolute
studies bias considerations
CI)
Colesterol LDL (follow-up mean 10 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 serious2 no serious no serious none 1906 1900 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials indirectness imprecision higher LOW
Colesterol HDL (follow-up mean 10 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 serious2 no serious no serious none 1906 1900 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials indirectness imprecision higher LOW
Colesterol total (follow-up mean 10 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 serious2 no serious no serious none 1906 1900 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials indirectness imprecision higher LOW

1 Sesgo de selección (tipo de población seleccionada).

2 Efecto en grupo de control (Dieta).

502
Question: Should Colesevelam be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Insull W, Toth P, Mullican W, Hunninghake D, Burke S, Donovan JM, et al. Effectiveness of colesevelam hydrochloride in decreasing LDL
cholesterol in patients with primary hypercholesterolemia: a 24-week randomized controlled trial. Mayo Clin. Proc. 2001 Oct;76(10):971–82.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Relative
No of Risk of Other
Design Inconsistency Indirectness Imprecision Colesevelam Control (95% Absolute
studies bias considerations
CI)
Colesterol LDL (follow-up mean 24 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 no serious no serious serious2 none 400 94 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials inconsistency indirectness higher LOW
Colesterol HDL (follow-up mean 24 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 no serious no serious serious2 none 400 94 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials inconsistency indirectness higher LOW
Colesterol total (follow-up mean 24 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 no serious no serious serious2 none 400 94 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials inconsistency indirectness higher LOW
Triglicéridos (follow-up mean 24 weeks; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 no serious no serious serious2 none 400 94 - mean ranged from 0 to 0 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials inconsistency indirectness higher LOW

1 Sesgo de selección (tipo de población seleccionada).

2 Valores LDL.

503
Question: Should Colestipol be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Dorr AE, Gundersen K, Schneider JC, Spencer TW, Martin WB. Colestipol hydrochloride in hypercholesterolemic patients--effect on serum
cholesterol and mortality. Journal of chronic diseases 1978 Jan;31(1):5–14.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Relative
No of Risk of Other
Design Inconsistency Indirectness Imprecision Colestipol Control (95% Absolute
studies bias considerations
CI)
Colesterol total (follow-up mean 3 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 no serious no serious no serious none 1149 1129 - mean ranged from 0 to ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials inconsistency indirectness imprecision 0 higher MODERATE
Triglicéridos (follow-up mean 3 years; measured with: mg/dl; Better indicated by lower values)
1 randomised serious1 no serious no serious no serious none 1149 1129 - mean ranged from 0 to ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials inconsistency indirectness imprecision 0 higher MODERATE

1 Sesgo de selección (tipo de población seleccionada).

504
Question: Should Resinas secuestradoras de ácidos biliares be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención primaria
Bibliography: Insull W, Toth P, Mullican W, Hunninghake D, Burke S, Donovan JM, et al. Effectiveness of colesevelam hydrochloride in decreasing LDL
cholesterol in patients with primary hypercholesterolemia: a 24-week randomized controlled trial. Mayo Clin. Proc. 2001 Oct;76(10):971–82. Dorr AE,
Gundersen K, Schneider JC, Spencer TW, Martin WB. Colestipol hydrochloride in hypercholesterolemic patients--effect on serum cholesterol and
mortality. Journal of chronic diseases 1978 Jan;31(1):5–14. Davidson MH, Donovan JM, Misir S, Jones MR. A 50-week extension study on the safety and
efficacy of colesevelam in adults with primary hypercholesterolemia. American journal of cardiovascular drugs : drugs, devices, and other interventions.
2010 Jan;10(5):305–14.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Risk of Other Resinas secuestradoras de Relative

Design Inconsistency Indirectness Imprecision Control Absolute
studies bias considerations ácidos biliares (95% CI)
Constipación (follow-up 0.46-10 years; assessed with: Número de eventos)
3 randomised serious1 serious2 serious2 no serious none 91/1804 28/1478 RR 3.27 (0 43 more per 1000 (from ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials imprecision (5%) (1.9%) to 0) 19 fewer to 19 fewer) VERY
0% - LOW

1 Sesgo de selección (tipo de población seleccionada).

2 Tipo de desenlace.

505
Question: Should Resinas secuestradoras de ácidos biliares be used for Dislipidemias?
Settings: Prevención secundaria
Bibliography: Sharma J. Comparative Effectiveness of Lipid-Modifying Agents. Agency for Healthcare and research quality; 2009. p. 1–120.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Risk of Other Resinas secuestradoras Relative

Design Inconsistency Indirectness Imprecision Control Absolute
studies bias considerations de ácidos biliares (95% CI)
Mortalidad (follow-up mean 30 weeks; assessed with: Número de eventos)
1 observational serious1 no serious serious2 no serious none 0/256 0/255 OR 1.07 (0.11 - ⊕ΟΟΟ CRITICAL
studies inconsistency imprecision (0%) (0%) to 10.51) VERY
0% - LOW
Infarto agudo del miocardio (follow-up mean 30 weeks; assessed with: Número de eventos)
1 observational serious1 no serious serious2 no serious none 0/256 0/255 OR 0.35 (0.01 - ⊕ΟΟΟ CRITICAL
studies inconsistency imprecision (0%) (0%) to 8.9) VERY
0% - LOW
Efectos secundarios (Global) (follow-up mean 30 weeks; assessed with: Número de eventos)
1 observational serious1 no serious serious2 no serious none 0/256 0/255 OR 0.39 (0.06 - ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
studies inconsistency imprecision (0%) (0%) to 2.36) VERY
0% - LOW
Colesterol LDL (follow-up mean 30 weeks; measured with: Número de eventos; Better indicated by lower values)
1 observational serious1 serious3 serious2 no serious none 256 255 - MD 11.8 lower ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
studies imprecision (15.62 to 7.98 VERY
lower) LOW

1 Sesgo de población (tipo de población selccionada).

2 Tipo de población.
3 I2 >80%.

506
Pregunta clínica 12

Question: Should Ezetimibe vs Placebo be used for Dislipidemia?

Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Pandor A, Ara RM, Tumur I, et al. Ezetimibe monotherapy for cholesterol lowering in 2722 people: systematic review and meta-analysis
of randomized controlled trials. J Intern Med 2009;265:568-80.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Relative
No of Other
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Ezetimibe Placebo (95% Absolute
studies considerations
CI)
Cambio en colesterol LDL (follow-up mean 12 weeks; measured with: Media de cambio en el porcentaje de colesterol LDL; Better indicated by lower values)
8 randomised no serious no serious no serious no serious none 1786 927 - mean 18.56 lower ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (19.67 to 17.48 lower) HIGH
Cambio en colesterol total (follow-up mean 12 weeks; measured with: Media de cambio en el porcentaje de colesterol total; Better indicated by lower values)
8 randomised no serious no serious no serious no serious none 1787 927 - mean 13.46 lower ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (14.22 to 12.7 lower) HIGH
Cambio en colesterol HDL (follow-up mean 8 weeks; measured with: Media de cambio en el porcentaje de HDL; Better indicated by lower values)
8 randomised no serious no serious no serious serious1 none 1787 927 - mean 3.00 higher (2.06 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness to 3.94 higher) MODERATE
Cambio en Triglicéridos (follow-up mean 12; measured with: Media de cambio en el porcentaje de cambio en triglicéridos; Better indicated by lower values)
5 randomised no serious no serious no serious serious2 none 1484 629 - mean 8.06 lower (10.92 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness to 5.2 lower) MODERATE

1 Se disminuye un punto por imprecisión. Los ntervalos de confianza son amplios y en 3 de los 8 estudios curzan el 1.
2 Se disminuye un punto por imprecisión. Aunque los intervalos de confianza son estrechos, en 3 de los 5 estudios el intervalo de confianza cruza el 1.

507
Question: Should ezetimibe en combinacion con estatina vs Ezetimibe be used for Dislipidemia?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Sharma M, Ansari MT, Abou-Setta AM, et al. Systematic Review: comparative effectiveness and harms of combination therapy and
monotherapy for dislipydemia. Ann Int Med 2009;151:622-30. Mikhailidis DP, Lawson RW, McCornick AL, et al. Comparative efficacy of the addition of
ezetimibe to statin vs statin titration in patients with hypercolesterolaemia: systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin 2011:27(6):1191-
1210.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance
Ezetimibe en
No of Other Relative
Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision combinacion con Ezetimibe Absolute
studies considerations (95% CI)
estatina
Mortalidad todas las causas (follow-up median 9.25 weeks; assessed with: OR mortalidad)
8 randomised no serious no serious very serious very serious1 none 3/415 1/416 OR 0.95 0 fewer per 100 ⊕ΟΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency (0.72%) (0.24%) (0.37 to (from 0 fewer to 0 VERY LOW
2.41) more)
Muerte por Evento Vascular (follow-up mean 54 weeks; assessed with: OR muete vascular)
2 randomised no serious no serious no serious very serious1 none 3/415 1/416 OR 2.70 4 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials risk of bias inconsistency indirectness (0.72%) (0.24%) (0.38 to (from 1 fewer to LOW
19.2) 42 more)
Cáncer (follow-up mean 36 weeks; assessed with: OR para cáncer)
2 randomised no serious no serious very serious2 serious1 none 5/490 6/481 OR 3.99 4 more per 100 ⊕ΟΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency (1%) (1.2%) (0.71 to (from 0 fewer to VERY LOW
22.28) 21 more)
Eventos Adversos (follow-up mean 17 weeks; assessed with: OR de eventos adversos)
24 randomised no serious no serious no serious very serious3 none 297/6860 190/6431 OR 1.08 2 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness (4.3%) (3%) (0.88 to (from 3 fewer to 9 LOW
1.33) more)
Cambio en colesterol LDL (follow-up mean 15.7 weeks; measured with: Media de cambio en el porcentaje de colesterol LDL; Better indicated by lower values)
12 randomised no serious serious4 no serious no serious none 3064 2213 - mean 14.11 lower ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias indirectness imprecision (16.13 to 12.1 MODERATE
lower)
Cambio en colesterol total (follow-up mean 16.3 weeks; measured with: Media de cambio en el porcentaje de colesterol total; Better indicated by lower values)
10 randomised no serious serious4 no serious no serious none 2801 2106 - mean 10.01 lower ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials risk of bias indirectness imprecision (11.52 to 8.49 MODERATE
lower)

508
Cambio en colesterol HDL (follow-up mean 15.9 weeks; measured with: Media de cambio en el porcentaje de HDL; Better indicated by lower values)
11 randomised no serious no serious no serious very serious1 none 2998 2179 - mean 1.75 higher ⊕⊕ΟΟ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness (0.95 to 2.55 LOW
higher)

1 Los intervalos de confianza son muy amplios y en la mayoria de los casos cruzan el1.
2 El tiempo de segumiento es corto para un desenlace como cáncer. Adicionalmente en los dos estudios no se describe una estrategia activa para el tamizaje de cáncer y no se define
claramente como fueron detectados y definidos los casos de malignidad.
3 Los intervalos de confianza son amplios y los resultados en los diferentes estudios son divergentes. Todos los IC 95% cruzan el 1.
4 I2 mayor a 60%.

509
Pregunta clínica 14

Question: Should Estatinas como monoterapia vs Placebo be used for Pacientes con dislipidemia ante la probabilidad de presentar efectos adversos?
Settings: Prevención primaria y secundaria
Bibliography: Parker BA, Capizzi JA, Grimaldi AS, Clarkson PM, Cole SM, Keadle J, et al. Effect of statins on skeletal muscle function. Circulation. 2013 Jan
1;127(1):96–103. Alberton M, Wu P, Druyts E, Briel M, Mills EJ. Adverse events associated with individual statin treatments for cardiovascular disease:
an indirect comparison meta-analysis. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2012 Feb;105(2):145–57.

Quality assessment No of patients Effect

Quality Importance

No of Other Estatinas como Relative

Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Placebo Absolute
studies considerations monoterapia (95% CI)
Rabdomiolisis (assessed with: Síntomas musculares, elevaciòn de CK (>10 ULN) y elevaciòn de azaodos)
36 randomised serious1 no serious no serious serious2 none 179/69629 170/69400 OR 1.05 0 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness (0.26%) (0.24%) (0.84 to (from 0 fewer to 1 LOW
1.31) more)
Miositis (assessed with: Elevación de CK)
26 randomised serious1 no serious no serious serious2 none 228/47248 193/42844 OR 1.09 0 more per 1000 ⊕⊕ΟΟ CRITICAL
trials inconsistency indirectness (0.48%) (0.45%) (0.85 to (from 1 fewer to 2 LOW
1.41) more)
Mialgia (follow-up median 6 months; assessed with: Sintomas musculares sin elevaciòn de CK)
1 randomised no serious no serious no serious no serious none 19/203 5% RR 2.04 52 more per 1000 ⊕⊕⊕⊕ IMPORTANT
trials risk of bias inconsistency indirectness imprecision (9.4%) (1.9 to 2.1) (from 45 more to 55 HIGH
more)
Hepatotoxicidad (assessed with: Elevación de AST)
19 randomised serious1 no serious no serious no serious none 473/35079 0% OR 1.31 - ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials inconsistency indirectness imprecision (1.3%) (1.04 to MODERATE
1.66)
Hepatotoxicidad (assessed with: Elevación de ALT)
19 randomised serious1 no serious no serious no serious none 443/40899 1% - 10 fewer per 1000 ⊕⊕⊕Ο IMPORTANT
trials inconsistency indirectness imprecision (1.1%) (from 10 fewer to MODERATE
10 fewer)

1 La revisión sistemática reporta que un número importante de estudios no reportaron la forma en que se realizó la aleatorización, el enmascaramiento. De igual forma un número importante
de estudios presentaron pérdidas al seguimiento.
2 Intervalos de confianza amplios que cruzan el 1.

510
Anexo 6
Reporte de participación de pacientes en el desarrollo de la GPC
Estrategias para la
Momento dentro del desarrollo
participación de Resultado Incorporación
de GPC
pacientes
Los siguientes desenlaces se calificaron como
Se identificaron los desenlaces en los cuales la importantes teniendo en cuenta la opinión y
votación de los representantes de los pacientes no participación de los representantes de los
fue congruente con la del resto de participantes del pacientes:
1. Identificación y grupo desarrollador, dando espacio para la a) Aumento de la capacidad de ejercicio y
Participación
graduación de desenlaces discusión sobre sus opiniones y se acordó validar porcentaje de cambio en el peso corporal, en la
algunos desenlaces como importantes según sus pregunta clínica 1.
perspectivas. b) Porcentaje de cambio en el peso
corporal, en la pregunta clínica 2.
c) Cáncer, en las preguntas clínicas 7 y 9.
Durante las reuniones de formulación de a) En la pregunta clínica 1 se incluyeron
recomendaciones se contó con la participación de puntos de buena práctica clínica a favor del
los representantes de los pacientes, quienes ejercicio supervisado con ciertas indicaciones
aportaron sus opiniones y contribuyeron durante sobre la evaluación previa a la prescripción, las
las discusiones y los consensos con el grupo características y beneficios del ejercicio, así como
desarrollador de la guía para la elaboración de las los signos de alerta a tener en cuenta.
recomendaciones. b) Los representantes de pacientes
a) En la pregunta clínica 1 los representantes manifestaron comprender la importancia de
de pacientes expresaron su deseo de recibir utilizar una escala de riesgo y estuvieron de
2. Formulación de Participación instrucciones claras a la hora de la prescripción del acuerdo con su uso en pacientes de alto riesgo,
recomendaciones ejercicio. considerando que es mayor el beneficio de recibir
b) En la pregunta clínica 5 se les preguntó a manejo farmacológico que el riesgo de
los representantes de pacientes su opinión respecto administrar los medicamentos. Por tanto, el
al uso de la escala de Framingham recalibrada para consenso del grupo fue generar una
Colombia, en pacientes de alto riesgo (donde no hay recomendación a favor del uso de la escala de
información de buena calidad que sustente su uso). Framingham recalibrada para Colombia
c) En la pregunta clínica 7 los pacientes (pregunta clínica 5).
expresaron gran interés en la adopción de c) Los miembros del grupo desarrollador
estrategias para prevenir eventos cardiovasculares (incluyendo los representantes de los pacientes)
y cerebrovasculares, por lo que manifestaron estar coincidieron en que, tanto en prevención

511
 de acuerdo con el inicio de la terapia farmacológica, primaria como secundaria, el beneficio de la
aun cuando se encuentren asintomáticos terapia con estatinas supera el riesgo de los
(prevención primaria) y a pesar del potencial riesgo efectos adversos, se generaron recomendaciones
de presentar efectos adversos asociados. a favor del uso de estatinas en ambas
d) En la pregunta clínica 9 se les preguntó a poblaciones.
los representantes de pacientes su opinión respecto d) Teniendo en cuenta la opinión de los
a los efectos secundarios asociados al uso de ácido representantes de los pacientes y también la
nicotínico, frente a lo cual manifestaron que evidencia disponible sobre los efectos del
resultan indeseables para ellos y que solo estarían tratamiento con ácido nicotínico, se decidió
dispuestos a asumir el riesgo de presentarlos en generar una recomendación débil a favor de su
caso de no contar con más alternativas de manejo uso, como terapia alternativa en personas con
farmacológico. historia de intolerancia o contraindicación para
e) En la pregunta clínica 10 los recibir estatinas.
representantes de pacientes tuvieron opiniones e) La decisión del grupo fue generar
diferentes respecto la tolerancia de los efectos recomendaciones diferenciales que tuvieran en
secundarios de la terapia con omega 3, cuenta las preferencias de los pacientes, por lo
especialmente en cuanto al riesgo de presentar mal que dentro de las recomendaciones sobre el uso
olor o sabor a pescado. Algunos expresaron que de omega 3 se plantearon otras alternativas de
aceptarían este efecto adverso, con tal de recibir los manejo para aquellos pacientes que no estén
potenciales beneficios del medicamento, mientras dispuestos a aceptar el efecto adverso de mal olor
otros opinaron lo contrario. o sabor a pescado.
f) En la pregunta clínica 11, los f) Todos los miembros del grupo
representantes de pacientes mostraron poca estuvieron de acuerdo con la opinión de los
disposición a aceptar la terapia con resinas representantes de los pacientes, por lo cual se
secuestradoras de ácido biliares, considerando la generó una recomendación débil a favor del uso
pobre calidad de la evidencia respecto a los de resinas secuestradoras de ácidos biliares como
desenlaces clínicos de interés y los efectos opción farmacológica alterna en caso de
secundarios a nivel gastrointestinal como intolerancia a otras terapias.
constipación, dolor abdominal, náuseas y flatulencia. g) Se generaron recomendaciones en las
g) En la pregunta clínica 14 los que se propone evaluar la existencia de
representantes de los pacientes solicitaron de forma condiciones predisponentes a desarrollar efectos
expresa que se recomiende que el personal médico adversos y considerar estas condiciones al
discuta con los pacientes todos riesgos asociados momento de definir la intensidad de la terapia a
con el uso de los diferentes medicamentos antes del emplear así como discutir con el paciente la
inicio de la terapia. relación riesgo-beneficio y sus preferencias antes
de iniciar el tratamiento.
3. Revisión de los Consulta Una vez se generó el documento preliminar de la Se tuvieron en cuenta los aportes de los
documentos preliminares de una GPC para usuarios, éste se sometió a revisión por representantes de pacientes y se incluyó

512
guía de práctica clínica parte de los representantes de los pacientes, información más detallada sobre los factores que
quienes resaltaron la necesidad de ampliar la influyen en el desarrollo de la dislipidemia, las
información sobre las causas de la dislipidemia, los estrategias relacionadas con estilos de vida
consejos para tener un estilo de vida saludable, la saludables (ejercicio y nutrición), los efectos
seguridad de los medicamentos y la realización de secundarios más frecuentes de los medicamentos
exámenes de control. y algunas condiciones en las que no es
aconsejable la terapia farmacológica. También se
aportó información sobre la vigilancia de la
respuesta al tratamiento.
Gracias a las sugerencias y a la retroalimentación
recibida en la reunión con el grupo focal de
pacientes, se realizaron modificaciones en el
lenguaje empleado y se incluyeron tablas y
gráficos, de tal manera que la forma de
presentación de la información contenida en esta
Previo a la elaboración de la versión de la GPC para versión de la guía facilitara su comprensión por
usuarios se les preguntó a los representantes de los parte de los usuarios.
pacientes que información consideraban importante Se hizo especial énfasis en las secciones sobre
para ser incluida y en qué aspectos enfatizar. estilos de vida saludables, ejemplificando y
4. Construcción del Posteriormente se formó un grupo focal de aclarando términos sobre los grupos de
Consulta y
documento de información para pacientes con dislipidemias a quienes se les alimentos recomendados y sobre las
participación
pacientes presentó el documento preliminar de la GPC para características del ejercicio, principalmente en
usuarios y se discutió el contenido de dicha guía. cuanto a la frecuencia de la actividad física y las
Durante esta reunión los miembros del grupo focal diferentes etapas (calentamiento, central y
participaron activamente en la elaboración de la recuperación). También se acordó mencionar las
versión final. condiciones de riesgo que se tienen en
consideración para definir la realización del perfil
lipídico. Por último, se eliminó la información
sobre los nombres comerciales de los
medicamentos hipolipemiantes disponibles en
Colombia, ya que los participantes lo
consideraron irrelevante.

513
Anexo 7
Matriz de agregación y calificación de opiniones de los procesos de socialización
No. Nombre Institución Datos Opinión Categoría Documento, Resultados de
del que de o número de evaluación de
actor del representa contacto tipo de página y capítulo la opinión***
SGSS opinión* al que pertenece
la opinión**
1. Magda División de mjalba@f A. ¿A qué hace referencia el aumentar la 2 Preguntas clínicas 1. En la pregunta clínica 1 se
Jeannette Investigacion ucsalud.e actividad física? Un paciente sedentario que y desenlaces evaluará la actividad física según su
Alba es Fundación du.co pase a categoría irregularmente activo (pregunta clínica intensidad y en las intervenciones se
Saavedra Universitaria implica que aumentó su actividad física pero 1). Pág. 1. incluirá la actividad física
de Ciencias ese no es el objetivo. Al final lo que se quiere supervisada y no supervisada.
de la Salud – es que la población sea regularmente activa.
FUCS Esa sería la intervención que se desearía
evaluar.
B. De acuerdo con los desenlaces de la 3 Preguntas clínicas 1.
pregunta clínica 1. y desenlaces
(pregunta clínica
1). Pág. 1.
C. Puede tener comparador no dieta u otras 2 Preguntas clínicas 1. En la pregunta clínica 2 además de
dietas por ejemplo dieta baja en grasas. El y desenlaces las intervenciones previamente
estudio predimed por ejemplo compara 2 (pregunta clínica definidas, se incluirán las siguientes:
dietas mediterráneas con una dieta 2). Pág. 2. Dieta baja en grasas, dieta
mediterránea baja en grasas. modificada en grasas y dieta
combinada (baja y modificada en
grasas).
El comparador será ninguna
recomendación nutricional. En caso
de encontrar comparadores
adicionales durante el proceso de
revisión de la literatura, también se
incluirán en el análisis.
D. Esta pregunta tiene que tener evaluación 2 Preguntas clínicas 2. Inicialmente se consideró hacerlo
económica. Serían desenlaces a medir. y desenlaces pero por razones de recursos y en
(pregunta clínica concertación con Colciencias y el

514
 3). Pág. 3. Ministerio, se le dio prioridad a la
pregunta económica de tratamiento
farmacológico. Por este motivo los
desenlaces de la pregunta clínica 3
no harán parte del análisis
económico.
E. Disminución de mortalidad por causa 1 Preguntas clínicas 2. Se decidió dejar mortalidad como
cardiovascular. y desenlaces desenlace ya que aplican otras
(pregunta clínica causas, no solo cardiovasculares. En
4). Pág. 3. caso de encontrar específicamente
mortalidad por causa
cardiovascular, se hará claridad y se
reportarán los resultados de manera
puntual en este aspecto.
F. Si esta es la pregunta, entonces la 2 Preguntas clínicas 1. Se definió que se evaluarán 2
intervención a evaluar es la monoterapia y el y desenlaces intervenciones: A). Uso de Estatinas
comparador estatina más ezetimibe. (pregunta clínica asociadas con inhibidores de la
9B). Pág. 7. absorción de colesterol (Ezetimibe)
y B). Uso de inhibidores de la
absorción de colesterol (Ezetimibe)
como monoterapia. En ambos casos
el comparador será no usarlos.
G. Evaluar los desenlaces de seguridad 2 Preguntas clínicas 2. Siguiendo las pautas
además de cáncer. y desenlaces metodológicas de la presente guía,
(pregunta clínica con la participación de expertos
9B). Pág. 7. temáticos y pacientes se realizó la
graduación de los desenlaces por
votación y consenso entre los
participantes, definiendo como
críticos e importantes los que se
publicaron en el documento.
H. Debería hacerse aclaración definiendo si 2 Preguntas clínicas 1. Se incluyó esta sugerencia en la
estaba o no en metas. Si está en metas y desenlaces redacción de la pregunta clínica 13.
cuándo pido el control y si no está en metas (pregunta clínica Se diferenciará si el paciente se
cuándo pido el control. 13). Pág. 10. encontraba previamente en metas
terapéuticas o no.
I. ¿Costo efectividad no sería un desenlace? 2 Preguntas clínicas 2. La pregunta contestará cuál
y desenlaces estrategia es más costo-efectiva de

515
 (pregunta clínica acuerdo con los desenlaces que se
15). Pág. 11. consideraron críticos.
J. Incluido este texto en el documento de 4 Definición de 2. Se consideró inicialmente incluir
alcance y objetivos pensé que se alcances y la PCR como método de tamizaje en
encontrarían preguntas para responder en objetivos. Pág. 7. casos especiales, sin embargo,
este sentido. Cuándo está indicada la durante las reuniones con los
Proteína C ultrasensible para clasificación de delegados del Ministerio de la
riesgo en pacientes con dislipidemias, por protección social y Colciencias, se
ejemplo. decidió excluirla por razones
relacionadas con recursos. Por lo
que se corregirá esta anotación en el
documento definitivo de alcances y
objetivos de la guía.
K. Ni la enfermedad renal crónica en terapia 2 Definición de 1. Se acepta la sugerencia sobre los
de remplazo renal. alcances y grupos que no se toman en
objetivos. Pág. 11. consideración en la presente guía,
por lo que se incluirá en este ítem la
enfermedad renal crónica en terapia
de reemplazo renal.
2. Victoria Asociación vema4@y A. Excluir el término paramédico y 1 Definición de 1. Se acepta la sugerencia, por lo que
Molina Colombiana ahoo.com, reemplazarlo por equipo de salud. alcances y empleará el término personal del
de presidenc objetivos. Pág. 12. área de la salud y se corregirá en el
Fisioterapia- ia@ascofi documento.
ASCOFI .org.co B. Considera que el grupo desarrollador de la 4 Definición de 1. Se acepta, por lo cual se envía
guía no es multidisciplinario al no incluir alcances y invitación de participación a la
otros profesionales de la salud no médicos objetivos. Asociación Colombiana de
(Por ejemplo, Fisioterapeutas y Fisioterapia y a la Asociación
Nutricionistas). Colombiana de Nutrición Clínica.
C. En los desenlaces no se habla sobre las 2 Preguntas clínicas 1. Definiremos actividad física de
diferentes estrategias de actividad física y desenlaces intensidad leve, moderada y severa.
como opción de tratamiento (Por ejemplo, (pregunta clínica Tendremos en cuenta esta
actividad física con o sin prescripción). 1). Pág. 1. sugerencia y evaluaremos actividad
física supervisada y no supervisada
como intervenciones.
D. Incluir las preguntas relacionadas con 2 Preguntas clínicas 2. En reuniones previas de
manejo no farmacológico. y desenlaces concertación con delegados de
Preguntas sugeridas: Colciencias y del Ministerio se
a) En población adulta con dislipidemia con definieron los tópicos a evaluar en

516
 tratamiento no farmacológico centrado en la las preguntas clínicas según los
actividad física, ¿cada cuánto debe realizarse alcances y objetivos de la guía. Se
el control de niveles de colesterol? incluyeron las preguntas 1 y 2 para
b) En población adulta con dislipidemia, evaluación de estrategias no
¿cuáles son los modelos de atención farmacológicas (ejercicio y
centrados en el ejercicio, con mejor nutrición, respectivamente).
evidencia científica?
E. Sugieren modificar la intervención, 2 Preguntas clínicas 2. Se realizaron algunas
comparación y desenlaces de la Pregunta y desenlaces modificaciones en la pregunta
clínica 1. (pregunta clínica clínica 1. Se evaluará la actividad
a) Intervención: Evaluación del nivel de 1). Pág. 1. física según su intensidad y en las
actividad física (Comportamiento, hábitos) y intervenciones se incluirá la
aptitud física. actividad física supervisada y no
b) Comparación: Físicamente inactivos vs supervisada.
físicamente activos Sin embargo, en esta fase del
c) Desenlace: Prescripción bajo los criterios desarrollo de la guía no es posible
de intensidad, frecuencia, tipo, y duración incluir nuevas preguntas.
del ejercicio; basada en los principios de
individualidad, sobrecarga, progresión,
especificidad y reversibilidad.
d) Resultado: % de aumento de los niveles de
colesterol‐HDL y en la disminución del
colesterol total y triglicéridos, utilizados
como sustrato energético durante el
ejercicio.
Adaptaciones en los diferentes sistemas.
Empoderamiento respecto al hábito del
ejercicio, reflejado en una mejor calidad de
vida.
3. Alejandro MSD alejandro. A. La población que se incluye en la pregunta 2 Preguntas clínicas 2. En reuniones de concertación con
Mesa mesa.urdi es muy amplia, por lo cual no se pueden y desenlaces los delegados de Colciencias y del
nola@me excluir poblaciones con características (pregunta clínica Ministerio de salud y protección
rck.com especiales, por ejemplo en cuanto a 9B). Pág. 7. social, se definieron los grupos
Tel: comorbilidades que son comunes en los poblacionales que no se tomarían en
3185780 pacientes con dislipidemia (diabetes, consideración por encontrarse fuera
180 enfermedad renal). En el caso en particular del alcance y los objetivos de la
creo que no se puede excluir el paciente con presente guía. Por esta razón no se
insuficiencia renal con dislipidemia, por eso incluirán los pacientes con

517
 recomiendo que se evalúe el artículo: enfermedad renal crónica en terapia
Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92. de reemplazo renal dentro de la
población a evaluar.
B. Tampoco se aclara en las preguntas si se 4 Preguntas clínicas 1. Se evaluará el efecto de las
evaluará el efecto de las intervenciones en y desenlaces. intervenciones como medidas de
prevención primaria y secundaria. prevención primaria de eventos
cardio o cerebrovasculares y
medidas de prevención secundaria
de dislipidemias en la población
general.
C. En cuanto a la regresión de la placa 2 Preguntas clínicas 2. Una vez realizada la reunión de
ateroesclerótica este artículo analiza la y desenlaces. graduación de desenlaces en la que
relación entre la reducción del LDL y este participaron expertos temáticos y
efecto: pacientes, la regresión de la placa
Am J Cardiol 2005;96[suppl]: 61F-68F. ateroesclerótica no se consideró
crítico o importante, por lo que no se
tendrá en cuenta.
D. Este otro artículo evalúa como la 2 Preguntas clínicas 1. Se determinará la inclusión de la
combinación de simvastatina y ezetimibe vs y desenlaces. bibliografía sugerida, según la
atorvastatina logra más eficacia con buena evaluación de la calidad
tolerabilidad en pacientes ancianos: metodológica del estudio.
Am J Cardiol 2010;106:1255-1263.
E. En pacientes diabéticos de alto riesgo este 2 Preguntas clínicas 2. En reuniones de concertación con
artículo muestra como es más eficaz la y desenlaces. los delegados de Colciencias y del
combinación de ezetimibe-simvastatina que Ministerio de salud y protección
duplicar la dosis de las estatinas. social, se definieron los grupos
Diab Vasc Dis Res. 2013 May;10(3):277-86. poblacionales que no se tomarían en
consideración por encontrarse fuera
del alcance y los objetivos de la
presente guía. Por esta razón no se
incluirán los pacientes con
comorbilidades asociadas, como
diabetes mellitus, dentro de la
población a evaluar.
4. Jorge Pfizer enrique.s Envían documento que aporta información 2 Preguntas clínicas 1. Se determinará la inclusión de la
Enrique Colombia aenz@pfi respecto al uso de atorvastatina, de utilidad y desenlaces bibliografía sugerida, según la
Saenz zer.com para responder la pregunta clínica 7. (pregunta clínica evaluación de la calidad
7). Pág. 5. metodológica de los estudios.

518
5. Rodrigo Ministerio de rrestrepo A. Se elogia el hecho de que en muchas de las 3 Recomendaciones 1.
Restrepo Salud y @minsalu recomendaciones se hace un énfasis (preguntas clínicas
González Protección d.gov.co importante en los cambios de hábitos, 1 y 2). Pág. 1-5.
Social incorporando estilos de vida saludables en
personas con diagnóstico o sospecha de
dislipidemia.
B. Se hace necesario generar investigación 2 Recomendaciones 2. La metodología empleada para la
frente a la evaluación del riesgo (pregunta clínica formulación y recomendación de la
cardiovascular, toda vez que el modelo 5). Pág. 7. escala de la OMS para valoración del
Framingham no considera la variable riesgo cardiovascular, se basó en un
"actividad física", ni considera la consenso de expertos y carece de
"circunferencia abdominal", los cuales hacen estudios primarios realizados
parte de las evidencias como factor de específicamente en población
riesgo. colombiana. No existe un proceso de
De acuerdo con las evidencias recabadas, validación en nuestra población.
han recomendado utilizar el Framigham y Para la población Colombiana
ajustarlo, multiplicando por 0,75 el valor actualmente solo se cuenta con la
final de la ecuación, toda vez que los estudios validación de las escalas de PROCAM
recientes sobreestiman el riesgo en un 25% y Framingham, estudios que serán
en la población hispana. Sugerimos evaluar publicados en el próximo número de
(y recomendar) la escala de la OMS, la cual, a la revista colombiana de cardiología
criterio del Equipo y Consultores de la y que sirvieron como fundamento
Subdirección de Enfermedades No para las recomendaciones
Transmisibles (Grupo ECV - Proyecto planteadas en la presente guía.
Entornos Laborales Saludables), se podría
considerar un "Framingham Mejorado", toda
vez que en su construcción se tuvieron en
cuenta los diferentes modelos y se realizaron
los ajustes para que cada Región maneje la
tabla correspondiente, según la calibración
hecha.
6. Abel Ministerio de Durante la reunión de socialización de 2 Recomendaciones 1. Se incluyó recomendación en la
González salud y recomendaciones del 31 de Enero de 2014 (pregunta clínica pregunta clínica 3 sobre la
Vélez protección preguntó sobre la frecuencia de realización 3). Pág. 5. frecuencia de tamización. De tal
social de perfil lipídico como estrategia de forma que se realice un nuevo perfil
tamización para dislipidemias. lipídico cada año a personas con
factores de riesgo adicionales y cada
2 años a personas sin estos factores

519
 de riesgo.
7. Ana Sanitas EPS anacastill Aunque en el documento no está la 2 Recomendaciones 1. Se incluyó recomendación en la
Castillo og@gmail recomendación sobre la frecuencia de la (pregunta clínica pregunta clínica 3 sobre la
.com tamización para dislipidemia, si la 3). Pág. 5. frecuencia de tamización. De tal
Tel: mencionaron en la socialización: Anual. forma que se realice un nuevo perfil
3102084 Ninguna recomendación internacional lipídico cada año a personas con
181 establece esa frecuencia en población factores de riesgo adicionales y cada
general sin que irrumpa algún evento vital 2 años a personas sin estos factores
que lo convierta en persona de riesgo. de riesgo.
Sugiero revisar esa recomendación y la
evidencia para hacerlo que debe quedar
claramente descrita en el documento final.
8. Iván Subdirector A. El título de la guía hace referencia, entre 2 Recomendaciones 2. Dentro del proceso de
Darío de otros aspectos clínicos, a la prevención de las (preguntas clínicas concertación de los alcances y
Flórez Producción dislipidemias en la población mayor de 18 1 y 2). Pág. 1-5. objetivos de la guía se discutió con
Gómez de Guías de años; sin embargo, el enfoque de las los representantes del ministerio las
Práctica preguntas clínicas, específicamente las que definiciones de prevención
Clínica. describen las estrategias de actividad física y primordial, primaria y secundaria en
Instituto de nutrición especifican la población con lo referente a dislipidemias. Se
Evaluación diagnóstico establecido de dislipidemia. acordó que el enfoque de la guía
Tecnológica Sugerimos coherencia entre el título, el sería la prevención primaria de
en Salud – alcance y la población a la que se dirigen las eventos cardiovasculares
IETS recomendaciones. (prevención secundaria de
dislipidemias) y se decidió hacer
extensivas las recomendaciones
sobre nutrición y ejercicio a la
población general a través de puntos
de buena práctica clínica.
B. La pregunta 1 se refiere al impacto que 2 Recomendaciones 2. Para la pregunta clínica 1 no se
tiene en los desenlaces definidos, la (pregunta clínica encontró evidencia que demuestre
comparación entre aumentar el ejercicio 1). Pág. 1. impacto del ejercicio sobre los
supervisado y el no supervisado, con no eventos cardio y cerebrovasculares
aumentarlo; las recomendaciones hacen de interés como estrategia de
referencia a las características que debe prevención secundaria en
tener una sesión de actividad física; sin dislipidemias. Sin embargo, por
embargo, no responde a la pregunta clínica consenso de expertos, se decidió
de manera precisa. realizar recomendaciones débiles a
Se sugiere dar respuesta de alguna manera a favor del ejercicio teniendo en

520
esta pregunta dentro de la recomendación. cuenta los potenciales beneficios
La inclusión de uno o varios de los sobre otros desenlaces. Tampoco se
desenlaces en los cuáles se encontró efecto encontró evidencia que permita
con la(s) intervenciones, es una forma de generar recomendaciones
incluir la respuesta, sin necesidad de diferenciales sobre el ejercicio
modificar la recomendación, como se discute supervisado frente al no
en la siguiente viñeta. Por ejemplo: Se supervisado.
sugiere realizar ejercicio de resistencia Nuevamente, el consenso del grupo
cardiovascular…. Con el fin de disminuir la fue generar puntos de buena
posibilidad de eventos cardiovasculares… práctica clínica a favor del ejercicio
supervisado con ciertas
indicaciones.
C. En la pregunta 2 se recomienda incluir 2 Recomendaciones 2. No se encontró evidencia que
dentro del texto de la recomendación los (pregunta clínica demuestre impacto de las
desenlaces en los que la evidencia muestra 2). Pág. 3. intervenciones nutricionales sobre
un impacto. los eventos cardio y
cerebrovasculares de interés como
estrategia de prevención secundaria
en dislipidemias. Solo se documentó
impacto sobre mortalidad con la
dieta mediterránea en prevención
secundaria pero la fuente fue
evidencia indirecta. Por consenso de
expertos se formularon
recomendaciones débiles a favor de
la intervención, considerando otros
potenciales beneficios.
D. El tercer punto de buena práctica clínica 2 Recomendaciones 2. Se consideró importante
no corresponde por definición a un punto de (pregunta clínica mencionar la limitación en la ingesta
buena práctica, ya que su planteamiento se 2). Pág. 3. de edulcorantes calóricos, como
sustenta en evidencia. punto de buena práctica clínica, ya
que no está incluido de manera
específica en ninguna de las dietas
evaluadas.
E. En la recomendación de la pregunta 3 no 2 Recomendaciones 1. Aceptamos la sugerencia respecto
hay observaciones; sin embargo, el segundo (pregunta clínica al segundo punto de buena práctica
y tercer punto de buena práctica clínica 3). Pág. 5. clínica sobre desestimular el uso de
debería sustentarse en evidencia para no colesterol total como indicador;

521
 recomendarlo, ya que son intervenciones de considerando que no se evaluó su
tecnologías que debieron evaluarse en su efectividad y seguridad, se decidió
efectividad y seguridad antes de establecer eliminar este ítem.
esta recomendación. En lo referente al tercer punto de
buena práctica clínica, aunque se
trata de una intervención que
excede los alcances y objetivos de la
presente guía, se consideró
importante mencionarlo,
principalmente por su potencial
impacto en costos para el sistema de
salud colombiano.
F. Para la pregunta 5, el primer punto de 2 Recomendaciones 1. Se acepta la sugerencia sobre el
buena práctica clínica debe recomendarse (pregunta clínica primer punto de buena práctica
sustentado en evidencia, por lo que debe 5). Pág. 7. clínica y se incluirá dentro de las
hacer parte de la recomendación. recomendaciones.
G. En la pregunta 6, el segundo punto de 2 Recomendaciones 2. Se consideró importante
buena práctica clínica de la segunda (pregunta clínica mencionarlo por su potencial
recomendación se basa en evidencia, por lo 6). Pág. 8. impacto en costos para el sistema de
que debe hacer parte de las salud colombiano, aunque excede
recomendaciones y debe describirse la los alcances y objetivos de la
evidencia que sustenta la no recomendación presente guía.
de dichas intervenciones.
H. Para el resto de recomendaciones no hay 2 Recomendaciones 2. Los desenlaces evaluados se
observaciones; sin embargo se recomienda (preguntas clínicas encuentran detallados en la sección
en general, incluir los desenlaces evaluados 1-14). de relación entre evidencia y
dentro de la recomendación. recomendaciones (discusión) de
todos los protocolos desarrollados.

*Categoría o tipo de opinión

1. Edición (ortografía, redacción)

1. Solicitud de aclaración de términos
2. Aporte
3. Comentarios positivos

522
 4. Comentarios negativos

**Documento, número de página y capítulo al que pertenece la opinión

• Documentos posibles: definición de alcance y objetivos, preguntas clínicas y desenlaces críticos, recomendaciones, primera versión de la GPC,
versión final de la GPC y sus productos: Versión larga, corta o versión para pacientes.
• Capitulo o paso metodológico al que pertenece la opinión según la presente Guía Metodológica

5. Anexos
6. Glosario
7. Introducción

***Resultados de la evaluación de la opinión

1. Incluida
2. No incluida

523
Anexo 8
Anatomía y criterios de calidad de los indicadores

Anatomía del Indicador "Porcentaje de laboratorios clínicos que cumplen estándares en la técnica de
medición de colesterol y de fracciones de colesterol"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

1. Nombre del indicador Porcentaje de laboratorios clínicos que cumplen
estándares en la técnica de medición de
colesterol y de fracciones de colesterol
2. Definición del indicador Proporción, expresada como el porcentaje de los
laboratorios clínicos que cumplen con los
estándares en la técnica de medición de
colesterol y de fracciones de colesterol
3. ¿Qué se mide? El número de laboratorios que toman muestras
de colesterol y fracciones de colesterol y el
número de laboratorios que cumplen con los
estándares
4. ¿Por qué se mide? (Relevancia) La estandarización de la técnica de medición de
colesterol y de las fracciones de colesterol, y el
cumplimiento de estándares en dichas
mediciones, brinda validez a la rotulación del
paciente
5. ¿Cómo se define el indicador? Del cumplimiento de estándares dentro del
sistema de garantía de calidad
6. ¿A quién se le mide? A todos los laboratorios que toman muestras de
colesterol y de fracciones de colesterol
7. ¿Cuándo se mide? Anualmente
8. ¿Se mide en números absolutos o proporciones? Se realizan los recuentos de laboratorios que
toman muestras de colesterol y fracciones de
colesterol y de ellos se determina el número de
aquellos que cumplen con los estándares, para
finalmente calcular la proporción
9. ¿De dónde proviene la información? De los reportes al sistema único de habilitación y
al sistema único de acreditación del Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC)
10. ¿Qué tan completos y confiables son los datos? Información de acuerdo con los componentes de
Habilitación, Auditoria, Acreditación y el Sitema
para la Calidad en Salud del SOGC
11. ¿Existen alertas/ problemas/ limitaciones? Se anticipan problemas en la recolección,
integración e interpretación de la información.
12. ¿Se anticipa el uso de pruebas especiales como Comparar laboratorios de acuerdo a niveles de
estandarización, pruebas de significancia, procesos estadísticos complejidad
para el significado de los resultados y la variabilidad?
Otras consideraciones
13. ¿Otras razones para incluir este indicador? Control de calidad de la determinación de los
niveles de colesterol y fracciones de colesterol
14. ¿Relevancia en políticas de atención? Ministerio de la Protección Social

524
Anatomía del Indicador "Porcentaje de laboratorios clínicos que cumplen estándares en la técnica de
medición de colesterol y de fracciones de colesterol"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

15. ¿Significado de un valor alto bajo del indicador? Validez en la rotulación de los pacientes e
impacto sobre los desenlaces relacionados con el
manejo de las dislipidemias y los eventos
adversos del manejo

Criterios de Calidad del indicador "Porcentaje de laboratorios clínicos que cumplen estándares en la
técnica de medición de colesterol y de fracciones de colesterol"

Sección Preguntas Cumple

A. Importancia y relevancia A1. ¿El indicador mide los desenlaces relevantes? No aplica
A2. ¿Si se ha diseñado un set de indicadores, están SI
estos balanceados y reflejan el espectro de desenlaces?
A3. ¿Podría el set de indicadores elegido ayudar a SI
producir consenso alrededor de los procesos de
atención?
B. Validez ¿Mide el indicador B1. ¿Mide el indicador realmente el hecho? SI
realmente lo que dice medir? Podría
requerir procesos de validación
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C. Viabilidad ¿Es posible acceder a los C1. ¿Existe información válida, accesible y con NO
datos para calcular el indicador? comparadores adecuados?
C2. ¿Si no existe información, se justifica el costo y SI
esfuerzo adicional para conseguirla?
D. Significado ¿Qué información refleja D1. ¿Tiene la sensibilidad suficiente para detectar la SI
el indicador y cuál es su precisión? variación suficiente que requiera mayor investigación?
D2. ¿Es fácil de interpretar cuando hay valores altos o SI
bajos? ¿Ésta información soporta investigación
adicional o una conducta?
D3. ¿Se puede entender el origen de sus resultados? SI
D4. ¿Los resultados del indicador pueden ser SI
entendidos y utilizados por la audiencia específica que
se desea?
E. Implicaciones ¿Cuál es la acción ante E1. ¿Hay conocimiento suficiente del proceso que SI
el resultado? soporte cómo actuar ante los resultados del indicador?
E2. ¿El resultado del indicador induce incentivos NO
perversos y consecuencias no intencionales?
E3. ¿La frecuencia de medición del indicador asegura SI
que se actúe en forma oportuna?

525
Anatomía del Indicador "Porcentaje de pacientes con antecedente de infarto de miocardio (Código CIE-
10, I 25.2) que reciben terapia de alta intensidad con estatinas"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

1. Nombre del indicador Porcentaje de pacientes con antecedente de infarto de miocardio
(Código CIE-10, I 25.2) que reciben terapia de alta intensidad
con estatinas
2. Definición del indicador Proporción, expresada como el porcentaje de los pacientes con
antecedente de infarto de miocardio (Código CIE 10, I 25.2) que
reciben terapia de alta intensidad con estatinas
3. ¿Qué se mide? El número de pacientes que han tenido un infarto de miocardio
y reciben terapia de alta intensidad con estatinas
4. ¿Por qué se mide? (Relevancia) La terapia de alta intensidad con estatinas reduce al menos el
50% del colesterol LDL y se correlaciona con una menor
probabilidad de mortalidad cardiovascular
5. ¿Cómo se define el indicador? De los registros en la historia clínica
6. ¿A quién se le mide? A todo paciente con antecedente de infarto de miocardio
7. ¿Cuándo se mide? Anualmente
8. ¿Se mide en números absolutos o Se realizan los recuentos de pacientes con antecedente de
proporciones? infarto de miocardio y cuantos de ellos reciben terapia de alta
intensidad con estatinas, para finalmente calcular la proporción
9. ¿De dónde proviene la información? De las historias clínicas
10. ¿Qué tan completos y confiables son los Al revisar en la historia clínica la prescripción de estatinas, el
datos? tipo de estatina prescrita y la dosis prescrita, se obtienen datos
completos y confiables
11. ¿ Existen alertas/ problemas/ limitaciones? Se anticipan problemas en el registro, la recolección, e
integración de la información.
12. ¿Se anticipa el uso de pruebas especiales Comparar porcentajes en los diferentes niveles de complejidad
como estandarización, pruebas de significancia,
procesos estadísticos para el significado de los
resultados y la variabilidad?
Otras consideraciones Es conveniente establecer un sistema específico de registro en
las historias clínicas
13. ¿ Otras razones para incluir este indicador? Control de calidad del manejo de pacientes post infarto de
miocardio
14. ¿ Relevancia en políticas de atención? SI. Instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras
y Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
15. ¿Significado de un valor alto bajo del Calidad en la atención de los pacientes dislipidemicos con más
indicador? alto riego

526
Criterios de Calidad del indicador "Porcentaje de pacientes con antecedente de infarto de miocardio
(Código CIE-10, I 25.2) que reciben terapia de alta intensidad con estatinas"

Sección Preguntas Cumple

A. Importancia y relevancia A1. ¿El indicador mide los desenlaces relevantes? No aplica
A2. ¿Si se ha diseñado un set de indicadores, están estos SI
balanceados y reflejan el espectro de desenlaces?
A3. ¿Podría el set de indicadores elegido ayudar a SI
producir consenso alrededor de los procesos de
atención?
B. Validez ¿Mide el indicador B1. ¿Mide el indicador realmente el hecho? SI
realmente lo que dice medir? Podría
requerir procesos de validación
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C. Viabilidad ¿Es posible acceder a C1. ¿Existe información válida, accesible y con NO
los datos para calcular el indicador? comparadores adecuados?
C2. ¿Si no existe información, se justifica el costo y SI
esfuerzo adicional para conseguirla?
D. Significado ¿Qué información D1. ¿Tiene la sensibilidad suficiente para detectar la SI
refleja el indicador y cuál es su variación suficiente que requiera mayor investigación?
precisión? D2. ¿Es fácil de interpretar cuando hay valores altos o SI
bajos? ¿Ésta información soporta investigación adicional
o una conducta?
D3. ¿Se puede entender el origen de sus resultados? SI
D4. ¿Los resultados del indicador pueden ser entendidos SI
y utilizados por la audiencia específica que se desea?
E. Implicaciones ¿Cuál es la acción E1. ¿Hay conocimiento suficiente del proceso que SI
ante el resultado? soporte cómo actuar ante los resultados del indicador?
E2. ¿El resultado del indicador induce incentivos NO
perversos y consecuencias no intencionales?
E3. ¿La frecuencia de medición del indicador asegura SI
que se actúe en forma oportuna?

Anatomía del Indicador "Porcentaje de personas con edad mayor o igual a 45 años, en quienes se ha
clasificado riesgo cardiovascular"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

1. Nombre del indicador Porcentaje de personas con edad mayor o igual a 45 años, en
quienes se ha clasificado riesgo cardiovascular
2. Definición del indicador Proporción, expresada como el porcentaje de las personas con
edad igual a mayor a 45 años, en quienes se ha clasificado el
riesgo cardiovascular
3. ¿Qué se mide? El número de pacientes, con edad igual o mayor a 45 años, en
quienes se ha determinado y clasificado el riego cardiovascular,
utilizando la ecuación de Framingham ajustada para población
colombiana

527
Anatomía del Indicador "Porcentaje de personas con edad mayor o igual a 45 años, en quienes se ha
clasificado riesgo cardiovascular"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

4. ¿Por qué se mide? (Relevancia) La determinación del riesgo cardiovascular permite definir el
manejo del paciente con dislipidemia e impactar el pronóstico
5. ¿Cómo se define el indicador? De los registros en la historia clínica
6. ¿A quién se le mide? A todo paciente con edad igual o mayor a 45 años que ha sido
atendido por médicos especialistas y todo el personal clínico
asistencial que tenga a su cargo la prevención, la detección
temprana, la atención integral y el seguimiento de las
dislipidemias en los diferentes niveles de atención (esto en
concordancia con el alcance de la GPC)
7. ¿Cuándo se mide? Semestralmente
8. ¿Se mide en números absolutos o Se realizan los recuentos de pacientes con edades iguales o
proporciones? superiores a 45 años y cuantos de ellos tienen determinación y
clasificación de riesgo cardiovascular, para finalmente calcular
la proporción
9. ¿De dónde proviene la información? De las historias clínicas
10. ¿Qué tan completos y confiables son los Se espera que inicialmente sean incompletos y poco confiables,
datos? pero que esta situación se modifique en la medida que avanzan
los procesos de diseminación e implementación de la GPC
11. ¿Existen alertas/ problemas/ limitaciones? Se anticipan problemas en el registro, la recolección, e
integración de la información.
12. ¿Se anticipa el uso de pruebas especiales Comparar porcentajes en los diferentes niveles de complejidad
como estandarización, pruebas de significancia,
procesos estadísticos para el significado de los
resultados y la variabilidad?
Otras consideraciones Es conveniente establecer un sistema específico de registro en
las historias clínicas
13. ¿Otras razones para incluir este indicador? Control de calidad del manejo de pacientes dislipidémicos
14. ¿Relevancia en políticas de atención? SI. Instituciones prestadoras de servicios de salud, aseguradoras
y Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)
15. ¿Significado de un valor alto bajo del Calidad en la atención de los pacientes dislipidemicos
indicador?

Criterios de Calidad del indicador "Porcentaje de personas con edad mayor o igual a 45 años, en
quienes se ha clasificado riesgo cardiovascular"

Sección Preguntas Cumple

A. Importancia y relevancia A1. ¿El indicador mide los desenlaces relevantes? No aplica
A2. ¿Si se ha diseñado un set de indicadores, están estos SI
balanceados y reflejan el espectro de desenlaces?
A3. ¿Podría el set de indicadores elegido ayudar a producir SI
consenso alrededor de los procesos de atención?
B. Validez ¿Mide el indicador B1. ¿Mide el indicador realmente el hecho? SI
realmente lo que dice medir?

528
Criterios de Calidad del indicador "Porcentaje de personas con edad mayor o igual a 45 años, en
quienes se ha clasificado riesgo cardiovascular"

Sección Preguntas Cumple

Podría requerir procesos de
validación
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C. Viabilidad ¿Es posible C1. ¿Existe información válida, accesible y con comparadores NO
acceder a los datos para adecuados?
calcular el indicador? C2. ¿Si no existe información, se justifica el costo y esfuerzo SI
adicional para conseguirla?
D. Significado ¿Qué D1. ¿Tiene la sensibilidad suficiente para detectar la variación SI
información refleja el indicador suficiente que requiera mayor investigación?
y cuál es su precisión? D2. ¿Es fácil de interpretar cuando hay valores altos o bajos? SI
¿Ésta información soporta investigación adicional o una
conducta?
D3. ¿Se puede entender el origen de sus resultados? SI
D4. ¿Los resultados del indicador pueden ser entendidos y SI
utilizados por la audiencia específica que se desea?
E. Implicaciones ¿Cuál es la E1. ¿Hay conocimiento suficiente del proceso que soporte SI
acción ante el resultado? cómo actuar ante los resultados del indicador?
E2. ¿El resultado del indicador induce incentivos perversos y NO
consecuencias no intencionales?
E3. ¿La frecuencia de medición del indicador asegura que se SI
actúe en forma oportuna?

Anatomía del Indicador "Incidencia de infarto agudo de miocardio (Códigos CIE-10, I21 e I22) en
personas con edad mayor o igual a 45 años"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

1. Nombre del indicador Incidencia de infarto agudo de miocardio (Códigos CIE-10, I21 e
I22) en personas con edad mayor o igual a 45 años
2. Definición del indicador Incidencia con base poblacional de nuevos casos de infarto agudo de
miocardio en personas con edad igual o mayor a 45 años
3. ¿Qué se mide? El número de pacientes, con edad igual o mayor a 45 años, que
presentan un primer evento de infarto agudo de miocardio
4. ¿Por qué se mide? (Relevancia) Es una medida del resultado de la identificación, clasificación y
manejo de pacientes dislipidémicos
5. ¿Cómo se define el indicador? De los registros individuales de las prestaciones de salud (RIPS) y
las estadísticas poblacionales del Departamento Administrativo
Nacional de Estadísticas (DANE)
6. ¿A quién se le mide? A la población colombiana con edades iguales o mayores a 45 años
7. ¿Cuándo se mide? Anualmente
8. ¿Se mide en números absolutos o Se calcula la tasa de incidencia de un primer infarto agudo de
proporciones? miocardio en personas de 45 años o más en la población colombiana
y se expresa en base a 100.000 personas

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Anatomía del Indicador "Incidencia de infarto agudo de miocardio (Códigos CIE-10, I21 e I22) en
personas con edad mayor o igual a 45 años"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

9. ¿De dónde proviene la información? Estadísticas nacionales de RIPS y del DANE
10. ¿Qué tan completos y confiables son los Al tomar los datos nacionales se espera obtener la mayor
datos? confiabilidad
11. ¿Existen alertas/ problemas/ Se anticipan problemas en el registro, la recolección, e integración
limitaciones? de la información.
12. ¿Se anticipa el uso de pruebas especiales Comparar tasas por departamentos o regiones
como estandarización, pruebas de
significancia, procesos estadísticos para el
significado de los resultados y la
variabilidad?
Otras consideraciones
13. ¿Otras razones para incluir este Impacto global de la implementación de la GPC a nivel nacional
indicador?
14. ¿Relevancia en políticas de atención? Ministerio de Salud y Protección Social
15. ¿Significado de un valor alto bajo del Medición de impacto
indicador?

Criterios de Calidad del indicador "Incidencia de infarto agudo de miocardio (Códigos CIE-10, I21 e
I22) en personas con edad mayor o igual a 45 años"

Sección Preguntas Cumple

A. Importancia y relevancia A1. ¿El indicador mide los desenlaces SI
relevantes?
A2. ¿Si se ha diseñado un set de indicadores, SI
están estos balanceados y reflejan el espectro
de desenlaces?
A3. ¿Podría el set de indicadores elegido SI
ayudar a producir consenso alrededor de los
procesos de atención?
B. Validez ¿Mide el indicador B1. ¿Mide el indicador realmente el hecho? SI
realmente lo que dice medir? Podría
requerir procesos de validación
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C. Viabilidad ¿Es posible acceder a C1. ¿Existe información válida, accesible y con SI
los datos para calcular el indicador? comparadores adecuados?
C2. ¿Si no existe información, se justifica el No aplica
costo y esfuerzo adicional para conseguirla?
D. Significado ¿Qué información D1. ¿Tiene la sensibilidad suficiente para SI
refleja el indicador y cuál es su detectar la variación suficiente que requiera
precisión? mayor investigación?

530
Criterios de Calidad del indicador "Incidencia de infarto agudo de miocardio (Códigos CIE-10, I21 e
I22) en personas con edad mayor o igual a 45 años"

Sección Preguntas Cumple

D2. ¿Es fácil de interpretar cuando hay SI
valores altos o bajos? ¿Ésta información
soporta investigación adicional o una
conducta?
D3. ¿Se puede entender el origen de sus SI
resultados?
D4. ¿Los resultados del indicador pueden ser SI
entendidos y utilizados por la audiencia
específica que se desea?
E. Implicaciones ¿Cuál es la acción E1. ¿Hay conocimiento suficiente del proceso SI
ante el resultado? que soporte cómo actuar ante los resultados
del indicador?
E2. ¿El resultado del indicador induce Indeterminado
incentivos perversos y consecuencias no
intencionales?
E3. ¿La frecuencia de medición del indicador SI
asegura que se actúe en forma oportuna?

Anatomía del Indicador "Mortalidad por infarto agudo de miocardio en personas con edad mayor o
igual a 45 años"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

1. Nombre del indicador Mortalidad por infarto agudo de miocardio en personas con edad
mayor o igual a 45 años
2. Definición del indicador Tasa de mortalidad a nivel poblacional por infarto agudo de
miocardio, en personas con edad igual o mayor a 45 años
3. ¿Qué se mide? El número de personas, con edad igual o mayor a 45 años, que
mueren por infarto agudo de miocardio
4. ¿Por qué se mide? (Relevancia) Es una medición del desenlace final de la identificación,
clasificación y manejo de pacientes dislipidémicos
5. ¿Cómo se define el indicador? De las estadísticas poblacionales del Departamento
Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE)
6. ¿A quién se le mide? A la población colombiana con edades iguales o mayores a 45 años
7. ¿Cuándo se mide? Anualmente
8. ¿Se mide en números absolutos o Se calcula la tasa de mortalidad por infarto agudo de miocardio en
proporciones? personas de 45 años o más en la población colombiana y se
expresa en base a 100.000 personas
9. ¿De dónde proviene la información? Estadísticas nacionales del DANE
10. ¿Qué tan completos y confiables son los Al tomar los datos nacionales se espera obtener la mayor
datos? confiabilidad
11. ¿Existen alertas/ problemas/ Se anticipan problemas en el registro de estadísticas vitales
limitaciones?

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Anatomía del Indicador "Mortalidad por infarto agudo de miocardio en personas con edad mayor o
igual a 45 años"

Características de la estructura Respuestas y ejemplos

12. ¿Se anticipa el uso de pruebas especiales Comparar tasas por departamentos o regiones
como estandarización, pruebas de
significancia, procesos estadísticos para el
significado de los resultados y la variabilidad?
Otras consideraciones
13. ¿Otras razones para incluir este indicador? Impacto global de la implementación de la GPC a nivel nacional
14. ¿Relevancia en políticas de atención? Ministerio de Salud y Protección Social
15. ¿Significado de un valor alto bajo del Medición de impacto
indicador?

Criterios de Calidad del indicador "Mortalidad por infarto agudo de miocardio en personas con edad
mayor o igual a 45 años"

Sección Preguntas Cumple

A. Importancia y relevancia A1. ¿El indicador mide los desenlaces relevantes? SI
A2. ¿Si se ha diseñado un set de indicadores, están SI
estos balanceados y reflejan el espectro de
desenlaces?
A3. ¿Podría el set de indicadores elegido ayudar a SI
producir consenso alrededor de los procesos de
atención?
B. Validez ¿Mide el indicador B1. ¿Mide el indicador realmente el hecho? SI
realmente lo que dice medir?
Podría requerir procesos de
validación
Debe cumplir con A y B para poder continuar.
C. Viabilidad ¿Es posible C1. ¿Existe información válida, accesible y con SI
acceder a los datos para comparadores adecuados?
calcular el indicador? C2. ¿Si no existe información, se justifica el costo y No aplica
esfuerzo adicional para conseguirla?
D. Significado ¿Qué D1. ¿Tiene la sensibilidad suficiente para detectar la SI
información refleja el indicador variación suficiente que requiera mayor
y cuál es su precisión? investigación?
D2. ¿Es fácil de interpretar cuando hay valores altos o SI
bajos? ¿Ésta información soporta investigación
adicional o una conducta?
D3. ¿Se puede entender el origen de sus resultados? SI
D4. ¿Los resultados del indicador pueden ser SI
entendidos y utilizados por la audiencia específica
que se desea?
E. Implicaciones ¿Cuál es la E1. ¿Hay conocimiento suficiente del proceso que SI
acción ante el resultado? soporte cómo actuar ante los resultados del
indicador?

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Criterios de Calidad del indicador "Mortalidad por infarto agudo de miocardio en personas con edad
mayor o igual a 45 años"

Sección Preguntas Cumple

E2. ¿El resultado del indicador induce incentivos Indeterminado
perversos y consecuencias no intencionales?
E3. ¿La frecuencia de medición del indicador asegura SI
que se actúe en forma oportuna?

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