Paciente: EDUARDO POSADA VILA Data Nac: 13/12/1957 Sexo: Hombre
NHC: 537008 CIP: 571213PVOI1017 Réxime: PENSIONISTA
Enderezo: GARCIA BARBON 56 5 A - 36201 VIGO (PONTEVEDRA) Teléfono: 607399641
INFORME DE ALTA
SERVIZO: CIRURXIA TORACICA XXIV
DATA DE INGRESO: 04/12/2022
MOTIVO DE ALTA: Domicilio
DATA DE ALTA: 30/12/2022
MOTIVO DE INGRESO:
Paciente varón de 65 años de edad que ingresa para intervención quirúrgica programada de resección pulmonar.
ANTECEDENTES PERSONALES:
- NAMC. Fumador durante 44 años (44 Paquetes/Año) hasta hace 15 días. Diagnosticado en junio de 2013 de LNH
malt gástrico, est. IA, iniciándose tto. erradicador para H.Pylori. Febrero de 2014 recidiva: tto. con Rt . Micropólipo
adenomatoso con displasia moderada 2016, se objetiva crecimiento de las adenopatías en relación a estudio previo,
por lo que se realiza PET, observándose captación con Suv de 6.2, asi como estudio de médula ósea, siendo negativo.
Se le administraron 6 dosis de Rituximab (última el15-02-17) en monoterapia alcanzando RC. DMID con neuropatía
leve y retinopatía diabética. Hipercolesterolemia. Pancreatitis crónica.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Hallazgo incidental en estudio PET de control realizado por Hematología.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
- PET: El estudio tomográfico muestra una correcta incorporación y eliminación renal del radiofármaco, con una buena
relación señal-fondo. Se compara la exploración con la previa realizada en 2019. Masa pulmonar de unos 4 cm de
diámetro máximo, localizada en el LSD y segmento superior del LID, no presente en estudio previo y con captación
patológica en PET (SUVmax=10,35), sugestivo de patología maligna, de naturaleza a filiar. No otras alteraciones
metabólicas pleuro-pulmonares patológicas. No adenopatías metabólicamente significativas hilio-mediastínicas, ni en el
resto de territorios ganglionares explorados. No se observa captación patológica del radiofármaco en área gástrica.
Hígado, bazo, páncreas, riñones y suprarrenales sin alteraciones metabólicas. Ateromatosis calcificada arto-iliaca y en
árbol coronario. No depósitos hipercaptantes óseos sugestivos de afectación metastásica. Signos de patología
osteodegenerativa en raquis. CONCLUSIONES: - Masa pulmonar derecha de nueva aparición y captación patológica en
PET, sugestiva de patología maligna y de naturaleza a filiar (si se tratase de un primario pulmonar sería un T2aN0M0,
estadio IB). - Sin evidencia de enfermedad linfoproliferativa activa desde el punto de vista metabólico.
- FBC: Sin alteraciones. BAS negativo.
- BAG TT: Ca escamoso.
- PFR: FVC 66% FEV1 64% DLCOcSB 63%.
*Laboratorio (ACL, HEM) - 09/12/2022 09:35*:
*Bioquímica en Sangre*: Glucosa 356 mg/dL (73.0 - 100.0), Urea 63 mg/dL (10.0 - 50.0), Creatinina 0.93 mg/dL (0.7 -
1.3), Sodio 137 mEq/L (135.0 - 145.0), Potasio 4.30 mEq/L (3.5 - 5.1), Albúmina 3.17 g/dL (3.4 - 5.0), Fósforo 3.40
mg/dL (2.4 - 4.9), Magnesio 1.87 mg/dL (1.6 - 2.5), Bilirrubina Total 0.79 mg/dL (0.2 - 1.2), GPT (ALT) 16 UI/L (4.0 -
40.0), PCR - Proteina C Reactiva 307.00 mg/L (0.0 - 8.0), Procalcitonina 13.44 ng/mL (0.0 - 0.5), Osmolalidad 307
mOsm/kg (280.0 - 300.0)
*Marcadores Cardíacos*: Péptido natriurético NT-proBNP 1539 pg/mL (5.0 - 125.0), Troponina Ic alta sensibilidad 20
ng/L (0.0 - 53.0)
*Hemograma*: Leucocitos 9.77 10^3/µL (4.0 - 11.5), Hematies 4.03 10^6/µL (4.5 - 5.9), Hemoglobina 12.5 g/dL
(13.0 - 18.0), Hematocrito 39.9 % (41.0 - 50.0), Volumen Corpuscular Medio 99.0 fL (80.0 - 98.0), Hemoglobina
Corpuscular Media 31.0 pg (26.0 - 32.0), Conc. Hemoglobina Corp. Media 31.3 g/dL (32.0 - 36.0), Ancho Distribución
Eritrocitaria 14.6 % (11.5 - 14.5), Plaquetas 142 10^3/µL (130.0 - 450.0), Volumen Plaquetar Medio 12.6 fL (7.2 -
11.1), Neutrófilos # 8.46 10^3/µL (1.5 - 7.5), Linfocitos # 0.88 10^3/µL (1.2 - 4.8), Monocitos # 0.23 10^3/µL (0.2 -
Vostede pode consultar os seus informes de alta a través de internet na páxina www.sergas.es mediante un certificado dixital Páxina 1 de 5
xedoc - 30/01/2023
Paciente: EDUARDO POSADA VILA Data Nac: 13/12/1957 Sexo: Hombre
NHC: 537008 CIP: 571213PVOI1017 Réxime: PENSIONISTA
Enderezo: GARCIA BARBON 56 5 A - 36201 VIGO (PONTEVEDRA) Teléfono: 607399641
1.0), Eosinófilos # 0.06 10^3/µL (0.1 - 0.6), Basófilos # 0.05 10^3/µL (0.0 - 0.2), Neutrófilos % 86.6 % (40.0 - 75.0),
Linfocitos % 9.0 % (20.0 - 44.0), Monocitos % 2.4 % (3.4 - 9.0), Eosinófilos % 0.6 % (1.0 - 7.0), Basófilos % 0.5 %
(0.0 - 1.5)
*Estudio básico de coagulación*: TP - Tiempo de Protrombina - Ratio 1.52 (0.7 - 1.3), TP - seg 16.1 seg, TP - Control
10.60 seg, TTPA - T. Tromboplastina Parcial Activada - Ratio 1.14 (0.7 - 1.3), TTPA - seg 29.1 seg, TTPA - Control
25.60 seg, Fibrinógeno derivado >900
*Laboratorio (ACL) - 09/12/2022 09:03*:
*Gasometría Arterial*: Temperatura (T) 37.0 ºC, pH 7.15 (7.35 - 7.45), pCO2 74 mmHg (35.0 - 45.0), pO2 72 mmHg
(80.0 - 95.0), HCO3 (Bicarbonato actual) 25.8 mmol/L (22.0 - 28.0), BE ecf (Exceso de Bases in vivo) -3.1 mmol/L
(-1.0 - 1.0), TCO2 (CO2 Total) 28.1 mmol/L (23.0 - 29.0), Glucosa en gasometría 390.0 mg/dL (73.0 - 100.0), Lactato
(Ac. Láctico) 2.3 mmol/L (0.5 - 2.2), Calcio Iónico 4.95 mg/dL (4.52 - 5.28), Sodio en gasometría 131 mmol/L (135.0 -
145.0), Potasio en gasometría 4.5 mmol/L (3.5 - 5.1), Cloro en gasometría 102 mmol/L (96.0 - 110.0), Anion GAP (AG)
8 mmol/L (8.0 - 12.0), Hematocrito en gasometría 39 %, Hemoglobina total en gasometría 13.0 g/dL (13.0 - 18.0),
Oxihemoglobina 90.5 % (94.0 - 97.0), Carboxihemoglobina 2.0 % (0.0 - 5.0), Metahemoglobina 0.9 % (0.4 - 1.5),
Hemoglobina Reducida 6.6 % (0.0 - 5.0), sO2 (Saturación O2) 93.2 %
ALTA:
*Laboratorio (ACL, HEM) - 23/12/2022 06:38*:
*Bioquímica en Sangre*: Glucosa 65 mg/dL (73.0 - 100.0), Urea 45 mg/dL (10.0 - 50.0), Creatinina 0.62 mg/dL
(0.7 - 1.3), Sodio 142 mEq/L (135.0 - 145.0), Potasio 3.70 mEq/L (3.5 - 5.1), Cloro 109 mEq/L (96.0 - 110.0),
Albúmina 2.60 g/dL (3.4 - 5.0), Calcio 8.5 mg/dL (8.5 - 10.4), Calcio corregido según albúmina 9.6 mg/dL (8.4 -
10.5), Fósforo 3.00 mg/dL (2.4 - 4.9), Magnesio 1.91 mg/dL (1.6 - 2.5), PCR - Proteina C Reactiva 35.20 mg/L (0.0
- 8.0)
*Hemograma*: Leucocitos 15.15 10^3/µL (4.0 - 11.5), Hematies 3.22 10^6/µL (4.5 - 5.9), Hemoglobina 9.8 g/dL
(13.0 - 18.0), Hematocrito 30.9 % (41.0 - 50.0), Volumen Corpuscular Medio 96.1 fL (80.0 - 98.0), Hemoglobina
Corpuscular Media 30.4 pg (26.0 - 32.0), Conc. Hemoglobina Corp. Media 31.7 g/dL (32.0 - 36.0), Ancho
Distribución Eritrocitaria 16.1 % (11.5 - 14.5), Plaquetas 374 10^3/µL (130.0 - 450.0), Volumen Plaquetar Medio
13.0 fL (7.2 - 11.1), Neutrófilos # 11.35 10^3/µL (1.5 - 7.5), Linfocitos # 1.47 10^3/µL (1.2 - 4.8), Monocitos #
1.44 10^3/µL (0.2 - 1.0), Eosinófilos # 0.44 10^3/µL (0.1 - 0.6), Basófilos # 0.05 10^3/µL (0.0 - 0.2), Neutrófilos
% 74.9 % (40.0 - 75.0), Linfocitos % 9.7 % (20.0 - 44.0), Monocitos % 9.5 % (3.4 - 9.0), Eosinófilos % 2.9 %
(1.0 - 7.0), Basófilos % 0.3 % (0.0 - 1.5)
*Laboratorio (ACL) - 23/12/2022 06:29*:
*Gasometría Arterial*: Temperatura (T) 37.0 ºC, pH 7.43 (7.35 - 7.45), pCO2 42 mmHg (35.0 - 45.0), pO2 84
mmHg (80.0 - 95.0), HCO3 (Bicarbonato actual) 27.9 mmol/L (22.0 - 28.0), BE ecf (Exceso de Bases in vivo) 3.6
mmol/L (-1.0 - 1.0), TCO2 (CO2 Total) 29.2 mmol/L (23.0 - 29.0), Glucosa en gasometría 58.0 mg/dL (73.0 -
100.0), Lactato (Ac. Láctico) 0.9 mmol/L (0.5 - 2.2), Calcio Iónico 4.89 mg/dL (4.52 - 5.28), Sodio en gasometría
139 mmol/L (135.0 - 145.0), Potasio en gasometría 3.7 mmol/L (3.5 - 5.1), Cloro en gasometría 108 mmol/L (96.0
- 110.0), Anion GAP (AG) 7 mmol/L (8.0 - 12.0), Hematocrito en gasometría 31 %, Hemoglobina total en
gasometría 10.2 g/dL (13.0 - 18.0), Oxihemoglobina 95.0 % (94.0 - 97.0), Carboxihemoglobina 1.9 % (0.0 - 5.0),
Metahemoglobina 1.1 % (0.4 - 1.5), Hemoglobina Reducida 2.0 % (0.0 - 5.0), sO2 (Saturación O2) 97.9 %.
* Microbiología:
- 09/12/22 Serología: Mycoplasma pneumoniae IgM +.
- 09/12/22 Exudado Nasofaríngeo: Rhinovirus DM +, Bocavirus DM +.
- 09/12/22 BAS: Escherichia coli >=100000 UFC/ml (R intermedio Cefuroxima).
- 12/12/22 Aspirado traqueal: Escherichia coli <=1000 UFC/ml.
- 13/12/22 Líquido pleural (a través drenaje): Candida parapsilosis (R fluconazol y R voriconazol).
- 13/12/22 Serología: Aspergillus fumigatus antígeno galactomanano 0.35 (negativo).
* Radiología:
- Ecografía abdominal (13/12/22): Estudio orientado a la valoración de la vesícula biliar. Hallazgos: Vesícula biliar
normodistendida de pared fina, sin evidencia de litiasis. Tuviera lidiar intra y extrahepática de calibre normal.
Derrame pleural izquierdo. Conclusiones: Se alteraciones significativas a nivel hepático. Derrame pleural izquierdo
de pequeña cuantía.
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xedoc - 30/01/2023
Paciente: EDUARDO POSADA VILA Data Nac: 13/12/1957 Sexo: Hombre
NHC: 537008 CIP: 571213PVOI1017 Réxime: PENSIONISTA
Enderezo: GARCIA BARBON 56 5 A - 36201 VIGO (PONTEVEDRA) Teléfono: 607399641
- TC torácico alta definición (8/12/22): Hemoneumotórax izquierdo, sin signos de sangrado activo. Ocupación del
bronquio principal derecho (por material hemático/secreciones). Atelectasia completa de LM y LID. A descartar
proceso infeccioso en LSI.
- TC torácico alta definición (14/12/22): Hallazgos sugestivos de proceso infeccioso pulmonar bilateral con
diseminación endobronquial incluyendo gérmenes atípicos (aspergilosis broncopulmonar...) sin poder descartar
cierto componente de edema pulmonar sobreañadido. Importante mejoría de la hepatización/condensación que
ocupaba la práctica totalidad del hemitórax derecho. Persiste hidroneumotórax derecho sin cambios significativos
con respecto estudio previo con tubo de tórax cuyo extremo distal se encuentra en región apical. Aparición de
discreto derrame pleural izquierdo.
- Rx torácica (23/12/22): Estudio portátil. Centrada y bien penetrada. Datos de sobrecarga hídrica leve bilateral,
más acusados en hemítórax derecho (ligero derrame pleural). Consolidaciones en LM y LID presentes en estudios
previos. Tráquea centrada, cámara apical derecha con progresivo relleno líquido.
PROTOCOLO QUIRÚRGICO
Procedimiento: Lobectomía superior derecha más segmentectomía anatómica S6 más linfadenectomía VATS.
Cirujanos: Dr. Otero, Dra. Fontán, Dra. Moldes. Anestesia: Dra. Mtnez. Ragües.
Técnica: Anestesia general con IOT selectiva. Decúbito lateral izquierdo. VATS derecha por dos puertos. Lesión en
segmento posterior de LSD que cruza sutura e invade S6 de LID. Disección y sección de VPS con Echelon blanca,
arteria mediastínica con Echelon blanca, arteria ascendente posterior con Echelon 35 blanca, BLS con Echelon
verde, arteria S6 con Echelon 35 blanca y bronquio S6 con Echelon verde. Se completa cisura menor y plano
intersegmentario con Ecehlon verdes. Linfadenectomía de las estaciones 4R, 7 y 10R. Se comprueba aerostasia.
Hemostasia y colocación de Surgicel en subcarinal y sobre lecho arterial. DET 32CH. Cierre por planos y piel con
grapas.
EVOLUCIÓN:
Paciente de 64 años con los AP descritos que se interviene de forma programada el 5/12/2022 de lobectomía LSD +
resección S6 y linfadenectomía por VATS derecha por carcinoma escamoso en pulmón derecho. En el postoperatorio
inmediato débito por drenaje importante y dificultad para manejo de glucemias. Alta de Reanimación el 7/12/2022.
Paciente ingresa en nuestra unidad por insuficiencia respiratoria, precisando Intubación orotraqueal y conexión a
ventilación mecánica invasiva tras refractariedad a VMI. Además shock séptico con afectación hemodinámica que
precisa <24h de soporte con noradrenalina. Se sospecha como causa desencadenante una neumonía nosocomial
asociada a una fuga persistente postcirugía torácica. Tras realizar fibrobroncoscopia diagnóstica (09/12/22) que no
arroja datos de fuga, pero sí muestra cultivos bacterianos positivos, se inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro
(Meropenem + Linezolid). Inicialmente para bacterias y posteriormente para hongos (Meropenem + Linezolid +
Levofloxacino + Voriconazol), según historia del paciente y resultados microbiológicos. Realizada nueva
fibrobroncoscopia de limpieza + toma de cultivos el día 15/12/22 por anestesiología.
El paciente se desconecta de VMI el día 16/12/22, precisando posteriormente soporte alterno con VMNI y OAF que se
puede retirar paulatinamente. Tras prueba fallida de clampaje de drenaje torácico el día, se realiza nueva
fibrobroncoscopia el día 21/12/22 en la que no se aprecia punto de fuga aérea. Se decide nueva prueba de clampaje
de tubo torácico, que es favorable, retirándose finalmente el día 22/12/22 sin incidencias. Habiéndose desescalado el
tratamiento antibiótico para infección fúngica + bacteriana no resistente (Amoxicilina + Voriconazol + Anidulafungina),
se descarta persistencia de infección y se retira finalmente.
Paralelamente el paciente presentó durante su ingreso tendencia a descompensaciones hiper e hipoglucémicas, que
precisaron tratamiento con insulinoterapia endovenosa, en ausencia de bomba basal de insulina. Tras valoración por
endocrinología e instaurada la dieta oral, se reinicia insulinoterapia con bomba, que el paciente controla.
Interconsultas:
--> Neumología (19/12/22):
Consulta: Paciente ingresado en reanimación por cuadro de insuficiencia respiratoria aguda en el postoperatorio de
Lobectomía superior derecha. Ya conocido por vosotros, se realiza una fibro al ingreso para descartar posible fuga del
muñón bronquial que en ese momento se descarta. Actualmente 48h extubado, pero ayer tras pinzar el tubo de
drenaje hoy presenta de nuevo neumotórax dercho con atelectasia completa de ese pulmón. Ruego nueva
fibrobroncoscopia por vuestra parte.
Vostede pode consultar os seus informes de alta a través de internet na páxina www.sergas.es mediante un certificado dixital Páxina 3 de 5
xedoc - 30/01/2023
Paciente: EDUARDO POSADA VILA Data Nac: 13/12/1957 Sexo: Hombre
NHC: 537008 CIP: 571213PVOI1017 Réxime: PENSIONISTA
Enderezo: GARCIA BARBON 56 5 A - 36201 VIGO (PONTEVEDRA) Teléfono: 607399641
Respuesta: Se realizará broncoscopia lo antes posible.
--> Endocrinología (22/12/22):
Consulta: Paciente diabético de difícil control, portador de bomba de insulina, ya conocido por vosotros, ingresado 12
días en REA por postoperatorio complicado de una lobectomía SD con neumonía y hemoneumotórax, que se ha
controlado con perfusión continua de insulina iv. Actualmente tolerando dieta oral basal.Ruego valoración para reinicio
de bomba de insulina sc para alta próxima a la planta.Gracias! un saludo.
Respuesta: Continuar con perfusión de insulina hasta iniciada tolerancia. En ese momento reiniciar ISCI (paciente
informado y capacitado) y suspender perfusión de insulina.Seguiremos evolución.
Tras su traslado a planta de hospitalización la evolución ha sido progresiva, lenta pero f
avorable, sin incidencias destacables de interés durante su estancia hospitalaria, manteniéndose clínica, hemodinámica
y respiratoriamente estable, con controles analíticos y radiológicos favorables, por lo que se procede al alta en la fecha
arriba indicada.
ANATOMÍA PATOLÓGICA: 1 y 2."Lobectomía pulmonar superior derecha y segmentectomía S6":
- CARCINOMA ESCAMOSO INVASIVO QUERATINIZANTE, Pobremente Diferenciado (G3), de 4x2,8 cm. localizado
parte en lóbulo superior derecho, con invasión de cisura, extensión y afectación de Segmento 6.
- Invasión de PLEURA VISCERAL. Pleura rota en zona tumoral.
- PERMEACIÓN VASCULAR TUMORAL, de vasos linfáticos
- Márgenes de resección BRONQUIALES y VASCULARES LIBRES de NEOPLASIA.
- Sin evidencia de metástasis en los 15 ganglios peribronquiales aislados en la pieza quirúrgica.
- Enfisema.
2-4. Exéresis de ganglios:
- Sin evidencia de metástasis en los fragmentos de ganglio remitidos como "10R" (dos), "4R" (dos) y "subcarinal"
(uno).Antracosis.
ESTADÍO PATOLÓGICO: pT2a, N0 (AJCC Cancer Staging 8Th. ed. )
JUICIO CLÍNICO:
- Carcinoma escamoso de pulmón LSD extendido a Segmento 6 de LID.
- Lobectomia SD más segmentectomia S6. VATS derecha más linfadenectommia mediastínica.
- Defecto de reexpansión apical.
- Sepsis secundaria
- Alcalosis metabólica con hiperNA e hipoK secundaria a diuréticos en resolución.
- Insuficiencia respiratoria aguda postlobectomía multifactorial
- neumonia nosocomial por mycoplasma.
- DMID con mal control glucémico (portador de bomba de insulina sc) con PCA de insulina iv.
- Desnutrición calórico proteica moderada (prealbumina 8.8)
- Los previos.
TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES:
- Reposo relativo evitando esfuerzos.
- Continuar con ejercicios de fisioterapia respiratoria.
- Revisión en consultas externas de Cirugía Torácica (Hospital Álvaro Cunqueiro, Planta (-1), Recepción
3, Puerta 312). Según cita adjunta.
- Retirar grapas dentro de 10 días. Retirar puntos de inserción de drenaje dentro de 15 días por enfermería de su
centro de salud, en función del estado de cicatrización.
- Puede continuar con su tratamiento previo domiciliario.
- DIACARE vainilla 2 frascos / 24 horas. 30 días.
- Enoxaparina 40mg, 1 inyección subcutánea cada 24 horas durante 30 días.
- Omeprazol 20 mg, 1 comprimido cada 24 horas vía oral.
- Paracetamol 1g, 1 comprimido cada 8 horas vía oral (08:00h, 16:00h y 00:00h)
- Metamizol 575mg, 1 comprimido cada 8 horas vía oral intercalado con paracetamol (12:00h, 20:00h y opcionalmente
-si dolor- a las 04:00h)
- Tramadol 50 mg, 1 comprimido cada 8 horas vía oral, solo si precisa por más dolor.
- Mirtazapina 15 mg , 1 comp bucodispersable cada 24 horas , por las noches.
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xedoc - 30/01/2023
Paciente: EDUARDO POSADA VILA Data Nac: 13/12/1957 Sexo: Hombre
NHC: 537008 CIP: 571213PVOI1017 Réxime: PENSIONISTA
Enderezo: GARCIA BARBON 56 5 A - 36201 VIGO (PONTEVEDRA) Teléfono: 607399641
- Redoxón complex, multivitaminico 1 comp eferevesecente cada 24 horas por la mañana, durante 14 dias.
- Seguirá con su medicación habitual previa a este ingreso: Ultibro inhalador, venlafaxina, kreon, abasaglar.
Revisión en consulta de endocrino con cita que se le enviará a su domicilio (hablado con facultativo de Endocrino
telefonicamente).
Vigo, 30 de decembro de 2022
Asdo. Dr./a Milagros Moldes Rodriguez
Vostede pode consultar os seus informes de alta a través de internet na páxina www.sergas.es mediante un certificado dixital Páxina 5 de 5
xedoc - 30/01/2023
