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Familiograma Limpio

El documento es una historia clínica familiar utilizada por el Ministerio del Poder Popular para la Salud en Venezuela, que recopila información sobre los integrantes de la familia, su clasificación, condiciones socioeconómicas y estructurales de la vivienda. Incluye datos sobre factores de riesgo, patologías crónicas y servicios básicos disponibles. Este formulario es parte de la Misión Médico Cubana para evaluar la salud familiar y las condiciones de vida.

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El documento es una historia clínica familiar utilizada por el Ministerio del Poder Popular para la Salud en Venezuela, que recopila información sobre los integrantes de la familia, su clasificación, condiciones socioeconómicas y estructurales de la vivienda. Incluye datos sobre factores de riesgo, patologías crónicas y servicios básicos disponibles. Este formulario es parte de la Misión Médico Cubana para evaluar la salud familiar y las condiciones de vida.

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REPUBLICA BOLIVARANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD


MISION MEDICO CUBANA

HISTORIA CLINICA FAMILIAR

ASIC: CONSULTORIO: NRO H.C: ____________________


DIRECCION:
ESTADO: ANZOATEGUI. MUNICIPIO: DIEGO BAUTISTA URBANEJA PARROQUIA: LECHERIA
1- INTEGRANTES DE LA FAMILIA:

NO NOMBRE Y APELLIDO FECHA DE EDAD SEXO NUMERO DE ESCOLARIDAD G.D FACTORES DE RIESGOS,
NACIMIENTO CEDULA PATOLOGÍAS CRONICAS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

G.D GRUPO DISPENSARIA


2- CLASIFICACION DE LA
FAMILIA SEGÚN NUMERO DE
MIEMBROS PEQUEÑA( )
MEDIANA ( ) GRANDE( )
ONTOGENESIS DE LA FAMILIA
NUCLEAR ( ) EXTENSA( )
AMPLIADA( ) NUMERO DE
GENERACIONES
UNIGENERACIONAL ( ) BIGENERACIONAL( )
TRIGENERACIONAL( )
MULTIGENERACIONAL( )
3- ETAPAS DEL DESARROLLO DE LA
FAMILIA FORMACION ( )
CONTRACCION( )
EXTENSION( ) DISOLUCION( )
4- CONDICIONES SOCIOECONOMICAS
INGRESO PERCAPITA: NRO DE TRABAJADORES:
COCINA( ) GAS( ) ELECTRICA( ) LEÑA( ) OTRA( )
EQUIPOS ELECTRODOMESTICOS
REFRIGERADOR( ) TELEVISOR( ) VENTILADOR( ) OTRO( )
5- CONDICIONES ESTRUCTURALES DE LA VIVIENDA
TIPO DE VIVIENDA: CASA( ) APARTAMENTO( ) HABITACION( ) RANCHO( )
PALAFITO( ) OTROS ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION: BLOQUE( ) MADERA( ) BARRO( ) CARTON( )
ZINC( ) OTROS( )
PISOS: LOZAS( ) CEMENTO( ) TIERRA( ) MADERA( ) OTROS( )
ESTADO CONSTRUCTIVO: BUENA( ) REGULAR( ) MALA( )
HACINAMIENTO: SI( ) NO( ) NRO DE HABITANTES( )
SERVICIOS ELECTRICOS: SI( ) NO( )
ABASTO DE AGUA: POZOS( ) ACUEDUCTO( ) MANANTIAL( ) RIO( ) OTROS:
BAÑOS SANITARIOS: BAÑOS( ) LETRINAS( ) NO POSEE( ) OTROS:
DESTINO FINAL DESECHOS SOLIDOS: RECOGIDA( ) VERTEDEROS( ) OTROS :
ANIMALES DOMESTICOS: PERROS( ) GATOS( ) OTROS: NO POSEE
VECTORES: ZANCUDOS
6- DISCUSIÓN Y EVALUACION FAMILIA

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