CEFALEA  Grandes vasos intracraneales y la

duramadre, y las terminaciones periféricas

PRINCIPIOS GENERALES del nervio trigémino.
 Porción caudal del núcleo del trigémino
Sist. Clasif. x International Headache Society 
(llega a las astas dorsales de la porción sup.
1° o 2°.
m. cervical) y recibe impulsos de la 1° y 2°
 Primarias: El dolor y sus manifestaciones raíces cervicales (complejo
constituyen x sí mismos la entidad trigeminocervical).
patológica.  Las regiones “algógenas” rostrales: porción
o Discapacidad y deterioro de la ventro-posteromedial del tálamo y la
calidad de vida. corteza.
 Secundarias: Tx Exógenos.  Sist. moduladores del dolor (encéfalo):
o La variante leve o benigna modulan impulsos de entrada desde
secundaria que surge junto con nociceptores trigeminianos en todos los
infecciones de las VRS es común, niveles de las vías “algógenas” e influyen en
poco preocupante. funciones vegetativas (Estruc. hipotálamo y
o La cefalea asociada a tx que tronco del encéfalo).
amenazan la vida  rara, y La inervación de grandes vasos intracraneales y
necesita vigilancia para identificarla la duramadre x el trigémino  conoce: sistema
y tratar apropiadamente. trigeminovascular.
Síntomas autonómicos craneales: epífora,
hiperemia conjuntival, congestión nasal,
rinorrea, edema periorbitario, plétora aural y
ptosis.
 Cefalalgias autonómicas trigeminianas:
cefalea en racimo (en brotes) y la
hemicránea paroxística, y también en la
migraña, incluso en niños.
 Activación de vías parasimpáticas
craneales.
 Frec. se toma de manera errónea x
síntomas o signos de inflamación de senos
craneales (dx en exceso y se trata
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS
inapropiadamente).
CEFALEAS
La migraña y otros tipos de cefalea
El dolor se origina cuando los nociceptores
primaria: No “tipo vascular”, y no manifiestan
periféricos se estimulan en r= lesión tisular,
cambios vasculares.
distensión visceral u otros factores.
 La migraña es un tx encefálico.
 = Consecuencia del daño o de la
activación inapropiada de vías VALORACIÓN CLÍNICA DE LA CEFALEA RECIENTE
algógenas del SNP o SNC. Y AGUDA
 La cefalea puede originarse de 1 o ambos Px 1° vez con cefalea intensa de inicio
mecanismos. reciente puede considerarse dentro del dx
Escasas las estructuras craneales diferencial como un caso distinto al del px con
algógenas: piel cabelluda, las arterias cefaleas repetitivas en el curso de varios años.
meníngeas, los senos de la duramadre, la hoz  Dolor intenso de comienzo reciente: pb
del cerebro y segmentos prox. de grandes detectar 1 causa grave es > que en el caso
arterias piales. de la cefalea recidivante.
No producen dolor: el epéndimo ventricular,  Necesitan valoración inmediata y tto
el plexo coroideo, las venas piales y > parte del apropiado.
parénquima cerebral.  Causas graves: meningitis, hemorragia
subaracnoidea, hematoma epidural o
Estruc. básicas que intervienen en la
subdural, glaucoma, tumores y sinusitis
cefalea 1ria:
purulenta.
  Intensificación notable del dolor con el mov.
ocular.
DX DIF: Migraña: suele presentar síntomas
cardinales como cefalea pulsátil, fotofobia,
náusea y vómito.
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
CLÍNICA: La cefalea repentina e intensa y
punto máx. <5 min y dura +5 min + rigidez de
cuello, pero sin fiebre  pb hemorragia
subaracnoidea.
DX: LP para el dx definitivo.
TUMOR CEREBRAL
30% Px tumor cerebral  cefalea el síntoma
princ.
Explo. neurológica  1ra medida esencial de
CLÍNICA: Dolor indefinido: molestia sorda,
la valoración.
intermitente y profunda de intensidad
 Px Anormalidades en la explo. o con el moderada, que puede empeorar con el esfuerzo
antec. de cefalea de comienzo reciente: o los cambios de posición y acompañarse de
valorarse x medio de estudios como TC, o náusea y vómito.
RM del cerebro.
 El perfil de los síntomas es consecuencia +
Valoración general de la cefalea aguda: migraña, que del tumor cerebral.
incluir:  La cefalea altera el sueño 10% Px.
 Arterias craneales x palpación.  El vómito q antecedió varias semanas a la
 Columna cervical x mov. pasivo de la cefalea es muy caract. de tumores de la
cabeza. fosa post. del cráneo.
 Estudios de imagen. Antec. de amenorrea o galactorrea 
 Investigación del estado CV y renal x la cefalea se origina en un adenoma secretor de
medición seriada de la PA y los análisis de prolactina (o SOP).
orina.
El dolor repentino post. flexionar el tronco hacia
 Revisión de los ojos x examen del fondo
delante, alzar peso o toser  originarse x masa
ocular.
en fosa post. cráneo, de la malformación de
 Medición de la presión intraocular y la
Chiari o de ↓Vo. LCR.
refracción.
ARTERITIS TEMPORAL (CEL. GIGANTES)
Valorar estado psicológico: relación cefalea,
la depresión y la ansiedad; el dolor molesto ETIOLOGÍA: Tx inflamatorio arterial que a
pocas veces se origina simplemente x un menudo afecta la circulación del segmento
cambio en el estado de ánimo. extracraneal de la carótida.
Tx 1rios de la cefalea recidivante: activarse  70 años, y el 65% ♀.
x el dolor que surge post. técnicas qx otológicas
½ Px AT no tratada  ciegos, x afectación de la
o endodónticas.
arteria oftálmica y sus ramas.
 El tto en gran medida es ineficaz, hasta que
 La neuropatía óptica isquémica inducida
se trata la causa del problema primario.
x arteritis de células gigantes constituye la
>Px Cefalea intensa  causa benigna. causa principal de ceguera bilateral de
CEFALEA SECUNDARIA evolución rápida en > 60 años.
Debido a que el tratamiento con
La atención se basa princ. en el dx y tto de la
glucocorticoides es eficaz para evitar tal
enf. subyacente.
complicación, la identificación inmediata del
MENINGITIS problema es importante.
CLÍNICA: Cefalea intensa y aguda + rigidez en CLÍNICA: cefaleas, polimialgia reumática,
cuello + fiebre. claudicación de la mandíbula, fiebre y pérdida
de peso.
 En tales casos es indispensable realizar LP.
 La cefalea (manifestación predominante) + DIAGNOSTICO: Dolor de cabeza x 15 días/+ al
malestar general y mialgias. mes.
 Unilateral o bilateral, o estar situado en  Comprende diversos sx dolorosos diferentes
el á. temporal en ½ Px, puede abarcar 1° y 2°.
cualquier zona del cráneo o todas.  Causa incapacidad considerable.
Dolor: poco a poco en cuestión de hrs, hasta
alcanzar intensidad máx; a veces, tiene
comienzo explosivo.
 Dolor pocas veces es pulsátil y se le
describe como sordo y terebrante, y se
sobreañaden de forma episódica dolores
transfictivos semejantes a los pungitivos
que aparecen en la migraña.
 Origen del dolor es superficial, x fuera del
cráneo, y no en el plano profundo del ESTUDIO DEL PACIENTE
interior de la bóveda craneal (sitio del
Cefalea crónica diaria (CDH)
dolor de los migrañosos).
Dx cualquier cefalea 2ria existente y tratar el
Hipersensibilidad de la piel cabelluda: frec
problema original.
muy intensa; imposible el cepillado del cabello
o colocar la cabeza en una almohada, x el  Medidas preventivas: tricíclicos:
dolor. amitriptilina o nortriptilina, dosis incluso
de 1 mg/kg  útil Px CDH que proviene de
 Empeora x la noche y se agrava por la expo.
migraña o cefalea tensional, o si la causa
al frío.
2ría activó la cefalea 1ría.
Signos adicionales: nódulos dolorosos o  Uso de tricíclicos se comienza en dosis
rojizos, estrías rojizas de la piel sobre las pequeñas (10 a 25 mg) al día, y pueden
arterias temporales, hipersensibilidad en la adm c/12 h antes de la hrs para despertar, y
misma zona, o con < frec, sobre las arterias así evitar la somnolencia matutina excesiva.
occipitales.  Útiles: topiramato, valproato, flunarizina
El tratamiento no debe retrasarse y anticuerpos monoclonales de la vía del
injustificadamente para obtener una biopsia. La péptido relacionado con el gen de la
prevalencia de migraña en los adultos mayores calcitonina (CGRP), los antagonistas de los
es notable, mucho mayor que la de arteritis de receptores CGRP o gepantes, también son
células gigantes. Los individuos con migraña a útiles cuando el problema subyacente es la
menudo indican mejoría de su dolor con la migraña.
prednisona; por ello, hay que tener cautela TTO DE LA CEFALEA 1RIA CRÓNICA DIARIA
cuando se interprete la respuesta terapéutica. DISCAPACITANTE RESISTENTE A FÁRMACOS
GLAUCOMA Tto. Cefalea resistente a fármacos es difícil.
CLÍNICA: El cuadro inicial: cefalea postrante +  Anticuerpos monoclonales vs. el CGRP
náusea y vómito. o sus receptores: efectivos y tolerados en
 Cefalea frec. comienza con dolor intenso de la migraña crónica.
los ojos.  Estrategias neuromoduladoras no
 EF: se advierte que el ojo a menudo está invasivas: estimulación magnética
enrojecido, con una pupila moderadamente transcraneal y la estimulación no invasiva
midriática y fija. del nervio vago  tratar la migraña con
éxito.
CEFALEAS PRIMARIAS  Estimulación no invasiva del nervio
Tx donde el dolor y sus caract. se presentan sin vagal: promisoria en la cefalea crónica en
que exista una causa exógena. brotes, hemicránea paroxística crónica,
crisis de cefalea neuralgiforme unilateral
 +Comunes: migraña, cefalea tensional y las breve con síntomas autónomos de pares
cefalalgias autonómicas trigeminianas craneales (SUNA); cefalea neuralgiforme
(cefalea de brotes). unilateral breve con hiperemia conjuntival y
CEFALEA CRÓNICA DIARIA O PRÁCTICAMENTE epífora (SUNCT), y hemicránea continua.
DIARIA
CEFALEA POR ABUSO DE FÁRMACOS El dolor por lo regular empieza de forma
repentina, aunque puede hacerlo de modo más
Abuso de analgésicos vs. Cefalea: agravar
gradual y se ha planteado como límite superior
la frec, ↓efecto de fármacos preventivos e
la evolución por tres días. El paciente recuerda
inducir un estado de cefalea resistente diaria, o
típicamente el día y las circunstancias exactas
casi diaria  cefalea x abuso de fármacos.
del comienzo de la molestia; el dolor nuevo y
 Px interrumpen analgésicos: mejoran la persistente de la cabeza no mostró remisión. En
intensidad y la frec. de su dolor de cabeza. estas situaciones la prioridad primera es
 20 dias con tos tezalon sp diferenciar entre la causa primaria y la
Tratamiento del abuso de fármacos: secundaria del síndrome. La hemorragia
pacientes ambulatorios subaracnoidea es la más grave entre las causas
secundarias y hay que descartarla por los datos
↓ dosis del medicamento 10% cada 1 o 2 de la anamnesis o de investigaciones
semanas. apropiadas (cap. 429).
factible interrumpir inmediatamente el NDPH secundaria
consumo de analgésicos, si no existe ninguna
Cefalea por disminución del volumen de LCR En
contraindicación para ello.
estos síndromes, la cefalea depende de la
Con una dosis pequeña de un antinflamatorio posición: comienza cuando la persona se sienta
no esteroideo (NSAID, nonsteroidal anti- o se pone de pie erecta, y cede cuando adopta
inflammatory drugs), como naproxeno, 500 mg el decúbito. La molestia, que suele ser
c/12 h, si es tolerado, se podrá eliminar el dolor occipitofrontal, suele ser sorda y persistente,
residual conforme disminuya el consumo del pero puede ser pulsátil. Los pacientes con
analgésico. cefalea crónica por disminución del volumen del
El abuso de NSAID por lo común no constituye LCR, en el comienzo señalan el antecedente de
un problema en pacientes con cefalea diaria haber tenido el dolor de un día a otro, que por
cuando se administra una o dos veces al día un lo común no comenzó en horas de la vigilia,
NSAID con semivida más larga; sin embargo, pero que empeoró en el transcurso de ese
pueden surgir problemas de abuso con lapso. El decúbito por lo común mejora el dolor
fármacos de esa categoría de acción más corta. en término de minutos y a veces se necesita
Una vez que el paciente ha reducido que transcurran minutos o incluso una hora
sustancialmente el consumo de analgésicos para que reaparezca, cuando la persona retoma
habrá que introducir un fármaco preventivo. la posición erecta.
Otra estrategia muy utilizada es instituir los La causa más común de cefalea por
productos preventivos al mismo tiempo que la disminución crónica y persistente del LCR es la
reducción del analgésico. Debe enfatizarse que fuga de dicho líquido después de punción
los fármacos preventivos pueden no funcionar lumbar (cap. C9). La cefalea en dicha situación
en presencia del uso excesivo de analgésicos, por lo común comienza en término de 48 h,
particularmente con opioides. La causa más pero puede hacerlo en un lapso de 12 días. Su
común de insensibilidad al tratamiento es el incidencia varía de 10 a 30%. Se obtiene a
empleo de un producto preventivo cuando se veces alivio temporal con bebidas con cafeína.
continúa utilizando de forma regular el Además de la punción lumbar, los hechos
analgésico. En algunos pacientes es muy difícil primarios pueden incluir inyección epidural o
interrumpir el consumo de analgésicos; la mejor una maniobra vigorosa de Valsalva, como pujar
estrategia a menudo es informar directamente intensamente, alzar objetos pesados, toser,
al paciente que es inevitable tener dolor de desobturar las trompas de Eustaquio durante el
alguna intensidad durante el periodo inicial. vuelo en una aeronave, o múltiples orgasmos.
CEFALEA NUEVA DIARIA Y PERSISTENTE Se identifican fugas espontáneas de LCR y hay
que considerar la posibilidad de esta entidad
Sx clínicamente peculiar y sus causas se siempre que los antecedentes de cefalea sean
muestran en el cuadro 16–4. típicos, incluso si no es evidente un hecho
Presentación clínica primario. Conforme pasa el tiempo desde ese
último, la naturaleza postural puede
Inicial: cefalea todos los días y recuerda con manifestarse cada vez menos, situaciones en
nitidez de forma vívida el momento en que las cuales el hecho primario se produjo años
comenzó. antes de que se confirmara el diagnóstico final.
Los síntomas al parecer son consecuencia de la
disminución del volumen y no de la baja obtienen buenos resultados, puede ser útil
presión; a pesar de que se identifican colocar una faja en el abdomen. Si se identifica
disminuciones de la presión de LCR una fuga, por lo común se logra curación con un
(típicamente 0 a 50 mm LCR), se ha probado parche de sangre autóloga, técnica que
con una fuga típica, una presión incluso de 140 también es eficaz en el caso de la cefalea
mm LCR. después de la punción lumbar; en tal situación,
se escoge la ubicación empírica para ser el sitio
El síndrome de taquicardia ortostática postural
de la LP. En pacientes con cefalea no
(POTS, postural orthostatic
susceptible al tratamiento, la teofilina oral es
tachycardia síndrome; cap. 440) puede
una alternativa útil que puede tardar algunos
manifestarse inicialmente por cefalea
meses en ser efectiva.
ortostática similar a la que ocurre con
disminución del volumen de LCR, y es una Cefalea por mayor presión de LCR
entidad diagnóstica que hay que considerar en La presión aumentada de LCR es una causa
tal situación. identificada de cefalea. Los estudios de imagen
Cuando está indicada la práctica de estudios de del cerebro a menudo revelan la causa, por
imagen para identificar el origen de la supuesta ejemplo, una lesión expansiva.
fuga, la primera investigación más indicada es Hipertensión intracraneal idiopática
MRI con gadolinio (fig. 16–1). El perfil notable (pseudotumor cerebral) La NDPH debido por
del mayor contraste meníngeo difuso es tan presión elevada del LCR puede ser la
típico que en un contexto clínico adecuado se manifestación inicial en pacientes con
corrobora el diagnóstico. A veces en MRI se hipertensión intracraneal idiopática, un
detectan las malformaciones de Chiari; en tales trastorno asociado con la obesidad, el sexo
casos, la cirugía para descomprimir la fosa femenino y en ocasiones con el embarazo. El
posterior no se recomienda y a menudo síndrome puede ocurrir sin problemas visuales,
empeora el dolor. En MRI espinal con particularmente cuando el fondo de ojo es
ponderación en T2 se puede identificar una normal. Los pacientes con tales características
fuga, y el mismo método puede demostrar iniciales indican el desarrollo de cefalea
quistes meníngeos espinales, cuya participación generalizada presente al despertar, y que
en tales síndromes no se ha dilucidado. El mejora durante el día. Casi siempre está
origen de la fuga de LCR se puede identificar presente al despertar por la mañana y empeora
por medio de MRI espinal, con secuencias el decúbito. Los oscurecimientos visuales
apropiadas, por CT o con mayor frecuencia transitorios son frecuentes y pueden ocurrir
cada vez, por medio de mielografía de MR. cuando las cefaleas son más severas. El
Aunque hoy en día se practican menos, los diagnóstico es relativamente sencillo si existe
estudios con 111Indio-DTPA, en una situación papiledema, pero hay que considerar tal
en que no se identifique directamente el sitio posibilidad incluso en personas en quienes el
de la fuga, puede demostrar el vaciamiento
estudio del fondo de ojo no presentó cambios.
inicial de dicho compuesto marcado con Se inician métodos formales de campimetría
núclido, en la vejiga, o el desplazamiento lento incluso si no se advierte afectación manifiesta
del núclido por el cerebro sugiere la fuga de de los ojos. En pocos pacientes ocurren
LCR. obstrucciones parciales de los senos venosos
El tratamiento inicial de la cefalea por cerebrales. Además, la presión intracraneal
disminución del volumen de LCR es el reposo elevada de manera persistente puede provocar
absoluto. En pacientes con dolor persistente, un síndrome de migraña crónica. Otras
resulta muy eficaz la administración de 500 mg afecciones que producen específicamente
de cafeína en 500 mL de solución salina cefaleas al levantarse por la mañana o por las
fisiológica, por vía IV en un lapso de 2 h. Antes noches son la apnea obstructiva del sueño o la
de administrar la cafeína se realiza un hipertensión mal controlada.
electrocardiograma (ECG, electrocardiogram), Para la valoración de pacientes con sospecha
en busca de arritmias. Es razonable administrar de aumento de la presión del LCR se requieren
cuando menos dos soluciones con cafeína antes estudios de imagen del cerebro. Es más
de realizar métodos adicionales, para identificar eficiente practicar MRI, incluso un venograma
el origen de la fuga de LCR. Debido a que la por MR, como primer estudio. Si no se detectan
cafeína por vía IV es inocua y puede ser contraindicaciones, se medirá la presión del
curativa, evita a muchos pacientes la necesidad LCR durante una punción lumbar, técnica que
de hacer nuevas investigaciones. Si no se se realizará en la etapa sintomática, y con ello
se podrá conocer la presión y la respuesta a la Barr intervenga en NDPH. Un factor de
extracción de 20 a 30 mL de LCR. La presión de complicación es que a muchos pacientes se les
apertura elevada y la mejoría de la cefalea practica punción lumbar durante una
después de extraer LCR son diagnósticas en enfermedad aguda; en tales casos debe ser
ausencia de cambios en el fondo de ojo. considerada la disminución yatrógena del
volumen de LCR.
Tratamiento
El tratamiento inicial incluye acetazolamida
(250 a 500 mg c/12 h), y la cefalea puede Es en gran parte empírico y dirigido hacia el
mejorar en el transcurso de semanas. De no ser fenotipo de la cefalea. Se han utilizado con
eficaz, el siguiente fármaco por usar es el beneficio notificado antidepresivos tricíclicos,
topiramato, que posee varias acciones que en particular amitriptilina, y anticonvulsivos,
pueden ser útiles en esa situación, como como el topiramato, el valproato, el
inhibición de la anhidrasa carbónica, pérdida de candesartán y la gabapentina. La fenelzina,
peso y estabilización de la membrana neuronal, inhibidor de la monoamino oxidasa, también
fenómenos mediados quizá por las vías de puede ser útil en pacientes seleccionados de
fosforilación. Los sujetos con discapacidad forma cuidadosa. La cefalea suele mostrar
grave que no mejoran con el tratamiento resolución en término de tres a cinco años, pero
médico requieren monitorización de la presión puede ser muy incapacitante.
intracraneal y a veces una derivación. Si es
apropiado, se debe fomentar la pérdida de
peso.
Cefalea postraumática
Un episodio traumático puede desencadenar un
cuadro de cefalea que dura meses o años
después del evento. El término traumatismo se
utiliza en sentido muy general: la cefalea puede
surgir después de lesión de la cabeza, pero
quizá hacerlo después de un episodio
infeccioso, típicamente la meningitis viral, un
cuadro similar a la gripe, o una parasitosis. El
dolor de cabeza puede acompañarse de mareo,
vértigo y deficiencia de la memoria. Los
síntomas pueden mostrar remisión después de
varias semanas, o persistir durante meses o
años después de la lesión. Por lo regular, los
datos de la exploración neurológica son
normales y la CT o MRI no aportan información
esclarecedora. El hematoma subdural crónico
en ocasiones remeda el cuadro. También se
observa cefalea postraumática después de la
disección de la carótida y hemorragia
subaracnoidea, y después de cirugía
intracraneal. El factor decisivo al parecer es que
un hecho traumático que afectó las meninges y
produjo dolor, puede desencadenar un cuadro
de cefalea que dure muchos años.
Otras causas
En una serie, 33% de pacientes con NDPH
informaron cefalea que comenzó después de un
cuadro transitorio similar a gripe caracterizado
por fiebre, rigidez de cuello, fotofobia y
malestar general intenso. En la valoración no se
identificó causa manifiesta alguna del dolor. No
se han obtenido pruebas convincentes de que
la infección persistente por virus de Epstein-