Palacio de Hierro Mitika

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INSPECCION MÁQUINA DE SOLDAR ELÉCTRICA

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CABLE ALIMENTACIÓN SIN EMPATES, SIN DAÑOS EN EL AISLANTE
CLAVIJA CON DISEÑO ORIGINAL
TABLERO ENTENDIBLE, VISIBLE Y SIN ALTERACIONES
SWITCH COMPLETO Y SIN ALTERACIONES
MANERAL DE AJUSTE DE CORRIENTE COMPLETO SIN DAÑOS
BORNES EN BUEN ESTADO SIN PARTES EXPUESTAS
ZAPATAS DE CONEXIÓN EN BUEN ESTADO
PUNTAS DE CABLES AISLADOS EN CONEXIONES
CABLES A TIERRA SIN EMPALMES, SIN DAÑOS EN EL AISLANTE
PINZA PARA TIERRA SIN ALTERACIONES SIN DAÑOS (-)
CABLES PORTAELECTRODO SIN EMPALMES, SIN DAÑOS EN EL AISLANTE
PORTA ELECTRODOS COMPLETO Y SIN DAÑOS (+)
VENTILADOR CON OPERACIÓN NOMAL SIN RUIDOS
CUERPO SIN ABOLLADURAS Y COMPLETO
BASE O RUEDAS EN BUENAS CONDICIONES
CAIMAN CONECTOR DE TIERRA FÍSICA Y CABLE EN BUEN ESTADO
EXTINTOR EN BUEN ESTADO Y CARGA VIGENTE (No. )

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

 Palacio de Hierro Mitika
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INSPECCION MÁQUINA DE SOLDAR DE COMBUSTIÓN

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
TAPÓN DE COMBUSTIBLE EN BUENAS CONDICIONES
EQUIPO SIN FUGAS DE LÍQUIDOS Y COMBUSTIBLE
TABLERO ENTENDIBLE, VISIBLE Y SIN ALTERACIONES
SWITCH COMPLETO Y SIN ALTERACIONES
MANERAL DE AJUSTE DE CORRIENTE COMPLETO SIN DAÑOS
BORNES EN BUEN ESTADO SIN PARTES EXPUESTAS
ZAPATAS DE CONEXIÓN EN BUEN ESTADO
PUNTAS DE CABLES AISLADOS EN CONEXIONES
CABLE DE TIERRA SIN EMPALMES, SIN DAÑOS EN EL AISLANTE
PINZA PARA TIERRA SIN ALTERACIONES SIN DAÑOS (-)
CABLE PORTAELECTRODO SIN EMPALMES, SIN DAÑOS EN EL AISLANTE
PORTA ELECTRODOS COMPLETO Y SIN DAÑOS (+)
VENTILADOR CON OPERACIÓN NOMAL SIN RUIDOS
CUERPO SIN ABOLLADURAS Y COMPLETO
BASE O RUEDAS EN BUENAS CONDICIONES
CAIMAN CONECTOR DE TIERRA FÍSICA Y CABLE EN BUEN ESTADO
EXTINTOR EN BUEN ESTADO Y CARGA VIGENTE (No. )

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

 Palacio de Hierro Mitika
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INSPECCION EQUIPO DE OXICORTE (OXIGENO Y ACETILENO)

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
MANOMETROS PARA OXÍGENO CALIBRADOS Y SIN DAÑOS
REGULADOR OXIGENO EN BUEN ESTADO COMPLETO SIN DAÑOS
ARRESTAFLAMAS OXIGENO REGULADOR Y MANERAL
CILINDRO DE OXIGENO EN BUEN ESTADO CON CAPUCHON DE SEGURIDAD
VÁLVULA CILINDRO DE OXIGENO SIN DAÑOS
MANOMETROS PARA ACETILENO CALIBRADOS Y SIN DAÑOS
REGULADORES ACETILENO EN BUEN ESTADO COMPLETO SIN DAÑOS
ARRESTAFLAMAS ACETILENO REGULADOR Y MANERAL
CILINDRO DE ACETILENO EN BUEN ESTADO CON CAPUCHON DE SEGURIDAD
VÁLVULA CILINDRO DE OXIGENO SIN DAÑOS
MANGUERAS ENCASQUILLADAS EN BUEN ESTADO
MANERAL COMPLETO, PIEZAS SIN DAÑOS, VÁLVULAS FUNCIONANDO
CARRO TRANSPORTADOR
RUEDAS EN BUEN ESTADO
CADENAS PARA SUJECIÓN DE TANQUE SIN DAÑO
RECIPIENTE CON AGUA JABONOSA
EXTINTOR EN BUEN ESTADO Y CARGA VIGENTE (No. )

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

 Palacio de Hierro Mitika
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INSPECCION CORTADORA DE DISCO PARA METALES

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
ESTADO DEL EQUIPO COMPLETO Y SIN DAÑOS
CABLE DE ALIMENTACIÓN SIN DAÑOS SIN EMPALMES
CALVIJA DE USO RUDO
SWITCH COMPLETO Y SEÑALIZADO
GUARDA DEL DISCO COMPLETA, FUNCIONAL EN BUEN ESTADO
DISCO EN BUEN ESTADO, GIRANDO UNIFORME
EQUIPO FUNCIONAMIENTO NORMAL SIN RUIDOS
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE
MESA DE TRABAJO CON PROTECCIÓN PROYECCIÓN ESQUIRLAS
CONTENEDOR DE RESIDUO FERROSO
CARETA FACIAL PROTECCIÓN
EXTINTOR EN BUEN ESTADO Y CARGA VIGENTE (No. )

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
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INSPECCION SIERRA CIRCULAR

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
BOTÓN DE ENCENDIDO/APAGADO (ON/OFF)
MANIJA DELANTERA DE AYUDA SIN DAÑOS
MANIJA TRASERA SIN DAÑOS, COMPLETA
GATILLO DEL INTERRUPTOR FUNCIONAL SIN DAÑOS
GUARDA SUPERIOR DE SEGURIDAD
HOJA DE CORTE
GUARDA INFERIOR DE SEGURIDAD
BASE /GUÍA DE CORTE
SEGURO DE LA GUARDA INFERIOR DE SEGURIDAD
CABLE DE ALIMENTACIÓN SIN DAÑOS, SIN EMPATES
CLAVIJA DE FABRICA, USO RUDO
MANIJA TRASERA SIN DAÑOS, COMPLETA
EPP/CARETA FACIAL PROTECCIÓN

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
 Palacio de Hierro Mitika
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INSPECCION ESMERILADORA/PULIDORA
COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
BOTÓN DE ENCENDIDO/APAGADO (ON/OFF)
MANGO AUXILIAR SIN DAÑOS
MANIJA TRASERA SIN DAÑOS, COMPLETA
GATILLO DEL INTERRUPTOR FUNCIONAL SIN DAÑOS
GUARDA DE SEGURIDAD
DISCO CORRESPONDIENTE AL ESMERIL/PULIDORA
CARDA DE DESBASTE
TUERCA DE FIJACIÓN DEL DISCO ASEGURADA
CABLE DE ALIMENTACIÓN SIN DAÑOS, SIN EMPATES

EPP/CARETA FACIAL PROTECCIÓN

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
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INSPECCION ARNES CUERPO COMPLETO C/LÍNEA DE VIDA

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA CUMPLE C

RESPONSABLE: SEMANA DEL AL NO CUMPLE NC
No. DE SERIE ARNÉS NO APLICA N/A
No. DE SERIE LÍNEA DE VIDA

NOTA: Esta revisión debe efectuarse antes de cualquier trabajo en Alturas y/o espacios confinados Inspeccione su
equipo diariamente y remplacelo si encuentra alguna de las condiciones defectuosas

Fecha de entrada en operación del arnés:

Fecha de reposición o baja del arnés:

DIAS
NOM 009 STPS 2011, Condiciones de seguridad para realizar trabajos en altura L M M J V S D
CONDICIÓN DEL TEJIDO O CORREA
Fibras Externas sin cortes, desgaste/deshilachadas
Costuras, sin cortes o rotura del tejido, grietas, estiramientos excesivos
Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
Quemaduras
Etiquetas visibles
Apariencia del equipo
ARGOLLAS EN “D’’ O ANILLOS
Con deformaciones o desgaste excesivo
Picaduras, grietas, trizaduras
Defectos de funcionamiento
Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
HEBILLAS
Desgaste excesivo o deformaciones
Picaduras, grietas, trizaduras
Defecto de funcionamiento
Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
LINEA DE VIDA CON AMORTIGUADOR DE CAÍDA
Cortes o rotura del tejido o correa, deshilachadas
Amortiguador de caídas, empaque sin daño, NO impactado
Desgaste, deformación o desgarro
Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
Quemaduras en su estructura
GANCHOS
Sin desgaste excesivo, deformaciones, torceduras, daño visible
Buen funcionamiento de los seguro, remaches integros
Corrosión por exposición a ácidos o productos químicos
PRUEBAS DE LABORATORIO CON REGISTRO EN LA ENTIDAD MEXICANA DE ACREDITACIÓN

FECHA DE PRUEBAS: REGISTRO:

La revisión del equipo debe hacerce visual y con las manos curveando las bandas o cinchas formando una "U" invertida esto permite que
las fibras dañadas y los cortes sean visibles con mayor facilidad

MARCAS DE ARNÉS NO AUTORIZADAS POR INCUMPLIMIENTO A LA NORMA: DERMACARE, TIGRE, TRUPER, TOLEDO

FECHA DE PLAN DE ACCION PARA LA

OBSERVACIONES CORRECCION FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

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INSPECCION ESCALERA DE TIJERA

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
ESCALERAS DE FIBRA DE VIDRIO SIN DAÑOS APARENTES
ESCALERAS DE ALUMINIO SIN DAÑOS APARENTES
TACONES O ZAPATAS ANTIDERRAPANTES EN LAS 2 O 4 PATAS
TACONES O ZAPATAS ANTIDERRAPANTES SIN DESGASTE
PELDAÑOS FIJOS Y CON RANURAS DE SEGURIDAD
PELDAÑOS EN BUEN ESTADO Y LIMPIOS (SIN GRASA)
CUERPO O LARGUEROS SIN GOLPES, FRACTURAS, NI DAÑOS
GUÍAS Y SEGUROS Y TIRANTES EN BUEN ESTADO
ESTÁ ACORDONADA EL ÁREA DE TRABAJO PARA IMPEDIR TRÁNSITO
PEATONAL
EL PERSONAL SE ENCUENTRA CON EL EPP ADECUADO
SE ENCUENTRA LA TARJETA CORRESPONDIENTE (ROJA O VERDE)
EL ÁREA CUENTA CON ORDEN Y LIMPIEZA

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
 Palacio de Hierro Mitika
Logo contratista

INSPECCION ESCALERA DE EXTENSIÓN

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
ESCALERAS DE FIBRA DE VIDRIO SIN DAÑOS APARENTES
ESCALERAS DE ALUMINIO SIN DAÑOS APARENTES
TACONES O ZAPATAS ANTIDERRAPANTES EN LAS 2 O 4 PATAS
TACONES O ZAPATAS ANTIDERRAPANTES SIN DESGASTE
PELDAÑOS FIJOS Y CON RANURAS DE SEGURIDAD
PELDAÑOS EN BUEN ESTADO Y LIMPIOS (SIN GRASA)
CUERPO O LARGUEROS SIN GOLPES, FRACTURAS, NI DAÑOS
GUÍAS Y SEGUROS Y TIRANTES EN BUEN ESTADO
ESTÁ ACORDONADA EL ÁREA DE TRABAJO PARA IMPEDIR TRÁNSITO
PEATONAL
EL PERSONAL SE ENCUENTRA CON EL EPP ADECUADO
SE ENCUENTRA LA TARJETA CORRESPONDIENTE (ROJA O VERDE)
EL ÁREA CUENTA CON ORDEN Y LIMPIEZA
CABLE DE ASCENSO EN BUEN ESTADO (telescopica)
CARRETILLAS O GUÍAS LIBRES DE OBSTRUCCIÓN
SEGUROS COMPLETOS SIN DAÑOS NI ALTERACIONES
CAPACIDAD DE CARGA ADECUADA

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
 Palacio de Hierro Mitika
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INSPECCION DE ESLINGAS (TEXTILES)

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CUENTA CON CERTIFICACIÓN:
PESO MÁXIMO DE SEGURIDAD:
FECHA DE FABRICACIÓN
FABRICANTE
TAMAÑO ESLINGA Y COLOR DE CARGA;
ESPECIFICACIONES DE USO Y CAPACIDADES DE CARGA VISIBLES
CUERPO DE LA ESLINGA SIN RUPTURAS, QUEMADURAS O CORTES
EL HILADO INTERIOR NO ES VISIBLE (BUSCAR HILO CONTRASTANTE)
COSTURAS DE UNIÓN SIN DESHILADOS O RUPTURAS
OJALES SIN RUPTURAS, QUEMADURAS O CORTES
LA ESLINGA ESTÁ EXPUESTA A CALOR EXCESIVO CON RIESGO DE
DETERIORO O DEGRADACIÓN

SE UTILIZAN ELEMENTOS PROTECORES ADECUADOS (TROZOS DE MADERA O GOMA

PARA PROTEGER LA ESLINGA DE BORDES FILOSOS O ABRASIVOS)

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
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INSPECCION DE ANDAMIOS
COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CUERPO SIN DAÑOS
PERNOS Y SEGUROS EN BUENAS CONDICIONES
ACOPLAMIENTO Y TORNILLOS DE SUJECION
ARMADO A PLOMO Y NIVELADO
ARMADO SOBRE SUPERFICIE FIRME
ESCALERA CON PELDAÑOS EN BUEN ESTADO Y LIMPIOS (SIN GRASA)
CUERPOS SIN GOLPES, FRACTURAS, NI DAÑOS
FRENOS EN LLANTAS EN BUEN ESTADO
PLATAFORMA Y/O TABLONES EN BUEN ESTADO
SI SE CUENTA CON TABLONES ESTOS TIENEN TOPES
SE ENCUENTRA LA TARJETA CORRESPONDIENTE (ROJA O VERDE)
TIJERAS DE SUJECION SIN DAÑOS Y CON SEGUROS
BARANDAL ORIGINAL A TODO EL PERIMETRO
SE CUENTA CON RODAPIE
EL ÁREA CUENTA CON ORDEN Y LIMPIEZA
EL PERSONAL SE ENCUENTRA CON EL EPP ANTICAÍDAS

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
 Palacio de Hierro Mitika
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INSPECCION DE TALADRO ELÉCTRICO

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CABLE DE USO RUDO SIN EMPALMES
CLAVIJA DE USO RUDO Y/O ORIGINAL EN BUEN ESTADO
CORAZA SIN FRACTURAS Y SIN DAÑOS
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE Y ENTENDIBLE
SHOCK SIN FRACTURAS Y FUNCIONAL
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EXTRAÑOS
MANERAL DE FLUJO FIJO
SWITCH FUNCIONAL COMPLETO SIN DAÑOS
LLAVE PARA CAMBIO DE BROCAS

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
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INSPECCION DE EXTENSIONES ELÉCTRICAS 110 volts

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CABLE DE USO RUDO TRIFASICO
CAJA DE CONTACTOS USO RUDO EN BUEN ESTADO
CLAVIJA DE USO RUDO EN BUEN ESTADO
CABLE SIN EMPALMES Y EN BUEN ESTADO
CONEXIÓN DE LA CLAVIJA SIN CABLES EXPUESTOS
CONEXIÓN DE LA CAJA SIN CABLES EXPUESTOS
CAJA DE CONTACTOS Y CLAVIJA PARA INTEMPERIE
CON SELLOS EN BUEN ESTADO
PROTECCION DE FALLA A TIERRA (GFCI)
CODIGO COLOR PARA IDENTIFICAR INSPECCION
APARIENCIA DEL EQUIPO
VOLTAJE IDENTIFICADO

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
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Logo contratista

INSPECCION DE EXTENSIONES ELÉCTRICAS 220 volts

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CABLE DE USO RUDO TRIFASICO
CAJA DE CONTACTOS USO RUDO EN BUEN ESTADO
CLAVIJA DE USO RUDO EN BUEN ESTADO
CABLE SIN EMPALMES Y EN BUEN ESTADO
CONEXIÓN DE LA CLAVIJA SIN CABLES EXPUESTOS
CONEXIÓN DE LA CAJA SIN CABLES EXPUESTOS
CAJA DE CONTACTOS Y CLAVIJA PARA INTEMPERIE
CON SELLOS EN BUEN ESTADO
PROTECCION DE FALLA A TIERRA (GFCI)
CODIGO COLOR PARA IDENTIFICAR INSPECCION
APARIENCIA DEL EQUIPO
VOLTAJE IDENTIFICADO

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
 Palacio de Hierro Mitika
Logo contratista

INSPECCION DE ESLINGAS DE CADENA (4 RAMALES CON GANCHO)

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CUENTA CON CERTIFICACIÓN:
PESO MÁXIMO DE CARGA:
FECHA DE FABRICACIÓN
FABRICANTE
TAMAÑO ESLINGA Y COLOR DE CARGA;
ESPECIFICACIONES DE USO Y CAPACIDADES DE CARGA VISIBLES
EL LARGO ORIGINAL DE LA CADENA EN UN RAMAL SOBREPASA EL 5%
(ALARGAMIENTO O ESTIRAMIENTO POR SOBRECARGA)
LOS RAMALES TIENEN LONGITUDES DESIGUALES
EL LARGO ORIGINAL DE LA CADENA /ESLINGA NO SOBREPASA EL 5% PERO
UN ESLABÓN INDIVIDUAL O UN GRUPO DE ESLABONES PRESENTA SIGNOS
DE ESTIRAMIENTO CON RIESGO DE RUPTURA
LA ESLINGA DE CADENA NO PRESENTA NUDOS
ESLABONES FLECTADOS LATERALMENTE, TORCIDOS O DEFORMADOS
ESLABONES NO PRESENTAN REBABAS LEVANTADAS DESOLDADURA, O CON
GRIETAS EN ZONAS DESOLDADURA
LOS ESLABONES NO PRESENTAN DAÑOS POR EXPOSICIÓN A ÁCIDOS,
QUEMADURAS POR PRODUCTOS QUÍMICOS
LOS ESLABONES NO PRESENTAN DAÑOS EN SU ESTRUCTURA (ALARGADOS,
DOBLADOS, TORCIDOS O DESGASTE EN LAS CURVAS)
LA ESLINGA DE CADENA NO PRESENTA ESLABONES SOLDADOS POR
REPARACIÓN
LOS GANCHOS NO PRESENTAN DEFORMACIONES
LOS GANCHOS TIENEN PESTILLO EN BUENAS CONDICIONES
LOS OJALES NO PRESENTAN TORCIÓN, DESGASTE O DEFORMACIONES

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Supervisor de Seguridad e
Nombre y Firma del operador Higiene
 Palacio de Hierro Mitika

Logo contratista

INSPECCION APISONADOR MANUAL (BAILARINA)

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
1.- Tanque de combustible y tapa
2.- Palanca del acelerador
3.- Varilla de nivel de aceite de motor
4.- Filtro de aceite
5.- Tapón del baño de aceite
6.- Mirilla del nivel de aceite
7.- Válvula de drenaje
8.- Zapata
9.- Silenciador
10.- Filtro del aire del motor
11.- Palanca de descompresión
12.- Filtro de combustible
13.- Manilla de arranque por retroceso
14.- Manillar
15.- Fuelle

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 CHECK LIST RANURADORA

PLATÓN 126
Av. Platón 126, Col. Polanco, CDMX

COMPAÑÍA: SIMBOLOGIA PASA

RESPONSABLE: NO PASA X
AÑO:

MES: INSPECCION SEMANAL

L M M J V S D
1.- ¿Cuenta con interruptor de pie ?

2.- ¿Toda la tornilleria tiene el torque necesario?

3.- ¿Cuenta con sus guardas de fabrica?
4.- ¿Las guardas estan aseguradas?
5.- ¿La barra de transmisión esta centrada y bien sujeta en el portaherramienta?
¿La clavija de la ranuradora se encuentra en buenas condiciones y es de uso rudo?
6.-

7.- ¿Existen empates en el cableado de alimentación?

8.- Cuenta con señalización preventiva (RIESGO ATRAPAMIENTO)
9.- ¿El manometro se encuentra en buen estado y funcionando?
10- ¿Cuenta con una base firme, estable y libre de materiales
11- Las mangueras no presentan cuarteaduras, perforaciones o deformaciones?
12.- La coneccion de la manguera esta encasquillada?
13.- Tiene artesa para controlar los derrames por posibles fugas de aceite?
14.- Se realizo la revisión de aceite

EQUIPO APROBADO PARA UTILIZARSE DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL PROYECTO

EQUIPO APROBADO EQUIPO RECHAZADO

FECHA DE INSPECCION PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION OBSERVACIONES

APRUEBO Y CERTIFICO QUE EL EQUIPO DESCRITO CUMPLE CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD REQUERIDAS:

NOMBRE: FIRMA
 CHECK LIST RANURADORA

ITO CUMPLE CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD REQUERIDAS:

 Palacio de Hierro Mitika

Logo contratista
Av. Platón 126, Col. Polanco, CDMX

INSPECCION DE MEZCLADORA DE CONCRETO

ACEPTADO
COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA RECHAZADO X
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL NO APLICA N/A
No. DE SERIE O IDENTIFIC.
DIAS
L M M J V S D
1.- Olla mezcladora de metal
4.- Seguro de volteo
5.- Protector de engrane de volteo
6.- Volante
7.- Graseras Zerk
8.- Cadena de seguridad
9.- Barra para remolcar
10.- Suspensión de muelle
11.- Bloques de seguridad
12.- Pliegues de las llantas
13.- Interruptor ON/OFF
14.- Compartimento/Seguro
15.- Aspas (acero)
16.- Orificios para montacargas (24")
15.- Aspas (acero)
16.- Orificios para montacargas (24")
MOTOR
1.- Tapón de gasolina
2.- Palanca del acelerador
3.- Interruptor ON/OFF
4.- Arranque retráctil
5.- Palanca de la válvula de combustible
6.- Palanca del ahogador
7.- Filtro de aire
8.- Bujía
9.- Silenciador
10.- Tanque de combustible
COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 Palacio de Hierro Mitika
Logo contratista
Av. Platón 126, Col. Polanco, CDMX
INSPECCION CORTADORA DE CONCRETO
COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
Indicador de profundidad
Manublio
Tanque de agua
Disco de corte
Tornillo sin fin baja y sube disco de corte
Motor gasolina
Guía precisión de corte

COMENTARIOS:

Nombrey Firma del operador Nombre y Firma del Supervisor

 Suburbia Parque Via Vallejo
Calz. Vallejo 1090, Sta Cruz de las Salinas, 02300 Ciudad de México, CDMX

Inspección realizada por: __________________________________ Fecha de Inspección ____/____/____ Hora Inicio ___:___

Manguera
Boquilla
Señalización

Manómetro
Manija de transporte

Etiquetas
Acceso al extintor

Seguro metálico

Estado del cilindro

Fondo del cilindro

Presinto de seguridad
Manija de descarga
Fecha
Fecha
Agente Extintor Última
No. Extintor Ubicación Mantenimiento Observaciones
Recarga

Espuma
PQS CO2 Agua Química Mes Año Mes Año
´001
´002
´003
´004
´005
´006
´007
´008
´009
´010
´011
´012
 SEGURIDAD E HIGIENE
REPORTE DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
FECHA:

DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

EMPRESA : NOMBRE DE QUIEN REPORTA:
SUBCONTRATISTA: CARGO DE QUIEN REPORTA :
TELEFONO DE LA EMPRESA :
DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR
NOMBRE EDAD SEXO F M
NSS PUESTO
DIRECCIÓN

CONTRATISTA: ADMINISTRATIVO VISITANTE OTRO

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE Y/O INCIDENTE

LUGAR EXACTO DEL EVENTO: DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA

SE ENCONTRABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL SI NO PORQUÉ

A CARGO DE QUIEN:

DESCRIPCION DETALLADA DEL EVENTO: (QUE PASO, COMO PASO, DONDE PASO, POR QUE PASO?)

CONDICION COMPORTAMIENTO INSEGURO

ACCIDENTE INCIDENTE INSEGURA
UTILIZABA EL TRABAJADOR EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SI NO POR QUÉ

EXPLORACIÓN FÍSICA
HORA FR FC TA TEMP SAT O2 GLASCOW LLENADO CAPILAR OBSERVACIONES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
CARDIOVASCULAR METABÓLICO NEUROLÓGICO ALÉRGICO OTROS

LOCALIZACIÓN DE LESIONES ENFERMEDAD O CONDICIÓN

HERIDA SÍNCOPE O DESMAYO
HEMORRAGIA CONVULSIONES
CONTUSIÓN GINECOLÓGICO/OBSTETRICO
QUEMADURA DOLOR TORÁCICO
FRACTURA/LUXACIÓN/ESGUINCE DOLOR ABDOMINAL
PICADURA/MORDEDURA ALERGÍAS
OTROS _____________________ INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

TRATAMIENTO

YO _________________________________________________________ No deseo ser atendido y/o trasladado al Hospital o

recibir atención Médica por parte de los paramédicos ni personal de Seguridad e Higiene
OBSERVACIONES DEL TUM

OBSERVACIONES DE SEGURIDAD E HIGIENE

 CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

FECHA: FECHA:
NOMBRE: NOMBRE:
CONTRATISTA: CONTRATISTA:

T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________ T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________

APTO SI NO APTO SI NO

AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA ) AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA )

CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

FECHA: FECHA:
NOMBRE: NOMBRE:
CONTRATISTA: CONTRATISTA:

T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________ T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________

APTO SI NO APTO SI NO

AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA ) AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA )

CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

FECHA: FECHA:
NOMBRE: NOMBRE:
CONTRATISTA: CONTRATISTA:

T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________ T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________

APTO SI NO APTO SI NO

AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA ) AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA )

CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS CHEQUEO MÉDICO PARA TRABAJOS EN ALTURAS

FECHA: FECHA:
NOMBRE: NOMBRE:
CONTRATISTA: CONTRATISTA:

T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________ T/A ____________ F.R. ____________ F.C. __________

APTO SI NO APTO SI NO

AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA ) AUTORIZA (NOMBRE Y FIRMA )

 Palacio de Hierro Mitika
Logo contratista

INSPECCION TORRE DE ILUMINACIÓN MAXI LIGHT

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
EQUIPO LIBRE DE FUGAS (ESCURRIMIENTOS DE LIQUIDOS EN EL EQUIPO)
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
NIVEL DE REFRIGERANTE
APARIENCIAFISICA (GOLPES, TALLONES, ABOLLADURAS)
LUCES (CONDICION DE FOCOS)
ESTADO DE LLANTAS
CABLES DE ACERO (ROTOS)
CONDICION DE MANERALES, SUFRIDERAS, ENGRANES
CONDICION DE ESTABILIZADORES
CONDICION DE CABLES ELECTRICOS (EMPATES)
CONDICION DE CONTACTOS
TIERRA FISICA (CAIMAN)

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

 Palacio de Hierro Mitika
Logo contratista

INSPECCION PLATAFORMA ARTICULADA

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
CAJA DE CONTROLES EN BUEN ESTADO
BARANDALES DE PROTECCIÓN EN BUEN ESTADO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS GASOLINA, DIESEL, ACEITE.
EQUIPO CON ALARMAS DE MOVIMIENTO, ELEVACION Y/O DESNIVELACION
CONT. DE DIREC. (ADELANTE, ATRÁS) FUNCIONA CORRECTAMENTE
CONT. DE NIVEL (ARRIBA, ABAJO, GIRO.) OPERA CORRECTAMENTE
EL EQUIPO CUENTA CON LLANTAS EN BUEN ESTADO
BATERIAS SIN DAÑOS VISIBLES
EL EQUIPO CUENTA CON PUNTO DE ANCLAJE SEÑALIZADO
SISTEMA HIDRAULICO SIN FUGAS
ETIQUETAS DE SEGURIDAD LEGIBLES Y EN IDIOMA ESPAÑOL
PLACA DE ESPECIFICACIONES VISIBLE Y EN ESPAÑOL (LIMITES DE CARGA)
BOTONES DE PAROS DE EMERGENCIA EN LA PARTE INFERIOR Y SUPERIOR

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

 Palacio de Hierro Mitika
Logo contratista

INSPECCION ALLANADORA PARA CONCRETO

COMPAÑÍA: MES DE: SIMBOLOGIA ACEPTADO
RESPONSABLE: SEMANA DEL AL RECHAZADO X
No. DE SERIE O IDENTIFIC. NO APLICA N/A

DIAS
L M M J V S D
MANUBRIO Y AGARRADERAS EN BUEN ESTADO
REGULADOR DE MANUBRIO (REGULA ALTURA DEL MANUBRIO)
PALANCA/INTERRUPTOR DE PARO DE EMERGENCIA
CAJA DEL ARRANQUE RETRACTRIL FUNCIONAL SIN DAÑOS
GANCHO DE LEVANTAMIENTO/IZAJE SIN DAÑOS
PANEL DE ACCESO A LAS LLANAS, SIN GOLPES ASEGURADO
ARO PROTECTOR SIN SECCIONES FALTANTES
ARO ESTABILIZADOR SIN GOLPES Y DAÑOS
TAPON DE GASOLINA COMPLETO SIN DAÑOS
MOTOR EN BUEN ESTADO SIN FUGAS SIN GOLPES
CUBIERTA DE SEGURIDAD BANDA DE MOTOR COMPLETA
LLANAS SUJETADAS, SIN PARTES SUELTAS
EXTINTOR EN BUEN ESTADO Y CARGA VIGENTE (No. )

FECHA DE
OBSERVACIONES PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA DE CORRECCION
HALLAZGO

NOMBRE: FIRMA

Nombre y Firma del operador Higiene

 Nombre de Proyecto y direccion Logo contratista

CHECKLIST TABLERO ELECTRICO PROVISIONAL

COMPAÑÍA:
RESPONSABLE: SIMBOLOGIA PASA
No. Economico NO PAS X
AÑO:

Periodo: INSPECCION SEMANAL

L M M J V S D
¿Cuenta con un techo que proteja de agua y humedad los componentes?
1.-
2.- ¿La estructura es firme, estable y se encuentra bien anclado?
¿La base donde está colocado el gabinete y los contenedores es de madera?
3.-
¿La tubería de las instalaciones eléctricas es con tubo conduit metálico rígido o

4.- flexible y se encuentra en buen estado (gabinete a contactos)?

¿El tablero eléctrico provisional se encuentra ubicado en un lugar donde no represente
5.- riesgos?
6.- Cuenta con señalización preventiva (alto voltaje)
Cuenta con aviso de responsable del tablero? (Nombre, numero de tel. del residente y
7.- Coordinador de Seguridad e Higiene)
8.- Cuenta con señalización restrictiva (solo personal autorizado)
Los contactos eléctricos cuentan con sistema GFCI (ground fault circuit
9.- interrupter)?
10- ¿El área de tablero está delimitada con la distancia mínima requerida?
¿El tablero está conectado a una fase neutra (aterrizado) para evitar descarga?
11-
El cable de tierra corresponde al calibre sugerido para la fase neutro (Ver tabla anexa)
12-
13- ¿Existen empates en el cableado de alimentación al tablero eléctrico?
¿Contactos eléctricos en buen estado de conservación con tapas de uso rudo
14- industrial, señalizados según el voltaje?
15- Los equipos eléctricos permitir un dispositivo de candadeo (LOTO)
16- ¿Cuenta con equipo de combate contra incendio señalizado?

EQUIPO APROBADO PARA UTILIZARSE DENTRO DE LAS INSTALACIONES DEL PROYECTO

EQUIPO RECHAZADO
EQUIPO APROBADO
FECHA DE INSPECCION PLANES DE ACCION PARA LA CORRECCION DEL DEFECTO FECHA CORRECCION OBSERVACIONES

APRUEBO Y CERTIFICO QUE EL EQUIPO DESCRITO CUMPLE CON LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD REQUERIDAS:
NOMBRE: FIRMA