República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Cátedra de Clínica médica
Dr. Rossel Morales
Caso clínico
Fabiola Valentina Loaiza Barrios
CI. 27633808
Datos personales
Nombre: Carmen Isabel Leal Peña.
Edad: 52 años.
Fecha de nacimiento: 30/09/72.
Etnia: No pertenece.
Estado civil: Casada.
Dirección: Parroquia Libertad. Municipio Machiques.
Teléfono: 04121284672.
Acompañante: Dilin Leal (Hermana).
Resumen de ingreso:
Motivo de consulta: Deficit motor y alteración del estado de conciencia.
Enfermedad actual: Se trata de paciente femenina de 52 años de edad con
diagnósticos previos de Hipertensión Arterial tratada con Amlodipina de 10mg
OD y Losartan de 50 BID y Diabetes Mellitus tipo 2 sin tratamiento,
quién acude por presentar cuadro clínico de 12 horas de evolución
caracterizado por deficit motor tipo hemiparesia flácida izquierda de inicio
súbito y alteración del estado de conciencia de tipo estupor, motivo por el
cual se valora y se ingresa.
Antecedentes patológicos familiares
Madre viva con diagnósticos de Hipertensión Arterial e Ictus isquémico.
Padre fallecido, desconoce causa.
6 hermanos aparentemente sanos.
3 hijos aparentemente sanos.
Antecedentes personales
Diagnóstico establecido de Hipertensión arterial desde hace 5 años,
tratada con amlodipina de 10 mg y Losartan de 50 mg OD de forma
irregular.
Diagnóstico establecido de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 3 años,
sin tratamiento farmacológico.
Inmunizaciones: 2 vacunas contra COVID19.
Niega alergias.
Niega hospitalizaciones previas.
Refiere 3 transfusiones de concentrado globular previo a su segunda
cirugía.
Quirúrgicos:
Cirugia de pterigion en el 2016 sin complicaciones, en el Hospital Uni
versitario de Maracaibo.
Histerectomia total en el año 2020 debido a Miomatosis Uterina, sin
complicaciones, realizada en la Clínica San Rafael en el Municipio
Machiques.
Habitos psicobiológicos
Niega habito tabáquico.
Refiere consumo de alcohol en contextos sociales.
Niega consumo de drogas ilícitas.
Niega consumo de café.
Niega exposición a biomasas.
Revisión por sistemas
General: Familiar refiere perdida de peso de aproximadamente 5 kilogram
os en los últimos 3 meses, refiere astenia en los últimos 6 meses, niega fi
ebre.
Cabeza: niega síntomas relacionados.
Cuello: Niega dolor a la movilización, niega presencia de adenopatias o
masas.
Torax: Niega dolor precordial, niega palpitaciones, niega disnea.
Abdomen: Refiere evacuaciones tipo bristol 6 en las ultimas semanas aso
ciado a consumo de alimentos en número de tres.
Genitourinario: Niega disuria, niega tenesmo vesical.
Extremidades: Niega dolor articular, niega edema.
Neurológico: Refiere cefalea holocraneana de moderada intensidad de
forma recurrente en las últimas semanas.
Examen físico de ingreso
Signos vitales:
PA: 180/80 mmHg PAM: 113 mmHg FC: 68 lpm FR: 21 rpm. SatO2: 98%.
General: Paciente en condiciones clínicas estables.
Cabeza: Normocefalico, cabello normoimplantado, sin lesiones:
Ojos: Simétricos, esclerotidas blanco azulados, sin lesiones.
Nariz: Tabique central centrado, sin obstrucción de las fosas nasales, sin
secreción.
Boca: Mucosa oral húmeda, sin lesiones.
Cuello: Movil, no se evidencian masas ni adenomegalias a la palpación.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, sin deficit de pulso.
Respiratorio: Torax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audibl
e.
Abdomen: Globoso a expensas de paniculo adiposo, ruidos hidroaereos p
resentes, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin viseromeg
alias, sin signos de irritación peritoneal.
Genitourinario: No explorado.
Extremidades: Simetricas, sin edema, llenado capilar menor de 3 seg,
pulsos periféricos presentes.
Neurologico: Estuporosa, orientación, lenguaje y sensibilidad no evaluabl
es, púpilas anisocoricas derecha de 3 mm e izquierda de 1mm hiporreacti
vas a la luz, impresiona séptimo nervio craneal central izquierdo, fuerza m
uscular hemiparesia flácida izquierda 0/V miembro inferior y III/V miembro
superior, reflejos osteotendinosos ++/++, reflejo cutaneoplantar indiferent
e bilateral, sin rigidez de nuca, marcha y pruebas cerebelosas no evaluabl
es.
Examen físico 72h EIH
Signos vitales:
PA: 200/100 mmHg PAM: 133 mmHg FC: 83 lpm FR: 20 rpm. SatO2: 93%
con canúla de oxigeno.
General: Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratado,
eupneica.
Cabeza: Normocefalico, cabello bien implantado, sin evidencia de
lesiones, cicatrices o deformidad.
Ojos: Simétricos, parpados sin edema, esclerotidas blanco azulados, sin l
esiones.
Nariz: Tabique central centrado, sin obstrucción de las fosas nasales, sin
secreción.
Boca: Mucosa oral húmeda, sin lesiones peribucales.
Cuello: Móvil, no se evidencian masas ni adenomegalias a la palpación.
Respiratorio: Torax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audibl
e sin agregados, resonante a la percusión.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, sin deficit de pulso.
Abdomen: Globoso a expensas de paniculo adiposo, ruidos hidroaereos
presentes en número de 6, no doloroso a la palpación superficial y profun
da, sin viseromegalias, sin signos de irritación peritoneal.
Genitourinario: No explorado.
Extremidades: Simetricas, sin edema, pulso periférico presente con llenad
o capilar menor a 3 segundos.
Neurológico: Alteración del estado de conciencia tipo somnolencia,
orientada en persona y tiempo pero desorientada en espacio, sensibilidad
no evaluable por poca colaboración de la paciente, paresia de séptimo
nervio craneal central izquierdo y sexto nervio craneal bilateral, fuerza
muscular hemiparesia flácida izquierda I/V miembro inferior y II/V
miembro superior, reflejos osteotendinosos ++/++, reflejo cutaneoplantar
extensor izquierdo y flexor derecho, sin rigidez de nuca, marcha y
pruebas cerebelosas no evaluables.
Laboratorios
Fecha: 22/11/24
Hematología completa:
Cuenta blanca: 8.300.
Hemoglobina: 12,8 mg/dL.
Hematocrito: 42%.
CHCM: 30,48 g/dL.
Segmentados: 78%.
Linfocitos: 20%.
Eosinófilos: 2%.
Contaje de plaquetas: 257.000.
Tiempos de coagulación:
TP paciente: 13,4 seg.
TP control: 12,0 seg.
TPT paciente: 34.
TPT control: 29.
Química sanguínea:
Glicemia basal: 136 mg/dL.
Urea: 45 mg/dL.
Creatinina: 1.3 mg/dL.
Calcio en sangre: 8.8 mg/dL.
Magnesio: 2.1 mg/dL.
Sodio: 137 mEq/L.
Potasio: 3.1 mEq/L.
Informe de tomografía cerebral simple:
Se observa colección hiperdensa de bordes irregulares a nivel del núcleo de la base, región talámica que mide
3.3 x 3.0 x 2.9 cm para un volumen de 17cc aproximado, 72 unidades de hounsfield uh, que se extiende a
ventrículo laterales, tercer y cuarto ventrículo.
Fosa posterior sin patologías aparentes.
Tercer y cuarto ventrículo en línea media, de configuración normal para grupo etareo
Sistemas ventricular lateral simétrico, sin efecto de masa ni desplazamientos sobre estas estructuras.
Surcos corticales,espacio subaracnoideo prominentes, ventriculomegalia
Satisfactoria diferenciación entre sustancia gris y sustancia blanca.
Sin imágenes de hematomas epi ni subdurales.
Región selar, paraselar y retrocular sin patologías aparentes.
Satisfactoria neumatización de las celdillas mastoideas.
Calificación de glándula pineal, plexos coroides así como también parcial de la hoz del cerebro.
Planos óseos sin evidencia de trazos de fractura de suficiente tamaño como para ser observado con el
grosor de los cortes, así como tampoco aumento en el volumen de partes blandas ni subcutáneas.
CONCLUSIÓN:
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO DE ASPECTO AGUDO, CON EXTENSIÓN A VENTRICULOS
LATERALES, TERCER Y CUARTO VENTRICULO.
HEMOVENTRICULO. SURCOS CORTICALES, ESPACIO SUBARACNOIDEO, VALLES SILVIANOS PROMIN
ENTES, VENTRICULOMEGALIA, EN RELACION A CAMBIOS CENTRALES Y PERIFERICO A CORDE A
GRUPO ETARIO INDICE DE EVANS 0.40 (normal 0.25-0.3).
Fecha 25/11/24
Bioquímica:
HBA1C: 8.5 %.
Fecha 26/11/24
Hematologia completa: Informe de tomografía cerebral simple:
Hemoglobina: 14,0 mg/dL. Colección hiperdensa (77 UH) de aspecto hemático, a
Hematocrito: 44%. nivel de tálamo derecho, con volumen estimado de 5.6
Cuenta blanca: 12.300 mm3. CC, discreto efecto compresivo, con disrupción al III, IV
Segmentados: 83%. ventrículo y astas posteriores del sistema ventricular late
Linfocitos: 19%: ral, con dilatación de los mismos, edema
Plaquetas: 261.000 mm3. transependimario, observandose ademas en espacio
subaracnoideo en menor cuantía en ambas regiones
Quimica sanguinea: temporales.
Resto de parénquima cerebral sin lesiones ocupantes
Glicemia: 345 mg/dL. de espacio, inflamatorias o infecciosas.
Urea: 33 mg/dL. Ambos hemisferios cerebelosos de volumen
Creatinina: 0.9 mg/dL. conservado, sin lesiones.
Sodio: 137 mEq/L. Tallo cerebral sin cambios.
Potasio: 3,40 mEq/L. Region selar, supra y paraselar de configuración
Cloro: 98 mg/dL. anatómica normal.
Calcio: 9,90 mg/dL. Estructuras oseas sin lesiones traumaticas o
Magnesio: 2,80 mg/dL. expansivas.
Resto sin modificaciones.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO EN TÁLAMO
DERECHO, CON DISRUPCIÓN AL ESPACIO
SUBARACNOIDEO Y SISTEMA VENTRICULAR,
CONDICIONANDO HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA.
Diagnósticos
ICTUS hemorrágico: Hematoma intraparenquimatoso en tálamo derecho.
Desequilibrio hidroelectrolitico: Hipokalemia leve.
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus tipo 2
Ordenes médicas
1) Dieta blanda hiposódica a tolerar.
2) Hidratcaición parenteral: Solución salina al 0,9% a razón de 20 cc/h.
3) Cuidados propios de enfermeria:
a) Control de signos vitales por turno.
b) Control de ingestas y excretas + Balance hídrico.
c) O2 húmedo por cánula nasal a 3L por minuto (SOS SatO2 menor a
92%).
d) Vigilar patrón ventilatorio.
e) Vigilar patrón hemodinámico.
f) Medidas antiescaras y antitromboticas.
g) Control de glucometrias cada 6 horas.
h) Colocar sonda nasogastrica.
4) Medidas de neuroptrotección:
a) Cabecera 30 grados.
b) Temperatura en 37,4 grados centigrados.
c) Glucemia: 140-180 mmHg.
d) PAM: 90-110 mmHg.
e) PCO2: 35-45 mmHg.
f) PO2: 80-100 mmHg.
5) Medicamentos:
a) Valsartán 160 mg VO cada 12 horas.
b) Hidroclorotiazida 25 mg VO OD.
c) Nifedipino LP 30 mg.
d) Atorvastatina 80 mg VO OD.
e) Citrato de potasio 10 cc VO cada 8 horas.
f) Salbutiamina 400 mg VO OD.
g) Omeprazol 40 mg EV VO.
h) Paracetamol 1gr EV cada 8h (SOS fiebre/dolor).
i) Ondasetrón 8 mg EV cada 8 horas (SOS naúseas/Vómitos).
6) Laboratorios: Hematología completa, urea, creatinina, glicemia en ayunas,
electrolitos (Na, K, Ca, Cl, Mg, P).
7) Imágenes: Rx de tórax, EKG, TAC cerebral control.
8) Seguimiento por neurología y neurocirugía.
9) Avisar eventualidad.
Resumen evolutivo
Durante su estancia intrahospitalaria la paciente mejoró el estado de
conciencia y posteriomente presentó alternación del estado de conciencia
entre la vigilia y somnolencia, se indicó valsartan 150 mg VO cada 12 horas
hidroclorotiazida de 12,5 mg OD para tratar la hipertensión arterial, en vista
De poca respuesta al tratamiento se agregó nifedipino LP de 30 mg se
Realizó interconsulta con el Servicio de Neurología quienes sugirieron
mantener medidas de neuroprotección, control de la presión arterial,
sugirieron el uso de salbutiamina y realizar interconsulta con neurocirugia y
UCI.
La sugerencias del Servicio de Neurocirugia concuerdan con las de
Neurología, y agregaron la vigilancia neurológica y avisar eventualidades. No
se realizó interconsulta con UCI.
Al cuarto día de estancia intrahospitalaria la paciente presentó marcado
deterioro neurológico, con alteración del estado de conciencia tipo estupor.
Se realizó tomografía control que reportó que reportó: HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO EN TÁLAMO DERECHO, CON DISRUPCIÓN AL ESPACIO
SUBARACNOIDEO Y SISTEMA VENTRICULAR, CONDICIONANDO HIDROCEFALIA
OBSTRUCTIVA. Pendiente revaloración por neurocirugia.
