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FPR - 042 - AYR - Control de Alcotest

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ACTA INDIVIDUAL DE CONTROL DE ALCOTEST

Decreto Supremo N° 132, Reglamento de Seguridad Minera, Articulo N° 40)

I.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRABAJADOR

Nombre Trabajador:
RUT: Cargo:
Área de Trabajo: Estación EB1 / Estación EB3

Jefe Directo:

II.- ANTECEDECEDENTES DEL CONTROL ALCOTEST


Fecha del Control: / / Lugar del Control: EB1 / EB3

Resultado: Positivo Negativo Invalido

Valor dce alcohol indicado según instrumento de medicion:


Evidencia Fotográfica si Aplica: Si / No

III.- TESTIGOS DE FE

Nombre Cargo Fecha Firma


/ /
/ /

IV.- DECLARACION DE CONFORMIDAD DEL TRABAJADOR

El Trabajador declara que el test realizado mediante Test Detector de Alcohol en Saliva
UCP Biosciences, fue aplicado de forma adecuada y que los resultados obtenidos son
correctos, por lo que estampa su firma en conformidad.

______________________
Firma del Trabajador

FPR – 039 - AYR

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