HISTORIA CLÍNICA
Número de Historia Clínica: _______________________ __ Fecha de ingreso: ___/___/______
I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre/parentesco del informante: _______________________________________________
Nombre del paciente:
Sexo: F ( ) M ( )
Edad: años meses Fecha de nacimiento: Estado civil:
Diestro ( ) Zurdo ( )
II. Motivo de consulta
III. Historia pre natal
Embarazo
Programado ( ) Con tratamiento para la concepción ( ) Pérdidas anteriores ( )
Salud durante el embarazo
Buena ( ) Con dificultad ( ) No recuerda ( )
Especifique el tipo de dificultad:
¿Qué edad tenía cuando nació su niño/a? Madre ______ Padre ______
Mamá, ¿recuerda haber usado durante el embarazo cualquiera de las siguientes sustancias o
medicamentos?
Licor ( ) Cigarrillos ( ) Café u otras cafeínas ( )
Medicamentos Sí ( ) No ( ) Especifique:
Enfermedades durante el embarazo:
Si ( ) No ( ) Especifique cuál:
Gestación
Eclampsia ( ) Pre-eclampsia ( ) Amenaza de aborto ( ) Incompatibilidad RH ( )
Parto
Natural ( ) Cesárea ( ) inducido ( )
Podálico ( ) fórceps u otros ( ) múltiple ( )
Tiempo de gestación: Duración del parto:
Demoró en llorar ( ) cianosis ( ) asfixia ( ) ictericia ( ) convulsiones ( )
Necesidad de incubadora ( ) Por cuánto tiempo:
Peso al nacer: Talla al nacer: Apgar:
Dificultades congénitas
Angioma ( ) manchas color café en la piel ( ) espina bífida ( ) Otras ( )
Especifique:
Antecedentes familiares:
Psiquiátrico ( ) Algún síndrome ( ) Autismo ( ) Problemas de conductas ( )
Trastorno de lenguaje ( ) Trastorno de aprendizaje ( ) TDAH ( ) Otro ( )
Especifique:
IV. PERIODO PORNATAL E INFANCIA
¿Se presentó algún problema de salud posterior al nacimiento? Si ( ) No ( )
Especifique:
¿Se presentaron problemas de alimentación durante la primera infancia? Si ( ) No ( )
Especifique:
¿Se presentaron problemas con las respuestas de alerta del infante (atención)? Si ( ) No ( )
Lactancia
Materna exclusiva ( ) Mixta ( ) Artificial ( )
¿Cuándo dejó el biberón?
¿Era un bebé fácil?
¿Era sociable con las personas de su entorno?
¿Era insistente cuando quería algo?
¿A qué edad…?
¿Se sentó? ¿Gateó?
¿Caminó? ¿Dijo las primeras palabras?
¿Empezó a juntar dos o más palabras?
¿Fue entrenado en el baño? (control de orina)
¿Cuánto tiempo demoró el proceso de entrenamiento?
¿A qué edad fue entrenado en el baño? (control de heces?
¿Cuánto tiempo demoró el proceso de entrenamiento?
Hábitos cotidianos
¿Come solo? ¿Desde qué edad come solo?
¿Se viste solo? ¿Elige su propia ropa?
¿Se asea solo? ¿Se lava solo?
¿Tiene responsabilidades en casa?
V. HISTORIAL MÉDICO
Tiene buena salud Buena coordinación motora fina
Tiene buena visión Buena coordinación motora gruesa
Tiene alguna enfermedad crónica (asma, diabetes, condición cardíaca, etc)
¿Desde cuándo?
¿Cuáles de las siguientes enfermedades ha tenido el niño/a?
Paperas Varicela Sarampión Tos convulsiva
Neumonía Encefalitis Convulsiones Fiebres altas
Otras enfermedades Alergias
¿Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones,
pérdidas de conocimiento, visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida de equilibrio?
¿Ha tenido alguna cirugía?
Especifique
Ha presentado problemas con:
Alimentación Sueño
Control de vejiga Control de heces
En cuanto a la audición:
Dolor de oído Otitis recurrente Hipoacusia
Usó o usa tubo de ventilación
Confunde instrucciones o no puede seguir órdenes
¿Pide repeticiones?
Comunicación y lenguaje
¿Se comunica con gestos? ¿Demoró en hablar?
¿Comprende lo que se le dice? ¿Tiene problemas para expresarse?
Habla
¿Se entiende lo que dice? ¿Presenta sialorrea (babeo)?
Tiene dificultad para pronunciar algunos sonidos
Tartamudez Desde cuándo
VI. HISTÓRICO SOCIAL
Se relaciona fácilmente Agresivo Cariñoso
Independiente Tímido Agitado
Prefiere jugar solo Se relaciona con otros niños
Acepta las reglas de los juegos grupales
VII. HISTORIAL DE TRATAMIENTOS
¿Toma algún medicamento?
Ritalín Anticonvulsivos Antihistamínicos
Inhaladores Tranquilizantes Otros
Especifique
¿Ha tenido alguno de los siguientes tratamientos?
Terapia de comunicación y/o lenguaje Terapia de habla
Terapia de tartamudez Terapia de voz
Terapia auditiva Terapia de aprendizaje
Terapia de psicomotricidad Taller de habilidades sociales
Terapia psicológica ¿De qué tipo?
Otro (especifique)
VIII. HISTORIA PRE ESCOLAR
Desenvolvimiento pre escolar
Dificultad de adaptación Dificultad de atención
Obedece a su profesora Aprende con facilidad
IX. HISTORIA ESCOLAR
Desenvolvimiento cognitivo – aprendizaje
Dificultad para aprender, fuera de la Tiene interés por aprender
situación escolar
Acepta desafíos Desiste con facilidad
Desenvolvimiento escolar
Dificultad de adaptación Dificultad de concentración
Dificultad de alfabetización Dificultad de atención
Dificultad de memoria
¿Fue reprobado? ¿Cuántas veces y en qué cursos?
¿Cambios de colegio? ¿Cuántas veces?
Aprendizaje
Al leer omite, altera, aumenta Lectura lenta
Letras, sílabas y/o palabras
Al escribir omite, altera, aumenta Escritura lenta
Letras, sílabas y/o palabras
Comprende lo que lee Tiene hábitos de estudio
Se cansa la escribir o trazar Dificultades con las matemáticas
Se le repiten las indicaciones
X. PREOCUPACIONES SOBRE EL COMPORTAMIENTO ACTUAL
Inquietudes principales Otras preocupaciones (relacionadas)
¿Qué estrategias se han implementado para corregir estos problemas?
Reprimendas verbales Tiempo fuera
Retiro de privilegios Premios
Castigo físico Acuerdos con el niño
Suspensión del niño
¿Ha ocurrido alguno de los siguientes eventos en el transcurso de los últimos meses?
Separación/divorcio de padres Accidentes o enfermedades familiares
Muerte en la familia Cambio de trabajo en el padre o la madre
Cambio de colegio Mudanza familiar
Problemas financieros Experiencias de abuso y/o maltrato
Otros (especifique)
