Incapacidad
NSS: 6594-71-0504-8 AGREGADO MEDICO: 1M1971 OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
ELMER CUERVO GONZALEZ.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP: CUGE710203HVZRNL00
SEXO: M A S C U L I N O .
DELEGACION: XALAPA, VERACRUZ
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD: UMF NO: 10 CVE PTAL. 270102252110
CERTIFICADO DE CONSULTORIO: 5 TURNO: MATUTINO.
INCAPACIDAD TEMPORAL DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 0727071627279
Serie y Folio VA031880
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
XALAPA, VERACRUZ. VAO3188
UFM No: 10 1
0
031
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 10 XALAPA, VERACRUZ SEV SECRETARIA DE DOCENTE DE NIVEL PRIMARIA.
EDUCACION DE VERACRUZ.
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL DOS 2 04/01/202
4
Ramo de seguro
Control Maternidad Expedido el
Enfermedad General NO
04/01/20
Probable Riesgo de Trabajo Días Acumulados
NO 24
NO
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de
la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto,
para que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a
cargo del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través
del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
NO APLICA
MICHEL BUREAU CHAVEZ 99148366 NO APLICA
COPIA PATRÒN.
