Incapacidad Page 1 of 2
NSS: 26210321944 AGREGADO MEDICO: 3F2003OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
ASLEY GONZÁLEZ MARTÍNEZ
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
CURP:AITG030908MCSVSBA1
FECHA DE NACIMIENTO: 17/02/2003
SEXO: FEMENINO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DELEGACION: CHIAPAS
UNIDAD: UMF: 45 PALENQUE CVE PTAL. 380116252110
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
CONSULTORIO: 2 TURNO: VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO
DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 26210321944
Serie y Folio : OR659371
Unidad Médica Expedidora
Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
UMF No. 45 OR659371
Palenque.
1 Chiapas.
UMF Adscripción Puesto de trabajo
Delegación Adscripción Patrón (es)
Banco Azteca, S.A., Cajeros, taquilleros, receptores de
UMF No. 45 Chiapas. Institución de Banca Apuestas y similares.
Palenque. Días Autorizados (Letra) Múltiple Número A partir del
Uno 1 17/11/2024
Tipo Incapacidad
Inicial Control Maternidad Expedido el
NO 17/11/2024
Ramo de Seguro Días Acumulados
Enfermedad general 0
Probable Riesgo
Trabajo
NO
-El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y
durante el periodo que se indica en este duplicado.
-Si el asegurado regresase a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté
efectué los ajustes que procedan en el pago del subsidio.
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-
1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas
Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y Firma de quien autoriza Matrícula
CLAUDIO GALVAN MEZA 99180202 NO APLICA NO APLICA
COPIA PATRON.
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Fecha y Hora de Impresión: 17/11/2024 [Link]
[Link] 17/11/2024
