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Micología Médica Básica, 6e

CAPÍTULO 9: Tiña negra

DEFINICIÓN
La tiña negra es una micosis superficial causada por el hongo levaduriforme y dematiáceo Hortaea werneckii (antes Phaeoannellomyces o Exophiala
werneckii). Se presenta como una infección asintomática de curso crónico, caracterizada por la formación de manchas hiperpigmentadas,
generalmente localizadas en las palmas.

SINONIMIA
Tiña negra palmar (tinea nigra palmaris), queratomicosis nigricans, pitiriasis nigricans, microsporosis nigra, cladosporiosis nigra, feoanelomicosis,
feohifomicosis superficial.

ETIOLOGÍA
Hortaea werneckii (antes clasificado en los géneros Phaeoannellomyces y Exophiala) ocasiona la mayoría de los casos. Se trata de un hongo
dematiáceo polimórfico, que inicialmente crece como levadura negra y después se transforma en moho. H. werneckii es halotolerante y halofílico, es
decir, crece en medio acuoso y se adapta con facilidad a las condiciones de hipersalinidad. Se han registrado otros agentes etiológicos para la tiña
negra que son: Cladosporium castellanii (anteriormente Stenella araguata), Cladophialophora saturnica y Phoma hibernica.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El primer caso fue observado en Salvador Bahía, Brasil, en 1891, por Cerqueira, quien denominó al padecimiento queratomicosis nigricans palmaris.
Este reporte fue poco conocido hasta el año de 1916, cuando su hijo Cerqueira­Pinto confirmó el descubrimiento con una serie de casos
documentados. En 1921, Ramos e Silva reportó otro caso en Río de Janeiro, del cual Horta logró aislar ese mismo año el agente etiológico, al que
denominó Cladosporium werneckii. Después de los primeros registros, los reportes históricos se concentraron en los cambios de nombre del hongo,
debido a que es un microorganismo polimórfico. Von Arx, en 1971, lo denominó Exophiala; trece años después, Nishimura y Miyaji lo llamaron Hortaea
(nombre que se acepta en la actualidad), aunque al año siguiente, en 1985, McGinnis y Schell lo denominaron Phaeoannellomyces, como fue más
conocido en la última década y media. En 1992, Zalar y de Hoog identificaron a este hongo como halofílico, lo que indica su hábitat específico.

EPIDEMIOLOGÍA
Distribución geográfica

En cuatro zonas del mundo se reporta la mayor incidencia: Centro y Sudamérica (Panamá, Brasil, Colombia y Venezuela), Asia (Japón, India, Sri Lanka
y Birmania), la Polinesia y las costas de África. En Estados Unidos y Europa se presenta poco y la mayoría de estos casos se considera alóctona, es decir,
de otra región o ecosistema; un buen ejemplo es el caso reportado en Chile por Cabrera y colaboradores. Por lo que respecta a México, no se conocen
muchos casos, a pesar de tener grandes zonas húmedas y tropicales, quizá por lo asintomático de la enfermedad; se ha presentado en los estados de
Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz, entre otros.

Fuente de infección y vía de entrada

Se han reportado múltiples aislamientos de Hortaea werneckii en la naturaleza, por ejemplo, en regiones costeras, de plantas de manglares (Aegiceras
comiculatum), del fondo del mar, desalinizadoras, charcos en desecación, en polvo de casas y, recientemente, en la madriguera de un cuyo o conejillo
de Indias, que presentó también la enfermedad. Se considera un microorganismo de tipo halofílico, es decir, del medio acuoso y que soporta altas
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mantenido en malas condiciones de almacenamiento; esto sugiere que, si se mantiene cierto grado de salinidad, es suficiente para su sobrevida.
Hemos observado algunos casos plantares en individuos que con regularidad corren descalzos en la playa, lo que tal vez da origen al contacto con el
Fuente de infección y vía de entrada
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Se han reportado múltiples aislamientos de Hortaea werneckii en la naturaleza, por ejemplo, en Access Provided by:
regiones costeras, de plantas de manglares (Aegiceras
comiculatum), del fondo del mar, desalinizadoras, charcos en desecación, en polvo de casas y, recientemente, en la madriguera de un cuyo o conejillo
de Indias, que presentó también la enfermedad. Se considera un microorganismo de tipo halofílico, es decir, del medio acuoso y que soporta altas
concentraciones salinas por osmoadaptación, que van de 3% a 30% de cloruro de sodio (NaCl). La vía de entrada es quizá a través del contacto directo
con el hongo en el medio acuoso salino, o bien por pequeños traumatismos, lo que explica por qué la región palmar es la topografía más frecuente; en
fechas recientes, Cabañes y colaboradores aislaron el hongo de un equipo de buceo, de máscaras de silicona y boquillas de esnórquel, que se había
mantenido en malas condiciones de almacenamiento; esto sugiere que, si se mantiene cierto grado de salinidad, es suficiente para su sobrevida.
Hemos observado algunos casos plantares en individuos que con regularidad corren descalzos en la playa, lo que tal vez da origen al contacto con el
hongo. En promedio la mitad de los pacientes no vive en zonas costeras o cerca de regiones salinas, por lo que tal vez la infección inicia dos o tres
semanas después de haber viajado a estas áreas.

Sexo y edad

La mayoría de autores coinciden en que el sexo femenino es el más afectado, hasta en una proporción de dos a uno. Por lo que respecta a la edad, hay
registros que reportan casos desde recién nacidos hasta ancianos, pero la mayor incidencia está en niños y adultos jóvenes; los primeros
corresponden hasta 40% de los casos.

Periodo de incubación

No está bien determinado, pero, por algunos casos observados, debe fluctuar entre 15 y 20 días.

Factores de predisposición

El único que ha sido relacionado es la hiperhidrosis, tanto en manos como en pies; ha sido observada en más de 80% de los casos, sin duda, porque se
presenta una alta concentración salina, lo que produce condiciones similares al nicho natural del hongo. La predisposición genética y la respuesta
inmune no tienen un papel significativo en este caso.

PATOGENIA
Hortaea werneckii crece en forma de hifas y esporas de color café. Se mantiene en forma exclusiva en la capa córnea, la cual se hipertrofia por la
invasión del hongo. En la dermis rara vez se reporta un leve infiltrado perivascular. Debido a que es un microorganismo halofílico, es muy probable
que la mayoría de los pacientes se infecten en medios acuosos como ríos, lagos y áreas marinas. La hiperhidrosis, por la alta concentración salina,
provoca una fácil adaptación del hongo al estrato córneo. Este microorganismo no soporta los 37 °C, por lo que la parasitación se da casi por completo
en palmas y plantas, puesto que son regiones corporales más frías. Es importante citar que muchos autores consideran que el hongo se mantiene más
como comensal que como parásito en la piel del humano.

ASPECTOS CLÍNICOS
La topografía más común es la región palmar, por lo general de modo unilateral; la segunda localización (10% a 20%) es en pies, y afecta
esencialmente las plantas y, sólo de manera excepcional, los dedos y espacios interdigitales (imágenes 9–1 y 9–2).

Imagen 9–1

Tiña negra inicial.

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esencialmente las plantas y, sólo de manera excepcional, los dedos y espacios interdigitales (imágenes 9–1 y 9–2).
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Imagen 9–1
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Tiña negra inicial.

Imagen 9–2

A Tiña negra crónica. B Tiña negra crónica interdigital, simulando dermatitis fotosensibilizante (cortesía de Chávez G, Acapulco, México).

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Existen reportes de otras localizaciones como brazos, piernas, cuello y tronco (imágenes 9–3, 9–4, 9–5).
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Imagen 9–2
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A Tiña negra crónica. B Tiña negra crónica interdigital, simulando dermatitis fotosensibilizante (cortesía de Chávez G, Acapulco, México).

Existen reportes de otras localizaciones como brazos, piernas, cuello y tronco (imágenes 9–3, 9–4, 9–5).

Imagen 9–3

Tiña negra crónica (cortesía Guzmán­Meza A., Los Mochis, México).

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Existen reportes de otras localizaciones como brazos, piernas, cuello y tronco (imágenes 9–3, 9–4, 9–5).
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Imagen 9–3
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Tiña negra crónica (cortesía Guzmán­Meza A., Los Mochis, México).

Imagen 9–4

Tiña negra palmar, acercamiento (cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela).

Imagen 9–5

A Tiña negra plantar (cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela). B Tiña negra plantar (cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela).

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Imagen 9–5
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A Tiña negra plantar (cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela). B Tiña negra plantar (cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela).

La tiña negra se presenta como placas constituidas por manchas hiperpigmentadas, que van desde el marrón claro hasta el café oscuro o negro;
irregulares, circunscritas, cubiertas por una fina escama y sin eritema. El curso de la enfermedad es crónico y asintomático; muy pocos pacientes
refieren prurito y existe una alta probabilidad de curación espontánea.

Ng K y colaboradores informaron un caso excepcional ocasionado por Hortaea werneckii, de afección sistémica, que produjo fungemia y absceso
esplénico; es decir, su comportamiento fue más bien el de una feohifomicosis sistémica.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Nevo de unión, pigmentación por metales (nitrato de plata), manchas de tintes, eritema pigmentado fijo, liquen plano palmar, hiperpigmentación
acral por artrópodos (clase Diplopoda), infección superficial por Neoscytalidium dimidiatum, dermatitis neglecta, dermatitis por fotosensibilizantes
(de Berloque) y melanoma acral lentiginoso. En los casos raros que afectan cuello y tronco, el diagnóstico diferencial se establece con la pitiriasis
versicolor hipercromiante.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Toma de muestras
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Se realiza mediante 11:57 PdeYour
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las placas, por lo general con bisturí, y se recolectan las escamas y debris celular. La muestra se divide en dos partes
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para su observación y cultivo.
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Examen directo
versicolor hipercromiante.
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Toma de muestras

Se realiza mediante un raspado de las placas, por lo general con bisturí, y se recolectan las escamas y debris celular. La muestra se divide en dos partes
para su observación y cultivo.

Examen directo

Con la muestra recolectada se lleva a cabo un examen directo con hidróxido de potasio (KOH) a 10% y a 20%. Al microscopio se observan numerosos
elementos fúngicos pigmentados (café claro), con extremos hialinos, por lo que no se requiere colorante de contraste; dichas estructuras están
formadas por hifas tabicadas, abigarradas y ramificadas, en ocasiones con cúmulos de blastoconidios; escasamente se observan clamidoconidios
(imagen 9–6).

Imagen 9–6

Crecimiento fúngico bajo dermatoscopio (cortesía de Fierro L, México).

Cultivos

Se realizan en los medios de Sabouraud dextrosa agar y Sabouraud dextrosa agar más antibióticos, incubados entre 25 °C y 28 °C, durante tres a
cuatro semanas. Es muy importante remarcar que las colonias al inicio son cremosas (levaduriformes) y luego se tornan filamentosas
(polianamorfismo). (Imágenes 9–7 y 9–8.)

Imagen 9–7

Examen directo de tiña negra. A Múltiples hifas pigmentadas. B Acercamiento de hifas tabicadas y pigmentadas y con microscopia de contraste de
fases (KOH 10%, 10X, 40X; cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela).

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Imagen 9–7
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Examen directo de tiña negra. A Múltiples hifas pigmentadas. B Acercamiento de hifas tabicadas y pigmentadas y con microscopia de contraste de
fases (KOH 10%, 10X, 40X; cortesía de Gómez­Daza F, Valencia, Venezuela).

Imagen 9–8

Hortaea werneckii (fase levadura­moho).

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Imagen 9–8
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Hortaea werneckii (fase levadura­moho).

Otros estudios

Con el desarrollo de la dermatoscopia se ha obtenido una nueva arma práctica, no invasiva, que permite delimitar las lesiones. En el caso particular de
la tiña negra se observa la mancha hipercrómica, con pigmento no melanocítico, que es consecuencia del crecimiento del hongo negro; las placas son
irregulares, con espículas pigmentadas y no presentan un patrón de surcos o crestas como las lesiones melanocíticas en estas regiones. La mayoría de
los autores lo reporta como una cresta con pigmentación débil, compuesta por haces delgados de espículas (arborescentes). Este método es muy útil
para diferenciar de los nevos, y, en particular, del melanoma. Por ejemplo, Piliouras y colaboradores realizaron un reporte de 50 casos de tiña negra y
concluyeron que cuando se usa la dermatoscopia el diagnóstico se incrementa en forma estadísticamente significativa (imagen 9–6).

Otra técnica de uso muy reciente y no invasiva es la microscopia confocal, la que permite ver los elementos fúngicos en forma de estructuras brillantes
alargadas y redondas. Cinotti et al. (2019), con el uso de dermatoscopia de alta resolución y aumento (Medicam1000, Fotofinder System®) incluso
reportan hifas pigmentadas similares a las que observamos en el microscopio.

La biopsia no es necesaria para el diagnóstico. Con tinciones de H & E, en el nivel de la capa córnea, se observan numerosas hifas y esporas
pigmentadas; la mayoría de veces con escaso infiltrado inflamatorio (imagen 9–9).

Imagen 9–9

Histopatología; se observan en capa córnea. A Múltiples blastoconidios. B Filamentos melanizados (H&E, 100X; cortesía de Moreno­Collado CA, Ciudad
de México).

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TRATAMIENTO
Debido a que las lesiones son siempre limitadas, se recomienda el tratamiento tópico a base de fungicidas o queratolíticos durante dos a tres
Imagen 9–9
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Histopatología; se observan en capa córnea. A Múltiples blastoconidios. B Filamentos melanizados (H&E, 100X; cortesía de Moreno­Collado CA, Ciudad
de México).

TRATAMIENTO
Debido a que las lesiones son siempre limitadas, se recomienda el tratamiento tópico a base de fungicidas o queratolíticos durante dos a tres
semanas. Son efectivos: soluciones de tintura de yodo al 1%, ácido salicílico al 3% y ungüento de Whitfield; también se han utilizado con buenos
resultados imidazoles tópicos, como bifonazol, clotrimazol y ketoconazol. De igual forma, se han usado terbinafina, butenafina y ciclopiroxolamina;
incluso se ha reportado con éxito el retiro mecánico de la mancha con cintas adhesivas. El buen control de la hiperhidrosis puede funcionar como
tratamiento; en la literatura médica hay reportes de curación espontánea, que, sin duda, sucede cuando las condiciones de hiperhidrosis mejoran.
Con el itraconazol oral a dosis de 100 mg/día por 15 a 30 días, se ha reportado una acción eficaz. De manera concomitante, se pueden usar sustancias
que disminuyan la hiperhidrosis, como acetato de aluminio tópico; es más, se ha reportado éxito terapéutico tan sólo con la disminución del sudor.
Cabe mencionar que la tiña negra es una enfermedad poco recurrente después de la terapia; sin embargo, debe considerarse el factor ambiental
(pacientes residentes en áreas costeras o salobres) en los posibles casos de recidiva.

MICOLOGÍA
Hortaea werneckii (Phaeoannellomyces o Exophiala werneckii) es un hongo levaduriforme, dematiáceo. Es un microorganismo de difícil clasificación,
debido a la varia­bilidad en su forma de reproducción, es decir, su pleoanamorfismo. Hortaea werneckii es la denominación más aceptada, aunque
muchos autores siguen utilizando P. werneckii. En un inicio fue clasificado en el género Cladosporium; después, como Exophiala por Von Arx; y, más
tarde, McGinnis lo reclasificó dentro del género Phaeoannellomyces, y Nishimura como Hortaea. Existen otros hongos que se han relacionado con este
padecimiento, como Cladosporium mansoni, agente etiológico de la tiña negra asiática, aunque ahora se ha comprobado que es similar a H.
werneckii. Borelli y Marcano reportaron cinco casos por Stenella araguata, que a últimas fechas ha sido reclasificado por Crous y colaboradores como
Cladosporium castellanii. Sin duda, la clasificación de este hongo se torna difícil por el constante cambio en sus fases anamorfas (imagen 9–11A).

Imagen 9–10

Cultivo de H. werneckii. A Colonia joven levaduriforme. B Colonia vieja filamentosa.

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Imagen 9–11
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A Hortaea werneckii (fase levadura­moho). B Hortaea werneckii, formación de hifas.
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Imagen 9–11

A Hortaea werneckii (fase levadura­moho). B Hortaea werneckii, formación de hifas.

Hortaea werneckii es reconocido por su propiedad para soportar altas concentraciones salinas, de modo que es halofílico y halotolerante, lo que
resulta un ejemplo de la tolerancia en extremo en que puede subsistir. Esto ha servido de modelo perfecto para la investigación de microorganismos
que viven en estas condiciones. Estudios recientes han reportado el papel del estrés oxidativo, así como la osmoadaptación y el fenómeno de
formación de melanina bajo estas condiciones.

Taxonomía. Hortaea werneckii se considera un hongo melanizado afiliado al orden de los Capnodiales y con base en su secuencialización de DNA
mitocondrial (mtDNA) está clasificado dentro de los Ascomycetes (melanizados) muy cercano a los géneros Aeurobasidium y Exophiala. Hoy en día se
cuenta con un oligonucleótido específico, que permite su identificación mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con un primer
o sonda de la región 306bp.

Hortaea werneckii se desarrolla lentamente (tres a cuatro semanas), a temperaturas de entre 25 °C y 28 °C, en medios de Sabouraud dextrosa agar. Al
inicio (una semana) la colonia es cremosa, negra, limitada y adherida al medio; en esta fase, se observan al microscopio abundantes células
levaduriformes, que presentan un septo o división característica. La mayoría de estas células tienen forma alargada, algunas con tendencia a
agruparse y forman cadenas (acropetales). Después, las colonias empiezan a modificarse (más de tres semanas); aparecen hifas aéreas que le dan un
aspecto aterciopelado (imagen 9–10); el pigmento cambia a un color verde oscuro; en esta etapa, al microscopio existen escasas células
levaduriformes y predomina el micelio grueso (8 μm), tabicado, con conidióforos de donde brota gran cantidad de conidios arborescentes, de
formación blastogénica o acropetal (“una encima de otra”). Estas estructuras, también llamadas aneloconidios, son similares a las del género
Cladosporium (imagen 9–11 y figura 9–1). La diferencia con C. castellanii radica en que este último sólo presenta conidios de pared gruesa y su
crecimiento inicial no es levaduriforme. Se ha reportado otro agente etiológico de la tiña negra: Cladophialophora saturnica (sp. nova), que presenta
infección dérmica superficial y que, a diferencia de H. werneckii, es considerado estrictamente como un parásito.

Figura 9–1

Hifas y conidios arborescentes de Hortaea werneckii.

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LECTURAS RECOMENDADAS
infección dérmica superficial y que, a diferencia de H. werneckii, es considerado estrictamente como un parásito.
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Figura 9–1
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Hifas y conidios arborescentes de Hortaea werneckii.

LECTURAS RECOMENDADAS

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RESUMEN
La tiña negra es una micosis superficial causada por Hortaea werneckii. Se trata de un hongo polimórfico, que puede encontrarse como levadura
y como moho. Es una especie halotolerante y halofílica.

Otros agentes de esta micosis son Cladosporium castellanii (anteriormente Stenella araguata), Cladophialophora saturnica y Phoma hibernica.

Hortaea wernekii afecta de forma exclusiva la capa córnea, mientras que Cladophialophora saturnica (sp. nova), presenta infección dérmica
superficial y es considerado estrictamente como un parásito.

Los primeros casos fueron reportados en Salvador Bahía, Brasil, en 1891, por Cerqueira, pero no fue hasta 1992 que se identificó su propiedad
halofílica.

Las principales zonas en donde se halla esta enfermedad es en Centro y Sudamérica (Panamá, Brasil, Colombia y Venezuela); Asia (Japón, India,
Sri Lanka y Birmania); la Polinesia y las costas de África. En México, se ha presentado en los estados de Sinaloa, Guerrero, Tamaulipas y Veracruz.

La vía de entrada es a través del contacto directo con el hongo o bien por pequeños traumatismos. Zonas u objetos con cierto grado de salinidad
resultan suficientes para su sobrevida.

El único factor de predisposición es la hiperhidrosis, por lo cual algunos tratamientos inhibidores o controladores de ésta han logrado resolver la
micosis.

Su principal topografía clínica ocurre en las manos, y afecta las palmas y los dedos; en menor proporción, las plantas de los pies.

La morfología del padecimiento es de placas constituidas por manchas hiperpigmentadas, irregulares, circunscritas, cubiertas por una fina
escama y sin eritema.

Para el diagnóstico de laboratorio se requiere de un examen directo, en el que se aprecian numerosos elementos fúngicos pigmentados, con
extremos hialinos, formadas por hifas tabicadas, abigarradas y ramificadas; en ocasiones con cúmulos de blastoconidios.

En la dermatoscopia se aprecia pigmento no melanocítico, y, por lo cual, sin patrón de surcos o crestas, con espículas pigmentadas.

Con relación al tratamiento, se pueden utilizar fungicidas o queratolíticos tópicos durante 2–3 semanas; por ejemplo: soluciones de tintura de
yodo al 1%, ácido salicílico al 3% y ungüento de Whitfield, así como imidazoles tópicos.
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Se puede Tiña negra,
el tratamiento con acetato de aluminio tópico, que disminuye la hiperhidrosis. Page 15 / 16
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La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con un primer o sonda de la región 306bp nos permite la identificación de Hortaea wernekii.
 Para el diagnóstico de laboratorio se requiere de un examen directo, en el que se aprecian numerosos elementos fúngicos pigmentados, con
extremos hialinos, formadas por hifas tabicadas, abigarradas y ramificadas; en ocasiones con cúmulos de
Benemerita blastoconidios.
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En la dermatoscopia se aprecia pigmento no melanocítico, y, por lo cual, sin patrón de surcos o crestas, con espículas pigmentadas.

Con relación al tratamiento, se pueden utilizar fungicidas o queratolíticos tópicos durante 2–3 semanas; por ejemplo: soluciones de tintura de
yodo al 1%, ácido salicílico al 3% y ungüento de Whitfield, así como imidazoles tópicos.

Se puede asociar el tratamiento con acetato de aluminio tópico, que disminuye la hiperhidrosis.

La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con un primer o sonda de la región 306bp nos permite la identificación de Hortaea wernekii.

PREGUNTAS
1. Escriba tres hongos causantes de tiña negra e indique cuál es el principal.

2. ¿Cuáles son las principales características de Hortaea werneckii que le confieren facilidad para infectar? Descríbalas.

3. Mencione las principales zonas del mundo donde se han encontrado esta micosis.

4. Escriba cuáles son las principales zonas de asilamiento de Hortaea werneckii.

5. Mencione el principal factor predisponente para presentar tiña negra.

6. Escriba al menos tres diagnósticos diferenciales de tiña negra.

7. Describa lo que se aprecia al examen directo de una lesión de tiña negra.

8. ¿Qué se ve a la dermatoscopia en esta micosis?

9. Mencione al menos tres métodos de diagnóstico de tiña negra, y lo que se ve en cada uno de ellos.

10. Describa el tratamiento de una tiña negra.

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