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Historia Clínica según NOM-004-SSA3-2012

El documento detalla la estructura y contenido de la historia clínica médica conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. Incluye secciones sobre antecedentes familiares, personales, gineco-obstétricos, motivos de consulta, exploración física y estudios de laboratorio. También se especifican los procedimientos para el análisis, integración y plan terapéutico del paciente.

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El documento detalla la estructura y contenido de la historia clínica médica conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012. Incluye secciones sobre antecedentes familiares, personales, gineco-obstétricos, motivos de consulta, exploración física y estudios de laboratorio. También se especifican los procedimientos para el análisis, integración y plan terapéutico del paciente.

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HISTORIA CLÍNICA MÉDICA

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO

Fecha de
Valoración: 00/00/0000
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre
Fecha de Nacimiento Edad
Escolaridad Ocupación
Religión Estado Civil
Dirección
Teléfono

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Diabetes Nefropatías
Hipertensión Malformaciones
Cáncer Otros
Cardiopatías

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


Tabaquismo Alcoholismo:
Alergias:
Si: ___ No:___ Si:___ No:___.
Si:___. No:___.
¿Cuántos? ___ x día, años de consumo o Cantidad:________.
Especificar: ____________
exposición: ____ Tiempo:_____.
_____________________.
Fumador Pasivo:___
Tipo sanguíneo:____. Rh:_____. Vivienda con servicios básicos:
Otras sustancias:
Se desconoce:___ ____.

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS


Si:___.
Menarca Ciclos regulares Ritmo
________ años. No:___.
____x____.
Si:___.
FUM Polimenorrea
Hipermenorrea
/ / No:___.
Si:___. No:___.
Si:___. Si:___. IVSA
_____años.
Dismenorrea incapacitante
No:___. No:___. PS
_____.
G P A
C
Flujo vaginal
Anticonceptivos
Menopausia Libido

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


Si No
Enfermedades de la infancia
Secuelas
Hospitalizaciones previas
Antecedentes quirúrgicos
Transfusiones previas
Fracturas
Traumatismo
Otra enfermedad
MOTIVO DE CONSULTA

Inicio: Tratamientos Previos:


SI:___. No:___.
Nombre comercial/Principio
activo/Dosis/vía/Frecuencia/Fecha
de administración/Hora de administración.
*
*
*
Evolución de padecimiento:

INTERROGATORIO POR APARATOS


Respiratorio/Cardiovascular
Digestivo
Endocrino
Musculo- esquelético
Genito-Urinario
Hematopoyético- Linfático.
Piel y Anexos
Neurológico y psiquiátricos

EXPLORACIÓN FÍSICA
T/A FC Temperatura Peso Talla
IMC
___/___mmHg ___ plm ____ °C _____Kg ____mts/cm
Habitus exterior
Piel y Anexos
Cabeza y Cuello
Tórax
Abdomen
Genitales
Extremidades
Sistema Nervioso

ESTUDIOS DE IMAGEN/EXÁMENES DE LABORATORIO PREVIOS A SU INGRESO


ANÁLISIS, INTEGRACIÓN Y TERAPÉUTICA
1.
Probables diagnósticos
2.
Plan de estudio
Terapéutica inicial
Observaciones y/o
comentarios finales
Condición

Pronostico

NOTA DE EVOLUCIÓN
Fecha:
T/A: ___/___mmHg.
FC: ___ plm.
Temperatura: __ °C
Peso: ___Kg
Talla:___ mts.
IMC:___.
Tratamiento
Diagnóstico
Pronóstico

Basado en NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO.

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