Actualización 2024

FLUIDOS Y DROGAS EN LA RESUCITACIÓN HEMODINÁMICA

DEL SHOCK.

Mario O. Pozo. Jefe de Sala del Hospital Británico de Buenos Aires

Arnaldo Dubin. Jefe Terapia Intensiva, Sanatorio Otamendi y Miroli, Buenos Aires. Profesor
Titular de Terapia Intensiva y Profesor Adjunto de Farmacología Aplicada, Facultad de Ciencias
Médicas, Universidad Nacional de La Plata.

Fluidos y drogas en la resucitación hemodinámica del shock.

I. Introducción

II. Fluidos

1. Enfoque general sobre el uso de fluidos en el shock

2. Soluciones electrolíticas o cristaloides

a. Soluciones de ClNa

b. Soluciones electrolíticas balanceadas

c. Comparación de la eficacia y la seguridad de los cristaloides

3. Soluciones coloides

a. Albúmina

b. Hidroxietialmidones (HEA)

c. Gelatinas

d. Dextranos

4. Recomendaciones sobre la selección del fluido para el tratamiento del shock

III. Drogas vasoconstrictoras e inotrópicas

1. Introducción a las drogas adrenérgicas

a. Síntesis y liberación de catecolaminas.

b. Receptores adrenérgicos
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c. Acciones farmacológicas

2. Fármacos agonistas adrenérgicos con efecto predominantemente vasoconstrictor

a. Adrenalina

b. Noradrenalina

c. Dopamina

d. Fenilefrina

3. Drogas vasoconstrictoras no adrenérgicos

a. Vasopresina

b. Terlipresina

c. Angiotensina II

4. Objetivos de la resucitación con vasopresores

5. Drogas inotrópicas

a. Generalidades sobre el uso de drogas inotrópicas

b. Dobutamina

c. Milrinona

d. Levosimendan

IV. Puntos clave

I. Introducción

El shock es un complejo síndrome resultante del fallo del sistema cardiovascular para
mantener la perfusión y la oxigenación tisular. Los diferentes tipos de shock (hipovolémico,
cardiogénico, distributivo y obstructivo) tienen características fisiopatológicas propias (1). Las
mismas establecen modalidades y objetivos de resucitación particulares. No obstante, la necesidad
de optimizar la precarga ventricular, lograr una adecuada presión arterial (PA) y restaurar el
volumen minuto cardíaco (VMC) y la perfusión tisular determinan que tanto fluidos, vasopresores
e inotrópicos puedan ser requeridos en ciertos momentos evolutivos de cada clase etiológica de
shock. La reposición de fluidos es el componente más relevante del tratamiento del shock
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hipovolémico. En ciertas situaciones, los cambios hemodinámicos provocados
por la respuesta inflamatoria secundaria pueden requerir la administración de drogas
vasoconstrictoras y, eventualmente de fármacos que predominantemente incrementen la
contractilidad. El manejo del shock cardiogénico demanda primariamente el aumento del
inotropismo, pero frecuentemente deben emplearse drogas vasopresoras para mantener la PA y
soluciones para corregir ocasionales reducciones en la precarga ventricular. En el shock séptico en
particular, las alteraciones de la perfusión periférica resultan de la interacción de complejos
mecanismos fisiopatológicos. Estos comprenden alteraciones del volumen intravascular, trastornos
de la función miocárdica y anormalidades en el tono vascular que pueden asociarse con fallo
microcirculatorio. Por lo tanto, fluidos, vasoconstrictores e inotrópicos pueden ser necesarios.

El uso de soluciones está dirigido a mejorar el retorno venoso y consecuentemente,

aumentar el VMC. El objetivo inicial de las drogas vasoconstrictoras es el aumento de la PA media
(PAM) por encima del límite inferior de la autorregulación del flujo sanguíneo, cuando los fluidos
son insuficientes para este propósito. Los fármacos inotrópicos positivos se administran con el
objetivo de aumentar el VMC cuando existe deterioro de la función ventricular o hipoperfusión
tisular.

Los objetivos de la resucitación no sólo son el mantenimiento de la PA y el VMC sino

también la mejoría de la perfusión tisular. Es importante enfatizar que la hipoperfusión tisular
puede estar presente en ausencia de hipotensión arterial. La hipoperfusión tisular puede expresarse
como deterioro del sensorio, oliguria, livideces y relleno capilar enlentecido. Otras manifestaciones
incluyen acidosis láctica, reducción de la saturación venosa, aumento de los gradientes
venoarteriales y tisulares de PCO2 y alteraciones microcirculatorias. Sin embargo, no existen
marcadores patognomónicos de metabolismo anaeróbico. Finalmente, otro aspecto esencial en la
resucitación hemodinámica es que siempre debe dirigirse a alcanzar objetivos particulares.

II. Fluidos

II. 1. Enfoque general sobre el uso de fluidos en el shock

Los pacientes en estados de shock tienen severos déficits del volumen intravascular
efectivo. Los mismos son debidos a variados factores relacionados con la causa del shock
(sangrado, tercer espacio, vómitos, diarrea), pérdidas insensibles (hiperventilación, sudoración,
fiebre), falta de ingesta, pérdidas extravasculares por aumento de la permeabilidad y vasodilatación
venosa. Consecuentemente, la optimización del volumen intravascular con fluidos es uno de los
aspectos más relevantes del tratamiento del shock. La administración insuficiente de fluidos puede
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exacerbar la hipoperfusión tisular y empeorar el pronóstico. Por el contrario, el
aporte excesivo puede provocar edema tisular con aumento de las distancias difusionales del
oxígeno, compromiso de la oxigenación tisular, edema pulmonar y síndrome compartimental
abdominal. Por lo tanto, la identificación de pacientes con hipoperfusión tisular que mejorarán el
VMC en respuesta a la expansión con fluidos es también otra tarea fundamental en la evaluación
y el tratamiento del shock. Para este objetivo, evidencias contundentes demuestran la superioridad
de los índices dinámicos (variación respiratoria de la presión del pulso, elevación pasiva de los
miembros inferiores, etc.) sobre las valoraciones estáticas de la precarga (presión de aurícula
derecha, presión pulmonar acuñada) (2-4). Para la resucitación con fluidos existen múltiples
alternativas. Cada fluido tiene características propias, comenzando por su capacidad para la
expansión del volumen intravascular. Adicionalmente, las soluciones pueden tener efectos
farmacológicos potencialmente beneficiosos tales como mejorías en la función microvascular o
disminución de la inflamación, pero también efectos adversos potencialmente graves. Durante
muchos años, la elección del fluido más apropiado ha sido motivo de encendidos debates, en parte
alimentados por la falta de datos concluyentes sobre la eficacia y seguridad de las diferentes
alternativas. Recientemente, distintos estudios observacionales y controlados han generado
evidencia científica que permite orientar más certeramente esta selección y realizar
recomendaciones más definidas.

Existen dos tipos básicos de soluciones, cristaloides y coloides. Las soluciones

electrolíticas, a su vez, pueden ser divididas en dos grandes grupos, las soluciones de cloruro (Cl-)
y sodio (Na+) y las llamadas soluciones balanceadas. Los coloides incluyen diferentes grupos y
pueden estar diluidos en solución de ClNa 0.9% o en soluciones balanceadas. Pese a las
controversias existentes, en una encuesta, publicada en 2010 se encontró que los coloides,
particularmente los almidones, eran más frecuentemente empleados que los cristaloides para la
resucitación de pacientes críticos (i5). Posteriormente, se realizó un estudio, internacional,
observacional, conducido en forma prospectiva y transversal que observó modificaciones en los
patrones de uso de fluidos en las unidades de terapia intensiva. El uso de cristaloides pasó del
27.9% al 42.7 %, debido primariamente al incremento significativo de soluciones salinas
balanceadas desde 2007 a 2014. El uso de soluciones coloideas disminuyó del 62% al 30.9% debido
a una disminución en el uso de hidroxietilalmidones pero con incremento en el uso de albúmina en
el mismo término de tiempo. (6) Es muy probable que el empleo de soluciones cristaloides sea aun
mayor en la actualidad.

II. 2. Soluciones electrolíticas o cristaloides

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El volumen de distribución de las soluciones cristaloides es el del
líquido extracelular. Por consiguiente, se requiere la administración de un volumen de fluido que
es aproximadamente 3 a 5 veces el volumen intravascular que se desea expandir. Las principales
soluciones cristaloides son:

a. Soluciones de ClNa. La solución de ClNa 0.9% era probablemente la solución más empleada
en la resucitación con fluidos. Actualmente, su uso disminuyó del 65.5% en 2007 a 26.4% en 2014
(6). Aunque es denominada solución fisiológica, contiene concentraciones suprafisiológicas de Na+
y Cl- (154 mEq/L) y tanto su base buffer como su diferencia de iones fuertes es de 0 mEq/L. Por
ende, es predecible que la infusión de grandes volúmenes provoque hipernatremia y, especialmente
acidosis metabólica hiperclorémica (7).

La administración de solución de ClNa 7.5%, marcadamente hipertónica, disminuye la

inflamación, los daños orgánicos y la mortalidad en modelos experimentales de shock. Sus
potenciales beneficios incluyen la más rápida restauración del volumen intravascular y la perfusión
tisular con menos volumen, el aumento de la perfusión cerebral con reducción de la presión
intracraneana, y la modulación de inflamación. Desafortunadamente, un ensayo clínico controlado,
aleatorizado y ciego en pacientes con trauma y shock hipovolémico que comparó el uso de solución
salina hipertónica versus solución salina tuvo que ser suspendido debido a falta de eficacia y
aumento de la mortalidad en el subgrupo de pacientes que no eran transfundidos en las primeras
24 horas (8). Un metaanálisis posterior, fue incapaz de demostrar disminución de la mortalidad en
pacientes tratados con solución salina hipertónica con shock hipovolémico traumático (9). Su rol
en el shock séptico es desconocido.

b. Soluciones electrolíticas balanceadas. Su composición es más cercana a la del plasma en

términos de concentraciones de Cl y base buffer. Por lo tanto, a diferencia de las soluciones de
ClNa, no inducen acidosis metabólica hiperclorémica. Existen múltiples soluciones. En la tabla 1
se describe la composición de las diferentes soluciones cristaloideas.

Solución de Ringer lactato. Es la más usada de las soluciones electrolíticas balanceadas. Dado que
es hipoosmolar en relación con el plasma (276 mOsm/l), su gran desventaja es que puede favorecer
el desarrollo de hiponatremia. No debería administrarse junto a productos sanguíneos o circuitos
con citrato de calcio, ya que puede inducir la formación de coágulos. Se ha planteado que podría
exacerbar la hiperlactacidemia y la acidosis en estados de shock. Sin embargo, esto nunca ha sido
demostrado. Por el contrario, el lactato podría ser un excelente combustible energético en estados
de shock.
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Solución de Ringer acetato. Hay distintas formulaciones. Lamentablemente,
esta solución es hiperclorémica. Además, con el uso de acetato se han descripto alteraciones de la
oxigenación pulmonar, vasodilatación e hipotensión arterial.

Plasmalyte®.Tiene osmolaridad normal y carece de calcio, pero no está disponible en nuestro país.
De todas maneras, en la Argentina se encuentra disponible una solución de características similares,
la solución polielectrolítica isotónica Rivero®.

c. Comparación de la eficacia y seguridad de los cristaloides. La principal ventaja de las

soluciones balanceadas es que no producen acidosis metabólica hiperclorémica (7). En modelos
experimentales, la acidosis metabólica hiperclorémica se asocia a múltiples efectos deletéreos tales
como alteraciones de la respuesta inmune, hipoperfusión renal, hipotensión arterial y daño
pulmonar e intestinal. Algunas de estas acciones se vinculan a la activación de la óxido nítrico
sintetasa inducible. Existe también evidencia clínica que sugiere que este trastorno ácido-base no
es sólo un hallazgo de laboratorio, sino que se asocia también a una peor evolución de los pacientes.
Pequeños estudios realizados fundamentalmente en pacientes quirúrgicos han demostrado que la
solución de ClNa 0.9% disminuye el flujo renal y la perfusión de la mucosa intestinal, provoca
molestias gastrointestinales, alteraciones de la coagulación, oliguria e hiperpotasemia.

Un estudio prospectivo y secuencial comparó dos períodos de 6 meses en los que pacientes
críticos recibieron soluciones ricas en Cl (n = 760) (ClNa 0.9%, gelatina succinilada 4% o albúmina
4%) o pobres en Cl (n = 773) (lactato–solución de Hartmann, solución balanceada de acetato y
gluconato–Plasmalyte 148®, y albúmina 20%) (7). Las soluciones restringidas en Cl causaron
menos acidosis metabólica y se asociaron con reducciones significativas de la creatinina sérica, del
fallo renal agudo y de la terapia de reemplazo renal, junto a una manifiesta reducción de los costos.
Los efectos nocivos de las soluciones ricas en Cl pueden deberse a vasoconstricción renal
provocada por la reabsorción tubular de Cl. Asimismo, la mayor entrega de Cl a la mácula densa
puede activar la retroalimentación tubuloglomerular, provocando vasoconstricción arteriolar
aferente, contracción mesangial y reducción del filtrado glomerular. También la infusión de Cl
puede inducir liberación de tromboxano y subsecuente vasoconstricción.

Otro estudio, observacional y retrospectivo, evaluó enfermos sometidos a cirugía

abdominal y que recibieron NaCl 0.9% (30.994 pacientes) o una solución cristaloide balanceada
(926 pacientes), en el día de la cirugía (10). En la cohorte total, la mortalidad hospitalaria fue 5.6%
en el grupo de solución fisiológica y 2.9% en el grupo de la solución balanceada. Complicaciones
mayores ocurrieron en el 34 y 23% de los enfermos, respectivamente. En un análisis de subgrupos
de igual gravedad, el empleo de ClNa 0.9% también se relacionó con mayor número de
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complicaciones, especialmente infecciones postoperatorias e insuficiencia renal
con requerimientos de diálisis, transfusiones sanguíneas, ventilación mecánica, mayor volumen de
fluidos, alteraciones electrolíticas, análisis de laboratorio e infusión de soluciones alcalinizantes.

Mas recientemente, se publicaron ensayos controlados comparando la infusión de solución

salina versus soluciones balanceadas. Inicialmente, el ensayo SALT (11) comparó solución salina
con soluciones balanceadas, tanto Ringer Lactato como PlasmaLyte. Es interesante destacar que,
dentro de los resultados secundarios la combinación de insuficiencia renal persistente, necesidad
de diálisis o muerte fue significativamente mayor en el grupo que recibió solución fisiológica.
Posteriormente, se publicó el ensayo SMART (12), un estudio multicéntrico, pragmático y
aleatorizado. Se incluyeron 7942 en el grupo de solución balanceada (incluyó solución Ringer
lactato y Plasmalyte) y 7860 en el grupo solución fisiológica. El objetivo primario fue evaluar
eventos adversos renales mayores a los 30 días que incluyen muerte, nueva terapia de reemplazo
renal o persistencia de la insuficiencia renal definida como un incremento de los niveles
plasmáticos de creatinina >200% del basal. La presencia del resultado primario fue del 14.3% en
el grupo de soluciones balanceadas versus el 15.4% del grupo de solución salina (P= 0.04). Esto
significa que se necesita administrar soluciones balanceadas a 94 pacientes de terapia intensiva
para prevenir la aparición de un efecto adverso renal mayor en un paciente. Este impacto es mayor
en pacientes que presentan sepsis.. Por último, el ensayo BASICS (13), un estudio aleatorizado,
doble ciego, multicéntrico, realizado en 75 unidades de terapia intensiva de Brasil, ,incluyó 5290
pacientes en el grupo en el grupo de solución fisiológica y 5230 en el grupo de solución balanceada.
El resultado fue negativo. No obstante, análisis post-hoc de los estudios BASICS y SMART
demuestran que cuando las soluciones balanceadas son empleadas precozmente existe un efecto
beneficioso bien definido sobre la evolución de los pacientes. Además, dos recientes metaanálisis
(14) sugieren que el empleo de soluciones balanceadas se asocia a reducción de la mortalidad.

Pese a que toda esta información no establece conceptos definidos, es altamente sugestivo
de que el uso de solución fisiológica (un concepto más adecuado sería altas dosis de solución
fisiológica) puede estar relacionado con incremento de la mortalidad y efectos adversos graves y,
por lo tanto, debería evitarse. También debe enfatizarse que las soluciones balanceadas en el trauma
se asocian a mayor mortalidad.

II. 3. Soluciones coloides

Teóricamente, su volumen de distribución es el del volumen intravascular. Su gran ventaja

sería la de lograr los mismos objetivos de resucitación más rápidamente, con menor volumen de
fluidos y reducción de la formación de edemas. Debido al aumento de la permeabilidad capilar en
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el shock, especialmente en el séptico, estos beneficios no serían tan evidentes.
En general, tienen riesgo de provocar insuficiencia renal secundaria a la hiperosmolaridad y
alteraciones de la hemostasia. Sus costos son más altos que los de los cristaloides. Pueden estar
disueltos en ClNa 0.9% o en soluciones electrolíticas balanceadas. Los coloides disponibles son:

a. Albúmina. La albúmina humana es un coloide natural, con un peso molecular (PM) de 69 kDa.
Explica alrededor del 80% de la presión oncótica del plasma. Tiene funciones fisiológicas
antioxidantes y de transporte de moléculas y drogas. Experimentalmente, ejerce acciones
antiinflamatorias. Puede administrarse al 5% en solución fisiológica o al 20% en soluciones con
bajo contenido de Cl. Puede provocar reacciones alérgicas e inmunológicas. Aunque siendo un
derivado de sangre humana tendría riesgo potencial de transmisión de enfermedades virales o
priones, las mismas no han sido halladas en estudios de farmacovigilancia.

El estudio SAFE evaluó casi 7.000 pacientes críticos que recibieron albúmina 4% o ClNa
0.9% (15). La mortalidad fue similar en ambos grupos pero en pacientes con traumatismo de
cráneo, el uso de albúmina incrementó la mortalidad. Por el contrario, en enfermos con sepsis , la
mortalidad se redujo un 5%, diferencia, sin alcanzar significación estadística. La relación entre los
volúmenes administrados de albúmina y ClNa 0.9% fue 1:1.4. La PAM fue semejante, aunque con
albúmina la presión venosa central fue mayor y la frecuencia cardíaca (FC) menor.

Algunos metaanálisis sugieren que la albúmina es el coloide más seguro y que reduce la
incidencia de complicaciones, incluyendo muerte (16). En contraste a la albúmina isooncótica,
soluciones hiperoncóticas (20-25%) podrían ser nefrotóxica y aumentar la mortalidad (17). El
ALBIOS fue un estudio, multicéntrico, abierto, aleatorizado que incluyó pacientes con sepsis o
shock séptico (18). Los pacientes se asignaron a recibir solución salina sola o solución salina más
albumina 20% con el objetivo de mantener niveles plasmáticos de albumina sérica de ≥30 g/l. No
se encontraron diferencias significativas en la evolución de ambos grupos.

Un metaanálisis (19), que incluyó más de 27000 pacientes críticos, encontró que en los
pacientes que requieren grandes cantidades de cristaloides para la estabilización hemodinámica, la
PAM es mayor y los balances de fluidos son menores con el uso de albumina. Aunque las
soluciones albúmina son seguras, la evidencia disponible es insuficiente para generar
recomendaciones definidas sobre su utilización. Además, el mayor impedimento para su uso es el
elevado costo.

b. Hidroxietilalmidones (HEA). Son sintetizados por la hidrólisis parcial de la amilopectina, un

almidón de maíz o papa. Los hidroxilos localizados en C2, C3 y C6 son reemplazados por radicales
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hidroxietilos para disminuir la degradación enzimática por la amilasa. Por
consiguiente, los HEA pueden tener PM (70 a 670 kDa) y grado de sustitución (0.40 a 0.70)
variados. Las moléculas más pequeñas son rápidamente eliminadas por riñón y las de mayor
tamaño son degradadas y persisten más tiempo en circulación. El mayor grado de sustitución
retarda la metabolización.

Experimentalmente ejercen acciones antiinflamatorias y podrían mejorar la

microcirculación independientemente de la restauración de la volemia (20). No obstante, pueden
provocar alteraciones de la hemostasia y persistir prolongadamente en el organismo, especialmente
en el sistema reticuloendotelial. Los depósitos en tejido celular subcutáneo, pueden inducir prurito.
La nefrotoxicidad no sólo se vincularía a hiperosmolaridad sino también a los depósitos tisulares.

Los almidones de mayores PMs y grados de sustitución (HEA 200/0.5 y HEA 200/0.6) han
sido abandonados por su definida nefrotoxicidad y por un probable aumento de la mortalidad (21,
22). Por el contrario, los HEA de bajo PM (HEA 130/0.4 y 130/05) han sido las soluciones más
ampliamente empleadas para la resucitación hasta hace pocos años (5). Esta práctica es cuestionada
por evidencia reciente.

Un estudio prospectivo, secuencial (“antes y después”) en pacientes con sepsis grave

evaluó la reversión del shock en 3 períodos. Las soluciones empleadas en cada uno de ellos fueron
HEA 130/0.4 6% (n = 360), gelatina 4% (n = 352) y cristaloides (n = 334) (23). El tiempo para la
reversión del shock fue similar en los 3 períodos. Los cristaloides requirieron más volumen (1.4:1
y 1.1:1 en relación con HEA y gelatina, respectivamente) pero ambos coloides fueron un factor de
riesgo independiente para la aparición de insuficiencia renal aguda y también se asociaron a más
transfusiones. Además, tres ensayos clínicos controlados han sido publicados.. El estudio
CRYSTMAS comparó HEA 130/0.4 6% con ClNa 0.9%, en 174 pacientes con sepsis severa (24).
El tiempo para lograr la estabilidad hemodinámica fue semejante (11.8 ± 10.1 vs. 14.3 ± 11.1
horas). El HEA 130/0.4 6% requirió menor volumen (1.379 ± 886 ml vs. 1.709 ± 1.164 ml). La
diferencia fue estadísticamente significativa pero clínicamente irrelevante. La relación de los
volúmenes administrado de HEA y NaCl fue 1:1.2, muy lejana de los valores esperados de 1:3 a
1:5. El volumen total infundido y el balance de fluidos en los primeros 4 días fueron similares en
ambos grupos. Las mortalidades a los 28 y 90 días fueron 5 y 6% mayores, respectivamente, en el
grupo 6% HEA 130/0.4. El fallo renal fue 4.5% más frecuente y se transfundieron 8% más de
pacientes en el grupo HEA 130/0.4. Si bien las diferencias en la mortalidad y los efectos adversos
no alcanzaron significación estadística, el tamaño del estudio fue insuficiente para demostrarlo. El
ensayo 6S evaluó 798 con sepsis que se trataron con HEA 130/0.42 6% en Ringer acetato o con
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solución de Ringer acetato (25). El HEA 130/0.42 aumentó significativamente
la mortalidad a los 90 días (51 vs.43%), la necesidad de diálisis (22% vs. 16%), el sangrado (23 vs.
15%) y las transfusiones de glóbulos rojos (58 vs. 46%). El volumen administrado y las variables
hemodinámicas fueron iguales durante las primeras 24 hs. Finalmente, el estudio CHEST asignó
aleatoriamente 7000 pacientes críticos a HEA 130/0.4 6% en CNal 0.9% o a ClN 0.9% (26). No
hubo diferencias en mortalidad (18 vs. 17%). Durante los primeros 4 días, el grupo HEA recibió
menos soluciones que el grupo NaCl y tuvo un balance positivo de fluidos levemente menor (921
± 1069 ml vs. 982 ± 1161). La incidencia de nuevo fallo cardiovascular (denotando menores dosis
de vasopresores) disminuyó en el grupo HEA (36.5% vs. 39.9%). Este efecto fue probablemente
debido a mayor expansión del volumen intravascular, como señala la presión venosa central, 1 mm
Hg mayor en el grupo HEA. Otros objetivos de resucitación como PA, FC y lactato fueron
semejantes. El grupo HEA requirió más hemodiálisis (7.0 vs. 5.8%) y tuvo mayores niveles de
creatinina plasmática y menores volúmenes de diuresis. Finalmente, el uso de HEA se asoció a
nuevo fallo hepático (1.9% vs. 1.2%) y más efectos adversos, fundamentalmente prurito y rash (5.3
vs. 2.8%).

De acuerdo con la evidencia disponible es posible concluir que los nuevos HEA de PM
130 no tienen mayor eficacia que las soluciones cristaloides. Sus exiguas ventajas para lograr la
estabilidad cardiovascular y reducir el volumen infundido y el balance hídrico positivo, no
impactan en la evolución de los pacientes. Su perfil de seguridad incluye nefrotoxicidad,
alteraciones de la coagulación, mayores requerimientos transfusionales y alteraciones de la función
hepática. Además, sus costos son más elevados. En conclusión, el estado actual del conocimiento
sugiere que las soluciones de HEA no deben usarse en pacientes críticos.

c. Gelatinas. Son hidrolizados de tejido conectivo de origen animal. Están compuestas de

polipéptidos succinilados o unidos a urea (poligelinas). Su menor PM (30 a 35 kDa) explica sus
limitados efectos y su persistencia intravascular de sólo 2 a 3 horas. Pueden provocar reacciones
anafilácticas, habitualmente leves y transitorias. Hay datos contradictorios sobre su toxicidad renal.
Un estudio sugiere que ésta es equivalente a la del HEA 130/0.4 (27). Su costo es relativamente
bajo comparado al de albúmina y almidones. Debido a la restricción del uso de HES en pacientes
críticos, el uso de gelatinas en Europa ha crecido. Un metaanálisis (28) analizó los ensayos
publicados comparando gelatinas y solución fisiológica en pacientes con hipovolemia. Las
gelatinas presentaron mayor riesgo de anafilaxia y tendencia a incremento de mortalidad,
requerimientos transfusionales e injuria renal aguda. Debido a datos no concluyentes con respecto
a mortalidad, la presencia de mayores efectos adversos, principalmente reacciones anafilácticas,
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comparados con solución salina y mayores costos no es recomendable su uso
hasta la publicación de estudios de más alta calidad.

d. Dextranos. Son mezclas de polímeros de glucosa de diferente PM. El dextrán 40 (40 kDa) se
ha usado esencialmente por sus efectos reológicos y antitrombóticos y el dextrán 70 (70 kDa) para
fluidoterapia. Son degradadas en moléculas más pequeñas y eliminadas por riñón o metabolizadas
a dióxido de carbono y agua. Pueden provocar efectos anafilácticos, antihemostáticos, alterar la
determinación del grupo sanguíneo y provocar insuficiencia renal por precipitación de la molécula
o por hiperviscosidad. Por estas razones, su uso está casi abandonado.

II. 4. Recomendaciones sobre la selección del fluido para el tratamiento del shock.

En el shock, el volumen de distribución de los coloides excede largamente el volumen

intravascular, como una probable consecuencia del aumento de la permeabilidad vascular.
Concordantemente, los estudios clínicos muestran que la relación entre los volúmenes
administrados de coloides y cristaloides varía de 1:1 a 1:1.4 y que la eficacia para la reversión del
shock es similar. Todos los coloides sintéticos, incluyendo los HEA de bajo PM, poseen riesgo de
nefrotoxicidad y otros efectos adversos. Las soluciones de albúmina podrían ser beneficiosas y
seguras. Sin embargo, la evidencia insuficiente y su elevado costo impiden formular
recomendaciones definidas. De acuerdo con la información disponible, se recomienda que la
resucitación del shock se realice con soluciones cristaloides. Debido a los riesgos asociados a las
soluciones ricas en Cl, se recomienda el uso de soluciones electrolíticas balanceadas, excepto en
los pacientes con traumatismo de cráneo. En nuestro medio, debería emplearse solución de Ringer
lactato, excepto cuando se infunde citrato como anticoagulante y cuando el desarrollo de
hiponatremia puede ser peligroso, como en el daño neurológico agudo. En estas circunstancias, la
solución de ClNa 0.9% es la alternativa. Los pacientes que reciben albumina tienen menor FC y
mayor PAM que los pacientes que sólo reciben cristaloides. Asimismo, el balance de fluidos diarios
y netos son menores en los pacientes que utilizan albumina (18). Por lo tanto, guías recomiendan
adicionar solución albumina en pacientes que reciben grandes cantidades de cristaloides (29).

III. Drogas vasoconstrictoras e inotrópicas

Los vasocontrictores e inotrópicos se pueden clasificar en adrenérgicos y no adrenérgicos.

Las drogas agonistas adrenérgicas tienen mecanismos de acción directos, indirectos y mixtos. Los
fármacos de acción directa actúan sobre los receptores adrenérgicos (adrenalina, noradrenalina,
dopamina, fenilefrina y dobutamina). Las drogas de acción indirecta aumentan la liberación de
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adrenalina y noradrenalina (cocaína y anfetaminas). Estas, no tienen uso
terapéutico en el shock. La efedrina es una droga de acción mixta (27).

Las drogas no adrenérgicas actúan sobre receptores diferentes a los adrenérgicos. Tanto las
drogas adrenérgicas como las no adrenérgicas pueden tener efectos predominantemente
vasoconstrictores, inotrópicos positivos o ambas acciones.

III. 1. Introducción a las drogas adrenérgicas

Incluyen neutrotransmisores endógenos y drogas sintéticas. La noradrenalina es el

principal transmisor en la mayoría de las fibras simpáticas postganglionares y ciertas neuronas
del sistema nervioso central. La dopamina es el principal neurotransmisor del sistema
extrapiramidal y de las vías neuronales mesolímbicas y mesocorticales. La adrenalina es la
hormona de la medula adrenal. Estas tres aminas son denominadas catecolaminas. Las drogas
simpaticomiméticas ejercen efectos de diferente magnitud sobre los receptores adrenérgicos  y
 (27).

a. Síntesis y liberación de catecolaminas. Las catecolaminas se sintetizan a través de varios

pasos enzimáticos (Figura 1). La tirosina es convertida en DOPA (dihidroxifenilalanina) por
acción de la tirosina hidroxilasa. Éste es el paso limitante para la formación de las catecolaminas.
La actividad enzimática es regulada por fosforilación de diferentes proteinkinasas y existe una
retroalimentación negativa por el grupo catecol. Posteriormente, la DOPA es descarboxilada a
dopamina. Este sustrato es metabolizado por la dopamina-β-hidroxilasa para generar
noradrenalina. En la médula adrenal, la noradrenalina es ulteriormente convertida a adrenalina
por una metiltransferasa.

Las catecolaminas sintetizadas son almacenadas en vesículas. Su liberación se produce

por despolarización de la membrana plasmática presináptica que conduce al ingreso de Ca++. Éste
genera la exocitosis del contenido vesicular. La acción de las catecolaminas finaliza
fundamentalmente por recaptación neuronal presináptica, y secundariamente por captación
extraneuronal y metabolismo por las enzimas monoaminooxidasa y catecol-O-metiltransferasa.

b. Receptores adrenérgicos. Se los clasifica en  y . Se encuentran ubicados en la membrana

celular y se distribuyen por toda la economía. Están acoplados a distintas proteínas reguladoras
G (2727).
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Los receptores  se dividen en los subtipos 1 y 2. El receptor 1 se
asocia a proteína Gq. Su estimulo activa la fosfolipasa C, genera el 2º mensajero inositol trifosfato
y aumenta el Ca++ intracelular. El Ca++ se une a la calmodulina provocando contracción del
músculo liso y glucogenolisis hepática. El receptor 2 se asocia a proteína Gi. Su estímulo inhibe
la adenilciclasa (AC) y disminuye el AMP cíclico (AMPc) intracelular, provocando contracción
del músculo liso, especialmente vascular. También existen receptores 2 fisiológicamente
relevantes en sistema nervioso central. Su estimulación inhibe el eflujo simpático central,
provocando bradicardia y vasodilatación. En las neuronas simpáticas postganglionares, los
receptores 2 inhiben la liberación de catecolaminas por acción sobre la membrana presináptica,
(2727).

Los receptores β adrenérgicos se subdividen en los subtipos 1, 2 y 3. La proteína

reguladora de los receptores β adrenérgicos 1 y 2 es la Gs. La proteín Gs activa la AC y genera
AMP cíclico. El acúmulo intracelular de AMPc activa la proteinkinasa A que fosforila diferentes
proteínas. Los receptores β1 se encuentran principalmente en el corazón. Su estímulo aumenta las
propiedades cardíacas con incremento de la frecuenta cardíaca, la contractilidad y el consumo de
oxígeno. Los receptores β2 se hallan predominantemente en músculo liso, aunque también están
presentes en corazón. Su estímulo, asociado a proteína Gs, conduce a relajación muscular que se
expresa como vasodilatación y broncodilatación. La proteína reguladora de los receptores β3
adrenérgicos es la Gs en adipocitos y la Gi (inhibe la AC y estimula la óxido nítrico sintetasa) en
corazón. Los receptores β3 estimulan la lipólisis y la termogénesis, y provocan efectos inotrópicos
negativos que pueden ser protectores de la estimulación adrenérgica excesiva en el fallo cardíaco
(30).

c. Acciones farmacológicas. Los efectos de las diferentes drogas simpaticomiméticas dependen

de sus afinidades por los distintos tipos de receptores. Como orientación general, las drogas
predominantemente vasoconstrictoras tienen mayor afinidad por los receptores  y las drogas
predominantemente inotrópicas ejercen su principal efecto por los receptores .

Debe ser enfatizado que en la sepsis existen notables variaciones farmacodinámicas en

las respuestas a las drogas vasocontrictoras e inotrópicas. Puede haber efectos cualitativamente
diferentes a los obtenidos en individuos normales, tales como el aumento del VMC provocado
por noradrenalina o la hipotensión arterial inducida por la dobutamina. Además, las dosis
requeridas para lograr los efectos deseados pueden ser considerablemente mayores. Distintos
mecanismos tales como la regulación descendente de receptores adrenérgicos, alteraciones en las
 Actualización 2024
vías de señalización post-receptor y el antagonismo fisiológico por mediadores
vasodilatadores pueden explicar estos fenómenos (31).

III. 2. Fármacos agonistas adrenérgicos

a. Adrenalina. Es un agonista de los receptores  y  adrenérgicos. Es un poderoso

vasoconstrictor que aumenta la PA. El aumento de la PA se produce no sólo por vasoconstricción
en vasos de resistencia sino también por aumento del VMC. El VMC se incrementa por varios
mecanismos: 1) Efecto 1 inotrópico positivo con aumento del volumen sistólico. 2) Efecto 1
cronotrópico positivo. 3) Efecto 1 y 2 vasoconstrictor en el territorio de capacitancia venosa
con aumento del retorno venoso y la precarga ventricular. Debido a su acción sobre los receptores
2 adrenérgicos, dosis bajas (alrededor de 0.1 g/kg/min) pueden disminuir la PAM por efecto
vasodilatador periférico. Dosis mayores aumentan la PA de modo dosis dependiente. No obstante,
la resistencia periférica sistémica (RPS) puede disminuir en forma adaptativa al aumento del
VMC. Finalmente, dosis elevadas incrementan la RPS por predominio del efecto vasoconstrictor.
Resumidamente, dosis crecientes de adrenalina inducen aumentos progresivos de la FC, la PA y
el VMC (Figura 2).

La adrenalina aumenta el transporte y el consumo de oxígeno (DO2 y VO2,

respectivamente). El primer efecto depende del aumento del VMC y el último de su efecto
calorigénico. Incrementa la glucólisis aeróbica, la glucógenolisis y la lipólisis.
Consecuentemente, hiperglucemia y acidosis láctica son frecuentes efectos colaterales (32).
Puede reducir el flujo sanguíneo esplácnico y exacerbar la acidosis intramucosa (33).

Un ensayo clínico controlado comparó los efectos de noradrenalina y dobutamina con los
de la adrenalina en 330 pacientes con shock séptico (32). La diferencia en mortalidad no fue
estadísticamente significativa, pero existió una tendencia a ser mayor con adrenalina (40 vs. 34
%). Asimismo, este grupo presentó mayor grado de acidosis láctica. Otro estudio que comparó
adrenalina y noradrenalina tampoco pudo demostrar diferencias en la mortalidad (34). Sin
embargo, un mayor número de pacientes que recibían adrenalina (12.9% vs 2.8%) necesitaron
discontinuar su uso debido a acidosis metabólica, taquicardia o incapacidad para alcanzar los
objetivos hemodinámicos propuestos.

En resumen, pese a la eficacia de la adrenalina para aumentar la PA y el VMC, la

propensión para generar taquicardia, arritmias y acidosis láctica determinan que su rol en el
tratamiento del shock sea más limitado. Sus potenciales indicaciones serían el shock refractario a
altas dosis de noradrenalina y la carencia de noradrenalina en ámbitos de pobres recursos.
 Actualización 2024
b. Noradrenalina. Es un agonista completo de receptores adrenérgicos 1, 2
y 1. Causa vasoconstricción e incremento de la PA. A diferencia de la adrenalina, carece de
actividad sobre los receptores 2 y de efecto vasodilatador. Pese a su actividad 1 adrenérgica,
tiene menor propensión a inducir taquicardia debido a que el aumento de la PA genera reflejos
baroreceptores que contrabalancean las acciones directas. En individuos normales, el VMC puede
mantenerse sin cambios. Esto es debido a desaceleración cardíaca refleja y a que el efecto
inotrópico resulta en aumento del trabajo de presión, secundario a la vasoconstricción periférica,
y no de volumen (Figura 2). En contraste, incrementa el VMC en el shock séptico, aunque en
menor medida que la adrenalina. El aumento del VMC depende de su efecto 1 y de aumento de
la precarga ventricular secundaria a venoconstricción mediada por receptores 1 (35). Por este
motivo, se recomienda la administración de noradrenalina en fases iniciales de la resucitación,
incluso antes de completarse la reposición del volumen intravascular (36).

La noradrenalina es más potente que la dopamina y puede ser más efectiva para revertir
la hipotensión arterial. En un ensayo controlado, los objetivos hemodinámicos se alcanzaron en
el 93% de los pacientes con noradrenalina y en sólo el 31% con dopamina (33). Además, los
pacientes que no respondieron a la infusión de dopamina, lo hicieron a la noradrenalina. Aunque
tres ensayos clínicos controlados, dos en comparación con adrenalina (32,34) y otro con dopamina
(3737), no evidenciaron disminución de la mortalidad, un metaanálisis sugiere que la
noradrenalina disminuye la mortalidad del shock séptico (38). El shock cardiogénico parece ser
el más favorecido con el uso de noradrenalina (377). De todos modos, la noradrenalina claramente
posee un mejor perfil de seguridad.

Si bien la evidencia discutida no es definitiva para concluir que la noradrenalina mejora

el pronóstico del shock, es la droga de elección por la menor incidencia de efectos colaterales.
Una eventual excepción, para su uso, podría ser la presencia de bradicardia.

c. Dopamina. Es un precursor biosintético de la noradrenalina y la adrenalina. Actúa a través de

receptores dopaminérgicos y adrenérgicos. A dosis menores de 5 g/kg/min, predominan las
acciones sobre los receptores dopaminérgicos. Los mismos se encuentran ubicados en los lechos
vasculares renales, mesentéricos y coronarios. El estímulo de los receptores D1, acoplados a la
proteína Gs, activa la AC y aumenta el AMPc. Provoca vasodilatación y aumenta el flujo
sanguíneo renal y el filtrado glomerular. La acción sobre los receptores D1 en los túbulos renales,
disminuye la reabsorción de Na y genera natriuresis. A dosis intermedias (5-10 g/kg/min), activa
los receptores 1 miocárdicos, aumentando el inotropismo y el cronotropismo. A dosis mayores
de 10 g/kg/min, estimula los receptores 1, causando vasoconstricción y aumento de la RPS
 Actualización 2024
(27). La dopamina aumenta la precarga ventricular izquierda y la presión
pulmonar acuñada, por aumento del retorno venoso y por rigidez ventricular.

Por sus efectos renales, la dopamina se ha empleado en dosis bajas para prevenir o
mejorar la insuficiencia renal en pacientes críticos. Sin embargo, estudios controlados y
metaanálisis han demostrado que este enfoque terapéutico es completamente inefectivo (39, 40).

El estudio observacional SOAP que incluyó 198 unidades de terapia intensiva en Europa,
encontró una asociación entre uso de dopamina e incremento de la mortalidad (41). Un ensayo
controlado que comparó dopamina y noradrenalina no demostró diferencias significativas en la
mortalidad a los 28 días, aunque hubo una tendencia favorable a la noradrenalina (50 vs. 45%).
Además, la dopamina provocó mayores efectos adversos, principalmente taquiarritmias (24% vs.
12%), y obligó más frecuentemente a la suspensión del tratamiento (6.1 vs. 1.6% (37).
Finalmente, un reciente metaanálisis muestra que el uso de dopamina se relaciona con mayor
riesgo de muerte y arritmias (38).

En resumen, debido a su mayor número de efectos colaterales, la dopamina no debería

usarse como vasopresor inicial. Si la FC basal está disminuida, podría ser una alternativa.

d. Fenilefrina. Es agonista 1. Aumenta la PA por vasoconstricción. No se considera una droga

de primera línea por que puede deteriorar el flujo sanguíneo esplácnico. Este efecto sólo fue
descripto en un estudio observacional en 6 pacientes con shock séptico (42). Contrariamente, 2
ensayos controlados no encontraron cambios en la perfusión hepática, la saturación venosa
suprahepática y la tonometría gástrica. (43, 44).

La fenilefrina requiere mayores dosis que la noradrenalina para alcanzar los mismos
objetivos pero ambas drogas producen efectos hemodinámicas sistémicos muy similares (43). En
un ensayo controlado, la fenilefrina redujo la FC y aumentó el índice sistólico en comparación
con la noradrenalina (44).

Un estudio de cohorte retrospectivo (45), analizó el uso de vasopresores en 26 unidades

de terapia intensiva de Estados Unidos de América. El estudio se realizó durante un período que
hubo escasez de noradrenalina y se usó fenilefrina como vasopresor de reemplazo en el
tratamiento del shock séptico. El objetivo era evaluar la asociación entre la escasez de
noradrenalina, uso de fenilefrina y mortalidad en pacientes con shock séptico. Se observó que
durante los períodos de faltantes de noradrenalina, la mortalidad de los pacientes con shock
 Actualización 2024
séptico era mayor en forma estadísticamente significativa. Pese a las
limitaciones del estudio, enciende una alerta en el uso de fenilefrina en pacientes con shock
séptico.

III. 3. Drogas vasoconstrictoras no adrenérgicos

a Vasopresina. Es una hormona peptídica sintetizada en los núcleos supraóptico y

paraventricular. Se sintetiza como prohormona. Es transportada y almacenada en la
neurohipófisis. Generado un estímulo para su secreción, solo el 10 a 20% de la hormona
almacenada en la hipófisis posterior se secreta. Una vez alcanzada esta magnitud de liberación de
vasopresina, la secreción de la hormona se reduce de manera significativa, aunque persistan los
estímulos apropiados para su secreción. Esto explica el comportamiento bifásico que presentan
las concentraciones plasmáticas de vasopresina durante el shock séptico, con elevadas
concentraciones en la etapa temprana y bajos niveles en las etapas más tardías (46). Se secreta
debido tanto a estímulos osmóticos como no osmóticos. Los cambios en la osmolaridad
plasmática (estímulo osmótico) y la presencia de hipotensión o hipovolemia (estímulos no
osmóticos), son los mecanismos más potentes para su secreción. El dolor, las náuseas, la
hipoxemia y la acidemia también incrementan su liberación. Una vez liberada, es agonista de los
receptores de membrana V1 o V1a, V2 V3 o V1b. Los receptores V1 están acoplados a proteína Gq.
Su estímulo activa a la fosfolipasa C que genera inositol trifosfato como segundo mensajero.
Consecuentemente, aumenta el Ca++ intracelular, el cual se une a la calmodulina para activar a la
proteinkinasa C. Su efecto más importante es la vasoconstricción pero también produce
glucogenólisis y agregación plaquetaria. La vasopresina también puede incrementar la PA por
inhibición de la producción de óxido nítrico en músculo liso y bloqueo de canales de K+-ATP
dependientes. Los receptores V2 se encuentran en el sistema colector renal. La acción sobre los
receptores V2 estimula a la proteína Gs, que interactúa con la adenilciclasa, su estimulo produce
un incremento del adenosin monofosfato cíclico (AMPc) y fosforila proteínas que incrementan la
concentración de acuaporinas y disminuyen su endocitosis, en la membrana apical. Se produce
así, un incremento en la permeabilidad al agua en el túbulo colector (27). Los receptores V3 o V1b
se encuentran en la hipófisis. Están acoplados a la proteína Gs, incrementan las concentraciones
de AMPc intracelular, generando la secreción de la hormona adrenocorticotrofina (ACTH).(46).

En el shock séptico existe un déficit relativo de vasopresina que se encuentra en niveles

inadecuadamente bajos para el grado de hipotensión arterial (4747). En un ensayo controlado,
aleatorizado y ciego, se comparó la vasopresina versus la noradrenalina para el tratamiento del
shock séptico. No se encontraron diferencias en la mortalidad y los efectos adversos. No obstante,
 Actualización 2024
en el subgrupo definido previamente de pacientes que requerían dosis de
noradrenalina <15 g/min antes de la aleatorización, la mortalidad fue menor con la vasopresina.
Además, la vasopresina redujo los requerimientos de noradrenalina (4848). Posteriormente, dos
análisis post-hoc de este estudio encontraron que la vasopresina mejoraba la sobrevida en
presencia de insuficiencia renal aguda (49, 50). En consecuencia, se diseñó el estudio VANISH
(51) que comparó los efectos del uso temprano de vasopresina y noradrenalina sobre la
insuficiencia renal aguda en pacientes con shock séptico. La vasopresina generó una disminución
en los requerimientos de noradrenalina necesaria para mantener la PAM pero no hubo diferencias
en los días libres de insuficiencia renal aguda o en la mortalidad, aunque hubo una menor
necesidad de terapia de reemplazo renal. Las guías de la Campaña Sobrevivendo la Sepsis
recomiendan adicionar vasopresina a pacientes que presentan hipotensión por shock séptico pese
a la infusión de noradrenalina entre 0.25 g/kg/min, y 0.5 g/kg/min, en vez de escalar la dosis
de noradrenalina (5252).

b. Terlipresina. Es un análogo sintético de la vasopresina con vida media más prolongada y

mayor afinidad por los receptores V1. La terlipresina también disminuye los requerimientos de
noradrenalina en pacientes en shock séptico, pero puede disminuir el VMC (5353). Un ensayo
clínico controlado no mostró beneficios sobre la mortalidad pero sí un aumento de efectos
adversos graves (54).

c. Angiotensina II. La angiotensina II (ATII) es un péptido que incrementa la PA por medio de

vasoconstricción. Es una molécula importante que es parte del complejo sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Junto al sistema simpático y la vasopresina participan en la regulación
de la PA y la homeostasis de fluidos. La ATII actúa sobre los receptores: AT1 y AT2. El agonismo
AT1 genera vasoconstricción, estimula la liberación de aldosterona, fomenta la retención de Na y
H2O, liberación de vasopresina, y es proinflamatorio y procoagulante. El agonismo del receptor
del AT2 genera vasodilatación, liberación de óxido nítrico y acciones antiinflamatorias. Cabe
destacar, que la mayor actividad fisiológica de la AT II se ejerce sobre los receptores AT1.

La infusión de ATII en pacientes en shock disminuye las necesidades de noradrenalina

en forma estadísticamente significativa. La ATII está aprobada por las agencias regulatorias
norteamericana y europea como droga vasopresora de segunda línea para el tratamiento del shock
refractario a catecolaminas. Un análisis post-hoc del ATHOS 3, demostró su eficacia
vasoconstrictora, sugiere que la ATII podría disminuir la mortalidad y los requerimientos
dialíticos en los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal. Asimismo, los pacientes con
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altos niveles plasmáticos de renina y bajas concentraciones de ATII podrían
tener mayores beneficios (55).

III. 4. Objetivos de la resucitación con vasopresores

Las drogas vasopresoras están indicadas cuando la administración de fluidos es

insuficiente para incrementar la PA. Pueden iniciarse incluso antes de la optimización del
volumen intravascular. Esta conducta tiene dos fundamentos. En primer término, es necesario
alcanzar rápidamente presiones de perfusión adecuadas para sostener el flujo sanguíneo en los
órganos vitales. Estos objetivos se logran mucho más precozmente con la infusión de
vasoconstrictores, mientras que la terapia con fluidos puede demandar un tiempo inaceptable. En
segundo lugar, las drogas vasopresoras también actúan sobre el territorio de capacitancia. y
contribuyen al aumento de la PAM por los aumentos del retorno venoso, la precarga ventricular
y el VMC (35, 36).

Normalmente, el flujo sanguíneo se mantiene constante en un amplio rango de presiones

de perfusión (aproximadamente 60 a 150 mm Hg) debido al fenómeno de autorregulación. La
autorregulación es la capacidad de las arterias para dilatarse o contraerse en respuesta a cambios
en la presión de perfusión con el objetivo mantener un flujo estable. Factores metabólicos,
miogénicos y neurogénicos pueden explicar la autorregulación. En la sepsis, la trombosis
intravascular, alteraciones en la respuesta a sustancias vasoactivas y deficiencias locales en la
producción de óxido nítrico podrían modificar la reactividad vascular y el umbral autorregulatorio
(56). Por lo tanto, pueden requerirse diferentes presiones de perfusión. Por ejemplo, el aumento
de la PAM de 65 a 85 mm Hg con noradrenalina tiene efectos muy variados sobre el flujo
microcirculatorio sublingual (57). En presencia de una microcirculación alterada, el aumento de
la PAM mejora la densidad capilar perfundida. Por el contrario, si la microcirculación es normal,
el incremento de la PAM deteriora la perfusión microvascular (Figura 3).

En estudios observacionales, la hipotensión arterial (PAM <60-65 mm Hg) es un factor

predictivo independiente de mortalidad en el shock séptico. PAMs >70 mm Hg no se asocian a
mayor sobrevida (58) pero PAMs <75 mm Hg se relacionan con mayores requerimientos
dialíticos. No obstante, PAM >70 mm Hg provocadas por el empleo de vasopresores, se vinculan
a aumentos de mortalidad y complicaciones (Figura 4) (58). Otro estudio sugiere que PAMs de
72 a 82 mm Hg podrían necesitarse para evitar el desarrollo de insuficiencia renal en pacientes
con shock séptico y deterioro inicial de la función renal (59). Dado que la presión intraabdominal
no se midió en este estudio, no es posible discernir si los beneficios de las presiones arteriales
 Actualización 2024
más elevadas se deben a un umbral autorregulatorio más elevado o a
hipertensión intraabdominal concomitante.

El impacto de la PAM sobre la evolución de paciente en shock fue estudiado en dos

ensayos clínicos controlados. En el primero de ellos, se evaluaron objetivos de PAM de 80-85
mmHg y 60-65 mmHg (60). No hubo diferencias en la mortalidad. Sin embargo, el umbral más
alto de PAM aumentó la incidencia de nuevos episodios de fibrilación auricular. Por el contrario,
los pacientes con antecedentes de hipertensión arterial incluidos en este grupo presentaron menor
necesidad de terapia de reemplazo renal. Otro estudio comparó la hipotensión permisiva (PAM
de 60-65 mmHg) con el tratamiento usual en pacientes >65 años (61). La mortalidad fue similar
pero en pacientes previamente hipertensos el grupo de menor PAM presentó mayor sobrevida.

Como conclusión, las drogas vasoconstrictoras en el shock séptico deben emplearse para
lograr PAMs de 60 a 70 mm Hg. La elevación de la PAM >70 mm Hg a través de
vasoconstrictores puede asociarse a mayor mortalidad y complicaciones. En pacientes con
hipertensión abdominal y síndrome compartimental abdominal, pueden requerirse mayores PAMs
para lograr presiones de perfusión adecuadas (presión de perfusión = PAM – presión
intraabdominal). Asimismo, el monitoreo de variables microcirculatorias y de variables perfusión
como el tiempo de relleno capilar podría contribuir a la definición de la presión óptima en cada
paciente en particular, identificando alteraciones que eventualmente mejoren con elevaciones de
la PAM. Dada la falta de estudios, consideraciones similares pueden extrapolarse a otros tipos de
shock.

III. 5. Drogas inotrópicas

III. 3. Fármacos agonistas adrenérgicos con efecto predominantemente inotrópicos

a. Dobutamina. se emplea como una mezcla racémica de dos enantiómeros (62) Su actividad
farmacodinámica resulta de la interacción de las propiedades individuales de los estereoisómeros.
La (-)-dobutamina es un potente agonista adrenérgico 1 y vasoconstrictor con débil actividad 1
y 2, tanto en receptores vasculares como cardíacos. (+)-dobutamina es un antagonista
adrenérgico 1. Además, muestra cierto agonismo 2 en los receptores vasculares y es un potente
agonista de los adrenoreceptores 1 y 2 en el músculo cardíaco. Como agonista adrenérgico
cardíaco 1, su efecto sobre la contractilidad cardíaca es comparable al del isoproterenol y la
norepinefrina. Por lo tanto, la (+)-dobutamina se comporta principalmente como vasodilatador e
inotrópico. Dado que una parte significativa del efecto inotrópico está relacionada con el aumento
de la actividad cardíaca 1, la dobutamina produce menos taquicardia que otros fármacos
 Actualización 2024
adrenérgicos. Considerando que la (-)-dobutamina es un vasoconstrictor y la
(+)-dobutamina es un vasodilatador, los efectos opuestos de cada estereoisómero explican la falta
de efecto directo del racemato sobre el tono vascular. En consecuencia, la reducción del tono
vascular y la resistencia periférica sistémica son ajustes reflejos al aumento simultáneo del gasto
cardíaco. En resumen, la dobutamina fundamentalmente aumenta el VMC y la PAM, e induce
una disminución refleja de la RPS. Sin embargo, en los pacientes con shock, los efectos pueden
ser muy distintos (63). En el shock séptico, la dobutamina frecuentemente se comporta como una
droga vasodilatadora y taquicardizante, sin evidencias de efectos inotrópicos. Hipotensión
arterial, taquicardia y arritmias son comúnmente las acciones más prominentes. El diagnóstico de
disfunción sistólica miocárdica podría ayudar a seleccionar pacientes en los que la dobutamina
puede producir efectos beneficiosos. Dado que los efectos adversos son muy comunes y los
beneficios terapéuticos son ocasionales, antes de tomar una decisión terapéutica definitiva, la
eficacia y la tolerancia deben evaluarse durante un breve período con un seguimiento estrecho de
sus efectos deseados y adversos.

b. Milrinona. Actúa inhibiendo la fosfodiesterasa. En consecuencia, es tanto un vasodilatador

arteriovenoso como un inotrópico positivo. Aunque aumenta la mortalidad cuando se administra
crónicamente para tratar la insuficiencia cardíaca, su infusión intravenosa puede contribuir al
tratamiento del shock cardiogénico. No existen evidencias que justifiquen su uso en el shock
séptico.

Levosimendan Es un inotrópico positivo por sensibilizar la troponina C al calcio y un

vasodilatador arteriovenoso por estimulación de los canales de potasio ATP-sensibles.
Comparada con dobutamina, mejora la sobreviva en el shock cardiogénico. Los estudios
experimentales en sepsis muestran resultados contradictorios. Dos estudios controlados en
pacientes con shock séptico muestran que el levosimendan, comparado con dobutamina, mejora
la hemodinamia sistémica, la perfusión esplácnica y la microcirculación sublingual. Sin embargo,
estas evidencias son muy preliminares y la droga tiene el riesgo de exacerbar la hipotensión
arterial. Un ensayo clínico controlado demostró que la administración de levosimendán a
pacientes sépticos no disminuye el fallo multiorgánico y la mortalidad, pero se asocia a más
arritmias supraventriciulares y a mayor dependencia de la ventilación mecánica (64).

IV. Puntos clave

• La rápida corrección de la hipoperfusión tisular es esencial para la sobrevida del shock séptico.
• La administración de fluidos para optimizar el volumen intravascular es el paso inicial en la
mayoría de los cuadros de shock.
 Actualización 2024
• La evidencia actual sugiere que las soluciones electrolíticas balanceadas como
el Ringer lactato son la mejor opción.
• Los vasopresores deben iniciarse para lograr una presión de perfusión de por lo menos 60-65
mm Hg, incluso antes de completada la corrección de los déficits del volumen intravascular.
• La noradrenalina es la droga más adecuada para este propósito.
• Déficits persistentes de la perfusión tisular podrían guiar mayores incrementos en la PAM.
• Logradas la reposición de la volemia y presiones arteriales apropiadas, y frente a evidencias de
hipoperfusión tisular, dobutamina o adrenalina pueden intentarse con el fin de aumentar el gasto
cardíaco y corregir esas alteraciones.
• Dado su bajo perfil de seguridad y la variabilidad de los efectos inducidos por la dobutamina,
un monitoreo cuidadoso es imprescindible.

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Tabla 1 Composición de las soluciones electrolíticas

Soluciones electrolíticas
ClNa 0.9% Plasmalyte® Ringer lactato Isofundin®
Sodio (mEq/l) 154 140 131 145
Cloro (mEq/l) 154 98 110 127
Potasio (mEq/l) 5 4 4,0
Calcio (mEq/l) 3 2,5
Magnesio (mEq/l) 3 1
L-lactato (mEq/l) 28
Acetato (mEq/l) 27 24
Gluconato (mEq/l) 23
Malato (mEq/l) 5
SID in vivo (mEq/l) 0 50 28 29
Osmolaridad (mOsm/l) 308 296 276 309
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Figura 1. Cadena biosintética de las catecolaminas.

TIROSINA

tirosina hidroxilasa

DOPA

DOPA decarboxilasa

DOPAMINA

dopamina-β-hidroxilasa

NORADRENALINA

N-metil transferlasa

ADRENALINA
 Actualización 2024
Figura 2. Efectos cardiovasculares de infusiones intravenosas de
noradrenalina, adrenalina e isoproterenol en sujetos normales.
 Actualización 2024
Figura 3. Efectos del aumento de la PA media desde 65 a 85 mm Hg por
noradrenalina sobre la microcirculación sublingual (reproducido con permiso de la referencia
30).

50

Perfused capillary density 40

(capillaries/mm )
2

30

20

10

0
65 mm Hg 75 mm Hg 85 mm Hg
Mean arterial blood pressure

15

10
Change in perfused capillary density

y = -0.9432x + 13.038
5 2
R = 0.9472
0 p < 0.0001
(vessels/mm 2)

-5

-10

-15

-20

-25

-30
0 10 20 30 40 50
2
Basal perfused capillary density (vessels/mm )
 Actualización 2024
Figura 4. Los niveles de presión arterial media >70 mm Hg no se relacionan
con la mortalidad a 28 días ni con las complicaciones relacionadas a la enfermedad en
pacientes con shock séptico. Por el contrario, valores de presión arterial media >70 mm Hg
alcanzados por drogas vasopresoras, se asocian con la mortalidad a 28 días y con las
complicaciones relacionadas a la enfermedad.