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Evaluación Nutricional y Hábitos Personales

El documento recopila información personal y antropométrica de un individuo, incluyendo datos sobre su salud, antecedentes médicos y hábitos alimenticios. También se detallan aspectos como el consumo de medicamentos, enfermedades, alergias y antecedentes familiares. Además, se incluyen preguntas sobre hábitos diarios, actividad física y preferencias alimentarias.

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El documento recopila información personal y antropométrica de un individuo, incluyendo datos sobre su salud, antecedentes médicos y hábitos alimenticios. También se detallan aspectos como el consumo de medicamentos, enfermedades, alergias y antecedentes familiares. Además, se incluyen preguntas sobre hábitos diarios, actividad física y preferencias alimentarias.

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Datos personales:

Nombre y apellido: Fecha de nac: Sexo:


Ocupación laboral/estudios: Domicilio: Genero:
Telefono: E-mail:

Datos antropométricos:

Peso actual: Peso usual: Peso ideal: Peso deseado: Talla:


IMC: Diam. Cintura: Diam. Cadera: Circunferencia del cuello:
IMC aj: Evaluacion nutricional:

OM
Antecedentes médicos:

Medicamentos/suplementos: Cual/es:
Enfermedades previas: Cual/es:
Enfermedades actuales: Cual/es:
Alergias/intolerancias: Cual/es:
¿Tiene piezas dentales?: ¿Cuenta con protesis dental?:

.C
¿Se encuentra en terapia de reemplazo hormonal?:

Antecedentes familiares:
DD
Diabetes: Hipertension: HTA: Cancer: Obesidad: ACV: Otros:

Laboratorio:

LDL: HDL: VLDL: Colesterol total: Trigliceridos:


LA

Habitos:

• ¿Hay un horario en el que suele despertarse? ¿y dormirse?


• ¿Cuantas comidas realiza al dia?¿Las hace en un rango de horario fijo o cuando puede?:
• ¿Qué suele comer en cada una de las comidas que realiza?
FI

• ¿Hay ciertas comidas que no realice en casa? ¿Cuál/es y donde? ¿En ese lugar, hay heladera
y/o microondas?:
• ¿De qué trabaja? ¿Sus horarios son fijos o rotativos?:


• ¿Convive con alguien? ¿Quién se encarga de cocinar?:


• ¿Consume alcohol, tabaco o drogas? Especificar:
• ¿Suele despertarse en la noche para comer?:
• ¿Realiza picoteos? ¿Cuántos? ¿Lo ha asociado con situaciones o estados de ánimo?:
• Comidas preferidas:
• Comidas que no consume:
• ¿Realiza algún tipo de actividad física? ¿Con que frecuencia?:
• ¿Tiene acceso a servicios básicos? En caso de que no, especificar cual/es:
• ¿Su alimentación cambia los fines de semana o tiene comidas fijas (ej: asado los domingos)?
• ¿Qué usa para endulzar?:
• ¿Qué bebidas consume cotidianamente?:
• ¿Qué comió el dia anterior? En caso de que haya sido un día en el que no consumió lo que
come habitualmente (Ej: cumpleaños), usar el anterior a ese:

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OM
.C
DD
LA
FI


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