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Plan de cuidados
de enfermería en
quirófano
TEMA Rocío Jódar López

1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLÍNICO

Varón de 43 años derivado al servicio de urgencias por cuadro de 48 horas de
evolución de dolor abdominal y vómitos biliosos, con sospecha clínica de colecistitis.
Ingresa en planta, donde persiste dolor abdominal precisando altas dosis de analgesia,
por lo que se decide intervención quirúrgica urgente al día siguiente por la mañana,
con sospecha inicial de apendicitis aguda, realizando finalmente laparotomía media con
abundante líquido sero-hemático procedente de una celda pancreática que se extrae; se
realiza necrostomía y limpieza del páncreas, y se dejan 2 drenajes de silicona en celda
pancreática y en parietocólico derecho. Tras la intervención pasa a UCI.
Nuestro paciente antes del ingreso era una persona independiente, que realizaba
todas las actividades para el desarrollo normal de las necesidades básicas. Después de su
ingreso, por un fuerte dolor abdominal, y tras la intervención se verificó una pancreatitis,
con extracción de una parte del páncreas y limpieza del resto y órganos anexos. Salió de
quirófano sedado, intubado y con la TA y Tª corporal elevadaS, además de íleo paralítico
e insuficiencia respiratoria que pese al tratamiento no descendieron, por lo que doce días
después de la primera intervención se reinterviene. Hasta el día de hoy, que permanece
sedado, no puede realizar las actividades de la vida diaria.

1.1. ANTEDEDENTES PERSONALES.

- Diabetes Mellitus.
- Arritmias.
- Hipertensión arterial.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 449

 - Hipercolesterolema.
- Hipertrigliceridemia.
Alergias conocidas:
NOLOTIL.

1.2. VALORACIÓN FÍSICA AL INGRESO.

Signos vitales:
- TA:180/70 mmHg.
- FC: 90 x’.
- FR: 14x’.
- Saturación O2: 95 % SpO2.
- Temperatura: 37,2 ºC.
Exploración física:
- General:
Peso: obesidad (105 Kg).
Talla: 176 cm, aproximadamente.
- Neurológica: consciente y orientado, colaborador, algo ansioso.
- Digestiva: herida postquirúrgica en abdomen y 2 drenajes tubulares de silicona
(productivos). Íleo paralítico. Ausencia de peristaltismo.
- Lleva colocada una sonda vesical Foley nº 16.
- En su ingreso en UCI se le colocó también una vía radial para la monitorización
de la TA y extracción de analíticas, así como una vía central (catéter de 3 vías)
en la subclavia derecha para la administración de medicación endovenosa.
- Desde su ingreso en lleva colocado un abbocath en el brazo izquierdo del
calibre 20.
- Es portador de sonda nasoyeyunal con un cabo gástrico (para administración
de medicación y conectado a bolsa para recoger el drenado gástrico) y otro
yeyunal para la NE.
- En el quirófano se le colocaron dos drenajes tubulares de silicona, conectados
a bolsa de drenaje. También presenta una herida quirúrgica en el abdomen
de 15 cm suturada con grapas.

450 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

2. VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS (V.
HENDERSON)
Estas 14 Necesidades, comunes a todas las personas, presentan diferencias
individuales que pueden llegar a ser considerables. El individuo se considera como un “todo”
complejo, que es distinto a la suma de las partes que lo componen y mucho más que ésta.
Cuando se produce alguna circunstancia que impide la normal satisfacción de una o más
necesidades, aparece un estado de dependencia que justifica la intervención enfermera.
Enfermería y cuidado, dos palabras sinónimas, el cuidado es un valor personal y
profesional que sirve de base a la relación terapéutica con el paciente y su familia. Este
valor fundamental nos invita a ser humanos y sensibles para preservar la identidad y la
integridad de la persona.
El concepto que da V. Henderson de “Enfermería”, es: ”Los cuidados de Enfermería
consisten, principalmente, en ayudar al individuo enfermo o sano, en la ejecución
de aquellas actividades que contribuyen a su salud o restablecimiento (o a evitar el
padecimiento a la hora de la muerte), actividades que él realizaría por sí mismo, si tuviera
la fuerza, los conocimientos, o la voluntad necesarios. La función de la enfermera es asistir
en estas actividades, para que recobre su independencia lo más rápidamente posible”.
El estado de dependencia estará motivado por una falta de fuerza física o mental (no
poder), de motivación (no querer), o de conocimiento (no saber), por lo que la actuación de
Enfermería de reemplazar, completar, sustituir, añadir, reforzar y/o aumentar, se centrará
tanto en la satisfacción de las necesidades no cubiertas como en el tratamiento de la
fuente de dificultad (causa) que las provoca.
V. Henderson nos habla de 14 Necesidades básicas.

2.1. NECESIDAD DE RESPIRAR.

Al valorar esta necesidad tendremos en cuenta dos aspectos muy importantes:
a) La función respiratoria que durante la intervención quirúrgica debe ser óptima.
Cualquier problema que suponga una obstrucción de las vías respiratorias pondrá al paciente
en riesgo de desarrollar una complicación respiratoria. Cuando existe una insuficiencia
respiratoria los pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, al tener mayor rigidez
de la cavidad torácica y haber perdido elasticidad pulmonar con lo que se reduce la eficacia
de la eliminación del agente anestésico y el intercambio gaseoso es ineficaz.
b) La función cardiovascular se debe valorar cuidadosamente con el objeto de
detectar signos y síntomas de fatiga tras el ejercicio o en reposo, trastornos de la frecuencia
cardiaca o del ritmo de distensión de las venas yugulares, presencia de edemas, presencia de

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 451

venas varicosas, etc. Valoraremos el pulso periférico y se auscultarán los sonidos cardiacos
para verificar frecuencia, regularidad y anormalidades.
Nuestro paciente salió de quirófano sedado, intubado y con la TA y Tª corporal
elevada. Respira con ventilador mecánico a través de traqueotomía.
No presenta edemas ni presencia de venas varicosas.
Necesidad alterada.

2.2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER.

El estado nutricional del paciente es muy importante ya que incide de forma
determinante en la cicatrización de la herida operatoria y también en su recuperación
durante el periodo postoperatorio.
La talla y el peso son indicadores del estado de nutrición del paciente y se utilizan
para calcular la dosis de medicación. Es importante valorar si en los últimos meses ha
habido modificaciones importantes.
Mediremos el espesor del pliegue cutáneo sobre el tríceps, la circunferencia del
brazo y los valores de proteínas séricas. Las personas desnutridas son más propensas a las
infecciones.
Ante personas obesas es conveniente que sigan una dieta para ayudarles a perder
peso sobre todo si la intervención es programada. La obesidad es causante de muchas
complicaciones tales como: infección y desinencia, complicaciones cardiovasculares y
respiratorias.
Es importante conocer los hábitos alimentarios del paciente, si tiene alguna
restricción en cuanto a su dieta y si está sometido a algún tipo de dieta especial.
Desde que está ingresado no tiene buen apetito, suele rechazar los alimentos.
Presenta una dificultad para deglutir los alimentos, sobre todo los líquidos. No tiene buen
estado de la mucosa bucal, ni de la dentadura, le faltan las piezas dentales inferiores.
Presenta disfagia. Muestra náuseas.
El peso es de 105 kilos y la talla de 1,76 m. IMC 33.
Tiene prescrita una dieta hiposódica por su médico de familia debido a la hipertensión
que padece, pero dice que no la lleva a cabo porque no le gusta la comida sin sal y además
para su trabajo (albañil) es difícil de llevar ya que casi todos los días come fuera de casa.
Bebedor de 1 vaso de cerveza al día y algo de vino de forma esporádica.
Necesidad alterada.

452 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

2.3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.
En esta necesidad valoraremos dos aspectos:
1. El hábito de eliminación urinaria del paciente. Debemos buscar manifestaciones
como: polaquiuria, disuria, anuria, nicturia y aspecto y color de la orina. Averiguaremos
si nuestro paciente ha sufrido alguna vez de incontinencia urinaria. Los pacientes con
importantes problemas renales tienen contraindicadas las intervenciones quirúrgicas. El
estrés quirúrgico puede desencadenar una insuficiencia renal y retrasar la eliminación de
los fármacos y producir retención de líquidos. Por ello es de suma importancia conocer
los hábitos de eliminación del paciente.
2. La eliminación gastrointestinal. Al suprimirse la ingesta y la actividad física y
dado que alguno de los fármacos que se emplean en anestesia son depresores del sistema
nervioso central, se contribuye a la pereza intestinal. Hay que valorar los hábitos del
paciente para poder compararlos posteriormente en el postoperatorio.
Nuestro paciente micciona por sonda vesical, lleva colocada una sonda vesical Foley
nº 16. La frecuencia en el patrón intestinal es escasa.
No presenta dolores abdominales, hinchazón ni gases en el vientre. No existe
distensión abdominal. Ruidos abdominales normales, abdomen blando y depresible.
Fue operado de apendicitis a la edad de 15 años.
Necesidad alterada.

2.4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO.

Valoraremos el grado de movilidad del paciente y la mecánica corporal para la
deambulación temprana. Puesto que tras la intervención la movilidad se va a ver afectada
por varios factores como la anestesia, la herida en sí, la venoclisis, los drenajes, los apósitos
o el malestar general. Estas circunstancias pueden favorecer determinadas complicaciones,
para evitarlas se fomentará la actividad y el ejercicio teniendo en cuenta el grado de
movilidad valorado en esta fase del proceso quirúrgico que es el preoperatorio.
Nuestro paciente mantiene la dependencia total.
En la actualidad permanece sedado y con movimientos abolidos.
Necesidad alterada.

2.5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.

Habitualmente suele dormir ocho horas, sin ninguna dificultad para conciliar el
sueño. No necesita medicación para conciliar el sueño.
Necesidad alterada: en este momento debido a la sedación que presenta.

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2.6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESNUDARSE.
Mantiene dependencia para estas actividades.
Necesidad alterada.

2.7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE

LOS LÍMITES NORMALES.
Al realizarle la valoración el paciente presenta una temperatura corporal de 37,2 ºC.
Necesidad alterada.

2.8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL.

Valoraremos exhaustivamente la piel del paciente para detectar posibles edemas,
variaciones de la temperatura o color, alteración de la turgencia y textura de la piel, úlceras
por presión para protegerlas y prevenir la aparición de otras úlceras o lesiones.
Es portador de dos drenajes tubulares de silicona, conectados a bolsa de drenaje.
También presenta una herida quirúrgica en el abdomen de 15 cm suturada con grapas.
Tendremos especial cuidado en la higiene del paciente, previa a la intervención
para que éste llegue al recinto quirúrgico en las mejores condiciones higiénicas posibles.
Se mantiene la asepsia de heridas y cuidados.
Necesidad alterada.

2.9. NECESIDAD DE SEGURIDAD.

Toda persona tiene necesidad de seguridad. Enfermería tendrá especial cuidado
en las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima
garantía de seguridad, para que estas no supongan un riesgo añadido para el paciente.
Valorar los factores que pueden influir en la respuesta fisiológica y psicológica de la persona
que va a ser sometida a un proceso quirúrgico es una labor fundamental de Enfermería.
Como profesionales de Enfermería debemos conocer datos sociodemográficos que
puedan alterar el proceso de enfermedad o curación. Por ello debemos conocer, además
de sus datos personales:
- La edad, sexo y profesión.
- El motivo del ingreso concretado como diagnóstico médico y el problema de
salud que requiere tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, nuestro paciente
va a ser sometido a una intervención de extirpación de una hernia inguinal
izquierda.

454 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 - Enfermedades previas, que pueden influir en el proceso quirúrgico y en la
capacidad de tolerar la anestesia al igual que de su posterior recuperación.
Nuestro paciente es hipertenso.
- Intervenciones quirúrgicas previas que puedan indicarnos respuestas físicas
y psicológicas ante una técnica determinada y avisar sobre necesidades y
factores de riesgo especiales.
- Alergias: debemos estar especialmente alerta frente a las alergias
medicamentosas, a los antisépticos y al látex, que sufra el paciente o que
pudieran surgir durante la intervención. En nuestro caso, nuestro paciente
no presenta en la actualidad ningún tipo de alergia.
- Estado emocional: el paciente presenta un grado elevado de ansiedad y temor
ante la intervención quirúrgica. Dice tener náuseas, sudoraciones y no puede
dormir. También nos comenta que tiene miedo al dolor postquirúrgico.
- Mantiene barandillas de seguridad de los laterales de la cama 24 horas del
día.

2.10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Se comunica perfectamente con el personal de Enfermería. No tiene problemas ni
en el habla ni en la audición.
Necesidad alterada: por el estado de sedación.

2.11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS.

Es una persona con creencias religiosas pero la familia nos expresa que no requiere
ningún sacerdote mientras que esté hospitalizado. Está bien adaptado al medio de cuidados.
Necesidad no alterada.

2.12. NECESIDAD DE TRABAJAR.

Se dedica a trabajar en la construcción. Es albañil. Dice que de siempre le ha gustado
su trabajo.
Necesidad no alterada.

2.13. NECESIDAD DE DISTRAERSE.

Le gusta la televisión y suele ver las películas que ponen por la noche junto a su
mujer, pero nos dice que lo que más le gusta es tomarse la cervecita con sus amigos al
terminar la jornada de trabajo.
Necesidad no alterada.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 455

2.14. NECESIDAD DE APRENDER.
En esta fase del proceso quirúrgico, nuestro paciente tiene la necesidad de aprender
alterada puesto que requiere de una enseñanza sobre diversos aspectos: sobre el proceso
operatorio, la recuperación postquirúrgica o la práctica de autocuidados que ayuden a
una recuperación temprana.
Hay que valorar los aspectos sobre los que el paciente requiere enseñanza. Del
mismo modo, también hay que valorar la demanda de información por parte de la familia.
Necesidad alterada.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA. NANDA, NIC Y NOC

3.1. RESPUESTA VENTILATORIA DISFUNCIONAL AL DESTETE (00034). DOMINIO
4. CLASE 4.
Definición: incapacidad para adaptarse a la reducción de los niveles de la ventilación
mecánica, lo que interrumpe y prolonga el período de destete.
Características definitorias:
- Aumento de la respiración en la respiración.
- Fatiga.
- Inquietud.
- Ligero aumento de la frecuencia respiratoria sobre la basal.
- Malestar al respirar.
- Temor al mal funcionamiento de la máquina.

Objetivos NOC
Severidad de los síntomas. 2103. Gravedad de las respuestas adversas físicas, emocionales y sociales.

Escala: grave/sustancial/moderado/ligero/ninguno.

Indicadores:
210301 Intensidad del síntoma.
210302 Frecuencia del síntoma.
210303 Persistencia del síntoma.
210304 Disconfort asociado.
210305 Inquietud asociada.
210308 Movilidad física alterada.
210313 Sueño alterado.
210314 Falta de apetito.

456 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

Estado respiratorio: intercambio gaseoso. 0402. Intercambio alveolar de CO2 y O2 para mantener las
concentraciones de gases arteriales.

Escala: desviación grave del rango normal a sin desviación del rango normal.

Indicadores:
040208 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial (Pa02).
040209 Presión parcial del dióxido de carbono en la sangre arterial.
040210 (PaC02) pH arterial.
040211 Saturación de 02.
040212 Volumen corriente C02.
040213 Hallazgos en la radiografía de tórax.
040214 Equilibrio entre ventilación y perfusión.

Intervenciones NIC
Ayuda a la ventilación. 3390. Estimulación de un esquema respiratorio espontáneo óptimo que
maximice el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.

Actividades:
- Mantener una vía aérea permeable.
- Colocar al paciente de forma tal que alivie la disnea.
- Colocar al paciente de forma tal que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede.
- Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
- Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el cabecero
de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
- Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: niveles de gases de la sangre
arterial, SaO2, SvO2, CO2 corriente final, Qsp/Qt, A-aDO2.
- Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos.
- Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede.
- Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de
ventilación y presencia de sonidos extraños.
- Observar sí hay fatiga muscular respiratoria.
- Iniciar y mantener suplemento de oxígeno, según prescripción.
- Administrar medicación adecuada contra el dolor para evitar la hipoventilación.
- Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad
de vías aéreas y el intercambio de gases.
- Enseñar técnicas de respiración de labios fruncidos, si procede.
- Enseñar técnicas de respiración, si procede.
- Iniciar un programa de entrenamiento de fortalecimiento y/o resistencia de músculos
respiratorios, si procede.
- Iniciar esfuerzos de resucitación, si procede.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 457

Destete de la ventilación mecánica. 3310. Ayudar al paciente para que respire sin asistencia del
ventilador mecánico.

Actividades:
- Determinar la preparación del paciente para el destete.
- Controlar los factores predictivos de la capacidad de tolerar el destete según el protocolo del
centro.
- Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones graves antes
del destete.
- Observar si el estado hidroelectrolito es óptimo.
- Colocar al paciente de la mejor forma posible para obtimizar los musculos respiratorios y
optimizar el descenso diafragmático.
- En pacientes con músculos respiratorios fatigados, no retrasar el retorno a la ventilación
mecánica.
- Establecer un programa para coordinar otras actividades de cuidados del paciente con los
ensayos de destete.
- Fomentar el uso de la energía del paciente de la mejor manera iniciando ensayos de destete
después de que el paciente esté bien descansado.
- Observar si hay signos de fatiga muscular respiratoria (elevación brusca del nivel de PaCO2,
ventilación rápida y superficial y movimiento paradójico de la pared abdominal), hipoxemia e
hipoxia tisular mientras se procede al destete.
- Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de las vías aéreas y el
intercambio gaseoso.
- Establecer metas discretas y accesibles con el paciente para el destete.
- Utilizar técnicas de relajación, si procede.
- Dirigir al paciente durante los ensayos de destetes difíciles.
- Ayudar al paciente a distinguir las respiraciones espontáneas de las respiraciones inducidas
mecánicamente.
- Minimizar el trabajo excesivo de respiración que no sea terapéutica eliminando el espacio
muerto extra, añadiendo apoyo a la presión, administrando broncodilatadores y manteniendo
la permeabilidad de vías aéreas, según proceda.
- Evitar la sedación farmacológica durante los ensayos de destete, si procede.
- Disponer algunos medios de control del paciente durante el destete.
- Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante los intentos iniciales de destete.
- Explicar al paciente cuáles son los cambios de ajuste de ventilador que aumentan el trabajo
respiratorio, cuando resulte oportuno.
- Proporcionar al paciente una seguridad positiva e informes frecuentes sobre los progresos
conseguidos.
- Considerar el uso de métodos alternativos de destete, según lo determine la respuesta del
paciente al método actual.
- Explicar al paciente y a la familia lo que puede suceder durante los diversos estadios del destete.
Realizar los preparativos para el alta mediante la implicación multidisciplinar del paciente y la
familia.

458 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

Manejo de la ventilación mecánica: invasiva. 3300. Ayudar al paciente a recibir soporte respiratorio
artificial a través de un dispositivo insertado en la tráquea.

Actividades:
- Controlar las condiciones que indican la necesidad de soporte ventilatorio.
- Observar si hay insuficiencia respiratoria inmune.
- Consultar con otros profesionales sanitarios para la selección del modo del ventilador.
- Obtener una evaluación del estado corporal basal del paciente al inicio y con cada cambio del
cuidador.
- Iniciar la preparación y la aplicación del respirador.
- Explicar al paciente y la familia las razones y sensaciones esperadas asociadas al uso de los
respiradores médicos.
- Comprobar regularmente todas las conexiones del respirador.
- Administrar los agentes paralizantes musculares, sedantes y analgésicos narcóticos que sean
apropiados.
- Vigilar la eficacia del ventilador mecánica sobre el estado fisiológico y psicológico del paciente.
- Poner en marcha técnicas de relajación, según corresponda.
- Proporcionar medios de comunicación al paciente (papel, lápiz o tablilla alfabética).
- Controlar la cantidad, color y consistencia de las secreciones pulmonares, y documentar los
resultados periódicamente.
- Colocar al paciente de forma que facilite la corcondancia ventilación/perfusión, según
corresponda.
- Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
- Colaborar con el médico en el uso de CPAP o PEEP para minimizar la hipoventilación alveolar, si
es el caso.
- Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
- Realizar aspiración, en función de la presencia de sonidos adventicios y/o aumento de las
presiones de inspiración.
- Fomentar una ingesta adecuada de líquidos y sustancias nutritivas.
- Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria.
- Monitorizar los efectos de los cambios de ventilador sobre la oxigenación: niveles de gases
en sangre arterial, SaO-, SvO2, CO2 teleespiratorio, QSD/Q2t y A-aDO2, asi como la respuesta
subjetiva del paciente.
- Monitorizar el grado de cortocircuito, capacidad vital, Vd/VE/ MVV, fuerza inspiratoria y VEMS
para determinar si el paciente esta listo para el destete de la ventilación mecánica, de acuerdo
con el protocolo del centro.

3.2. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00046). DOMINIO 11. CLASE 2.

Definición: alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Características definitorias:
- Alteración de la integridad de la piel.
- Dolor agudo.
- Enrojecimiento.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 459

 Factores relacionados:
- Hipertermia.
- Agentes farmacológicos.
- Factores mecánicos.
- Deterioro de la circulación.

Objetivos NOC
Perfusión tisular periférica. 0407. Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las
extremidades para mantener la función tisular.

Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.

Indicadores:
040715 Llenado capilar de los dedos de las manos.
040716 Llenado capilar de los dedos de los pies.
040710 Temperatura de extremidades caliente.
040727 Presión sanguínea sistólica.
040728 Presión sanguínea diastólica.
040740 Presión arterial media.
Integridad tisular: piel y membrana mucosa. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110104 Hidratación.
110111 Perfusión tisular.

Intervenciones NIC
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
dehiscencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar bastoncillos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas
profundas y estrechas o heridas cavitadas.

460 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 - Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, según corresponda.
- Aplicar una pomada antiséptica, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
- Facilitar que el paciente vea la incisión.
- Instruir al paciente sobre la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
- Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
- Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y
síntomas de infección.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico. 3584. Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de
dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

Actividades:
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno.
- Vestir al paciente con ropas no restrictivas.
- Espolvorear la piel con polvos medicinales, si procede.
- Retirar el esparadrapo y los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los brazos y soporte para
escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.
- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
- Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes
de riesgo.

Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la forma leucocitaria.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en la zona edematosas.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor externo, o exudados en la piel y las mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida.
- Fomentar la ingesta adecuada de líquidos.
- Notificar la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Notificar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 461

3.3. RIESGO DE INFECCIÓN (00004). DOMINIO 11. CLASE 1.
Definición: susceptible de sufrir una invasión y multiplicación de organismos
patógenos, que puede comprometer la salud.
Factores de riesgo:
- Alteración de la integridad de la piel.
- Alteración del peristaltismo.
- Conocimiento insuficiente para evitar la exposición de patógenos.
- Malnutrición.
- Obesidad.
- Retención de fluidos corporales.
- Tabaquismo.
- Vacunación inadecuada.

Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070201 Infecciones recurrentes.
070202 Tumores.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
110101 Temperatura tisular.
110102 Sensibilidad.
110110 Perfusión tisular.
110113 Integridad de la piel tisular.
110114 Piel intacta.

462 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 Intervenciones NIC
Infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o
cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
- Administrar terapia de antibióticos, cuando sea adecuado.
- Administrar un agente de inmunización, cuando sea adecuado.
Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoces de la infección en pacientes
de riesgo.

Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la forma leucocitaria.
- Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de eritema, calor externo o exudado en la piel y mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos.
- Fomentar el descanso.
- Notificar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de infecciones.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 463

Cuidado de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación.

Actividades:
- Despegar los apósitos y el esparadrapo.
- Rasurar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Medir el lecho de la herida, según corresponda.
- Aplicar un vendaje apropiado según la herida.
- Reforzar el apósito si es necesario.
- Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda.
- Mantener la técnica del vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.

Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
desinencias o evisceración.
- Observar las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas o
heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
Vigilancia. 6650. Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente
para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, según corresponda.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en función de la
condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo indique el estado del
paciente.
- Facilitar la recopilación de pruebas de diagnóstico, según precise.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, según corresponda.
- Recuperar e interpretar los datos de laboratorio.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar los patrones conductuales.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva, según proceda.

464 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

3.4. DETERIORO DEL INTERCAMBIO GASES (00030). DOMINIO 3. CLASE 4.
Definición: exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono
en membrana alveolar-capilar.
Características definitorias:
- Diaforesis.
- Disnea.
- Taquicardia.
- Aleteo nasal.
Factores relacionados:
- Cambios en la membrana alveolocapilar.
- Desequilibrio en la ventilación-perfusión.

Objetivos NOC
Equilibrio electrolítico y ácido básico. 0600. Equilibrio de electrolitos y no electrolitos en los
compartimentos intracelular y extracelular.

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Indicadores:
060001 Frecuencia cardíaca apical.
060002 Ritmo cardíaco apical.
060003 Frecuencia respiratoria.
060004 Ritmo respiratorio.
060005 Sodio sérico.
060006 Potasio sérico.
060007 Cloruro sérico.
060008 Calcio sérico.
060009 Magnesio sérico.

Intervenciones NIC
Fisioterapia torácica. 3230. Ayudar al paciente a expulsar las secreciones de las vías respiratorias
mediante percusión, vibración y drenaje postural.

Actividades:
- Determinar la presencia de contraindicaciones para el uso de fisioterapia torácica.
- Realizar la fisioterapia torácica al menos 2 horas después de comer.
- Explicar al paciente la finalidad y los procedimientos usados durante la fisioterapia torácica.
- Colocar los equipos necesarios cerca.
- Monitorizar el estado cardiaco y respiratorio.
- Monitorizar la cantidad y características de secreciones.
- Utilizar almohadas para sostener al paciente en posición designada.
- Aplicar sistemas neumáticos, acústicos o eléctricos de percusión torácica.
- Instruir al paciente para que expectore las secreciones liberadas mediante respiraciones
profundas.
- Animar al paciente a que tosa durante y después del procedimiento.
- Aspirar las secreciones liberadas.
- Monitorizar la tolerancia del paciente durante y después del procedimiento.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 465

3.5. MANTENIMIENTO INEFICAZ DE LA SALUD (00099). DOMINIO 1. CLASE 2.
Definición: incapacidad para identificar, gestionar y/o buscar ayuda para mantener
el bienestar.
Características definitorias:
- Incapacidad para responsabilizarse de cumplir con las prácticas básicas de
salud.
- Conocimiento insuficiente sobre prácticas básicas de salud.
Factores relacionados:
- Deterioro en la toma de decisiones.
- Estrategias de afrontamiento ineficaces.
- Habilidades de comunicación ineficaces.

Objetivos NOC
Modificación psicosocial: cambio de vida. 1305. Respuesta psicosocial de adaptación de un individuo
a un acontecimiento importante de vida importante.

Escala: ningún demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
130501 Establece metas realistas.
130502 Mantiene la autoestima.
130503 Mantiene la productividad.
130504 Refiere sentimientos de utilidad.
130505 Expresa de optimismo sobre el presente.
130506 Expresa de optimismo sobre el futuro.
130507 Expresa sentimientos permitidos.
130508 Identifica múltiples estrategias de superación.
130509 Usa estrategias de superación efectivas.
Conducta de fomento de la salud. 1602. Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.

Escala: ningún demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente

demostrado/siempre demostrado.

Indicadores:
160201 Utiliza conductas para evitar los riesgos.
160202 Supervisa los riesgos del medioambiente.
160203 Supervisa los riesgos de la conducta personal.
160205 Utiliza técnicas efectivas de disminución del estrés.
160206 Conserva relaciones sociales satisfactorias.
160207 Realiza los hábitos sanitarios correctamente.
160208 Apoya una política pública saludable.
160209 Utiliza recursos físicos y económicos para fomentar la salud.
160210 Utiliza el apoyo social para fomentar la salud.

466 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 Intervenciones NIC
Ayuda en la modificación de sí mismo. 4470. Reafirmación del cambio autodirigido puesto en marcha
por el paciente para conseguir metas personales importantes.

Actividades:
- Ayudar al paciente a formular un plan sistemático del cambio de conducta.
- Animar al paciente a identificar las etapas que sean manejables en tamaño y que se puedan
conseguir en un tiempo preestablecido.
- Favorecer el dirigirse hacia la confianza primaria de la autoafirmación en lugar de la familia o
del cuidador.
- Instruir al paciente en la manera de pasar de un fortalecimiento continuo a un fortalecimiento
intermitente.
- Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta
previa con la conducta actual.
- Animar al paciente a desarrollar una medición visual de los cambios de conducta (un gráfico).
- Favorecer la flexibilidad durante el plan de puesta a punto, promoviendo un dominio completo
de un paso antes de avanzar al siguiente.
- Animar al paciente a ajustar el plan de puesta a punto para fomentar el cambio de conducta, si
fuera necesario (e.j tamaño de los pasos o recompensas).
- Ayudar al paciente a identificar las circunstancias o situaciones en las que se produce la
conducta (señales/desencadenantes).
- Ayudar al paciente a identificar incluso los éxitos más pequeños.
- Explicar al paciente la función de las señales/desencadenantes de la aparición de la conducta.
- Ayudar al paciente a valorar los ambientes físico, social e interpersonal para la existencia de las
señales/desencadenantes.
- Animarle a desarrollar una “hoja de análisis de señales” que ilustre los lazos que existen entre
las señales y las conductas.
- Instruir al paciente en el uso de la “expansión de señales”: aumento del número de señales que
inducen una conducta deseada.
- Instruir al paciente en el uso de la “restricción o limitación de señales”: disminución de la
frecuencia de las señales que inducen una conducta indeseada.
- Ayudar al paciente a identificar los métodos de control de las señales conductuales.
- Ayudar al paciente a identificar las conductas existentes que son habituales o automáticas
(cepillarse los dientes y atarse los zapatos).
- Ayudar al paciente a identificar estímulos existentes emparejados y la conducta habitual (comer
una comida y lavarse los dientes después).
- Animar al paciente a emparejar una conducta deseada con un estímulo o señal existente
(ejercicios después de trabajar cada día).
- Animar al paciente a continuar emparejando la conducta deseada con los estímulos existentes
hasta que se convierta en algo habitual o automático.
- Explorar con el paciente el uso potencial de la meditación y la relajación progresiva para intentar
cambiar la conducta.
- Explorar con el paciente la posibilidad de utilizar juegos de roles para clarificar las conductas.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 467

Facilitar la autorresponsabilidad. 4480. Animar a un paciente a que asuma más responsabilidad de su
propia conducta.

Actividades:
- Facilitar al paciente y a su familia la toma decisiones con respecto a su cuidado, según sea
apropiado.
- Fomentar la independencia, pero ayudar al paciente cuando no pueda llevarla a cabo.
- Fomentar el reconocer las malas conductas, según corresponda.
- Establecer límites sobre las conductas manipuladoras.
- Abstenerse de discutir o regatear sobre los límites establecidos con el paciente.
- Animar al paciente a que asuma tanta responsabilidad de sus propios autocuidados como sea
posible.
- Ayudar a los padres a identificar las tareas propias de la edad de las que debe responsabilizarse
el niño, según corresponda.
- Animar a los padres a comunicar claramente las expectativas de conducta responsable del niño,
si es el caso.
- Animar a los padres a realizar un seguimiento de la conducta responsable del niño, según
corresponda.
- Facilitar el apoyo de la familia del nuevo nivel de responsabilidad buscado o conseguido por el
paciente.
- Ayudar en la creación de un horario que guíe el aumento de responsabilidad futuro.

3.6. DOLOR AGUDO (00132). DOMINIO 12. CLASE 1.

Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una
lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for
the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o previsible y con una duración inferior a 3 meses.
Características definitorias:
- Autoinforme de intensidad del dolor usando escalas estandarizadas de
valoración del dolor.
- Conducta de protección.
- Postura de evitación del dolor.
- Expresión facial de dolor.
Factores relacionados:
- Agentes lesivos físicos.
- Agentes lesivos biológicos.

468 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 Objetivos NOC
Control del dolor. 1605. Acciones personales para eliminar o reducir dolor.

Escala: nunca demostrado/raramente demostrado/a veces demostrado/frecuentemente demostrado/

siempre demostrado.

Indicadores:
160501 Reconoce factores causales.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.
160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
160508 Utiliza los recursos disponibles.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
160510 Utiliza un diario de dolor.
160511 Refiere dolor controlado.
Nivel del dolor. 2102. Intensidad del dolor referido o manifestado.

Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.

Indicadores:
210201 Dolor referido.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210206 Expresiones faciales de dolor.
210208 Inquietud.
210209 Tensión muscular.

Intervenciones NIC
Manejo del dolor agudo.1410. Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el
periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismos, cirugía o lesión.

Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian o lo agudizan.
- Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición valida y fiable apropiada a la edad
y la capacidad de comunicación.
- Explorar los conocimientos y creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las creencias
culturales.
- Usar analgésicos combinados.
- Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en ancianos.
- Modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente al tratamiento.
- Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
- Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.
- Proporcionar información precisa a la familia sobre el dolor del paciente.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 469

Terapia de ejercicios: movilidad articular. 0224. Realizar movimientos corporales activos o pasivos
para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Actividades:
- Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
- Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento
articular.
- Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
- Determinar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad.
- Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las
articulaciones.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
- Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo/
activo.
- Fomentar la realización de ejercicios de arco de movimiento de acuerdo con un programa
regular, planificado.
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
- Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios pasivos o activos o de
amplitud de movimiento.
- Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
- Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos de arco de movimiento.
- Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
- Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, en la
resistencia y en la movilidad articulares.
- Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
- Fomentar la deambulación, si resulta oportuno.
- Determinar el progreso ante la meta fijada.
- Dar un apoyo positivo al realizar los ejercicios de las articulaciones.
Administración de analgésicos. 2210. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar
el dolor.

Actividades:
- Familia y los cuidadores para lograr un manejo adecuado al dolor.
- Comprobar historial de alergias de medicamentos.
- Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la
administración de analgésicos.
- Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para
facilitar la respuesta a la analgesia.
- Administrar analgésicos antes de procedimientos o actividades que produzcan dolor.
- Instruir para que se solicite la medicación a demanda para el dolor antes de que sea intenso.
- Documentar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
- Evaluar y documentar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
- Involucrar a la familia y allegados en medidas de control del dolor tales como masajes simples
o técnicas de aplicación de calor/frio.

470 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

3.7. DÉFICIT DE AUTOCUIDADOS EN EL BAÑO (00108). DOMINIO 4. CLASE 5.
Definición: deterioro de la capacidad para realizar o completar por uno mismo las
actividades de baño/higiene.
Características definitorias:
- Deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.
- Deterioro de la habilidad para acceder al baño.
- Deterioro de la habilidad para secar el cuerpo.
Factores relacionados:
- Alteración del funcionamiento cognitivo.
- Debilidad.
- Dolor.
- Deterioro musculoesquelético.
- Deterioro neuromuscular.

Objetivos NOC
Actividades de la vida diaria (AVD). 0300. Acciones personales para realizar la mayoría de las tareas
básicas y las actividades de cuidado personal independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido, sustancialmente comprometido, moderadamente comprometido,

levemente comprometido, no comprometido.

Indicadores:
030001 Come.
030002 Se viste.
030003 Uso del inodoro.
030004 Se baña.
030005 Se peina.
030006 Higiene.
030007 Higiene bucal.
030008 Ambulación.
030009 Movilidad en la silla de ruedas.
030010 Realización del traslado.
Autocuidados: baño. 0301. Acciones personales para lavar el propio cuerpo independientemente con
o sin dispositivo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
030101 Entra y sale del cuarto de baño.
030102 Obtiene los suministros para el baño.
030103 Obtiene agua para el baño.
030104 Abre el agua.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 471

 030105 Regula la temperatura del agua.
030106 Regula el flujo del agua.
030107 Se lava en el lavabo.
030109 Se baña en la ducha.
030111 Seca el cuerpo.
Autocuidados: higiene. 0305. Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto
aseado independientemente con o sin dispositivo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
030501 Se lava las manos.
030503 Se limpia la zona perineal.
030504 Se limpia los oídos.
030505 Mantiene la nariz limpia.
030506 Mantiene la higiene oral.

Intervenciones NIC
Baño. 1610. Limpieza corporal con fines de relajación, limpieza y curación.

Actividades:
- Ayudar con la ducha en silla, bañera, baño con paciente encamado, ducha de pie o baño de
asiento, según corresponda o se desee.
- Lavar el cabello, si es necesario y se desea.
- Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable.
- Utilizar técnicas de baño divertidas con los niños (lavar muñecas o juguetes; simular que un
barco es un submarino; agujerear la parte inferior de una taza de plástico, llenarla de agua y
«regar» al niño).
- Ayudar con el cuidado perineal, si es necesario.
- Ayudar con las medidas de higiene (utilizar perfume o desodorante).
- Realizar el lavado de los pies, si es necesario.
- Afeitar al paciente, si está indicado.
- Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca.
Apoyo al cuidador principal. 7040. Ofrecer la información, consejos y apoyo necesarios para facilitar
que el cuidado primario del paciente lo realice una persona distinta de un profesional sanitario.

Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias de éste.
- Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias de éste.
- Enseñar técnicas de cuidado para mejorar la seguridad del paciente.

472 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 - Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Educar al cuidador sobre los procesos de quejas.
- Apoyar al cuidador mediante procesos de quejas.
- Animar al cuidador a participar en grupos de apoyo.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia
salud física y mental.
- Promover una red social de cuidadores.
- Identificar fuentes de cuidado prolongados.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.
- Informar al personal/centro de los servicios de emergencia sobre la estancia del paciente en
casa, estado de salud y tecnologías utilizadas con el consentimiento del paciente o de la familia.

3.8. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085). DOMINIO 4. CLASE 2.

Definición: limitación del movimiento independiente intencionado, del cuerpo o
de una o más extremidades.
Características definitorias:
- Disminución de las habilidades motoras finas.
- Disminución de las habilidades motoras gruesas.
- Inestabilidad postural.
- Disminución del tiempo de reacción.
- Enlentecimiento del movimiento.
- Inestabilidad postural.
- Movimientos descoordinados.

Objetivos NOC
Movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin
mecanismo de ayuda.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020806 Ambulación.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 473

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Gravedad del compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: grave/sustancial/moderado/leve/ninguno.

Indicadores:
020401 Úlceras por presión.
020402 Estreñimiento.
020403 Impactación fecal.
020405 Hipoactividad intestinal.
020408 Retención urinaria.
020409 Fiebre.
020410 Infección del tracto urinario.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020417 Hipotensión ortostática.
020418 Trombosis venosa.
Consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. 0205. Gravedad del compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
020501 Alerta disminuida.
020502 Estado cognitivo.
020503 Atención disminuida.
020505 Sentido cinestésico.
020509 Autoestima.
Estado neurológico. 0909. Capacidad del sistema nervioso central y periférico para recibir, procesar y
responder a los estímulos externos e internos.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
090901 Conciencia.
090902 Control motor central.
090903 Función sensitiva/motora de pares craneales.
090904 Función sensitiva/motora medular.
090905 Función autónoma.
090910 Patrón de movimiento ocular.
090911 Patrón respiratorio.
090913 Patrón de sueño/descanso.

474 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 Intervenciones NIC
Prevención de caídas. 6490. Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones
por caídas.

Actividades:
- Identificar déficit cognoscitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de
caídas en un ambiente dado.
- Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de caídas.
- Proporcionar dispositivos de ayuda.
- Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
- Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que hacer esfuerzos.
- Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
- Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño,
etc.
- Enseñar al paciente como caer para minimizar el riesgo de lesiones.
- Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es
necesario.
- Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
- Responder a la luz de llamada inmediatamente.
- Ayudar en el aseo a intervalos frecuentes y programados.
- Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.
- Disponer de una iluminación adecuada para aumentar la visibilidad.
- Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene alto riesgo de caídas.
Cambio de posición. 0840. Colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer
el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Actividades:
- Colocar sobre un colchón/cama terapéutico adecuados.
- Proporcionar un colchón firme.
- Vigilar el estado de oxigenación antes y después del cambio de posición.
- Colocar en la posición terapéutica especificada.
- Colocar en la posición de alineación corporal correcta.
- Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.
- Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al paciente.
- Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, según corresponda.
- Colocar en una posición que evite tensiones sobre la herida, si es el caso.
- Observar que la configuración de los dispositivos de tracción sea la correcta.
- Realizar los giros según lo indique el estado de la piel.
Mejora de la perfusión cerebral. 2550. Fomento de una perfusión adecuada y limitación de las
complicaciones en un paciente con perfusión cerebral inadecuada o que corre el riesgo de presentarla.

Actividades:
- Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según prescripción, para mantener los
parámetros hemodinámicos.
- Vigilar las convulsiones.
- Consultar con el médico para determinar la posición óptima del cabecero de la cama (0,15 ó
30°) y controlar la respuesta del paciente a la posición de la cabeza.
- Evitar la flexión del cuello y la flexión extrema de cadera/rodilla.
- Mantener el nivel de pCO, a 25 mmHg o superior.
- Administrar fármacos analgésicos, si procede.
- Observar si hay signos de hemorragia (búsqueda de sangre en heces y drenaje nasogástrico).

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 475

 - Monitorizar el estado neurológico.
- Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (CPP).
- Monitorizar la presión arterial media (PAM).
- Monitorizar el estado respiratorio (frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones; niveles
de PO2, pCO2, pH y bicarbonato).
Monitorización de electrolitos. 2020. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el
equilibrio de electrolitos.

Actividades:
- Vigilar el nivel sérico de electrolitos.
- Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales, si está indicado.
- Observar si se producen desequilibrios acidobásicos.
- Identificar posibles causas de desequilibrios electrolíticos.
- Reconocer y notificar la presencia de desequilibrios de electrolitos.
- Observar si hay pérdidas de líquidos y pérdida asociada de electrolitos, según corresponda.
- Observar si hay signos de Chvostek y/o Trousseau.
- Observar si hay manifestaciones neurológicas de desequilibrios de electrolitos (alteración del
nivel de consciencia y debilidad).
- Observar si la ventilación es adecuada.
- Vigilar la osmolaridad sérica y urinaria.
- Observar el electrocardiograma para ver si hay cambios relacionados con niveles anormales de
potasio, calcio y magnesio.
- Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimientos y temblores.
- Observar la fuerza muscular.
- Observar si se producen náuseas, vómitos y diarrea.
- Identificar los tratamientos que puedan alterar el estado de los electrolitos, como la aspiración
gastrointestinal, los diuréticos, los antihipertensivos y los calcioantagonistas.
- Comprobar si hay alguna enfermedad médica subyacente que pueda conducir a un desequilibrio
de electrolitos.
- Observar si hay signos y síntomas de hipopotasemia: debilidad muscular, irregularidades cardíacas
(extrasístoles ventriculares), intervalo QT prolongado, onda T aplanada o deprimida, segmento
ST deprimido, presencia de onda U, fatiga, parestesia, hiporreflexia, anorexia, estreñimiento,
descenso de la motilidad gastrointestinal, mareos, confusión, aumento de la sensibilidad
digitálica y depresión respiratoria.
Terapia de ejercicios: control muscular. 0226. Utilización de protocolos de actividad o ejercicios
específicos para mejorar o restablecer el movimiento controlado del cuerpo.

Actividades:
- Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un protocolo de
actividades o ejercicios.
- Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreación en el desarrollo y
ejecución de un programa de ejercicios, según corresponda.
- Consultar con el fisioterapeuta para determinar la posición óptima del paciente durante el
ejercicio y el número de veces que debe realizar cada movimiento.
- Evaluar las funciones sensoriales (visión, audición, propiocepción).
- Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente/familia.
- Disponer privacidad para el paciente durante el ejercicio, si así lo desea.
- Ajustar la iluminación, la temperatura ambiente y el nivel de ruido, y así mejorar la capacidad
de concentración del paciente en la actividad de ejercicios.

476 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 - Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la
terapia específica de ejercicios.
- Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/actividad.
- Vestir al paciente con prendas cómodas.
- Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y/o articulación proximal durante la actividad
motora.
- Aplicar ferulas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las
habilidades motoras finas, según prescripción.
- Revaular la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboración con el
fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional o de recreación.
- Determinar la imagen corporal.
- Proporcionar instrucciones secuenciales para cada actividad motora durante el ejercicio o
actividades de la vida diaria.
- Incorporar las actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si procede.
- Utilizar estímulos táctiles (y/o golpecitos con los dedos) para minimizar el espasmo muscular.
- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de ejercicios.
- Evaluar el progreso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función
corporal.
- Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades de
la vida diaria.
- Ayudar al paciente/cuidador a realizar las revisiones prescritas en el plan de ejercicios en casa,
si está indicado.

3.9. TERMORREGULACIÓN INEFICAZ (00008). DOMINIO 11. CLASE 2.

Definición: fluctuación de la temperatura ente la hipotermia y la hipertermia.
Características definitorias:
- Aumento de la frecuencia respiratoria.
- Aumento de la temperatura corporal por encima del rango normal.
- Escalofríos leves.
- Palidez moderada.
- Relleno capilar lento.
Factores relacionados:
- Enfermedad.

Objetivos NOC
Termorregulación. 0800. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
080003 Cefalea.
080004 Dolor muscular.
080005 Irritabilidad.
080007 Ausencia de cambios de coloración cutánea.
080009 Presencia de piel de gallina cuando hace frío.
080010 Sudoración con el calor.

Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano 477

 080011 Tiritona con el frío.
080017 Frecuencia cardíaca apical.
080012 Frecuencia del pulso radial.
080013 Frecuencia respiratoria.
080015 Comodidad térmica referida.
Estado inmune. 0702. Resistencia natural y adquirida adecuadamente centrada contra antígenos
internos y externos.

Escala: gravemente comprometido/sustancialmente comprometido/moderadamente comprometido/

levemente comprometido/no comprometido.

Indicadores:
070204 Estado respiratorio.
070207 Temperatura corporal.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad de mucosas.

Intervenciones NIC
Manejo de líquidos. 4120. Mantener el equilibrio de lÍquidos y prevenir las complicaciones derivadas
de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:
- Pesar a diario y controlar la evolución.
- Realizar un registro preciso de entradas y salidas.
- Realizar sondaje vesical, si es preciso.
- Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión
sanguínea ortostática), según sea el caso.
- Controlar resultados de laboratorios relevantes en la retención de líquidos (aumento de la
gravedad específica, aumento del BUN, disminución del hematocrito y aumento de los niveles
de osmolaridad urinaria).
- Monitorizar estado hemodinámico, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según
disponibilidad.
- Monitorizar signos vitales, según corresponda.
- Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión
de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según
corresponda.
- Controlar los cambios de peso del paciente antes y después de la diálisis, si corresponde.
- Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
- Controlar la ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.
- Administrar terapia IV, según prescripción.
- Monitorizar el estado nutricional.
- Administrar líquidos, según corresponda.
- Administrar los diuréticos prescritos, Según corresponda.
- Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
- Favorecer la ingesta oral (proporcionar una pajita para beber, ofrecer líquidos entre comidas,
cambiar el agua con hielo de manera rutinaria, preparar polos con el zumo preferido del niño,
cortar gelatina con formas divertidas y utilizar recipientes pequeños de medicamentos), según
corresponda.
- Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), según corresponda.
- Administrar reposición prescrita de líquidos por vía nasogástrica en función de la eliminación,
según corresponda.

478 Tema 12. Plan de cuidados de enfermería en quirófano

 - Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.
- Animar al ser querido a que ayuda al paciente con las comidas, según corresponda.
- Ofrecer tentempiés (bebidas y fruta fresca/zumo de frutas con frecuencia), según corresponda.
- Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita.
- Consultar con el médico, si los signos y síntomas de exceso de volumen de líquidos persisten o
empeoran.
- Organizar la disponibilidad de productos sanguíneos para transfusión, si fuera necesario.
- Preparar al paciente para la administración de hemoderivados (comprobar la sangre con la
identificación del paciente y preparar el equipo de transfusión), según corresponda.
- Administrar los hemoderivados (plaquetas y plasma fresco congelado), según corresponda.
Monitorización de líquidos. 4130. Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio
de líquidos.

Actividades:
- Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de evacuación.
- Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos (por ej. hipertermia, terapia
diurética, patologías renales, insuficiencia cardíaca, diaforesis, disfunción hepática, ejercicio
intenso, exposición al calor, infección, estado postoperatorio, poliuria y diarrea).
- Monitorizar el peso.
- Monitorizar las entradas y salidas.
- Monitorizar los niveles de electrolitos en suero y orina, según corresponda.
- Monitorizar los niveles de albúmina y proteína totales.
- Monitorizar la osmolaridad de orina y suero.
- Monitorizar la presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
- Monitorizar la presión sanguínea ortostática y cambios del ritmo cardíaco, si resulta oportuno.
- Monitorizar parámetros hemodinámicos invasivos, según corresponda.
- Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
- Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
- Observar si las venas del cuello están distendidas, si hay crepitación pulmonar, edema periférico
y ganancia de peso.
- Observar si hay signos y síntomas de ascitis.
- Tomar nota si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse.
- Administrar líquidos, si está indicado.
- Restringir y repartir la ingesta de líquidos, según corresponda.
- Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
- Realizar diálisis, si procede, tomando nota de la respuesta del paciente. según corresponda.

BIBLIOGRAFÍA
NANDA International. Definiciones y clasificación 2018-2020 de NANDA International.
Editorial Elsevier. 2019.
MOORHEAD, SWANSON, JOHNSON & MAAS. Clasificación de Resultados de Enfermería
(NOC): medición de resultados en salud, 6ª edición. Editorial Elsevier. 2019.
BUTCHER, BULECHEK, DOCHTERMAN & WAGNER. Clasificación de Intervenciones de
Enfermería (NIC), 7ª edición. Editorial Elsevier. 2019.

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