TEMA 3: EXPLORACION CLINICA DISFAGIA

Datos a tener en cuenta:

 Fecha de la evaluación.
 Anamnesis: formulación de las quejas por el paciente o sus familiares.
• Antecedentes:
 Episodio agudo o afección degenerativa ¿desde hace cuánto tiempo?
 Presencia de diabetes: sí / no
 Tipo de alimentación: consistencia, frecuencia de las comidas, cantidades
ingeridas, alimentos que evita el paciente.
Evaluación de los mecanismos de control y de regulación: vías aferentes y eferentes,
pares craneales, etc.
• Análisis de los reflejos: nauseoso, de deglución, del velo del paladar.
• Diagnóstico provisional.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL.
COMUNICACIÓN: calidad de la expresión oral, presencia de afasia sensitiva o motora,
parálisis facial, trastornos de la movilidad lingual...
ASPECTO COGNITIVO: condiciona la aptitud para alimentarse. La negativa a tomar
alimento o la confusión son frecuentes y no pueden confundirse con una función
deficitaria.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
Mantenimiento cabeza: podrá adaptarse en la reeducación para favorecer un paso
correcto de los alimentos (flexión, rotación, inclinación). Se tiene en cuenta la
estabilidad de la nuca.
Posición sentada o semisentada. Condiciona una alimentación correcta y una deglución
más segura (hay que evitar el decúbito dorsal o lateral).
La obstrucción bronquial de origen diverso (falsas vías, bronconeumopatía...) se opone
a la nutrición correcta del paciente. Se le deberá levantar antes de empezar cualquier
comida).
La apertura y cierre de la boca se ven a menudo alterados por un problema existente en
la articulación temporomandibular, a causa de una fibrosis de los maseteros como
consecuencia de la radioterapia, debido a una parálisis facial...

La posición de la mandíbula informa sobre la existencia de un trastorno articular o

muscular, o incluso una desviación innata o adquirida.
Mandíbula, así como sus posibles repercusiones sobre la articulación
temporomandibular.
• Se examina el posicionamiento dental y la presencia de dentadura postiza (estabilidad,
fijación).
El babeo se debe generalmente a una insuficiencia del esfínter bucal anterior, a un
exceso de saliva o a un mal control de esta. Algunos medicamentos pueden influir en el
exceso o en la falta de [Link] integridad, la sensibilidad y la motricidad labiales
condicionan una introducción correcta del alimento en la boca. La motricidad se evalúa
mediante muecas o sonidos (i=sonrisa; u=en forma de beso)
Un paladar duro demasiado profundo es responsable de una propulsión menos eficaz
por la ausencia de un apoyo lingual suficiente.
Algunos movimientos linguales poco elaborados son la causa de que se forme un bolo
alimenticio poco homogéneo que dificulta la deglución. La sensibilidad de la lengua
diferencia la parte anterior (nervio trigémino) de los dos tercios posteriores (nervios
glosofaríngeo y vago). Se apreciarán pues, estas dos regiones.
La sensibilidad de la mucosa bucal se contempla en las diferentes ramas del trigémino.
El sentido del gusto reconoce 4 sensaciones diferentes: amargo, ácido, dulce y salado.
Se deben explorar con las sustancias apropiadas: sacarosa para el dulce, urea para el
amargo, ácido clorhídrico para el ácido y sal para el salado.
La saliva:
Exceso de saliva, xerostomía, consistencia anormal... Su calidad y cantidad condicionan
un bolo alimenticio fluido y homogéneo. Acciones voluntarias como la respiración lenta
o rápida, la apnea o la deglución de saliva analiza el aspecto cortical del mando
neurológico.
Posición de la úvula palatina. La campanilla puede estar desviada hacia un lado, ser de
un tamaño anormal...la movilidad del velo del paladar se aprecia durante un “aaaa”
prolongado o cortas secuencias de “a-an”. La simetría del movimiento es importante.
CALIDAD DE LA VOZ:
Cambiar de tono, hacer la escala. Permite evaluar el N. laríngeo superior. Las bandas
ventriculares tienen un papel importante en la deglución y en la tos, cerrando
herméticamente el vestíbulo laríngeo. En fonación son accesorias (entran en vibración
en algunas técnicas de canto).
Presencia de un estertor faríngeo: revela una estasis salival o alimentaria, una
propulsión inadecuada, una obstrucción de las vías respiratorias superiores..
Degluciones múltiples: el paciente no llega a deglutir la saliva o el bolo de forma
suficiente, lo que le obliga a repetir la maniobra.
 Elevación laríngea: está unida al reflejo de deglución. el movimiento es lento, difícil o
incompleto.
Coordinación de la respiración y la deglución. apnea mal sincronizada con relación al
reflejo de deglució[Link] reflejo del velo del paladar. explora la integridad del nervio
glosofaríngeo mediante una estimulación en la base de la campanilla o en los arcos del
velo del paladar.
EL REFLEJO NAUSEOSO
Se pone de manifiesto estimulando la base de la lengua o la pared posterior de la
faringe. Informa sobre la integridad de los pares craneales IX, X y XII.
EL REFLEJO DE DEGLUCIÓN.
Su observación se efectúa en una situación lo más parecida posible a la realidad. Si la
exploración anterior se revela positiva y sin riesgos, se somete al paciente a una prueba
con alimentos. La prueba se efectúa con una textura homogénea y fluida (consistencia
natillas, flan) y a continuación, con agua.
La presencia de residuos intrabucales revela una mala función lingual o un trastorno del
tono de la mejilla por insuficiencia de los buccinadores.
Signos anormales como una voz mojada, carraspera, disnea, tos, dolor o molestia,
vómitos, la impresión de sofocación o de bloqueo de los alimentos se investigan durante
y después de la toma de alimento.
Esta exploración funcional se debe repetir con regularidad a fin de observar cualquier
modificación en las aptitudes del paciente disfágico y adaptar el contenido y la textura
de las comidas.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Examen radiología
Observación dinámica de la deglución por VIDEOFLUOROSCOPIA (tránsito de bario
modificado).
La duración de la deglución en un sujeto sano es del orden de 1 segundo. La
descomposición delas imágenes permite analizar de forma precisa lo que el ojo incluso
acostumbrado no percibe a una velocidad de paso normal.
La vista de perfil se realiza en primer lugar porque permite detectar inmediatamente
cualquier falsa vía. El sujeto deglute productos de contraste de densidades diferentes
elegidas en función de la sintomatología observada. A veces es interesante recurrir a un
vaso con recorte para la nariz para poder mantener la cabeza flexionada mientras se
efectúa el examen, lo que garantiza la seguridad de las vías respiratorias.
ANÁLISIS DE LA FASE ORAL
Apertura bucal, masticación, formación del bolo y propulsión, así como el tiempo que
transcurre desde la introducción de los alimentos en la boca hasta el paso del istmo de
las fauces.
Análisis del desencadenamiento del reflejo de deglución y de la eficacia de sus
componentes:
Interrupción respiración
Cierrevelopaladar
Peristaltismo faríngeo
Cierre cuerdas vocales
Descenso epiglotis
OTROS MODOS DE EVALUACIÓN

Se introduce una sonda por la nariz y se le pide al

paciente que realice una serie de degluciones. Inyección
agua en la boca.
Pone de manifiesto el peristaltismo faríngeo, el tono del
esófago, del esfínter superior e inferior y el paso al
estómago.

LARINGOSCOPIA DIRECTA O INDIRECTA

Después de anestesiar el orificio nasal, se pasa el laringoscopio por la nariz.
Mientras se introduce se observan la anatomía y el funcionamiento de diferentes
estructuras: Elevación velo, trabajo constrictores faringe, estasis tras deglución,
penetraciones laríngeas...

ELECTROMIOGRAFIA
Se trata de un método de exploración muscular basado en el análisis de los potenciales
de acción y de reposo.
Permite evaluar la integridad de la conducción nerviosa.
TEST VOLUMEN VISCOSIDAD
Es un método de screening sencillo y rápido desarrollado por el Dr. Peré Clavé y cols.
Permite identificar la disfagia orofaríngea
Detecta la existencia de aspiraciones clínicas o silentes
Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguros y eficaces para la ingesta
de fluidos.
Programar adecuadamente, a través de la detección de unos indicadores clínicos, la
exploración instrumental posterior.
El paciente ha de encontrarse en sedestación y mostrarse colaborador. La sensibilidad
del MECV-V en la detección de las alteraciones de la seguridad y la eficacia de la
deglución son del 88,1% y el 89,8%, respectivamente
Por tanto, este método permite detectar alteraciones de la eficacia y la seguridad del
proceso y previene la desnutrición, la deshidratación y las aspiraciones, pero...
No es una prueba diagnóstica...para ello Realización de pruebas instrumentales
Pulsioxímetro
Es un dispositivo no invasivo que mide el porcentaje de saturación de oxígeno en
sangre. Suele colocarse en la yema del dedo aunque también puede colocarse en dedos
del pie o lóbulo de la oreja. Los valores normales oscilan entre 95% y 100. Si el valor es
menor se debe acudir a un especialistas.
➢ Valores por debajo de 90% se consideran bajos (hipoxemia) →necesidad de oxígeno
suplementario.
Síntomas→ dificultad respiratoria, aumento frecuencia cardíaca y dolor torácico.
➢ Cuando se produce una aspiración postdeglutoria disminuye repentinamente el nivel
de oxígeno.
➢ Disminución de la saturación de oxígeno postdeglución >2-5 puntos medido por
pulsioxímetro se interrumpe la ingesta oral.

MATERIAL NECESARIO
-300 ml de agua
-14 grs Espesante (según fabricante)
-Una jeringa de alimentación de 50 ml
-3 vasos para la preparación de viscosidades -Pulsioxímetro
Esta prueba se realiza mediante la administración de diferentes viscosidades – líquido,
néctar y pudding- a diferentes volúmenes crecientes- 5, 10 y 20 ml, que se preparan
mezclando el agua y el espesante en distintas concentraciones.
MATERIAL NECESARIO
Los principales signos de alteración, tanto de la eficacia como de la seguridad en que
debemos fijarnos son:

La aplicación del MECV-V se inicia con una consistencia néctar y a un volumen bajo
(5ml).
Si no se detecta alteración de la seguridad se pasa a administrar volúmenes mayores (10
y 20 ml) a la misma consistencia.
Si dentro de la valoración de una misma viscosidad se detectasen signos de alteración de
la eficacia no se suspendería la viscosidad, pero sí se registraría la alteración.
Si con néctar hay alguna alteración en la seguridad, se pasará del néctar al pudding.
Cuando el esófago está en reposo, el EES y EEI se cierran de manera que los alimentos
y el ácido gástrico no refluyan a través del esófago desde el estómago hacia la boca.
Durante la deglución, los esfínteres se abren para permitir el acceso de los alimentos al
interior del estómago.
Al envejecer, la fuerza de las contracciones esofágicas y la presión en los esfínteres
disminuyen. Esta alteración hace que las personas mayores sean más propensas a sufrir
reflujo del ácido del estómago (enfermedad por RGE), especialmente cuando se está
acostado después de comer.