Editorial

n c o l o g í a
O

12ª Ed. Manual

CTO
de Medicina y Cirugía
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

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ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Oncología: 978-84-18866-41-8
Depósito legal: M-20063-2021
 Editorial

Autor
Alejandro García Álvarez

Director de la obra
Fernando de Teresa Galván
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Índice
01. Generalidades.............................................................................................. 1 05. Urgencias oncológicas................................................................ 23
1.1. Introducción....................................................................................................... 1 5.1. Síndrome de compresión medular................................................. 23
1.2. Escalas en oncología................................................................................... 1 5.2. Síndrome de vena cava superior..................................................... 24
1.3. Marcadores tumorales............................................................................... 2 5.3. Neutropenia febril....................................................................................... 25
1.4. Criterios de respuesta................................................................................. 3 5.4. Hipercalcemia maligna............................................................................ 26
1.5. Factores pronósticos y predictivos................................................... 3 5.5. Síndrome de lisis tumoral...................................................................... 28
1.6. Evaluación de resultados en oncología......................................... 3 5.6. Obstrucciones oncológicas.................................................................. 28
1.7. Tipos de tratamiento en oncología.................................................... 3 5.7. Dolor..................................................................................................................... 30
1.8. Fundamentos de radioterapia............................................................... 4 5.8. Mucositis........................................................................................................... 30

02. Genética del cáncer............................................................................ 6 06. Tratamiento

2.1. El cáncer como enfermedad genética........................................... 6
del paciente terminal. Cuidados paliativos.... 33
2.2. Características de las células malignas......................................... 6 6.1. Concepto de paciente terminal........................................................ 33
2.3. Oncogenes y transformación celular............................................... 7 6.2. Agonía. Cuidados de la agonía.......................................................... 33
2.4. Herencia del cáncer..................................................................................... 8 6.3. Tratamiento de las complicaciones más frecuentes......... 34

03. Epidemiología de las neoplasias................................... 10 Bibliografía.................................................................................................................... 49

3.1. Generalidades................................................................................................ 10
3.2. Factores de riesgo...................................................................................... 10

04. Tratamiento farmacológico en oncología......... 13

4.1. Introducción.................................................................................................... 13
4.2. Principios básicos de la quimioterapia........................................ 13
4.3. Tipos de quimioterapia............................................................................ 14
4.4. Tratamiento endocrino............................................................................ 17
4.5. Tratamiento biológico............................................................................... 18

VI
 Generalidades
01

Orientación MIR
El PS permite determinar cuándo un paciente puede obtener beneficio
de un tratamiento oncológico sin que los efectos adversos impacten en
Tema poco importante en el MIR, pero fundamental para la comprensión exceso su calidad de vida y cuándo dicho tratamiento puede ser perjudi-
de los capítulos posteriores, sobre todo determinadas escalas como el cial. Por tanto, ayudará a decidir si un paciente debe recibir tratamiento
performance status. oncológico específico o no (en general, un paciente con enfermedad
metastásica y PS o ECOG ≥ 3 suele ser indicación de tratamiento de con-

1.1. Introducción
trol de síntomas exclusivo).

Otra escala que determina la reserva fisiológica del paciente es el índice

La oncología es la rama de la medicina que se encarga del diagnóstico y el de Karnofsky (Tabla 1.2), que utiliza porcentajes entre 100 (paciente asin-
tratamiento del cáncer. Incluye la oncología médica (que usa la quimiote- tomático) y 0 (muerto). El índice de Karnofsky es la escala más utilizada
rapia, la hormonoterapia y los tratamientos biológicos entre otros para el para formular el pronóstico de un paciente; pero ha sido desplazada por el
tratamiento del cáncer) y la oncología radioterápica (que usa la radiación ECOG-PS para evaluar el estado de un paciente en un momento determi-
para tratar el cáncer). Asimismo, también involucra la cirugía oncológica, nado (revisar en consultas o en Urgencias) y determinar si el paciente es o
que depende de diferentes especialistas. no candidato a tratamiento oncológico.

La oncología y, en especial, el oncólogo médico, se encarga de la atención de Índice de Karnofsky

los enfermos con cáncer como un “todo”, estando entre sus objetivos el cui- Estado funcional % Nivel de actividad
dado del enfermo desde el momento del diagnóstico, incluyendo el tratamiento Capaz de desarrollar una 100 Normal. Asintomático
vida normal
y seguimiento, hasta la curación o progresión y periodo terminal del paciente. 90 Normal. Síntomas mínimos

80 Normal con esfuerzo. Síntomas presentes

1.2. Escalas en oncología Incapacidad para

una vida laboral normal
70 Imposibilidad de trabajo y actividad normal.
Realiza cuidados personales
Capaz de realizar 60 Necesita ayuda esporádica para realizar el
Existen múltiples escalas en oncología que valoran diferentes aspectos: los cuidados personales cuidado personal
estado general/funcional, toxicidad de la quimioterapia, criterios de res- 50 Requiere cuidados médicos y mucha ayuda
puesta, etc. Las escalas importantes en este Manual para comprender
Incapaz de realizar 40 Incapacidad. Requiere cuidados especiales
determinados aspectos de este son aquellas que miden el estado funcio- los cuidados personales,
nal, siendo la más utilizada en la práctica clínica el performance status (PS) requiere asistencia 30 Hospitalización. Incapacidad grave

o Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) (Tabla 1.1). Estas escalas 20 Hospitalización necesaria. Cuidados
personales y de soporte
son utilizadas para evaluar cómo la enfermedad de un paciente está pro-
gresando, evaluar cómo la enfermedad afecta a las habilidades de la vida 10 Exitus inminente

diaria del paciente, y determinar el tratamiento y el pronóstico adecuados. 0 Exitus

Tabla 1.2. Escalas de medición del estado funcional. Índice de

Puntuaje Descripción
Karnofsky
Completamente activo, capaz realizar todas las actividades previas
0
a la enfermedad, sin restricción La correcta estadificación de la enfermedad es fundamental para esta-
Restringido en actividad física extrema, capaz de caminar y realizar blecer el tratamiento correcto y determinar el pronóstico del paciente.
1
trabajos livianos. Por ejemplo, trabajo en la casa liviano, trabajo de oficina En oncología, lo más utilizado para esta labor es la clasificación TNM, que
Capaz de caminar y de autocuidado pero incapaz de realizar cualquier valora el tumor primario, la afectación linfática y la presencia de metástasis
2
tipo de trabajo. Deambula más de 50% de las horas que está despierto
(MIR 09-10, 125) (Tabla 1.3).
Capaz de autocuidado limitado, se mantiene postrado o en silla
3
más de 50% de las horas que está despierto
Se tipifica el tumor en función del tamaño o extensión de la lesión prima-
Completamente incapacitado. No puede realizar autocuidado. ria (T1-T4, donde un valor mayor identifica un tumor de mayor tamaño
4
Totalmente confinado en cama o silla
y/o invasión de tejidos cercanos), la afectación ganglionar y la existencia
5 Muerte de enfermedad metastásica (M0, ausencia; y M1, presencia de metás-
Tabla 1.1. Escalas de medición del estado funcional. ECOG-PS tasis).

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
Tumor primario (T)
Tx El tumor primario no puede ser evaluado
T0 No hay evidencia de tumor primario
➔ En el TNM la “T” no solo indica tamaño, sino también afectación de
Tis Carcinoma in situ (cáncer inicial que no se ha diseminado a
tejidos vecinos) estructuras vecinas, como ocurre por ejemplo en el cáncer de pulmón,
que cuando afecta al corazón o a la tráquea se clasifica como T4, inde-
T1, T2, T3, T4 Tamaño y/o extensión del tumor primario
pendientemente de su tamaño.
Ganglios linfáticos regionales (N)
Nx No es posible evaluar los ganglios linfáticos regionales

1.3. Marcadores tumorales

N0 No existe complicación de ganglios linfáticos regionales
N1, N2, N3 Complicación de ganglios linfáticos regionales
(número y/o extensión de diseminación)

Metástasis distante (M) Se consideran marcadores tumorales todas las sustancias producidas o
Mx No es posible evaluar una metástasis distante inducidas por la célula neoplásica (generalmente proteínas) que reflejan su
M0 No existe metástasis distante crecimiento y/o actividad y que permiten conocer la presencia, la evolución
M1 Metástasis distante o la respuesta terapéutica de un tumor maligno. La mayoría de los marca-
Tabla 1.3. TNM. Escala de estadificación del cáncer dores tumorales no son específicos de un tumor (Tabla 1.4).

Marcador Tumor Falsos positivos

Proteínas oncofetales
CEA Tubo digestivo Fumadores, EPOC
Otros: mama, pulmón, páncreas, estómago, ovario Enfermedad hepática
Enfermedad crónica intestinal
Cirugía inmediata
AFP Hepatocarcinoma. Tumores germinales Enfermedad hepática
Otros: páncreas, gástrico, colon, pulmón Ataxia-telangiectasia
Tirosinemia hereditaria
Antígenos tumorales

CA 125 Cáncer de ovario no mucinoso Embarazo. Endometriosis. Menstruación. Enfermedad hepática

Otros: endometrio, páncreas, pulmón, mama, colon Enfermedad de las serosas
CA 19.9 Cáncer de páncreas Enfermedades pancreáticas
Otros: gástrico, mucinoso de ovario, colorrectal, adenocarcinoma Enfermedades hepáticas
de pulmón
CA 15.3 Carcinoma de mama Cáncer de ovario. Cáncer de pulmón. Cáncer de próstata
Enzimas
PSA Carcinoma de próstata ↑ Sensibilidad. ↓ Especificidad. Elevación en toda la patología prostática
LDH Tumor germinal no seminomatoso
Linfoma, sarcoma de Ewing
Enolasa neuronal específica Neuroblastoma (pronóstico), CPCP Tumores neuroendocrinos
Hormonas
Calcitonina Cáncer medular de tiroides Otros tumores. Enfermedades benignas
Cribado MEN-2
β-HCG Tumores trofoblásticos Embarazo
Tumores germinales
Otras hormonas (tumores endocrinos pancreáticos y TGI)
Gastrina Gastrinoma Síndromes paraneoplásicos
Insulina Insulinoma
PIV Vipoma
Glucagón Glucagonoma
Somatostatina Somatostatinoma
Miscelánea
β2-microglobulina Mieloma. Linfomas Insuficiencia renal
Paraproteínas Mieloma. Linfomas
Tiroglobulina Cáncer de tiroides Cáncer de mama. Cáncer de pulmón
Seguimiento de MTS funcionantes
5-HIA orina Carcinoide
Catecolaminas y metanefrinas Feocromocitomas
Ferritina Correlación con la extensión del hepatocarcinoma
Tabla 1.4. Marcadores tumorales

2
 01. Generalidades. ON-PT

Por sí solos no son diagnósticos, por lo que es necesaria la confirmación miento aplicado. En oncología suelen ser variables relacionadas con el cre-
histológica. La sensibilidad de los marcadores tumorales varía en relación cimiento, la invasión o el potencial metastásico del tumor. Los marcadores
con el estadio tumoral: suele ser baja en los estadios iniciales, y elevada pronósticos sirven para conocer la enfermedad, predecir la evolución de
en los estadios más avanzados. Estos datos sugieren que la mayoría de los esta, definir grupos de riesgo, orientar los tratamientos y planificar la estra-
marcadores tumorales no son excesivamente útiles en el diagnóstico, pero tegia terapéutica (por ejemplo, la presencia de invasión vascular, linfática o
sí en el pronóstico, diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un perineural en una pieza quirúrgica predice un mayor potencial de recaída
tumor (monitorización de la respuesta al tratamiento). en un paciente sometido a un tratamiento radical).

Hay que destacar, por su especial utilidad en la práctica clínica habitual, los Un factor predictivo aporta información relacionada con la probabilidad
siguientes marcadores de secreción: PSA, LDH, tiroglobulina, β-HCG, CEA, de respuesta a un tratamiento determinado; se trata de variables relacio-
CA 19.9, CA 125 y CA 15.3. nadas en distinta medida con las dianas de los tratamientos. Un ejemplo es
la mutación de KRAS en pacientes con carcinoma colorrectal metastásico

1.4. Criterios de respuesta

con la ausencia de respuesta a tratamiento anti-EGFR (cetuximab o pani-
tumumab).

Los criterios más utilizados en oncología para valorar la respuesta antitumo- Existen factores como la expresión del oncogén HER-2/Neu, que son tanto
ral a una determinada actuación terapéutica (principalmente a citostáticos, factores pronósticos como predictivos (en este caso de respuesta al trata-
anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina-cinasa, radioterapia, miento con trastuzumab), pero no necesariamente los factores pronósticos
etc.) son radiológicos. Los más utilizados son los criterios RECIST (Response de supervivencia han de ser también predictivos, ni viceversa.
Evaluation Criteria In Solid Tumors), fundamentados en la evaluación de

1.6. Evaluación de resultados en

lesiones medibles (Tabla 1.5).

Respuesta completa Desaparición de todas las lesiones diana o adenopatía

(RC) de menos de 10 mm de eje corto oncología
Disminución de al menos el 30% en la suma de los
Respuesta parcial diámetros de las lesiones diana con respecto a la obtenida
(RP) en el estudio basal En los estudios clínicos oncológicos existe una gran variedad de resultados
finales que son susceptibles de ser medidos y expresados. Los más impor-
Aumento de al menos el 20% en la suma de los diámetros
de las lesiones diana, tomando como referencia la suma tantes son los siguientes:
Progresión más pequeña en el estudio o aumento absoluto de, al • Supervivencia libre de enfermedad (SLE). También llamado inter-
(PE) menos, 5 mm en la suma de los diámetros de las lesiones
diana o valo libre de enfermedad; es el espacio de tiempo que media entre la
Aparición de lesiones nuevas erradicación clínica de un tumor y su reaparición.
• Supervivencia libre de progresión o intervalo libre de progresión.
Enfermedad estable Ni la disminución es suficiente para calificar para RP,
(EE) ni el incremento es suficiente para calificar para PE Es el espacio de tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento
hasta la progresión de la enfermedad. En un ensayo clínico se mide
Tabla 1.5. Criterios RECIST
la supervivencia libre de progresión para ver si un fármaco funciona
correctamente o no. Se utiliza principalmente para la evaluación de
Es muy importante valorar la existencia o ausencia de mejoría clínica (por fármacos en la fase metastásica de la enfermedad.
ejemplo, mejoría o empeoramiento del dolor) ya que en caso de emporar la • Supervivencia global. Tiempo que transcurre desde que un indivi-
clínica asociada a la enfermedad neoplásica nos deberíamos plantear ade- duo se diagnostica de la enfermedad hasta que fallece (por cualquier
lantar las pruebas de imagen. Otra posible forma de valorar indirectamente causa). En un ensayo clínico, la medición de la supervivencia global es
la respuesta al tratamiento sería con la determinación de los marcadores una manera de valorar cómo funciona un nuevo tratamiento.
tumorales, siempre que se encontrasen elevados al diagnóstico. • Supervivencia de cáncer específica. Periodo que transcurre desde
que un individuo es diagnosticado de la neoplasia hasta que fallece
Hay que recordar que, aunque existen múltiples técnicas de imagen para esta- por dicha causa o se demuestra su curación.
dificar y diagnosticar enfermedades tumorales (TC, RM, PET/TC, endoscopia, • Tasa de respuestas. Porcentaje de pacientes cuyo tumor disminuye
ecoendoscopia, etc.) el TC toracoabdominal suele ser la técnica de elección de tamaño (respuesta parcial o respuesta completa por RECIST) o des-
para el seguimiento en la mayoría de las neoplasias. Aun así, el diagnóstico de aparece con el tratamiento.
certeza únicamente lo proporciona el análisis anatomopatológico del tumor, • Duración de la respuesta. Tiempo en el que se mantiene la res-
consiguiéndose la muestra mediante punción-aspiración con aguja fina puesta antitumoral (en caso de alcanzar respuesta parcial o respuesta
(PAAF) (MIR 10-11, 121), biopsia (mejor que la PAAF) o resección quirúrgica. completa por RECIST).

1.5. Factores pronósticos y 1.7. Tipos de tratamiento en

predictivos oncología

Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución clínica de la En función del objetivo del tratamiento oncológico, los tratamientos se pue-
enfermedad en el momento del diagnóstico, independientemente del trata- den dividir en los siguientes tipos:

3
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Neoadyuvante. Tratamiento que se administra previo a una tera- preciso un molde o yeso para inmovilizar la parte del cuerpo que
pia locorregional definitiva (generalmente, la cirugía) en aquellas se ha de tratar y así dirigir la radiación con mucha precisión (por
situaciones en las que la enfermedad es resecable de entrada, con ejemplo, en tumores de cabeza y cuello). Al dirigir la radiación
la intención de mejorar los resultados del tratamiento en términos con más precisión, puede que sea posible reducir el daño oca-
de eficacia (márgenes negativos), y efectos secundarios (por ejem- sionado por la radiación en los tejidos sanos y eliminar mejor el
plo, evitar una amputación o disminuir el riesgo de sangrado), sin cáncer al aumentar la dosis de radiación en el tumor. Se puede
comprometer la supervivencia. Entre los ejemplos de esta terapia hacer incluso en 4D, en el que se tiene en cuenta el tiempo (por
están la quimioterapia, la radioterapia y la terapia hormonal. A su ejemplo, se planifica el cambio de posición del volumen a irra-
vez aporta información adicional, como la sensibilidad de la enfer- diar que se genera con el movimiento de la respiración).
medad al tratamiento oncológico específico, siendo un factor pro- - Con intensidad modulada (IMRT). La dosis de radiación está
nóstico el conseguir una respuesta completa patológica (es decir, diseñada para conformarse a la estructura tridimensional del
ausencia de tumor microscópico en la pieza quirúrgica). Suele tumor, con el objetivo de administrar una dosis más alta de
emplearse en los tumores de mama y esofagogástricos, entre radiación sobre la lesión y disminuir la misma a los tejidos sanos.
otras localizaciones. - Guiada por la imagen (IGRT). Dentro de ella se encuentra la
• De inducción. Tratamiento administrado antes de realizar una terapia tomoterapia, que permite realizar un estudio de imagen antes de
locorregional definitiva, por ser en ese momento imposible su realiza- administrar cada sesión de radioterapia, adecuando diariamente el
ción (por ejemplo, metástasis hepáticas masivas en cáncer colorrectal). volumen planificado, ya que están ensamblados en el mismo gan-
La meta principal de la quimioterapia de inducción es reducir al máximo try (carcasa de la TC) de rotación un acelerador lineal y un sistema
posible un tumor avanzado, consiguiendo su resección quirúrgica de detectores de radiación, que permiten adquirir una imagen TC
y/o su tratamiento definitivo con radioterapia a dosis radicales. Suele del paciente en la posición del tratamiento. Permite corregir las
emplearse en cáncer colorrectal y en tumores de cabeza y cuello. modificaciones en cuanto a la forma del tumor, la posición del
• Adyuvante. Tratamiento que se administra después de un trata- paciente, movimientos fisiológicos, etc. El objetivo es alcanzar una
miento locorregional definitivo, con la intención de disminuir el riesgo máxima precisión en el volumen a tratar, realizando una escalada
de recaída y de muerte. Claros ejemplos son los cánceres colorrectal, de dosis y disminuyendo la dosis en los tejidos circundantes.
de mama y de pulmón. - Radiocirugía estereotáxica (RTE). Consiste en la administra-
• Concomitante o concurrente. Tratamiento administrado en com- ción de una dosis única de irradiación sobre un volumen tumoral
binación con la radioterapia. Suelen utilizarse fármacos radiosen- definido y localizado en los tres ejes del espacio mediante un
sibilizantes (potencian el efecto de esta) como el cisplatino o el marco de esteroataxia. Su principal indicación son las metásta-
5-fluorouracilo o sus derivados. Se emplea principalmente en los cán- sis cerebrales (menos de tres lesiones y menores de 20 mm de
ceres de cabeza y cuello, en el de pulmón y en los ginecológicos. diámetro) y los astrocitomas de bajo grado mayores de 35 mm
• Paliativo. Tratamiento que se utiliza en situaciones en las que no es residuales tras cirugía o RT convencional.
posible la curación de la enfermedad, con la intención de mejorar - Radioterapia intraoperatoria (RIO). Técnica de radioterapia
la calidad de vida (retrasar la aparición de síntomas y/o reducir su externa que se realiza en el mismo acto quirúrgico, administrán-
intensidad) y prolongar la supervivencia. Es el tipo de tratamiento más dose la dosis de radiación directamente sobre el lecho tumoral,
habitual en los pacientes metastásicos. aumentando de esa forma la precisión, pudiendo concentrar la
dosis y disminuir los efectos colaterales en órganos adyacentes.

1.8. Fundamentos de radioterapia

En la actualidad tiene su principal aplicación en sarcomas, aun-
que también es posible realizarla en tumores de páncreas, de
recto y de mama.
La radioterapia (RT) es una modalidad terapéutica cuya acción biológica se • Braquiterapia. La fuente radiactiva se sitúa dentro o en la proximi-
basa en las radiaciones ionizantes que presentan la capacidad de producir dad del volumen que se ha de tratar. Su principal ventaja es la rápida
radicales libres al interaccionar con la materia y ceder la energía que vehi- caída de dosis que emiten las fuentes radiactivas en la zona que se
culizan, produciendo roturas de enlaces en moléculas biológicas, siendo la quiere tratar, lo que permite administrar una gran dosis al volumen de
más sensible el ADN. tratamiento con una disminución de dosis en los tejidos de alrededor.
Según la dosis, se clasifican en baja, media o alta tasa de dosis (esta
Si ocasionan inactivación celular se denomina daño letal, y si producen última no requiere ingresos, es más rápida y con una dosimetría más
lesiones más o menos reparables se denomina daño subletal. La unidad de fiable). Su colocación puede ser endocavitaria, superficial, intersticial
medida empleada es el Gray, que equivale a 100 rads (antigua medida). El o endoluminal en función del tejido a tratar. Suele utilizarse en los
objetivo es liberar una dosis de radiación a un volumen de tumor definido, tumores genitourinarios (cérvix, endometrio, próstata, etc.).
con el mínimo daño posible a los tejidos circundantes.
Efectos secundarios
Tipos de radioterapia
Los efectos secundarios de la radioterapia se clasifican en:
Los tipos de radioterapia son los siguientes: • Precoces. Debidos a reacciones inflamatorias agudas de los órganos
• Radiación externa. Administrada mediante un acelerador lineal irradiados (epitelitis, mucositis, neumonitis, etc.) y cursan con la sinto-
externo: matología característica del lugar de inflamación (disfagia si hay irra-
- Convencional en 3D (3D-CRT). Emite rayos con la forma del diación del esófago, diarrea en el caso del intestino, disnea en caso
tumor dirigidos al mismo desde direcciones distintas. A veces es de neumonitis).

4
 01. Generalidades. ON-PT

Preguntas MIR
• Tardíos. Son más graves (por ser irreversibles) e infrecuentes,
como la xerostomía, fibrosis pulmonar, estenosis intestinal, rec-
titis y cistitis crónica, segundas neoplasias (en los tejidos sanos
irradiados), etc. ➔ MIR 10-11, 121
➔ MIR 09-10, 125

Conceptos Clave
✔ La oncología es la rama de la medicina que se encarga del diagnóstico diagnóstico precoz de recidiva y control evolutivo de un tumor (moni-
y el tratamiento del cáncer. torización de la respuesta al tratamiento).

✔ El Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) es la escala que mide el ✔ Los criterios para valorar la respuesta antitumoral a un tratamiento son
estado funcional más utilizada en la práctica clínica. radiológicos (RECIST).

✔ El TNM valora la afectación oncológica a nivel de tumor primario (T), la ✔ Un factor pronóstico aporta información sobre la evolución de la en-
afectación linfática locorregional (N) y la presencia de metástasis (M). fermedad, independientemente del tratamiento aplicado. Un factor
predictivo aporta información relacionada con la probabilidad de res-
✔ La mayoría de los marcadores tumorales no son específicos de un tu- puesta a un tratamiento determinado.
mor. Por sí solos no son diagnósticos, pero sí tienen un papel en el

5
 Genética del cáncer
02

Orientación MIR
Ejemplos terapéuticos de los tres mecanismos son: el bevacizu-
mab bloquea el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascu-
Es uno de los temas más preguntados dentro de la asignatura de lar) que circula a nivel sérico, impidiendo la unión con su receptor;
Oncología y quizá el más importante. el cetuximab bloquea el EGFR (receptor del factor de crecimiento
epidérmico); y el erlotinib bloquea el dominio tirosina-cinasa del

2.1. El cáncer como enfermedad

EGFR que transmite la señal a nivel intracelular (es una cascada de
señalización).

genética
Sostener una señal Evasión de supresor
proliferativa de crecimiento

La totalidad de las células malignas presentan algún tipo de alteración

Desregulación Evitar la destrucción
genética que transmiten a sus células hijas y que, en definitiva, es la res- energética celular inmunológica
ponsable del fenotipo maligno. Esta alteración puede ser tan sutil como una
simple mutación en una base en un único gen (por ejemplo, K-RAS), o ser
tan evidente como una poliploidía.
Resistir a la Permitir inmortalidad
muerte celular replicativa
Existen múltiples investigaciones y teorías que avalan la existencia, en
muchos tipos de tumores, de células madre malignas debido a procesos
de pérdida de la división asimétrica, de transferencia genética horizontal,
de fusión celular, de factores microambientales o de agentes carcinógenos Inestabilidad Inflamación promovida
genómica y mutación por el tumor
ya descritos para las células diferenciadas, siendo en esos casos el origen
de la neoplasia y presentando, a su vez, una sensibilidad al tratamiento
Inducir la Activar invasión y
antitumoral diferente al de sus células hijas. Conocer mejor cómo se pro- angiogénesis metástasis
duce esta transformación permitirá diseñar abordajes de terapia celular
más seguros y nuevos tratamientos específicos contra estas células madre Figura 2.1. Capacidades adquiridas por una célula tumoral
tumorales.
• Insensibilidad de las señales inhibitorias del crecimiento. En los

2.2. Características de las células

tejidos normales existen múltiples señales antiproliferativas que man-
tienen quiescente a la célula para mantener la homeostasis tisular.

malignas Estas señales pueden bloquear la proliferación por dos mecanismos:

induciendo a la célula a mantenerse en la fase G0 del ciclo celular (a la
espera de nuevos estímulos que reinicien su ciclo celular) o bien pue-
Las características biológicas de estas células que las diferencian de las den ser inducidas a renunciar de manera permanente a su potencial
células normales son (Figura 2.1): proliferativo por entrar en estados posmitóticos (generalmente aso-
• Autosuficiencia en las señales de crecimiento. Las células norma- ciados con la adquisición de determinados rasgos de diferenciación).
les requieren señales mitogénicas de crecimiento para pasar de un Las células tumorales pueden evitar las diferentes señalizaciones
estado de reposo a un estado proliferativo. Estas señales se transmi- antiproliferativas, siendo un claro ejemplo la pérdida del gen supresor
ten a la célula mediante los receptores transmembrana de diferente de tumores del retinoblastoma.
clase que se unen a distintas moléculas de señalización: factores difu- • Evasión de la apoptosis. La capacidad del tumor para expandirse no
sibles de crecimiento, componentes de matriz extracelular, adhesión solo depende de su tasa de proliferación, sino también de su tasa de
celular, moléculas de interacción. Para adquirir la autonomía de estas eliminación o destrucción. Evadir las señales proapoptóticas es otro
señales, existen tres estrategias moleculares que implican la altera- de los mecanismos fundamentales para supervivencia de las células
ción de las señales de crecimiento extracelular, de la transducción tumorales. Un ejemplo es la producción de factores de supervivencia
transcelular de la señal o alteraciones a nivel de los circuitos intra- como el IGF (factor de crecimiento de insulina).
celulares. Un claro ejemplo es la mutación de K-RAS que conlleva la • Potencial de replicación ilimitado. Es necesario no solo conseguir
generación de estímulos proliferativos intracelulares con independen- que la célula se divida sin control y se inhiban los mecanismos de
cia de la unión del receptor al ligando. muerte celular, sino también lograr eliminar el límite replicativo celu-

6
 02. Genética del cáncer. ON-PT

lar “impuesto” por la pérdida en el tamaño de los telómeros (límite de 2.3. Oncogenes y transformación
Hayflick). La sobreexpresión de la enzima telomerasa impide que se
celular
acorten los telómeros de los cromosomas, permitiendo así un número
indefinido de divisiones celulares.
• Angiogénesis. Las células tumorales y las transformadas son capa- Se denomina oncogén a un gen que, como consecuencia de una alteración
ces de producir el VEGF (factor de crecimiento del endotelio vas- en su código o en su regulación, codifica una proteína capaz de desencade-
cular). Dicho factor induce a la formación de vasos sanguíneos, lo nar la transformación maligna en la célula portadora del mismo. Una célula
que permite que el tumor esté bien vascularizado y sus células no normal no tiene oncogenes, posee genes de control del ciclo celular; cuando
se necrosen por falta de nutrientes, siendo un proceso vital en el uno de ellos se altera o se desregula, pasa a denominarse oncogén.
desarrollo tumoral, ya que sería imposible su crecimiento más allá
de 2-3 mm de diámetro. En los últimos años se han creado múlti- Atendiendo al mecanismo de acción de las proteínas por ellos codificadas,
ples fármacos contra dicho mecanismo, bien actuando a nivel del se puede clasificar a estos genes en cuatro grupos:
factor soluble VEGF (bevacizumab), bien contra el receptor VEGFR • Control de la entrada en ciclo celular. La existencia de una proteína
(pazopanib). codificada por un oncogén haría que la célula entrase en ciclo, sin
• Invasión tisular y metástasis. Son necesarias múltiples alteraciones que nadie le hubiese dado la orden para ello, y una vez originadas dos
para conseguir vencer la adhesión celular, eliminar la matriz extra- células hijas, volverían ambas a entrar en ciclo. Es el mecanismo por
celular, penetrar en los vasos y ser capaces de asentarse sobre un el que malignizan las proteínas de los primeros oncogenes descritos,
órgano diferente al inicial. Entre esas alteraciones se encuentran como SRC, RAS, HER-2 y MYC.
las de moléculas de adhesión (cadherinas, cateninas, etc.), génesis • Control de la salida del ciclo celular. A los genes normales (no altera-
de metaloproteasas que degraden la matriz extracelular, integrinas, dos) que codifican moléculas encargadas de desmontar la maquinaria
entre otras. de división celular, cuando fueron descubiertos se les llamó antion-
• Evitar la destrucción por el sistema inmune. El tumor es capaz de cogenes (oncogenes recesivos). Las proteínas que codifican son los
evadir la respuesta del sistema inmune sobre sus células por medio factores supresores (por ejemplo, pRB y p53). Las formas patológicas
de diferentes mecanismos. Las células tumorales pueden expresar de los factores supresores son incapaces de inducir la salida del ciclo
antígenos diferentes a las de las células normales del organismo, lo celular. Algunos tipos de cáncer humano guardan relación con virus,
que estimula la respuesta inmune. En este sentido el tumor puede como el linfoma de Burkitt (virus de Epstein-Barr [VEB]) o el cáncer cer-
expresar ligandos que envían señales de coestimulación negativa vicouterino (virus del papiloma humano [VPH]). Entre sus mecanismos
sobre las células T (como PD-L1) o bien alterar la presentación anti- de acción se incluyen la promoción de la proliferación o la inhibición
génica mediante el complejo mayor de histocompatibilidad. Ejemplo de productos oncosupresores. Por ejemplo, las proteínas E6 y E7 del
de estrategia terapéutica es la inmunoterapia mediante anticuerpos VPH se ligan e inactivan los oncosupresores celulares P53 y PRB.
monoclonales que bloquean la unión de PD-1 y PD-L1 como pembro- • Control de la muerte celular programada (apoptosis). La célula se
lizumab o nivolumab. negaría a suicidarse, cuando fuera instada a ello, por haberse detec-
• Inflamación promovida por el tumor. El tumor libera diversas tado cualquier mutación en la misma. Son genes de este tipo BCL-2
citoquinas que crean un microambiente tumoral altamente inmuno- y FAS.
supresor. La infiltración de células T reguladoras, células mieloides • Sistema de reparación de lesiones en el ADN. Si se alteran los
progenitoras y subtipos de macrófagos inmunosupresores promue- mecanismos de reparación, es fácil que surjan mutaciones en cual-
ven la proliferación e invasividad tumoral y reprimen la acción antitu- quiera de los genes de los tres grupos estudiados anteriormente que,
moral de células T. al no ser reparadas, favorecen la génesis tumoral. BRCA 1 y BRCA 2
• Inestabilidad genómica y mutación. Las células tumorales son son genes que producen proteínas supresoras de tumores. Estas pro-
altamente inestables a nivel genómico, caracterizadas por aneuploi- teínas ayudan a la reparación del ADN dañado y, por tanto, juegan un
días, translocaciones, alteraciones en el número de copias de genes y papel en la estabilidad del material genético de la célula. Cuando cual-
mutaciones entre otras alteraciones. A ello debemos sumar defectos quiera de estos genes está mutado o alterado, de tal manera que su
en los sistemas de reparación del ADN. Una estrategia terapéutica producto proteico no se hace o no funciona correctamente, el daño
cosiste en bloquear los sistemas de reparación del ADN (tras la expo- del ADN no puede ser reparado adecuadamente.
sición a quimioterápicos habitualmente) para generar más daño en el
ADN y promover la muerte celular. Los inhibidores de la PARP son un Los oncogenes se pueden comportar de modo dominante o recesivo:
ejemplo de este tipo de estrategia terapéutica. • Oncogenes dominantes. Producen transformación, aunque la otra
• Desregulación energética celular. Las células tumorales tienen copia del gen esté normal. Suelen codificar formas anómalas (hiper-
alteraciones en las principales rutas metabólicas de glúcidos, lípi- funcionantes) de proteínas que inician el ciclo celular.
dos y proteínas. El efecto Wartburg es una de las alteraciones más • Factores supresores (oncogenes recesivos). Para que induzcan la
conocidas. Consiste en el empleo de la glicolisis anaerobia en las transformación celular es preciso que las dos copias del gen estén
células tumorales para permitir la generación de productos inter- alteradas. Si existe una copia sana, se comporta como dominante y la
medios de la glicolisis y liberar el ciclo de Krebs para la generación enfermedad no se desarrolla. Suelen codificar proteínas cuya misión
de lípidos y proteínas. Ello permitirá a las células crecer y dividirse es sacar a la célula del ciclo celular y pasarla a G0.
rápido. Por lo tanto, las células tumorales son muy ineficientes a
nivel energético y consumen muchos glúcidos. En este fenómeno Los genes de factores supresores son genes implicados en el control de
se basan técnicas de medicina nuclear como la PET-TC con FDG salida del ciclo celular. Hay que recordar que también se les conoce como
(fluorodesoxiglucosa). antioncogenes.

7
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Cuando no se expresan o lo hacen de forma ineficiente, dejan de ejercer el La situación de heterocigoto se producirá en familias que presentan una
control sobre dicho ciclo, impidiendo que la célula abandone el ciclo de divi- alta incidencia de tumores. El mecanismo de herencia, aunque aparente-
sión y vuelva a G0. Entonces, el ciclo celular se vuelve incontrolado. Cuando mente dominante, en realidad es recesivo, pero modificado por la influen-
existen lesiones en el ADN, P53 detiene la maquinaria del ciclo celular el cia del ambiente (mutágenos químicos, radiaciones, etc.). El síndrome de
tiempo necesario para que el sistema de reparación del ADN repare los defec- Li-Fraumeni es el cáncer familiar mejor conocido y se debe a la herencia,
tos. Si el daño de las moléculas es tan intenso que el sistema es incapaz de en heterocigosis, de una copia alterada del gen P53 (el más frecuentemente
repararlo, P53 se encarga de enlazar con la maquinaria de autodestrucción alterado en patología tumoral humana) situado en el cromosoma 17. Se
celular (apoptosis). La pérdida de función de P53 impedirá que una célula trata de familias en las que son muy frecuentes los tumores, pudiendo
pueda reparar su ADN, con lo que irá acumulando mutaciones, es decir, se irá padecer un mismo individuo varios diferentes a lo largo de la vida. Los
haciendo más anaplásica y agresiva; además, será incapaz de autodestruirse. tumores que padecen con mayor frecuencia son los de colon, mama y piel.

2.4. Herencia del cáncer

Otro ejemplo clásico de cáncer hereditario son las mutaciones en BRCA 1
y BRCA 2. Dichos genes se encargan de la reparación de la doble hélice del
ADN (hay que recordar que agentes citostáticos, como el cisplatino y las
El cáncer no se hereda en el sentido clásico (mendeliano). La patología radiaciones ionizantes, se encargan de romper dichos enlaces). En aque-
oncológica que se va a encontrar en la práctica médica es de origen adqui- llos pacientes con mutación en alguno de estos genes, la probabilidad de
rido, aunque pueden existir situaciones con una predisposición genética. acumular errores en el ADN es mayor, y con ello la incidencia de tumores,
Se estima que, de forma global, el 5-10% de los tumores son hereditarios. siendo los más frecuentes el de mama y el de ovario (mayor si la muta-
El caso mejor estudiado de herencia de cáncer es el del cáncer de colon, ción es en BRCA 1). A su vez, presentan diferencias clinicoepidemiológicas
donde se ha comprobado que, además del gen predisponente, son necesa- comparado con pacientes con cáncer de mama sin la mutación de BRCA:
rias una serie de mutaciones en otros genes que tienen lugar a lo largo de edad de presentación más temprana, tendencia a la bilateralidad, mayor
la vida, siguiendo las leyes del azar. La única diferencia entre un sujeto que sensibilidad de la enfermedad a los platinos, entre otras.
hereda el gen predisponente y otro normal es que, en el primero, el camino
que tiene que realizar una célula para llegar a ser maligna es más corto. Existen múltiples estudios en marcha sobre el papel de fármacos inhibi-
dores de la PARP (poliadenosina-difosfato ribosa polimerasa), como el
La pérdida de función de los factores supresores precisa la alteración de los dos iniparib en el cáncer de mama, habiéndose demostrado altamente efec-
genes situados en ambos cromosomas homólogos. Existen sujetos heterocigo- tivos en aquellos casos con mutaciones en los genes BRCA 1 o BRCA 2.
tos que heredan de sus progenitores un cromosoma con una copia alterada
(oncogén recesivo) y otro con una copia sana. Este último se comporta de modo

Preguntas MIR
dominante, por lo que no manifestarán la enfermedad. En estos sujetos es pro-
bable que, según avanzan los años, alguna de sus células pierda o mute la copia
del gen sano y pase a tener, por tanto, dos oncogenes. Este tipo de mecanismo
➔ No hay preguntas MIR representativas de este tema.
de oncogénesis aparece, generalmente, en personas de más de 50 años.

Conceptos Clave
✔ Las células malignas surgen de alteraciones genéticas. ✔ PRB y P53 son genes que codifican la salida del ciclo celular (oncogenes
recesivos).
✔ Se denomina oncogén al gen que, alterado o desregulado, codifica una
proteína capaz de malignizar la célula. Puede haber oncogenes domi- ✔ SRC, RAS, HER-2 y MYC son genes que codifican la entrada al ciclo ce-
nantes (malignizan, aunque la copia de su alelo sea normal) y recesivos lular.
o factores supresores (no malignizan, funcionan con una copia sana).
✔ HER-2 (Erb-B2), EGFR y VEGFR, son dianas de diversos fármacos utiliza-
✔ La base genética de la mayoría de los síndromes de cáncer familiar es la dos en múltiples tumores.
mutación en la línea germinal de un alelo de un gen supresor de tumo-
res e inactivación somática del segundo alelo por agentes ambientales. ✔ BCL-2 y FAS son genes que controlan la apoptosis; su alteración tam-
bién puede generar una neoplasia.
✔ El gen diana que más frecuentemente se altera en las neoplasias hu-
manas es P53 (el síndrome de cáncer familiar que origina se denomina ✔ Las células malignas tienen un fenotipo especial: no se inhiben por
Li-Fraumeni). La proteína P53 es un sistema de reparación de defectos contacto, poseen una relación núcleo-citoplasma a favor del núcleo,
en el genoma celular. Si la reparación se torna imposible, P53 media la no envejecen, se desdiferencian y expresan sustancias que sirven para
apoptosis celular. seguimiento.

8
 02. Genética del cáncer. ON-PT

Casos Clínicos
¿Cuál es el mecanismo de acción del cetuximab? ¿Cuál es el mecanismo de acción del pazopanib?

1) Bloqueo del receptor EGFR. 1) Bloqueo del factor soluble VEGF.

2) Bloqueo del dominio tirosina-cinasa del EGFR. 2) Bloqueo del receptor VEGFR.
3) Inhibición del BRAF. 3) Activación de BCL-2.
4) Inhibición del MEK. 4) Inhibición de HER-2.

RC: 1 RC: 2

9
 Epidemiología de las
03
neoplasias

Factores genéticos
Orientación MIR
Aunque dentro de la medicina preventiva constituye uno de los El riesgo de cáncer en la familia de un paciente que lo padece es bajo, si
temas más importantes, en oncología no lo es tanto. Se desarrollarán bien existe agregación familiar para algunos tipos de cáncer, como los sín-
únicamente aspectos de la epidemiología. Especial importancia dromes de neoplasia endocrina múltiple I, IIa y IIb o el tumor de Wilms, que
del tabaco como agente carcinogénico (preguntado en múltiples
se heredan de forma autosómica dominante, aunque con una penetrancia
ocasiones).
variable; y el neuroblastoma, que se hereda de forma recesiva. Se estima
que, de forma global, entre un 5-10% de todos los tumores son hereditarios.

3.1. Generalidades Existen también enfermedades genéticas y alteraciones cromosómicas

que predisponen al cáncer, como los síndromes de inmunodeficiencia o las
El cáncer es una de las causas de muerte con mayor relevancia en los facomatosis; y en algunos tumores se han encontrado alteraciones genéti-
países desarrollados y constituye la segunda causa de muerte en España cas, como el tumor de Wilms y el cáncer vesical (cromosoma 11), el cáncer
(26,4% de los fallecimientos en 2018). Es ya la primera causa de mortalidad de riñón y pulmón (cromosoma 3), el cáncer colorrectal (cromosoma 5), el
en hombres. Los tumores diagnosticados con más frecuencia en el mundo cáncer de mama (cromosoma 13) y el retinoblastoma (cromosoma 1).
son pulmón, mama, colon y recto, próstata y estómago.
Radiaciones
En los hombres, la incidencia de cáncer es mayor que en mujeres, siendo
los más frecuentes por orden (en España) el de próstata, el colorrectal y La proporción de tumores por exposición a radiaciones es menor del 3%.
el de pulmón. En mujeres, los tumores más incidentes son mama, colon Casi todos los tejidos son sensibles a la inducción tumoral por radiaciones
y recto seguidos de pulmón. El cáncer de pulmón constituye la primera ionizantes, siendo especialmente vulnerables la médula ósea, la mama y el
causa de muerte por cáncer, seguido por el cáncer colorrectal. Por sexos, el tiroides. La radiación solar es el principal factor de riesgo para el cáncer de
cáncer de pulmón y el cáncer de mama son las causas más frecuentes de piel, por lo que es también un factor de riesgo para el melanoma. La frac-
mortalidad en hombres y mujeres respectivamente. ción ultravioleta tipo B es la que puede alterar el ADN y, por tanto, la que
tiene capacidad oncogénica. Debe tenerse en cuenta la posibilidad, que si
Aunque las técnicas de cribado se desarrollan específicamente dentro de bien es baja no es despreciable, de segundas neoplasias tras el tratamiento
cada tipo de tumor, es necesario recordar de forma global que las que han con radioterapia (sobre todo en aquellos casos de manejo adyuvante en los
demostrado su eficacia en la reducción de la mortalidad son la citología, que la probabilidad de largas supervivencias es alta, como en el caso del
para el cáncer de cérvix; y la mamografía, para el cáncer de mama. En cáncer de mama, recto y próstata).
España, se llevan a cabo programas poblacionales de cribado de cáncer de
mama, destinados a las mujeres entre 50-69 años, mediante mamografía Tabaco
bienal. También se ofrece el cribado de cáncer de cuello de útero, al menos
a la población femenina entre 25-65 años, mediante citología cervical y con El principal carcinógeno ambiental es la inhalación del humo del tabaco,
una periodicidad de 3-5 años. Además, se ha aprobado la inclusión del cri- que supone la primera causa de muerte, en números absolutos, en España.
bado de cáncer de colon mediante prueba de sangre oculta en heces bienal El humo del tabaco contiene más de 7.000 sustancias químicas, incluyendo
y está dirigido a la población entre 50-69 años. más de 70 carcinógenos. Algunos de los químicos que se encuentran en el
humo del tabaco incluyen: nicotina, cianuro, benceno, etc. Es responsable

3.2. Factores de riesgo

de un tercio de todos los tumores en varones y de un 10% de los que apa-
recen en mujeres. Se ha demostrado relación entre el tabaco y los cánceres
de cavidad oral, labio, faringe, laringe, esófago, pulmón, páncreas, hígado,
Aproximadamente un 30% de las muertes por cáncer se debe a cinco fac- estómago, riñón, vejiga y cérvix. Se considera que la forma de consumo
tores de riesgo conductuales y dietéticos: índice de masa corporal elevado, menos peligrosa del tabaco es fumada en pipa, mientras que la más peli-
ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad física, consumo de grosa son los cigarrillos (el cáncer de labio es, sin embargo, más frecuente
tabaco y consumo de alcohol. en los que fuman en pipa).

Los factores de riesgo del cáncer son los que se desarrollan en los aparta- La relación entre el tabaco y el cáncer sigue una relación lineal, de forma
dos siguientes. que, a mayor consumo, mayor frecuencia de cáncer. Los fumadores pasivos

10
 03. Epidemiología de las neoplasias. ON-PT

muestran también un riesgo mayor de cáncer que los no convivientes con Factores hormonales
fumadores (un 25% más en el cáncer de pulmón respecto a los sujetos
no fumadores). Cuando se produce el abandono del hábito tabáquico, se • Dietilestilbestrol (embarazo): cáncer de células claras vaginal (hijas).
reduce el riesgo de forma importante después de 10-15 años. • Embarazo: disminuye el riesgo de cáncer de ovario y, si se produce
en edades tempranas, también el de mama.
Alcohol • Menopausia tardía y menarquia precoz: cáncer de mama, endo-
metrio y ovario.
El alcohol actúa como cocarcinógeno del tabaco en los casos de cáncer de • Multiparidad y relaciones sexuales promiscuas: cáncer de cérvix.
boca, faringe, laringe y esófago. También se asocia a hepatocarcinoma y a • Andrógenos: cáncer de próstata.
cáncer de mama. • Estrógenos posmenopáusicos (terapia sustitutiva sin progestáge-
nos): cáncer de útero.
Dieta
Fármacos
Los factores que influyen en la dieta son los siguientes:
• Grasas. Las grasas saturadas se han relacionado fundamentalmente • Agentes alquilantes: LMA y cáncer de vejiga.
con el cáncer colorrectal y con el cáncer de mama. • Inmunosupresores como la ciclosporina o los corticoides: linfoma
• Vitaminas. Las vitaminas A, C, y E se han mostrado como protectoras no Hodgkin (LNH).
frente a las neoplasias. Se ha encontrado que el efecto del tabaco sobre • Ácido acetilsalicílico: parece disminuir el riesgo de cáncer de colon
el desarrollo de cáncer de pulmón es antagonizado por la vitamina A. y mama.

Parece también que los retinoides podrían disminuir el número de segun- Agentes biológicos
das neoplasias después de haber tratado un cáncer de cabeza o de cuello.
No obstante, no existe una evidencia científica sólida que demuestre el • VEB: linfoma de Burkitt, cáncer de cavum.
efecto protector de dichas vitaminas. • VHB y VHC: hepatocarcinoma.
• Ahumados. Se han relacionado con el cáncer de estómago. • Papilomavirus: cáncer de cérvix, vulva, ano y tumores de cabeza y
• Dieta rica en calcio. Podría disminuir el riesgo de cáncer de colon. cuello. Principalmente los tipos 16 y 18 (ocasionan el 70-75% de los
• Obesidad. Se ha relacionado con un aumento en el número de cán- tumores de cérvix).
ceres de vesícula biliar, colon, endometrio y con los posmenopáusicos • HTLV-I: leucemia de células T del adulto.
de mama. • VIH: LNH, sarcoma de Kaposi.
• Helicobacter pylori: cáncer de estómago (MIR 09-10, 226-DG).
Exposición ocupacional • Schistosoma haematobium: Cáncer vesical de tipo escamoso o epi-
dermoide.
• Cloruro de vinilo: angiosarcoma hepático. • Clonorchis sinensis: colangiocarcinoma.
• Aminas aromáticas: vejiga.

Preguntas MIR
• Benceno: leucemia mielocítica aguda (LMA).
• Asbesto: pulmón, mesotelioma.
• Polvo de madera: fosas nasales.
➔ MIR 09-10, 226-DG
• Hidrocarburos aromáticos: escroto.

Conceptos Clave
✔ La causa más frecuente de muerte por cáncer en España es el cáncer prostático específico (PSA), periódicamente. Otros métodos, como la
de pulmón en el varón y el cáncer de mama en la mujer. autopalpación mamaria para el cáncer de mama o la placa de tórax
para el de pulmón, no han demostrado reducir la mortalidad.
✔ En cuanto a las técnicas de cribado, han demostrado su eficacia en
la reducción de la mortalidad la citología para el cáncer de cérvix y la ✔ En España son frecuentes los cánceres de colon, próstata y mama, por
mamografía para el cáncer de mama. lo que se aconsejan técnicas de cribado en sujetos de edad avanzada.

✔ Aunque no con la misma evidencia que la mamografía o la citología, se ✔ El tabaco es el principal carcinógeno ambiental y está relacionado,
aconseja realizar una búsqueda del cáncer de colon en sujetos mayores entre otros, con las neoplasias del ámbito ORL, cáncer de esófago y
de 50 años, mediante determinación anual de sangre oculta en heces estómago, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón y mesotelioma, cán-
y sigmoidoscopia cada 3-5 años, y del cáncer de próstata en varones cer de riñón y vías urinarias y cáncer de colon (tras exposición muy
de más 55 años, mediante examen rectal y determinación de antígeno prolongada).

11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Casos Clínicos
Señale la respuesta incorrecta respecto a la obesidad y el riesgo de Respecto a los factores de riesgo de cáncer, señale la respuesta in-
cáncer: correcta:

1) La obesidad abdominal, que se puede medir por la circunferencia de la 1) En pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
cintura, indica una asociación más fuerte con el riesgo de desarrollo de (VIH) se ha observado un aumento en la frecuencia de determinadas
cáncer de colon. neoplasias, como el LNH y el sarcoma de Kaposi.
2) El tejido adiposo produce cantidades en exceso de estrógenos, que se 2) La obesidad ha sido relacionada con un aumento en la incidencia de
han asociado con riesgo de cáncer de mama y endometrio. cáncer de colon, endometrio y cáncer de mama premenopáusico.
3) Las personas obesas tienen con frecuencia concentraciones mayores 3) La radiación ultravioleta tipo B tiene capacidad oncogénica.
de insulina y del factor de crecimiento como la insulina-1 (IGF-1) en su 4) Los pacientes tratados con radioterapia tienen un mayor riesgo a lo
sangre, lo que puede favorecer el desarrollo de algunos tumores. largo de su vida de desarrollar segundas neoplasias.
4) No hay un claro beneficio en la disminución del riesgo de desarrollo de
cáncer tras la pérdida de tejido adiposo, especialmente a nivel abdominal. RC: 2

RC: 4

12
 Tratamiento
04
farmacológico
en oncología

Orientación MIR
ración de procesos metabólicos, del ADN, del ARN y de la síntesis proteica.
Debido a esta acción general poco específica, se ocasiona la muerte de
Tema poco preguntado. Se ha de señalar la importancia de los nuevos aquellas células sanas con un alto índice de proliferación (epitelios, folículos
agentes antitumorales ya que, desde hace unos años, se ha empezado a pilosos, células hematopoyéticas, etc.).
preguntar sobre ellos. La herramienta fundamental deben ser los Desgloses.
A causa de los diferentes mecanismos de acción de los citostáticos, existen múl-

4.1. Introducción
tiples esquemas de poliquimioterapia que incluyen varias fases del ciclo celu-
lar, con la intención de abarcar el mayor número posible de células tumorales,
puesto que la destrucción celular por parte de dichos agentes sigue una cinética
En las últimas décadas, el arsenal terapéutico en oncología ha experimentado un de primer orden; es decir, destruye un porcentaje fijo de células, pero no todas.
importante avance debido, en gran medida, al mejor conocimiento de la biología La mayor parte de los agentes antineoplásicos son más eficaces sobre las célu-
molecular y de las vías de señalización celular encargadas de la proliferación, las que se están dividiendo, que sobre las que están en reposo. Existe una rela-
apoptosis, neoangiogénesis y otros procesos vitales en el desarrollo neoplásico. ción inversa entre el número inicial de células (masa tumoral) y la curabilidad.

Se cuenta con más armas terapéuticas con diferente perfil de toxicidad y dis- Fases del ciclo celular
tinto mecanismo, lo que ha permitido su combinación, alterando en un número
no despreciable de neoplasias su curso natural, incluso llegando a convertir a La duración del ciclo celular varía, de un tipo celular a otro, en un amplio
algunas de ellas en enfermedades crónicas (un claro ejemplo es la leucemia rango que oscila entre 16 y 260 horas. Las fases de dicho ciclo celular son
mieloide crónica [LMC] por cromosoma Philadelphia positivo, cuyo tratamiento las siguientes (Figura 4.1):
consiste en la administración de imatinib, inhibidor de la tirosina-cinasa). • Fase G1. Periodo posmitóticos en el que cada célula comienza su cre-
cimiento. Tiene lugar la síntesis de ARN y de proteínas. Se encuentra
A lo largo de este capítulo se van a desarrollar brevemente los fármacos en equilibrio con la fase de reposo G0.
más importantes de cada grupo farmacológico, de forma que se pueda • Fase S. Se sintetiza el ADN.
tener una idea global de los elementos con los que cuenta el oncólogo en • Fase G2. Periodo premitótico en el que continúa la síntesis de ARN y
su práctica clínica habitual. Estos fármacos se pueden dividir de la siguiente de proteínas.
manera: • Fase M. Fase de la mitosis en la que al final tiene lugar la división celular.
• Quimioterápicos o citostáticos.
• Terapias hormonales. Los fármacos quimioterápicos se pueden dividir, según su actividad sobre la
• Terapias biológicas. cinética celular, en los siguientes tipos:
• Inmunoterapia. • No específicos del ciclo celular. Eliminan células que no están en
división, útiles en tumores con baja actividad proliferativa.
No se debe olvidar que un pilar fundamental en la terapia oncológica es la • Específicos del ciclo celular:
radioterapia, comentada de forma somera en el primer capítulo, centrán- - Específicos de fase. Actúan únicamente sobre una fase deter-
dose el presente exclusivamente en el tratamiento farmacológico. minada:
› G1: L-asparaginasa.

4.2. Principios básicos de la

› S: antimetabolitos, hidroxiurea, procarbazina y hexametil-
melamina.

quimioterapia › G2: bleomicina y alcaloides de la vinca.

› M: alcaloides de la vinca.
- No específicos de fase. Actúan sobre un mayor número de
Las células tumorales no siguen un crecimiento exponencial sino gompert- células. Se incluyen agentes alquilantes, dacarbazina y cisplatino.
ziano, en el que la razón de crecimiento declina tanto como la masa celular
crece (es decir, presenta un crecimiento inicial elevado para ir disminu- La principal limitación de la dosis y del intervalo de administración de la
yendo según aumenta su tamaño). quimioterapia es la toxicidad sistémica. Existen esquemas de dosis densas
(acortan el intervalo entre dosis) y altas en determinados tumores y pacien-
El objetivo principal de la quimioterapia es la destrucción de las células tes (en general jóvenes, con buena situación basal, sin comorbilidades) que
rápidamente proliferativas mediante diferentes mecanismos como la alte- han demostrado ser más eficaces que los esquemas tradicionales.

13
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

A. Mostazas nitrogenadas

• Ciclofosfamida. Antineoplásico de muy

amplio espectro, se emplea en el trata-
miento de neoplasias hematológicas (tanto
leucemias como linfomas), cáncer de mama,
cáncer microcítico de pulmón, sarcomas,
neuroblastoma y retinoblastoma, así como
Comienzo del ciclo
Mitosis en el acondicionamiento de determinados
La célula se divide trasplantes de médula ósea. Como agente
inmunosupresor, es de elección en el lupus,
M
La célula se agranda en las vasculitis necrotizantes, en el rechazo
y fabrica nuevas proteínas de trasplantes, en la artritis reumatoide y
en las citopenias inmunitarias. Su efecto
G1 secundario más característico es la cistitis
La célula
se prepara G2 hemorrágica (5-10%), que se previene con
para dividirse G0 hiperhidratación y con la administración de
La célula
se detiene Mesna (2-sulfaniletansulfonato de sodio).
R Además de la mielosupresión, otros efec-
tos son la pigmentación cutánea y de uñas,
la alopecia y la estomatitis, la insuficiencia
S gonadal y el síndrome de secreción inade-
La célula Punto de restricción cuada de hormona antidiurética. Se puede
replica La célula decide si debe administrar por vía oral (biodisponibilidad del
su ADN o no seguir el ciclo
90%) y por vía venosa.
celular
• Ifosfamida. Análogo del fármaco anterior que
se emplea en neoplasias testiculares (germi-
nales) y sarcomas. Es neurotóxico (de forma
reversible y con predominio de clínica de sis-
Figura 4.1. Fases del ciclo celular
tema nervioso central) y más urotóxico (cisti-

4.3. Tipos de quimioterapia

tis hemorrágica) que la ciclofosfamida.
• Clorambucilo. Posee biodisponibilidad oral del 100%. Se emplea en
el tratamiento de síndromes linfoproliferativos como la leucemia lin-
Los diferentes tipos de quimioterapia están estructurados en función del fática crónica (LLC) o la macroglobulinemia de Waldenström. Puede
agente quimioterápico que se paute en cada ocasión. A continuación, se producir erupción cutánea, neumonitis intersticial y hepatotoxicidad,
describen estos agentes. además del resto de efectos secundarios de los agentes alquilantes.
• Melfalán. Se emplea en el tratamiento del mieloma múltiple. Tiene
Agentes alquilantes toxicidad acumulada en las células pluripotenciales (stem) y es el que
con mayor frecuencia produce leucemias y síndromes mielodisplási-
Constituyen el grupo de antineoplásicos más utilizados. Se unen mediante cos secundarios.
enlace covalente al nitrógeno de la guanina del ADN, alterando la transcrip-
ción y la replicación de este. Por este mecanismo son citotóxicos, carcino- B. Etilaminas
génicos y mutagénicos. Afectan a células que se encuentran en cualquier
fase del ciclo celular. • Tiotepa. Se utiliza en el cáncer superficial de vejiga en instilaciones
vesicales, y en derrames pericárdicos y pleurales malignos de forma
A largo plazo pueden producir azoospermia en varones y amenorrea por local.
atrofia ovárica en las mujeres; asimismo, inducen la aparición de leucemias
mieloblásticas en el 2% de los casos, porcentaje que aumenta si se añade C. Alquilsulfonatos
radioterapia al tratamiento. El principal efecto adverso es la mielosupre-
sión, dosis-dependiente. Son muy emetógenos. • Busulfán. Su uso principal es en el acondicionamiento para el tras-
plante medular en leucemias y linfomas. En su toxicidad destaca la
Los agentes alquilantes se dividen en cinco familias: aplasia medular (por daño a la célula madre), la fibrosis pulmonar pro-
• Mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida, ifosfamida, mecloretamina, gresiva, el síndrome pseudo Addison, las cataratas y las convulsiones.
Clorambucilo y melfalán.
• Etilaminas: tiotepa. D. Nitrosureas
• Alquilsulfonatos: busulfán.
• Nitrosureas: carmustina, semustina, lomustina, estreptozocina. Las nitrosureas (carmustina, semustina y lomustina) son muy liposolubles
• Hidrazinas y triazinas: temozolomida. y atraviesan muy bien la barrera hematoencefálica, por lo que son muy

14
 04. Tratamiento farmacológico en oncología. ON-PT

útiles en tumores cerebrales. Otras indicaciones son en linfomas Hodgkin y A. Metotrexato

no Hodgkin. Riesgo de hepatotoxicidad y pueden provocar neuritis óptica y
fallo renal progresivo. El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato
reductasa. Es un medicamento que se elimina por vía renal y no lo hace
La estreptozocina es una nitrosurea que se emplea en el tratamiento de por diálisis, por lo que no se debe administrar si existe insuficiencia renal.
tumores neuroendocrinos (tumores de los islotes pancreáticos y en el Se acumula en el líquido pleural y peritoneal, liberándose posteriormente
tumor carcinoide). y causando toxicidad. No pasa al LCR, por lo que hay que administrarlo de
manera intratecal.
E. Hidracinas y triazinas
Está indicado en leucemias linfoblásticas agudas, linfomas, profilaxis y tra-
• Temozolomida. Se administra por vía oral. Presenta gran liposolu- tamiento de la afectación meníngea por leucemias o carcinomatosis, corio-
bilidad por lo que atraviesa la barrera hematoencefálica, siendo, por carcinoma y sarcomas. Es fundamental medir sus niveles en sangre por
ello, utilizado en tumores del SNC (habitualmente en gliomas de alto si fuese necesario reducirlos con el uso de ácido folínico. En cuanto a su
grado en combinación con la radioterapia). Como toxicidad más fre- toxicidad, presenta mielosupresión importante (se rescata con ácido folí-
cuente hay que destacar la hematológica (sobre todo, leucopenia y nico); es muy emético, y provoca fibrosis hepática crónica, nefrotoxicidad y
trombocitopenia). mucositis grave. En la administración intratecal produce aracnoiditis, altera-
ciones de los pares craneales y encefalopatía desmielinizante. La toxicidad
Compuestos del platino (cisplatino, carboplatino y hematológica y la digestiva son limitantes de dosis.
oxaliplatino)
B. Análogos de las pirimidinas
Los compuestos de platino son los únicos metales pesados que se utilizan
como antitumorales. Se unen mediante enlace covalente al ADN y a las • Citarabina (ARA-C). Su indicación principal son las leucemias mieloi-
proteínas nucleares. Sus indicaciones son múltiples (cáncer testicular, pul- des agudas, aunque también se utiliza en las leucemias linfoblásticas
monar, de mama, digestivos, genitourinarios, linfomas, etc.), empleándose agudas. La mielosupresión, los vómitos y la estomatitis son importan-
en casi todos los tipos tumorales en alguna de sus líneas. Dentro de sus tes efectos adversos. Además, es neurotóxico (cerebelo y neuropatía
efectos secundarios se puede destacar: periférica) y hepatotóxico (ictericia colestásica).
• Cisplatino. Se acumula en las células tubulares renales produciendo • 5-fluorouracilo (5-FU). Interfiere la síntesis de timidilato. Sus princi-
un fracaso renal agudo. Para evitarlo, se hidrata abundantemente al pales indicaciones son en el cáncer colorrectal, el gástrico y esofá-
paciente y se le administra manitol para forzar la diuresis. También gico. El ácido folínico aumenta su actividad; por lo que se suele dar en
puede provocar insuficiencia renal crónica (por lo que es funda- combinación. Entre los principales efectos adversos son similares a la
mental medir el aclaramiento de creatinina antes de su uso). Ade- capecitabina (mucositis, diarrea, eritrodisestesia palmoplantar, etc.).
más, produce sordera, neuropatía periférica y tubulopatía renal. Es Destaca el vasoespasmo coronario como toxicidad rara pero carac-
el antineoplásico más emetógeno, siendo característica la emesis terística.
retardada que puede durar hasta 5-6 días desde su administración. • Capecitabina. Profármaco oral del 5-FU. En cuanto a su toxicidad,
Desde hace unos años, se dispone de un nuevo fármaco antagonista produce mielosupresión y toxicidad gastrointestinal, con estomatitis
de los receptores de la neurocinina 1 (involucrados en la patogenia y diarrea. Se ha descrito un síndrome de isquemia miocárdica y ataxia
de la emesis inducida por quimioterapia) como el Aprepitant que, en cerebelosa. Presenta como efecto característico el síndrome mano-
combinación con otros fármacos, como el ondansetron (bloqueador pie (dolor, hinchazón, adormecimiento, cosquilleo o enrojecimiento, e
de la serotonina), se utiliza en la profilaxis de la emesis inducida por incluso lesiones ampollosas).
esquemas altamente emetógenos, mejorando sensiblemente el con- • Gemcitabina. Hay que destacar su toxicidad hematológica (principal-
trol de esta. mente en forma de trombopenia). Muy utilizada en combinación o en
• Carboplatino. Menos nefrotóxico, pero más hepatotóxico y mielotó- monoterapia en cáncer de pulmón, páncreas y vía biliar.
xico (toxicidad limitante de dosis; sobre todo, trombocitopenia).
• Oxaliplatino. Tiene un poder nefrotóxico menor, pero con mayor C. Análogos de las purinas
efecto neurotóxico (es una de sus principales toxicidades limitantes
de dosis) pudiendo aparecer de manera aguda (en forma de pares- • Fludarabina. Análogo de la adenosina, derivado del antiviral vida-
tesias que empeoran con el frío o disestesias en extremidades o rabina (ARA-A). Se emplea en síndromes linfoproliferativos crónicos
laringofaríngeas) o crónica, empeorando con los ciclos sucesivos del (leucemia linfática crónica y linfoma no Hodgkin de bajo grado). Es
fármaco. mielotóxico e inmunosupresor, aumentando el riesgo de infecciones
oportunistas (a destacar Pneumocystis jirovecii). Puede provocar ane-
Todos los compuestos de platino son mielosupresores. mia hemolítica autoinmunitaria.
• Pentostatina (2-desoxicoformicina). Análogo de la adenosina. Es
Antimetabolitos inhibidor de la adenosindeaminasa. Sus principales indicaciones son
la tricoleucemia y los síndromes linfoproliferativos crónicos T. Es un
Los antimetabolitos son sustancias que, debido a su similitud con com- potente inmunosupresor. Es hepatotóxico y provoca toxicidad gas-
puestos naturales, actúan como falsos sustratos, interfiriendo en el trointestinal.
metabolismo celular. Son activos en la fase S (síntesis de ADN) del ciclo • Cladribina (2-clorodesoxiadenosina, 2-CDA). Se emplea en el trata-
celular. miento de la tricoleucemia.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• 6-mercaptopurina. Interfiere en la formación de ácidos guanílico y B. Antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina,

adenílico. Se utiliza en las fases de mantenimiento del tratamiento idarrubicina, epirrubicina)
de la leucemia linfoblástica aguda. Produce hepatotoxicidad (necrosis
celular y colestasis intrahepática), mielosupresión y pancreatitis. Se clasifican también como antibióticos antitumorales. Actúan inhibiendo
la topoisomerasa II. Se emplean en neoplasias hematológicas y en otros
D. Pemetrexed muchos tumores (por ejemplo, cáncer de mama, sarcomas y cáncer de
ovario). Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad, que puede ser
Se comporta como un antifolato multidiana que ejerce su acción mediante aguda (arritmias, pericarditis, miositis) o crónica irreversible (dependiente
la inhibición de múltiples enzimas, entre las que se encuentra la timidila- de la dosis acumulada) con insuficiencia cardíaca refractaria, que se poten-
to-sintetasa. Su vía de administración es la intravenosa. Se emplea princi- cia con la radioterapia y otros fármacos como trastuzumab o Pertuzumab.
palmente en combinación con platino o en monoterapia en el cáncer de Además, producen mielosupresión, estomatitis y alopecia intensa. Son
pulmón de célula no pequeña no-escamoso. Como toxicidades más fre- fármacos muy vesicantes; con la extravasación pueden producir necrosis
cuentes destacan la mielosupresión, la hepatotoxicidad y la astenia. Es cutáneas. Existen formas liposomiales que disminuyen en parte la toxicidad
necesario administrar, durante su utilización, tratamiento con ácido fólico del fármaco.
y vitamina B12.
C. Irinotecan (CPT-11) y Topotecán
Alcaloides de origen vegetal
Ambos fármacos actúan sobre la topoisomerasa I. Se administran
A. Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina, de forma intravenosa, existiendo a su vez una formulación oral para
vinorelbina y vinflunina) el Topotecán. La toxicidad más frecuente del irinotecán es digestiva
(principalmente diarrea) y hematológica, siendo la más destacable
Los alcaloides de la vinca impiden la formación de microtúbulos, uniéndose del Topotecán la hematológica. El irinotecán se utiliza en los cánce-
a la tubulina e inhibiendo su polimerización; con ello alteran la metafase en res colorrectal y gástrico; mientras que el Topotecán se emplea en el
el proceso de división celular. Se utilizan en leucemias linfoblásticas agu- tratamiento del cáncer de pulmón microcítico (segunda línea), y en los
das y en los linfomas no Hodgkin y Hodgkin. La vincristina se emplea en el de cérvix y ovario.
tumor de Wilms. La vinblastina se usa, además, en el cáncer testicular. La
vinorelbina se utiliza en el cáncer de mama y de pulmón. La vinflunina es Antibióticos antitumorales
el alcaloide de la vinca más moderno, empleándose en la actualidad en el
cáncer de vejiga. A. Dactinomicina o actinomicina-D

La principal toxicidad de la vincristina es la neuropatía periférica y autonó- Inhibe la síntesis de ADN por medio de unión a nucleótidos. Se utiliza
mica. Además, puede provocar síndrome de secreción inadecuada de ADH en el rabdomiosarcoma, en el tumor de Ewing y en el carcinoma trofo-
y mielotoxicidad. La vinblastina ocasiona hepatotoxicidad y fotosensibili- blástico.
dad, aunque es menos neurotóxica.
B. Bleomicina
B. Taxanos (docetaxel y paclitaxel)
Causa lesiones en el ADN (roturas de cadena única o doble cadena). Se
Los taxanos alteran los microtúbulos (los fijan). Ampliamente utilizados emplea en el tratamiento de linfomas no Hodgkin y Hodgkin y en el carci-
en oncología, destacan por su uso en los cánceres de pulmón, ovario noma testicular. Se utiliza para pleurodesis en derrames pleurales malignos.
y mama. Entre sus efectos adversos se distinguen las reacciones de Su toxicidad principal es la neumonitis intersticial (10%), relacionada con la
hipersensibilidad durante la infusión, la neuropatía periférica (sobre todo edad y con la dosis, aunque también pueden aparecer reacciones alérgicas
con el paclitaxel), las arritmias cardíacas (bloqueo auriculoventricular y toxicidad mucocutánea.
y taquicardia ventricular), la mielotoxicidad, los edemas en miembros
inferiores (docetaxel) y el síndrome de fuga capilar (docetaxel). Recien- C. Mitomicina C
temente se ha comercializado una forma de paclitaxel unido a la albú-
mina (nab-paclitaxel), que muestra mayor efectividad y presenta menor El uso de este fármaco ha quedado relegado a los tumores del canal anal.
toxicidad. Como efecto secundario los pacientes pueden desarrollar síndrome hemo-
lítico urémico (con fracaso renal y anemia microangiopática).
Inhibidores de la topoisomerasa
Otros agentes
A. Epipodofilotoxinas (etopósido)
A. Hidroxiurea
Estos fármacos inhiben la topoisomerasa II, enzima que repara el ADN.
El etopósido (VP-16) se emplea en el carcinoma de pulmón (microcítico Inhibe la enzima nucleótido reductasa y, por tanto, la síntesis de ADN.
fundamentalmente), linfomas no Hodgkin y en los cánceres testicula- Se utiliza en el tratamiento de los síndromes mieloproliferativos cróni-
res. Produce mielosupresión (a expensas de leucopenia) y reacciones cos, en los que es el fármaco de elección. Su principal efecto tóxico es
de hipersensibilidad (en forma de fiebre, hipotensión y broncoes- la mielosupresión, que limita la dosis, pero se recupera rápidamente al
pasmo). suspenderla.

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 04. Tratamiento farmacológico en oncología. ON-PT

B. Dacarbazina agonista/antagonista débil en función del tejido en el que se encuentren

(antagonista en mama, y agonista a nivel endometrial y óseo).
Agente alquilante que sustituye a la procarbazina en el tratamiento de la
enfermedad de Hodgkin. También se empleó en el tratamiento del mela- Se emplea como tratamiento adyuvante en cáncer de mama en mujeres
noma previamente a la introducción de la inmunoterapia. Produce toxici- premenopáusicas, y como tratamiento de la enfermedad metastásica en
dad hematológica tardía y mantenida. mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas.

C. L-asparaginasa Pueden causar amenorrea, aumentar el riesgo de tromboembolismos y de

padecer carcinoma de endometrio. Reducen el riesgo de muerte de causa
Única enzima que se utiliza como fármaco antitumoral. Depleciona los cardiovascular y evita la osteoporosis.
niveles extracelulares de asparagina, de la que dependen los linfocitos. Su
indicación es la leucemia linfoblástica aguda. Es un fármaco muy tóxico; El fulvestrant es un antagonista potente y selectivo del receptor de estró-
presenta reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia), hemorragias (por dis- genos. Se administra vía intramuscular. Está indicado en el cáncer de
minución de factores de coagulación, por lo que hay que medir los niveles mama metastásico en progresión a Tamoxifeno o Inhibidores de la Aro-
de fibrinógeno), necrosis hepática, hiperlipidemia, fracaso renal agudo y matasa. Entre sus efectos adversos destaca la astenia, los sofocos y las
pancreatitis (5%). artralgias.

D. Mitotano Progestágenos (acetato de megestrol y

medroxiprogesterona)
Agente tóxico para las mitocondrias, que se emplea en la suprarrenalec-
tomía médica en el carcinoma suprarrenal y en el síndrome de Cushing Se utilizan en el tratamiento del cáncer de mama y en el de endometrio.
ectópico. Actualmente se utilizan, sobre todo, como agentes estimulantes del ape-
tito. Aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos.
E. Tretinoina (ácido alotransretinoico o atra)
Inhibidores de la aromatasa (anastrozol, letrozol y
Fármaco que induce a la diferenciación y maduración de células exemestano)
tumorales. Provoca remisiones cortas en leucemia promielocítica
aguda (LAM M3). Como efecto secundario más llamativo presenta Existen tres generaciones de este grupo de fármacos, siendo los de ter-
el llamado síndrome de fuga capilar (fiebre, infiltrados pulmonares y cera generación los utilizados realmente en la clínica; a su vez, se divi-
edema cutáneo). den en esteroideos (exemestano) y no esteroideos (anastrozol y letrozol).
Inhiben la vía enzimática, que convierte los andrógenos en estrógenos

4.4. Tratamiento endocrino

en los tejidos periféricos, principal fuente de estrógenos en la mujer pos-
menopáusica.

Glucocorticoides (prednisona, metilprednisolona y Están indicados en la adyuvancia y en la fase metastásica del cáncer
dexametasona) de mama hormonosensible en mujeres posmenopáusicas, habiéndose
demostrado más eficaces que el tamoxifeno (MIR 18-19, 213). Como
Los glucocorticoides se utilizan en casi todos los tratamientos de linfomas principales efectos secundarios hay que destacar que provocan osteopo-
y de leucemias linfoides (puesto que son fármacos linfocitolíticos). Poseen rosis (al contrario del tamoxifeno, que protege el hueso), artralgias, mial-
un uso extendido (principalmente, la dexametasona por su potencia y bajo gias y sofocos.
efecto mineralocorticoide) para el manejo de múltiples complicaciones en
oncología, tales como lesiones cerebrales con edema vasogénico, astenia Agonistas de la hormona liberadora de
tumoral, síndrome de vena cava superior, compresión medular y carcino- gonadotropinas (goserelina, leuprorelina)
matosis peritoneal entre otras.
Se utilizan en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, ya que
Entre sus efectos secundarios más frecuentes se encuentran el síndrome disminuyen los niveles de andrógenos con o sin antiandrógenos (es necesa-
de Cushing, inmunosupresión, osteoporosis y retención hidrosalina. rio asociarlos al menos una semana, para evitar el efecto estimulante que
puede tener sobre la secreción de testosterona durante los primeros días).
Antiandrógenos (bicalutamida) Como efectos secundarios más frecuentes se distinguen sofocos, impoten-
cia, sudoración, cefalea y depresión.
Fármacos que bloquean los receptores de los andrógenos en tejidos perifé-
ricos. Están indicados en el tratamiento del cáncer de próstata metastásico, Análogos de la somatostatina (octreotide)
junto con análogos de las gonadotropinas.
Se emplean en el tratamiento sintomático de los pacientes con tumores
Antiestrógenos (tamoxifeno y fulvestrant) neuroendocrinos secretores (como tratamiento sintomático del síndrome
carcinoide) y metastásicos con captación positiva en el OctreoScan o PET
El Tamoxifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógenos. El con Galio (técnica de medicina nuclear que detecta aquellas zonas con gran
principio activo se une al receptor de los estrógenos y trabaja como un cantidad de receptores de somatostatina). Suprimen la liberación de pép-

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

tidos gástricos y pancreáticos. Puede aparecer hiperglucemia como efecto Se han desarrollado inhibidores farmacológicos de las proteínas PARP
indeseable. como Olaparib, Niraparib o Rucaparib. Una de sus principales indicaciones
es en mujeres con carcinoma seroso de ovario de alto grado avanzado y
Acetato de abiraterona con mutación de BRCA (somática o germinal) en respuesta a tratamiento
con quimioterapia basada en platino.
Pequeña molécula que inhibe de forma irreversible el citocromo CYP17
(incluida la 17,20-liasa y la 17 α-hidroxilasa), que bloquea la síntesis de este- Sus principales efectos adversos son la astenia, náuseas/vómitos y las cito-
roides a nivel suprarrenal. Está indicado, con prednisona, para: penias.
• Tratamiento del cáncer de próstata metastásico resistente a la castra-
ción (independientemente de haber realizado tratamiento con Doce- D. Anticuerpos monoclonales
taxel previamente).
• Tratamiento del cáncer de próstata metastásico sensible a la castra- Junto con los inhibidores multicinasa (IMK), los anticuerpos monoclona-
ción en combinación con análogos de la GnRH. les han revolucionado la terapéutica en oncología en la última década.
Su mecanismo de acción se basa en bloquear bien el ligando circulante

4.5. Tratamiento biológico

mediante la unión de este con el anticuerpo (por ejemplo, el bevacizumab
con el VEGF), bien mediante la unión directa con el receptor, impidiendo la
unión con su ligando, evitando la señal de transmisión intranuclear (como
Citoquinas reguladoras (Interferón α) en el caso del cetuximab y del EGFR). La Figura 4.2 resume las diferentes
vías de señalización intracelular y sus receptores transmembrana sobre los
El interferón α recombinante está aprobado para el tratamiento de la leu- que pueden actuar diferentes fármacos (tanto anticuerpos monoclonales
cemia mieloide crónica, la tricoleucemia y el sarcoma de Kaposi asociado a como los ITK).
SIDA, y la hepatitis crónica B y C. Ha constituido un tratamiento adyuvante
eficaz en el melanoma de alto riesgo y posee actividad en el carcinoma de
células renales. Actualmente, se encuentra en desuso debido a la aparición Ligando Bevacizumab
de fármacos que actúan contra nuevas dianas terapéuticas más efectivas Receptor
Cetuximab
de membrana
que limitan su uso. Produce un síndrome pseudogripal, leucopenia, labili- Rituximab
dad emocional y reacciones autoinmunitarias.

A. Interleucina-2 recombinante Inhibidores de la cinasa

K K
Estimula la citotoxicidad celular y a las células NK, y la proliferación de Grb-2
PI3K
diversas subclases de linfocitos CD4. Se ha utilizado en el carcinoma de SOS RAS
células renales y en el melanoma metastásico.
RAF
B. Inhibidores de ciclinas
PTEN AKT MEK
La pérdida de regulación del ciclo celular por alteraciones de la vía ciclina Everolimus
mTOR STAT 3/5 MAPK
D - CDK4/6 es frecuente en el cáncer de mama luminal. Esta observación ha Temsirolimus
llevado a la identificación de CDK4/6 como una diana terapéutica. Proliferación
Supervivencia angiogénesis
Por ello se han desarrollado inhibidores selectivos de CDK4/6 como Palbo-
ciclib, Ribociclib y Abemaciclib. Están indicados en pacientes con cáncer de
Figura 4.2. Mecanismo de acción de los nuevos fármacos en oncología
mama hormonosensible (y HER-2 negativo) metastásico en primera línea en
combinación con inhibidores de la aromatasa o Fulvestrant (si previamente
habían progresado en curso de tratamiento o en los 12 primeros meses tras A continuación, se resumen los más importantes:
finalizar inhibidores de aromatasa). • Bevacizumab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado
IgG1 dirigido contra el factor de crecimiento vascular endotelial
Sus principales efectos adversos son las citopenias, el aumento del riesgo (VEGF). Se une a todas las isoformas del VEGF-A e impide su asocia-
de tromboembolismo venoso y, especialmente en el caso de abemaciclib, ción con el receptor del VEGF 1 y 2 (VEGFR) en la superficie de células
las diarreas. endoteliales, produciendo la inhibición de la angiogénesis tumoral.
Hay que destacar como efectos secundarios más característicos los
C. Inhibidores de la Poli-ADP-Ribosa Polimerasa (PARP) siguientes: HTA (20-50%, siendo grave en el 10-15% de los casos), alte-
raciones en el proceso de cicatrización de las heridas (se recomienda
La familia de las poli-ADP-Ribosa-Polimerasa (o PARP) son un conjunto suspenderlo y reintroducirlo al menos 4 semanas antes o después
de proteínas implicadas en la reparación del ADN por rotura de una sola de una intervención quirúrgica o procedimiento invasivo), perforación
cadena. En pacientes con alteraciones somáticas o germinales en enzimas gastrointestinal, hemorragias (la más frecuente es la epistaxis), fenó-
de la reparación del ADN de doble cadena (como BRCA), las proteínas PARP menos tromboembólicos arteriales, proteinuria (5%), leucoencefalo-
se encargan de la reparación del ADN. patía posterior reversible, etc. Como se puede observar son efectos

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 04. Tratamiento farmacológico en oncología. ON-PT

secundarios muy distintos a los de la quimioterapia clásica (mielotoxi- • Imatinib. IMK de las proteínas BCR-ABL, c-kit y PDGFR. Utilizado en
cidad, alopecia, emesis y mucositis). leucemia mieloide crónica, leucemia linfoblástica aguda con t(9;22)
• Cetuximab. Anticuerpo monoclonal recombinante humanizado IgG1 y en los GIST. Toxicidades más frecuentes: náuseas, diarrea, edemas
dirigido contra el dominio extracelular del receptor del factor de creci- (son típicas las “ojeras”), mielotoxicidad y hepatotoxicidad.
miento epidérmico (EGFR). EGFR se sobreexpresa en una amplia varie- • Sorafenib. IMK de VEGFR 2 y 3, PDGFR, c-kit, FLT3 y RAF. Indicado en
dad de tumores sólidos (colon, pulmón, cabeza y cuello, y páncreas, el hepatocarcinoma y en el carcinoma renal metastásico. Toxicidad:
entre otros). Se une a EGFR evitando la homodimerización o la hetero- eritrodisestesia palmoplantar (síndrome mano-pie), HTA, isquemia
dimerización del receptor. Este fenómeno impide la autofosforilación cardíaca, hemorragias, etc.
del receptor y el inicio de la cascada de señalización intracelular de • Lapatinib. Inhibidor de la tirosina-cinasa (ITK) acoplada a los recep-
EGFR. Está indicado en el tratamiento de pacientes con cáncer colo- tores del factor de crecimiento epidérmico EGFR (ErbB1) y HER-2
rrectal metastásico con gen KRAS/NRAS/BRAF de tipo nativo (MIR (ErbB2). Aprobado su uso en combinación con capecitabina en cáncer
16-17, 214). Como toxicidad característica, presenta rash acneiforme de mama metastásico HER-2 positivo en progresión a otros tratamien-
(efecto secundario más frecuente, hasta el 90% de los pacientes lo tos anti-HER-2. Toxicidad: astenia, náuseas, diarrea, alteraciones cutá-
desarrolla), que se resuelve tras suspender el tratamiento; así como neas y cardiotoxicidad.
toxicidad ungueal, hipomagnesemia, entre otras (MIR 11-12, 123). El • Erlolonib o gefitinib. ITK del EGFR que bloquea la transducción de
desarrollo de toxicidad cutánea parece ser un marcador de actividad señales de este. Indicado en primera línea para el cáncer de pulmón
antitumoral (MIR 18-19, 215). no microcítico (CPNM) metastásico con mutación de EGFR (las más
• Rituximab y obinotuzumab. Anticuerpos monoclonales dirigidos frecuentes: deleción del exón 19 o mutación L858R del exón 21). Toxi-
contra el antígeno de membrana CD20. Indicados en el tratamiento cidad: cutánea (rash acneiforme, sequedad), ocular, diarrea, vómitos o
de leucemia linfática crónica y linfomas no Hodgkin de linfocitos B. neumonitis intersticial entre otras.
Entre las toxicidades más frecuentes se encuentran las reacciones • Osimertinib. Es un ITK irreversible de EGFR para pacientes con CPNM
infusionales (aunque pueden producirla todos) con fiebre, escalo- con mutación de escape de EGFR T790M.
fríos, urticaria, hipotensión, cefalea, angioedema, entre otras; el • Dabrafenib y vemurafenib. Inhibidores de cinasas RAF. Las mutacio-
síndrome de liberación de citocinas (paso de múltiples citocinas nes oncogénicas en BRAF conducen a la activación constitutiva de la
intracelulares al torrente sanguíneo tras la destrucción masiva de vía RAS/RAF/MEK/ERK. Las mutaciones BRAF se han identificado de
linfocitos CD20+ por rituximab); el síndrome de lisis tumoral, y la manera muy frecuente en tipos de cáncer específicos, siendo apro-
linfopenia. ximadamente el 50% melanomas. La mutación BRAF observada con
• Trastuzumab y Pertuzumab. Anticuerpos monoclonales recombi- mayor frecuencia es la V600E, que representa aproximadamente el
nantes humanizados IgG1 dirigido contra el dominio extracelular de 90% de las mutaciones BRAF observadas en melanoma. Indicado en
HER-2/Neu. La sobreexpresión de HER-2/Neu se observa en el 20-30% el tratamiento en monoterapia o en combinación con trametenib y
de los cánceres de mama y se asocia a neoplasias más agresivas. cobimetenib (respectivamente) de pacientes con melanoma no rese-
Están indicados en el contexto neoadyuvante/adyuvante, así como en cable o metastásico con mutación BRAF V600.
enfermedad metastásica (esta última en combinación con taxanos: • Trametenib y cobimetenib. Inhibidores reversibles, altamente selec-
trastuzumab -Pertuzumab- docetaxel). Su toxicidad característica es tivo, de la señal extracelular activada por mitógenos que regula la
la cardíaca, que es el efecto secundario más grave (aparece en el activación y la actividad cinasa, de las cinasas MEK-1 y MEK-2. La pro-
5-7% de los pacientes tratados con trastuzumab en monoterapia y teína MEK, presente en la vía que regula el crecimiento y la muerte
hasta en el 30% si se asocia a antraciclinas). Es preciso monitorizar de las células, desempeña un papel importante en el desarrollo del
la función cardíaca durante el tratamiento (MIR 09-10, 127), ya que melanoma metastásico.
puede presentar disfunción sistólica con insuficiencia cardíaca con-
gestiva asociada. Suele ser reversible tras suspender el tratamiento Inmunoterapia
y responde a las medidas terapéuticas habituales. También produce
diarrea leve y autolimitada. La inmunoterapia ha cambiado el paradigma del tratamiento oncológico
en los últimos años. Su estrategia para atacar a las células neoplásicas es
Inhibidores de cinasas completamente diferente a la de quimioterapia “clásica”, los inhibidores de
cinasas u otros anticuerpos monoclonales.
Actúan inhibiendo la cascada de transmisión a nivel intracelular, en dife-
rentes puntos, en función de los fármacos. Muchos de ellos actúan sobre La masa tumoral está formada por las células tumorales junto a las células
múltiples dianas, impidiendo la proliferación celular y la angiogénesis. Los del microambiente tumoral, los tejidos de sostén del medio extracelular y
más importantes son los siguientes: los vasos/neovasos sanguíneos. Dentro de las células del microambiente
• Sunitinib. Inhibidor multicinasa (IMK) del VEGFR 1-3, PDGFR (receptor tumoral se encuentran células del sistema inmunitario que podrían reco-
del factor de crecimiento derivado de las plaquetas), c-kit, FLT3 y RET. nocer los antígenos de las células tumorales como extraños y atacar a las
Indicado para el tratamiento de tumores malignos no resecables y/o células tumorales. Las células tumorales son capaces de inhibir la segunda
metastásicos del estroma gastrointestinal (GIST) después del fracaso señal activadora de linfocitos en la sinapsis inmunológica por medio de la
del tratamiento con mesilato de imatinib, y en primera línea de cáncer expresión de ciertas proteínas en su superficie como PD-L1 y de inducir la
renal metastásico en pacientes de buen e intermedio pronóstico. Toxi- expresión de CTLA4-en los linfocitos.
cidad más importante: hipotiroidismo, HTA, diarrea, náuseas, astenia,
mucositis, cardiopatía isquémica, despigmentación cutánea, mielo- El bloqueo entre la interacción entre CTLA4 y B7 (entre el linfocito T y
toxicidad o sangrado entre otras. la célula presentadora de antígenos) y PD-1 con PD-L1 (entre la célula

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tumoral y el linfocito T fundamentalmente) da lugar a una mayor acti- de PD-L1 por inmunohistoquímica igual o superior al 50%). Asimismo,
vación linfocitaria contra las células tumorales, de tal forma que es el también está indicado en pacientes con melanoma metastásico/irre-
propio sistema inmune el que consigue la muerte de las células neoplá- secable (en monoterapia), carcinoma urotelial metastásico/irresecable
sicas (Figura 4.3). (en monoterapia tras una primera línea basada en platino), carcinoma
escamoso de cabeza y cuello metastásico/recurrente (en monoterapia
Algunos de los agentes de inmunoterapia más importantes en el momento tras una primera línea basada en platino) o linfoma de Hodgkin clásico
actual son: (en recaída o refractario a trasplante autólogo y brentuximab-vedotina)
• Ipilimumab. Es un anticuerpo monoclonal (IgG1) anti- CTLA4 com- entre otras indicaciones.
pletamente humano que se une a la superficie de los linfocitos T • Atezolizumab. Es un anticuerpo monoclonal IgG1 humanizado que se
CD4 y CD8 (activados impidiendo la interacción de CTLA4 con su une al ligando del receptor de muerte programada 1 (PD-L1). Está indi-
ligando B7 (CD80/CD86). El bloqueo de CTLA4 conduce a la activa- cado en pacientes con carcinoma urotelial metastásico/irresecable
ción y proliferación de los linfocitos T, infiltración de los linfocitos (en monoterapia después del fracaso tras una primera línea basada
T en el microambiente tumoral y posterior muerte de las células en platino o en primera línea en pacientes no candidatos a cisplatino
tumorales. Está indicado en el tratamiento de pacientes con mela- con una expresión tumoral de PD-L1 mayor o igual al 5%) y en pacien-
noma metastásico/irresecable (en monoterapia o en combinación tes con CPNM metastásico (en monoterapia tras una primera línea
con nivolumab) y carcinoma renal metastásico (en combinación basada en platino).
con nivolumab).
• Nivolumab. Anticuerpo monoclonal humano de tipo IgG4, que se Asimismo, el uso creciente de la inmunoterapia ha traído consigo un nuevo
une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su inte- elenco de efectos adversos de carácter “inmunomediado”. La activación
racción con PD-L1 y PD-L2. Potencia las respuestas de los linfocitos del sistema inmune por los agentes de inmunoterapia puede, no solo pro-
T incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de ducirse en el microambiente tumoral, sino también tener lugar en diversos
PD-1, evitando su unión a los ligandos PD-L1 y PD-L2. Está indicado en órganos sanos del resto del organismo. Es por ello por lo que se pueden
pacientes con melanoma adyuvante (en monoterapia) o metastásico/ producir efectos adversos tipo autoinmune (las células de nuestro sistema
irresecable (en monoterapia o en combinación con ipilimumab), Carci- inmune atacan tejidos sanos) consecuencia de la administración de la
noma de pulmón no microcítico (CPNM) metastásico (en monoterapia inmunoterapia.
tras la progresión a quimioterapia), carcinoma renal metastásico (en
monoterapia tras progresión a tratamiento con inhibidores de cinasa Los órganos más afectados son el tiroides (en forma de hipotiroidismo,
o en combinación con ipilimumab en primera línea), linfoma de Hod- habitualmente), el colon (en forma de colitis, con dolor abdominal y pro-
gkin clásico (en recaída o refractario a trasplante autólogo y brentuxi- ductos patológicos en heces) y el hígado (en forma de hepatitis con ele-
mab-vedotina), carcinoma escamoso de cabeza y cuello metastásico/ vación de AST/ALT) pero puede producirse en prácticamente cualquier
recurrente (en monoterapia tras una primera línea basada en platino) otro órgano del cuerpo (Figura 4.4) habiendo casos descritos de: artritis,
y carcinoma urotelial metastásico/irresecable (en monoterapia tras pleuropericarditis, miositis, hipofisitis, nefritis, etc. El tratamiento inicial de
una primera línea basada en platino). la mayoría de los efectos adversos inmunomediados (excepto en los endo-
• Pembrolizumab. Es un anticuerpo monoclonal IgG4 humanizado que crinológicos) pasa por el uso de corticoides orales o endovenosos como
se une a PD-1, de mecanismo idéntico a nivolumab. Entre sus múltiples inmunosupresores.
indicaciones destaca el tratamiento de pacientes con CPNM metas-
tásico (en monoterapia con una expresión en las células tumorales Inhibidores de mTOR

La vía de señalización de PI3K/AKT/

mTOR es una de las principales rutas
Interacción célula presentadora
Microambiente tumoral de señalización intracelular desenca-
de antígenos - célula T
denada tras la activación de recep-
tores transmembrana, implicada en
proliferación celular y supervivencia.
Actualmente existen dos fármacos
Activación implicados en esta vía de señalización:
(secreción de citoquinas, • Alpelisib. Inhibidor de la subu-
lisis, proliferación,
migración hacia el tumor) nidad a de PI3K (o PIK3CA). Está
indicado en combinación con
MHC TCR TCR MHC Fulvestrant en pacientes con
B7 CD28
PD-1 PD-L1 cáncer de mama metastásico
B7 CTLA4 Anti PD-1
luminal HER-2 negativo y con
Anti CTLA4 PD-1 PD-L2
Célula T Célula T Anti PD-1 mutación somática de PIK3CA
Célula dendrítica Célula tumoral
tras progresión a tratamiento
Bloqueo de CTLA4 Bloqueo de PD-1 endocrino de primera línea.
Toxicidad más frecuente: erup-
Figura 4.3. Mecanismo de acción de la inmunoterapia (APC: célula presentadora de antígenos; MHC: complejo ción cutánea, hiperglucemia y
mayor de histocompatibilidad; TCR: receptor célula T) diarreas.

20
 04. Tratamiento farmacológico en oncología. ON-PT

Encefalitis,
meningitis aséptica

Uveítis
Hipofisitis

Tiroiditis, Mucositis, boca seca

hipotiroidismo,
hipertiroidismo
Neumonitis Rash, vitíligo

Trombocitopenia
y anemia autoinmunes

Insuficiencia Miocarditis
suprarrenal

Hepatitis Pancreatitis,
diabetes mellitus autoinmune
Nefritis
Colitis
Vasculitis

Artralgias Enteritis
Neuropatía

Figura 4.4. Elenco de efectos adversos de la inmunoterapia

Preguntas MIR
• Everolimus. Inhibidor selectivo mTOR. Aprobado su uso en el trata-
miento de tumores neuroendocrinos pancreáticos metastásicos, en
cáncer de mama o cáncer renal metastásico (tras fallo de tratamiento
➔ MIR 18-19, 213; MIR 18-19, 215
antiangiogénico y con ITKs). Toxicidad más frecuente: astenia, muco-
➔ MIR 16-17, 214
sitis oral, neumonitis, citopenias, hiperglucemia o hiperlipidemia entre
➔ MIR 11-12, 123
otros.
➔ MIR 09-10,127

21
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Conceptos Clave
✔ Los alquilantes actúan en cualquier parte del ciclo celular. Pueden pro- ✔ La indicación más importante del 5-fluorouracilo es el cáncer colo-
ducir segundas neoplasias, esterilidad y mielosupresión. rrectal.

✔ La ciclofosfamida es un tóxico urotelial que puede producir cistitis he- ✔ La bleomicina produce neumonitis intersticial.
morrágica y carcinomas uroteliales.
✔ La vincristina, el oxaliplatino y el paclitaxel característicamente produ-
✔ El melfalán es el alquilante más leucemógeno. Se utiliza en el mieloma cen neurotoxicidad.
múltiple asociado a prednisona.
✔ Las antraciclinas y el trastuzumab son cardiotóxicos.
✔ El cisplatino es el alquilante más nefrotóxico y emetógeno.
✔ Los nuevos tratamientos biológicos pueden utilizarse en combinación
✔ El metotrexato es mielosupresor, ya que inhibe una enzima implicada con la quimioterapia por presentar un perfil de toxicidad diferente. Es-
en el metabolismo del ácido fólico. tán revolucionando el mundo de la oncología.

Casos Clínicos
Señale la respuesta incorrecta: Señale la respuesta correcta:

1) Uno de los efectos adversos que puede producir la ciclofosfamida es la 1) Rituximab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antígeno de
cistitis hemorrágica, que puede ser prevenida mediante hidratación y membrana CD20.
administración de Mesna. 2) Trastuzumab es un anticuerpo monoclonal dirigido contra el dominio ex-
2) El metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la dihidrofolato tracelular del EGFR, cuya toxicidad característica es la cardíaca, siendo
reductasa. Entre sus toxicidades destaca la mielosupresión, fibrosis he- necesario el control de la función cardíaca durante el tratamiento.
pática crónica, nefrotoxicidad y mucositis grave. 3) Dabrafenib es un inhibidor de cinasas RAF. La mutación BRAF que se
3) El cisplatino es un fármaco muy emetógeno, pero carece de nefrotoxi- observa con mayor frecuencia es la V600E, siendo la más frecuente de
cidad. las mutaciones de BRAF en melanoma.
4) La neumonitis intersticial está entre los efectos adversos producidos 4) Ipilimumab potencia los linfocitos T bloqueando la señal estimuladora
por la bleomicina. del CTLA4, conduciendo a la activación y proliferación de los linfocitos T.

RC: 3 RC: 3

22
 Urgencias oncológicas
05

Orientación MIR
cra (13-66%) y cervical (4-15%). La compresión medular puede ser múltiple
en el 4-16% de los casos.
Es un tema secundario dentro de la sección de Oncología médica y
paciente terminal. Lo más preguntado es la etiología del síndrome El diagnóstico clínico es de sospecha:
de vena cava superior. Hay que leer las Ideas clave y no emplear más • Dolor. Es persistente y localizado; por lo general, a nivel del segmento
tiempo del debido.
afectado, que aumenta con los movimientos, la maniobra de Valsalva
y la percusión sobre las apófisis espinosas.
La atención del paciente oncológico en Urgencias no representa un alto por- • Pérdida progresiva de fuerza. Resulta más frecuente en miembros
centaje de todos los pacientes que acuden a Urgencias. Algunas series con- inferiores. Si se afecta la columna cervical, puede darse un estado de
cluyen que en torno al 5-10% de los pacientes que acuden a Urgencias son tetraplejía.
oncológicos. Entre los tumores más frecuentes podemos encontrar el cáncer • Alteraciones motoras. Ocasionan parestesias e hipoestesia en el
de pulmón, mama y colon, entre otros. Existen varias urgencias médicas en territorio afectado. Suelen ser posteriores al dolor y preceden a los
pacientes terminales (Figura 5.1) que se exponen a continuación. síntomas sensitivos.
• Alteraciones sensitivas. Se presentan cuando hay compresión

5.1. Síndrome de compresión

medular posterior o completa. La clínica más frecuente es entumeci-
miento y parestesias ascendentes.

medular

Se produce por la invasión, atrapa-

miento o desplazamiento de la médula
o raíces nerviosas de la cola de caba-
llo por una enfermedad neoplásica.
Constituye la tercera complicación
neurológica más frecuente tras las
metástasis cerebrales y las encefalo-
patías toxicometabólicas; es una de las
más limitantes, y afecta a un 5-10% de
los pacientes oncológicos.

El principal factor pronóstico es el

estado neurológico previo al inicio del
tratamiento, por lo que es fundamental
un diagnóstico precoz y la instauración
de maniobras terapéuticas tan rápido
como sea posible.

Se estima que podría afectar al 3-5%

de los pacientes con cáncer, y que el
10% de los pacientes con metástasis
óseas pueden desarrollarla. La tenden-
cia a producir metástasis óseas y com-
presión medular depende del tipo de
tumor. El más frecuente es el mieloma,
seguido de los cánceres de próstata,
mama y pulmón. La afectación más fre-
cuente es en tórax (60-70%), lumbosa- Figura 5.1. Urgencias oncológicas

23
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

• Alteraciones autonómicas. Cursan con impotencia, incontinencia o Actualmente, la causa más frecuente es la neoplasia de pulmón (el cáncer
retención. Indican un mal pronóstico. no microcítico es el más habitual debido a su mayor frecuencia respecto al
• La RM urgente es el método diagnóstico de elección. carcinoma microcítico, la segunda causa), siendo responsable del 70% de
• Tratamiento específico con cirugía descompresiva (en pacientes con los casos, y los linfomas del 5-15% de ellos.
esperanza de vida > 3 meses y con raquis inestable) y/o radioterapia
(en pacientes cuya cirugía no esté indicada o bien tras la cirugía si no La clínica suele ser progresiva y gradual, siendo el síntoma más frecuente
hay contraindicación). y precoz la disnea seguida de hinchazón facial y de miembros superiores; y
como signos clínicos más habituales se encuentran la ingurgitación venosa
Es esencial establecer un diagnóstico clínico precoz (Figura 5.2), ya que la yugular y la presencia de circulación colateral en tórax. La tríada clásica se
evolución futura depende del tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro define como edema en esclavina (cara, cuello y ambas regiones supracla-
y la actuación. viculares) (Figura 5.3), circulación colateral toracobraquial, y cianosis en
cara y extremidades superiores. Otros síntomas habituales son somnolen-
cia, cefalea, vértigo, acúfenos, alucinaciones y convulsiones. Suele aparecer
Sospecha de compresión medular
empeoramiento de la clínica cuando el paciente se inclina hacia adelante,
en decúbito o con la maniobra de Valsalva.
Exploración neurológica

Normal Alterada
Recuerda
➔ Las cuatro T del mediastino anterior son: tiroides, timoma, teratoma
Rx de Dexametasona y el terrible linfoma.
columna en altas dosis

Normal Anormal RM El diagnóstico es clínico, objetivándose en la radiografía de tórax una masa

en el mediastino superior derecho en el 85% de los casos, y en un 25%
Tratamiento Metástasis Ausencia derrame pleural derecho. Entre el 2-4% de los pacientes con carcinoma
sintomático epidurales de metástasis
broncogénico presentan una obstrucción de la vena cava superior a lo largo
RT con Tratamiento de su evolución. La principal prueba diagnóstica es la TC torácica con con-
dexametasona sintomático traste.
MTX óseas sin afectación
del espacio epidural

RT

Figura 5.2. Manejo clínico-terapéutico de la compresión medular

De la rapidez de instauración del tratamiento va a depender, en gran

medida, que el cuadro sea, o no, irreversible.
• Corticoides. Se deben administrar ante la más mínima sospecha clí-
nica. Se iniciará tratamiento con dexametasona a dosis altas (10-16
mg en bolo i.v., después 4-6 mg/6 horas durante 48 horas, y posterior-
mente vía oral con pauta descendente).
• Tratamiento específico:
- Cirugía descompresiva (en pacientes con esperanza de vida >
3-6 meses, con raquis inestable y alternativas terapéuticas efi-
caces para la neoplasia).
- Radioterapia (en pacientes cuya cirugía no esté indicada o bien
tras la cirugía si no hay contraindicación). Suele ser la técnica de
elección en la mayoría de los casos.

5.2. Síndrome de vena cava superior Figura 5.3. Paciente con edema en esclavina

El síndrome de vena cava superior (SVCS) es la expresión clínica de la

obstrucción total o parcial al flujo sanguíneo en la cava superior en su Tratamiento
trayecto hacia la aurícula derecha. La obstrucción al flujo de la vena cava
puede ser consecuencia de la invasión o de la compresión externa de El SVCS no es una urgencia vital, salvo que exista además obstrucción tra-
enfermedades neoplásicas, de fibrosis secundaria a inflamación o de queal, por lo que debe alcanzarse un diagnóstico histológico antes que ins-
trombosis. taurar un tratamiento con radioterapia. El tratamiento consiste en:

24
 05. Urgencias oncológicas. ON-PT

• Medidas generales: menes gramnegativos (los más habituales son Pseudomonas aeruginosa
- Reposo en cama con cabecera elevada y oxigenoterapia, para y Escherichia coli) seguido de los gérmenes grampositivos (destacando
reducir la presión venosa. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus viri-
- Diuréticos y dieta hiposódica para reducir el edema. La res- dans). Presentan una incidencia aumentada de microorganismos multirre-
puesta es inmediata, aunque puede precipitar una trombosis. sistentes y de etiología fúngica respecto a otros subgrupos de pacientes
- Corticoides. Administración de dexametasona en dosis altas. (debida al uso de quimioterápicos, corticoides, catéteres, nutrición paren-
- Heparina de bajo peso molecular. Se administran dosis tera- teral, etc.).
péuticas en caso de trombo intracava o asociado a catéter y
dosis profilácticas en su ausencia, a no ser que existan contrain- Diagnóstico
dicaciones para su uso.
• Tratamiento específico: Es importante destacar que en el paciente neutropénico son frecuentes las
- Radioterapia. En la actualidad, el SVCS rara vez constituye una manifestaciones atípicas como la falta de pus y, en ocasiones, una extensa
urgencia radioterápica. Está indicada en pacientes con SVCS sin- necrosis tisular. Es fundamental tener en cuenta la existencia de un posible
tomático, pero no inestables que en los que la respuesta a la foco infeccioso (tos, síndrome miccional, celulitis y diarrea, entre otros) y
quimioterapia no haya resuelto o no se espera que resuelva la la presencia o no de un proceso neoplásico con ruptura de barreras fisio-
clínica compresiva. lógicas.
- Quimioterapia. Es el tratamiento de elección en tumores qui-
miosensibles (linfomas, cáncer microcítico de pulmón, tumor de Las infecciones más frecuentes son la septicemia, la infección pulmonar,
células germinales, entre otros). Se debe instaurar en función la relacionada con catéteres y la que afecta a boca y orofaringe. Por tanto,
del tipo histológico. aparte de una anamnesis y de una exploración física rigurosas, se debe
- Stent endovascular. Indicado en pacientes que requieran una solicitar una analítica de sangre completa con gasometría venosa (para
mejoría rápida (por ejemplo, insuficiencia respiratoria) y no sean conocer el pH y el lactato), hemocultivos diferenciales (extracción de vía
tumores quimiosensibles. No interfiere en el diagnóstico histo- periférica y del catéter para intentar dilucidar si el origen de la bacterie-
lógico. mia es el catéter), urocultivo, coprocultivo (si existe diarrea) y radiografía
de tórax. En caso de mala evolución en 48-72 horas, se deberán repetir

5.3. Neutropenia febril

los cultivos. Si la evolución es tórpida en 1-2 semanas y, en función de la
clínica, se ha de valorar la realización de una TC para descartar abscesos o
un proceso fúngico sistémico (aspergilosis o candidiasis hepatoesplénica).
La neutropenia febril es un evento frecuente en los pacientes oncológi- Se debe evaluar la conveniencia de solicitar otros cultivos en función de la
cos en tratamiento quimioterápico que se asocia a una morbimortalidad clínica (esputo, exudado de herida, líquido ascítico, etc.).
elevada que requiere una actuación tanto diagnóstica como terapéutica
precoz que, en la mayoría de los casos, es empírica (Tabla 5.1). Se define Tratamiento
como la presencia de una temperatura oral > 38,5 ºC o dos tomas con-
secutivas > 38 ºC durante 2 horas, junto con un recuento de neutrófilos La neutropenia febril es una situación de gravedad que conlleva una ele-
< 500 /mm3 (o < 1.000/mm3 si se prevé que descienda en 48 horas), en vada mortalidad. Por ese motivo, se debe iniciar un tratamiento antibió-
pacientes que han sido sometidos recientemente a un tratamiento onco- tico empírico de amplio espectro de forma rápida según se indica en la
lógico. Figura 5.4. Se han desarrollado varias escalas en un intento de predecir
los casos de alto riesgo, donde las complicaciones son probables. El ins-
OMS Gravedad trumento más utilizado es el índice MASCC (Multinational Association of
Grado I: entre 1.500-1.999 Leve: entre 500-1.000 Supportive Care in Cancer) (Tabla 5.2). Los pacientes con una puntuación
superior o igual a 21 tienen bajo riesgo para el desarrollo de complica-
Grado II: entre 1.000-1.499 Moderada: entre 100-499
ciones.
Grado III: entre 500-999 Grave: < 100

Grado IV: < 500

Tabla 5.1. Clasificación de la neutropenia Temperatura > 38,5 ºC con N < 500/mm3
Evaluación rápida y reanimación si fuera necesario
Los pacientes neutropénicos tienen un riesgo elevado de sufrir infec-
ciones graves, junto con alteraciones en la respuesta inflamatoria que
pueden dificultar la detección de la infección. La causa de la neutropenia Calcular puntuación MASCC
suele ser múltiple: corticoterapia, quimioterapia, radioterapia y altera-
ción de los mecanismos de defensa, tanto humorales como celulares,
Alto riesgo Bajo riesgo
que son inherentes al propio tumor (sobre todo en linfomas, leucemias
y mielomas).
Terapia antibiótica intravenosa Terapia antibiótica oral
de amplio espectro intrahospitalaria intrahospitalaria en algunos casos
Etiología

Es importante destacar que hasta en el 20-50% de los casos de neutrope-

nia febril la etiología es desconocida. La causa más frecuente son los gér- Figura 5.4. Manejo inicial de la neutropenia febril

25
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Puntos Características • Colonización conocida por neumococo resistente a penicilina y cefa-

5 Asintomático o síntomas leves losporina o Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
5 No hipotensión (PAS > 90 mmHg) • Cultivo positivo para grampositivos.
• Hipotensión.
4 No EPOC
• Mucositis grave si se ha administrado previamente profilaxis con fluo-
4 No infección fúngica previa
roquinolonas.
3 No deshidratación que requiera fluidoterapia

Recuerda
3 Síntomas moderados

3 Paciente ambulatorio

2 Edad < 60 años ➔ Si la fiebre persiste después de 5 días de tratamiento, hay que pen-
sar en la posibilidad de una infección fúngica y añadir al tratamiento
Tabla 5.2. Índice MASCC para la evaluación del riesgo de
complicaciones en pacientes neutropénicos un antifúngico.

La Figura 5.5 resume el procedimiento de actuación ante la neutropenia

A. Pacientes de bajo riesgo febril.

En algunos casos de bajo riesgo, la terapia intravenosa puede ser susti- C. Uso de factores estimulantes de colonias (G-CSF o
tuida por la vía oral de manera segura. Son candidatos aquellos pacientes GM-CSF)
hemodinámicamente estables que no tienen una leucemia aguda o datos
de fallo orgánico, que no tienen neumonía, sin catéter venoso central y sin • Profilaxis primaria. Siempre que el esquema quimioterapéutico utili-
infección grave de tejidos blandos. Existe un grupo de pacientes de bajo zado tenga un riesgo de producir neutropenia superior al 20%.
riesgo que pueden tratarse de forma ambulatoria (β-lactámico [amoxicili- • Profilaxis secundaria. Indicada en pacientes que experimentan com-
na-clavulánico] asociado a quinolona [ciprofloxacino]), si se cumplen una plicaciones neutropénicas después del primer ciclo de quimioterapia
serie de requisitos (ausencia de foco infeccioso salvo si procede de un caté- (que no recibieron profilaxis primaria con factores estimulantes), en
ter o de las vías urinarias, carencia de criterios de sepsis grave, condiciones los que disminuir la dosis de quimioterapia comprometería la evolu-
sociales del paciente que permitan realizar el tratamiento ambulatorio y ción de la supervivencia.
una buena evolución tras llevar a cabo tratamiento antibiótico intravenoso • Tratamiento de la neutropenia febril. Se encuentra indicado en los
tras 24 horas en observación). Las quinolonas por vía oral no deben usarse siguientes casos:
en pacientes que las hayan tomado de manera profiláctica. - Hipotensión, shock o fracaso multiorgánico.
- Neutropenia < 100/mm3.
B. Pacientes de alto riesgo - Neutropenia prolongada (> 10 días).
- Infección fúngica.
Los pacientes con alto riesgo deben ingresar para realizar terapia con anti- - Neumonía.
bióticos por vía intravenosa de manera rápida: - Debut febril estando hospitalizado.
• Monoterapia en primera línea. Debe incluir un fármaco con activi- • Neutropenia afebril. En este caso no está indicado.
dad antipseudomonas. Las quinolonas y aminoglucósidos no se acep-

5.4. Hipercalcemia maligna

tan en monoterapia. Opciones:
- Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 horas i.v.).
- Cefepima (2 g/8 horas i.v.).
- Meropenem (1 g/8 horas i.v.). La hipercalcemia se define como la elevación de calcio total por encima
- Imipenem-cilastatina (500 mg/6 horas i.v.). de 10,5 mg/dl y de calcio iónico mayor de 1,4 mmol/l. La hipercalcemia
• Terapia con dos fármacos en segunda línea. Su uso está indicado maligna es la urgencia metabólica más frecuente en oncología, con una
para casos complicados (hipotensión o neumonía) o sospecha de incidencia global del 15-20%, pudiendo aparecer hasta en un tercio de los
resistencia antimicrobiana. Opciones: pacientes con cáncer, mostrándose con mayor incidencia en el mieloma, en
- Piperacilina-tazobactam (4,5 g/6 horas i.v.) + un aminoglucósido. el cáncer de mama y en el carcinoma epidermoide de pulmón. Aunque la
- Cefepima (2 g/8 horas i.v.) + un aminoglucósido. causa más habitual de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario, en
- Meropenem (1 g/8 horas i.v.) + un aminoglucósido. los pacientes hospitalizados la causa más frecuente es el cáncer.
- Imipenem-cilastatina (500 mg/6 horas i.v.) + un aminoglucósido.

Las opciones de aminoglucósidos son las siguientes: Recuerda

• Gentamicina (2 mg/kg/8 horas i.v. o 5 mg/kg/24 horas i.v.).
➔ La causa más frecuente de hipercalcemia en un paciente ambulatorio
• Amikacina (15 mg/kg/24 horas).
es el hiperparatiroidismo primario. En un paciente ingresado, el cáncer.
• Tobramicina (2 mg/kg/8 horas).

Las que siguen son indicaciones para añadir al tratamiento empírico vanco- Los mecanismos por los que un tumor puede provocar hipercalcemia son
micina (15 mg/kg/12 horas. i.v.): los siguientes:
• Sospecha clínica de infección relacionada con catéter (por ejemplo, • Humoral (80% de casos). Por secreción del péptido relacionado con la
bacteriemia, celulitis). hormona paratiroidea (PTHrP).

26
 05. Urgencias oncológicas. ON-PT

somnolencia ocurre en el 50% de

Tratamiento
los pacientes. Otros síntomas inclu-
yen sed, poliuria, vómitos, anore-
Foco Profilaxis previa xia, estreñimiento, dolor abdominal
infeccioso con quinolona y cuadro confusional.

Tratamiento
No Sí No Sí
Tratamiento ↑ Incidencia gram (+) La intensidad del tratamiento
empírico ajustado multirresistentes
al foco infeccioso ↓ Incidencia gram (-) depende de la gravedad de los sín-
tomas y del estadio de la enferme-
Criterios de dad. Se tratará a aquellos pacientes
bajo riesgo
con un calcio corregido mayor de
13 mg/dl y a aquéllos cuyas cifras
Sí No sean superiores a 10,5 mg/dl, y
Amoxicilina-ácido clavulánico Tratamiento combinado o
± ciprofloxacino
además estén sintomáticos. Es
monoterapia de amplio espectro
improbable que el tratamiento
aumente la supervivencia en hiper-
Reevaluación a las 72 horas
calcemias graves; en estos casos,
algunos autores defienden única-
Afebril Febril mente el tratamiento sintomático.
• Hidratación. Es la

Reevaluar clínica, realizar nuevos

medida más importante.
Cuantificar
neutrófilos cultivos y añadir un glucopéptido Se administrarán 1.000
± ciprofloxacino
ml de suero salino fisio-
lógico en 1 hora, seguido
Si > 500, mantener Si < 500, dejar Reevaluación de un ritmo de infusión
el antibiótico hasta el antibiótico hasta a los 5-7 días
completar 7 días que superen esa cifra de 3-6 l/24 horas.
• Se realizará control de la
Afebril Febril diuresis y PVC.
• Furosemida (20-40
mg/6-8 horas i.v.). Si
Reevaluar clínica, realizar nuevos cultivos
y añadir un antifúngico no se controla y no se
corrige, se deberán
emplear bifosfonatos:
Figura 5.5. Tratamiento de la neutropenia febril ácido zoledrónico (4 mg
i.v. en infusión de SSF de
• Osteólisis (15-20% de los casos). Por reabsorción ósea por parte de 100 ml en 15 minutos).
osteoclastos. • Otros fármacos. Cuando no haya respuesta tras administrar ácido
• Producción de vitamina D. Sobre todo, en linfomas. zoledrónico, se emplearán:
• Producción de PTH. Es raro en tumores distintos a los adenomas - Calcitonina (4-8 UI/kg/6-12 horas i.m. o s.c.).
paratiroideos. - Corticoides.

Recuerda
Los factores potenciadores son la inmovilidad, la deshidratación y la insu-
ficiencia renal prerrenal. Asimismo, los tratamientos hormonales (estróge-
nos, antiestrógenos, andrógenos), diuréticos tiazídicos y el tratamiento con
vitamina D o calcio. La clínica depende más de la velocidad del aumento de ➔ Ca corregido (mg/dl) = Ca medido (mg/dl) + (4-albúmina g/dl) x 0,8.
la calcemia que de la cifra final.

Recuerda
Los bifosfonatos (pamidronato, zoledronato) asociados reducen de forma
eficaz y rápida el calcio sérico, sin apenas efectos secundarios (es necesa-
rio vigilar la función renal). Los corticoides pueden ser útiles (sobre todo,
➔ La tríada “somnolencia-sed-poliuria” obliga a descartar una hiper-
calcemia. en tumores como linfomas y mielomas), pero su mecanismo de acción es
lento (5-7 días), por lo que no son eficaces en la fase aguda. La calcitonina
es el hipocalcemiante más rápido que existe, siendo útil cuando hay que
Los síntomas son con frecuencia de inicio insidioso, inespecíficos y difíciles reducir de forma rápida los niveles de calcio, o cuando la hidratación enér-
de distinguir de los debidos a la enfermedad de base, su tratamiento o gica y los diuréticos están contraindicados (insuficiencia renal o cardíaca
morbilidad asociada, por lo que es necesario un alto grado de sospecha. La graves).

27
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

5.5. Síndrome de lisis tumoral

Liberación
Estasis
sustancias
El tratamiento quimioterápico eficaz de los tumores puede precipitar la circulatorio
hipotensoras, Activación del
Obstrucción + proteólisis
liberación de potasio, fosfato, ácido úrico y otros productos de degradación y de endotoxinas, complemento
pared
flora bacteriana
de las células. intestinal
intestinal

Las manifestaciones clínicas se derivan de los trastornos electrolíticos pro-

Acumulación de líquidos
ducidos. Estas manifestaciones son las siguientes: en asas intestinales
• Hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis láctica. (tercer espacio)
• Hipocalcemia secundaria a la hiperfosfatemia, produciendo tetania e
irritabilidad muscular intensa.
• Deshidratación
• ↑ Catecolaminas
• Acidosis metabólicas
El síndrome de lisis tumoral se produce con frecuencia en el linfoma de • Hipoventilación
• Alteraciones hidroelectrolíticas
• Compresión vena cava
Burkitt, en la leucemia linfoblástica aguda y en otros linfomas de alta malig- • ↑ Catecolaminas
nidad, como el carcinoma de pulmón de células pequeñas. Aparece entre el
primer y el quinto día después de concluida la quimioterapia.
Shock

Recuerda Figura 5.6. Fisiopatología de la obstrucción intestinal

➔ Alcalinizar la orina es útil para disolver los cálculos de ácido úrico.

Recuerda
Tratamiento ➔ En general, hay que pensar en obstrucción intestinal ante la pre-
sencia de: dolor tipo cólico + vómitos + estreñimiento con ausencia o
Es fundamental la prevención de dicho síndrome, sobre todo en aquellas
disminución en la expulsión de gases + distensión abdominal.
neoplasias altamente replicativas muy sensibles al tratamiento, y en aque-
llas situaciones con elevada carga tumoral. Esto se consigue con hidrata-
ción abundante con suero salino, alopurinol y alcalinización de la orina con El diagnóstico se basa en la clínica y en la radiografía de abdomen, si es
bicarbonato (para mantener pH urinario > 7). La rasburicasa es una enzima posible en bipedestación (se observan niveles hidroaéreos, asas distendi-
urato oxidasa recombinante que transforma el ácido úrico en alantoína, das, edemas de pared) (Tabla 5.3 y Figura 5.7). Otras pruebas útiles son
que a su vez es hidrosoluble y se elimina fácilmente por la orina, disminu- el tránsito baritado, el enema opaco y la TC abdominal (es la técnica más
yendo los niveles de ácido úrico en 3-4 horas. Se puede usar desde un inicio precisa ya que se localiza el punto y la causa de la obstrucción).
o reservarse para los casos en los que no es suficiente con las medidas
anteriores. Intestino delgado Intestino grueso

Completa Incompleta Válvula ileocecal Válvula ileocecal

competente incompetente

5.6. Obstrucciones oncológicas • Distensión • Menor • Distensión • Distensión

de asas distensión del colon de colon e
Obstrucción intestinal con niveles • Presencia de anterior a la intestino
hidroaéreos gas distal obstrucción delgado con
que se • Difícil de • Ausencia de ausencia de
Se define como la interrupción del tránsito intestinal secundaria a una agrupan en diferenciar con gas distal, si la gas distal, si la
patrón de íleo adinámico obstrucción es obstrucción es
causa mecánica o funcional. Entre un 3-5% de los pacientes con una neo- escalera (en él, el colon completa completa
plasia avanzada desarrollan esta complicación, presentándose con mayor • Disminución aumenta
o ausencia de de tamaño)
frecuencia en los casos de cáncer de colon (10-25%) y de ovario (5-40%). gas distal y la OIG
Conviene recordar que también existen otras causas no tumorales de obs- con válvula
ileocecal
trucción (20-35%) en el paciente oncológico (neuropatía, uso de fármacos incompetente
[opiáceos, antidepresivos, espasmolíticos], adherencias, impactación fecal, (no gas distal)
etc.). Por orden de frecuencia, son las siguientes: Tabla 5.3. Diagnóstico de la obstrucción intestinal en Rx de abdomen
• Obstrucción de intestino delgado. Adherencias en mayor propor-
ción que las hernias externas (70-80% del total). El tratamiento se basa en:
• Obstrucción de intestino grueso. El carcinoma es más frecuente • Cirugía. En general se recomienda intervenir si la esperanza de vida
que la diverticulitis del sigma, y dicha diverticulitis, a su vez, es más del paciente es superior a 2 meses y si ha existido cirugía desobs-
frecuente que el vólvulo (mayor del 90% del total). tructiva previa (habiendo sido efectiva durante más de 6 meses). El
tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal en el paciente ter-
La fisiopatología de la obstrucción intestinal se resume en la Figura 5.6. minal presenta alta mortalidad (15-30%), alto riesgo de fístulas, malos
resultados y supervivencia corta. La cirugía está contraindicada ante
Puede faltar alguno de estos síntomas, sobre todo si es un cuadro suboclu- bajo índice de Karnofsky, gran ascitis, mal estado nutricional, tumores
sivo, que es la situación más habitual en pacientes oncológicos terminales. difusos o carcinomatosis peritoneal.

28
 05. Urgencias oncológicas. ON-PT

El diagnóstico se basa en la clínica: analítica (cabe destacar el aumento

de la fosfatasa alcalina y GGT, aunque también pueden elevarse la bilirru-
bina directa y las transaminasas), técnicas radiológicas (ecografía [técnica
de elección], TC con contraste y RM) y técnicas radiológicas-terapéuticas
(colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] y colangiografía
transparietohepática [CTPH]).

El tratamiento se fundamenta en:

• Médico. Si hay prurito, se pautan antihistamínicos; es necesario
valorar los desaturantes de la bilis como el ácido ursodesoxicólico. Si
aparece fiebre, se debe iniciar antibioterapia empírica con piperacili-
na-tazobactam.

Hay que emplear analgésicos si el paciente refiere dolor. La quimioterapia

puede plantearse una vez resuelta la obstrucción en caso de buen estado
general, y si el tumor es quimiosensible.
• Técnicas de derivación biliar:
- Quirúrgica. Técnica de elección en aquellos casos (los mínimos)
en los que la cirugía tenga fines curativos.
Figura 5.7. Radiografía de abdomen en bipedestación de un paciente con - Endoprótesis. Técnica de elección por su carácter mínima-
obstrucción intestinal completa: se observan múltiples niveles hidroaéreos mente invasivo y resolutivo. Pueden colocarse mediante CPRE
en asas intestinales o CTPH.

• Tratamiento farmacológico (MIR 12-13, 129): Obstrucción urinaria

- Dieta absoluta, reposición hidroelectrolítica, SNG con aspiración
(en función de la clínica del paciente) y, si fuera necesario, nutri- La causa más habitual de obstrucción de la vía urinaria en pacientes onco-
ción parenteral. lógicos es la compresión tumoral, bien a nivel ureteral (tumores ginecológi-
- Cloruro mórfico a la dosis necesaria para controlar el dolor. cos, de vías urinarias, renal, vesical, entre otros), bien a nivel uretral (tumor
- Espasmolíticos: escopolamina (1-3 mg/día). de próstata, vejiga, cérvix, endometrio, etc.).
- Haloperidol (5-10 mg/día).
- Corticoides: dexametasona a dosis altas. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización de la obstrucción:
• Endoprótesis autoexpandibles (stents). Cuando la obstrucción está • Tracto urinario inferior. Retraso para iniciar la micción, disminución
localizada a nivel del intestino delgado y en colon. Debe existir un solo de la fuerza y del tamaño del chorro, goteo terminal, escozor al orinar,
nivel de oclusión intestinal y ausencia de carcinomatosis peritoneal. retención aguda de orina con presencia de globo vesical.
• Tracto urinario superior. Dolor en flanco y fosa lumbar unilateral o
Puede ser paliativa, en el caso de que la enfermedad sea incurable, o ser bilateral según sea la obstrucción, con irradiación a genitales o sín-
utilizada como puente hacia una cirugía definitiva de forma programada. drome miccional.

Si la causa es un fecaloma, es preciso intentar la extracción manual del El diagnóstico se basa en la anamnesis: exploración física, analítica (espe-
mismo. Se debe tener precaución con el empleo de laxantes por vía rectal, cial atención al perfil renal y excreción fraccional de sodio) y radiológico (la
debido al riesgo de complicaciones que presentan. técnica de elección es la ecografía, siendo la TC una prueba más sensible
para detectar la etiología de la obstrucción).
Si no ceden los vómitos, se debería valorar el sondaje nasogástrico conectado
a una bolsa para vaciamiento gástrico por gravedad, e indicar dieta absoluta. El tratamiento se fundamenta en:
• Médico. Lo primero que hay que hacer es colocar un sondaje urina-
El tratamiento antiemético de elección en la obstrucción intestinal maligna rio, obligado en caso de anuria. Si el paciente comienza a orinar tras
completa refractaria es octreótida (MIR 11-12, 127). dicha maniobra, el problema obstructivo tendrá su origen en el tracto
urinario inferior. Es preciso evitar el uso de agentes nefrotóxicos o
Obstrucción biliar que disminuyan la tasa de filtrado glomerular (los más usados son los
AINEs y los IECAs). La radioterapia y la quimioterapia se podrán plan-
La causa de obstrucción biliar más frecuente en pacientes oncológicos es tear una vez resuelto el cuadro en función de la tumoración primaria.
mecánica, secundaria a cáncer de páncreas, de vía biliar, ampulomas, cán- La hormonoterapia puede ser de utilidad en el cáncer de próstata.
cer hepático y por metástasis ganglionares. Clínicamente, lo más habitual • Técnicas de derivación urinaria:
es la presencia de ictericia con o sin coluria, con o sin acolia. Si el cuadro - Quirúrgicas. Están indicadas en los casos de tratarse de la
evoluciona o si los niveles de bilirrubina son altos, no es infrecuente que manifestación inicial de la enfermedad en un tumor resecable.
aparezca prurito, pérdida de peso y diarrea por malabsorción secundaria a - No quirúrgicas. Son el tratamiento de elección en los casos
déficit de sales biliares. de obstrucciones completas en las que la integridad funcional
de los riñones se ve amenazada por la hidronefrosis secunda-

29
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

ria con el consecutivo

Medidas generales
daño renal irreversible. Higiene oral/prótesis - enjuagues SS / HCO3-
Si la obstrucción es baja, Lidocaína 2% si dolor ± antifúngicos
puede realizarse una cis-
tostomía suprapúbica o
catéter uretral, mientras Mucositis G I/II Mucositis G III/IV
que, si es alta, se llevará
a cabo una nefrostomía
Otra clínica · Analítica (HG, BQ, coagulación), sueroterapia,
percutánea o colocación
analgesia sistémica, antifúngicos sistémicos
de endoprótesis uretera-
· Observación 24 horas. Analítica de control
les internas. No Sí

Estado

5.7. Dolor nutricional

Fiebre Posibilidad
Es una de las urgencias oncoló- Bueno Desnutrición ingesta
gicas más frecuentes. Véase el Control dolor
apartado Dolor del epígrafe 6.3.
Alta Complementos No Sí
Tratamiento de las complicacio-
Dieta suave, PIC Nutrición
nes más frecuentes. hidratación Alta Sí No

5.8. Mucositis
Fluconazol v.o. HC, fluconazol i.v.
Alta Descartar otro foco

En oncología, el término mucositis Ingreso

engloba todas las alteraciones que Ingreso
se producen sobre las mucosas cor- Otras toxicidades III/IV
porales (desde la orolabial hasta la
anogenital), como consecuencia del
tratamiento quimioterápico y radio- No Sí

terápico. La mucositis que aparece

en labios, lengua, encías, paladar y Figura 5.8. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la mucositis
faringe se denomina estomatitis (es
la que se va a tratar en este capítulo). Se produce en un 30-50% de los puede sobreinfectarse e, incluso, ser el foco de entrada de una septicemia
pacientes en tratamiento con quimioterapia (los más tóxicos serían meto- (muchos de los pacientes se encuentran neutropénicos).
trexato, 5-fluorouracilo, citarabina y doxorrubicina) y hasta en el 90-100%
de los que reciben radioterapia sobre la cavidad oral (principalmente, si la El diagnóstico se realiza mediante una clínica sugestiva, exploración de
dosis > 4.000-6.000 cGy). Disminuye la calidad de vida del paciente onco- la cavidad oral, toma de muestras de las lesiones en caso de sospecha de
lógico debido al dolor, la malnutrición, el retraso en la administración del sobreinfección (Candida, virus del herpes, anaerobios, etc.) y una analítica
tratamiento, la estancia hospitalaria más prolongada y, en algunos pacien- si se supone neutropenia (Figura 5.8).
tes, el riesgo de una infección potencialmente mortal. En función de su
gravedad, se clasifica en diferentes grados (Tabla 5.4). El tratamiento se basa en:
• Medidas higienicodietéticas: correcta hidratación, higiene oral, evitar
0 No mucositis alcohol y tabaco, etc.
1 Irritación o eritema indoloro • Enjuagues antisépticos con clorhexidina o povidona yodada.
2 Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que permiten la ingesta oral • Anestésicos tópicos para el control del dolor: lidocaína viscosa al 2%.
• En caso de sobreinfección, hay que tratarla según sea la sospecha o
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la ingesta de
3 el diagnóstico:
sólidos
Eritema, edema y/o úlceras dolorosas que no permiten la alimentación. - Si existe neutropenia o riesgo de candidiasis (estomatitis grado
4
Necesidad de soporte enteral o parenteral (no tolerancia de líquidos) 3-4, corticoterapia de larga evolución, etc.), se recomienda la
5 Exitus aplicación de nistatina.
Tabla 5.4. Grados de mucositis según su gravedad (National Cancer - Si se sospecha infección por VHS, habrá que añadir aciclovir.
Institute Common Toxicity Criteria, versión 4.0, 2010) - Si se sospecha infección bacteriana, se han de utilizar antibió-
ticos de amplio espectro asociando antianaerobios (clindami-
Supone la atrofia del epitelio junto con eritema y edema, y suele cursar clí- cina).
nicamente con sensación de sequedad de boca y de quemazón, odinofa- • Es fundamental controlar el dolor, siendo preciso en determinadas
gia, sensación de lengua “algodonosa”; evoluciona desde el eritema hasta ocasiones el tratamiento con opiáceos parenterales, dieta absoluta y
las vesículas o úlceras hemorrágicas, y como complicaciones indirectas nutrición parenteral hasta que se solucione el cuadro.

30
 05. Urgencias oncológicas. ON-PT

Preguntas MIR
➔ MIR 12-13, 129
➔ MIR 11-12, 127

Conceptos Clave
✔ El tumor primario que más metástasis vertebrales produce es el cáncer ✔ El síndrome de lisis tumoral es más frecuente en neoplasias hematoló-
de pulmón. gicas de alta replicación (Burkitt, leucemias linfoblásticas agudas, etc.).

✔ Ante la menor sospecha de síndrome de compresión medular hay que ✔ Para prevenir el síndrome de lisis tumoral es útil el suero salino, el alo-
administrar de inmediato dexametasona. purinol y la alcalinización de la orina.

✔ Un dolor en la columna vertebral torácica que empeora a pesar de me- ✔ Hay que pensar en un cuadro de obstrucción intestinal ante la presen-
didas conservadoras y con decúbito supino, debe hacer sospechar de cia de dolor abdominal tipo cólico, vómitos, estreñimiento con ausencia
la existencia de una compresión medular. o disminución de expulsión de gases y distensión abdominal.

✔ El síndrome de vena cava superior suele ser debido al cáncer de pul- ✔ La mucositis es un efecto secundario muy frecuente de los agentes
món (microcítico) y, en segundo lugar, a linfomas torácicos. citostáticos, que a veces incluso requiere analgesia con mórficos y nu-
trición parenteral.
✔ La urgencia metabólica más frecuente en oncología es la hipercal-
cemia.

Casos Clínicos
Paciente de 57 años diagnosticada de cáncer de mama metastásico, Una paciente, intervenida hace 2 años de un tumor epidermoide del
en tratamiento con hormonoterapia que acude a Urgencias por cua- pulmón derecho y diagnosticada de metástasis óseas y hepáticas
dro de dolor en cara anterior del muslo derecho con disminución de hace 2 meses, acude a Urgencias por notar hinchazón de la cara y el
fuerza para la flexión del muslo derecho (3/5), de unas 24-48 horas de cuello, tos seca y disnea progresiva hasta producirse con esfuerzos
evolución. Se le realiza analítica de sangre en la que se objetiva un mínimos. En la exploración se evidencia edema en esclavina y, en la
calcio corregido de 12,3 mg/dl y una fosfatasa alcalina (rango normal radiografía de tórax, ensanchamiento mediastínico. Indique, de entre
de 45-145 UI/l) de 240 UI/l. ¿Cuál sería la actitud a seguir? las siguientes, cuál es la conducta MÁS adecuada:

1) Le ajustaría el tratamiento analgésico y solicitaría una cita ambulatoria 1) Se debería realizar una resonancia magnética y biopsia de la lesión an-
con el traumatólogo. tes de tomar cualquier decisión.
2) Ante la sospecha de compresión medular/radicular, solicitaría un rastreo 2) Se debería realizar una resonancia magnética para complementar el es-
óseo e iniciaría tratamiento con dexametasona. tudio e iniciar tratamiento radioterápico urgente.
3) Administraría un bolo de dexametasona y solicitaría una radiografía dor- 3) Se debería realizar una tomografía axial computarizada del tórax e ini-
solumbar urgente para descartar afectación metastásica ósea. ciar tratamiento con esteroides a altas dosis y radioterapia urgente.
4) Solicitaría una radiografía dorsolumbar urgente para descartar afecta- 4) El estudio (excepto el anatomopatológico) se puede dar por concluido
ción metastásica ósea. y se debería comenzar con quimioterapia urgente y tomar biopsia de la
lesión lo antes posible.
RC: 3
RC: 3

31
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Paciente de 56 años, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pul- 1) Se puede sospechar que los síntomas que presenta el paciente puedan
món con metástasis óseas, hepáticas y pulmonares. Basalmente, su ser secundarios a una hipercalcemia.
índice de Karnofsky es de 20 y está encamado el 100% del día. Sigue 2) Es probable que el paciente requiera analgesia por presentar dolor óseo.
tratamiento con cloruro mórfico 10 mg/4 horas s.c., dexametasona 4 3) Es probable que tenga un cáncer de pulmón o de próstata.
mg/8 horas s.c., haloperidol 2,5 mg/8 horas s.c. y midazolam 7,5 mg 4) Todas son ciertas.
s.c. por la noche. El paciente comienza con agitación psicomotriz pro-
gresiva. Se realiza analítica que evidencia calcemia de 13 mg/dl. No RC: 4
se produce mejoría tras administrar dos dosis de 5 mg s.c. de halope-
ridol. ¿Qué actuación propondría? Varón de 29 años diagnosticado de osteosarcoma de primera costi-
lla, que refiere pérdida de fuerza en miembros inferiores con historia
1) Sedación con midazolam por vía subcutánea por agitación como evento reciente de caídas y disestesias en miembro superior izquierdo. En
terminal. la analítica que se realiza presenta una elevación de la calcemia y de
2) Administración de calcitonina para corregir hipercalcemia. la fosfatasa alcalina. Se realizó una radiografía en la que se aprecian
3) Continuar con la administración de 5 mg de haloperidol cada 4 horas los hallazgos que pueden verse en la imagen. Señale la afirmación
hasta alcanzar 30 mg. CORRECTA:
4) Administración de sueroterapia, monitorización de diuresis, y si la res-
puesta no es idónea, administración de furosemida intravenosa.

RC: 1

La lesión de la imagen:

1) Es una úlcera tumoral.

2) El objetivo del tratamiento es conseguir que la úlcera se cierre.
3) El objetivo del tratamiento es mantener limpia la úlcera.
4) 1 y 3 son ciertas.
1) Sería conveniente realizar una resonancia magnética.
RC: 4 2) Se debe iniciar tratamiento con corticoides (dexametasona) de forma
urgente.
Paciente de 62 años al que recientemente se ha realizado una gam- 3) Se debe avisar a radioterapia para que valoren un inicio precoz de tra-
magrafía ósea en la que se aprecia captación en vértebras dorsales, tamiento.
3.ª y 4.ª costillas izquierdas, sacro y ambas ramas ileopubianas su- 4) Todas son correctas.
gerentes de metástasis óseas. En los últimos días ha comenzado a
presentar alucinaciones y discreta agitación psicomotriz. Señale la RC: 4
afirmación CORRECTA:

32
 Tratamiento
06
del paciente terminal.
Cuidados paliativos

Orientación MIR
el control del dolor y otros síntomas físicos, así como la atención de los
problemas psicológicos, sociales y espirituales.
Gran parte de este capítulo se dedica a farmacología (AINEs y opiáceos).
Como en el anterior, basta con conocer muy bien las Ideas clave. Pero lo Por tanto, los cuidados paliativos (MIR 10-11, 126):
más importante, con diferencia, es dominar perfectamente las preguntas de • Aseguran la vida, pero aceptan la muerte como algo inevitable.
los Desgloses. Es fácil de estudiar, ya que en muchos casos basta con aplicar
• Ni aceleran ni posponen la muerte.
el sentido común.
• Proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas indeseables.
• Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan

6.1. Concepto de paciente terminal

activamente como sea posible.
• Ofrecen un sistema de apoyo a la familia para afrontar la enfermedad
y el duelo.
El paciente terminal es aquel que cumple los siguientes criterios: • Realizan una atención integral e individualizada, cubriendo los aspec-
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva o incurable. tos físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
• Escasa o nula posibilidad de respuesta al tratamiento activo especí- • El paciente y la familia son la unidad a tratar y constituyen el núcleo
fico para la patología subyacente. fundamental.
• Presencia de sintomatología intensa, múltiple, multifactorial y cam-
biante. El objetivo principal de los cuidados paliativos es cuidar y no abandonar al
• Impacto emocional en el paciente, en su familia y/o equipo terapéu- paciente ni a su familia, en cualquier situación o circunstancia sociosanitaria, en
tico. el contexto de la presencia de cáncer, SIDA u otra enfermedad crónica (enfer-
• Pronóstico de vida limitado a semanas o meses. medad de Alzheimer, etc.). Para ello, se utilizarán los siguientes principios:
• Anticiparse a los síntomas siempre que sea posible.
Se considera paciente oncológico en fase terminal a aquel en el • Efectuar una valoración clínica exhaustiva antes de iniciar un trata-
que existe un diagnóstico histológico exacto y probado de cáncer, con miento.
posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento específico, y un • Explicar al paciente “lo que está ocurriendo”, utilizando para ello un
pronóstico limitado de vida. En la decisión terapéutica de un paciente lenguaje adecuado y comprensible.
afectado por una enfermedad neoplásica es fundamental determinar • Acordar con el paciente (hasta donde sea posible) las diferentes
el estadio tumoral. Los elementos clave para definir el estadio de dise- opciones terapéuticas.
minación de un tumor son la determinación del tamaño tumoral, de • Proporcionar información amplia a los familiares, dado que se trata de
la afección de los ganglios linfáticos y de la presencia de metástasis agentes fundamentales de cuidados básicos.
(TNM) (MIR 09-10, 125). • Buscar opiniones de expertos si los resultados iniciales no son los
esperados.
Existen mayores problemas a la hora de definir al paciente no oncológico • Supervisar muy estrechamente los tratamientos.
en fase terminal, dada la evolución más variable del mismo. Partiendo de • Ante la noticia de que un paciente padece una dolencia terminal, el
los criterios antes expuestos, el paciente no oncológico terminal se carac- médico ha de dar respuestas aproximadas y nunca exactas sobre su
teriza por el diferente manejo del tratamiento específico: el tratamiento pronóstico, a partir de las estadísticas y de las experiencias del facul-
específico para la patología de base ha sido optimizado lo máximo posible tativo, ya que en Medicina no hay nada “exacto” (MIR 10-11, 118).
para el paciente. En general, cuando existe, debe mantenerse en la fase

6.2. Agonía. Cuidados de la agonía

final de la enfermedad. Así, por ejemplo, la mejor manera de tratar la disnea
de la insuficiencia cardíaca es optimizar el tratamiento de esta última. La
sustitución del tratamiento específico por el tratamiento paliativo puro es
una excepción justificada solo en situaciones de proximidad de la muerte. La agonía (o situación de últimos días) se define como el estado que pre-
Asimismo, en estos pacientes se habla de pronóstico vital limitado sin cede a la muerte en las enfermedades en las que la vida se extingue gra-
especificar tiempo. dualmente, o periodo de transición entre la vida y la muerte que aparece en
la fase final de muchas enfermedades.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió, en 1990, los cuidados
paliativos como el cuidado total de los pacientes cuya enfermedad no res- El paciente se encuentra próximo a la muerte (horas o días), y su situa-
ponde a tratamiento con intención curativa. Siendo de especial relevancia ción general es muy mala, estando encamado, estuporoso y/o des-

33
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

orientado, y habitualmente con imposibilidad para ingerir líquidos y/o Dolor

medicación.
A. Generalidades
Los objetivos en esta fase son mantener al paciente en las condiciones
más confortables posibles, y prevenir las crisis de síntomas (dolor, disnea, Entre un 50-75% de pacientes con cáncer tendrán dolor a lo largo de su
etc.), así como el recuerdo doloroso. La intervención con la familia se centra enfermedad, aumentando estos porcentajes según avanza el estadio y,
en disminuir la ansiedad y la angustia ante la inminencia de la muerte, y especialmente, en el paciente terminal. Además, constituye un motivo fre-
enseñar qué hacer ante las situaciones previsibles que se puedan produ- cuente de consulta en las urgencias oncológicas.
cir. En esta fase, los síntomas más frecuentes son dolor, agitación, disnea,
náuseas y vómitos, respiración ruidosa y deshidratación (Tabla 6.1). En La causa más común es la invasión tumoral, destacando la ósea. La obstruc-
general, la hidratación y/o la nutrición parenterales no aportan beneficio al ción de vísceras huecas, la compresión nerviosa y la vascular, y la altera-
paciente agonizante. ción de mucosas son otras causas frecuentes de dolor por invasión tumoral.
Cabe destacar que hasta en un 20% de los casos, el dolor oncológico es cau-
sado por el tratamiento antitumoral (cirugía, quimioterapia o radioterapia).
Insuficiencia Enfermedad
Síntoma Cáncer SIDA EPOC
cardíaca renal
B. Tipos de dolor
Dolor 35-96% 63-80% 41-77% 34-70% 47-50%

Depresión El dolor se puede clasificar según su mecanismo fisiopatológico, su secuen-

3-77% 10-82% 9-36% 37-71% 5-60%
cia temporal, su intensidad y según los síndromes dolorosos específicos. La
Ansiedad 13-79% 8-34% 49% 51-75% 39-70% clasificación más útil es la fisiopatológica por sus implicaciones farmacote-
rapéuticas en dos tipos fundamentales de dolor: el neuropático y el nocicep-
Confusión 6-93% 30-65% 18-32% 18-33% –
tivo. Las fibras nerviosas que llevan ambos tipos de dolor, al llegar a la médula
Astenia 32-90% 54-85% 69-82% 68-80% 73-87% espinal procedentes de las raíces dorsales, atraviesan la línea media, alcan-
zando el cordón lateral opuesto, y ascienden por el fascículo espinotalámico
Disnea 10-70% 11-62% 60-88% 90-95% 11-62% lateral. En este momento, se distinguen dos vías de ascenso (Figura 6.1):
Insomnio • Haz neoespinotalámico. Termina en la corteza parietal. Se encarga de
9-69% 74% 36-48% 55-65% 31-71%
los aspectos sensitivo-discriminativos del dolor (localización e intensidad).
Náuseas 6-68% 43-49% 17-48% – 30-43% • Haz paleoespinotalámico. Sus axones terminan de manera difusa
por la corteza cerebral, especialmente en la zona orbital frontal. Pro-
Estreñimiento 23-65% 34-35% 38-42% 27-44% 29-70% voca el componente afectivo del dolor.
Diarrea 3-29% 30-90% 12% – 21%

Anorexia 30-92% 51% 21-41% 35-67% 25-64%

Tabla 6.1. Síntomas más frecuentes del paciente terminal

Si el paciente está tratado con opiáceos potentes y aparece dolor,

se ajustará la dosis subiendo un 50%. No se debe interrumpir brus-
camente un tratamiento con opiáceos, requiriéndose, en general, el
aumento de su dosis. La morfina y la oxicodona se pueden administrar
por vía subcutánea cada 4 horas. La metadona se puede administrar
también por vía subcutánea cada 12 horas, pero tiene una vida media
muy larga y diferente de unos pacientes a otros, lo que hace compli-
cada su dosificación, salvo que se disponga de amplia experiencia en
el manejo de este fármaco.

En el tratamiento de los “estertores de la agonía” está indicada la adminis-

tración de anticolinérgicos (butilbromuro de escopolamina) para disminuir
el volumen de las secreciones.

6.3. Tratamiento de las

complicaciones más frecuentes

Las complicaciones que más frecuentemente suelen aparecer en pacien-

tes terminales son: dolor, disnea, estreñimiento, astenia/anorexia/caquexia,
ansiedad, síndrome confusional o delirium. Figura 6.1. Vías de transmisión del dolor

34
 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

La OMS divide el dolor en dos grandes grupos: Las actividades instrumentales son uso del teléfono, compras, preparación de
• Dolor nociceptivo. Se produce por la estimulación de receptores la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte,
nociceptivos a nivel cutáneo o visceral, a través de las vías aferentes manejo de su medicación y manejo de sus asuntos económicos (Tabla 6.2).
(fibras A-δ y C). El dolor nociceptivo se puede subclasificar en:
- Somático. El más frecuente, producido por estimulación de nocicep- La medida de la intensidad del dolor tiene utilidad para el seguimiento y
tores cutáneos, óseos (la causa más habitual de dolor oncológico es la valoración de la respuesta al tratamiento analgésico, y se puede hacer
la invasión ósea) o de partes blandas. El paciente lo describe como mediante una escala validada. Se puede utilizar una escala categorico-
sordo, continuo y bien localizado (por ejemplo, metástasis óseas). verbal con adjetivos sencillos (leve-moderado-grave-muy grave), escalas
- Visceral. Por estimulación de nociceptores de vísceras. El paciente numéricas (por ejemplo, escala de 0 a 10) o escalas visuales analógicas
lo explica como profundo, mal localizado, siendo frecuente el dolor que permitan evaluar la respuesta al tratamiento analgésico. El cuestio-
referido (por ejemplo, metástasis hepáticas). El dolor referido es nario específico Brief Pain Inventory (BPI) o el cuestionario breve del dolor
el que aparece en áreas alejadas, pero que están inervadas por el (CBD) en pacientes con dolor de causa neoplásica se encuentran validados
mismo segmento medular que inerva el órgano enfermo. en castellano. En nuestro medio, la más utilizada es la escala visual analó-
El dolor nociceptivo responde generalmente a los analgésicos, opiá- gica (EVA), graduada del 0 (no le duele nada) al 10 (el peor dolor que pueda
ceos y AINE convencionales. Es característico el buen control anal- imaginarse), permitiendo además evaluar la respuesta al tratamiento anal-
gésico con antiinflamatorios en el caso de lesiones tumorales óseas. gésico, aunque existen otras muchas escalas también válidas.
• Dolor neuropático. Ocasionado por alteración de nervios periféricos
o de la médula espinal, o por toxicidad de tratamientos quimioterápi- Pulmones
cos (oxaliplatino, alcaloides de la vinca, taxanos, etc.). El paciente lo y diafragma
refiere como quemante, con reagudizaciones en forma de calambres
o descargas (por ejemplo, tumor de Pancoast que afecta al plexo bra- Corazón
quial). El dolor neuropático es de difícil manejo, por lo que es nece-
sario, en muchas ocasiones, asociar múltiples fármacos, con especial Páncreas
beneficio de los anticonvulsivos (los más usados son pregabalina,
gabapentina y carbamazepina) o los antidepresivos (amitriptilina, ven- Estómago
lafaxina y duloxetina).
Intestino
delgado

Recuerda
➔ El dolor neuropático responde mejor a los fármacos anticomiciales
o antidepresivos. Colon
Hígado
Generalmente, el dolor se manifiesta en forma de dos patrones: dolor Aparato
genitourinario
basal, que hace disminuir la calidad de vida del paciente día a día; y dolor
irruptivo, que supone una reagudización del basal, y es más intenso. Den-
tro del dolor irruptivo se distinguen:
• Incidental. Relacionado con una actividad conocida (por ejemplo, al
moverse en la cama, al toser, etc.).
• Idiopático. Sin desencadenante conocido.

Figura 6.2. Localizaciones del dolor

C. Valoración del dolor
Actividades básicas
El dolor es siempre una experiencia subjetiva y, por tanto, el que refiere el
paciente es el que tiene (no se debe utilizar placebo para valorar el compo- 1. Comer
2. Vestirse
nente psicológico del dolor). Todo dolor crónico debe ser concretado según 3. Asearse
su localización (Figura 6.2), su intensidad, el tiempo de evolución, el tipo 4. Continencia de esfínteres
5. Ir al servicio
temporal, los factores exacerbadores y mitigadores, las alteraciones funcio- 6. Levantarse de la cama y de una silla
nales que produce en las actividades diarias (sueño, aseo personal, deam-
Actividades instrumentales
bulación, socialización, etc.), el impacto en el estado de ánimo del paciente
Uso del teléfono
y la respuesta a analgésicos previos y actuales.
Compras
Preparación de la comida
Las actividades de la vida diaria básicas (AVD básicas) son las siguientes:
Cuidado de la casa
• Comer. Lavado de la ropa
• Vestirse. Uso de medios de transporte
• Asearse. Manejo de su medicación
• Continencia de esfínteres. Manejo de sus asuntos económicos
• Ir al servicio. Tabla 6.2. Actividades de la vida diaria básicas e instrumentales (MIR
• Levantarse de la cama y de una silla. 09-10, 132)

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

D. Tratamiento farmacológico del dolor anterior, evitando el uso de analgésicos a demanda. Se ha de utilizar,
preferentemente, la vía oral.
El tratamiento farmacológico del dolor descansa en dos pilares fundamen-
tales: el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y el de opiá-
ceos. Se basa principalmente en la escalera analgésica de la OMS (Figura
Recuerda
6.3). Existe una serie de puntualizaciones para su uso: ➔ La escalera de la OMS se ha modificado, de forma que consta de
• “Ascensor analgésico”. Se debe comenzar a emplear el fármaco cinco escalones, siendo el cuarto la analgesia espinal y el quinto los
adecuado de acuerdo con la intensidad del dolor, no siendo necesario bloqueos nerviosos.
el escalonamiento, ya que esto puede suponer un retraso en el con-
trol del dolor.
• Coadyuvantes. Deben utilizarse según las características del dolor y Analgésicos no opioides
de los síntomas del paciente, con independencia del escalón. Cuando
se sube en la escalera, se debe mantener el fármaco coadyuvante. En este grupo (Tabla 6.3 y Tabla 6.4) se incluyen AINEs, paracetamol y
metamizol. Su indicación principal es el dolor nociceptivo de intensidad
leve-moderada.
Neuromodulación
Grupo farmacológico Fármaco prototipo

4. escalón
o Dolor grave Ácidos Salicílico Ácido acetilsalicílico

Enólicos • Pirazolonas • Metamizol

3.er escalón Dolor moderado • Pirazolidindionas • Fenilbutazona
• Oxicams • Piroxicam,
· Opiáceo meloxicam
2.o escalón Dolor leve
potente Acético • Indolacético • Indometacina
· No opiáceo • Pirrolacético • Ketorolaco
· Fármaco · Opiáceo
1. escalón
er
• Fenilacético • Diclofenaco
adyuvante débil
· No opiáceo · No opiáceo Propiónico Naproxeno
· Fármaco · Fármaco adyuvante
adyuvante Antranílico Ácido mefenámico

Nicotínico Clonixina
Morfina Codeína, tramadol Paracetamol, AINE
No ácidos Sulfoanilidas Nimesulida

Alcalonas Nabumetona
Si es necesario, Alivio del dolor
Paraaminofenoles Paracetamol
terapia “en ascensor”
Tabla 6.3. Clasificación de los analgésicos no opioides

Figura 6.3. Escala analgésica de la OMS (modificada)

Principio activo Dosis y vía Intervalo Dosis máxima al día

Los principios básicos del tratamiento del dolor son los siguientes: Paracetamol 500-1.000 mg v.o. 6-8 horas 4.000 mg

• El tratamiento debe ser pautado. Se recomienda utilizar la esca- AAS 500-1.000 mg v.o. 6-8 horas 6.000 mg
lera analgésica (“ascensor analgésico”). El concepto es muy simple:
en el primer escalón, se recomienda el uso de un AINE (al parace- Ibuprofeno 400-600 mg v.o. o 6-8 horas 2.400 mg
rectal
tamol se le saca de este grupo, pudiéndolo combinar con cualquier
Naproxeno 500-550 mg v.o. 6-8 horas 1.500 mg
AINE), y cuando dicho AINE falle en el control del dolor, se añade un o 250-275 mg vía
opiáceo débil (segundo escalón). Cuando esta combinación deja de rectal
ser efectiva, el opiáceo débil es reemplazado por uno potente (tercer Ketorolaco 10 mg v.o. o 30 mg i.v. 6-8 horas 40 mg
escalón), manteniendo el tratamiento del primer escalón (MIR 10-11,
Metamizol 575 mg v.o. o 2.000 6-8 horas 6.000 mg
125; MIR 09-10, 123). No deben utilizarse dos analgésicos del mismo mg i.v. o 1.000 mg vía
grupo simultáneamente. No necesariamente hay que empezar en el rectal
primer escalón; según sea la intensidad del dolor y el estado físico del Diclofenaco 100-150 mg o 100 mg 8-12 horas 150 mg
paciente, se puede iniciar el tratamiento por el segundo o el tercer vía rectal o 75 mg i.m.

escalón. Piroxicam 10-20 mg v.o. 24 horas 20 mg

• Los analgésicos coadyuvantes, definidos como fármacos que ali-
Celecoxib 100-200 mg v.o. 12-24 horas 400 mg
vian el dolor en situaciones específicas, sin ser considerados analgé-
sicos estandarizados, pueden ser útiles en cualquier escalón si el Tabla 6.4. Analgésicos no opioides de uso habitual
tipo de dolor lo precisa. Se incluyen antidepresivos, anticomiciales,
anestésicos locales, benzodiacepinas, corticoides, antagonistas de Se diferencian en su eficacia y en su toxicidad relativas; es decir, un fár-
los receptores glutamatérgicos (NMDA), bifosfonatos y psicoestimu- maco de este grupo en concreto puede tener una acción antiinflamatoria
lantes. mayor o ser más tóxico que otro del mismo grupo, por lo que se consi-
• La administración debe ser “reloj en mano”. La dosis siguiente dera que su utilidad terapéutica depende tanto de su eficacia, como de su
tiene que administrarse antes de que desaparezca el efecto de la toxicidad relativa. Su analgesia es limitada debido a la presencia de techo

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 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

terapéutico, esto es, el aumento de las dosis no mejora el control del dolor, flujo sanguíneo renal, la excreción de sodio o la protección de la mucosa
y sí eleva el riesgo de efectos adversos. No producen ni tolerancia ni depen- gástrica. La isoforma COX-2 es inducida en células migratorias (monocitos y
dencia física. macrófagos), células sinoviales y condrocitos por citocinas y otros estímu-
• Paracetamol. Posee actividad analgésica y antipirética, pero tiene los inflamatorios; se expresa en las inflamaciones y predomina en el SNC y
escasa actividad antiinflamatoria. Presenta una buena biodisponibi- en la mucosa gástrica. Todo esto sugiere que las acciones terapéuticas de
lidad, tanto por vía oral como rectal, y tiene una baja incidencia de estos fármacos se podrían deber a la inhibición de COX-2 y que los efectos
efectos adversos. Por su seguridad, sigue siendo el fármaco de elec- indeseables se relacionarían con la inhibición de COX-1.
ción en este grupo. Puede combinarse con cualquier AINE.
• Metamizol. Pirazolona con buena acción analgésica y antipirética. En general, inhiben ambas enzimas o bien la COX-1, en mayor medida.
Buen control del dolor visceral. Existe una nueva generación de AINE que inhiben de forma “preferente”
• AINE. Grupo heterogéneo de fármacos que comparten propiedades la COX-2, por lo que no presentan los efectos relacionados con la inhibi-
farmacológicas y, en general, reacciones adversas. Poseen actividad ción de la COX-1, se asocian con una irritación y sangrado digestivo mucho
antiinflamatoria, analgésica y antipirética. No se deben combinar. El menor y parecen tener un efecto menor sobre la función plaquetaria que
naproxeno es de elección en la fiebre de origen tumoral. los AINEs tradicionales. Han demostrado utilidad en el tratamiento del dolor,
debido a su perfil tóxico más favorable (aunque tienen efectos adversos

Recuerda cardiocirculatorios y renales). Rofecoxib y celecoxib son inhibidores selecti-

vos de la COX-2. Nabumetona y meloxicam tienen cierto grado de selectivi-
dad COX-2. El AAS inactiva (acetila) irreversiblemente las dos COX. El resto
➔ El paracetamol sigue siendo el fármaco de elección del grupo del de AINE lo hacen de manera reversible.
primer escalón por su seguridad.

Acciones farmacológicas

Mecanismo de acción • Acción analgésica. Actúan en los tejidos inflamados impidiendo la

síntesis de PG y el papel sensibilizador de las mismas; también en el
La mayoría de sus acciones terapéuticas y de sus efectos secundarios SNC, inhibiendo las respuestas mediadas por aminoácidos excitado-
están relacionados con la inhibición de la actividad de las ciclooxigenasas res. Son eficaces en dolores leves y moderados. En la actualidad, se
(COX) y la consiguiente inhibición de la síntesis de prostaglandinas (PG) y usan principalmente:
tromboxanos, que participan en grado diferente en la patogenia de la infla- - Como tratamiento de base del dolor crónico, solos o asociados
mación, el dolor y la fiebre, así como en otros muchos procesos fisiológicos a analgésicos opiáceos.
(Figura 6.4). - Como tratamiento específico del dolor provocado por las metás-
tasis óseas.
- Como tratamiento ocasional en el manejo de episodios de dolor
Ciclooxigenasa agudo incidental.
• Acción antipirética. Se utiliza AAS, paracetamol, metamizol e indo-
AINEs tradicionales - COXIB
metacina (fiebre tumoral). La fiebre se produce cuando los pirógenos
(citocinas, toxinas, etc.) provocan la síntesis de PG en regiones hipo-
talámicas específicas. El efecto antipirético se debe a la inhibición de
- - estas PG.
• Acción antiinflamatoria. No se conoce bien el mecanismo. Podrían
actuar sobre diversos mediadores.
COX-2 • Acción antiagregante plaquetaria. Únicamente es significativa en
COX-1 el caso del AAS, que acetila irreversiblemente la COX-1 plaquetaria e
(inducida por monocitos
(constitutiva de tejidos)
y macrófagos impide la formación del TXA-2, que es un mediador importante de la
agregación plaquetaria.
• Acción uricosúrica. Es consecuencia de la inhibición competitiva (com-
PG PG parten un mismo sistema) del transporte de ácido úrico desde la luz del
túbulo renal al espacio intersticial. Solo ocurre con determinados AINEs
(dosis elevadas de salicilatos, fenilbutazona y diclofenaco) que, por ello,
· Regulación del flujo sanguíneo renal son útiles para favorecer la excreción urinaria de ácido úrico.
Efectos
· Excreción de sodio
inflamatorios
· Protección de la mucosa gástrica Farmacocinética

Figura 6.4. Inhibidores de la COX-2 • Se absorben casi completamente por vía oral.
• Son escasamente afectados por el primer paso hepático, aunque pos-
Se sabe que existen, al menos, dos ciclooxigenasas con acciones diferen- teriormente son intensamente metabolizados.
tes (COX-1 y COX-2). La COX-1, la isoforma constitutiva, está presente en • Se fijan en proporción elevada a las proteínas y presentan bajos volú-
concentraciones estables en muchos tejidos y es responsable de la pro- menes de distribución.
ducción continua de PG para funciones fisiológicas, como la regulación del • Su eliminación es fundamentalmente renal.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
Reacciones adversas

Se asocian con diferentes efectos adversos, cuya prevalencia aumenta con

la edad: ➔ El efecto secundario más frecuente del misoprostol es la diarrea.
• Alteraciones gastrointestinales. Las más frecuentes (30-40%) son
efectos menores: pirosis, dispepsia, gastritis, epigastralgia y alteración
del ritmo intestinal. Aunque la dispepsia es un factor limitante para su - En pacientes de bajo riesgo (los no incluidos en el apartado de
uso, se sabe que su presencia no predice la existencia de lesión en la “alto riesgo”) no está indicada la utilización de misoprostol, ya
mucosa gástrica, visualizada endoscópicamente. Sin duda, el efecto que su uso se asocia a un bajo beneficio potencial y, sin embargo,
adverso que más preocupa y el que limita más el empleo de los AINEs a un alto coste. En estos pacientes, en los que la dispepsia es el
es su capacidad para lesionar la mucosa gástrica (15%) y duodenal efecto secundario más frecuente, su aparición puede prevenirse
(5%), causando erosiones y úlceras. Existen dos mecanismos lesio- y/o tratarse con un antiácido o un fármaco anti-H2 tipo ranitidina
nales: o famotidina.
1. Efecto local, dependiente del pH y del preparado que se utilice, • Renales:
que produce una lesión superficial aguda que suele ser asinto- - Toxicidad aguda. En situaciones de compromiso de la perfusión
mática y puede resolverse aún con la toma crónica de AINEs, renal, aumenta la síntesis de PG, cuyo papel es esencial para ase-
y que puede minimizarse usando preparaciones con cubierta gurar una velocidad de filtración y un flujo renal adecuados. Los
entérica, profármacos, o reduciendo la acidez del medio con AINEs pueden desencadenar diversas nefropatías de carácter
antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de agudo, por disminución del flujo renal (síndrome nefrótico, nefri-
protones (IBP). tis intersticial, vasculitis, hipoperfusión renal). Además, favorecen
2. Efecto sistémico, que se produce por medio de la inhibición de la retención de sodio y potasio, por lo que pueden provocar ede-
la síntesis de PG, que se encarga de proteger la mucosa gas- mas, agravar una insuficiencia cardíaca o una hipertensión.
troduodenal estimulando la liberación de moco y bicarbonato y - Toxicidad crónica. El consumo prolongado de AINE puede pro-
que son vasodilatadoras, lo que genera una disminución del flujo ducir nefropatía intersticial crónica, que desemboca en necrosis
sanguíneo mucoso y puede producir úlceras gastroduodenales papilar e insuficiencia renal crónica (nefropatía por analgésicos),
profundas y crónicas, que pueden, a su vez, sangrar y perfo- observándose, sobre todo, con la asociación prolongada de
rarse. Esto quiere decir que, aunque un AINE se administre por paracetamol más AAS. Los más nefrotóxicos son la indometa-
vía parenteral, también puede producir úlceras gastroduodena- cina y el fenoprofeno.
les y sus complicaciones, especialmente cuando se administra • Por hipersensibilidad (1-2%). Rinitis alérgica, edema angioneurótico,
de forma crónica. erupciones maculopapulosas, urticaria, síndrome de Stevens-John-
Ibuprofeno, diclofenaco y meloxicam son los menos gastrolesivos; son, púrpura, síndrome de Lyell, asma bronquial o shock anafiláctico.
el AAS, Sulindac, naproxeno e indometacina se sitúan en un nivel • Hematológicas. Anemia aplásica, trombopenia, agranulocitosis, ane-
intermedio; ketorolaco, ketoprofeno y el piroxicam son los más gas- mia hemolítica. Son raras e idiosincrásicas. Los medicamentos que
trolesivos. En los pacientes que toman AINEs, el riesgo de desarro- más lo producen son fenilbutazona y metamizol.
llar reacciones adversas graves (sangrado o perforación) asociadas • Neurológicas. Tinnitus, sordera, vértigo, cefalea.
a estos medicamentos es, aproximadamente, tres veces mayor que • Hepáticas. Aumento transitorio de las transaminasas, citólisis, coles-
para los que no los toman, estimándose que su frecuencia es del tasis, hepatitis.
1-5%. Asimismo, hay varios subgrupos de pacientes para los que
existe un riesgo adicional, que son los que tienen antecedentes per- Algunas de las reacciones adversas mencionadas son no dosis-dependien-
sonales de úlcera, hemorragia digestiva o perforación relacionada con tes. Son reacciones idiosincrásicas que se producen a nivel cutáneo, hema-
el consumo de AINE, los mayores de 60 años, los que consumen AINEs tológico, del SNC, hígado y sistema inmunitario.
en dosis altas o de acción prolongada, y los que consumen simultá-
neamente anticoagulantes orales o corticoides. De acuerdo con todo Respecto a la frecuencia relativa de aparición de los efectos adversos, el
lo indicado anteriormente, las recomendaciones actuales son: más habitual es el gastrointestinal y, en segundo lugar, los del SNC.
- Siempre que sea posible, se evitará la utilización de AINE. El
paracetamol es el tratamiento de elección en el dolor leve-mo- Las recomendaciones generales en la utilización de estos fármacos podrían
derado sin componente inflamatorio importante. El ibuprofeno resumirse de la siguiente forma:
en dosis analgésica y administrado durante el menor tiempo • Utilizar prioritariamente AINEs de vida media corta; tardan menos
posible es el AINE menos gastrolesivo y, por ese motivo, es una en alcanzar niveles estables y la probabilidad de acumularse produ-
buena alternativa al paracetamol. ciendo toxicidad es menor que en el caso de los de vida media larga.
- En pacientes de alto riesgo (edad superior a 60 años, antece- • Aunque la eficacia analgésica de los AINEs es similar, existe una varia-
dentes de úlcera péptica, uso concomitante de anticoagulantes bilidad individual que hace que unos pacientes respondan mejor a
o corticoides) en los que la utilización de un AINE sea impres- uno determinado que otros; por ello, si un paciente presenta intole-
cindible, se recomienda la utilización profiláctica de misoprostol rancia o es refractario a un determinado AINE es razonable suspen-
(análogo de la PEG 2) o IBP (omeprazol) durante el tiempo que derlo y cambiarlo por otro de distinta familia (mantener durante una
dure la administración del AINE. semana el tratamiento antes de cambiarlo).
• Es aconsejable utilizar los más conocidos. Es mejor emplear los que llevan
más años en el mercado, ya que se conocerá mejor su perfil de seguridad.

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 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

• Producen su efecto analgésico actuando a nivel periférico y, por tanto, - Tramadol. Opiáceo de segundo escalón de elección. Su
ejercen efecto aditivo con los opiáceos que actúan a nivel central. potencia es similar a la de la codeína, pero es menos astrin-
• No deben utilizarse dos AINE simultáneamente; no se consigue mayor gente. Amplia experiencia, disponible en vía parenteral. Tiene
eficacia analgésica y, sin embargo, la probabilidad de producir efectos cierto efecto sobre el dolor neuropático, debido a su carac-
secundarios es mayor. terística inhibición en la recaptación de la serotonina y de
la noradrenalina. Dada su baja afinidad por los receptores
Interacciones opiáceos, no produce de manera significativa dependencia
o depresión respiratoria. No se recomienda su uso concomi-
Las más importantes son: tante con ISRS, debido al riesgo de desarrollar un síndrome
• El uso conjunto con diuréticos y aminoglucósidos aumenta el riesgo serotoninérgico.
de insuficiencia renal. • Opiáceos mayores (Tabla 6.7). Son los analgésicos más potentes
• Aumentan los efectos de las sulfonilureas y el riesgo de hipoglucemia conocidos. Su acción farmacológica depende de la estimulación de
secundaria. receptores específicos situados fundamentalmente en el SNC; dicha
• Incrementan el riesgo de hemorragias secundarias a los anticoagu- estimulación está relacionada con la capacidad del fármaco para
lantes orales. unirse al receptor (afinidad) y con la capacidad de generar acciones
• Disminuyen el efecto de diuréticos, IECA y β-bloqueantes en la HTA, farmacológicas (actividad intrínseca). No tienen techo analgésico.
con un peor control. Otras indicaciones terapéuticas de los opiáceos son como antitusíge-
• Favorecen la intoxicación por litio, al elevar los niveles de este fár- nos y para el control de la disnea.
maco.
• Favorecen la ototoxicidad de vancomicina, aminoglucósidos y eritro- Receptor Características

micina. Analgesia supraespinal

• Potencian el ahorro de potasio por los diuréticos ahorradores, por lo Depresión respiratoria
que pueden provocar hiperpotasemia. μ Euforia
Sedación moderada

Analgésicos opioides Miosis

Analgesia espinal
Los opiáceos son agonistas (algunos agonistas parciales o antagonistas) de κ Sedación intensa

receptores opiáceos µ, κ y σ localizados principalmente en el SNC y en el Miosis

músculo liso digestivo, pupilar y vascular (en el músculo liso produce rela- Alucinaciones

jación), con las siguientes funciones (Tabla 6.5): σ Disforia

Estimulación psicomotora
• Receptores mu (µ). Su estimulación determina analgesia supraespi-
nal potente, euforia, miosis y depresión respiratoria. Tabla 6.5. Receptores opiáceos
• Receptores kappa (κ). Responsables de una acción analgésica
menos potente, miosis y sedación. Dosis máxima
Principio activo Dosis y vía Intervalo
al día
• Receptores sigma (σ). Su estimulación produce alucinaciones, dis-
foria y estimulación psicomotora (para algunos autores no son verda- Codeína 30 mg v.o. 6-8 horas 240 mg

deros receptores opiáceos, dado que sus acciones no son revertidas Tramadol 50-100 mg v.o. o 100 mg 6-8 horas 400 mg
i.v./i.m. o 12-24 mg en
por la naloxona).
infusión i.v. continua

Desde el punto de vista analgésico, los opiáceos se dividen en opiáceos Dihidrocodeína 60-120 mg v.o. 12 horas -

menores y opiáceos mayores. El antagonista de estos receptores más Tabla 6.6. Principales opiáceos menores o débiles
usado para revertir los efectos de los opiáceos es la naloxona. No se reco-
mienda la utilización simultánea de diferentes tipos de opioides. Principio activo Dosis y vía Intervalo
• Opiáceos menores. El principal uso de estos fármacos es el tratamiento
Sulfato de morfina 10-30 mg v.o. 4 horas en liberación rápida/12
del dolor moderado, o el del dolor leve-moderado que no se puede con-
horas en liberación retardada
trolar solo con AINEs. Se incluyen dentro del segundo escalón analgésico
Cloruro mórfico 5 mg i.v./s.c. 4 horas
de la OMS. A diferencia de los opiáceos potentes, tienen techo analgésico,
por lo que no deben combinarse con ellos. Sus efectos secundarios son Fentanilo 12-25 μg/hora 72 horas
comunes a los opiáceos potentes, por ello se describirán más adelante.
Buprenorfina 0,2-0,4 mg s.l. 6-8 horas
Los opiáceos menores más usados son los siguientes (Tabla 6.6): o 0,3-0,6 mg i.v./i.m.
- Codeína. Ejerce su efecto analgésico al unirse a los receptores
Pentazocina 30 mg i.m./i.v./s.c. 3-4-6 horas
opiáceos µ, aunque lo hace con baja afinidad. Existen prepa- o 60 mg vía rectal
rados de codeína y de paracetamol o AAS, reconocidos como Meperidina 100 mg i.v./i.m. 6-8 horas
asociación útil. Comparte efectos adversos con otros opiáceos.
Oxicodona 5-15 mg v.o. 4 horas en liberación rápida/12
En altas dosis es mal tolerada, debido a la producción de impor- horas en liberación retardada
tantes náuseas.
Tabla 6.7. Principales opiáceos mayores o potentes
- Dihidrocodeína. Efectos similares a los de la codeína. Se
emplea en forma de liberación retardada.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Los opiáceos se clasifican en cuatro grupos, según su acción sobre los • Oxicodona. Presenta doble potencia en relación con la morfina. Su
receptores (µ, κ y σ). ventaja principal es su vida media más larga (12 horas), y tiene ade-
• Agonistas puros. Morfina, oxicodona, fentanilo, metadona, hidro- más un pico de liberación más rápido. Es más segura en ancianos y en
morfona y meperidina (o petidina). Tienen gran potencia analgésica insuficiencia renal y hepática, por no tener metabolitos tóxicos como
por su alta afinidad y por su actividad sobre los receptores μ (aunque la morfina. Parece que es más efectiva en el dolor neuropático que la
algunos pueden actuar sobre otros receptores). Prácticamente sin morfina. No debe partirse ni machacarse (puede absorberse dema-
techo analgésico. Su escasa afinidad y actividad sobre los receptores siado rápido, con consecuencias peligrosas). Existen formulaciones
σ hace excepcionales los efectos debidos a ellos; todo lo anterior los orales, subcutáneas e intravenosas. Se encuentra en presentaciones
hace ser medicamentos de elección en el tratamiento del dolor. de liberación controlada y de liberación inmediata. Existe una nueva
• Agonistas parciales. Buprenorfina. Tiene una baja actividad intrín- presentación que asocia naloxona que antagoniza los receptores
seca y una alta afinidad por los receptores µ, lo que implica menor opioides intestinales, reduciendo así el estreñimiento sin afectar la
potencia analgésica que los anteriores y la existencia de techo anal- acción analgésica.
gésico, al no conseguir mayor analgesia subiendo la dosis por encima • Meperidina. Opiáceo agonista con efectos similares, pero con el gran
de un nivel. inconveniente de tener un metabolito (normeperidina) con la mitad
• Agonistas-antagonistas. Pentazocina. Su baja actividad intrínseca de potencia analgésica y una vida media de 15-20 horas, que tras
en receptores µ y alta sobre los σ implica gran riesgo de provocar administraciones repetidas puede acumularse provocando hiperex-
disforia, cuadros psicomotores y alucinaciones. No se usa en la prác- citabilidad del SNC con alteraciones del humor, temblor, mioclonías e
tica habitual. incluso convulsiones. Todo lo anterior lo hace ser un fármaco no reco-
• Antagonistas puros. Naloxona y naltrexona. Su gran afinidad por los mendado en el tratamiento del dolor crónico de cualquier etiología.
receptores los hace capaces de desplazar al resto de los opiáceos y, • Hidromorfona. Es cinco veces más potente que la morfina. Existen
al tener una actividad intrínseca nula, son el tratamiento de elección comprimidos de liberación prolongada cuya duración es de 24 horas.
en la intoxicación por opiáceos. • Metadona. Opiáceo agonista con potente acción analgésica en dosis
equivalentes con la morfina. Disponible por vía oral y parenteral con

Recuerda ratio de potencia de 1:2. La vida media plasmática puede llegar a 48

horas, mientras que su efecto analgésico dura entre 4-8 horas, lo que
puede hacer que se acumule tras administraciones repetidas y pro-
➔ La morfina, la metadona y la oxicodona son los medicamentos de ducir mayor frecuencia de efectos adversos. Es metabolizada en el
elección en el tratamiento del dolor grave en cuidados paliativos. hígado y eliminada por vía renal. Los efectos secundarios son los de
cualquier agonista, considerando su efecto acumulativo. Suele reser-
varse para los casos de mal control del dolor tras rotación a diferentes
Otras acciones de los opiáceos son: supresión de la tos, náuseas, vómitos, opiáceos (es una de las maniobras para intentar controlar el dolor
estreñimiento, disminución de la secreción gástrica, biliar y pancreática, cuando persiste a pesar de aumentar la dosis de este), ya que la equi-
incremento del tono del esfínter vesical, aumento de la presión intracra- valencia de dosis es complicada, y al ser muy lipófilo se acumula en
neal, etc. tejidos grasos, con una farmacocinética a veces impredecible.

Agonistas puros Agonistas parciales

• Morfina. Opiáceo de referencia para todos los demás, con acción • Buprenorfina. Agonista parcial µ y antagonista κ. La vía de adminis-
fundamentalmente sobre el receptor µ. Se encuentra disponible en tración más utilizada es transdérmica (generalmente se cambia cada
distintas formas, como la vía oral, rectal y parenteral. La vía oral existe 3 días y medio, unos dos parches a la semana). Teniendo en cuenta
en forma de solución o comprimidos tanto de liberación rápida como que en el tratamiento crónico del dolor se precisan dosis progresivas,
de liberación sostenida. La duración de la analgesia es de 4 y 12 hora, este fármaco podría llegar a antagonizar su propia actividad agonista,
respectivamente. Tiene un primer paso hepático, donde se metaboli- lo que obliga a utilizarlo con precaución en pacientes dependientes
zan 2/3 partes de la dosis. La relación de la potencia por vía oral frente de los opiáceos por la posibilidad de desencadenar un síndrome de
a la subcutánea y la intravenosa es de 1:2:3. Hasta un 5% de los indi- abstinencia.
viduos son acetiladores rápidos. En ellos, la duración de acción de los
comprimidos de liberación sostenida es de 8 horas. Esto supone en la Agonistas-antagonistas
práctica que estos pacientes van a estar controlados las primeras 8-9
horas, empezando posteriormente con dolor; así se beneficiarán de • Pentazocina. Agonista sobre todo en receptores σ y κ y antago-
un intervalo de dosificación de 8 horas. La eliminación de la morfina nista en los µ, lo que puede precipitar un síndrome de abstinencia
es por vía renal. en pacientes dependientes de los opiáceos. Por su acción sobre los
• Fentanilo. Disponible en uso intravenoso, como parche transdérmico, receptores σ, produce disforia. En desuso en la actualidad.
y en preparación oral transmucosa. Es 20-30 veces más potente que la
morfina, con una vida media variable entre 6-20 horas. Una de sus prin- Antagonistas puros
cipales ventajas es la administración transdérmica, lo que permite un
intervalo de 72 horas entre parches. Es útil en pacientes que han perdido • Naloxona y naltrexona. Poseen gran afinidad con los receptores,
la vía oral. Sin embargo, en pacientes con dolor no estable dificulta el pero sin actividad intrínseca; desplazan al resto de los opiáceos de
ajuste de dosis. los receptores. Se utilizan en el tratamiento de la intoxicación aguda

40
 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

por opiáceos (naloxona) y en la deshabituación de pacientes depen- intramuscular.

dientes de opiáceos (naltrexona). Cabe destacar la aparición de com- • Náuseas y vómitos. Se producen por activación de la zona gatillo del
puestos por vía oral que combinan un opiáceo mayor (oxicodona) y la SNC. Aparecen en un tercio de los pacientes, son dosis-dependientes
naloxona (prácticamente no se absorbe a nivel digestivo) para evitar o y se desarrolla tolerancia en 3-5 días. Generalmente no es necesaria la
disminuir el estreñimiento secundario a opiáceo. profilaxis, siendo suficiente el tratamiento puntual cuando aparecen
(como fármaco de elección se elige el haloperidol) (MIR 11-12, 126).
Vías de administración de los opiáceos • Espasmos de las vías biliar y urinaria. Debe evitarse el uso de opiá-
ceos en el cólico biliar (salvo la meperidina), por espasmo del esfínter
• Oral. Es la vía preferible, siempre que se pueda. de Oddi, aunque no existen estudios que confirmen dicho defecto.
• Intranasal, sublingual, bucal, rectal y transdérmica. Son una La retención urinaria se ocasiona con más frecuencia en ancianos,
buena alternativa en los pacientes que no toleran la vía oral. Ofrecen pudiendo ser necesario, en algún caso, el sondaje vesical (aunque no
la ventaja de eliminar el primer paso hepático y ser rápidamente con- es demasiado frecuente).
ducidos a la circulación sistémica. • Somnolencia, sedación. Aparece en la quinta parte de los pacien-
• Intravenosa o en infusión. La frecuente utilización de catéteres para tes, es dosis-dependiente y presenta tolerancia después de 3-5 días
facilitar el acceso intravenoso de la quimioterapia ha hecho que esta de utilizar la misma dosis. Este efecto puede ser incluso deseable en
vía de administración se haya extendido para el tratamiento del dolor algunos pacientes, por lo que su prevención y manejo son controver-
crónico. Los bolos intravenosos proporcionan la analgesia más rápida, tidos. Puede ser útil la cafeína o el metilfenidato los primeros días del
pero de más corta duración. La infusión continua es una vía de admi- tratamiento si la sedación es excesiva.
nistración adecuada en pacientes con dolor y sufrimiento continuo. • Encefalopatía por opiáceos. Efecto infrecuente que conlleva con-
• Infusión intermitente o continua subcutánea. Está indicada en fusión, agitación y delirium. Siempre hay que buscar un desenca-
pacientes que presentan intolerancia oral u obstrucción, y en aquellos denante médico, que deberá ser tratado. Es útil el haloperidol y la
que tienen malos accesos venosos. disminución o rotación de opiáceo. La presencia de confusión y aluci-
• Infusión epidural o intratecal. Aunque la mayoría de los pacientes naciones debe hacer sospechar un exceso de dosis y pueden desapa-
consiguen un control adecuado del dolor con la vía oral, en aquellos recer al reducirla. Al no producir tolerancia y no ser posible tratarlas,
que presenten efectos adversos intolerables o que sean incapaces de obligan a cambiar el opiáceo, dado que parecen no existir reacciones
tomar la medicación durante meses, la infusión intratecal o epidural cruzadas entre ellos.
consigue un adecuado control de la sintomatología. Su uso junto con • Dependencia. Con un uso correcto, es un efecto muy raro. Se evita
bajas dosis de analgésico local ha demostrado eficacia en el control retirando los opiáceos (una vez controlado el dolor basal) de forma
del dolor neuropático. lenta. La tolerancia no debe ser considerada un efecto secundario en
pacientes con dolor crónico maligno; se soluciona elevando la dosis
Efectos adversos de los opiáceos hasta alcanzar nuevamente la analgesia deseada. La dependencia psí-
quica no debería considerarse en pacientes que sufren dolores impor-
En general, los efectos secundarios de los opiáceos en dosis equianalgésicas no tantes y con una esperanza de vida limitada.
difieren de modo importante entre ellos (Tabla 6.8). Destacan los siguientes: • Otros efectos secundarios. Sudoración, prurito (responde a antihistamí-
• Estreñimiento. Se produce por relajación del músculo liso. Es el nicos, aunque no es una reacción alérgica), astenia, xerostomía (se pre-
efecto secundario más frecuente de los opiáceos, afectando a casi viene con buena hidratación e higiene oral), confusión y alucinaciones. Las
el 100% de pacientes. La fisiopatología del estreñimiento en trata- mioclonías son más frecuentes en la insuficiencia renal y con morfina.
mientos con opiáceos parece estar ocasionada por aumento del tono • Intolerancia a la morfina. Es un cuadro poco frecuente, que consiste
segmentario y por disminución de los movimientos peristálticos del en náuseas persistentes, íleo paralítico, vértigo, inestabilidad, diafore-
intestino. No tiene habituación, por tanto, lo más importante es la pre- sis, sedación exagerada, alodinia (dolor secundario), mioclonías, aluci-
vención. Todo paciente que vaya a recibir un tratamiento prolongado naciones e incluso delirium. Ante este cuadro, hay que suspender la
con opiáceos debe recibir profilaxis contra el estreñimiento consis- morfina y cambiarla por otro opiáceo.
tente en buena hidratación, evitar la inmovilización si es posible, dieta • Situaciones especiales. En pacientes ancianos o muy debilitados,
rica en fibra (MIR 12-13, 130) y añadir algún laxante, preferiblemente con insuficiencia renal y hepática es conveniente empezar con dosis
osmóticos o estimulantes del peristaltismo tipo senósidos. de un 50% menos de la dosis habitual. Las benzodiacepinas y las feno-
• Depresión del centro respiratorio. Es potencialmente el efecto tiazinas potencian la depresión respiratoria.
secundario más grave, aunque no existen casos descritos de la misma
en pacientes que toman correctamente opiáceos como analgésicos; Efecto Dosis-
Frecuencia Tolerancia Profilaxis
secundario dependiente
es menos frecuente de lo que se cree. Parece que esto se debe a:
Estreñimiento 100% Sí No Siempre
- El propio dolor ejerce un efecto estimulante sobre el centro res-
piratorio, que contrarrestaría el efecto sedante. Náuseas, 40-50% Sí Sí 5-10 días
vómitos primeros
- La estimulación que produce el acúmulo de CO2 y la tolerancia
que presenta dicho centro al tratar el dolor con dosis repetidas Sedación 20% Sí Sí No
de opiáceos.
Síndrome 2% No No No
No obstante, se deberá estar pendiente de si un paciente que recibe confusional
opiáceos presenta un cuadro brusco de deterioro del estado de cons-
Alucinaciones 1% No No No
ciencia, con bradipnea, respiración superficial y miosis que progresa
a midriasis. El tratamiento de elección será naloxona intravenosa o Tabla 6.8. Efectos secundarios de los opiáceos

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Fármacos coadyuvantes Disnea

Existe una serie de fármacos coadyuvantes que se usan en los pacientes Síntoma frecuente en el cáncer de pulmón (50-60%), aunque con menor
con dolor (Tabla 6.9). Están indicados en las siguientes situaciones: incidencia también se presenta en pacientes con neoplasias en otras locali-
• Para aumentar la eficacia analgésica de los opiáceos. zaciones (alrededor del 20%). La incidencia aumenta a medida que la enfer-
• En el manejo de síntomas concurrentes que exacerban el dolor (náu- medad progresa. Es el síntoma fundamental en la insuficiencia respiratoria
seas, vómitos, ansiedad, depresión, entre otros). y la insuficiencia cardíaca avanzadas. En caso de insuficiencia renal que da
• Para tipos específicos de dolor (por ejemplo, dolor neuropático, donde lugar a anasarca es también un síntoma muy frecuente. Los pacientes con
son la primera línea de tratamiento). demencia muy grave pueden presentar disnea como consecuencia de las
• Además, tienen indicación específica para el tratamiento de las cefa- frecuentes infecciones respiratorias que sufren.
leas por hipertensión intracraneal por metástasis (corticoides) (MIR
11-12, 235), del dolor abdominal por distensión hepática en el hígado A. Etiología
metastásico (dexametasona) y del dolor asociado a las metástasis
óseas (corticoide asociado a AINE, bifosfonatos). • Neoplasias: obstrucción bronquial, síndrome de vena cava superior,
ascitis con distensión abdominal, derrame pleural, linfangitis carcino-
matosa, metástasis pulmonares, caquexia, etc.
Tipo y fármaco Indicación Características
• SIDA: infecciones de vías respiratorias, sarcoma de Kaposi, etc.
Antidepresivos Amitriptilina Dolor neuropático El efecto • Insuficiencia de órgano: insuficiencia respiratoria, insuficiencia car-
Depresión subyacente anticolinérgico y
Clomipramina la sedación limitan díaca, insuficiencia renal.
Insomnio asociado las dosis • Demencia: infecciones de las vías respiratorias.
Imipramina Administración • Secundaria a tratamiento: neurectomía, quimioterapia (bleomicina
nocturna en dosis
Venlafaxina bajas por toxicidad pulmonar, adriamicina por toxicidad cardíaca), debilidad,
anemia.
Duloxetina
• Causas concurrentes: atelectasia, embolismo pulmonar, EPOC,
Neurolépticos Clorpromazina Dolor somático y Antieméticos asma, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca, neumonitis
visceral y sedantes (rádica o farmacológica), entre otras.
Levomepro- Obstrucción intestinal
mazina
Por supuesto, si la causa de la disnea se puede revertir, no hay ninguna
Anticomiciales Carbamazepina Dolor neuropático Dosis bajas
razón para no hacerlo. Los pacientes terminales no están excluidos de
paroxístico nocturnas
Clonazepam padecer disnea por causas reversibles (cardiológicas, broncoespasmos,
Mioclonías Mielosupresión
Fenitoína por opiáceos por anemia, tromboembolismo pulmonar, etc.).
carbamazepina
Gabapentina
Pregabalina Si la disnea guarda relación con la progresión de la enfermedad cance-
rosa (obstrucción tumoral, linfangitis carcinomatosa, etc.) y no existe trata-
Benzodiacepinas Lorazepam Dolor crónico Ansiolíticos,
Espasmos musculares hipnóticos, miento antitumoral específico, el procedimiento va encaminado a disminuir
Midazolam anticonvulsivos,
Agitación en fase de la sensación subjetiva de la misma.
miorrelajantes
agonía
Esteroides Prednisona Metástasis óseas B. Tratamiento
Dexametasona Hígado metastásico
Cefaleas por En causas irreversibles, el fármaco de elección son los opiáceos. Si cursa
metástasis
con gran componente de ansiedad, es necesario utilizar, de entrada, ben-
Antihistamínicos Hidroxicina Dolor somático Antiemético
zodiacepinas. Es habitual que haya que emplear medicamentos de ambos
y visceral y sedante
Potencia la acción grupos conjuntamente:
de los opiáceos • Oxigenoterapia. Ha demostrado su eficacia en caso de hipoxemia.
Bifosfonatos Zoledronato y Dolor secundario Controlar posible Cuando no existe, habitualmente no se usa, ya que disminuye la cali-
pamidronato a metástasis óseas hipocalcemia dad de vida del paciente (dependencia, ansiedad, sequedad de muco-
y osteonecrosis
mandibular sas, peor comunicación y movilidad). Únicamente se recomienda en
Tabla 6.9. Principales fármacos coadyuvantes esos casos cuando ya se utilizaba previamente y presenta dependen-
cia psicológica.
• Opiáceos. La morfina es el fármaco de elección por ser un vaso-
Cuarto escalón dilatador venoso y arterial al bloquear el sistema nervioso sim-
pático. Al tener efecto vasodilatador venoso reduce el retorno
Constituido por técnicas intervencionistas cuando con fármacos del tercer venoso, baja la presión sobre la aurícula izquierda y el gasto car-
escalón, junto con un coadyuvante, no es posible controlar adecuadamente díaco, mientras que su efecto vasodilatador arterial disminuye
el dolor. Existen múltiples técnicas, como la neuromodulación, la neurolisis la poscarga. El riesgo de depresión respiratoria es mínimo y no
(dañar los nervios, principalmente utilizado en el plexo celíaco en el cáncer empeora la relación pO2/pCO2, mientras que mejoran la taquipnea
de páncreas o el plexo braquial en el tumor de Pancoast), catéteres epidu- y la disnea. Se debe usar en pacientes solo si presentan una PAS
rales para la administración de opiáceos o anestésicos, etc. mayor de 100 mmHg, y debe usarse con precaución en pacientes

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 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

obnubilados. Se debe retirar si el paciente presenta acidosis grave A. Tratamiento

o una pCO2 superior a 55 mmHg (MIR 13-14, 162; MIR 13-14,
168). Iniciar con una dosis de 2,5-5 mg/4-6 horas. El uso de corticoides se asocia con un aumento del apetito (no necesariamente
• Benzodiacepinas: diazepam, midazolam. con ganancia de peso), sobre todo el primer mes de tratamiento. Se recomienda
dexametasona o metilprednisolona. En general, no se aconseja aportar suple-
No está demostrado qué papel desempeñan los corticoides en el tra- mentos nutricionales ni forzar la alimentación en el paciente terminal, pero sí
tamiento de la disnea terminal. Parece que podrían mejorar algunos son muy utilizados en el paciente con cáncer no terminal y con desnutrición.
parámetros respiratorios, al disminuir el componente inflamatorio aso-
ciado al desarrollo tumoral. Son vasodilatadores que mejoran la pre- El acetato de megestrol tampoco está especialmente indicado. Aunque la
carga en el edema agudo de pulmón. Se suelen utilizar en dosis altas ganancia de peso es mayor que con los corticoides, se desconoce cuál es
en obstrucción de vía aérea, linfangitis carcinomatosa o sarcoma de la dosis terapéutica adecuada, cuánto tiempo se mantiene la respuesta y
Kaposi. cuáles son sus efectos secundarios. En principio, su acción sería mayor que
con la dexametasona.
C. Disnea terminal
Diarrea
El paciente muestra crisis de pánico o disnea irreversible, con sensación de
morir asfixiado con situación de agonía. Es una urgencia en cuidados palia- No es un síntoma frecuente ni relevante en el paciente oncológico terminal.
tivos. El tratamiento de elección se realiza con cloruro mórfico asociado a Suele confundirse con la llamada “pseudodiarrea por rebosamiento”, que
midazolam intravenoso. cursa con deposiciones líquidas en pacientes con obstrucción parcial por
impactación fecal. Es obligatorio descartar la existencia de un fecaloma.
Estreñimiento
El tratamiento es:
El estreñimiento no es una enfermedad, sino un síntoma que puede ser • Específico según la causa que lo produzca: consiste en la extracción
el resultado de diversas causas subyacentes, por lo que representa uno manual del fecaloma.
de los problemas más frecuentes en pacientes con patologías terminales • Farmacológico. En general, se puede utilizar loperamida.
(encamamiento, opiáceos, obstrucción intestinal, escasa ingesta hídrica,
hipercalcemia, fármacos, etc.). La disminución de la ingesta de alimentos Obstrucción intestinal
disminuye la masa fecal; y muchos de los fármacos que se utilizan en esta
fase, como la amitriptilina, los opiáceos, etc., contribuyen al estreñimiento. El diagnóstico se basa en la presencia de los siguientes signos/síntomas:
También influye en su empeoramiento la disminución de la actividad física ausencia de emisión de gases/heces, dolor abdominal, náuseas y/o vómi-
(MIR 09-10, 129). tos (fecaloideos). Puede faltar alguno de estos síntomas, sobre todo, si es
un cuadro suboclusivo, situación más frecuente en pacientes oncológicos

Recuerda terminales. El tratamiento se basa en la administración de corticoides (por

su acción antiemética y reducción del edema intestinal). Para obtener más
➔ El efecto secundario más frecuente de los opiáceos es el estreñi- información, véase el apartado Obstrucción intestinal, en el epígrafe 5.6.
miento. Obstrucciones oncológicas.

Ansiedad
A. Tratamiento
Es una respuesta ante la incertidumbre, que surge cuando se ve amenazada la
Cuando se puede identificar una causa específica debe ser tratada, mien- propia sensación de integridad, de coherencia, de continuidad o la sensación
tras que cuando se utilizan laxantes se está actuando únicamente sobre el de ser agente activo. Esta respuesta suele provocar un estado emocional en
síntoma. Los fármacos más utilizados son los laxantes estimulantes suaves el que el paciente se siente tenso, nervioso, preocupado o atemorizado. La
y osmóticos (polietilenglicol), lubricantes (parafina) y los estimulantes del respuesta puede ser adaptativa o funcional (proporcional a la amenaza que
tránsito (senósidos). Conviene evitar laxantes osmóticos puros (lactulosa), supone el diagnóstico de cáncer) o desadaptativa o disfuncional (despropor-
ya que requieren una ingesta hídrica muy abundante y pueden ocasionar cional). Su prevalencia en pacientes oncológicos se estima en torno al 25%,
flatulencias). En caso de no deposición en 48-72 horas, deberá adminis- presentando un 20% de ellos trastornos adaptativos con ansiedad.
trarse un enema siempre que no esté contraindicado.
En cuanto a su tratamiento, hay que destacar la utilidad de la psicote-
Astenia/anorexia/caquexia rapia y de medidas farmacológicas, siendo los fármacos más usados las
benzodiacepinas (principalmente Lorazepam y alprazolam). Si se asocia un
Se define como la pérdida de apetito, de peso y debilidad, asociadas a componente depresivo, se puede utilizar antidepresivos (de elección ISRS)
pérdida de masa muscular y grasa. Se caracteriza por la presencia de y si se asocia con delirium, haloperidol o clorpromazina.
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, anemia, intolerancia a la glucosa y
acidosis láctica. Aunque hay tumores especialmente anorexígenos (cán- Síndrome confusional o delirium
cer de estómago o cáncer de páncreas), prácticamente todos los pacien-
tes terminales van a presentar síntomas constitucionales en mayor o Se define como un estado confusional agudo que está ocasionado por una
menor medida. disfunción orgánica cerebral difusa y que se caracteriza por alteraciones en

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

el nivel de consciencia y en la atención, asociándose alteraciones cogniti- Se deben realizar cuidados preventivos para estas lesiones:
vas y de la percepción. Su frecuencia en pacientes oncológicos varía entre • Exploración física: cuidado y adecuado examen físico de las zonas
un 30-50% en el momento del ingreso, siendo aproximadamente del 90% de riesgo como las prominencias óseas (sacro, talones, tobillos,
en los últimos días de vida. En cuanto a su etiología, no suele existir una codos), zonas expuestas a humedad o zonas con lesiones cutáneas
causa única responsable, sino que el origen suele ser multifactorial, al estar como eritemas o excoriación.
implicados tanto factores predisponentes (edad, déficit cognitivo, deshi- • Maniobras preventivas:
dratación, alteraciones metabólicas, enfermedad orgánica cerebral, poli- - Cambios posturales. Esta medida es la maniobra preventiva y
farmacia, opiáceos, benzodiacepinas, aislamiento social, déficit sensorial, terapéutica principal (MIR 13-14, 163). Se deben realizar cam-
cambio de entorno, entre otros) como factores desencadenantes (lesiones bios posturales cada 2-3 horas intentando si fuera posible ense-
cerebrales, insuficiencia cardíaca, renal, hepática, respiratoria, psicótropos ñar a movilizarse al paciente cada 15 minutos.
y AINEs, entre otros). - Superficies especiales de apoyo (colchones adaptados, colcho-
nes de aire alternante, colchonetas, entre otras).
Clínicamente puede cursar de varias formas: - Protección local contra la presión (apósitos).
• Hiperactivo. El paciente se encuentra agitado, hipervigilante y con
activación psicomotriz. A. Clasificación de las úlceras por presión
• Hipoactivo. El paciente se muestra apático, somnoliento, enlentecido
y con marcada disminución de la atención y del nivel de alerta. • Estadio I. Eritema cutáneo que no palidece al presionar. Piel íntegra.
• Estadio II. Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epider-
Su diagnóstico es exclusivamente clínico: mis, dermis o ambas.
• Alteración de la consciencia y de la atención. • Estadio III. Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o
• Alteraciones cognitivas o perceptivas no asociadas a un síndrome necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo
demencial establecido. Estas alteraciones se instauran en un periodo pero no por la fascia subyacente.
corto de tiempo (horas-días) y tiende a fluctuar a lo largo del día. • Estadio IV. Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa,
• Existe una causa orgánica subyacente, trastorno médico general, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de
medicamentos o combinaciones de varios factores. sostén como tendones, cápsula articular, etc.

El tratamiento consta de medidas no farmacológicas (proporcionar B. Tratamiento

un ambiente tranquilo, evitar excesivos estímulos, eludir restricciones
físicas, etc.) y farmacológicas. Dentro de ellas es importante intentar • Aliviar la presión sobre los tejidos con cambios posturales y superfi-
identificar factores potencialmente causantes del cuadro y corregirlos. cies adecuadas de apoyo.
Los fármacos de elección son los neurolépticos, siendo el patrón de refe- • Cuidados de la úlcera:
rencia el haloperidol, por lo que se permite utilizar los atípicos una vez - Estadio I: medidas locales de alivio de la presión (apósitos) y áci-
controlada la fase aguda (como tratamiento de mantenimiento). En caso dos grasos hiperoxigenados.
de refractariedad a varias dosis de haloperidol, se puede emplear clor- - Estadio II, III y IV:
promazina y, si no cede, midazolam (existen preparados parenterales de › Desbridamiento.
estos tres fármacos). Es importante valorar al paciente para descartar › Limpieza de la herida.
que presente un globo vesical y/o un fecaloma (los opiáceos favorecen › Prevención y abordaje de la infección bacteriana.
ambos procesos), ya que es una de las causas de agitación con una › Apósitos que mantengan el lecho de la úlcera húmedo y a
solución específica. la temperatura corporal.
› Reparación quirúrgica en úlceras III o IV que no respondan
Úlceras por presión al tratamiento.

Preguntas MIR
Las úlceras por presión son lesiones cutáneas producidas como resultado
de una presión prolongada generalmente sobre prominencias óseas o car-
tilaginosas. Estas lesiones se producen a causa de una alteración en la irri-
➔ MIR 13-14, 162; MIR 13-14, 163; MIR 13-14, 168
gación sanguínea y la nutrición tisular. Habrá pacientes con más riesgo de
➔ MIR 12-13, 130
presentar úlceras como serán los pacientes con inmovilidad, incontinencia,
➔ MIR 11-12, 126; MIR 11-12, 235
alteraciones nutricionales, bajo nivel de consciencia o edad avanzada; sin ➔ MIR 10-11, 118; MIR 10-11, 125; MIR 10-11, 126
embargo, se debe considerar paciente de riesgo a cualquier paciente ingre- ➔ MIR 09-10, 123; MIR 09-10, 125; MIR 09-10, 129; MIR 09-10, 132
sado en un centro sanitario o encamado.

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 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

Conceptos Clave
✔ Lo que verdaderamente define al paciente terminal es el agotamiento ✔ No deben combinarse dos analgésicos del mismo escalón, ni tampoco
de los tratamientos específicos para su enfermedad. un opiáceo menor con un opiáceo mayor.

✔ Los cuidados paliativos pretenden aliviar el dolor y otras molestias inde- ✔ Los AINEs y los opiáceos menores tienen techo terapéutico, los opiá-
seables, pero no curar la enfermedad. ceos mayores no.

✔ Estos cuidados no solo se centran en aspectos somáticos, sino también ✔ Para el manejo del dolor por metástasis óseas son útiles los AINEs, los
emocionales (apoyo a la familia durante el duelo, entre otros). corticoides y los bifosfonatos.

✔ Los cuidados paliativos no aceleran la muerte. No son solamente para ✔ Peculiaridades importantes de algunos opiáceos: pentazocina (ago-
el paciente, sino también para sus familiares. nista-antagonista), buprenorfina (agonista parcial), meperidina (no es
aconsejable para el dolor crónico).
✔ Los síntomas más frecuentes en el paciente terminal son la debilidad,
el dolor, la ansiedad, el estreñimiento y la anorexia. ✔ El efecto secundario más frecuente de los opiáceos, y frente al que no
se genera tolerancia, es el estreñimiento.
✔ El dolor es el síntoma más frecuente en la evolución del paciente on-
cológico. El dolor nociceptivo responde a los opiáceos y a los AINEs. El ✔ La disnea del paciente terminal se trata con opiáceos, salvo si existe un
dolor neuropático mejora con antidepresivos y anticonvulsivos. gran componente ansioso (benzodiacepinas).

✔ El tratamiento del dolor debe ser pautado, evitándose los analgésicos a ✔ Los bifosfonatos (el más usado es el zoledronato) se utilizan para el
demanda, y por vía oral siempre que sea posible. control del dolor óseo por metástasis, para evitar fracturas patológicas
y para la hipercalcemia tumoral.
✔ La escalera analgésica de la OMS tiene tres escalones: 1) AINE o para-
cetamol; 2) opiáceo menor; 3) opiáceo mayor. Se habla de un cuarto
escalón de medidas intervencionistas.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Casos Clínicos
Respecto a los síntomas que presentan los pacientes en la fase final 1) Es un mini-ESAS.
de la vida, es CIERTO que: 2) Es un método útil para realizar un repaso diario de los síntomas del
paciente.
1) El dolor es muy prevalente en los pacientes con cáncer, pero no lo es en 3) Para evaluar la intensidad de los síntomas se debe utilizar siempre la
pacientes con insuficiencia cardíaca. misma herramienta de medida.
2) La astenia es un síntoma de poca importancia. 4) Todas son ciertas.
3) La evaluación de los síntomas tiene que realizarse de una forma global y
teniendo en cuenta sus repercusiones en la persona. RC: 4
4) La mejor forma de valorar la presencia de los síntomas es esperar a que
el paciente los relate de manera espontánea. Varón de 83 años que presenta una cardiopatía isquémica no revascula-
rizable a consecuencia de la cual presenta una fracción de eyección in-
RC: 3 ferior al 20%. Lleva implantado un desfibrilador. Ingresa por disnea grave
en reposo, dolor en el pecho e intranquilidad acusada. Se ha hecho una
Los principios de un control de síntomas efectivo incluyen: optimización del tratamiento cardiológico, a pesar de ello la situación
del paciente ha empeorado, presentando una disminución del nivel de
1) Historia clínica detallada. consciencia y un aumento de la disnea. ¿Qué actitud propondría?
2) Es más importante conocer la intensidad y frecuencia de los síntomas
que realizar un diagnóstico del mecanismo o causa subyacente de cada 1) Iniciaría tratamiento con dosis bajas de morfina como tratamiento de la
síntoma. disnea y del dolor precordial.
3) La exploración física, que puede incomodar a estos pacientes, no siem- 2) Desactivaría el DAI, dado que es previsible que se active durante la ago-
pre es necesaria. nía del paciente.
4) El paciente necesita que le traten el síntoma y no necesita que le infor- 3) Añadiría al tratamiento midazolam para intentar que estuviera tranquilo.
men sobre el mismo. 4) Todas son ciertas.

RC: 1 RC: 4

Anciano de 95 años con pluripatología senil, diagnosticado de insufi- Paciente de 64 años que ingresa por disnea. Pese a haberse optimi-
ciencia cardíaca congestiva en fase terminal, por lo que ha precisado zado el tratamiento para su patología pulmonar de base (fibrosis pul-
múltiples ingresos hospitalarios, habiéndose demostrado en uno de monar) la paciente continúa presentando una disnea que le impide
ellos, mediante ecocardiografía, una fracción de eyección ventricular in- realizar cualquier actividad y además persiste en reposo. ¿Cuál sería
ferior al 20%. Tras una semana de ingreso hospitalario con tratamiento la actitud a seguir?
adecuado con oxígeno, vasodilatadores, diuréticos y fármacos inotró-
picos positivos parenterales, el paciente se encuentra en situación de 1) Como la paciente no tiene un cáncer, lo indicado es continuar con el
fracaso multiorgánico, y presenta una disnea muy intensa secundaria tratamiento de su enfermedad de base, siendo peligroso iniciar un trata-
a un edema agudo de pulmón. ¿Cuál sería la conducta MÁS adecuada? miento sintomático con morfina.
2) Dado que la paciente no tiene cáncer, no están indicados los cuidados
1) Cateterismo cardíaco con angiografía coronaria y ventriculografía iz- paliativos.
quierda. 3) Dado que la disnea de la paciente es muy grave, será necesario sedarla.
2) Catéter de Swan-Ganz para valorar mejor el tratamiento diurético. 4) La paciente tiene una fibrosis pulmonar, por lo que lo adecuado sería
3) Morfina intravenosa. mantener optimizado el tratamiento específico para su enfermedad y
4) Envío a su domicilio, en su pueblo, para que fallezca allí. añadirle morfina para disminuir la disnea.

RC: 3 RC: 4

Con respecto a la siguiente tabla, señale la afirmación CORRECTA: Paciente que sufre un cáncer de colon con metástasis hepáticas,
ascitis y carcinomatosis peritoneal. Cuando se va a verle presenta
Fecha
muy mal estado general. Está encamado, estuporoso y no es capaz
Síntomas de tomar nada por la boca. Presenta además frialdad y cianosis en
Dolor los dedos de las manos y los pies, así como oliguria. Pese a su bajo
Disnea nivel de consciencia, no tiene un gesto relajado y a la palpación del
Náuseas abdomen hace un gesto que sugiere que esto le provoca dolor. Hasta

46
 06. Tratamiento del paciente terminal. Cuidados paliativos. ON-PT

ahora el paciente estaba en tratamiento con sulfato de morfina por y controla su medicación. Cuando el dolor se hace insoportable, toma
vía oral, que parecía tener bien controlado el dolor derivado de su un ibuprofeno de 600 mg. Hoy acude a Urgencias porque ya no puede
hepatomegalia, pero hoy no se le ha administrado al no ser capaz de sostenerse en pie y el dolor se ha hecho insoportable con cualquier
tragar. ¿Qué actitud se debería adoptar? movilización mínima. Una de las siguientes funciones NO se incluye
dentro de las actividades básicas de la vida diaria. Señálela:

1) Comer.
2) Vestirse.
3) Asearse.
4) Manejar su medicación.

RC: 4

Con respecto a nuestra paciente, es CIERTO que:

1) El paciente parece que va a fallecer en pocas horas y ya no necesita
tratamiento con morfina. 1) Es independiente para 2 AVD básicas y 2 instrumentales.
2) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una 2) Es dependiente para todas las AVD instrumentales.
vía subcutánea, como la que se muestra en la imagen, en una dosis 3) Es dependiente para 2 AVD básicas y tres instrumentales.
equivalente a la que se le estaba dando por vía oral. 4) Es dependiente para 5 AVD básicas.
3) Como el paciente está estuporoso y la morfina puede disminuir aún más
su nivel de consciencia, se deberá calcular la dosis de morfina subcutá- RC: 1
nea, con una reducción respecto a la dosis oral que tomaba previamente.
4) Se debe mantener el tratamiento con morfina administrándolo por una Con respecto al dolor que presenta nuestra paciente, es CIERTO que:
vía subcutánea, como la que se muestra en la imagen, en una dosis que
se calcula como la mitad de la dosis que se estaba administrando por 1) Es de origen óseo, por lo que no responderá al tratamiento con opioides.
vía oral, a la que se realizará un incremento de un tercio de la dosis total 2) Se debe a metástasis óseas de su cáncer de mama, por lo que podría
diaria, ya que el control del dolor no era bueno. responder, al menos en parte, al tratamiento con AINE.
3) Presenta una fractura patológica que como está sobre una metástasis
RC: 4 no se podrá operar.
4) Todas son ciertas.
Mujer de 62 años diagnosti-
cada hace 10 de cáncer de RC: 2
mama, tratada con cirugía y
quimioterapia con recidiva en Pese a la analgesia pautada, la paciente sigue con dolor. La estrategia
la mama, que requirió mastec- a seguir será:
tomía radical, actualmente en
seguimiento por el servicio de 1) Tratamiento quirúrgico de la fractura.
oncología. Hasta hace un mes 2) La radioterapia de la zona afectada por metástasis óseas puede contri-
era independiente para todas buir a aliviar el dolor.
las AVD básicas e instrumen- 3) Los corticoides son fármacos coadyuvantes que pueden contribuir a la
tales, aunque últimamente le analgesia.
pedía a su marido que fuera él 4) Todas son ciertas.
quien hiciera la compra, por-
que le dolía la pierna izquierda RC: 4
y al cargar con peso empeora-
ba el dolor. Durante la última En el tratamiento del dolor, es CIERTO que:
semana ya no puede ocuparse de las tareas de la casa y prácticamente
ha dejado de salir a la calle para evitar los tres escalones que tiene el 1) Se debe pautar a demanda.
portal. No se atreve a entrar y salir sola de la bañera por el dolor que 2) La “escalera analgésica” es un método complicado de utilizar.
tiene en la zona de la rodilla izquierda. Desde hace 2 días apenas pue- 3) No deben utilizarse dos analgésicos del mismo grupo simultáneamente.
de caminar, no puede ir sola al baño y necesita ayuda para levantarse 4) Siempre hay que empezar en el primer escalón.
de la cama o de un sofá, así como para asearse y vestirse. Sigue con-
trolando los esfínteres y come sola. Es capaz de hablar por teléfono RC: 3

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Uno de los siguientes efectos adversos de los opiáceos es el más fre- ¿Cuál de los siguientes fármacos NO es de utilidad para el tratamien-
cuente, dosis-dependiente y no presenta tolerancia (no desaparece al to del dolor neuropático?
mantener la dosis un tiempo); por tanto, obliga a pautar tratamiento
para prevenirlo al mismo tiempo que se inicia el tratamiento opiáceo. 1) Duloxetina.
Señálelo: 2) Pregabalina.
3) Ketorolaco.
1) Estreñimiento. 4) Oxcarbazepina.
2) Sedación.
3) Náuseas. RC: 3
4) Confusión.
Varón de 73 años, hipertenso y con antecedentes de endarterecto-
RC: 1 mía carotídea derecha hace 2 años, es diagnosticado de carcinoma
de páncreas con metástasis peritoneales, hepáticas y pulmonares. El
Señale la afirmación CORRECTA: paciente rechaza el tratamiento con quimioterapia, aceptando úni-
camente manejo sintomático. Recibe tratamiento con morfina de
1) En cuidados paliativos la vía de elección para la administración de fár- liberación prolongada (llegando hasta 300 mg/día), Lorazepam y me-
macos es la vía subcutánea. toclopramida, consiguiéndose un control adecuado de los síntomas.
2) En el control de síntomas es esencial monitorizar la respuesta al trata- En la última semana reaparece dolor abdominal y náuseas, y se añade
miento pautado. dificultad para la deglución y periodos de agitación. El paciente está
3) Los síntomas se mantienen estables en el tiempo. caquéctico, postrado, confuso, ictérico y con sequedad de mucosas.
4) La escala ESAS de valoración de síntomas ha caído en desuso por existir ¿Cuál de las siguientes afirmaciones, sobre el manejo del paciente,
en la actualidad escalas más adecuadas para realizar esta valoración. considera CORRECTA?

RC: 2 1) La dosis de morfina que recibe es la máxima aconsejada para evitar

depresión respiratoria, por lo que se debería asociar otro tipo de analgé-
Con respecto a la escalera analgésica de la OMS es CIERTO que: sico para controlar el dolor.
2) Haloperidol, clorpromazina y midazolam son fármacos útiles para con-
1) El paracetamol no puede incluirse en ningún escalón. trolar la agitación del paciente terminal.
2) Algunos autores proponen un cuarto escalón que comprende técnicas 3) La hidratación intravenosa alivia el sufrimiento causado por la deshidra-
instrumentales. tación terminal sin prolongar la agonía.
3) El tramadol pertenece al tercer escalón. 4) La confusión no es frecuente en pacientes oncológicos terminales, por
4) La dosificación de la metadona es la más sencilla de los fármacos del lo que se debe realizar TC craneal para descartar complicaciones de su
tercer escalón. enfermedad vascular cerebral.

RC: 2 RC: 2

¿Cuál de los siguientes NO es un efecto secundario de los opiáceos? El delirium se caracteriza por:

1) Depresión respiratoria. 1) Inicio progresivo y curso permanente.

2) Retención urinaria. 2) El paciente está atento.
3) Hipersudoración. 3) No existe una alteración del nivel de consciencia.
4) Diarrea. 4) Tiene siempre una base orgánica que lo origina.

RC: 4 RC: 4

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 Bibliografía. ON-PT

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