Sinusitis

62 Gregory P. DeMuri y Ellen R. Wald

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Definición • Staphylococcus aureus no es una causa característica de 5-6 días de duración con
• La sinusitis se define como una enfermedad frecuente de sinusitis aguda, pero puede estar mejoría inicial.
inflamatoria de los senos paranasales. implicado en las complicaciones de la sinusitis.
Tratamiento
Epidemiología Diagnóstico • En la mayoría de los adultos y de los niños, la
• La infección bacteriana de los senos se produce • Las pruebas de imagen no están indicadas para amoxicilina con o sin ácido clavulánico sigue
en el 0,5-2% de los adultos y en el 6-13% de el diagnóstico ordinario de sinusitis aguda, siendo un antibiótico de primera línea para el
los niños con infección de las vías respiratorias pero pueden ser útiles cuando se sospechan tratamiento de la sinusitis.
superiores (IVRS) vírica. complicaciones. • Los antibióticos de segunda línea son
• Los pacientes con sinusitis bacteriana aguda fluoroquinolonas, cefdinir, cefuroxima o la
Microbiología
pueden presentar uno de estos tres cuadros combinación de cefixima con clindamicina o
• Los estudios clásicos de la bacteriología
clínicos: con linezolid.
de la sinusitis obtenían una muestra de las
• Inicio con síntomas o signos persistentes, • El tratamiento debe prolongarse 7 días
secreciones sinusales mediante punción del
de 10 días de duración como mínimo sin después de que el paciente no tenga signos ni
antro maxilar para disminuir el riesgo de
mejoría clínica significativa. síntomas.
contaminación nasal.
• Inicio con signos o síntomas graves como • Los tratamientos complementarios, como
• Streptococcus pneumoniae fue antiguamente
fiebre alta (≥39 °C) y secreción nasal antihistamínicos, descongestionantes,
el microorganismo aislado con más frecuencia,
purulenta durante 3-4 días consecutivos. corticoides nasales y lavados nasales, mejoran
seguido por Haemophilus influenzae no
• Inicio con signos o síntomas que empeoran y poco la sinusitis aguda.
tipificable y Moraxella catarrhalis.
aparición de fiebre, cefalea o aumento de la • En las complicaciones de la sinusitis bacteriana
• La frecuencia de aislamiento de S. pneumoniae ha
secreción nasal después de una IVRS vírica aguda está indicado el drenaje quirúrgico.
disminuido recientemente, junto con un aumento
en H. influenzae productor de β-lactamasa.

La sinusitis se define como un trastorno inflamatorio de los senos parana- ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
sales. Este trastorno es uno de los motivos más frecuentes por los que el DE LOS SENOS PARANASALES
paciente acude a su médico de familia, y en Estados Unidos se prescriben Las infecciones de los senos paranasales son una consecuencia directa de su
al año más de 20 millones de antibióticos debido a esta enfermedad1. La anatomía y fisiología únicas. Es necesario conocer las relaciones anatómicas
sinusitis puede clasificarse como aguda o crónica. La mayoría de los casos de los senos para comprender la patogenia y las complicaciones de la sinu-
de sinusitis bacteriana aguda son secundarios a una infección de las vías sitis. Los senos paranasales constan de los senos maxilar, etmoidal, frontal
respiratorias superiores (IVRS) vírica o a una inflamación alérgica, por lo y esfenoidal. Los senos maxilar y etmoidal se desarrollan durante el tercer
que la inflamación nasal es frecuente y algunos expertos se refieren a este mes de gestación y, por tanto, ya están presentes en el nacimiento, aunque
complejo como rinosinusitis. Sin embargo, en estos casos de superinfección son pequeños5. El seno maxilar se origina como una cavidad de tipo hendi-
bacteriana de los senos paranasales la nariz es solo un conducto para las dura paralela al cornete medio y se alarga adoptando una forma piramidal
secreciones que se originan en los senos. El término más correcto es sinusitis con un volumen final de 15-30 ml en el adulto. El suelo del seno maxilar
bacteriana extrahospitalaria aguda2. se localiza sobre el borde alveolar del maxilar, que sostiene la dentición
Se han encontrado pruebas de sinusitis maxilar en muestras arqueoló- superior. Las paredes de los senos maxilares se extienden desde la pared
gicas humanas descubiertas en África, Norteamérica y Europa3. Hipócrates lateral de la cavidad nasal hasta el arco cigomático y el techo de los senos
reconoció la asociación entre el arco del paladar superior, la obstrucción es el suelo de la órbita. La localización proximal de los senos paranasales
nasal, la cefalea y la descarga de los oídos (probablemente, una rinosinusitis con estructuras como los dientes (seno maxilar) y el ojo (senos etmoidal y
asociada a otitis media). Los médicos medievales creían que la descarga frontal) explica, al menos en parte, algunas de las manifestaciones clínicas
nasal emanaba del líquido de la base del cerebro. De hecho, el término de los pacientes afectados. La vía de salida del seno maxilar se localiza en
pituitaria (un sinónimo de hipófisis) deriva de la palabra latina para fango la parte más elevada de la pared medial del seno, donde se abre hacia la
o moco, puesto que se creía que la hipófisis era el origen de la descarga cavidad nasal. Esta posición desafortunada impide el drenaje gravitacional
amarilla de la nariz. Vesalio fue el primero que describió con precisión los de las secreciones y es necesario que el aparato mucociliar intacto desplace
senos paranasales, en el siglo XVI, y Antonio Molinetti, los primeros casos las secreciones y los restos desde el cuerpo del seno hasta la nariz, lo que
de sinusitis supurativa en Venecia en 1697 4. En 1707, William Cowper predispone a la infección. El ostium del seno se vacía por el hiato semilunar
reconoció el drenaje único y dificultoso de los senos maxilares, y describió en la cavidad nasal a través de un paso largo de 7-11 mm que se denomina
elocuentemente que «el antro tiene pequeñas aberturas situadas muy arriba infundíbulo, que drena por el meato medio de la cavidad nasal6. Los senos
en la cavidad, por lo que las secreciones no pueden escapar hacia la nariz a etmoidales anterior y frontal también se vacían en esta misma localización,
no ser que el antro esté completamente lleno o la cabeza se incline hacia un que se conoce como el complejo osteomeatal (fig. 62.2). Los senos etmoidales
lado»4. El primer tratamiento de la sinusitis era principalmente quirúrgico y son un grupo complejo de 5-15 células de aire muy pequeñas separadas
solía consistir en la punción del seno con un trocar o en eliminar un molar unas de otras por porciones óseas muy finas. Esta lámina papirácea, que se
y el drenaje a través del hueso alveolar (fig. 62.1). denomina así porque es fina como el papel, comprime la pared medial de
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TABLA 62.1 Factores que predisponen

a la obstrucción de los ostium del seno
INFLAMACIÓN DE LA MUCOSA OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

Capítulo 62 Sinusitis
Factores sistémicos Atresia de coanas
Infección vírica de las vías respiratorias Desviación del tabique
superiores Pólipos nasales
Inflamación alérgica Cuerpos extraños
Fibrosis quística Tumores
Trastornos inmunitarios Ampolla etmoidal
Discinesia ciliar
Tabaquismo
Lesión local
Traumatismo facial
Natación, buceo
Uso excesivo de descongestivos nasales
Intubación nasal

senos frontales permite la diseminación fácil y rápida desde la cavidad

del seno hasta el sistema nervioso central (SNC) y/o hasta las órbitas. Los
senos esfenoidales se localizan justo anteriormente a la fosa de la hipófisis
y están rodeados por varias estructuras vitales, como el nervio óptico, las
arterias carótidas internas y los senos cavernosos. Los senos esfenoidales
drenan a través de un conducto estrecho en el meato nasal superior. Los
FIG. 62.1 Trocares usados antiguamente en el tratamiento quirúr- senos esfenoidales no suelen ser los únicos afectados cuando existe una
gico de la sinusitis. (De Blegvad NR. History of the treatment of maxillary infección, ya que normalmente están asociados a una pansinusitis. Los senos
sinusitis. J Laryngol Otol. 1957;71:806-823.) esfenoidales, al igual que los senos frontales, son el origen de la diseminación
de las infecciones desde los senos hasta el SNC.
Los senos paranasales están recubiertos por un epitelio cilíndrico pseudo­
estratificado (respiratorio), que también recubre gran parte de la cavidad
nasal. Este recubrimiento epitelial contiene cuatro tipos de células: células
basales, que se adhieren a la membrana basal; células cilíndricas, que tienen
cilios; células globulares, que producen moco para proteger y lubricar la
superficie epitelial, y células inflamatorias. Estas células inflamatorias son
linfocitos T y B, así como células reconocedoras de antígenos6,7.
El moco y otro material que se produce en la cavidad de los senos
maxilares se transportan por la actividad ciliar en dirección espiral hasta el
infundíbulo y a través de él hasta el interior del meato medio. Estos cilios
laten con una frecuencia de 1.000 veces por minuto y desplazan el material
a una velocidad de 3-25 mm por minuto8. La capa de moco del seno se
renueva dos o tres veces por hora y normalmente el moco no se acumula
en la cavidad del seno9.
Los senos paranasales son estériles en condiciones normales, a diferencia
de las vías nasales, que están muy colonizadas por bacterias10–12. Los mecanis-
mos que mantienen la esterilidad de los senos no se conocen del todo, pero
se cree que entre ellos se incluyen el aclaramiento mucociliar, la respuesta
inmunitaria y, posiblemente, concentraciones antibacterianas de ácido
nítrico en la cavidad de los senos13. Las secreciones nasales contienen IgA,
IgG, IgM e IgE; enzimas como lisozimas, y proteínas como lactoferrina y el
complemento, y todos ellos ejercen un efecto antibacteriano14.
Aunque no se conoce la función exacta de los senos paranasales en
los seres humanos, se han sugerido varias funciones, como contribuir a
la resonancia de la voz, el calentamiento y la humidificación del aire ins-
FIG. 62.2 Tomografía computarizada que muestra algunas de las pirado y amortiguar los golpes del cerebro absorbiendo la energía durante
características de la anatomía del sistema de drenaje del seno maxilar. los traumatismos6.
El ostium se localiza entre las dos flechas blancas pequeñas. El ostium se abre
en una estructura tubular, el infundíbulo, que muestra la flecha negra grande.
La flecha blanca grande indica la parte superior de la apófisis uncinada, que PATOGENIA
forma la parte inferior del infundíbulo. Este se vacía en el meato medio. La En la patogenia de la rinosinusitis participan tres elementos fundamentales:
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flecha negra pequeña señala el meato medio contralateral, que se estrecha permeabilidad de los ostium del seno, función del aparato ciliar y caracterís-
debido a la distensión de los cornetes que se produce en el ciclo nasal normal. ticas de las secreciones del seno. El calibre estrecho de los ostium del seno
establece el escenario en que puede producirse la obstrucción. Los factores
que predisponen a la obstrucción de los ostium son los factores que producen
inflamación de la mucosa y obstrucción mecánica directa. En la tabla 62.1
la órbita (pared lateral del etmoides) y constituye una barrera mínima para se enumeran los factores más frecuentes que predisponen a la obstrucción
la propagación de la infección desde los senos hasta la órbita. Los senos ostial. De estas múltiples causas, la IVRS vírica y la inflamación alérgica son
etmoidales se dividen en celdas anteriores y posteriores. El grupo anterior las más frecuentes y las más importantes. Durante los episodios de rinitis
(más grande) se vacía en el meato medio y las celdas posteriores, en el meato aguda, los ostium solo son completamente permeables el 20% del tiempo15.
superior. Los senos frontales se desarrollan en una celda etmoidal anterior Cuando se obstruyen los ostium del seno, la presión del interior de la
y se localizan encima del borde orbitario desde el quinto o sexto año. Hasta cavidad del seno aumenta de forma transitoria. Cuando se produce depleción
el 5% de los individuos carecen de uno o ambos senos frontales7. La pared de oxígeno en este espacio cerrado, la presión del seno se vuelve negativa
posterior del seno frontal es la pared anterior de la fosa craneal y el suelo respecto a la presión atmosférica. Esta presión negativa permite que se
del seno frontal forma el techo de la órbita. Los senos frontales drenan en introduzcan bacterias nasales o nasofaríngeas dentro de los senos durante la
el meato medio a través del conducto frontonasal. La localización de los inhalación o al sonarse la nariz16. Cuando se obstruyen los ostium del seno, la

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mucosa sigue secretando moco, por lo que se acumula líquido en el seno. En que predispone a la sinusitis aguda. En un análisis de la producción de
un estudio con voluntarios adultos se investigó cómo influía sonarse la nariz citocinas en la sinusitis se ha demostrado que la IL-8, una potente sustancia
en la introducción de líquido nasal y, por tanto, posiblemente de microbios, quimiotáctica de los neutrófilos, estaba aumentada durante la infección
en las cavidades del seno17. Realizando tomografías computarizadas (TC) aguda28. Además, la IVRS vírica ha demostrado aumentar la densidad y la
Parte II Síndromes clínicos principales

en serie se demostró que, cuando los voluntarios se sonaban la nariz, se frecuencia de colonización con patógenos sinusales conocidos25.
impulsaba hacia los senos hasta 1 ml de líquido viscoso. Por tanto, esto sirve En los pacientes con sinusitis aguda, la mucosa tarda en curarse semanas
como mecanismo por el que el líquido nasal y la microflora pueden conta- después de la infección. En un estudio en el que se realizaron resonancias
minar los senos, especialmente durante un resfriado común. Sin embargo, magnéticas (RM) en serie a pacientes con sinusitis bacteriana aguda, los
conviene recordar que la sinusitis bacteriana aguda también afecta a los síntomas clínicos se resolvieron a los 3 días de tratamiento en la mayoría
niños pequeños que no se suenan la nariz. Por tanto, deben participar varios de los pacientes. Los cambios radiológicos tardaron mucho más tiempo en
factores en el desarrollo de la infección aguda. resolverse y solo se observó resolución de la opacificación de los senos a los
La disfunción del aparato mucociliar también contribuye a la patogenia 10 días. El 80% de los senos tardaron hasta 56 días en volver a estar com-
de la sinusitis. Durante los resfriados víricos se alteran tanto la estructura pletamente aireados29.
como la función del aparato mucociliar. En un estudio sobre la IVRS vírica
en los niños se les realizaron biopsias de la mucosa nasal para examinar la MICROBIOLOGÍA
ultraestructura de los cilios. Se observaron formas ciliares dismórficas que im­ Conocer la microbiología de la sinusitis extrahospitalaria aguda es esencial
plicaban anomalías microtubulares durante la fase aguda (7 días) de la en­ para elegir el tratamiento antibiótico apropiado. Los estudios realizados para
fermedad. Se observó pérdida progresiva de células ciliadas a lo largo de la evaluar esta cuestión requieren mucha atención al método de obtención
enfermedad siguiendo un patrón disperso18. En un estudio de la IVRS vírica de las muestras. La cavidad nasal está muy colonizada por la microflora
documentada en adultos se midió el aclaramiento mucociliar utilizando una respiratoria, que puede contaminar fácilmente el material obtenido de los
solución de sacarina de color azul. El momento del aclaramiento mucociliar, senos paranasales. Los estudios clásicos de la bacteriología de la sinusitis han
medido por el olfato y el color, fue significativamente más lento durante la obtenido muestras de las secreciones de los senos mediante punción del antro
fase aguda de la enfermedad19. Es posible que estos mismos cambios de la maxilar para reducir el riesgo de contaminación nasal. Con este método se
estructura y la función de la mucosa nasal durante la IVRS vírica también accede al seno maxilar mediante una punción utilizando un abordaje trans-
se produzcan en la mucosa de los senos. Esto contribuye a la disminución nasal. Se introduce un trocar por debajo del cornete nasal inferior a través de
del aclaramiento de líquido y de material que aumenta la probabilidad de la pared nasal lateral. Debe esterilizarse meticulosamente el área de la mucosa
infección de la cavidad de los senos. a través de la cual se introduce el trocar para evitar la contaminación de la
La calidad y el tipo de las secreciones de los senos también intervienen en muestra con microflora nasal. Se han utilizado métodos cuantitativos para
la patogenia de la sinusitis. Los cilios solo pueden latir en un medio líquido. hacer un recuento de la densidad de los microbios con el fin de diferenciar
El recubrimiento de moco del aparato respiratorio consta de dos capas. La mejor la infección real de la contaminación. La infección se define como un
fase sol es una capa de baja viscosidad, fina, que envuelve la vaina de los recuento de la colonia de, al menos, 104 unidades formadoras de colonias
cilios y permite que éstos latan libremente. Una capa más viscosa, la fase gel, por mililitro de material aspirado30.
recubre la fase sol. Las alteraciones de la capa mucosa que se observan en Debido a la naturaleza invasiva de esta intervención, existe mucho
los pacientes con fibrosis quística o alergia pueden alterar la función ciliar. interés en obtener cultivos del material de los senos utilizando medios
La presencia de restos inflamatorios, que se observa en los senos infectados, menos invasivos. Los cultivos obtenidos con un endoscopio se han
puede deteriorar aún más el movimiento ciliar. comparado con los obtenidos del seno. En este método, la muestra se
Antes se pensaba que la disminución del flujo de aire a través de las vías obtiene desde el meato medio adyacente al orificio del seno mediante
nasales contribuía al desarrollo de rinosinusitis. Sin embargo, en una revisión torunda o aspiración a través del endoscopio. Puesto que el endos-
extensa de esta hipótesis no se encontraron pruebas convincentes de que la copio se introduce a través de la cavidad nasal anterior no estéril, la
disminución del flujo de aire participe en la patología de los senos20. posibilidad de contaminación es grande. En muchos estudios en los que
Excepto en modelos animales experimentales, hasta hace poco tiempo se ha relacionado la función del seno con los cultivos del meato medio
no se han descrito los hallazgos histológicos que se observan en la sinusitis se intenta mejorar estos resultados de los cultivos obtenidos mediante
aguda. En el modelo de sinusitis aguda en el conejo, los cambios histológicos endoscopia analizando solo los datos de Streptococcus pneumoniae,
son descamación epitelial, edema e hiperplasia de las células globulares. Hay Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis y pasando por alto otras
que destacar la pérdida distintiva de las células ciliadas del epitelio21,22. Ber- bacterias. Esto puede ignorar patógenos potenciales como estreptococos
ger23 examinó biopsias de 11 personas que habían tenido sinusitis aguda. De β-hemolíticos y anaerobios. En la mayoría de los estudios de la técnica
manera sorprendente observó que la capa epitelial de los senos permanecía endoscópica de los cultivos del meato medio en pacientes adultos se ha
intacta. En contraste, la lámina propia presentaba edema e infiltración masiva observado una sensibilidad del 80%, una especificidad del 90%, un valor
de neutrófilos y células mononucleares, como linfocitos y plasmocitos. de predictivo positivo del 80-90% y un valor de predictivo negativo del
También se detectaron ocasionalmente agregados de células inflamatorias 80-90%, aproximadamente, y se considera que la aspiración del seno
con microabscesos. Se observaron vasos sanguíneos trombosados y focos maxilar es la prueba de referencia31–34 (tabla 62.2). Sin embargo, conviene
necrosados profundos en pacientes con complicaciones de la sinusitis aguda. recordar que la sensibilidad y la especificidad de los cultivos obtenidos
Mediante tinción inmunohistológica se observaron linfocitos T diseminados con endoscopio son mucho menores en los niños. Esto se debe proba-
a lo largo de la lámina propia y agregados densos de linfocitos B23. blemente al hecho de que las cavidades nasales son más pequeñas y que
Debería subrayarse el papel de las IVRS víricas que preceden a los los aspectos técnicos de la intervención son más complicados33. Además,
episodios de sinusitis bacteriana aguda. Al igual que las otitis medias, la en los cultivos del meato medio obtenidos de un grupo de niños sanos
mayoría de los casos de sinusitis están precedidas directamente por una IVRS sin síntomas respiratorios se descubrieron con frecuencia patógenos
vírica24–26. La producción de citocinas por las células epiteliales respiratorias de los senos, S. pneumoniae y H. influenzae35. Por tanto, la punción del
es importante en la IVRS vírica. La interleucina (IL)-1β, la IL-8, la IL-6 y seno sigue siendo la prueba de referencia para la investigación de la
el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) están muy elevados en el líquido microbiología de la sinusitis infantil.
de lavado nasal durante la IVRS aguda en comparación con la línea basal27. En los estudios de la sinusitis bacteriana extrahospitalaria aguda en los
Estas y otras quimiocinas son responsables de la respuesta inflamatoria que se ha realizado la punción del seno prestando atención a disminuir la

TABLA 62.2 Comparación de los cultivos endoscópicos del meato medio frente a la punción del seno
en la sinusitis aguda
AUTOR DEL SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VALOR DE PREDICTIVO VALOR DE PREDICTIVO POBLACIÓN
ESTUDIO N (%) (%) POSITIVO (%) NEGATIVO (%) DE ESTUDIO
Talbot31 46 85,7 90,6 98,0 93,5 Adultos
Joniau32 24 80,0 100,0 100,0 78,6 Adultos
34
Benninger 126 80,9 90,5 82,6 89,4 Adultos
Hsin33 41 75,0 88,9 96,0 50,0 Niños

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contaminación y analizando los resultados cuantitativamente, S. pneumo- en los que se realizaron aspiraciones del seno maxilar a 50 niños con sinusitis
niae fue el microorganismo que se aisló con más frecuencia, seguido por bacteriana aguda no se aislaron estafilococos37,52. La mayoría de los estudios
H. influenzae no tipificable y M. catarrhalis. Con mucha menos frecuencia que defienden que S. aureus es un patógeno en este contexto están basados
se aislaron estreptococos, Staphylococcus aureus y anaerobios (tabla 62.3). en cultivos del meato medio. Para analizar de manera crítica estos estudios

Capítulo 62 Sinusitis
En los niños con sinusitis bacteriana aguda se aisló M. catarrhalis con más es imprescindible conocer la microbiología nasal y del meato medio en
frecuencia que en los adultos. personas sanas. El vestíbulo nasal está, con frecuencia, muy colonizado por
La predominancia de los neumococos, Haemophilus y Moraxella S. aureus. En un estudio de niños sanos en el ámbito comunitario se detec­
como patógenos en la sinusitis aguda infantil no ha cambiado en más de tó S. aureus en más del 65% de los cultivos obtenidos en la región anterior de
50 años12,36–42. Sin embargo, el papel relativo de S. pneumoniae ha disminui- las fosas nasales53. Cualquier estudio sobre la microbiología del meato medio
do desde que se inició la inmunización infantil universal con una vacuna implica el paso del endoscopio a través de esta región muy colonizada. Es
de neumococo conjugada y los serotipos han cambiado43. Esto no se ha posible la contaminación de la muestra, incluso con medidas antisépticas.
confirmado mediante aspirados directos de los senos, que se han realizado Los estudios del meato medio han demostrado también unas cifras altas
pocas veces en niños con sinusitis aguda no complicada. En su lugar, en parecidas de detección de S. aureus. Gordts y cols.54 realizaron cultivos del
los niños con otitis media aguda pueden obtenerse datos deductivos de la meato medio de niños sanos operados por trastornos no relacionados con
timpanocentesis. La similitud de la patogenia de la otitis media aguda y de los senos paranasales. Detectaron S. aureus en el 20% de los niños, lo que
la sinusitis bacteriana aguda en los niños permite hacer esta deducción. El indica que esta región también está colonizada con frecuencia.
oído medio es, después de todo, un seno paranasal44. Por tanto, hay que ser cautos al interpretar los estudios que destacan la
El descenso del aislamiento de S. pneumoniae se ha producido en paralelo importancia de S. aureus como patógeno relevante en la sinusitis bacteriana
con un aumento de la tasa de aislamiento de H. influenzae no tipificable aguda porque existe una probabilidad alta de que estos estudios tengan
en cultivos del oído medio. El estudio más reciente de un hospital donde una tasa elevada de contaminación de las muestras por flora nasal normal.
se realizaban timpanocentesis en Estados Unidos encontró un descenso No obstante, aunque S. aureus es una causa muy infrecuente de sinusitis
notable del aislamiento de S. pneumoniae. Por el contrario, la frecuencia de bacteriana aguda infantil, es una bacteria etiológica frecuente en presencia
H. influenzae y de M. catarrhalis aumentó hasta el 90% de los aislamientos. de complicaciones (intracraneales y/u orbitarias). Se desconoce la razón de
Son sorprendentes los datos sobre una prevalencia de bacterias productoras esta discrepancia.
de β-lactamasa mayor de la esperada, en el intervalo del 70-80%45. Los estu- A pesar de su función destacada en la patogenia de la sinusitis bacteriana
dios de colonización nasofaríngea han detectado un descenso parecido de extrahospitalaria aguda, los virus se han aislado con poca frecuencia en
portadores de serotipos de neumococos presentes en la vacuna neumocócica pacientes con sinusitis aguda. Esto puede relacionarse, al menos en parte,
conjugada 13-valente y un aumento relativo en las cepas no vacunales46. con el momento en que se aspiran los senos, generalmente cuando el paciente
Es importante que la tasa de colonización con S. pneumoniae resistente a ha tenido síntomas durante, al menos, 7-10 días, por lo que la infección
penicilina y ceftriaxona ha disminuido recientemente45,47,48. Estos cambios vírica puede estar terminando. Se han obtenido virus respiratorios, como
microbiológicos tienen implicaciones importantes para elegir los antibióticos adenovirus, virus parainfluenza y rinovirus, en aproximadamente el 10% de
apropiados para tratar la sinusitis. los aspirados de los senos12,37. Alrededor del 30-40% de los aspirados de los
La importancia de S. aureus en la etiología de la sinusitis genera polémica. senos de pacientes con sinusitis aguda no contienen bacterias. Se cree que
Algunos expertos señalan que esta bacteria debe considerarse un patógeno muchas de estas infecciones son víricas, pero no existe una evaluación deta-
importante de los senos paranasales. Esto tendría implicaciones importan- llada de los aspirados sinusales utilizando técnicas moleculares modernas,
tes para elegir los antibióticos porque la mayoría de las guías clínicas no como el análisis mediante la reacción en cadena de la polimerasa, para
recomiendan antibióticos contra esta bacteria34,49,50. Sin embargo, cuando se establecer una etiología vírica.
examina con detalle, la importancia de S. aureus como causa de la sinusitis Desde hace tiempo se reconoce que los hongos son patógenos impor-
bacteriana aguda es dudosa51. En estudios con aspiración de los senos para- tantes en ciertos pacientes con sinusitis aguda o crónica. Existen tres formas
nasales de adultos durante un periodo de 15 años se detectó S. aureus solo de sinusitis fúngica (tabla 62.4). La sinusitis fúngica invasiva es una
en 7 de 226 (3%) muestras positivas de 339 pacientes40. En los dos estudios enfermedad fulminante que suele extenderse. La mayoría de los casos

TABLA 62.3 Etiología bacteriana de la sinusitis aguda

ADULTOS (n = 339) NIÑOS (n = 30)
MICROORGANISMO Número de aislados % de aislados Número de aislados % de aislados
Streptococcus pneumoniae 92 41 17 41
Haemophilus influenzae 79 35 11 27
Anaerobios 16 7
Especies de estreptococos 16 7 3 7
Moraxella catarrhalis 8 4 9 22
Staphylococcus aureus 7 3
Otros 8 4 1 2
Datos de las referencias 12 y 30-42.
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TABLA 62.4 Tipos de enfermedades fúngicas de los senos

INVASIVAS NO INVASIVAS
Micetoma Sinusitis fúngica alérgica
Trastorno subyacente Inmunocompromiso Ninguna Atopia, pólipos nasales
Diabetes
Histopatología Invasión de la mucosa por hifas Masa de micelios Infiltrado inflamatorio eosinofílico
Microorganismos etiológicos Mucor, Rhizopus, Fusarium, Mucor, Rhizopus, Fusarium, Aspergillus, Bipolaris, Curvularia,
Pseudallescheria boydii, Alternaria, Pseudallescheria boydii, Alternaria, Drechslera
Bipolaris, Cladophialophora, Curvularia Bipolaris, Cladophialophora, Curvularia
Tratamiento Cirugía Cirugía Antiinflamatorios
Tratamiento antifúngico sistémico Antihistamínicos
Cirugía

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Sin embargo, muchos de los factores que desempeñan una función en la
TABLA 62.5 Microorganismos asociados
sinusitis bacteriana aguda también se han observado en la enfermedad
a la sinusitis nosocomial basada en la punción
crónica de los senos, es decir, obstrucción del orificio de los senos, dete-
de los senos rioro mucociliar y espesamiento de las secreciones. Además, los factores de
Parte II Síndromes clínicos principales

MICROORGANISMO % DE AISLADOS riesgo de la enfermedad crónica son parecidos a los de la sinusitis aguda66
(v. tabla 62.1). La histopatología de las biopsias de los senos de los pacientes
Pseudomonas spp. 10,7
con sinusitis crónica muestra infiltración de linfocitos T y B, macrófagos y
Escherichia coli 5,9 eosinófilos en la mucosa67. Se ha estudiado mucho la microbiología de la
Proteus mirabilis 5,9
sinusitis crónica, pero no está clara la función exacta de los microorganismos.
Las mismas especies de bacterias (S. pneumoniae y H. influenza) que
Klebsiella spp. 7,2 se han encontrado en la enfermedad aguda de los senos se han localizado
Enterobacter spp. 7,2 ocasionalmente en la sinusitis crónica, especialmente en pacientes con exa-
cerbaciones agudas de la sinusitis crónica. Otras bacterias, como S. aureus,
Otros microorganismos gramnegativos 8,4
microorganismos entéricos gramnegativos y anaerobios, se han aislado
Staphylococcus aureus 9,5 con mayor frecuencia en los estudios de punción de los senos68–72. A pesar
Estreptococos viridans 8,3
de aislar estas bacterias, en la bibliografía médica existen dudas sobre su
función patogénica40,73. En la sinusitis crónica, el aclaramiento mucociliar
Streptococcus pneumoniae 2,4 y las defensas del huésped pueden estar tan deteriorados que la cavidad
Otros microorganismos grampositivosa 22,7 del seno pierda su esterilidad normal y se colonice con microflora nasal.
Por tanto, la sinusitis crónica podría ser por una alteración de la anatomía
Bacterias anaerobias 3,6
normal responsable del drenaje con lesión secundaria de la mucosa de la
Candida spp. 8,4 cavidad de los senos en vez de un «proceso infeccioso»73. Esta hipótesis se
Total 100 basa en el aislamiento frecuente de bacterias de baja patogenicidad, como
Corynebacterium spp. y Staphylococci coagulasa-negativos, y en la respuesta
a
Microorganismos con poca patogenicidad, como estafilococos coagulasa-negativos no satisfactoria a los antibióticos.
y especies de Corynebacterium.
En muchos pacientes con rinosinusitis crónica se han encontrado bio-
De George DL, Falk PS, Umberto Meduri G, et al. Nosocomial sinusitis in patients in
the medical intensive care unit: a prospective epidemiological study. Clin Infect Dis. películas en las que las bacterias forman comunidades especializadas de
1998;27:463-470. microorganismos incluidos en sustancias poliméricas extracelulares com-
plejas que pueden desempeñar una función tanto en la inflamación crónica
como en la exacerbación74. Las biopelículas ofrecen importantes ventajas
afectan a pacientes con enfermedades subyacentes graves, como diabetes de supervivencia a las bacterias. Son más resistentes a los efectos de los
mellitus, tumores malignos y neutropenia asociada, o a los que toman antibióticos que las bacterias planctónicas que flotan libres. Esto se consigue
dosis elevadas de corticoides. Se produce invasión local de la cavidad de por varios mecanismos: 1) mayor contacto célula a célula para facilitar el
los senos y de las estructuras circundantes del cráneo, y suele acompañarse intercambio de plásmido para la evolución de la resistencia, 2) producción de
de una infección fúngica sistémica. La segunda forma es el micetoma β-lactamasas, 3) crecimiento bacteriano lento que disminuye la efectividad
o pelota de hongos, que generalmente aparece en los senos maxilar o de los antibióticos que dependen del crecimiento y del recambio celular
esfenoidal. Existe una acumulación densa de hifas y puede producirse rápidos para la destrucción y 4) la presencia de células «persistentes» que
invasión local, pero la diseminación es rara. La sinusitis fúngica alérgica vuelven a formar la biopelícula cuando se suspende el antibiótico75. Aunque
afecta a pacientes que son inmunocompetentes, pero atópicos, y es la se han detectado biopelículas en la mucosa de los pacientes con sinusitis
tercera forma de infección fúngica. La respuesta inmunitaria exagerada crónica, no se ha determinado su función precisa porque no están presentes
a las esporas fúngicas, mediada por la IgE, produce una acumulación de en todos los casos de rinosinusitis crónica y algunas personas sanas tienen
material mucinoso en el seno. No existe invasión local, pero la cavidad del biopelículas limitadas.
seno se llena de un infiltrado inflamatorio mucoso. Los microorganismos Además, también es importante señalar que, aunque se cree que la mayo-
etiológicos de la sinusitis fúngica invasiva son hongos filamentosos, como ría de los casos de sinusitis crónica no son un «proceso infeccioso», cuando
Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Fusarium, Pseudallescheria boydii, y hongos los pacientes con sinusitis crónica presentan complicaciones en el SNC, estas
dematiáceos, como Alternaria, Bipolaris, Cladophialophora y especies suelen estar causadas por S. aureus y por anaerobios respiratorios.
de Curvularia55–62. Aspergillus, Bipolaris, Curvularia y Drechslera se han En los últimos años ha habido mucho interés por la función de los
asociado a enfermedad fúngica alérgica de los senos. La zigomicosis sinusal hongos en la patogenia de la enfermedad crónica de los senos. En un
se refiere a una infección por miembro del filo Zygomycota¸ entre los cuales estudio se aislaron varias especies de hongos en el 95% de los pacientes con
destacan Mucor y especies de Rhizopus por su frecuencia. sinusitis crónica, pero en los pacientes control se aislaron tasas similares
La sinusitis nosocomial es una complicación relativamente frecuente de de hongos76. Se ha desarrollado la hipótesis de que la rinosinusitis crónica
la atención médica que se observa normalmente en el marco de los cuidados puede ser el resultado de la respuesta alérgica a los hongos presentes
intensivos. Se ha estimado que la incidencia acumulativa de sinusitis en los en la cavidad de los senos. En estos pacientes, la inmunoterapia ha sido
pacientes muy graves va del 7,7 al 32%63,64. La intubación nasal se reconoce desalentadora, igual que lo han sido los ensayos de fármacos antifúngicos
como un factor de riesgo para esta infección. Además, el uso de sondas tópicos y sistémicos77,78.
nasoentéricas aumenta el riesgo de sinusitis. En un estudio prospectivo se
observó una tasa de incidencia de 15,7 casos de sinusitis por 1.000 pacientes EPIDEMIOLOGÍA
al día en aquellos con sondas nasoentéricas comparados con los pacientes que La epidemiología de la sinusitis es paralela a la del resfriado común. En
no tienen estas sondas en los que la incidencia era de 1,6 casos por 1.000 pa­ Estados Unidos, la incidencia del resfriado común es de dos a tres episodios
cientes al día64. Se ha desarrollado la hipótesis de que las sondas nasales por persona al año en los adultos y de uno a ocho en los niños26,79. Se ha
irritan la mucosa nasal, produciendo inflamación, edema y obstrucción con­ estimado que se produce infección bacteriana de los senos en el 0,5-2% de
secuente del orificio del seno. Otros factores de riesgo son la colonización los casos de IVRS en los adultos y en el 6-13% de los casos en los niños80–82.
nasal por bacilos entéricos gramnegativos, el tratamiento con sedantes y una Un estudio prospectivo reciente de IRVS en niños demostró que el 8,8%
puntuación en la Escala de Coma de Glasgow por debajo de 8. En pacientes de las IRVS se complicó con una sinusitis 26. Esto hace que la sinusitis
con sinusitis nosocomial se han aislado con frecuencia S. aureus y micro­ sea una de las infecciones más frecuentes en los pacientes que acuden al
organismos gramnegativos, como Pseudomonas y S. pneumoniae (tabla 62.5). médico de familia. En un estudio nacional sobre salud realizado en Estados
Se ha descrito una sinusitis asociada al respirador en pacientes en estado Unidos se estimó que el personal sanitario había diagnosticado sinusitis al
crítico que puede causar una fiebre idiopática. La intubación nasotraqueal 11% de los adultos en el último año83. En un estudio realizado en Estados
aumenta el riesgo de esta complicación65. Unidos en 1996 sobre la repercusión económica se calculó que se habían
destinado 5.800 millones del gasto sanitario anual a la sinusitis y que se
SINUSITIS CRÓNICA habían realizado 23 millones de consultas a los servicios sanitarios al año y
La rinosinusitis crónica, que suele denominarse enfermedad crónica de los generó más de 20 millones de antibióticos debido a la sinusitis y sus com-
senos, se define como la inflamación de los senos con síntomas y signos plicaciones1. Aunque la sinusitis es fundamentalmente una enfermedad de
que duran 12 semanas como mínimo. A pesar de la prevalencia de este pacientes ambulatorios, la sinusitis aguda está asociada a más de 8.000 in­
trastorno en la población general, su patogenia no se conoce del todo. gresos hospitalarios al año en la infancia en Estados Unidos84. También es
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importante el impacto de la sinusitis sobre la calidad de vida. En un estudio La duración de los síntomas respiratorios es el factor individual más
de 15 adultos con sinusitis crónica comparados con los que tenían otras útil para discernir qué pacientes es probable que tengan sinusitis bacteriana
enfermedades crónicas utilizando escalas de dolor corporal y de funcio- aguda. Los estudios sobre la microbiología de la sinusitis en niños han
nalidad social, estos pacientes mostraron un deterioro significativamente demostrado que, si la rinorrea persiste durante al menos 10 días sin mejorar,

Capítulo 62 Sinusitis
mayor que los pacientes que tenían insuficiencia cardiaca congestiva, la carga bacteriana en los senos es alta37.
angina, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y dolor de espalda 85. Por tanto, la mejor manera de diagnosticar la sinusitis es basarse en el
La sinusitis se ha diagnosticado con más frecuencia en las mujeres adultas tipo, la duración y la gravedad de los síntomas. Aunque no son completamen-
que en los varones, con una proporción de 1,8:186. te específicos, el tipo de síntomas relevantes son secreción nasal purulenta o
Los factores de riesgo del desarrollo de sinusitis son la rinitis alérgica la congestión referida por el paciente u observada en la exploración física. En
y el asma, la natación y la obstrucción nasal causada por pólipos, cuerpos los niños, la tos persistente, especialmente cuando se presenta durante el día,
extraños y tumores. También se han asociado a la sinusitis inmunodeficien- también puede ser una señal de infección bacteriana de los senos paranasales.
cias (agammaglobulinemia, infección por el virus de la inmunodeficiencia Los tres cuadros clínicos siguientes identificarán a los pacientes con
humana y enfermedad granulomatosa crónica), defectos estructurales (póli- sinusitis bacteriana aguda: 1) inicio con signos o síntomas persistentes, con
pos y paladar hendido) y trastornos funcionales del aclaramiento mucociliar una duración mínima de 10 días sin mejoría clínica significativa; 2) inicio
(discinesia ciliar y fibrosis quística). Se ha documentado que existe una leve con síntomas graves como fiebre alta (≥39 °C) y secreción nasal purulen-
asociación entre reflujo gastroesofágico y sinusitis87. ta durante 3 o 4 días consecutivos, y 3) inicio con signos o síntomas que
empeoran progresivamente caracterizados por aparición de fiebre, cefalea
MANIFESTACIONES CLÍNICAS o aumento de la descarga nasal después de una mejoría inicial de una IVRS
Las manifestaciones clínicas de la sinusitis y de la IVRS vírica se superponen vírica típica («enfermar doble»)90,92.
porque la patogenia de ambas es parecida y deben compararse. La IVRS
no complicada tendrá un curso típico de 5-10 días y, aunque los síntomas Diagnóstico por imagen
pueden persistir hasta el décimo día de la enfermedad, generalmente llegan Aunque hasta ahora se utilizaban pruebas de imagen (radiografía simple, TC,
a la máxima intensidad los días 3-6 y después se observa mejoría 88. Los RM y ecografía) como pruebas diagnósticas o de confirmación en pacientes
síntomas nasales, como la congestión y la descarga, son prominentes en la con sospecha de sinusitis bacteriana aguda, ya no se recomiendan. Las
IVRS vírica. La descarga nasal sigue un curso previsible desde transparente membranas que tapizan la nariz se continúan con las membranas (mucosa)
y acuosa hasta mucoide y espesa, y finalmente coloreada y opaca antes de que tapizan las cavidades de los senos, el oído medio, la nasofaringe y la
desaparecer. La febrícula, si está presente, generalmente aparece en las orofaringe. Cuando una persona sufre una IVRS se produce una inflamación
primeras 48 horas de la enfermedad y es más frecuente en los niños que se de la mucosa nasal y a menudo de la mucosa del oído medio y de los senos
presentan con IVRS que en los adultos. paranasales. La continuidad de la mucosa de las vías respiratorias superiores
La sinusitis bacteriana extrahospitalaria aguda se presenta clínicamente es responsable de la controversia sobre la utilidad de las imágenes de los
siguiendo uno de los tres patrones predecibles posibles89. En el primero, los senos paranasales para contribuir al diagnóstico de sinusitis bacteriana
síntomas persistentes, que se caracterizan por rinorrea, tos o ambos, duran aguda.
más de 10 días sin mejorar. Es previsible que los síntomas de la IVRS vírica En la década de 1940 ya se hicieron observaciones sobre la frecuencia de
mejoren en un plazo de 10 días. Por tanto, la ausencia de mejoría indica un radiografías alteradas de los senos en niños sanos sin signos ni síntomas
proceso bacteriano agudo. Otros síntomas pueden ser edema periorbitario, de enfermedad respiratoria93. Se planteó la hipótesis de que las radiografías de
olor desagradable de la respiración y fiebre de bajo grado. La secreción nasal los senos estaban alteradas con frecuencia en los niños sanos porque las IVRS
puede ser muy variable, desde clara y mucosa hasta espesa y purulenta. La víricas son tan frecuentes en los niños que probablemente los denominados
segunda presentación se caracteriza por síntomas graves. La fiebre acom- niños «sanos» tenían un resfriado o estaban recuperándose de una IVRS y
pañará a la secreción purulenta, que se presenta en un periodo de unos presentaban cambios persistentes en la mucosa94. En las décadas de 1970 y de
3-4 días90. Estos pacientes suelen parecer enfermos. El empeoramiento de los 1980 varios investigadores demostraron que los niños con IVRS víricas
síntomas, denominado «enfermar doble» en la bibliografía escandinava, no complicadas tenían anomalías frecuentes en los senos paranasales en las
caracteriza la tercera presentación. Estos pacientes presentan una mejoría radiografías simples94–96. Estas anomalías eran exactamente las mismas que
inicial de los síntomas de tos, rinorrea y congestión, pero vuelven a empeorar las interpretadas habitualmente como compatibles y distintivas de la sinusitis
en los primeros 10 días de la enfermedad89,91. El empeoramiento puede estar bacteriana aguda (engrosamiento de la mucosa de 4 mm como mínimo,
marcado por nueva aparición de la fiebre, aumento de la rinorrea, conges- opacificación completa o un nivel hidroaéreo).
tión o tos durante el día. Al avanzar la tecnología y disponer de la TC del SNC y del cráneo, varios
Los pacientes con rinosinusitis crónica tienen síntomas durante, al estudios comunicaron anomalías accidentales de los senos paranasales95,97,98.
menos, 12 semanas. En estos pacientes, la presentación se caracteriza por Manning y cols.99 evaluaron niños a los que se realizó una TC o una RM
drenaje mucopurulento anterior o posterior y obstrucción nasal. En los craneal por indicaciones distintas de síntomas respiratorios o por sospecha
pacientes con sinusitis crónica suele producirse dolor facial o presión e de sinusitis. Antes de la prueba de imagen se realizó una rinoscopia y una
hiposmia, así como alteraciones del gusto. otoscopia a todos los pacientes y se pidió a los padres que rellenaran un cues-
La utilidad de la exploración física para el diagnóstico de la sinusitis agu- tionario sobre síntomas recientes de IVRS. El 62% de los pacientes presentaba
da es limitada, sobre todo porque los hallazgos son parecidos en los pacientes hallazgos en la exploración física o en la anamnesis compatibles con un
con IVRS vírica y en los que tienen un proceso bacteriano. Puede observarse proceso inflamatorio respiratorio superior y el 55% del total presentaba
secreción mucopurulenta en la mucosa nasal. La mucosa está eritematosa algunas anomalías en las pruebas de imagen de los senos; el 33% tenía un
y levemente edematosa. Puede existir sensibilidad facial sobre el maxilar engrosamiento mucoso considerable o un nivel hidroaéreo. Por último,
o en el área frontal, pero es un hallazgo poco preciso. Ocasionalmente se Kristo y cols.100,101 realizaron una RM a niños con una IVRS vírica no com-
observan signos como edema periorbitario y decoloración leve de la piel plicada y confirmaron la alta frecuencia (68%) de anomalías importantes
debajo de los párpados. La respiración con olor desagradable en ausencia observadas en los senos paranasales.
de una enfermedad dental o de faringitis exudativa puede acompañar a la Gwaltney y cols.102 obtuvieron hallazgos muy parecidos en adultos jóve-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sinusitis aguda. Los pacientes con sinusitis crónica pueden presentar moles- nes. Estudiaron personas previamente sanas en las 48-96 horas siguientes
tias faciales y secreción nasal mucopurulenta. Puede haber pólipos en la al inicio de los síntomas de un resfriado no complicado. Les hicieron un
cavidad nasal o en el meato medio. seguimiento prospectivo y TC de los senos al inicio del resfriado y realizaron
una TC 2 semanas después. Casi el 90% de estas personas tenía anomalías
DIAGNÓSTICO DE LA SINUSITIS en uno o en ambos senos maxilares y el 65% en los senos etmoidales. Los
Diagnóstico clínico senos esfenoidales y frontales tenían anomalías con menos frecuencia.
El desafío para el clínico ante un paciente con síntomas respiratorios superio- Los autores concluyeron que el resfriado común se asocia a alteraciones
res es identificar a los que tienen sinusitis bacteriana aguda y que, por tanto, notables de la mucosa respiratoria que reviste los senos paranasales, incluyendo
podrían beneficiarse del tratamiento con antibióticos. El clínico se enfrenta a niveles hidroaéreos.
un reto especial porque los síntomas y los signos de la IVRS vírica (es decir, Por tanto, cuando se obtienen imágenes de los senos paranasales, bien
el resfriado común) son muy parecidos a los de los procesos bacterianos. En radiografías simples, TC o RM en niños o en adultos con IVRS no com-
varios estudios se ha intentado relacionar los signos y los síntomas con los plicada, la mayoría presenta anomalías relevantes con el mismo tipo de
resultados de los estudios radiológicos o de los cultivos obtenidos mediante hallazgos que se han relacionado con la infección bacteriana de los senos.
endoscopia; sin embargo, ninguno de estos son fiables para diagnosticar la Los hallazgos anómalos en las pruebas de imagen serán frecuentes porque
sinusitis, lo que pone en duda la validez de estos estudios. en el momento de presentación con síntomas clínicos es probable que los
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pacientes hayan sufrido una IVRS reciente. Por tanto, una prueba de imagen considerar los criterios diagnósticos utilizados para incluir a los pacientes
alterada no puede confirmar el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda y en el ensayo. Si el diagnóstico se hace según una base clínica, pero los cri-
es innecesaria en los pacientes con episodios no complicados de sinusitis terios para incluir a los individuos son demasiado liberales, se incluirá un
clínica. Por el contrario, una imagen normal de los senos paranasales asegura gran número de pacientes con IVRS vírica en vez de con la enfermedad
Parte II Síndromes clínicos principales

que los síntomas respiratorios presentes no son la consecuencia de una bacteriana. Esto sesgará el ensayo y mostrará una ausencia de eficacia de
infección de los senos. los antibióticos.
En resumen, el diagnóstico de la sinusitis aguda debe basarse en las Últimamente hay una tendencia en la bibliografía a publicar estudios que
características clínicas en la mayoría de los pacientes. Los estudios de imagen imitan el entorno de una consulta «del mundo real» en los que los médicos
pueden confirmar el diagnóstico si los síntomas son vagos, los hallazgos de establecen el diagnóstico de sinusitis basándose en criterios clínicos que
la exploración física son ambiguos o si los síntomas persisten a pesar del no son estrictos y sin ningún tipo de confirmación microbiológica. En la
tratamiento médico. La TC de los senos es útil para evaluar a los pacientes tabla 62.6 se resumen los ensayos controlados con placebo y aleatoriza-
con complicaciones intraorbitarias o intracraneales de la sinusitis y a aquellos dos de antibióticos para el tratamiento de la sinusitis105–122. Estos ensayos
en los que se está considerando la cirugía del seno, para definir la anato- han demostrado un beneficio variable de los antibióticos comparados
mía del paciente. Además, la TC desempeña una función importante en el con placebo. En un estudio en el que se requerían criterios clínicos como
diagnóstico y el tratamiento de la rinosinusitis crónica89,103,104. La RM puede «descarga nasal purulenta durante, al menos, 2 días» y «que se visualice pus en
tener una función en el diagnóstico de la sinusitis fúngica y es útil para el la rinoscopia» para participar, las radiografías fueron normales en el 40%
diagnóstico de las complicaciones intracraneales de la sinusitis. de los pacientes incluidos, lo que indica en gran medida que estos pacientes
no tenían sinusitis112.
Un hecho que complica todavía más los estudios sobre la eficacia de
TRATAMIENTO los antimicrobianos es que en los pacientes con sinusitis la tasa de mejoría
Antibióticos espontánea en las 2 semanas siguientes a la presentación es elevada. Es más
Los fármacos antibacterianos son el tratamiento primario de la sinusitis probable que en los estudios que incluyeron pacientes que tenían síntomas
bacteriana aguda. En los últimos 40 años se han realizado numerosos ensayos más graves o prolongados (es decir, >10 días) o en los que se utilizaron
controlados con placebo y aleatorizados de antibióticos en pacientes con pruebas de diagnóstico complementarias para confirmar el diagnóstico de
sinusitis. Cuando se evalúa la calidad de estos estudios, es imprescindible sinusitis se observara un beneficio de los antimicrobianos frente al place-

TABLA 62.6 Ensayos controlados y aleatorizados de antibióticos para el tratamiento de la sinusitis

frente a un placebo
NÚMERO DE MEJORÍA/ DURACIÓN ¿EL
TOTAL (%) DEL MEDIDA ANTIBIÓTICO
CRITERIOS DE SEGUIMIENTO DE LA HA SIDO
ESTUDIO POBLACIÓN DIAGNÓSTICO ANTIBIÓTICO Antibiótico Placebo (DÍAS) GRAVEDAD BENEFICIOSO?
Garbutt 2012122 Adultos Clínicos Amoxicilina 78/85 (92) 80/85 (94) 10 Sí No
121
Wald 2009 Niños Clínicos Amox/clav 18/28 (64) 9/28 (32) 14 Sí Sí
Williamson Adultos Clínicos Amoxicilina 71/100 (79) 71/107 (66) 10 No No
2007111
Meltzer 2005109 >12 años Clínicos Amoxicilina/ SD SD ≥15 No +/–a
corticoides
Merenstein Adultos Clínicos Amoxicilina 32/167 (48) 25/168 (37) 14 No +/–b
2005110
Kristo 2005113 Niños de Ecografía/rayos X Cefuroxima 22/35 (63) 21/37 (57) 14 No No
4-10 años
Varonen 2003114 Adultos Clínicos Amoxicilina 70/88 (80) 39/59 (66) 14 No Sí
Penicilina
Doxiciclina
Bucher 2003112 Adultos Clínicosb Amox/clav 94/124 (76) 93/127 (74) 14 No No
DeSutter ≥12 años Rinorrea purulenta Amoxicilina 59/170 (35) 47/164 (29) 7-10 No +/–
2002115
Kaiser 2001117 Adultos Clínicos + cultivo Azitromicina 29/40 (73) 17/37 (47) 7 No Sí
nasal
Garbutt 2001116 1-18 años Clínicos Amoxicilina o 83/103 (80) 43/55 (79) 14 No No
amox/clav
Hansen 2000118 Adultos Clínicos + VSG/CRP Penicilina V 50/71 (71) 23/62 (37) 3-7 No Sí
Haye 1998119 Adultos Clínicos + rayos X Azitromicina 50/86 (58) 26/83 (31) 10 No Sí
Stalman 1997120 Adultos Clínicos Doxiciclina 84/198 (85) 78/94 (83) 10 No No
van Buchem Adultos Rayos X Amoxicilina 87/105 (83) 78/101 (77) 14 No No
1996107
Lindbaek Adultos Clínicos/TC Amoxicilina o 71/83 (86) 25/44 (57) 10 Sí Sí
1996105 penicilina V
Wald 1986108 Niños Clínicos + rayos X Amoxicilina 38/58 (65) 15/35 (43) 10 Sí Sí
Amox/clav
Rantanen Adultos Clínicos + rayos X Doxiciclina 24/33 (72) 36/44 (81) 14 No No
1973106
a
Existe un beneficio en algunas puntuaciones de síntomas individuales, pero no en toda la puntuación global.
b
El tiempo medio de mejoría fue de 8 días con amoxicilina frente a 12 días con el placebo (p = 0,005).
Amox/clav, amoxicilina más clavulánico; CRP, proteína C-reactiva; SD, sin determinar; TC, tomografía computarizada; VSG, velocidad de sedimentación globular.

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bo105,108,118,119,121. Cuando se hizo un seguimiento intensivo a los pacientes se analizaron 15 ensayos de tratamiento antibiótico frente a placebo o no
incluidos en los estudios de eficacia a lo largo del tiempo, los síntomas tratamiento en adultos. Los autores concluyen que el beneficio de los anti-
mejoraron más deprisa en los que recibieron antibióticos comparados con los bióticos fue demasiado modesto, dada la tasa de resolución espontánea y
que recibieron el placebo (fig. 62.3). En un ensayo reciente de amoxicilina/ el riesgo de efectos adversos. Sin embargo, la mayoría de los estudios en

Capítulo 62 Sinusitis
ácido clavulánico frente a un placebo en niños en los que se había diagnos- este metaanálisis utilizó criterios clínicos de elegibilidad bastante amplios o
ticado sinusitis basándose en criterios clínicos cuidadosos en una consulta, incluyeron pruebas de imagen como criterio de diagnóstico de la sinusitis
el 64% de los pacientes que recibieron antibióticos comparado con el 32% aguda. Los antibióticos utilizados eran de diferentes clases y a distintas
de los que recibieron el placebo se curaron o mejoraron121. dosis. Además, solo un estudio había sido realizado en la era posvacunación
Se han publicado varios metaanálisis de ensayos clínicos de antibióticos antineumocócica.
para la sinusitis. En estos análisis se ha observado de forma constante un Se han publicado guías clínicas sobre el tratamiento antibiótico de la sinu-
beneficio de los antimicrobianos sobre el placebo, a pesar de que los métodos sitis elaboradas por distintas organizaciones en Estados Unidos90,92,104,125,126.
de diagnóstico, los criterios de exclusión y la medida de los resultados encon- Las guías publicadas por la Infectious Disease Society of America (IDSA),
trados han sido muy heterogéneos en los estudios incluidos (tabla 62.7). la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Academy of Oto-
En general, los fármacos antimicrobianos disminuyen la tasa de fracaso laryngology-Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) (tabla 62.8)
clínico el 25-30% en los 7-14 días siguientes al inicio del tratamiento123. En recomiendan establecer el diagnóstico de sinusitis bacteriana basándose
la mayoría de los estudios que evalúan la función de los antimicrobianos la en criterios clínicos y tratar la sinusitis aguda con antibióticos90,92,126. Dos
tasa de sucesos adversos es mayor en el grupo de los antibióticos. La diarrea guías clínicas ofrecen al médico la opción de observar la evolución. La AAP
es el efecto adverso más frecuente y suele ser autolimitada. permite la opción de observar durante 3 días antes de iniciar el tratamiento
Una revisión Cochrane reciente merece ser mencionada como ejemplo en la sinusitis leve (que comienza con síntomas persistentes) en niños,
de las dificultades en la interpretación de los resultados124. En esta revisión aunque la AAO-HNSF da la opción de observar hasta 7 días y proporcionar
una prescripción de rescate para todos los pacientes con sinusitis bacteriana
no complicada, independientemente de la gravedad de los síntomas. La
guía de la IDSA recomienda que el tratamiento se inicie tan pronto como
se establezca el diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda y que se utilice
amoxicilina/clavulánico como antibiótico de elección. Las guías de la AAP y
de la AAO-HNSF recomiendan la amoxicilina con o sin clavulanato potásico
como tratamiento de primera línea.
Los pacientes que se presentan con enfermedad grave de los senos o
con complicaciones de la sinusitis deben tratarse con antibióticos parente-
rales. Los pacientes con una sinusitis leve o moderadamente grave pueden
tratarse con antibiótico oral. A pesar de la disparidad de resultados en
estudios clínicos, el tratamiento antibiótico de la sinusitis aguda se ajusta
a nuestro conocimiento de la patogenia de esta infección. Cuando hay una
infección bacteriana aguda, existen fármacos antimicrobianos eficaces
que deben alcanzar una concentración de antibiótico suficiente para tratar
correctamente los patógenos esperados. En la tabla 62.9 se enumeran los
antibióticos orales utilizados para el tratamiento de la sinusitis bacteriana
aguda. El tratamiento antimicrobiano se dirige a los tres patógenos prin-
cipales de la sinusitis: S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. Elegir
FIG. 62.3 Curva de Kaplan-Meier de los fármacos antimicrobianos un antibiótico adecuado en los pacientes con sinusitis es un equilibrio entre
frente a un placebo. (De Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Rando- eficacia clínica, evitar la toxicidad y minimizar la aparición de microorganis-
mised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxicillin mos resistentes. La ausencia actual de datos microbiológicos actualizados
in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ. 1996;313:325-329.) de estudios sobre la sinusitis o la otitis media supone un problema para
elegir el antibiótico más apropiado para tratar la sinusitis. Si la proporción
de pacientes infectados por S. pneumoniae resistentes a la penicilina está ba­
jando, como sugieren los datos más recientes, puede utilizarse la dosis ordi­
TABLA 62.7 Metaanálisis de antibióticos frente a naria de amoxicilina (45 mg/kg/día) en vez de la dosis alta (80-90 mg/kg/día).
placebo en el tratamiento de la rinosinusitis aguda Sin embargo, si las tasas de aislamiento de H. influenzae productor
de β-lactamasa van en aumento, debe utilizarse un antibiótico estable
N.° DE N.° DE IC DEL frente a β-lactamasa como amoxicilina/clavulánico o una cefalosporina
ESTUDIO ESTUDIOS PACIENTES OR 95% NNT de generación avanzada.
Lemiengre 2018 124
15 3.057 1,38 1,15-1,65 19 En la mayoría de los niños y de los adultos, la amoxicilina con o sin ácido
clavulánico sigue siendo un antibiótico de primera línea excelente92,127–131.
Falagas 2008169 17 2.648 1,64a 1,35-2,0
Deben utilizarse dosis altas de amoxicilina o de amoxicilina/clavulánico
Young 2008170 9 2.547 1,35a 1,15-1,59 8-15 si el paciente tiene riesgo alto de S. pneumoniae resistente a la penicilina
Ahovuo 2008 171
5 631 0,66 b
0,44-0,98 (≥10% neumococos resistentes, asistencia a guardería, edad ≤2 años o
≥65 años, ingreso hospitalario reciente, antibióticos el mes anterior). Un ensayo
Rosenfeld 2007172 13 NS NS NS 7 controlado reciente de dosis altas frente a dosis estándar de amoxicilina/
Ip 2005123 39 15.739 0,69b 0,53-0,89 clavulánico demostró solo un modesto beneficio de la presentación a dosis
a altas132. En el niño alérgico a la penicilina puede utilizarse cefuroxima o
En estos estudios una OR >1 era favorable a antibióticos.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

b
En estos estudios una OR <1 era favorable a antibióticos. cefpodoxima proxetilo y se prefieren a cefdinir, que es menos potente. Otras
IC, intervalo de confianza; NNT, número necesario a tratar; NS, no señalado; opciones en adultos son una quinolona respiratoria, como levofloxacino o
OR, odds ratio. moxifloxacino, o doxiciclina.

TABLA 62.8 Comparación de dos guías clínicas principales para el diagnóstico y el tratamiento
de la sinusitis bacteriana aguda
DIAGNÓSTICO A QUIÉN TRATAR ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN DOSIS DE AMOXICILINA
IDSA92 Clínico A todos los pacientes Amoxicilina/clavulánico 40-45 mg/kg/día
80-90 mg/kg/día o 2 g/día si hay riesgo altoa
AAP90 Clínico A todos los pacientes graves o esperar Amoxicilina sin o con ácido clavulánico 40-45 mg/kg/día
3 días en casos de leves a moderados 80-90 mg/kg/día o 2 g/día si hay riesgo altoa
a
Alto riesgo: ≥10% neumococos resistentes, infección grave, asistencia a guardería, <2 años o >65 años, ingreso reciente, antibióticos en el mes anterior.
AAP, American Academy of Pediatrics; IDSA, Infectious Diseases Society of America.

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de la sinusitis. Por tanto, muchos de estos estudios incluyen pacientes con
TABLA 62.9 Antibióticos orales para la sinusitis
una IVRS vírica no complicada y los resultados deben interpretarse con cau­
bacteriana aguda
tela. Los estudios controlados con placebo de corticoides intranasales han
ANTIBIÓTICO DOSIS DE ADULTO DOSIS INFANTIL obtenido resultados dispares109,135–139. Dos metaanálisis recientes de estos
Parte II Síndromes clínicos principales

estudios no demostraron diferencias entre ambos grupos. Zalmanovici 139

Amoxicilina 500-875 mg/12 horas 40-80 mg/kg/día repartidos cada
12 horas
observó una tasa de resolución global de los síntomas del 73% en los pacien-
tes tratados con corticoides frente al 66% en los controles con placebo.
Amoxicilina/ 875 o 2.000 mg/12 horas 40-80 mg/kg/día repartidos cada El análisis de Hayward140 halló un aumento del 7% de la tasa de mejoría en
clavulánicoa 12 horas los pacientes tratados con corticoides intranasales comparados con placebo.
Cefpodoxima 200 mg/12 horas 10 mg/kg/día repartidos cada Este escaso efecto beneficioso no justifica el uso porque aumenta mucho
proxetilo 12 horas el coste y la complejidad del tratamiento, aunque las recomendaciones
Cefiximab 400 mg/12-24 horas 8 mg/kg/día repartidos cada de la AAO-HNSF los ofrecen como opción para el alivio sintomático en
12-24 horas adultos126. Por el contrario, los corticoides intranasales deberían ofrecerse a
aquellos pacientes con rinosinusitis crónica, especialmente cuando existen
Cefdinir 300 mg/12 horas o 14 mg/kg/día repartidos cada
600 mg/24 horas 12-24 horas antecedentes de enfermedad atópica nasal.
Azitromicinac 500 mg diarios durante 10 mg/kg diarios durante 3 días
3 días
Antihistamínicos/descongestionantes
No se ha confirmado que los antihistamínicos sean efectivos de manera
c
Claritromicina 500 mg/12 horas durante 15 mg/kg/día repartidos cada uniforme en el tratamiento sintomático de la sinusitis. Sin embargo, pueden
14 días 12 horas
ser útiles en los pacientes con una enfermedad alérgica subyacente. Los
1.000 mg diarios durante
14 días descongestionantes tópicos y orales, que son agonistas α-adrenérgicos,
se usan con frecuencia como tratamiento complementario, pero se han
Levofloxacino 500 mg diarios 16-20 mg/kg/día repartidos cada realizado pocos estudios sistemáticos. Los descongestionantes tienen un
12 horasb
efecto escaso para disminuir la resistencia de las vías respiratorias nasales.
Moxifloxacino 400 mg diarios 400 mg diarios en adolescentesb Estos fármacos pueden subir la presión arterial, estimulan el SNC y pueden
a
Dosis específicas de amoxicilina. producir insomnio o retención urinaria. Una evaluación reciente del uso
b
No aprobado por la Food and Drug Administration estadounidense para esta de antihistamínicos y descongestionantes en niños con sinusitis encontró
indicación. una carencia de estudios controlados apropiados para determinar la eficacia
c
Los macrólidos no son de elección debido a su escasa actividad frente a de estos tratamientos141. Los antihistamínicos y los descongestionantes no
Haemophilus influenzae. deben utilizarse como tratamiento sintomático en los niños porque pueden
producir efectos adversos90,142.

Suero salino
Los macrólidos se han hecho populares para el tratamiento de la sinusitis Los espráis salinos nasales, la irrigación salina de gran volumen y el suero
puesto que se administran una vez al día y la duración de dicho tratamiento salino hipertónico se han popularizado como medida para disminuir los sín-
es más corta. A pesar de las recomendaciones contrarias a estos antibióticos, tomas de los pacientes con sinusitis. Estas irrigaciones actúan mejorando la
un estudio de los hábitos de prescripción en pacientes con sinusitis demostró función mucociliar, disminuyen el edema de la mucosa y también mecánica­
que son la segunda clase de antibióticos prescritos con más frecuencia por mente la formación de costras y de residuos. Esto puede servir para man-
detrás de la amoxicilina133. Sin embargo, debido al aumento de la resis- tener el complejo osteomeatal limpio y facilitar el drenaje. Los hallazgos
tencia y al cambio en la epidemiología de los patógenos respiratorios no de ensayos clínicos indican que el suero salino intranasal mejora algo los
se recomienda su uso. Ni la azitromicina ni la claritromicina ofrecen una síntomas, sobre todo en adultos con síntomas crónicos. La irrigación de gran
cobertura adecuada para H. influenzae; además, se consideran tratamiento volumen es más eficaz que los espráis salinos. Estos lavados con suero salino
de segunda línea para S. pneumoniae104. isotónico son más útiles en los pacientes con molestias crónicas. Puesto que
Puede esperarse que los pacientes que se tratan con un antimicrobiano los efectos adversos son mínimos (y principalmente es una irritación nasal
mejoren en 48-72 horas después de comenzar el tratamiento. Si el paciente leve), estas medidas son una opción en el alivio sintomático143–146. Hay pocos
no mejora durante este marco de tiempo, debe ponerse en duda el diagnós- datos sobre el efecto del suero salino en los niños con sinusitis aguda, pero
tico de sinusitis o debe utilizarse un antibiótico con un espectro más amplio. también se ha demostrado un beneficio modesto141,147–150.
Las pautas en el niño o en el adulto en los que fracasa el tratamiento con
amoxicilina/clavulánico a dosis altas deben incluir una fluoroquinolona Tratamiento quirúrgico
respiratoria o la cefixima en combinación con linezolid. Puede estar indicada la intervención quirúrgica de la sinusitis aguda
Las recomendaciones basadas en observaciones clínicas han cambiado cuando existen complicaciones intracraneales u orbitarias, o en el paciente
mucho, de 10 a 28 días de tratamiento. Es habitual prolongar el tratamiento con infección aguda grave resistente al tratamiento antimicrobiano. La
10 días. Algunas guías clínicas indican que el tratamiento debe prolongarse cirugía se utiliza con frecuencia en pacientes con sinusitis crónica que no
7 días después de que desaparezcan los signos y los síntomas. La ventaja de responden al tratamiento médico90,104,151. La cirugía endoscópica funcional
esta pauta es que garantiza un mínimo de 10 días y evita un tratamiento anti- del seno es la técnica que más se utiliza actualmente para este trastorno.
biótico prolongado en pacientes asintomáticos90. Es una pauta especialmente En esta intervención destaca la recuperación del drenaje anatómico y
apropiada si el paciente responde más lentamente al tratamiento antibiótico. fisiológico normal de los senos a través del complejo osteomeatal. El
Se ha señalado la eficacia de los ciclos más cortos de antibióticos, sobre tejido enfermo, los pólipos y el hueso dentro de las cavidades de los senos
todo quinolonas y macrólidos. Por ejemplo, la administración de azitro­ etmoidal o frontal y el orificio del seno se eliminan bajo visualización
micina durante 3 días fue equivalente a 5 días y la de gatifloxacino durante endoscópica. La atención reciente se ha centrado en conservar el muco-
5 días fue equivalente a 10 días123. También se han comparado los ciclos de periostio y las estructuras normales tanto como sea posible. El beneficio
cefuroxima durante 5 días con los de 10 días. Falagas y cols.134 realizaron de la intervención quirúrgica se ha demostrado principalmente en ensayos
un metaanálisis de ciclos cortos (3-7 días) comparados con ciclos largos no controlados, en los que se ha observado mejoría tanto de los síntomas
(6-10 días) de tratamiento antibiótico y no encontraron diferencias entre los como de la calidad de vida152–155. En los estudios controlados y aleatorizados
grupos. El diagnóstico de sinusitis en estos estudios fue radiográfico y, por no se ha demostrado la ventaja de la cirugía endoscópica funcional sobre
tanto, es posible que hayan incluido muchos pacientes con IVRS no com- el tratamiento médico intensivo156,157.
plicada, lo cual sesga los resultados en contra de una diferencia.
COMPLICACIONES
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Las complicaciones de la sinusitis son consecuencia de la proximidad que
Corticoides hay entre los senos y las estructuras críticas del cráneo y de la cara, y pueden
Se han utilizado varios fármacos distintos de los antibióticos para aliviar los dividirse en manifestaciones intracraneales y extracraneales. Las com-
síntomas en los pacientes con sinusitis. La bibliografía sobre el tratamiento plicaciones intracraneales son el empiema subdural, los abscesos epidurales,
complementario de la sinusitis tiene las mismas limitaciones que la de los los abscesos cerebrales intraparenquimatosos, la meningitis y la trombosis
estudios con antibióticos. Muchos estudios carecen de definiciones precisas de los senos venosos. Las complicaciones intracraneales deben tenerse en
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Capítulo 62 Sinusitis
FIG. 62.4 (A) Niño con un absceso orbitario como una complicación de la sinusitis del seno etmoidal. Obsérvese el edema notable y la proptosis.
(B) Tomografía computarizada de la órbita. La flecha blanca muestra un absceso subperióstico. (A por cortesía de Gary Williams, MD.)

cuenta en todos los pacientes que se presentan con fiebre, alteraciones de orbitarias pueden tratarse con ampicilina/sulbactam y vancomicina, o con
la conciencia, convulsiones o hallazgos neurológicos focales. Las com- una combinación de ceftriaxona más clindamicina y vancomicina.
plicaciones extracraneales son la celulitis orbitaria, el absceso orbitario y el Las complicaciones de la sinusitis bacteriana aguda son infrecuentes y
absceso subperióstico158–161. El tumor de Pott es un absceso subperióstico por ello los estudios que muestran un impacto del tratamiento de la sinusitis
del hueso frontal que se presenta como inflamación sobre la frente debido a en la prevención de las complicaciones son difíciles de realizar y de inter-
osteítis subyacente162. Hasta en el 45% de los casos complicados se presentan pretar. Un estudio ecológico reciente del uso de antibióticos en Suecia sugirió
a la vez complicaciones orbitarias e intracraneales. La mayoría de las com- que no existía un efecto del uso de antibióticos en la prevención de las com-
plicaciones de la sinusitis son una consecuencia de la infección de los senos plicaciones orbitales o intracraneales166. Con frecuencia, la presentación
frontal y etmoidal163. La patogenia de las complicaciones implica extensión inicial del niño o del adulto con complicaciones de la infección sinusal aguda
directa desde la cavidad de los senos o tromboflebitis retrógrada desde la es la de los signos y síntomas de la complicación.
red venosa avalvular164.
La sinusitis bacteriana aguda se complica en ocasiones con edema PREVENCIÓN
periorbitario, especialmente cuando están afectados los senos etmoidales. La prevención de la rinosinusitis depende del diagnóstico y el tratamiento
En estos pacientes se observará decoloración y edema blando, no sensible, de los trastornos subyacentes que predisponen a los pacientes a la infección
de los párpados superior e inferior. La piel circundante puede tener una recurrente o continua. Estos trastornos son la rinitis alérgica, la fibrosis quís-
coloración morada o rojiza. Debe diferenciarse de los signos de infección tica, la enfermedad de reflujo gastroesofágico, la discinesia ciliar o defectos
orbitaria real, como el absceso orbitario o la celulitis orbitaria. Aunque estas anatómicos. Estos pacientes pueden presentarse con episodios múltiples
complicaciones graves también pueden asociarse a edema periorbitario, la de sinusitis o sinusitis resistente al tratamiento médico. En los pacientes
proptosis que lo acompaña o las deficiencias de los movimientos extra­ con enfermedad recurrente de los senos deben buscarse estos trastornos
oculares deben alertar al médico de que existe una infección intraorbitaria subyacentes y tratarse de forma intensiva. La asistencia a guardería es un
verdadera (fig. 62.4). Cuando se sospecha una infección orbitaria debe riesgo de IVRS recurrente y de la consiguiente sinusitis. Los niños que van a la
realizarse una TC de las órbitas y los senos. Está indicada la intervención guardería tienen una tasa de IVRS del doble que los niños que no van
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quirúrgica inmediata en muchos abscesos orbitarios e intracraneales. Sin a la guardería167.

embargo, en los abscesos pequeños asociados a la sinusitis puede hacerse un La vacunación no ha desempeñado una función principal en la preven-
intento de tratamiento antimicrobiano. Si no se observa una mejoría clínica ción de la sinusitis aguda en niños. La vacunación contra la gripe prevendrá
en 24-48 horas, entonces debe realizarse el drenaje quirúrgico. solo una IVRS al año que pueden predisponer al paciente a un episodio
Con frecuencia se aíslan bacterias anaerobias, estreptococos viridans, agudo de sinusitis bacteriana. En los estudios sobre la microbiología de
microorganismos gramnegativos y S. aureus de estas colecciones intra­ la nasofaringe en adultos y niños se ha observado una disminución del
craneales de material purulento164,165. Progresivamente adquiere más relevancia aislamiento de S. pneumoniae en los años que se ha utilizado la vacuna
el papel de Streptococcus anginosus en las complicaciones de la sinusitis160. conjugada para neumococos43,168. Sin embargo, no se ha demostrado una
El tratamiento empírico con antibióticos debe incluir vancomicina, cef- disminución de la incidencia actual de la sinusitis desde la introducción
triaxona y metronidazol para las infecciones intracraneales. Las infecciones de esta vacuna.

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