Denuncia de siniestro (automotores) Anexo i
Poliza Nro.: 8814820 Denuncia Nro.: 1557643
1.- Fecha siniestro
Fecha: 08/08/2023 Hora: 12:30:00 Estado del tiempo:
2.- Lugar del siniestro
Localidad: CAP FED () Provincia: Buenos Aires País: Argentina
Calle: Av. San Juan int. Av. Jujuy Nro.: 0
Intersección de/entre /ubicación: Avenida Responsabilidad asegurado: No
¿Asegurado o conductor y/o transportados del vehículo asegurado sufrió lesiones y/o molestia física?: No
Cruce tren: Barrera: Cruce señalizado: Estado barrera: Rura nro: Km.:
Semáforo: Funciona: Color:
Tipo calzada: Estado calzada:
3.- Datos del conductor del vehículo asegurado
Nombre y apellido: Ayala William Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI-39194381 Teléfono: 15657386575
Domicilio: Av. Almirante Brown 1015 C.P.: 1772
Localidad: CAP FED () Provincia: Buenos Aires País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: registro nª: 39194381 vencimiento:
Es el propio asegurado?: NO Relación con el asegurado
4.- Datos del asegurado
Nombre y apellido: BUSTOS FABIANA BEATRIZ Sexo:
Tipo y Nª Documento: DU 18474083 Teléfono: 1565738657/5
Domicilio: JUAN CRUZ VARELA 381 C.P.: 01878
Localidad: QUILMES Provincia: BS. AS. País:
5.- Datos del vehículo asegurado
Marca/modelo: CHEVROLET CLASSIC 1.4 4 PTAS LT SPIRIT Tipo: AUTOMOVIL REMISE CHOFER
Domino: MBL534 Año: 2013
Carrocería tipo: SEDAN Nro. chasis: 8AGSE1950DR178466
Nro. motor: T85148293
Tipo de uso: REMISES Hecho generador: Responsabilidad Civil
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: GUARDABARROS TRASERO DERECHO, DEMAS DAÑOS A VERIFICAR
El presente documento fue impreso a través de la página WEB institucional de ORBIS COMPAÑIA ARGENTINA DE SEGUROS S.A. (www.orbiseguros.com.ar)
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6.- Detalle del otro vehículo
Nombre y apellido: CAPUTO OMAR ÁNGEL Sexo:
Tipo y Nª Documento: DNI 13838697 Teléfono: 1168815002
Domicilio: F. Rivera 2261 C.P.:
Localidad: 0 Provincia: Buenos Aires País: Argentina
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Marca/modelo: Domino: PDU984 Año: 2015
Tipo de uso: color: AMARILLO Estacionado:
Cobertura afectada Robo Incendio Daño
Detalle los daños del vehículo: MARCA=TOYOTA ETIOS 1.5 4 XLSDAÑO=Paragolpes delantero del lado izquierdo,
demas daños a verificar
Exámen de alcoholemia: Nro.motor: Nro.chasis:
El conductor es el propietario?: Cía aseguradora: Seguros Rivadavia Póliza: 5402632677
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Exámen de alcoholemia:
Conductor habitual del vehículo: Registro Nro.: Vencimiento:
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7.- Daños materiales de las cosas
Nombre y apellido: Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
Detalle los daños:
8.- Características del siniestro
Tipo de accidente:
Colisiono con:
Detalle:
El vehiculo asegurado (conductor chofer del vehiculo con un pasajero masculino mayor de edad) se
encontraba circulando por Av. San Juan (MU) por el segundo carril de derecha a izquierda por lo
que al llegar a la interseccion con Av. Jujuy (MU) dobla hacia la derecha para ingresar a la misma
siendo embestido en su parte trasera derecha con la parte delantera izquierda de un vehiculo de
tercero (desconoce si iba o no con acompañantes) que se encontraba circulando por la misma Av.
07/11/2023 donde circulaba el vehiculo asegurado en la misma direccion y sentido detrás del mismo.
Denunciante indica que en dicha interseccion hay un semaforo y el mismo habilitaba el paso para
los vehículos que circulaban por Av. San Juan al momento del siniestro. Denunciante no se
encontraba presente al momento del siniestro. -No intervino policia -No intervino ambulancia-No
hay heridos -No realizo denuncia policial tel.: 1165731058mail: lucasagustincardillogmail.com
9.- Datos del denunciante
Es el conductor o asegurado?: Otro
Nombre y apellido: LUCAS AGUSTÍN CARDILLO Sexo:
Tipo y Nª Documento: Teléfono:
Domicilio: C.P.:
Localidad: Provincia: País:
Estado civil: Fecha de nacimiento:
10.- Los datos y demás referencias que se consignan tienen carácter de declaración jurada
Lugar - fecha - hora Firma Juan Carlos Gordicz - Gerente General
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