Dietoterapia y PH del Adulto 2024

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

DEFINICIÓN

El SII es un trastorno gastrointestinal funcional, hoy también llamado “trastorno de la interacción

intestino cerebro” (Acta de Gastroenterología Latinoamericana, 2023) caracterizado por dolor abdominal
recurrente de intensidad leve a grave, distensión y alteración del hábito evacuatorio: ya que cursa con
períodos alternados de diarrea, o de estreñimiento o ambas cosas, en ausencia de enfermedad orgánica
y/o alteraciones bioquímicas.

El dolor abdominal recurrente del SII se relaciona siempre con la defecación

(momento en el que se produce la misma), y/o con cambios de frecuencia evacuatoria
y/o con el cambio de la consistencia en las deposiciones.

Los síntomas pueden llegar a ser debilitantes y alterar la calidad de vida de los pacientes. Pueden ser
síntomas digestivos (dispepsia, meteorismo, vómitos, flatulencia, entre otros) y/o extradigestivos (dolor
lumbo-sacro y del suelo pélvico, depresión, ansiedad, dolor torácico no cardíaco, disuria, dolor de cabeza,
fibromialgia, entre otros). 1,2
Cabe aclarar, que existen muchos trastornos funcionales del intestino y todos ellos comprenden un
conjunto de síntomas crónicos y recidivantes cuya causa etiológica es aún desconocida. Lo que sí se sabe es
que los mismos NO se deben a alteraciones orgánicas, ni estructurales, bioquímicas o metabólicas, sino a
un “desorden funcional”, y como se dijo en el primer párrafo, en la actualidad se los suele englobar en el
término de trastornos de la interacción intestino cerebro o TTIC.
En el caso particular del SII se trata de un trastorno funcional muy común o de alta frecuencia de
diagnóstico a nivel poblacional (7 al 21%) siendo variable en función al criterio diagnóstico aplicado, área
geográfica y prácticas de salud. Puede conducir a un deterioro significativo de la calidad de vida
(aislamiento social o estigmatización, disminución de la productividad laboral y aumento de los costos
sociales y de atención médica). Es dos veces más frecuente en mujeres y en pacientes menores de 50 años.

También es conocido como “Colon Irritable” (CI) o por sus siglas en inglés IBS (Irritable Bowel Syndrome).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece mediante una exhaustiva historia clínica que incluya el cumplimiento de los
criterios de Roma IV (Tabla 1), la exclusión de signos y síntomas de alarma (Tabla 2) y la realización de los
exámenes complementarios que se requieran de forma individualizada para cada paciente. Se requiere de
un gastroenterólogo experto en motilidad intestinal.
Dentro del laboratorio se puede solicitar: hemograma (análisis de todos los elementos sanguíneos: glóbulos
rojos, plaquetas y glóbulos blancos), velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva (PCR) y cultivo
de heces.
Para descartar trastornos endócrinos (hipotiroidismo en pacientes con SII-E o hipertiroidismo en SII-D)
se puede pedir la hormona tiroidea.
Para descartar Enfermedad Celíaca y no confundir este diagnóstico con SII pueden solicitarse los
anticuerpos específicos para celiaquía y/o biopsia.
La Calprotectina fecal se solicita en casos que se pretenda descartar un diagnóstico de EII (Colitis
ulcerosa) o el Test de Hidrógeno espirado para descartar SIBO (Sobrecrecimiento bacteriano).
Todas las enfermedades mencionadas pueden compartir síntomas y/o signos con SII y por ello, el médico
tratante debe conocer si se trata realmente de un SII o de otras alteraciones/afecciones del aparato
gastrointestinal.

1
Álvarez Díaz C, Roldán Rojas B, Bolaños-Ríos P, Jáuregui-Lobera I. La dieta Low-FODMAP en el Síndrome de Intestino Irritable: ¿Es actualmente un tratamiento nutricional
ineficaz? Mejoría sintomática. JONNPR. 2017;2(10):435-461. DOI: 10.19230/jonnpr.1613
2
Coronel M, Artifon ELA, Lata J, Tortoretto V, Arataque TPP, Amorin RBP., et al Updated analysis of irritable bowel syndrome: a review of the literature. Rev Gastroenterol
Peru. 2019;39(4):355-61
1
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En cuanto a estudios complementarios solo es recomendable una colonoscopía si se observan signos de

alarma (Tabla 2).

Tabla 1. Criterios de Roma IV (2016) para el diagnóstico de síndrome del intestino irritable (SII) 3

Para diagnóstico el dolor relacionado con la defecación es característico y los síntomas

deben estar presentes al menos una vez por semana los últimos 3 meses antes de la
consulta, pero haberse iniciado seis meses antes. Por eso requiere de un
gastroenterólogo experto que dirija el interrogatorio

Tabla 2. Criterios de alarma3

Tabla 3. Escala de Bristol (para corroborar el cambio en las deposiciones)

3
Casellas F, Burgos R, Marcos A, Santos J, Ciriza-de-los-Ríos C, García-Manzanares A, Polanco I, Puy-Portillo M, Villarino A, Lema-Marqués B, Vázquez-Alférez MC.
Documento de consenso sobre las dietas de exclusión en el síndrome del intestino irritable (SII). Rev Esp Enferm Dig 2018;110(12):806-824. DOI:
10.17235/reed.2018.5941/2018
2
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El cambio en las deposiciones es importante que sea evaluado tanto para los períodos de diarrea como para
los períodos de constipación. Los pacientes con SII suelen cursar con constipación de tipo espástica, aunque
esto no siempre es así y la constipación puede ser atónica u otra.

En resumen, para el correcto diagnóstico de SII habrá que tener en cuenta lo que se observa en la
siguiente figura:

CLASIFICACIÓN

El SII se clasifica en cuatro subtipos según el patrón defecatorio predominante (Tabla 4). En la
clasificación se tiene en cuenta la escala de Bristol (Tabla 3) para la consistencia de las heces, como se
mencionó precedentemente.
Los 4 subtipos son:
1. SII predominio estreñimiento (SII-E).
2. SII predominio diarrea (SII-D).
3. Mixto (SII-M).
4. No clasificado (SII-NC).

Tabla 4. Clasificación SII: patrón defecatorio predominante

3
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En resumen:

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El dolor recurrente (leve a grave) y la distensión abdominal son los síntomas predominantes en el SII,
asociados con alteración del ritmo intestinal (estreñimiento o diarrea). Los síntomas pueden variar en
intensidad a lo largo del tiempo. Por ello, y para establecer un diagnóstico correct o, es preciso excluir otras
enfermedades intestinales y extraintestinales y/o derivadas de la toma de fármacos que originen síntomas
similares al SII.
Todo esto requiere de la realización de una anamnesis y exploración física exhaustiva. Al igual, existe
asociación entre el SII y la fibromialgia, el dolor pélvico crónico, el síndrome de fatiga crónica, trastorno
de la articulación mandibular temporal, la depresión y ansiedad (grupos de riesgo). Estos síntomas suelen
variar, no son periódicos y lo focalizan desde leves a graves, afectando en gran medida a la calidad de vida
de quienes lo sufren e incapacitándolos para llevar una vida laboral, social y personal plena. 1 Por esta razón,
ante pacientes con los síntomas mencionados se puede sospechar también de SII.

ETIOLOGÍA = MULTICAUSAL

En la actualidad NO se conoce con precisión cuáles son los mecanismos patogénicos por los que se produce
el SII. Se asume como una enfermedad multicausal. Se han propuesto varios factores patogénicos
responsables como alteraciones en la motilidad intestinal, alteraciones en la sensibilidad visceral, factores
psicológicos, genéticos y post infecciosos.
Se discute si el SII representa un trastorno primario de la motilidad del intesti no o secundario a estrés
psicosocial. Estudios demuestran que los sujetos con SII tienen una percepción anormal de dolor ante un
estímulo visceral que no es doloroso para un sujeto normal o sin SII. Este fenómeno se denomina
hipersensibilidad visceral (HV) o percepción de las sensaciones viscerales en forma exagerada. La misma
estaría determinada por nervios aferentes de pequeño diámetro que llevan la información a la médula
espinal y el tallo cerebral, y de ellos se proyectaría al hipotálamo y la amígdala, entre otros. Las sensaciones
4
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viscerales como dolor, náuseas, saciedad y hambre son experiencias subjetivas y conscientes que resultan
de sensaciones moduladas por diversos factores emocionales, cognitivos y motivacionales representadas a
nivel de la corteza insular. También se han identificado diversas anomalías mioeléctricas y motoras del
colon e intestino delgado, que en algunos casos guardan una relación temporal con episodios de dolor
abdominal o estrés emocional.
Más de la mitad de los pacientes con SII que buscan atención médica, sufre depresión, ansiedad o
somatización subyacentes. Las alteraciones psicológicas pueden influir en la forma en que los sujetos
perciben o reaccionan ante la enfermedad.
El estrés crónico puede alterar la motilidad intestinal o modular vías nerviosas que afectan el
procesamiento central y medular de la sensación visceral aferente. Existe asociación entre el estrés
psicológico y el SII. 4
También la microbiota intestinal (MI) tendría influencia en el desarrollo de síntomas de SII en pacientes
que sufrieron una infección previa del tubo digestivo, denominándose “SII post -infeccioso”, luego por
ejemplo de una enteritis infecciosa. Los factores de riesgo para este tipo de pacientes incluyen sexo
femenino, edad joven, tabaquismo, angustia psicológica durante o antes de la infección, gravedad y duración
de la infección.

FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

A pesar de la alta prevalencia del SII, su fisiopatología es compleja y aún NO es entendida completamente.
La teoría actualmente más aceptada es el modelo biopsicosocial, fundamentada en cómo factores
biológicos o genéticos, fisiológicos, psicológicos y sociales pueden interactuar a múltiples niveles,
determinando la enfermedad. Dicho modelo ayuda a entender como los factores mencionados influyen en
los síntomas gastrointestinales funcionales, debido a la relación bidireccional existente e ntre el cuerpo y
la mente. Un mecanismo fisiopatológico que se propone actualmente es el que se observa en la siguiente
figura:

➢ FACTORES BIOLÓGICOS: PREDISPOSICIÓN GENÉTICA

El genoma que presenta una persona acompañado de la influencia ambiental a la que está expuesta es un
factor predisponente a la aparición de la enfermedad (expresión fenotípica), así como los comportamientos
y actitudes que los pacientes tienen hacia ella. Más de 60 genes han sido estudiados para el SII,
incluyendo genes que pueden afectar a la función motora, a la permeabilidad de la membrana, a la
sensibilidad visceral, a la recaptación de serotonina dentro del tracto gastrointestinal, a la activación
inmune de la mucosa y la inflamación, etcétera. Según la evidencia actual acumulada, los precedentes

4
Delgado-Quiñones EG, Cervantes-Sánchez P, Hernández-Calderón J, et al. Síndrome del intestino irritable, una condición con un enfoque integrado. Rev Med MD. 2015;
6.7 (4): 300-306.
5
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genéticos de la mayoría de los pacientes con SII estarán formados por combinaciones de variantes
genéticas complejas, contribuyendo cada una en mínima parte al factor de riesgo de padecer SII. Los
distintos hallazgos genéticos encontrados se han discutido ampliamente hasta el momento. Sin embargo,
los genes propuestos como riesgo para presentar SII no representan fuertes evidencias como factores
predisponentes.

➢ FACTORES FISIOLÓGICOS

Eje intestino – cerebro (EIC)

El EIC refiere al intercambio de información bidireccional entre estos dos órganos (cerebro e intestino
humano). Resulta ser un circuito complejo que transmite información desde centros cognitivos y
emocionales hasta el tracto gastrointestinal y viceversa. Integra a distintos elementos funcionales, tales
como sistema nervioso central (SNC), sistema nervioso autonómico (simpático y parasimpático), sistema
nervioso entérico, sistema neuroendócrino, sistema neuroinmune y microbiota intestinal (MI). El aparato
digestivo está muy inervado (nervio Vago) con el objetivo de dar información sobre el contenido luminal, los
procesos reguladores de la digestión y absorción y de los peligros potenciales. La señalización a lo largo del
EIC la realiza una red de fibras eferentes que parten de estructuras del SNC y aferentes que proyectan
sobre el músculo liso de la pared intestinal. El flujo de información obtenido de la triada neural,
inmunológica y hormonal, permiten que el cerebro influya en las funciones motoras, sensor iales, autonómicas
y secretoras del tracto gastrointestinal (TGI).

Microbiota intestinal (MI)

La MI es un conjunto de microorganismos que residen en el intestino humano, los cuales establecen
relaciones simbióticas con el hospedador. La presencia de la MI aporta una serie de efectos beneficiosos
en el individuo tales como: integración de la mucosa intestinal, protección contra agentes patógenos,
mantenimiento de la homeostasis y peristalsis, modulación de la vía metabólica, función inmunológica,
procesamiento de nutrientes, entre otras. Por ello se estudia si la MI supone un factor importante para la
fisiopatología del SII. Existe conocimiento de que pacientes con SII experimentan alteración de la MI
(alteración en la cantidad y en la composición de microorganismos llamada DISBIOSIS) en comparación
con controles sanos. Dicha alteración puede inducir procesos que pueden dar lugar a la modulación de
respuestas de inflamación, de dolor, motilidad, alteración de la barrera intestinal e hipersensibilidad. La
disbiosis también influye sobre el sistema nervioso periférico y el sistema nervioso central alterando la
neuroquímica y el comportamiento del individuo.

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Hipersensibilidad visceral
La hipersensibilidad es característica en los estados de dolor crónico y se considera uno de los principales
factores que causan la sintomatología del SII, además da lugar a que la sensación frente a determinados
estímulos se vea aumentada en pacientes con SII. Se puede producir debido a lesiones o procesos
inflamatorios locales como consecuencia de la liberación de mediadores que actúan sobre las terminaciones
nerviosas sensoriales, pudiendo acentuarse por mecanismos centrales en el cerebro y la médula esp inal. En
el cerebro, el desarrollo anormal de los estímulos del dolor, puede aumentar las emociones negativas
vinculadas al dolor crónico.

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Permeabilidad intestinal, infecciones e inflamación

Los pacientes con SII presentan la mucosa intestinal inflamada, mostrando aumentados el número de
mastocitos en la mucosa del colon. Los mastocitos pueden activarse por varios factores, como estrés, lo
que mejora la adherencia bacteriana y la penetración en la mucosa gastrointestinal; aumentando por tanto
la respuesta local del sistema inmune. La respuesta inmune puede crear un circuito continuo de inflamación
que se autoperpetúa. También la presencia de otros antígenos como alimentos, bacterias y hongos en
conjunto son capaces de perpetuar la inflamación cuando existe alteración de la barrera epitelial
gastrointestinal. La barrera epitelial gastrointestinal de individuos sanos, controla la interacción entre las
bacterias, los antígenos luminales y el sistema inmune de la mucosa y permite la tolerancia inmune de
antígenos de alimentos y bacterias. En cambio, los individuos con SII tienen aumentada la permeabilidad
intestinal, incrementándose la carga de antígenos luminales procedentes de la dieta y de origen bacteriano
que activan la respuesta inmune de la mucosa.

➢ FACTORES PSICOSOCIALES

Es grande el impacto que tiene el SII sobre las relaciones psicos ociales de los pacientes, los cuales
generalmente informan de una disminución de la calidad de vida, productividad en el trabajo, y angustia
general en actividades cotidianas como alimentación, viajes, familia, relaciones físicas. Un argumento
adicional que favorece el modelo biopsicosocial y la disfunción del EIC, son los altos niveles de ansiedad y
depresión que presentan los pacientes con SII en comparación con controles sanos. Sin embargo, no se ha
identificado un subtipo de SII que esté asociado con alta comorbilidad psiquiátrica comparado con otros
subtipos. Las personas que padecen este trastorno funcional tienen un alto riesgo de presentar ansiedad
y/o depresión y estrés crónico pudiendo suponer un factor predisponente para el desarrollo de SII. Como
consecuencia, aumentan y persisten los síntomas, pues promueven la alteración de la motilidad del tracto
gastrointestinal, de la sensación visceral, barrera intestinal y composición de la MI. Se ha sugerido que la
intervención psicológica puede mejorar el manejo y la evolución del trastorno gastrointestinal, mejorando
y manteniendo los síntomas remitentes, así como mejorando la calidad de vida del paciente.

TRATAMIENTO DEL SII

El tratamiento es multifactorial e incluye diversas medidas terapéuticas: cambios en el estilo de vida,

medidas higiénico dietéticas, fármacos, apoyo psicológico y otras terapias alternativas según
consideraciones de cada médico tratante, como pueden ser la acupuntura, homeopatía, terapia cognitivo
conductual, etc.

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Por ejemplo, en pacientes con SII-M o SII-NC (en los que predomina principalmente el dolor) como se trata
de un dolor crónico y recurrente se suelen administrar antiespasmódicos (medicamentos que inhiben la
contracción del músculo liso del intestino) tales como el metilbromuro de hioscina, hiosciamina, propinoxato,
bromuro de pinavenio, entre otros) y los gases (flatulencias) con simeticona. También existen drogas
(trimebutina, meveberina) que son relajantes directos del músculo liso actuando en la miofibrilla del TGI
reduciendo el tono y el peristaltismo alivianando los espasmos sin afectar la motilidad intestinal.
Otros medicamentos que se utilizan son los neuromoduladores como la mirtazapina capaz de modificar la
hipersensibilidad visceral. Algunos médicos prescriben antidepresivos: ya que los pacientes con SCI tienen
mayor ansiedad y depresión que población general. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la
recaptación de serotonina son más eficaces, sin embargo, habrá que evaluar efectos adversos inherentes
a este tipo de medicamentos.

Para las diarreas (SII-D) suele indicarse Loperamida (dosis de 2 a 4 mg hasta 4 veces por día), que es un
opioide sintético derivado de la piperidina que ralentiza la actividad intestinal sin afectar
significativamente el sistema nervioso central, mejorando la absorción de líquidos en la luz intestinal y
fortaleciendo el tono del esfínter anal (en reposo), lo que alivia la diarrea y urgencia defecatoria. También
pueden recibir Rifaximina (antibiótico) si hubiera disbiosis o infecciones recurrentes además de la diarrea
y Colestiramina en el caso de sospecharse malabsorción de sales biliares (diarrea colerética o de color
verde).
Para el estreñimiento (SII-E), se puede indicar fibra soluble y laxantes.
La fibra mejora el número de evacuaciones en pacientes con SII-E, pero no tiene efecto
sobre otros síntomas como el dolor o la distensión y los gases. En este caso se trata de
suplementos de fibra comerciales o del psyllium (Ispaghula) mejorando el estreñimiento
y también la diarrea.

El psyllium proviene de las semillas de una planta llamada plantago ovata o Ispaghula. Es una ipo de fibra
natural. Una de sus características principales es que absorbe el agua creando mucílagos, una especie de
gel viscoso y transparente con aspecto gomoso. Tiene la capacidad de aumentar 20 veces su tamaño al
entrar en contacto con líquidos. La forma comercial, puede ser en polvo, cápsulas o efervescente.
Si es en polvo: se dan de 5 a 10 g (1 o 2 cucharadas) disueltas en un vaso de 250 ml de agua de 1 a 3 veces
por día según tolerancia y prescripción médica. En cápsulas hasta 2 comprimidos al día. Efervescente: 2 a
3 sobres al día.

Dentro de los laxantes osmóticos, el polietilenglicol (PEG) es el de primera elección ya que demostró
mejoría en evacuaciones intestinales espontáneas completas, adecuada consistencia de las heces y menor
esfuerzo defecatorio.
También dentro de los laxantes estimulantes (en forma directa provocan un incremento de la peristalsis
colónica y favorecen la secreción de agua y electrólitos), se consideran a los difenilmetanos (picosulfato,
bisacodilo) y las antraquinonas (cáscara sagrada, hojas de sen). Los mismos pueden mejorar la cantidad de
deposiciones y la calidad de vida, pero el dolor abdominal es un efecto secundario frecuente, por lo que
pueden ser útiles para el estreñimiento ocasional y/o en períodos cortos. Igualmente, la mayor parte de los
pacientes constipados desarrollan tolerancia y se vuelve necesario aumentar la dosis de manera progresiva.

Entre los agonistas de los receptores de serotonina 5-HT4, el tegaserod es el único con evidencia científica
favorable en el SII-E (favorece la secreción intestinal, aumenta el reflejo peristáltico y aumenta el
tránsito colónico). Su uso está restringido para pacientes menores de 65 años y sin antecedentes
cardiovasculares. Estos fármacos pueden mejorar el espasmo del músculo liso, el dolor abdominal y l as
alteraciones del ritmo intestinal.

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Resumen del manejo médico/medicamentoso en SII:

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

El estado nutricional de estos pacientes NO suele estar comprometido, por lo tanto, el Requerimiento
Calórico será el que le corresponda según su peso, talla, sexo y edad. Por lo general será calculado con la
fórmula de OMS.

La alimentación es un factor desencadenante de síntomas para la mayor parte de los pacientes con SII:
los principales responsables son las comidas copiosas, algunos azúcares (lactosa, fructosa, sorbitol),
derivados de harinas, las grasas y la fibra insoluble. En la práctica se observa que para algunos individuos
los disparadores de síntomas también pueden ser el café, el mate cebado y/o el alcohol. Varios estudios
reportaron que los alimentos que con mayor frecuencia ocasionaban síntomas en los pacientes estudiados
eran los que contenían lactosa (leche, helado y yogur) o fructosa (miel, naranjas, cerezas, manzanas y
peras), alimentos que producían gases (porotos, habas, brócoli, repollo y salvado). También productos que
contenían trigo y edulcorantes (sorbitol, manitol y xilitol). Estos hallazgos sugieren que la intervención
dietética que excluye los componentes alimentarios que desencadenan síntomas podría ser una opción de
tratamiento prometedora para el SII como ser verá más adelante.

Por todo lo mencionado es que el tratamiento siempre debe corresponder a un ENFOQUE DIETÉTICO
PERSONALIZADO ya que un enfoque dietético sugerido para algunos subgrupos, puede empeorarlos en
otros.

1. Una estrategia puede ser seguir una DIETA “SALUDABLE” o “ESTANDAR” para pacientes con SII la
que consiste en un tratamiento nutricional adecuado a cada individuo, es decir que los planes alimentarios
personalizados de acuerdo al tipo de SII (según subtipos) y a la vida personal de cada paciente (gustos,
hábitos, síntomas, economía, etc.). La alimentación saludable sin demasiada selección de alimentos sigue
siendo una intervención dietética de primera línea en el SII, pero se espera más inve stigación para
confirmar sus beneficios como enfoque individual.
Los objetivos de este tratamiento nutricional deben estar dirigidos a asegurar una ingesta adecuada de
nutrientes, adaptar la alimentación al patrón de SII predominante y explicar las posible s funciones de los
alimentos en el abordaje de los síntomas. La puesta en marcha de intervenciones nutricionales en el SII
debería adoptar un enfoque escalonado, de lo simple a lo complejo.

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Los pasos iniciales durante el asesoramiento nutricional deberían ser: 1) revisión de los medicamentos
específicos para el SII y otros medicamentos que la persona pudiera estar tomando; 2) revisión de los
síntomas GI (duración, intensidad, frecuencia); 3) valoración del estado nutricional y la ingesta de
alimentos; 4) revisión de la ingesta de suplementos (vitaminas, minerales, grasas, prebióticos y probióticos,
hierbas), y 5) revisión de tratamiento psicoterapéutico y/o emocional.
Y sobre estos aspectos, realizar algunas recomendaciones para cada subtipo de SII, dentro de un plan
alimentario saludable.

Por ejemplo, para SII-D (SII predominio diarrea): tener en cuenta que estos pacientes pueden estar
recibiendo Loperamida, que si bien mejora la diarrea no actúa sobre el dolor ni la distensión; rifaximina
como antibiótico si sobrexistiera un infección gastrointestinal o colestiramina si la diarrea fuera de tipo
colerética (color verde), ya que un tercio de pacientes con SII-D tienen malabsorción idiopática
(desconocida) de sales biliares. Una medida general en estos casos podría ser reducir la ingesta de grasas
totales ya que diversos estudios demostraron que en estos pacientes mejora los síntomas porque en la
mayoría de las personas los ácidos biliares (95%) se reabsorben y reciclan a través de la circulación
hepática pero un 5% de los mismos escapan de este proceso y son modificados en el colon por parte de
microorganismos por la enzima 7α-deshidroxilasa, lo que da como resultado ácidos biliares secundarios,
irritantes para la mucosa intestinal y con intensa actividad secretora lo que aumenta el líquido en el lumen
intestinal pudiendo exacerbar la diarrea.
Otra medida podría ser implementar el consumo de probióticos, que son microorganismos vivos que brindan
beneficios para la salud humana. Los más estudiados para SII son bacilos acidolácticos como una cepa de
E. coli; Clostridium butyricum; Streptococcus salivarius y Saccharomyces boulardii. Algunos disponibles
como cápsulas o ampollas listas para consumir como suplemento de la alimentación podría reportar algunos
beneficios. Pero aún quedan por dilucidar qué cepas, qué dosis y cuál sería la duración del tratamiento para
que el mismo sea de una eficacia óptima.

Por ejemplo, para SII-E (SII predominio estreñimiento): En estos casos, se dará una alimentación
saludable con todas las recomendaciones de selección adecuada de alimentos, ejercicio físico y otros
estímulos del peristaltismo según la tolerancia individual acompañado de una selección de fibras como se
verá a continuación.

RECORDAR QUE DEPENDERÁ DE LA TOLERANCIA Y SINTOMATOLOGÍA INDIVIDUAL, es decir

que dentro de la anamnesis debería recabarse muchos datos, desde formas de preparación de las comidas,
formas de consumo de alimentos, cantidad ingerida, tolerancias e intolerancias, entre otros. Cabe
mencionar que el abordaje de las personas con SII se torna difícil debido a la variedad de situaciones que
se pueden presentar por lo cual deberemos manejarnos siempre con un tratamiento individualizado.

2. Otra estrategia podría ser implementar una DIETA NORMAL “RICA” EN FIBRAS, aunque este
nombre debiera cambiarse por DIETA SALUDABLE CON ADECUADA SELECCIÓN DE FIBRA SEGÚN
TIPO DE SII.

La cantidad de fibra por día será entre 25 a 30 gramos. Un incremento en la ingesta diaria de fibra forma
heces más blandas y voluminosas, hecho que aumenta el peristaltismo y facilita la defecación. Se asocia
además a cambios en el pH colónico y la MI y, potencialmente, tiene efectos sobre la permeabilidad y la
inflamación intestinal.
Pero RECORDEMOS el concepto de FIBRA: es un concepto amplio y se la debe considerar como una matríz
alimentaria “compleja y funcional”. La fibra incluye un conjunto de carbohidratos complejos, poco
digeribles, los cuales no son hidrolizados ni absorbidos en el intestino delgado de manera total ni completa,
con lo cual se alcanza casi de manera íntegra el colon, donde son fermentados por la MI y se producen
ácidos grasos de cadena corta (AGCC), agua y gases (hidrógeno, sulfuros, metano y carbono).
En dependencia de la solubilidad en agua, se subdividen en fibra soluble e insoluble.

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La fibra puede clasificarse según:

• Según capacidad de hidratarse-formar geles: viscosa o no viscosa.
• Según fermentación en colon: fermentable y no fermentable
Dentro de las SOLUBLES encontramos viscosas fermentables como las pectinas (que producen cierta
cantidad de gases) y viscosas no fermentables como el Psyllium (cuya ventaja es que, al no ser fermentada,
no produce tantos gases)
Dentro de las SOLUBLES no viscosas solo hay fermentables por las bacterias colónicas como la inulina,
FOS, GOS y goma guar (éstas son formadoras de muchos gases en el intestino grueso o colon).
Finalmente, las INSOLUBLES como la Celulosa son productoras de mucho gas en el colon.

• Según sus propiedades físico-químicas y efecto fisiológico:

Hay fibras como la celulosa, psyllium y polidextrosa de bajo peso molecular que tienen un efecto de formar
mas o bulto en el intestino, es decir aumentar volumen. La celulosa por ser insoluble y no fermentable por
las bacterias es la que mejor bulto, masa o volumen produce (aumenta el contenido intestinal por
excelencia).

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En cambio, las de tipo soluble como pectinas, almidones resistentes, FOS y GOS (todas fermentables por
la MI) tienen efecto metabólico (esto ya lo veremos en patologías metabólicas).

También hay que recordar que la fibra varía o cambia en los alimentos por:
• Grado de madurez (frutas y verduras): a mayor madurez la fruta tendrá más azucares del tipo fructosa
y menos cantidad de FOS y GOS.
• Grado de refinación (harinas de cereales): cuanto más refinado es el cereal, menos cantidad de fibra
insoluble contiene.
•Tratamientos tecnológicos/manipulación/cocción: pueden variar en calidad y características estructurales
de la fibra, mermar su cantidad total o cambiar su morfología.

La Dieta con selección adecuada y aumento de fibra en pacientes con SII tendrá por finalidad minimizar
el dolor abdominal y/o la distensión a través de un plan de alimentación individualizado y según el tipo
de SII predominante (recordar que hay 4 subtipos).

En SII-D se prefieren las fibras de tipo soluble viscosas y no viscosas: tales como pectinas y Psyllium
e Inulina, GOS y FOS. Con este tipo de fibra en varios estudios se ha observado mejoría clínica
significativa de síntomas globales, flatulencia y distensión. También se ha observado un cambio en la MI,
aumentando las bifidobacterias con mayor producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC). Sin
embargo, puede ser posible que alguna de estas fibras sea altamente fermentable en el colon por la MI
sobre todo si es una MI desbalanceada o poco diversa, produciendo malestar y por ello haya que
implementar primero una estrategia de eliminación (FODMAPs) y luego la reintroducción de fibra acorde a
este tipo de SII.

En SII-E se prefieren alimentos con alto contenido en fibra tanto soluble como insoluble, con cierta
preferencia (según la tolerancia del paciente) por la de tipo insoluble (celulosa) porque es indispensable
para el tránsito intestinal que al pasar por el colon sin modificarse aumenta el tránsito y/o peristaltismo.
La fibra soluble aportará sustratos para el crecimiento de Lactobacillus y bifidobacterias benéficas. Sin
embargo, la selección de uno u otro tipo de fibra siempre es un factor clave y a considerar en cada individuo
porque como se vio precedentemente, algunos pacientes pueden ser más tolerantes que otros a uno u otro
tipo de matríz alimentaria.
Algunos alimentos como las ciruelas pasas, la cáscara de psyllium, productos integrales y los kiwis son
reportados en la literatura científica como beneficiosos para estos pacientes (J. Nutr, 2020; 150:1012-1021).

En el caso particular del Psyllium (fibra soluble, viscosa y no fermentable), algunos autores lo incluyen
para ambos grupos de pacientes SII-D y SII-E solo que con distintas recomendaciones: Por ejemplo en
SII-D con muy poca agua de bebida para que su hidratación se produzca en el propio intestino
absorbiendo el exceso de líquido intestinal haciendo más “espesa” la materia fecal (aumentando su
consistencia).
En SII-E en cambio, se aconseja tomar mucho líquido de bebida a fin de que esta fibra se hidrate
antes de llegar al intestino y contribuya al efecto de masa viscosa con aumento de la progresión del
tránsito intestinal.

En pacientes con SII es fundamental:

✓ Empatía, comprensión hacia el paciente y su entorno.

✓ El interrogatorio detallado de los alimentos y su tolerancia.
✓ Seguimiento y guía.
✓ Reeducación alimentaria

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✓ Se debe explicar al paciente el posible origen de los síntomas, a fin de tranquilizarlo en cuanto a la
ausencia de un proceso orgánico, a fin de que acepte y tome conciencia de su trastorno
gastrointestinal.
✓ Aclarar con respecto a la cronicidad del síndrome, y a la característica de que cursa con períodos
sin ninguna sintomatología, hasta que aparece el episodio de diarrea o constipación.
✓ Buscar, evaluar y tratar en lo posible el estrés emocional.
✓ En lo posible realizar una alimentación lo más normal posible, rica en fibras, la cual se basará en el
interrogatorio detallado y lo más completo posible, a fin de conocer las ideas que tiene el paciente
con respecto a los alimentos, y excluir los que el manifieste como intolerados por un tiempo, para
luego reintroducirlos lentamente en su alimentación.

El objetivo NO es realizar una dieta para el momento que cursa con diarrea y otra cuando este constipado,
sino tratar de lograr una alimentación lo más normal posible, con alto contenido en fibra y adecuada
selección de la misma y evitando aquellos alimentos que desencadenen alguna molestia en el paciente. Es
sabido que la incorporación de fibra como “agente formador de masa” es de gran utilidad, pero su manejo
será cuidadoso, según la tolerancia

Una recomendación en este tipo de dietas es que los pacientes coman regularmente tres comidas y tres
colaciones al día, que coman en paz y tranquilidad, que mastiquen bien los alimentos, que eviten ciertos
alimentos grasos o picantes, alcohol, café, cebolla, ajo, repollo, legumbres, bebidas carbonatadas y que la
fibra se distribuya a lo largo del día (en todas las comidas).

Medidas Higiénico-Dietéticas Generales

• Comer despacio y procurar masticar bien.

• Evitar comidas copiosas, son preferibles comidas más frecuentes y menos abundantes.
• Evitar los alimentos que el paciente manifieste que le desencadenan o empeoran sus síntomas
• Evitar las bebidas con gas, alcohólicas y todos aquellos alimentos que puedan generar distensión y
provocar molestias digestivas
• Aumentar la ingesta de agua (de 1,5 a 2 litros diarios), sobre todo si predomina el estreñimiento.
• Realizar ejercicio físico y/o alguna actividad recreativa
• Evitar, en lo posible, las situaciones de nerviosismo o estrés.

SOLO en los casos de que el paciente presente conjuntamente síntomas de dolor abdominal persistente
(de intensidad moderada a grave), distensión y meteorismo (todo a la vez) y además refiera intolerancia a
frutas y vegetales crudos, puede indicarse una DIETA BLANDA INTESTINAL (seleccionando
adecuadamente la fibra modificada por calor y subdivisión) hasta que mejore la sintomatología, progresando
a una dieta lo más normal posible rica en fibras en el caso por ejemplo si es un SII-E (predominio de heces
duras).

UNICAMENTE en el caso de que el paciente se encuentre con diarrea muy intensa o que no ceda se indicará
una DIETA ASTRINGENTE hasta que ceda el cuadro diarreico (lo cual suele ser característico del SII-
D). No olvidemos también que son pacientes que seguramente recibirán medicamentos para el dolor, la
distensión e inclusive gases en exceso.

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3. Otro Enfoque que se utiliza en la actualidad es “ESTRATEGIA FODMAPs, DIETA BAJA EN FODMAPs
o DIETA LIBRE DE FODMAPs”

FODMAPs, no es una dieta en sí misma ya que un individuo no puede

quedar de por vida con ella, sino que se considera una estrategia de
tratamiento y la misma fue introducida a principios de la década
pasada por la Universidad de Monash en Australia. En la actualidad,
se encuentra en auge debido a su alta eficacia para el tratamiento
de los síntomas de pacientes con SII.
FODMAPs es un acrónimo como se observa en la figura de la
izquierda, donde sus siglas representan un grupo de carbohidratos
de cadena corta (SCC) osmóticamente activos, de difícil
absorción intestinal y que fermentados rápidamente por las
bacterias intestinales de la MI. Donde la “F” es de fermentables;
la “O” de oligosacáridos; la “D” de disacáridos; La “M” de monosacáridos, la “A” de “and” que significa y en
inglés y la “P” de polioles.
Estos carbohidratos específicos no digeridos (o pobremente digeridos) por las bacterias intestinales
contribuyen a los síntomas más frecuentes del SII e inducen alteraciones en la motilidad y en la secreción
intestinal. Estos efectos se atribuyen al tamaño pequeño de los FODMAPs, a su gran actividad osmótica
y a la velocidad con la cual son fermentados por las bacterias intestinales. Los síntomas asociados son
dolor, distensión, flatulencia y diarrea.

Veamos en profundidad esta serie de características particulares importantes en la génesis de los síntomas
mencionados en el SII:

✓ Se absorben con dificultad en el intestino delgado: La fructosa (monosacárido presente en frutas),

por ejemplo, se absorbe a la mitad de la velocidad de la glucosa; la lactosa (disacárido presente en lácteos)
debe ser primero hidrolizada en glucosa y galactosa, y muchas personas presentan déficit de la enzima
lactasa; los oligosacáridos no digeribles, como los fructanos y galactanos (presentes en legumbres
principalmente) suelen acumularse en la porción distal del intestino delgado y en la porción proximal del
intestino grueso, volviéndose así susceptibles de metaboliz ación por la microbiota intestinal.
✓ Son osmóticamente activos: Cuando están presentes en la luz intestinal estimulan la movilización de
grandes cantidades de agua, lo cual altera el peristaltismo intestinal normal, produce distensión y dolor
abdominal con deposiciones de consistencia disminuida
✓ Son rápidamente fermentables: En muchos casos son el sustrato ideal de la MI normal y patológica. El
producto de esta fermentación es la presencia de gases (butirato, propionato, acetato, metano) con la
consiguiente distensión y activación de ciertas vías de la nocicepción (proceso neuronal mediante el cual se
codifican y procesan los estímulos potencialmente dañinos contra los tejidos). 5, 6

La distensión luminal a causa de FODMAPs no absorbidos o fermentados podría ser la base de muchos de
los síntomas presentes en el SII como se observa en la siguiente figura:

5
Zugasti Murillo, A., Estremera Arévalo, F., Petrina Jáuregui, E., 2016. Dieta pobre en FODMAPs (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols)
en el síndrome de intestino irritable: indicación y forma de elaboración. Endocrinología y Nutrición 63, 132–138. [Link]
6
Della Fontana, F.D., Villalva, F.J., Cravero Bruneri, A.P., 2017. DIETA FODMAPs: UN NUEVO ENFOQUE DIETOTERÁPICO PARA LOS TRASTORNOS DIGESTIVOS
FUNCIONALES. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud 1, 6.
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Dietoterapia y PH del Adulto 2024

El punto clave en este abordaje es eliminar o excluir TODOS los FODMAPs de

la dieta ya que los mismos ejercen efectos aditivos (sumativos), dado que sus
acciones (osmóticas y fermentativas) son compartidas. Por ello, la mayor
efectividad se logra a partir de la exclusión global de FODMAPs, y no solo de
algunos de ellos. Por eso se trata de una estrategia de eliminación y
reintroducción como se detallará más adelante.

¿CUÁLES SON LOS PRINCIPALES FODMAPS?

OLIGOSACÁRIDOS
Básicamente incluyen dos grupos:
1) Fructanos/Fructooligosacáridos (FOS)
Los fructanos tipo inulina son la principal fuente de carbohidratos fermentables (CF). Estructuralmente
son moléculas de fructosa con una molécula de glucosa en un extremo. Una pequeña parte de ellos se
digiere en el intestino delgado por lo que llegan prácticamente intactos al colon. Los fructanos con un
grado de polimerización de 2 a 10 son comúnmente llamados fructooligosacáridos (FOS). Los FOS,
especialmente en forma de inulina, se añaden frecuentemente a alimentos, tales como bebidas, salsas,
barritas energéticas para aumentar su contenido en fibra y desempeñar el papel de prebiótico. También
pueden estar presentes en laxantes o productos de nutrición enteral. Están presentes en ciertos
vegetales (alcachofas, espárragos, guisantes, cebollas, ajos, puerros, coles de Bruselas, remolacha,
achicoria, brócoli, repollo, hinojo), legumbres (arvejas, lentejas, garbanzos), frutos secos (pistachos) y
frutas (melocotón, sandía, caqui y chirimoya). Una de las mayores fuentes de fructanos en la dieta es el
trigo, que está presente en muchos alimentos, incluyendo galletas, pan, cereales de desayuno, pasta y
muchos productos horneados. El centeno y la cebada son también cereales ricos en fructanos. Otra fuente
son los productos procesados a los que se les adiciona oligofructosa para mejorar su textura y sabor,
considerando también su bajo contenido calórico. Por otro lado, los fructanos entran dentro de la
definición de prebiótico al ser compuestos no digeribles que determinan una estimulación selectiva del
crecimiento o actividad de una o varias especies del microbiota intestinal lo que otorga un efecto
beneficioso en la salud del huésped.

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024

2) Galactanos/Galactooligosacáridos (GOS)
Son monómeros de galactosa con una unidad glucosa en su extremo. El ser humano carece de la enzima α-
galactosidasa, lo que permite que estos compuestos alcancen el colon donde son fermentados generando
también un efecto prebiótico. Estas moléculas se encuentran presentes fundamentalmente en: leche y
derivados, legumbres, nueces y semillas. También pueden ser originados comercialmente a través de la
reacción de la lactosa con la β-galactosidasa y se adicionan frecuentemente a fórmulas lácteas infantiles,
lácteos y bebidas.

DISACÁRIDOS Y MONOSACÁRIDOS
Los principales son:

Fructosa (mono) y Lactosa (di)

La absorción de fructosa ocurre en forma variable y es dosis dependiente. Ésta ocurre a través de
transporte facilitado mediante los transportadores GLUT15 y G LUT2. Estos son cotransportadores
fructosa-glucosa 1:1, lo que mejora su absorción. No se han demostrado diferencias de absorción de
fructosa entre pacientes con SII y la población general. La fructosa se encuentra fundamentalmente en
la fruta y sus derivados y en algunos tipos de endulzantes. También puede encontrarse en yogures o
leches saborizadas. Con respecto a la lactosa, la hipolactasia en adultos es frecuente, pero variable según
la población, descrita entre el 40 y el 70%. En los pacientes con SII la malabsorción de lactosa no es más
alta que en la población general. Cabe destacar que la lactosa es ampliamente utilizada en productos de
panadería y repostería.

POLIOLES
Los polioles son alcoholes derivados del azúcar (sorbitol, manitol, maltitol, xilitol, isomaltosa). Se
encuentran en muchos alimentos procesados, incluyendo caramelos, chicles, helados, pasteles, productos
horneados y chocolate. También se pueden encontrar en pasta de dientes y enjuague bucal . Su absorción
es pasiva y variable entre los individuos. Estudios han demostrado que entre el 65-70% de controles y
pacientes portadores de SII presentan una absorción incompleta del sorbitol. Algunas frutas y vegetales
como manzanas, peras, ciruelas y champiñones son fuentes naturales de poliole s.

¿Dónde se encuentran altas cantidades de FODMAPs? (Tabla 5)

• ALTA CONCENTRACIÓN DE FRUCTOSA: Miel, Manzanas, Peras, Mango, Melón, Sandía, JMAF
(Jarabe de Maíz de Alta Fructosa: cuidado con este componente: LEER rotulados ya que se
encuentra en numerosos alimentos procesados como galletas, jugos, mermeladas, etc).

• FOS: alcauciles, espárragos, achicoria, cebolla, ajo, repollo, coliflor, brócoli, altas cargas de trigo,
centeno y cebada.

• GOS: porotos, lentejas, arvejas, garbanzos, soja.

• LACTOSA: leche, helado, leche condensada, yogur, quesos untables sin madurar (quesos tipo
crema), quesos cremosos.

• POLIOLES: sorbitol, manitol, xilitol y maltitol que se encuentran en los edulcorantes no nutritivos,
manzana, pera, ciruelas, palta, hongos.

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024
Tabla 5. Alimentos con alto contenido de FODMAPs 7

Fructosa Lactosa Fructanos Galactanos Polioles

Manzana Leches Alcaucil Arvejas Manzana
Pera Yogur Espárragos Garbanzos Damasco
Mango Helados Ajo Lentejas Cereza
Melón Quesos blandos Cebolla Porotos Pera
Fruta enlatada Repollo Soja Ciruela
Coliflor Hongos
Brócoli Palta
Hinojo
JMAF Edulcorantes
Miel Trigo Sorbitol
Centeno Xilitol
Cebada Manitol
Isomaltitol

Cabe aclarar que esta no es la única Tabla de Alimentos según su contenido en FODMAPs puesto que
diferentes países, autores y según cada institución se eligen determinados alimentos. Es de considerar que
aún existe “un vacío” en cuanto a composición química acerca del contenido real de FODMAPs en alimentos.
Es por ello que se debe ser cauteloso y mirar bien todas las tablas que indiquen contenido alto o bajo de
estos componentes.

También existe un grupo de polisacáridos que habrá que tener en cuenta en pacientes con SII porque
desencadenan síntomas similares a los ya mencionados que son los POLISACÁRIDOS, PERO NO
FODPMAPs.
Algunos polisacáridos de cadena larga no son digeridos y por lo tanto son fermentados por la MI
contribuyendo con la sintomatología del SII. En este grupo se destacan la celulosa, hemicelulosa y pectina,
y almidones resistentes. Todos estos compuestos forman parte de la fibra dietética. Este punto es
importante ya que en pacientes con SII-E es habitual la recomendación de incrementar el consumo de fibra
dietética, lo que puede aumentar los síntomas de distensión, dolor y meteorismo.

Algunos autores propusieron excluir también el GLUTEN, pero no hay suficiente evidencia para recomendar
esto en pacientes con SII, debido a que son los GOS y FOS del trigo, cebada, avena y centeno los que
producirían los síntomas en estos individuos y no las prolaminas tóxicas o gluten como ocurre en el
celíaco. Por lo tanto, NO se puede recomendar excluir universalmente el gluten en pacientes con SII,
ya que los estudios no aportan evidencia adecuada para esta restricción.

¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE UNA ALIMENTACIÓN ES BAJA EN FODMAPs?

La ingesta diaria total de FODMAPs en una dieta habitual varía de 15 gramos a 30 gramos por
día. Hay frutas que de por sí contienen elevada cantidad de monosacáridos como la fructosa (tal es el caso
de manzana o pera).

Un exceso de fructosa en pacientes con SII se considera a partir de 10 gramos o más puesto que estos
pacientes tienen como ya se dijo una mayor sensibilidad a estos componentes. Así, por ejemplo:

7
Gibson, P. R., & Shepherd, S. J. (2010). Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. Journal of gastroenterology
and hepatology, 25(2), 252–258. [Link]
18
Dietoterapia y PH del Adulto 2024

Una pera o manzana por día tal vez NO sea la desencadenante de síntomas, pero un individuo en el día
también consume otros alimentos como por ejemplo pan, cebolla, ajo, otras frutas o verduras, leche, etc
que suma mayor cantidad de FODMAPs y eso puede causar la aparición de síntomas de SII. De allí, los
efectos “sumativos” o “aditivos” de estos componentes.

Un enfoque o estrategia baja en FODMAPs se considera cuando contiene menos de 3 gramos por día
de FODMAPs (algunos autores dicen menos de 5 gramos/día). Con esta medida se pretende una reducción
global y simultánea de FODMAPs, de todos los hidratos de carbono de cadena corta fermentables que
pueden provocar síntomas digestivos.

La estrategia baja en FODMAPs se realiza por fases e implica en primer lugar una fase de exclusión de
estos alimentos durante 4 – 6 u 8 semanas, seguida de una exposición gradual y controlada durante 3 días
para de cada uno de los grupos de FODMAP y determinar así, la tolerancia individual. Un metaanálisis
reciente de doce estudios controlados demostró que esta dieta reduce significativamente la gravedad de
los síntomas del SII y mejora la calidad de vida de los pacientes. Sin embargo, se necesitan más estudios
para evaluar los efectos adversos a largo plazo de esta dieta sobre la nutrición y la MI.

FASES

I. Fase de restricción/eliminación de alimentos que contienen FODMAPs, por lo general durante 4-8
semanas junto al control de los síntomas que se produzcan en este periodo de tiempo. Se considera que una
dieta es baja en FODMAPs si aporta menos de 0,5 g por ingesta o menos de 3 g/día. Sin embargo, no
disponemos en nuestro país tablas de composición de alimentos detalladas en relación con estos nutrientes.

Si un paciente con SII será sometido a este tratamiento, la prescripción se realizará como siempre,
eliminado los alimentos de la lista FODMAPs.
Valoración nutricional: según lo visto hasta el momento.
Requerimiento Calórico: será calculado con OMS, aportando el VCT o el que le corresponda al paciente en
el momento actual.
Tipo de Dieta: FODMAPs: Fase de eliminación
Objetivos:
✓ Eliminar todos los carbohidratos fermentables, oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y
polialcoholes de la alimentación diaria del paciente por 4 a 8 semanas
✓ Favorecer la desaparición de síntomas como dolor, distensión y gases
✓ EAN
✓ Control y seguimiento

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Composición química:
Lo más importante es H de C:
Estos pueden redactarse listando todos los alimentos o proscribiendo los fodmaps en general y nombrando
ejemplos de cada uno.
Por ejemplo:
Normales en cantidad con adecuada selección de los mismos. No se darán excesos de azúcares simples del
tipo sacarosa, frutosa y/o glucosa porque aumentan la inflamación del tejido intestinal, contribuye a la
hiperpermeabilidad y aumenta el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado pudiendo
exacerbar los síntomas de dolor, distensión y gases. No se darán mono ni disacáridos de composición de
frutas como; Manzana, Pera, Mango, Melón y Fruta enlatada, productos que contengan JMAF (ni productos
que los contenga como panificados, galletas, mermeladas o bebidas. Leer en rotulados) ni miel por su alto
contenido en fructosa. Además el JMAF en exceso puede aumentar la relación Firmicutes (F) a
Bacteroidetes (B), lo cual genera disbiosis intestinal; Damasco, Cereza, Ciruela, Hongos y Palta por su alto
contenido en polioles. Tampoco se darán Alcaucil, Espárragos, Ajo, Cebolla, Repollo, Coliflor, Brócoli, Hinojo
por su alto contenido en FOS. No se darán polisacáridos como Trigo, Centeno, Cebada por su alto contenido
en FOS ni arvejas, porotos, lentejas, porotos, soja por su alto contenido en GOS.
Se darán edulcorantes que no contengan polioles del tipo sorbitol, manitol, xilitol (chicles y golosinas) e
isomaltitol ni productos que los contengan (leer rotulados). Se preferirán los edulcorantes de tipo
esteviósidos o ciclamatos.
Dentro de los polisacáridos se seleccionarán aquellos que no produzcan fermentación colónica.
En resumen, en H de C evitar todos los alimentos con alto contenido en FODMAPs y explicar porqué:

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024
Se puede establecer una lista de reemplazos entre un alimento alto en fodmaps por otro de bajo
contenido en fodmaps:

En Grasas se puede aclarar:

Evitar el exceso de grasas ya que pueden aumentar la hipersensibilidad visceral y aumentar el dolor, la
motilidad del intestino delgado y ralentizar el transporte de gases intestinales por ende desencadenar
síntomas de dolor, distensión y flatulencias.

Líquidos: aumentados para hidratar la fibra.

Resto de Composición química: normal.

Caracteres
Los más importante son:
✓ Residuos: Cantidad adecuada seleccionando aquellos que no fermenten por las bacterias colónicas.
Se podrá indicar Psyllium por ser una fibra soluble no fermentable (con las consideraciones de
líquidos que ya vimos según sea SII-D o SII-E)

✓ Lactosa: Sin lactosa por ser un disacárido fermentable por las bacterias colónicas. Se explicará
además el efecto de la misma tanto en ID como en IG.

Resto de caracteres: normales

En esta Fase es importante acompañar al paciente con un control y seguimiento cercano e indagar cómo es
la adherencia del paciente, cómo va llevando esta restricción y por eso se puede aplicar un instrumento
para ello como el que se muestra a continuación:

21
Dietoterapia y PH del Adulto 2024

II. Fase de reintroducción de alimentos que contienen FODMAPs, cuando los síntomas sean estables y
estén controlados. El objetivo de la reintroducción es alcanzar la máxima variedad de alimentos posibles
en la dieta junto al control de los síntomas, y evitar fuertes restricciones innecesarias. Se aconseja la
reintroducción progresiva de los alimentos, por grupos, de forma no sumatoria. Por ejemplo, la primera
semana reintroducirá solo alimentos ricos en fructosa, la segunda solo alimentos ricos en lactosa
(excluyendo los ricos en fructosa que había probado la primera semana), la tercera solo los ricos en
fructanos y así sucesivamente. En caso de que aparezcan síntomas con la reintroducción de uno de los
grupos, suspenderá de nuevo este grupo y continuará con el siguiente. Se aconseja vigilar la aparición de
síntomas asociados a la reintroducción de alimentos para identificarlos y valorar la eliminación definitiva
de los mismos.

En esta Fase es importante ir controlando la reintroducción dé cada alimento eliminado, pero con especial
atención a los síntomas que puedan aparecer, y para esto se puede usar una hoja de cotejo como la siguiente:

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024

Según la planilla anterior, podría ser:

III. Fase de mantenimiento a largo plazo el paciente puede controlar sus síntomas, consumiendo alimentos
que contienen FODMAPs conforme a su límite de tolerancia. 5

La sintomatología ES INDIVIDUAL, depende de la sensibilidad de cada individuo. Se aconseja mantener

este modelo dietético durante 4-8 semanas, con reintroducción posterior de los alimentos eliminados, por
grupos de distintos FODMAPs y de forma no sumatoria, para evitar el efecto aditivo e identificar la
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Dietoterapia y PH del Adulto 2024
tolerancia individual de cada grupo. A largo plazo, el paciente podrá controlar sus síntomas consumiendo
alimentos que contienen FODMAPs conforme a su límite de tolerancia.

El enfoque bajo en FODMAP no es simplemente una "dieta de exclusión". También es una herramienta de
diagnóstico para probar la tolerancia de los pacientes a algunos alimentos, lo que les permite eliminarlos de
su dieta y realizar cambios significativos en su estilo de vida.

Para garantizar la adecuación nutricional a largo plazo, es fundamental que la fase de reintroducción sea
supervisada de cerca por un nutricionista calificado y capacitado o formado en este tipo de patologías
gastrointestinales. ¿Por qué? Porque la presencia de un nutricionista experto permite:

• Explicar al paciente la naturaleza y el objetivo de la dieta

• Asegurar la adecuación nutricional y evitar el desequilibrio calórico-nutrientes.

• Favorecer el cumplimiento de los pacientes con el seguimiento frecuente y dar sugerencias

oportunas.

• Adaptar la dieta al comportamiento alimentario y al estilo de vida habitual (gusto personal, etnia,
hábitos, comportamientos) de los pacientes.

Limitaciones/desventajas de la estrategia FODMAPs

Los problemas más frecuentes son:

➢ La restricción de los FODMAP puede reducir los prebióticos naturales, que son "un sustrato que es
utilizado selectivamente por los microorganismos del huésped que confieren un beneficio para la
salud", como FOS, GOS y fibras, con posibles cambios en la MI. Esto puede disminuir la producción
de AGCC y su importante actividad protectora y trófica sobre los colonocitos.
➢ Puede resultar en una reducción simultánea en la ingesta de fibra si los productos de trigo integral
o frutas y verduras con alto contenido de FODMAP no se reemplazan con alternativas adecuadas
bajas en FODMAP.
➢ También podría reducir el tránsito de líquido osmótico hacia la luz intestinal, aumentando la
probabilidad de estreñimiento. Estos efectos podrían ser particularmente dañinos para los
pacientes con SII-E.
➢ La exclusión de carbohidratos ricos en fructanos puede conducir a una reducción de la ingesta de
carbohidratos, fibra y hierro.
➢ La menor cantidad de kilocalorías puede conducir a una pérdida de peso
➢ La exclusión de varios tipos de vegetales puede conducir a una reducción de los antioxidantes
naturales, como flavonoides, carotenoides y vitamina C, o ácido fenólico y antocianinas.
➢ La exclusión de los lácteos puede favorecer la deficiencia de calcio, tanto por ser la principal
fuente de alimento como porque la lactosa actúa como promotora de su absorción.

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024
TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Y CONDUCTUAL

Las tasas de trastornos psicológicos, como la ansiedad, la depresión y el trastorno afectivo bipolar son 2-
3 veces más elevadas en los pacientes con SII que en los controles sin SII. Es por ello, que terapias de
entrenamiento mental, terapias psicológicas y conductuales son beneficiosas para los pacientes con SII,
pero llevan mucho tiempo y se reservan para aquellos en quienes han fallado las otras opciones terapéuticas.

TERAPIAS ALTERNATIVAS

La acupuntura, la hipnoterapia y el tratamiento con hierbas medicinales probaron algunos beneficios en

algunos pacientes, pero son inciertos o no tienen evidencia científica comprobada. Aunque es práctica
habitual hay muy poca evidencia que justifique el uso rutinario de enzimas digestivas (comerciales) en el
manejo de SII.

Existe consenso en que la acupuntura podría utilizarse como alternativa de rescate cuando las demás
terapias han fallado, en aquello pacientes que no respondieron satisfactoriamente a los tratamientos
convencionales de primera o segunda línea.

En cuanto a la hipnoterapia realizada por personal calificado puede ser eficaz en el tratamiento de
pacientes con SII, sobre todo en aquellos pacientes en quienes las primeras intervenciones no han
proporcionado una mejoría deseada.

Algunas preparaciones herbáceas tienen efectos secundarios y, probablemente, interacciones con

medicamentos convencionales. Sin embargo, es posible que existan preparaciones como aloe ver a, té de
menta, manzanilla, melisa, salvia, semillas de hinojo, anís o alguna combinación de estas que pudieran tener
efectos terapéuticos en pacientes con SII, pero se necesitan más estudios clínicos con adecuada
metodología de investigación. El uso de aceite de menta con cubierta entérica es seguro y efectivo para
aliviar dolor abdominal y síntomas globales en pacientes con SII.

Realizar actividad física (20 a 60 minutos/día) de 3 a 5 veces por semana mejora los síntomas globales del
SII y la calidad de vida de estos pacientes. Puede ser gimnasia tipo yoga o Tai-chi, Pakua o Chi-Kun (aunque
no hay evidencia científica para su recomendación como técnicas de rutina, sí como sugerencias de
alternativas posibles de ejercicio).

Se recomienda establecer una adecuada relación médico-paciente, ya que está asociada con mejores
resultados en el tratamiento global y en la calidad de vida de los pacientes con SII. El entendimiento mutuo
ayuda a los pacientes a comprender sus síntomas y manejar el SII de manera más flexible, lo que mejora
su calidad de vida, ayuda a tranquilizarse y autopercibirse más capacitados para afrontar su enfermedad
(automanejo).

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024

CASO CLÍNICO

Marita Sosa de 46 años, es Empleada Publica de la Municipalidad de Cerrillos.

Acudió al gastroenterólogo porque desde hace un tiempo (aproximadamente 6 meses), viene padeciendo
dolor abdominal de intensidad leve a moderada, frecuente distensión y cambio en el ritmo y consistencia
de sus disposiciones. Refiere que en puede tener de 3 a 4
deposiciones diarreicas por día (2 a 3 veces en la semana) seguido Esp. Gastroenterología Carlos Jons. MP 2345

de 1 a 2 deposiciones duras y secas tipo bolitas o escíbalos (cada 4

o 5 días). No recuerda antecedentes en la familia. Manifiesta
R/P:
sentirse angustiada, nerviosa y hasta a veces algo deprimida por el Sosa Marita 46 años
diagnóstico de una grave enfermedad que recibió su hermana. D NI: 27.666.999
Ob ra Social: BNM

Esta semana, asiste al consultorio de nutrición, con derivación y I C Nutrición: Fodmaps

diagnóstico médico de SII-D. Le gustan todas las comidas en
D x: Síndrome de Intestino Irritable
general, pero refiere que el pan fresco, los higos y la banana le (SII-D)
producen gases. La pera y la mañana la distienden por lo que solo las
consume cocidas y en poca cantidad. No toma leche ni yogur. Los
quesos los prefiere untables, pero la distienden. El médico dejó 21/04/2024
indicado Loperamida y antiespasmódicos con simeticona.

Su peso actual es de 57,950 kg. y su talla de 1.66 m

Consignas:
a) Identifique factores de riesgo en la paciente y mencione tipo de escala de Bristol a la que correspondería
la consistencia de sus deposiciones según el tipo de SII diagnosticado.
b) Valore nutricionalmente a la paciente
c) Realice la prescripción correspondiente (FODMAPs). Comente cuanto tiempo duraría la misma y describa
cómo progresaría luego.
d) ¿Qué dieta realizaría si no hiciera FODMAPs?
e) ¿En qué aspectos cambiaria la dieta si fuese SII-E?

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024
ANEXOS FODMAPS

Tabla A: Alimentos a evitar y alimentos permitidos en una Dieta FODMAPs

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Dietoterapia y PH del Adulto 2024
Tabla B: Clasificación de alimentos según contenido de FODMAP y su recomendación en SII

SEGUROS CON CUIDADO EVITAR

Zanahoria, tomates cherry, Lechuga, aceituna, palta, Alcachofa, espárragos,
ciboulette, pepino, berenjena, betarraga, brócoli, repollo, ajo, puerros,
endivias, jengibre, poroto repollo Brusela, coliflor, cebolla, salsa y pasta de
verde, pepinillo, espinaca, apio, arvejas, tomate, porotos,
cebollín, tomates, zapallo champiñones y chucrut. garbanzos, lentejas y
VERDURAS italiano y pimentón verde. habas.
Manzana, damasco,
cerezas, frutas secas,
jugos de fruta, mango,
Plátano, moras, melón, pomelo, nectarines, durazno,
kiwi, limón, mandarina, naranja, peras, caqui, ciruela y
FRUTAS maracuyá, piña y frambuesa. Frutilla y uva. sandía.
Grandes cantidades de
trigo integral, cereales
integrales, galletas.
Camote, pastas, cous Queques, pasteles y
ALMIDONES Papa y arroz blanco. cous y avena. arroz integral.
Macadamia, piñones,
sésamo, semillas de
girasol, semillas de Almendras, pistachos,
NUECES X calabaza y nueces. avellanas y maní.
Mantequilla, margarina. Queso maduro o
Quesos brie, camembert, mantecosos.
ricotta, mozzarella y Queso crema, crema. Queso fresco, yoghurt,
LÁCTEOS parmesano. leche y helados.
Salsas, caldos, aderezos,
adobo.
Carne, pollo, pescados y Embutidos. Carnes
PROTEÍNAS mariscos, huevos y quinoa. procesadas.
GRASAS Mantequilla y aceite de oliva Palta Aderezos para ensaladas
Chocolate amargo. Cacao Jarabe de maíz, agave,
en polvo miel, dulces sin azúcares,
AZÚCARES x azúcares artificiales.
Agua, té (cantidad moderada e Té con frutas, vinos Vinos dulces, cerveza,
BEBIDAS Y infusiones). secos, café, gin, jugo de frutas, bebidas
ALCOHOL whiskey, vodka. gaseosas y ron.

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