ACCIDENTE OFÍDICO
No todas las mordeduras terminan en accidente ofídico. Se
define como accidente ofídico es la lesión resultante a la
mordedura de una serpiente, si además de la mordedura
hubo alguna afectación, porque recuerden que también
existen mordeduras secas, es decir, hay una mordedura de
la serpiente, pero no se inocula veneno.
En Colombia se encuentran 272 especies de las 3.000
existentes, de las cuales sólo 49 especies son venenosas y
básicamente de estas especies, para que sea más fácil para es un poquito confuso en cuanto a saber del
nosotros aprendérnoslo, son tres familias, tres familias las envenenamiento por serpientes, recuerden que es la
que están involucradas en Colombia o que son serpientes misma para todos los otros seres vivos, familia, género y
venenosas. especies.
Viperidae, hasta en un 90% y otras menos frecuente, pero
no menos importante porque son las que más grave puede
poner al paciente. Son el elapidae, bueno el colubridae está
como una de las serpientes venenosas, pero en realidad no
es tan venenosa como viperidae y el elapidae. Entonces,
¿cuáles para nosotras dos más importantes? Viperidae y
elapidae.
Pelamis son más que todo las de agua, que casos sí
tenemos accidentes ofidico por ellas en Colombia, pero en
nuestra región no. Y colubridae que casi siempre se refieren
a esas que llamamos falsas corales. Entonces estos son
como unas características de cada familia, características
físicas, que ustedes ya la miran con detenimiento en la
casa, que tiene una, que no tiene la otra, pero para el
tratamiento no nos sirve.
.¿Qué causa el envenenamiento por cada familia?
La profe dice que es confuso la parte de identificar las
serpientes venenosas y las que no y lo que nos interesa es
en la práctica médica ¿Clínicamente como se ve el
paciente? el paciente que llega con la mordedura y que
tiene manifestaciones sistémicas. Independientemente de
cómo fue las características de la serpiente, yo asumo que
fue venenosa porque le está causando problemas al
paciente. Y casi siempre, la más frecuente, hasta el 90% es
una familia. Miren, todas pueden tener manifestaciones neurológicas
¿Cuáles son esas tres familias principalmente involucradas tanto elapidae como viperidae, pero elapidae es la que
en el accidente ofídico en Colombia? causa alteraciones neurológicas más severas y es la que hay
que contener. bothrops también tienen neurotoxinas, pero
sus efectos son más sistémicos, son más que causan
coagulaciones intravascular diseminadas, sangrados,
insuficiencias renal, falla cardiaca y muchas
manifestaciones locales, y es ahí donde el paciente termina riñón, hígado, todo sistémico como viperidae y locales
con necrosis del tejido y síndrome compartimental. también.
Mientras con la de elapidae lo que más debemos tener en Veneno: secreción viscosa blanco-amarillenta,
cuenta es la neurotoxicidad, las alteraciones neurológicas. químicamente compleja: mezcla de enzimas,
Recuerden, dos familias importantes, ¿cuáles son? metaloproteinas y otras fracciones capaces de afectar
Viperidae y elapidae. varios órganos y sistemas, funcion principal de capturar y
digerir la presa.
Sí es importante reconocer coral real de falsa coral, porque Estos son algunos de los componentes del veneno:
es muy, no es tan frecuente, pero nos ha pasado que nos
llega una urgencia vital y el paciente supuestamente
moribundo, cuando llega el paciente está muy bien, pero lo
que las asustó es que la serpiente parecía coral y resulta
que el suero antiofídico para coral no se encuentra
normalmente disponible en las hospitales y en clínicas, sino
que lo maneja Secretaría de Salud, a veces ni siquiera la
tienen ellos y tienen que macndarle a pedir, porque es muy
raro el accidente ofíbico por coral y porque para ellos hay
un suero sólo para ellos. Casi siempre el suero que nosotros
utilizamos es más que todo para la familia viperidae, no
para el elapidae, ellos tienen uno para ellos.
Entonces sí pueden echarle un ojito y sentarse con calma a
mirar cuáles son las características, porque a veces los
pacientes o traen la serpiente o le toman fotos para tener
claro si fue una falsa o una real.
Aquí también hay un pequeño resumen de qué efectos
pueden tener cada género y cada especie. Entonces miren
que especies de micrurus, que son las corales, elapidae, los
efectos más importantes que es la parálisis.
ENVENENAMIENTO BOTHRÓPICO.
Bothrópico, es el género más común de la familia viperidae,
el que conocemos coloquialmente como mapaná. Ese es
hasta el 90% del accidente ofídico en Colombia.
Puede tener acción local por las enzimas proteolíticas y
entonces ¿qué van a causar a nivel local? Destrucción del
tejido y eso cómo se va a ver en el paciente: edemas que
pueden progresar desde la mordedura y pueden
comprometer varios segmentos. Entre más segmentos o
La parálisis que puede iniciar facial, pero que pueden compromiso del edema de donde es la mordedura, todo lo
progresar también a parálisis respiratorio. Entonces la de que migra, entre más migra el edema, más severo es el
protalus, más que todo es rabdomiólisis, coagulopatía, envenenamiento. Cuando el envenenamiento no es tan
insuficiencia renal y cascabel, que es protalus, también severo, el edema se suele localizar perilesional o solo
puede producir efectos sistémicos. comprometer un segmento. Por ejemplo, la mordedura con
el pie que es lo más común, cuando el envenenamiento es
Entonces del veneno también conocemos que tiene leve, suele limitarse al pie, pero si es severo, puede
muchas, que está compuesto por muchas enzimas para que comprometer el pie, la pierna, el muslo, inclusive migrar
le ayudan a la serpiente a poder digerir su alimento, que hacia el abdomen y el tórax. Y eso es más severo.
ellas engullen, ellas no muerden o lo mastican como
nosotros, sino que ellas inoculan el veneno para paralizarlas
y para que después cuando la estén engullendo, estas
sustancias que contienen el veneno empiecen a
descomponer todo el alimento. Entonces lo mismo que
causa el veneno en el alimento lo puede causar con
nosotros. Son toxinas, enzimas que empiezan a actuar, ya
sea unas de preferencia como la elapidae en forma de
neurotoxinas o de efectos sistémicos que pueden afectar
También tiene manifestaciones sistémicas por acciones de
neurotoxinas. El botrópico también puede producir parálisis
plácida, pero en muy poquito porcentaje, más que todos Viperidae manifestaciones sistémicas, mientras que
los efectos sistémicos como rabdomiólisis, alteraciones en elapidae manifestaciones neurológicas, Dolor sí,
la coagulación, sangrados. También pueden tener parestesias sí, pero no suelen causar tanto edema ni
alteraciones cardiacas y una lesión renal, ya sea por efecto necrosis ni suelen causar tanto síndrome compartimental
directo o por efecto indirecto. como viperidae, pero sí puede producir todas las
manifestaciones por la parálisis muscular como disfagia,
disnea, sialorrea, diplopía, oftalmoplejía, fasciculaciones y
ENVENENAMIENTO POR MICRURUS lo más grave que puede resultar de esta parálisis, la
Este es de las manifestaciones por género de micrurus en parálisis respiratoria.
los que se ve una parálisis facial.
Entonces cuando tenemos un envenenamiento, un
accidente físico tenemos que clasificarnos de acuerdo con
la gravedad.
CLASIFICACIÓN FAMILIA VIPERIDAE – ACCIDENTE
BOTHRÓPICO
Porque es muy importante clasificar qué tan grave o no es
el accidente ofídico + porque de eso van a depender las
Pero básicamente, lo primero que empieza a presentar el dosis del suero que le vamos a poner. Entre más grave
paciente es visión borrosa y ptosis palpebral en la parálisis necesita más dosis obviamente. Entonces tenemos que en
plácida. El problema no es la parálisis de los músculos viperidae la clasifican en leve, moderado y severo y ahí nos
faciales, el problema es que esa parálisis puede progresar a dicen cuáles son las características para cada uno.
parálisis general y recuerden que nosotros utilizamos los Obviamente, recuerden, entre más grave es el edema y
músculos también para respirar. entre más manifestaciones sistémicas tiene ese paciente
más grave es el envenenamiento y más dosis va a
Tabla para comparar las manifestaciones entre viperidae y necesitar ese paciente. Un signo que nosotros utilizamos
elapidae: porque a veces el paciente de pronto no presenta ni
vómitos, ni hipotensión, ni oliguria, pero tiene una
mordedura y solamente está presentando por el momento
signos locales.
Una forma para nosotros saber si ya tiene envenenamiento
sistémico y no solamente es local, sino que un
envenenamiento sistémico es realizar los tiempos de
coagulación. Cuando hay unos tiempos de coagulación
normal decimos que fue un accidente ofídico leve y que
solamente tuvo manifestaciones locales. Si ya tenemos
alteraciones en los tiempos de coagulación, es decir, TPE y
TPP prolongado independientemente de que tan grave o
no es el edema ya eso lo deberíamos clasificar moderado
o severo porque ya aún cuando hay alteración de los
tiempos es porque ya hay compromiso sistémico
independiente del grado del edema.
FAMILIA VIPERIDAE ACCIDENTE LACHÉSICO – VERRUGOSA
Todos los casos son considerados GRAVES
La verrugosa también hace parte de la familia viperidae al
igual que bothrops, también puede cursar con
manifestaciones sistémicas o locales pero éste tiene unas
manifestaciones o un compromiso que tenemos que tener
en cuenta además de los locales y sistémicos que producen MANEJO:
viperidae y es que el lachesico también produce un El Instituto Nacional de Salud nos divide el botrópico como
síndrome de excitación vagal. Si hay un síndrome de leve, moderado y severo. Tenemos disponibles dos tipos de
excitación vagal, ¿cómo voy a tener yo ese paciente? ¿El suero antiofídico para tratar tanto el envenenamiento.
vago es el encargado del simpático o del parasimpático?
Del parasimpático ¿Y entonces qué va a presentar el
paciente? Sudoración, vómito, ¿Cómo va a estar la
frecuencia cardíaca?
El hecho es que ellos tienen la característica, a diferencia de
bothrops, local, sistémico, muy poco neurológico, muy
poco neurológico. Lachesico que también hace parte de la
familia viperidae puede tener también efectos locales o Recuerden que el botrópico, el crotálico y el lachesico los
sistémicos, pero con un agravante y es el síndrome de tres hacen parte de la familia viperidae, entonces tenemos
excitación vagal. que la clasificación de leve, moderado y severo nos sirve
para saber cuánto de suero antiofídico debemos utilizar.
Estas serpientes que son de la familia viperidae pero que el Tenemos uno que es del Instituto Nacional de Salud (INS),
género es lachesico tienen la característica de que ellas que sería el genérico, y un comercial que es el Probiol.
suelen ser muy grandes, suelen medir más de un metro. Y
si miden más de un metro, ¿tienen más o tienen menos El Instituto Nacional de Salud tiene la ventaja de que se
veneno? Más veneno, tienen la capacidad por su tamaño utiliza menos dosis con el mismo efecto, a diferencia del
de inocular más veneno. Es por eso es por lo que estos comercial. Y es el que con más frecuencia van a ustedes a
envenenamientos siempre lo vamos a considerar grave. encontrar en sus instituciones, en hospitales y clínicas.
Siempre que haya sospecha de un envenenamiento por Entonces tenemos que el leve del Instituto Nacional de
lachesico, también llamado verrugosa, lo vamos a Salud ponemos 2, moderado 4 y grave 6. ¿Qué pasa con
considerar como grave. aquellos pacientes graves que ya le colocamos 6 ampollas y
continúan con los tiempos de coagulación prolongados? A
VIPERIDAE ACCIDENTE CROTÁLICO – CASCABEL esos pacientes podemos repetirle una segunda dosis, pero
Dos acciones: ya no con las 6 ampollas, sino que las repeticiones de las
→Neurotóxica: crotóxina actúa sobre terminales nerviosas dosis, en caso de que los tiempos no mejoren, se hace
motoras inhibiendo la liberación de acetilcolina en la placa apenas con 2 ampollas.
neuromuscular.
→Miotóxica: crotóxina y crotamina producen lesión del Que el paciente tenga un mayor compromiso local, es
tejido muscular decir, que la necrosis empeore, que presente síndrome
compartimental, no es motivo de volver a colocarle suero
Manifestaciones: antiofídico, porque ya los tiempos están controlados, ya
→Sistémicas: cefalea, dolor intenso, vomito, sudoración usted el efecto sistémico lo frenó, ya lo local que viene,
→Neurológicas: primeras 6hr. Se caracterizan por fascie usted lo tiene que manejar de acuerdo a lo que se venga
miasténica, manifiesta ptosis palpebral, parálisis de presentando. Si es que tiene necrosis del tejido y ya no
músculos faciales, midriasis, visión borrosa, oftalmoplejía puede salvarlo, puede hacer un desbridamiento, si es que
→Musculares: rabdomiolisis, mioglobinuria y hematuria progresó aún más y definitivamente no le sirvió el
desbridamiento, usted tiene que amputarlo. Si tiene un
síndrome compartimental, usted tiene que llevarlo a
cirugía, hacerle la fasciotomía para liberar la función. Pero
no significa que tenga que volver a repetir la dosis del
suero. Solo si los tiempos de coagulación están
prolongados, puede repetir y solamente van a ser 2.
El crotalico, no hay clasificación leve. Recuerde, por el
compromiso neurológico, lo vamos a considerar como
grave y moderado. También vamos a utilizar ampollas del
suero antiofídico, del INS
Y del leshésico, recuerden que por el tamaño siempre lo
vamos a considerar grave, teniendo en cuenta que va a
inocular seguramente mucho veneno, siempre grave
ELAPIDAE - MICRURUS
Tienen acción postsináptica debido a la unión de
alfaneurotoxinas al receptor de acetilcolina de la placa Casi todo esto se refiere a la evaluación de qué tanto de
motora forma sistémica está comprometida el paciente.
Los síntomas pueden aparecer en menos de una hora
Manifestaciones: desde el dolor leve loca y parestesias, SUERO ANTIOFÍDICO
hasta compromiso progresivo y descendente de pares →POLIVALENTE: se utiliza para envenenamiento de género
craneanos y parálisis de los músculos respiratorios. d Bothrópico, crotálico y en algunos casos por reacción
Mientras que el elapidae, que es el micrúbico, lo cruzada para Lachésico.
consideramos leve, moderado y severo ey ese va a ser ya →MONOVALENTE: antibothrópico, anticoral, antilachésico,
de acuerdo a las manifestaciones que ahí se le atribuye. anticrotálico.
Es decir, el que normalmente utilizamos en el Instituto
Nacional de Salud no sirve tanto para el botrópico como
para el crotálico. ¿Cuál es el nombre coloquial del
crotálico? Cascabel
A veces tiene reacción cruzada con lachesico. Si yo tengo
sospecha de un lachésico y no tengo más nada, puedo
utilizar el polivalente, porque ellos pertenecen a la misma
Tto:
[Link] si de pronto yo tengo que el paciente no
Clasificación LEVE a MODERADO→ 5 ampollas
mejora, yo tengo que decirle a la Secretaría de Salud que
Clasificación MODERADO a SEVERO→ 6 a 10 ampollas
me consiga el monovalente, es decir, el que solamente
lachesico.
FAMILA COLUBRIDAE
Recuerden las falsas corales, más que todo pueden Pero el polivalente normal del Instituto Nacional de Salud
producir efectos locales. nos podría servir para los tres géneros, tanto para
Manifestaciones: sangrado escaso, hipoestesia y bothrops, lachésico y crotálico. Si es que no hay mejoría
ocasionalmente edema. para lacésico, entonces pedimos el monovalente que
Manejo médico del dolor y cuidados de la herida, no hay solamente es para el.
ningún manejo específico para ellos, solamente
observación. Y lo que les había dicho, que definitivamente para el que no
nos sirve, el polivalente del Instituto Nacional de Salud es
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES para el causado por los elapidaes. Ese definitivamente no,
no nos sirve. Y para eso existe el monovalente.
Que les advierto de una vez, si ustedes están en un primer
nivel y hay una alta sospecha de que sea coral, usted
busque la forma, repita la con urgencia vital, pero busque la
forma de enseguida avisar a los agentes correspondientes,
Secretaría de Salud, Gobernación, lo que ustedes
encuentren a la mano, porque esto no se encuentra
disponible en las instituciones que aún no tienen los sueros
polivalentes que los tienen disponibles. Entonces tiene uno
ESTUDIOS: Estos son los estudios que ustedes piden sobre que mandarlo a pedir de una vez, y porque eso suele
todo estos para evaluar el compromiso sistémico. tardarse, porque no es tan frecuente que tengamos
envenenamiento por coral, para poder administrárselo lo
antes posible al paciente. Porque el que me vale, yo puedo
atender, si hace paro respiratorio, puedo colocar un
ventilador, pero lo ideal es prevenir que el paciente llegue a
las complicaciones más temidas. No tratarlas, sino
previnirlos, y esto lo hacemos solamente con el suero
monovalente para eso. De resto no.
básicamente, esos son las serpientes de importancia que
nos causan problemas en el envenenamiento por ser
higiénico. Lo bueno de este tema es que el suero es para
todos. El único que no le va a servir es para elapidae.
De resto, para la mayoría, es el mismo suero polivalente. Lo
que usted tiene que ir a buscar, porque a mí también se me
olvida, es clasificarlo para ver cuántas ampollas se va a
colocar. Pero ya saben que, si hay tiempos de población
prolongados, ya eso se considera como moderado y ya se
tienen que ver las otras características a ver si además tiene
características de grave. Porque si ya hubo tiempos de
población prolongados, es porque ya hubo complicaciones
sistémicas.
