INSTITUCION EDUCATIVA CARLOS HOLMES TRUJILLO
FORMULARIO SIMPADE 2024
Apellidos y nombres del Estudiante Identificación:
Grado/grupo: Sede:
Diligenciar el formulario marcando con una X a Excepción de las preguntas 7, 8, 13, 15 y 17).
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
1- ¿El estudiante vive solo? SI NO
2- Embarazo adolescente: SI NO
3- ¿Realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado? SI NO
4- ¿Maternidad o paternidad a temprana edad? SI NO
5- ¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas o agresiones verbales en razón a sus expresiones de
género, su orientación o identidad sexual? (Para población LGBTI) SI NO NO APLICA
6- Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales o sexuales por parte de alguien de su entorno educativo o familiar
SI NO
Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a: Discapacidad a su ritmo de aprendizaje apariencia
física Religión A su pertenencia étnica características familiares otras ¿Cuál?
7-¿Qué desea estudiar?
INFORMACIÓN FAMILIAR
8- Número de personas que viven en el hogar:
CARACTERÍSTICAS DE VIVIENDA Apartamento Cuartos Otros (Carpas, Albergues, Etc)
9- El tipo de vivienda es: Casa
10- La tenencia de la vivienda es:
Propia
Propia con Crédito
Arriendo Usufructo
11- Servicios básicos de la Alcantarillado
vivienda (Puede marcar
más de una): Agua Gas
Teléfono
Internet Energía Recolección de Basuras
TRAYECTORIA ESCOLAR NO
12- ¿Tuvo educación preescolar? SI
13-Años en educación preescolar (cuantas veces hizo preescolar):
14- ¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar? SI NO
15- Abandonos temporales (año lectivo actual) Aquí colocan cuantos 0,1 o más:
¿Cuál fue la razón de su retiro del establecimiento o de su abandono temporal?
16- Ha repetido años: SI NO
17-Número de veces que ha repetido años:
18- ¿Está repitiendo el grado actual? SI NO
19- Antecedentes disciplinarios de la vida académica: Llamados de atención Suspensiones
Llamados de atención y Suspensiones No Aplica
20- Asistencia Promedio del Año Anterior: Alta (80% o más) Media (Entre 50% y Menor al 80%)
Baja (Menor al 50%)
21- Presenta alteraciones en el desarrollo o dificultades de aprendizaje: SI NO
22 - Estuvo vinculado a una modalidad de educación inicial antes de ingresar a preescolar? SI NO
23 Y 24 ¿Cual o cuales asignaturas no está aprobando? Deberán responderlas las instituciones en los siguientes meses:
(PERIODO # 1 – JUNIO y PERIODO # 2 – SEPTIEMBRE)
ESTRATEGIAS QUE DEBERÍA TENER EL ESTUDIANTE Jornada Escolar
25- Estrategias (Puede marcar varias): Subsidios condicionados a la asistencia escolar
Complementaria Útiles Escolares Vestuario Escolar Transporte Escolar Alimentación Escolar
INFORMACION COMPLEMENTARIA - FAMILIAR
26- Nombre
27- Nivel Educativo: Sin Educación Primaria Incompleta Primaria Completa Media completa
Superior Incompleta Superior Completa Posgrado
28 – Asiste a reuniones distintas a las de entregas de boletines: Siempre Casi Siempre Algunas veces
Casi Nunca Nunca
29 – Asiste a entregas de informes: Siempre Casi Siempre Algunas veces Casi Nunca Nunca
30 – Tipo de empleo: Temporal Permanente No tiene
31 – Frecuencia con la que ha cambiado de empleo en el último año: No ha cambiado Entre 1 y 2 veces Entre 3
y 4 veces Más de 4 veces
FIRMA DEL
ESTUDIANTE NOMBRE DEL ACUDIENTE C.C ACUDIENTE TELEFONO
