PARTE ESPECIFICA: TEMA 5

ULCERAS POR PRESION: CONCEPTO. PROCESO DE FORMACION, ZONAS Y FACTORES DE RIESGO. MEDIDAS
DE PREVENCION.

Contenido
1. ULCERAS POR PRESION: CONCEPTO. ..................................................................................................... 1
2. FACTORES DE RIESGO. .......................................................................................................................... 1
3. LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES ...................................................................................................... 3
4. PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS .................................................................................................. 4
5. ESCALAS DE VALORACION ..................................................................................................................... 5
6. MEDIDAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO ......................................................................................... 6

1. ULCERAS POR PRESION: CONCEPTO.

DEFINICION: Zona de necrosis tisular por compresión de tejidos blandos entre prominencia ósea y una
superficie externa durante tiempo prolongado. La presión capilar normal oscila entre 16 y 32 mmHg; si la
presión externa supera dicha cifra determinara el colapso del vaso y la falta de oxígeno y nutrientes en la
célula, así como acumulo de residuos dando lugar a anoxia y muerte celular. Las UPP son las principales como
ulceras crónicas (junto a venosas y arteriales).
EPIDEMIOLOGIA:
- Su aparición oscila entre 7 y 38 % (muy variable los estudios)
- Un 55 % de mayores de 65 años desarrollan una UPP en algún momento de su vida.
- El 95 % está relacionado con factores evitables. (importancia legal como negligencia profesional)
- Su aparición determina un mayor coste sanitario y social, así como mayor mortalidad (50% más)
- Indicador de calidad de la atención de enfermería
- En España el grupo de referencia es la GNAUPP (grupo nacional para el estudio y asesoramiento para
ulceras por presión y heridas crónicas) es un grupo independiente e interdisciplinar y fue fundado en
1994, estudia, monitoriza y asesora sobre el manejo de estas patologías en todo el rango evolutivo
(prevención, factores de riesgo, seguimiento, tratamiento…)
Otras circunstancias que las hacen más frecuentes:
hospitales de más de 100 a 199 camas que en el resto de hospitales Afecta más a edades de entre 78 y 82
unidades hospitalarias por este orden: UCI, medicas, mixtas y quirúrgica años
centros de APS: urbanos, mixtos y rurales. Afecta más a personas con riesgo de
centros socio sanitario por orden: concertados, privados y públicos. UPP alto
Afecta más a hombres que a mujeres (excepto en hospital que es al Afecta más a incontinentes mixtos,
revés) seguidos de no incontinentes,
Afecta más a niveles socio económicos medios, seguidos de bajo y alto incontinentes urinarios y fecales
ESTOS DATOS ESTAN SACADOS DEL ESTUDIO SOBRE EPIDEMIOLOGIA DE LAS UPP EN ESPAÑA DEL AÑO 2013 (4 º
ESTUDIO NACIONAL DE PREVALENCIA) QUE LLEVA A CABO LA GENAUPP, realizado entre el 1 de marzo y el 31 de
mayo de 2013 en 509 centros de toda España excepto Ceuta y Melilla.

2. FACTORES DE RIESGO.
Son factores de riesgo aquellas circunstancias que predisponen o facilitan el desarrollo. Dos grandes grupos:
A. Factores intrínsecos o internos:
Dependientes del propio paciente y, en general, modificables en menor grado:
Disminución de la movilidad: encamados, silla de ruedas, alteración de consciencia…
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Déficits nutricionales: determinara atrofia muscular y reducción de tejido subcutáneo:

o Déficit proteico: sobre todo hipoalbuminea (principal proteína sanguínea, 54 % del total;
mantiene el agua en el interior del vaso –presión oncotica o coleidosmotica del plasma-. Su
reducción determinara edema en tejidos por salida de líquidos, se sintetiza en hígado con cifras
normales de 3.5-5.5 mgr/dl). En el principal factor implicado. Las proteínas deben suponer un
15% del total calórico al día (equivalen a 4 calorías por gramo; aproximadamente 1 gr de
proteína por kg de peso)
o déficit de vitamina C: necesario para formación del colágeno (elemento estructural de, entre
otros órganos, la piel, siendo su mayor componente de piel y huesos y un 25 % del total del
peso proteico humano, existiendo hasta 21 tipos diferentes en el organismo)
o Anemia: determinara una reducción de oxígeno y nutrientes en los tejidos y una mayor
sensibilidad al desarrollo de UPP
o déficit de Zn: interviene en el metabolismo de las proteínas
o vitamina A o retinol o antixeroftalmica: metabolismo proteico
o deshidratación
edad: Conlleva la combinación de diferentes factores, entre ellos un menor recambio celular, menor
elasticidad e hidratación de la piel
obesidad: mayor peso sobre las zonas de presión, más tejido adiposo (es el menos vascular izado y por
tanto más sensible a la anoxia)
delgadez extrema o caquexia: prominencias óseas meas expuestas.
Enfermedades:
o metabólicas: la diabetes compromete la circulación periférica (microangiopatia diabética) y una
menor sensibilidad
o circulatorias: presencia de edemas, menor riego sanguíneo.
o Respiratorias: cualquier enfermedad que curse con niveles de oxígeno disminuidos, destacando
el EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, provocada por bronquitis crónica y/o
enfisema; la primera produce hiperproduccion de moco y la segunda dilatación de los espacios
pulmonares terminales o alveolos; ambas determinan una menor capacidad de oxigenación)
o Cualquiera que curse con disminución de la sensibilidad.
o Infecciones: determinaran fiebre, con aumento de metabolismo basal y aumento de necesidad
de oxígeno. También cursara con aumento de la sudoración (diaforesis), perdida de líquidos,
estados de deshidratación…
Humedad: incontinencia urinaria y/o fecal, fiebre, sudoración, drenajes…
Existen los llamados “factores de las 4 ies” que son los más importantes a la hora de desarrollan UPP:
o Inmovilidad.
o Inconsciencia. (disminución de)
o Insensibilidad. (disminución de)
o Incontinencia
B. Factores extrínsecos:
Más susceptibles de ser modificados, entre ellos:
 PRESION: Como consecuencia del efecto pinza entre una superficie externa y una prominencia ósea.
Afecta principalmente a planos profundos (músculo) y es el factor más destacado. Las fuerzas se
ejercen aquí de forma perpendicular (de arriba hacia abajo)
 FRICCION: Resultado de frotar las superficies cutáneas, afectando a la epidermis (abrasión) sin
necrosis, aparece en ángulos de posición mayores o iguales a 30 º.
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 CIZALLAMIENTO: Son por fuerzas tangenciales, afectando a las zonas más profundas, rompiendo
pequeños capilares y generando hemorragias. Determinaran una mayor sensibilidad del tejido a la
necrosis. Junto a presión y fricción constituyen las causas de Shannon
 HUMEDAD: Secado defectuoso, no recambio de ropa de cama mojada, permanencia de pañal,
suciedad de la piel…
 OTRAS: Sondajes nasogástricos, sondas vesicales, férulas, yesos, uso de corticoides (aceleran la muerte
celular), citostaticos (necrosan tejidos), citotóxicos (destruyen células por su toxicidad), mascarillas de
oxígeno, vendajes, etc. En general son las que intervienen en el desarrollo de las ulceras iatrogénicas,
es decir, aquellas que aparecen como consecuencia de la prestación de un proceso o tto. como pueden
ser las localizadas en:
 meato urinario (SV)
 aletas de la nariz (SNG)
 labios o lengua (intubación endotraqueal)
 zonas del pie (zapatos en diabéticos o neuropatías periféricas)
 nariz, pabellón auditivo y mejillas (mascara de oxigeno)
 las causadas por escayolas o férulas
 en muñecas y tobillos por sujeción mecánica
 necrosis por extravasación de líquidos tipos citotóxicos.
 TIEMPO: Solo hay que esperar y dejar actuar a los factores para tener una linda UPP

3. LOCALIZACIONES MAS FRECUENTES

La localización dependerá del lugar de la piel sometida a una mayor presión o durante un mayor tiempo. En
general, las zonas de más frecuente aparición son:
SACRO MELEOLOS (+ EXTERNOS QUE INTERNOS) TROCANTER

CIFRAS INDICADAS EN EL 4º ESTUDIOS DE LA GNAUPP DEL AÑO 2013: (en %, ojo a las cuatro primeras)
 Sacro y coxis: 30.7  Maléolos: 6.4 (+ en el externo o peroneo, -
 Talón: 28.6 en el interno o tibial)
 Otras: 10.1 (localizaciones que no sean las descritas  Glúteo: 6.1
aquí)  Dorso del pie o dedo: 4.7
 Trocánter: 7  Isquion: 3.5
 Pierna o rodilla: 2.8

DECUBITO SUPINO DECUBITO LATERAL DECUBITO PRONO SEDESTACION

Nuca Borde externo de la oreja Mejilla Omoplato
Omoplatos Acromion (reborde externo del hombro, forma Oreja Sacro
Codos parte de la escapula) Acromion Glúteo (isquion)
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Sacro Costillas Pecho Rodilla (interna)

Talones Codo Cresta iliaca Talones.
Apófisis espinosas Trocánter mayor Rodillas
Glúteo Cóndilos Genitales
Maléolo externo o peroneo Dedos del pie.
Crestas iliacas.

4. PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS

Ya hemos dicho que la presión excesiva determina la falta de nutrientes y oxígeno a los tejidos (hipoxia) y
acumulo de residuos pudiendo poner en peligro la vida de las células; presiones superiores a 16-32 mmHg
pueden dar lugar a estos fenómenos, donde el tiempo juega un papel fundamental. Tras la retirada de la
presión puede suceder:
1- Hiperemia reactiva normal: la presión desaparece, se produce vasodilatación como respuesta del
organismo, aumentando el aporte sanguíneo; el tiempo será menor de una hora y solo será válida si no
existe aún necrosis.
2- hiperemia reactiva anormal: tiempos prolongados (generalmente mayores de 2 horas) determinan
una vasodilatación excesiva con edema e induración que no cede tras retirar la presión pudiendo
evolucionar a curación, infección o aparición de UPP. Ocurre en este último caso un déficit de oxigeno
(hipoxia) o falta total (anoxia) con isquemia (muerte celular por falta de oxígeno). La extensión es
variable y siempre mayor de lo que se observa desde el exterior, afectando sobre todo al tejido
subcutáneo menos vascularizado (se dice que las UPP de forman de dentro hacia afuera). Los procesos
s de evolución son:
a. fase eritematosa: piel blanda y enrojecida, con escozor
b. fase escoriativa: con erosión, flictena o ampolla, gris o negruzca por necrosis subcutánea y
dolor
c. fase necrótica: la necrosis abarca tejidos más profundos.

Existen diferentes clasificaciones (Grott, Gulman…) siendo la más aceptada la Byrne y Feld (modificada por
Shea en 1975, donde encontramos:

PRIMER GRADO eritema que no cede al la epidermis y dermis están lesionadas, pero Fase eritematosa
O ESTADIO I retirar la presión durante no destruidas (ojo; piel sin solución de
30 segundos continuidad)
La piel aparece rosada Son indoloras.
SEGUNDO Grietas, vesículas y Destrucción de dermis y epidermis, se inicia Fase escoriativa.
GRADO O ampollas, bordes mal la afectación de la hipodermis
ESTADIO II definidos.
Abrasión flogotica.
TERCER GRADO O Aparición de escaras Necrosis del tej. subcutáneo Fase escoriativa
ESTADIO III (capa negra), cavidad, Perdida de continuidad de la piel subdermica
cráter Dolorosa
Afecta a fascia muscular pero no la atraviesa
CUARTO GRADO Cavidades, túneles, etc. Necrosis de músculos, hueso, vasos, nervios, Fase necrótica
O ESTADIO IV etc. con osteomielitis, osteítis, etc.
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Decir como curiosidad que las ulceras no reclasifica, es decir, el tejido celular subcutáneo o el tejido
muscular no se recuperan y por tanto no hay involución desde un estadio IV hacia otros.

5. ESCALAS DE VALORACION
Las escalas permiten detectar y cuantificar los pacientes en función del riesgo y son un instrumento vital para
su tratamiento. Las más importantes son:
A- escala de Norton (1962): esta escala contempla 5 factores, cada uno se puntúa de 1 a 4 de peor a
mejor, a más puntos menos riesgo, a menos puntos más posibilidad de sufrir UPP
1-Estado físico: 2-Estado Mental: 3-Actividad: 4-Movilidad: 5-Incontinencia:
Bueno………4 Alerta……4 Deambula……4 Completa ………. 4 Nula…………4
Aceptable…3 Apático …. 3 Con ayuda…3 Limitada…………3 Ocasional ……3
Deficiente…. 2 Confuso…. 2 Silla de ruedas...2 Muy limitada …. 2 Usual…………2
Malo……….1 Estuporoso.1 Mala………….1 Nula……………..1 Doble…………1

Posibilidades
- puntuación máxima: 20 17-20 puntos: sin riesgo
- puntuación mínima: 5 13-16: riesgo bajo
10-12: riesgo medio
5-9: riesgo algo (probablemente con UPP)

B- escala de Braden (1987) contempla 6 ítems; cada una puntúa de 1 a 4 excepto la última (1 a 3), de peor
a mejor, a más puntos menos riesgo.

Posibilidades: Reevaluaciones según Escala de Braden:

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Máxima puntuación: 23 (Sin riesgo) Sin riesgo……………………cada semana

Mínima puntuación: 6 (máximo riesgo posible) Leve o moderado…………cada 3 días
17 a 23…sin riesgo Riesgo alto…………………cada día.
15-16…riesgo leve
14-13... riesgo moderado
12 o menos…riesgo alto

C- escala de Gosnell (1972) contempla estado mental, continencia, movilidad, actividad y nutrición; a mas
puntuación mayor riesgo.
D- escala EMINA recibe el nombre de la primera letra de cada factor de riesgo:
E Estado mental Sin riesgo: 0 puntos
M Movilidad 1-3 puntos: bajo riesgo
I Humedad por incontinencia 4-7 puntos: riesgo medio
N Nutrición 8-15 puntos: alto riesgo
A actividad Cada ítem se valora 0-3

E- Waterloo (Inglaterra, 1985), se desarrolló al detectarse en algunos centros geriátricos que pacientes
clasificados como sin riesgo por Norton posteriormente se ulceraban. Considera varios factores:
relación peso/ talla, tipo de piel, sexo y edad, continencia, movilidad, apetito y riesgos especiales
(malnutrición, dolor, cirugía, medicación). Es compleja.
Riesgo: más de 10 puntos
Alto riesgo: más de 15 puntos
Muy alto riesgo: más de 20 puntos.

6. MEDIDAS DE PREVENCION Y TRATAMIENTO

La prevención comprende una serie de actividades que requieren rigurosidad y continuidad a través de
revisiones diarias tanto de los profesionales como de la familia. Las medidas serán dirigidas a cada uno de los
factores implicados en la formación de la UPP. La GNAUPP indica:
Atención integral del paciente (atención holística)
Prevención antes que curación
Implicación de paciente, familia y cuidadores
Implicación del profesional
La prevención actuara sobre cada uno de los factores de riesgo:
Presión: incluye
o Cambios posturales: cada 2 horas (por la noche al menos 2, cada 4 horas), en silla de ruedas
cada 15-30 minutos. Deben ser personalizados, manteniendo alineación corporal, evitando
contacto de prominencias óseas y registro de los cambios (utilidad legal y continuidad de
cuidados)
o Medidas de alivio de la presión: almohadillas, cojines, colchón anti escaras (alternating,
esferas), camas especiales, SEMP (superficies especiales para el manejo de la presión; son
cojines y colchones que se agrupan en estáticos y dinámicos). Se deben evitar almohadillas o
vendajes (impide su valoración diaria)
Fricción: evitar arrastre en la cama, que debe estar estirada y sin arrugas. La ropa de cama no debe
pesar.
Higiene correcta:
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o uso de jabón neutro (o sin jabón si está limpia la piel), secar con toques
o crema hidratante, rica en vitamina A, zinc y grasas. Útiles también los ácidos grasos
hiperoxigenados o AGHO, que aumentan la microcirculación de la piel y favorecen la
renovación tisular.
o eliminar sudor, vómitos, heces, restos de comida…
o ropa que no produzca calor; evitar hules plásticos.
o No dar masajes o fricciones en zonas de presión (produce cizallamiento), no usar alcohol o
colonias (deshidratan la piel)
Alimentación: dieta con proteína y vitaminas suficientes, vitamina C y A y aporte de líquidos. La
GNAUPP recomienda dieta hiperproteica e hipercalorica.
Otros factores: control de diabetes, patologías respiratorias, problemas venosos, causas iatrogénicas…

Para seguir la evolución de la ulcera se utiliza el INDICE DE GRAVEDAD, que se aplica cada 14 días:
(anchura + longitud) x estadio
INDICE DE GRAVEDAD = ----------------------------------------------
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En el tratamiento destaca:
- Limpieza de la herida: SF a presión para arrastrar residuos
- Desbridamiento de tejidos a través de:
o Desbridamiento quirúrgico o escarectomia
o Químico o enzimático (iruxol por ejemplo)
o Autolitico o hidroterápico: con hidrogel o hidrocelular (generan un ambiente de humedad o
CAH –condiciones ambientales húmedas- que favorecen la recuperación celular
o Otros: laser, antimetabolitos, etc.
- Prevención y abordaje de la infección: la aparición de inflamación, dolor, olor y exudado son
indicativos. Puede usarse tratamiento local a través de:
o Sulfacizina argentica: el más eficaz (silvederma)
o Ácido fusidico: fucidine
o Mupiirocina: bactobram
o Nitrofurazona: furacin, en desuso.
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AUTOR: JUAN IGNACIO NAVARRO RUIZ