UNIDAD V: PARTE II
LOCOMOCIÓN Y MOVILIDAD
INTRODUCCIÓN
En esta segunda parte analizaremos cómo evoluciona la marcha desde el infante hasta el adulto; así como las
diferentes fases de la misma.
La marcha es un comportamiento extraordinariamente complejo. Puesto que abarca todo el cuerpo, necesita
la coordinación de muchos músculos y articulaciones. Además, transitar por ambientes complejos y
frecuentemente atestados de objetos requiere el uso de múltiples impulsos sensoriales para ayudar al control
y adaptación de la marcha.
REQUISITOS ESENCIALES PARA UNA LOCOMOCIÓN EFICAZ
Existen tres exigencias principales para una locomoción eficaz: (a) un patrón locomotor básico que pueda
mover el cuerpo en la dirección deseada, denominado requisito de progresión; (b) la capacidad de mantener la
estabilidad, incluyendo sostener al cuerpo contra la gravedad, llamado requisito de estabilidad; y (c) la facultad
de adaptar la marcha para alcanzar los objetivos del individuo y satisfacer las necesidades del ambiente, el
requisito de adaptación. Estas características esenciales han sido denominadas constantes de la actividad, ya
que son exigencias mínimas para que se realice la locomoción.
La marcha humana puede dividirse en una fase de bipedestación (o apoyo) y una fase de balanceo. Se deben
lograr ciertos objetivos durante cada una de estas etapas a fin de alcanzar las tres constantes de la actividad de
una locomoción eficaz (progresión, estabilidad y adaptabilidad). Durante la fase de bipedestación de la marcha,
es necesario generar tanto fuerzas horizontales en relación con la superficie de apoyo, para mover el cuerpo
en la dirección deseada (progresión), como fuerzas verticales, para sostener la masa corporal en contra de la
gravedad (estabilidad). Además, las estrategias utilizadas para lograr la progresión y la estabilidad deben ser
flexibles para adaptarse a los cambios de velocidad, de dirección o a alteraciones de la superficie de apoyo
(adaptación).
Los objetivos que deben alcanzarse durante la fase de balanceo de la marcha incluyen el avance de la pierna
oscilante (progresión) y la reposición de la extremidad que se prepara para recibir el peso (estabilidad). Tanto
la finalidad de la progresión como la de la estabilidad requieren la suficiente elevación del pie para que los
dedos no se arrastren por la superficie de apoyo durante el balanceo. Además, las estrategias utilizadas
durante la fase de balanceo deben ser bastante flexibles para permitir que el pie oscilante eluda cualquier
obstáculo en su camino (adaptación).
Las estrategias motoras empleadas para satisfacer los requisitos de la actividad de la locomoción han sido
claramente determinadas. Los estudios cinemáticos que describen los movimientos corporales proponen que
las estrategias motoras son parecidas de un individuo a otro, lo cual concuerda con la percepción de que todos
caminamos de forma similar, en cierto modo. En cambio, los análisis que han descrito los músculos y fuerzas
asociados con la marcha sugieren que existe una enorme diversidad en la forma en que se realizan estos
movimientos. De esta forma, parece existir una amplia variedad de patrones de activación muscular usados
por individuos normales para cumplir los requisitos de la acción de la marcha.
Normalmente, los investigadores y los médicos utilizan tres técnicas para describir los diferentes aspectos de la
marcha. El análisis cinemático permite una exploración del movimiento articular; la electromiografía
proporciona una comprensión de los patrones de activación muscular; y el análisis cinético describe las fuerzas
involucradas en la marcha.
Técnicas de estudio de la marcha (Laboratorio)
El estudio comprende la cuantificación, es decir, introducción y análisis de parámetros medibles, así como la
interpretación, es decir, llegar a conclusiones distintas sobre la persona (salud, edad, tamaño, peso, velocidad,
etc.) a partir de su marcha. El análisis de la marcha consiste en la medición de lo siguiente:
Temporal / espacial
Consiste en el cálculo de la velocidad, la longitud de la cadencia, paso, etc.
Estas mediciones se llevan a cabo mediante:
Cronómetro y marcas en el suelo.
Marcha en una alfombra de presión.
Cinemática
El análisis de la marcha también consiste en la medición del movimiento del cuerpo en el espacio ( cinemática).
La Cinemática se puede grabar utilizando una variedad de sistemas y metodologías:
Grabaciones de vídeo: utilizando imágenes de archivo de cámaras individuales o múltiples puede usarse
para medir ángulos de las articulaciones y las velocidades. Este método se ha visto favorecido por el
desarrollo de software de análisis que simplifica enormemente el proceso de análisis y permite el
análisis en tres dimensiones.
Los sistemas de marcadores pasivos, usando marcadores reflectantes (generalmente bolas reflexivas),
permite una medición muy precisa de los movimientos con varias cámaras (típicamente cinco a doce
cámaras), simultáneamente. Las cámaras utilizan flash de alta potencia (por lo general de color rojo,
cercano a infrarrojo) con filtros combinados para registrar la reflexión de los marcadores colocados en
el cuerpo. Los marcadores se encuentran en puntos de referencia anatómicos palpables. Basados en el
ángulo y tiempo de retardo entre la señal original y la reflejada, la triangulación de la marca en el
espacio es posible. El software se utiliza para crear trayectorias en tres dimensiones a partir de estos
marcadores que posteriormente da las etiquetas de identificación. Un modelo de computadora se
utiliza para calcular los ángulos de las articulaciones de las posiciones relativas del marcador de la
trayectoria marcada.
Los sistemas de marcadores activos son similares al sistema de marcadores pasivo pero utilizan
marcadores activos. Estos marcadores son provocados por la entrada de la señal de infrarrojos y
responden enviando una señal correspondiente. Esta señal se utiliza para triangular la ubicación del
marcador. La ventaja de este sistema respecto al pasivo es que los marcadores individuales trabajan en
frecuencias predefinidas y, por lo tanto, tienen su propia "identidad". Esto significa que no se requiere
post-procesamiento de ubicación de marcadores.
Cinética
Consiste en el estudio de las fuerzas que intervienen en la producción de estos movimientos. La base de este
estudio es el registro del vector de reacción del piso que se obtiene de las placas de fuerza, este vector está
calibrado en un volumen conocido de donde se obtienen los datos cinemáticos, mediante un proceso de
dinámica inversa se calculan los momentos articulares y los poderes generados.
La electromiografía dinámica
Consiste en el estudio de los patrones de actividad muscular durante la marcha. Existen diferentes métodos
para hacer este registro, el más utilizado es la electromiografía de superficie, tiene la ventaja de ser un método
no invasivo (a diferencia de la electromiografía con aguja). Estos sensores obtienen un registro de actividad
muscular que se llevan a una gráfica y se integran a las fases de la marcha para así identificar el momento de
activación en relación con los ciclos de la marcha.
Proceso y equipos
Un típico laboratorio de análisis de marcha tiene varias cámaras (video y / o infrarrojo) colocadas alrededor de
una pasarela o una cinta rodante, que están vinculados a un ordenador. El paciente tiene marcadores situados
en varios puntos de referencia del cuerpo (por ejemplo, las espinas ilíacas de la pelvis, el maléolo del tobillo, y
los cóndilos de la rodilla), o grupos de marcadores aplicados a la mitad de los segmentos corporales. El
paciente camina por la pasarela o la cinta rodante y el ordenador calcula la trayectoria de cada marcador en
tres dimensiones. Un modelo se aplica para calcular el movimiento de los huesos subyacentes. Esto le da un
desglose completo del movimiento de cada articulación.
Para el cálculo de la cinética de movimiento, la mayoría de los laboratorios tienen montado en el suelo
transductores de carga, también conocido como plataformas de fuerza, que miden las fuerzas de reacción del
suelo y los momentos, incluyendo la magnitud, la dirección y la ubicación (llamado centro de presión). La
distribución espacial de las fuerzas también se puede medir con equipos podobarographicos. Sumando esto a
la dinámica conocida de cada segmento del cuerpo, permite que la solución de ecuaciones basadas en
ecuaciones de Newton-Euler de movimiento que permite cálculos de las fuerzas netas y los momentos de la
fuerza neta sobre cada conjunto en todas las etapas del ciclo de marcha. El método de cálculo de lo que se
conoce como la dinámica inversa.
Este uso de la cinética, sin embargo, no se traduce en información para que los músculos individuales, sino
grupos de músculos, como los extensores o flexores de la extremidad. Para detectar la actividad y la
contribución de los músculos individuales con el movimiento, es necesario investigar la actividad eléctrica de
los músculos. Muchos laboratorios también utilizan electrodos de superficie adherida a la piel para detectar la
actividad eléctrica o un electromiograma (EMG) de, por ejemplo, los músculos de la pierna. De esta manera, es
posible investigar los tiempos de activación de los músculos y, en cierta medida, la magnitud de su activación,
por lo tanto, evaluar su contribución a la marcha. Las desviaciones de los patrones normales de cinemática,
cinética, o EMG se utilizan para diagnosticar patologías específicas, predecir el resultado de los tratamientos, o
para determinar la eficacia de los programas de capacitación.
DESCRIPCIÓN DEL CICLO DE LA MARCHA HUMANA
Un ciclo completo se define como el tiempo entre el apoyo plantar ipsilateral (desde el contacto del talón derecho
hasta el siguiente contacto del mismo talón), entonces la extremidad contralateral comienza su ciclo en la mitad del
ciclo de la longitud del paso ipsilateral.
Fases del Ciclo del Paso
Como se mencionó anteriormente, el ciclo de una extremidad consiste en dos fases principales: apoyo, que se inicia
cuando el pie llega al suelo, y balanceo, la cual comienza cuando el pie deja el suelo. La fase de apoyo puede ser doble,
es decir, el lapso en que ambos pies se encuentran en contacto con la superficie o de apoyo unipodal corresponde al
periodo en que sólo un pie está en contacto con el suelo, y en la marcha, consiste en el intervalo en el cual la
extremidad opuesta se encuentra en la fase de balanceo.
Con frecuencia, la fase de apoyo se divide en cinco subfases: (a) contacto inicial, es el momento en que el talón toca el
suelo; (b) apoyo plantar, contacto de la parte anterior del pie con el suelo (c) apoyo medio, momento en que el
trocánter mayor se encuentra alineado verticalmente con el centro del pie, visto desde el plano sagital ( d) elevación del
talón, instante en que el talón se despega del suelo y (e)despegue del pie, previa al balanceo, momento en que los
dedos se despegan del suelo.
A menudo, la fase de balanceo se divide en tres subfases: balanceo inicial o aceleración, momento inmediatamente
después que el pie deja el suelo; balanceo medio donde la pierna en movimiento sobrepasa a la pierna que está
apoyada con un movimiento pendular y balanceo terminal o desaceleración donde la pierna desacelera al acercarse al
final del intervalo.
Factores de Distancia Temporal
La marcha es descrita normalmente con respecto a parámetros de distancia temporal como velocidad,
longitud del paso, frecuencia del paso (denominada cadencia) y longitud de la pisada. La velocidad de la
marcha se define como la rapidez horizontal promedio del cuerpo que se calcula en una o más pisadas. En la
documentación de los estudios de laboratorio, habitualmente se establece según el sistema métrico (por
ejemplo, cm/seg).
La cadencia corresponde al número de pasos por unidad temporal, usualmente se expresa como pasos por
minuto. La longitud del paso consiste en la distancia desde un apoyo plantar hasta el apoyo plantar del otro
pie. Por ejemplo, la longitud del paso derecho es la distancia del talón izquierdo al derecho cuando ambos pies
están en contacto con la superficie.
¿Cómo controlamos la velocidad de la marcha? Hagamos un experimento. Levántese y camine lentamente.
Observe su cadencia (cuente el número de pasos por 10 segundos) y estime la longitud de sus pasos. Ahora,
camine tan rápido como pueda. ¿Qué pasa con la longitud y el número de pasos por 10 segundos? Como
probablemente observó, la velocidad de la marcha depende de la longitud del paso y de su frecuencia o
cadencia.
Cuando las personas aumentan la velocidad de la marcha, normalmente alargan los pasos y aumentan el ritmo.
Por lo tanto, existe una correspondencia lineal entre la longitud y la frecuencia del paso en la amplia variedad
de velocidades. No obstante, una vez que la longitud del paso alcanza un límite superior, el aumento sostenido
de la velocidad se genera de la tasa de pasos.
Aunque los adultos normales poseen una amplia variedad de velocidades para la marcha, las velocidades
voluntarias tienden a centrarse en un pequeño rango de cadencias. De hecho, se ha descubierto que en la
locomoción se aprovechan las propiedades pendulares de la pierna y la elasticidad de los músculos. De este
modo, en la fase de balanceo existe un gasto mínimo de energía. Una velocidad de marcha cómoda o la
preferida por una persona corresponde al punto en que el gasto de energía es mínimo. A velocidades mayores
o menores, se rompen los modelos pendulares de la marcha y se requiere un gasto energético mucho mayor.
A medida que se incrementa la velocidad de la marcha, la proporción de tiempo usado en balanceo y
bipedestación cambia, la fase de bipedestación se vuelve progresivamente más corta en relación con la de
balanceo. Finalmente, las proporciones fase de apoyo/balanceo varían desde una distribución de 60/40 al
caminar a una proporción de 40/60 a medida que se alcanza la velocidad de correr, momento en que, además,
desaparece el periodo de apoyo doble.
A medida que la velocidad de la marcha disminuye, el tiempo de fase de apoyo aumenta, mientras los periodos
de balanceo permanecen relativamente constantes. La fase de apoyo doble es la que más se prolonga.
En un individuo, los patrones del ángulo articular y EMG de los músculos de las extremidades inferiores son
bastante estables en una variedad de velocidades, pero la amplitud de las respuestas musculares aumenta a
velocidades mayores. En cambio, los patrones del torque articular parecen ser más variables, aunque también
muestran incrementos a medida que se intensifica la velocidad de la marcha.
Descripción Cinemática de la Marcha
Otra forma de describir la marcha es mediante la cinemática del ciclo de la marcha: es decir, el movimiento de
las articulaciones y segmentos del cuerpo en el espacio. Dicho de otro modo, los movimientos de la pelvis, la
cadera, la rodilla y del tobillo en los planos sagital, frontal y transversal.
La refinada coordinación motora de todas las articulaciones asegura el primer requisito de la marcha: la
progresión continua del centro de gravedad. Aunque el movimiento de cada articulación en particular es
bastante grande, la acción motora coordinada de todas las articulaciones produce un avance constante del
cuerpo, con sólo mínimos desplazamientos verticales del centro de gravedad (CG).
Si se contempla el movimiento de la cadera en el plano sagital durante la marcha, se advierte una gran
cantidad de flexión y extensión.
La adición de la rotación pélvica cerca del eje vertical al movimiento de la cadera cambia el patrón de marcha.
La longitud de la pisada aumenta y la amplitud de las oscilaciones sinusoidales del CG disminuye. Como
resultado, la trayectoria del CG se vuelve más fluida y la transición de paso a paso un poco menos brusca.
Con la adición de la inclinación pélvica (la rotación de la pelvis cerca de un eje anterior-posterior), el paso del
CG se equilibra aún más. Esta inclinación se produce durante el balanceo, cuando la cadera oscilante baja en
preparación para la elevación de los dedos.
En la marcha normal, se produce un desplazamiento lateral de la pelvis cuando el apoyo cambia
alternadamente de una extremidad a otra. El ancho del paso contribuye a la magnitud del desplazamiento
lateral del CG.
La inclusión de la flexión de la rodilla aumenta considerablemente la eficiencia coordinada de la marcha.
Durante la fase de balanceo, la flexión de la rodilla acorta la longitud vertical de la extremidad oscilante y
permite que el pie deje el suelo. La flexión de la rodilla durante la fase de apoyo estabiliza aún más los
movimientos verticales del CG.
El movimiento del tobillo también realiza un importante aporte a la marcha continua. En particular, la flexión
plantar del tobillo en bipedestación permite la transición fluida de paso a paso y contribuye a la velocidad
inicial de la extremidad oscilante.
El movimiento de las tres articulaciones principales del pie también es importante en el control de la
progresión y de la estabilidad durante la marcha. La articulación subastragalina, es decir, la unión del astrágalo
y el calcáneo, permite que el pie se incline en forma medial (inversión) y lateral (eversión). La eversión del pie
comienza como parte de la fase de respuesta a la carga, inmediatamente después del impacto del talón, y
alcanza su punto máximo al principio del apoyo medio. Después de esto, el movimiento se revierte
lentamente, llegando al punto máximo de la inversión al inicio de la fase previa al balanceo. Durante el
balanceo, el pie vuelve a un estado neutro y luego a inversión justo antes del impacto del talón. El movimiento
subastragalino es un componente fundamental de la absorción del golpe durante la carga de la extremidad.
Además, la rigidez de esta área contribuye a la estabilidad plantar, ya que, en la posición terminal, el peso se
transfiere al antepié.
La articulación medio-tarsiana corresponde a la unión del retropié y el antepié. Durante la carga, el arco se
aplana rápidamente, permitiendo el contacto del antepié y contribuyendo así a la absorción del golpe.
Finalmente, el movimiento de las articulaciones metatarsofalángicas permite que el pie rote sobre las cabezas
de los metatarsianos en vez de sobre las puntas de los dedos durante la posición terminal.
De esta forma, es posible ver que el ciclo del paso se constituye de una compleja serie de rotaciones articulares
las cuales, al coordinarse en un todo, facilitan la progresión continua del CG, con sólo mínimos
desplazamientos verticales. Esta estrategia de control reduce el costo energético de caminar.
Patrones de Activación Muscular
A continuación, se examinan las respuestas musculares durante la locomoción con respecto a su función en
cada punto del ciclo del paso. A pesar de la variabilidad entre los individuos y de las condiciones de los
patrones electromiográficos (EMG) que subyacen al ciclo del paso normal, se han identificado ciertas
características básicas.
En general, los músculos de la extremidad en bipedestación operan para sostener el cuerpo (estabilidad) e
impulsarlo hacia delante (progresión). La actividad muscular de la extremidad oscilante se limita
principalmente al principio y fin de la fase de balanceo, ya que la pierna se mueve como un péndulo articulado
bajo la influencia de la gravedad.
Es importante recordar que deben alcanzarse dos objetivos durante la fase de apoyo: (a) asegurar la
extremidad de apoyo frente a la fuerza del impacto del apoyo plantar y sostener el cuerpo en contra de la
fuerza de gravedad (estabilidad), y (b) la sucesiva generación de fuerza, para impulsar al cuerpo hacia delante
en el próximo paso (progresión).
Para lograr el primer objetivo, es decir, la absorción de la fuerza para la estabilidad, se produce la flexión de la
rodilla al inicio del apoyo y se distribuye el impacto del apoyo plantar desde el contacto del talón al apoyo en
pie plano. Al principio de la fase de apoyo, la actividad de los extensores de la rodilla (cuádriceps) controla la
pequeña onda de la flexión de la rodilla usada para absorber el impacto del apoyo plantar. La actividad de los
dorsiflexores del tobillo (tibial anterior) desacelera el pie al aterrizaje, resistiendo y disminuyendo la flexión
plantar producida por el impacto del talón. Ambos grupos musculares actúan inicialmente para soportar la
dirección del movimiento. Además, la estabilidad durante la fase de apoyo implica la activación de los
extensores de la cadera, la rodilla y del tobillo, los cuales evitan que el cuerpo se desplome con la gravedad. La
activación de los extensores de la cadera también controla el movimiento anterior de los segmentos de la
cabeza, los brazos y el tronco. Durante el apoyo medio, el cuádriceps se encuentra predominantemente
inactivo, al igual que los músculos pretibiales.
El segundo objetivo de la fase de apoyo es generar una fuerza propulsora para mantener el cuerpo en
movimiento. La estrategia más común que se utiliza para crear las fuerzas que impulsan la progresión involucra
la contracción concéntrica de los flexores plantares (gemelos y sóleo) al término de la fase de apoyo de la
marcha. La capacidad del cuerpo para moverse libremente sobre el pie, en conjunto con la contracción
concéntrica de los gemelos, significa que el CG del cuerpo estará frente al pie en apoyo al término de la fase de
apoyo, lo cual origina una inclinación anterior que es esencial para la progresión. Los extensores de la cadera y
de la rodilla (isquiotibiales y cuádriceps, respectivamente) pueden presentar un arranque de actividad en la
etapa final del apoyo como un aporte a la propulsión. Sin embargo, esta actividad normalmente es menos
importante que aquélla observada durante la etapa de absorción de la fuerza.
El objetivo principal que debe lograrse en la fase de balanceo de la marcha es la reposición de la extremidad
para una progresión constante. Esto requiere acelerar la extremidad hacia delante y asegurarse de que los
dedos dejen del suelo.
La aceleración anterior del muslo en la primera parte de la fase de balanceo se asocia con una contracción
concéntrica del cuádriceps. No obstante, en el balanceo medio, el cuádriceps se encuentra prácticamente
inactivo puesto que la pierna oscila como un péndulo conducido por la fuerza del impulso al principio de la fase
de balanceo. Sin embargo, el iliopsoas se contrae para contribuir con este movimiento anterior. Los
isquiotibiales se activan al término del balanceo para disminuir la rotación anterior del muslo, en preparación
para el apoyo plantar. Se produce la extensión de la rodilla al final del balanceo en anticipación a la carga de la
extremidad en la fase de bipedestación, lo que no se debe a la actividad muscular, sino que es el resultado de
fuerzas pasivas no musculares.
La elevación del pie se realiza mediante la flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo, lo que produce un
acortamiento total de la extremidad oscilante en comparación con la extremidad en apoyo. Nuevamente, la
flexión de la cadera se logra por la activación del cuádriceps. La flexión de la rodilla se efectúa en forma pasiva,
ya que una rápida aceleración del muslo también generará la flexión de esa articulación. La activación de los
músculos pretibiales origina la dorsiflexión del tobillo en la última etapa el balanceo para asegurar la elevación
de los dedos y como preparación para el próximo apoyo plantar.
Cinética Articular
Hasta ahora, hemos estudiado la cinemática o movimientos del cuerpo durante el ciclo del paso y hemos
observado los patrones de la actividad muscular en cada fase de la marcha. ¿Cuáles son las fuerzas normales
que estos movimientos y respuestas musculares generan durante la locomoción? Las fuerzas predominantes
de una articulación no necesariamente reflejan sus movimientos, como se comprenderá en el siguiente
análisis.
La determinación de las fuerzas generadas durante el ciclo del paso se denomina análisis cinético. Los
parámetros cinéticos o de fuerza asociados con el patrón de la marcha normal son menos estereotipados que
los parámetros cinemáticos o motores. Las fuerzas musculares activas y pasivas (denominadas momentos
articulares) que generan la locomoción son, en sí mismas, bastante variables.
Los músculos y las fuerzas de reacción del suelo (FRS) proporcionan la potencia para el movimiento. Los
elementos óseos son los brazos de palanca que aportan el medio para efectuar éste movimiento. Las
articulaciones actúan como charnelas para permitir un rango de movimiento.
Durante la marcha los momentos son de 2 tipos: internos (músculos, tendones y ligamentos) y externos (fuerza
de reacción del suelo y peso de segmentos corporales).
DESARROLLO DE LA MARCHA NORMAL
El desarrollo de la marcha infantil es un proceso especialmente complejo en que el intervienen factores
motores, perceptivos y cognitivos.
Conocer el desarrollo de la marcha normal, sus tiempos y los cambios a nivel musculo esquelético que suceden
es fundamental para ser capaz de reconocer e identificar las desviaciones de la misma y poder hacer, en
consecuencia, intervenciones y derivaciones oportunas.
«Es importante determinar los parámetros normales a las diferentes edades para poder definir las
deformidades durante el crecimiento.
Y poder determinar si esa deformidad es un problema que requiere de una intervención en ese momento o si
se corregirá con el crecimiento».
Rocío Riveros Charry.
La adquisición y el desarrollo de la marcha normal es un proceso muy complejo que se ve influenciado por los
cambios se van sucediendo en los diferentes sistemas corporales. La maduración del sistema nervioso central y
los cambios que se producen en el sistema musculoesquelético son claves en el desarrollo del patrón de
marcha del adulto.
El 50% de los niños logra la marcha independiente para los 11,5 meses de edad, una vez adquirido cambia
rápidamente durante los primeros meses y luego continúa hasta adquirir el patrón maduro a los 4 años de
edad, posteriormente continúa su refinamiento hasta los 7 años de edad (Sutherland et. al 1980)
Al comienzo de la marcha independiente el niño pequeño camina con una base ancha y de manera inestable.
Mantiene los brazos en posición de guardia alta con aducción escapular y sin balanceo recíproco de brazos. La
pelvis presenta un aumento de la inclinación anterior.
Las caderas se mantienen en flexión, abducción y rotación externa a lo largo de todo el ciclo y la rodilla no loga
la extensión completa con el apoyo.
El pie en contacto con un apoyo plano o incluso con el antepié y el tobillo presenta un aumento de la flexión
dorsal durante el apoyo. En el balanceo se observa una caída relativa del pie.
La longitud de paso es corta, la cadencia alta y los tiempos de apoyo están aumentados.
Evolución hacia el patrón de marcha maduro
Sutherland (1980) en su trabajo «The Development of Mature Gait», menciona que el balanceo recíproco de
los brazos y el contacto inicial con el talón son claros indicadores de una marcha madura, pero, como estos
están presentes desde los 18 meses de edad, identificó 5 determinantes importantes de la marcha madura.
Estos son: la velocidad de la marcha, la cadencia, el largo de paso, el apoyo unipodal y la relación entre ancho
de pelvis y ancho de pies.
La velocidad, la cadencia y la longitud de paso
Cuando hablamos de velocidad, cadencia (cantidad de pasos por minuto) y longitud de paso nos estamos
refiriendo a los parámetros distancia tiempo. La velocidad de marcha es el producto de la cadencia y la
longitud de paso, o la cadencia y la longitud de zancada.
Estos parámetros están íntimamente interrelacionados entre sí y dependen los unos de los otros. Si aumenta la
cadencia, es decir, la cantidad de pasos por minutos y la longitud de paso o ambos, aumentará la velocidad. Lo
opuesto sucederá si disminuyen.
¿Qué pasará si disminuye uno y aumenta el otro? Todo dependerá en qué medida sucede. Si disminuye la
cadencia más de los que aumenta la longitud de paso, disminuirá la velocidad, pero si aumenta más la longitud
de paso de los que disminuye la cadencia, aumentará la velocidad y viceversa. Esto es lo que sucede en los
niños a medida que crecen y madura el patrón de marcha. Al inicio dan muchos pasos (alta cadencia) muy
cortitos (baja longitud de paso) y a medida que crecen comienzan a dar menos cantidad de pasos (disminuye la
cadencia) y pasos más largos (aumenta la longitud de paso) y como el largo de paso aumenta más de lo que
disminuye la cadencia, aumenta la velocidad de la marcha.
Esta disminución en la cadencia y aumento de la longitud de paso y velocidad son producto de un aumento en
el largo de pierna y mayor estabilidad en el apoyo lo que se traduce en mayor tiempo de apoyo unipodal que
permite que el miembro opuesto se balancee más y pueda dar un paso más largo.
La interrelación entre los parámetros distancia tiempo se estabiliza cerca de los 4 años de edad.
Tiempos de apoyo
El porcentaje de apoyo unipodal es equivalente al tiempo de balanceo de la pierna opuesta y éste está muy
disminuido en el niño que comienza a caminar. Cuando el niño da sus primeros pasos, pasa la mayor parte de
su ciclo de marcha con ambos pies apoyados en el suelo (recuerden la fase de apoyo doble de la marcha
normal) y muy poco tiempo balanceado. A medida que va creciendo y gana estabilidad los tiempos de apoyo
doble van disminuyendo y aumentan los tiempos de apoyo unipodal. La medición de la variación de esta
relación es otra forma de la evolución de la madurez de la marcha.
Cambios con la edad
En el niño de 1 año de edad el apoyo unipodal representa el 32% del ciclo.
En niños de 3,5-4 años de edad, este tiempo representa el 35% del ciclo.
A los 7 años de edad, alcanza un nivel cercano al de un adulto normal y representa el 38% del ciclo.
Cinemática
El patrón cinemático del niño no difiere en gran medida de aquel del adulto, las grandes diferencias radican en
la variabilidad en el patrón y en la amplitud de rangos de movimiento de las diferentes articulaciones. Estos
cambios angulares se producen principalmente hasta los 3,5 – 4 años de edad, continúan hasta los 7 y luego se
estabilizan, momento en que alcanzan rangos o valores similares a los del adulto.
Tobillo y pie
El contacto inicial en niños de 1 año se produce con todo el pie (apoyo plano). Cerca de los 18 meses aparece
el contacto inicial con el talón, de manera inconsistente, hasta los 24 meses que ya aparece en casi todos los
niños.
A los 3 años de edad se comienza a observar la flexión plantar de tobillo en el prebalanceo, que muestra una
mayor activación de los gemelos y sóleos. A esta edad también suelen caminar mucho en puntas de pie, para
reforzar esta activación.
Al año de edad hay menos flexión dorsal en balaceo, que se traduce en una caída del antepié relativa.
El ángulo de progresión es notablemente más externo hasta los 2 años de edad, probablemente afectado por
la postura en rotación externa de las caderas.
Rodilla
El cambio principal que se produce a nivel de rodilla es la maduración de la primera curva de flexión/extensión
(respuesta a la carga), esta curva está presente desde los inicios, pero no está bien desarrollada hasta los 4
años de edad.
El pico de flexión de rodilla está muy levemente disminuido en niños de 1 año y existe poca diferencia entre los
niños de 1 a 7 años.
En el apoyo medio, el niño camina con una leve flexión de rodilla y recién logra la extensión completa en el
apoyo después de los 2 años.
Cadera
En el apoyo medio, el niño camina con una leve flexión de cadera y recién logra la extensión completa en el
apoyo pasados los 2 años de edad.
Las diferencias en el rango articular de cadera entre el niño y el adulto son mínimas.
Hasta los 3 años de edad, también se ve mayor abducción de caderas en el apoyo.
El rango de rotaciones de cadera se caracteriza por un franco predominio de la rotación externa hasta los 2
años de edad.
Pelvis
El ancho de la pelvis se define como la distancia entre ambas espinas ilíacas antero superiores y el ancho de
pies se define como la distancia, en el plano frontal, entre el centro del talón derecho e izquierdo en el
momento de apoyo doble. Esta relación aumenta casi de manera lineal desde los 12 meses hasta
aproximadamente los 3 años de edad y a partir de allí se mantiene constante.
Hasta los 3 años de edad, hay menos elevación de la espina ilíaca anterior superior ipsilateral en el apoyo
medio.
El rango dinámico de rotación de pelvis varía levemente, presentando mayor excursión en el niño pequeño.
Cech, D., & Martin, S. (2005). p. 295
Cinética
Existen pocos datos de cinética en menores de 2 años ya que es muy difícil lograr que no contacten en la
misma plataforma de fuerza con el paso siguiente (Sutherland, 1997).
En niños mayores de 2 años las curvas de fuerzas verticales y medio-laterales presentan un patrón muy similar
al del adulto, aunque existen algunas diferencias.
Cambios en las estructuras musculoesqueléticas
Al nacer el niño presenta una postura muy característica en flexión. La configuración de la columna, el
predominio de la flexión y la torsión de los huesos largos se resuelven de manera espontánea en el niño de
desarrollo típico a un ritmo y un grado muy variable. Estos cambios son especialmente grandes durante el
primer año de vida, durante el cual el niño está armando las bases para iniciar la marcha y luego continúan
hasta la maduración esquelética. A continuación, veremos cuáles son los cambios más significativos.
Columna y pelvis
El recién nacido tiene la columna en una gran cifosis. La lordosis cervical se hace evidente a los 3 meses de
edad, cuando el bebé desarrolla el control cefálico. La lordosis lumbar se comienza a desarrollar cuando el
bebé comienza a empujar contra la superficie en prono despegando el tronco y aún más cuando comienza
sentarse, la tensión del psoas ilíaco colabora en este proceso.
A los 12 meses la pelvis presenta una inclinación anterior ente 16-20° (Asher 1975; Sutherland 1980 y 1984) y
la movilidad de la columna lumbar hacia la extensión aún se encuentra limitada. Hacia los 24 meses, el rango
normal de inclinación anterior de la pelvis varía entre 18-40° y se acompaña de hiperextensión lumbar. A esta
edad, la típica prominencia abdominal es causada por la combinación de la inclinación anterior de la pelvis y la
hiperextensión lumbar; esta se contrarresta con la hiperextensión de rodilla fisiológica del niño de 2-3 años.
(Evans 2010).
A los 7 años la pelvis se inclina anteriormente hasta 30-40°, disminuye por debajo de los 30° durante el
crecimiento adolescente y se estabiliza en 15-20° en adolescentes y adultos.
Cadera
Al nacer la cadera presenta una postura en abducción, flexión y rotación externa producto del acortamiento
del aspecto anterior de la cápsula, los ligamentos y la tensión del psoas ilíaco y los rotadores externos, este
acortamiento se resuelve de manera espontánea gracias a los cambios en la conformación de los huesos y por
la activación de diferentes grupos musculares.
El componente femoral de la articulación de la cadera también sufre varios cambios con el crecimiento,
alcanzado su forma adulta a los 8 años de edad. En el recién nacido observamos aumento del ángulo de
inclinación, antetorsión y anteversión.
Antetorsión y Anteversión
La antetorsión es el aumento del ángulo entre la cabeza y cuello del fémur en relación a los cóndilos femorales,
sobre el plano transverso. Al nacer, este ángulo es de 40°, luego disminuye rápidamente alcanzando valores de
30° a los 4 años de edad y a partir de entonces disminuye de manera más lenta hasta llegar a los 25° a los 8
años de edad y por último continúa disminuyendo hasta alcanzar el valor del adulto de 16° (Beals 1959).
La anteversión es el aumento del ángulo de la cabeza y cuello del fémur en relación al plano frontal del cuerpo,
por lo que el miembro inferior se posiciona en una postura de rotación externa. Con el crecimiento, ambos
valores disminuyen hasta igualarse, lo que resulta en la posición normal del miembro inferior.
Rodilla
En el recién nacido la rodilla se presenta en flexión y, junto con la postura en rotación externa de las caderas y
rotación interna de la tibia, presenta también un varo femorotibial.
En los recién nacidos y en los niños menores de un año es de un varo pronunciado de 15°. Cerca del año y
medio las rodillas tienden a enderezarse y entre los 2 y 3 años de edad el ángulo pasa a ser un valgo marcado
de 12°, este ángulo se corrige en los años subsiguientes alcanzando el valor normal del adulto de 6° a los 6-7
años de edad. El desarrollo del ángulo femorotibial es similar en varones y mujeres (Selenios y Vankka 1975).
Torsión tibial
Este incremento en la torsión tibial, ocurriría para colocar las superficies verticales tanto internas como
externas de los maléolos en una posición que permita estabilizar y contener el astrágalo en la mortaja tibio
peroneo astragalina.
Tobillo
Al nacer el niño presenta un tobillo hipermóvil hacia la flexión dorsal y en una posición en cadena cinemática
abierta de varo de retropié y el antepié. Con la preparación para la bipedestación y luego con la bipedestación,
el tobillo sufre modificaciones que dan lugar a una articulación tibio peroneo astragalina estable.
Rango de tobillo
Al nacer el rango de flexión dorsal puede alcanzar los 70° mientras que la flexión plantar está limitada en 30°.
Esta contractura en flexión dorsal se resuelve dentro de las primeras semanas de vida extrauterina hasta
alcanzar los 45-50° de flexión dorsal. Esta excesiva laxitud podría atribuirse a la posición intrauterina y las
hormonas maternas liberadas durante el nacimiento
Varo de retropié
En el recién nacido, sin carga de peso se observa varo de retropié, producto la tensión de las estructuras
blandas asociado al posicionamiento intrauterino y la eversión del platillo tibial distal y un peroné corto. Al
apoyar los pies, observamos que apoya principalmente el borde lateral.
Al cargar peso y en presencia del varo de retropié, se observa un valgo de retropié compensatorio y abducción
de antepié. Este valgo se ve más exagerado debido al varo tibial distal (Jordán et al. 1983). A los 12 meses de
edad el calcáneo presenta una postura en 10° de valgo, a los 4 años de edad este valor es de 4-5° y a los 5 años
alcanza valores normales de entre 2-0° (Valmassy 1984). Esta posición, no implica la congruencia de la
articulación subastragalina, sino una posición relajada del calcáneo con carga de peso.
Arco del pie
En el niño recién nacido, el pie aparenta ser plano debido a la presencia de la grasa plantar y a que el arco se
encuentra enmascarado (Jordán 1983). Este pie plano aparente se observa hasta los 3-5 años cuando
disminuye la grasa del pie y los ligamentos se tensan. Desde el nacimiento hasta los 4 años el arco aumenta,
aunque los valores de referencia son muy variables (Engel y Staheli, 1974). A esta edad el arco ya es visible,
aunque aún es bajo.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
- Cibeira, José. Introducción a la Neuroortopedia. Editorial Akadia. 2012
- Maceira Suarez, Ernesto. Análisis cinemático y cinético de la marcha
humana. Revista del pie y tobillo • Tomo XVII, N.º 1, octubre 2003
- Martínez Zazo, Sergio. Biomecánica clínica de la marcha y relación con la
patología musculoesquelética. Ed Neuromotion control. 2020
- Anne Shumway – Cook; Marjorie Woollacott. Control Motor. De la
Investigación a la Práctica Clínica. Ed. Wolters Kluwer. 5° Edición. 2017
- Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología. Volumen 2. Número 1,
Pag 44/49. 1998. Fases de la Marcha Humana. Nogueras, Calvo Arenillas,
Orejuela Rodríguez, Barbero Iglesias, Sanchez Sanchez.
