Historia Clínica

I. Datos generales

● Nombre: Selvin Onan Lucero Rosales

● Edad: 31 años
● Sexo: Masculino
● Raza: Mestizo
● Estado Civil: Casado
● Fecha de nacimiento: 14 de octubre de 1993
● Lugar de nacimiento: Saba Colón
● Religión: Evangélica
● Procedencia: La Masica, Atlántida
● Ocupación actual:
● Escolaridad: 6to grado de primaria
● Fecha de ingreso: 30/01/25
● # Expediente: 0205-1993-01195
● Cama: Pasillo de EMI
● Sala: Emergencia
● Hora y fecha de toma la historia: 31/ 01/ 2025

II. Motivo de consulta

Tos, y fiebre.

III. Síntomas principales

Tos, dolor en hipocondrio derecho posterior, y fiebre

IV. HEA

Paciente masculino, referido del Hospital de Tela, automedicado con acetaminofén,

dipirona, dexametasona, novalgina, e ibuprofeno acude al Hospital Mario Catarino Rivas
con historia de:

Fiebre de 5 semanas de evolución, no cuantificada, con predominio vespertino, sin

exacerbantes y atenuado con 2 tabletas de acetaminofén 500 mg c/día; acompañado con
escalofríos de intensidad moderada, y diaforesis.
 Tos de 6 semanas de evolución, sin expectoración ni sangre, no cianotizante y con
predominio en horario vespertino, sin exacerbantes y atenuada con dexametasona en una
dosis desconocida.

Dolor en la región lumbar con 4 semanas de evolucion, no irradiado, de carácter

punzante, 6/10 en la escala analógica del dolor, exacerbado con la tos y atenuado con
acetaminofen 500 mg cada 6 horas.

Niega palpitaciones, traumas, fatiga, diarrea, vómito y reflujo gastroesofágico.

5-Funciones orgánicas generales

F.O.G Antes Después Relación

Apetito 4 veces al dia Pérdida de apetito Disminuyó

Sed 2 litros al dia 2 litros al dia Sin cambios

Micción 3 veces al dia 3 veces al dia Sin cambios

Defecación 2 vez al dia 2 veces al día Sin cambios

Sueño 13 horas diarias 8 horas diarias Disminuyó

Examen Físico:
I. Apariencia General
Paciente masculino en su cuarta decada de vida, edad aparente concuerda con edad cronologica,
biotipo ectoformo, sin facie, lucido, orientado en tiempo, lugar y persona. Adopta una posición
librmente escogida, levemente encorvada, integro, vestimenta limpia y extrahospitalaria,
colaborador al interrogatorio. Con canalización, sin equipo de movilización como silla de ruedas
o muletas.

6- Revisión por órganos, aparatos y sistemas (R.O.A.S)

A. Sistema Nervioso Central: Niega paresia, depresión, vértigo, parestesia, convulsiones,

alucinaciones, lipotimia, síncope, confusión, traumas, alteración en la marcha, alteración de la
conciencia, alteración de la memoria, alteración conductual, alteración del lenguaje, ansiedad.
Afirma mareos e insomnio.
[Link]: Afirma cefalea en la región temporal. Niega traumas, y prurito.
[Link]: Niega tarumas, fotofobia, fosfenos, diplopía, visión borrosa, secreciones, edema, dolor,
prurito

D.Oídos: Niega otalgia, hipoacusia, hiperacusia, otorrea, otorragia, acufenos y tinnitus.

[Link] y senos paranasales: Niega epistaxis, rinorrea, congestión, trauma, anosmia, prurito,
rinitis, dolor, hiposmia, y cacosmia.

F. Boca y Garganta: Niega odinofagia, disfagia, queilosis, gingivorragia, glositis, xerostomía,

disfonía, y halitosis.

G. Cuello: Niega dolor, traumas, tortícolis y adenomegalia.

H. Sistema respiratorio. Afirma tos,.... . Niega hemoptisis, ruidos respiratorios, cianosis, y

expectoración.

I. Sistema Cardiovascular: Niega palpitaciones, signos de dolor, taquicardia, dolor precordial,

platipnea, trepopnea, ortopnea.

J. Mamas: Niega secreciones, cambios de color, dolor y mastitis.

K. Sistema digestivo: Niega estreñimiento, melena, pirosis, pujo, acolia, dolor abdominal,
diarrea, vómito, tenesmo, dispepsia, hematemesis, proctorragia, reflujo gastroesofagico.

L. Sistema genito-urinario: Niega disuria, oliguria, poliuria, nicturia, prurito, incontinencia

vesical, secreciones, coluria, dolor, piuria, anuria, hematuria, y enúresis.

M. Sistema Osteomuscular: Afirma artralgia y mialgia. Niega calabres, fracturas, espasmos

musculares, rigidez, hipertonía, lumbalgia, hipotonía, inflamación y adinamia.

N. Sistema linfático: Niega adenomegalia y dolor a la palpación.

O. Hematológico: Afirma palidez. Niega petequias, hematomas, hemorragias, equimosis.

P. Sistema endocrino: Afirma pérdida de peso con el transcurso de la enfermedad debido a la

perdida de apetito. Niega cambios en la voz, fatiga, aumento de peso, y bocio.

Q. Piel y faneras: Afirma palidez e ictericia. Niega cianosis, cambios en la pigmentación, y

prurito.
7-Antecedentes Personales Patológicos
a) Enfermedades de la infancia: Paperas, y Malaria.
b) Enfermedades del adulto: Niega.

8- Antecedentes personales Hospitalarios, Traumaticos y quirúrgicos

Niega

9-Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos:

Vacunas: BCG, hepatitis B, DPT, Td.
Alergias: a los condimentos

10- Antecedentes personales no patológicos:

a) Condiciones prenatales:
Datos de la madre:
Datos del padre:
Nacimiento:
Condiciones en que efectuó el parto: parto natural
Condiciones del recién nacido: Nació a término, en condiciones normales, sin
complicaciones perinatales.
b) Desarrollo físico y mental: No presentó complicaciones

c) Ambiente físico:
-Casa propia: vivienda propia
-Pared: concreto
-Suelo: cemento
-Habitaciones: 3 habitación
-Número de personas que habitan en la casa: 4
-Servicios públicos:
-Basura: La basura la dan al tren de aseo
-mascotas: No

d) Hábitos:
- Higiene: se baña 2 veces al dia
- tabaquismo: niega consumir tabaco
- Alcoholismo: niega tomar
- Drogas: Niega consumer drogas
- Alimentación: Come bien, expresar alimentarse con huevos, verduras, carne 3
veces por semana, frijoles, queso, mantequilla, muchas verduras y frutas,
principalmente coco.
12- Antecedentes Familiares
a) Enfermedad de transmisión vertical: Niega.
b) Enfermedades de transmisión Horizontal: Niega.
c) Enfermedad mental o del Estado de Ánimo: Niega.
d) Estado de salud del núcleo familiar: Abuela con diabetes.
e) Muerte en el núcleo familiar: Ninguno ha muerto.

13- Examen Físico de Regiones y Órganos

CABEZA
A la inspección no se observan cicatricez, hematomas, con adecuada implantación de cabello,
sin signos de alopecia, protuberancias ni depresiones, coloración cianótica, facies, cráneo
normocefalo, pupilas isocoricas, y sin presencia de ectoparasitos.
A la palpación no se encontró ninguna protuberancia, depresión, sisn evidencia de asimetrías.

CUELLO
A la inspección no se observan cicatrices, manchas, lesiones, cicatricez, ingurgitación yugular,
sin rigidez de la nuca.
A la palpación no hubo presencia de adenopatía cervical anterior, ni evidencia de lesiones.

TÓRAX
 TÓRAX ANTERIOR
En la inspección estática se observa un tórax con configuración cilíndrica, simetrico, se
observan lunares en la región infra clavicular y esternal, no se observa acné, vello, masas,
cicatrices, lesiones, edema, ni facies neumónica.
En la inspección dinámica se observa una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por
minuto, se observa eupnea, con una respiración costo-diafragmatica. No se observa
disociación toraco-diafragmática.
● A la palpación se percibe expansibilidad de los pulmones disminuida. Amplexación se
encontró aumentada en el hemitorax izquierdo a comparación del hemitórax derecho. No
se perciben masas, zonas de dolor o deformidades ni tumefacciones. Frémito táctil
disminuido en el hipocondrio derecho. La traquea se encontró centrada a la palpación.
● A la Percusión se percibe matidez en la región del hipocondrio del hemitórax derecho, y
timpanismo en la región supraclavicular derecha e izquierda, en región mamaria derecha
e izquierda, y en hipocondrio izquierdo.
● A la Auscultación se escuchó murmullo vesicular disminuido en región del hipocondrio
derecho, se auscultó soplo pleurítico, en la región mamaria derecha. Presencia de
pectoriloquia. Se encontraron estertores crepitantes en ambos pulmones.
 TÓRAX POSTERIOR
 ● En la inspección estática se observa un tórax de configuración cilindrica, no se observa
acné, vello, cifosis, escoliosis o cifoescoliosis, no se observan masas, cicatrices, cambios
de coloración o lesiones.
En la inspección dinámica se observa una frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por
minuto, sin uso de musculos accesorios.
● A la palpación se percibe expansibilidad disminuida en el hemitórax derecho. No se
perciben masas, zonas de dolor o deformidades. Frémito táctil abolido en hipocondrio
derecho.
● A la Percusión se percibe submatidez en la región infraescapular interna y externa
derecha, matidez en la región del hipocondrio derecho. Se percute sonoridad en el
hemitórax izquierdo. La percusión diafragmática en respiración profunda es de 7 cm.
● A la Auscultación se presentaron estertores crepitantes a la inspiración en ambos
hemitórax en las regiones escapulo vertebrales, infraescapular interna y escapular. En la
transmisión de la voz, se presentó pectoriloquia en todo el campo derecho.
ABDOMEN
A la inspección, se observa un abdomen simétrico y plano, sin lesiones, cicatrices quirúrgicas,
vello púbico androide, sin hernias visibles.
A la auscultación, ruidos hidroáeros positivos, 13 por minuto.
A la percusión, Sin matidez desplazable.
A la palpación, no hay signos de dolor ni irritación peritoneal, no se palpan masas ni
viseromegalias.

EXAMEN NEUROLOGICO
Estado de alerta: Alerta/ despierto, sin confusión, somnolencia o letargo
Orientado en tiempo, espacio y forma
Exploración del sistema motor:
Sin rigidez, espasticidad o disminución del tono y fuerza muscular. 5/5 según escala de Daniels
para evaluación de fuerza muscular.
Reflejos de estiramiento muscular
Reflejo bicipital: presente y adecuado.
Reflejo tricipital: presente y adecuado.
Reflejo patelar: presente y adecuado.
Reflejo aquíleo: no valorable
Reflejo superciliar: presente y adecuado.
Reflejo nasopalpebral: presente y adecuado.
Reflejo maseteriano: presente y adecuado.
Reflejo estiloradial: presente y adecuado.

NERVIOS CRANEALES

NERVIO OLFATORIO-I
El paciente no confunde los olores, no presenta anosmia, hiposmia, o hiperosmia.

NERVIO OPTICO-II
Agudeza visual no alterada, visión de los colores no alterada, amplios campos visuales. En fondo
de ojo se observó la papila del nervio óptico sin alteraciones, sin presencia de edema papilar. Sin
hemianopsias y ausencia de cegera.
NERVIO OCULOMOTOR - III
MOTORA
Sin ptosis palpebral. Sin alteración en movimientos medial, arriba y lateral, abajo y
lateral, arriba y medial del ojo. Sin nistagmo. Sin discoria.
SENSITIVA
Reflejo consensual y fotomotor presentes

NERVIO TROCLEAR-IV
Sin alteración en el movimiento abajo y medial del ojo.
NERVIO ABDUCENS-VI
Sin alteración en el movimiento lateral del ojo.

NERVIO TRIGEMINO- V
MOTORA: Musculo macetero y temporal presentes en la masticación del paciente, con
tono y fuerza adecuado.

SENSITIVA
Sensibilidad táctil gruesa superficial y fina presentes.

NERVIO FACIAL-VII
Sin signos de parálisis central o periférica, no hubo aplanamiento de arrugas frontales,
borramiento del surco nasogeniano. Movimientos normales en todas las expresiones del rostro.
Sino de Bell y de Negro ausentes. Sin presencia de espasmos hemifaciales

NERVIO VESTIBULOCOCLEAR- VIII

RAMA VESTIBULAR
Sin vértigo, mareos, el paciente mantiene la postura sin tambaleos.
RAMA COCLEAR
Prueba de Weber no lateralizado a ningún lado. Prueba de Rinne positiva.

NERVIO GLOSOFARÍNGEO - IX
Reflejo faríngeo y velopalatinos presentes. Neuralgia del glosofaríngeo ausente.

NERVIO VAGO- X
Sin disfonía, ni parálisis del velo del paladar. No hay desviación de la úvula.
NERVIO ACCESORIO –X1
Movimientos del musculo trapecio no alterados.
NERVIO HIPOGLOSO XII
Movimientos de los músculos de la lengua no alterados en ningún sentido.

MARCHA DIAGNÓSTICA

Punto de partida: Tos seca

Demostración: Anamnesis y examen físico (Subjetivo y objetivo)

Evolución: Crónica (6 semanas)

Características Importantes del punto de partida:

Tos seca, no cianotizante, ni hemetizante, con predominio en horario vespertino, sin
exacerbantes y atenuada con dexametasona en dosis desconocida.

Síntomas y signos acompañantes:

Positivos:
- Fiebre con predominio vespertino
- Disnea
- Escalofríos
- Pérdida de peso
- Disminución o asimetría de la expansibilidad torácica
- Pérdida de apetito
- Saturación de O2: 99%
- Estertores crepitantes unilateral en hemitórax derecho.
- Submatidez en torax posterior región infraescapular externa e interna.
- Pectoriloquia del lado derecho.
Negativos
- Cianosis
- Hemoptisis
- vómito
- Diarrea
- Edema
- Hiperresonancia

Diagnóstico anatómico: Parénquima pulmonar derecho y pleura del pulmón derecho.

Diagnóstico sindromático: Sindrome de condensación pulmonar y síndrome pleuropulmonar.

Diagnóstico etiológico: Infección bacteriana por Micobacterium tuberculosis.

Diagnóstico presuntivo: Tuberculosis con derrame pleural.

Esta es una enfermedad caracterizada por tos persistente, fiebre, escalofríos, perdida de peso,
disnea, en Tuberculosis se puede presentar una elevación de los monocitos que si se encontró en
el paciente, igualmente un aumento de la proteína C reactiva, y las cavitaciones en las
radiografías de torax. Secundaria a la tuberculosis puede presentarse el derrame pleural de origen
bacteriano.

Diagnósticos diferenciales:
1. Tromboembolia pulmonar
Caracterizada por presencia de tos, disnea, dolor pleurítico de tipo punzante y exacerbado
por la tos. Uno de sus signos más comunes es la taquipnea, la cual no presenta, tampoco
hemoptisis, ni taquicardia.

2. Influenza
Estos pacientes presentan tos, disnea, fiebre, dolor opresor y constante a diferencia del
dolor de tipo punzante que presenta el paciente. También se presentan mareos y fatiga los
cuales negó el paciente.

3. Neumonía adquirida en la comunidad

Comúnmente se presenta la tos, fiebre, sensación intensa de frio, disnea, dolor pleurítico,
se encuentra el frote pleural en la palpación, matidez en el pulmón. En estos pacientes se
intensifica el frémito táctil, a diferencia del paciente que en algunas zonas se encontraba
disminuido, y presentan pectoriloquia áfona y egofonía las cuales no se encontraron en el
paciente

4. Bronquitis bacteriana
Característica por fiebre y una tos productiva con esputo, a menudo de color verde o
amarillo. La bronquitis bacteriana suele estar acompañada por malestar general,
expectoración y sibilancias, sintomatología que no presenta el paciente.

5. Neoplasia pulmonar
Estas neoplasias son la tercera causa de muerte por cáncer en Latinoamerica, y este se
puede ver vinculado al humo de leña que usa el paciente para cocinar, se presentan
síntomas como tos, disnea, perdida de peso, dolor torácico y presentan PCR elevado.
Tambien uno de los motivos de consulta mas frecuente es la hemoptisis, la cual el
paciente no presenta. El paciente presenta perdida de peso debido a una perdida del
 aptetito en cambio los pacientes con cáncer pueden comer adecuadamente y aun asi
perder peso por el aumento del metabolismo por el cáncer.
6. Abseso pulmonar bacteriano
Los pacientes se aprecian sépticos, sudorosos, febriles, con tos y expectoración
maloliente en ocasiones pútrida que puede estar precedida de vómica, a veces hemoptoica
con dolor torácico de tipo pleural. El paciente no presenta expectoración, y en los abcesos
pulmonares, es muy común la neutrofilia, la cual no se presenta en este paciente pero si
una elevación de monocitos mas común en TB.

Exámenes complementarios:

Radiografia de Torax
En las radiografías podemos observar pequeñas cavitaciones que nos indican Tuberculosis,
también se observa el derrame pleural en el pulmón derecho, ya que hay un una opacidad que
borra el contorno costodiafragmatico, con una concavidad superior, cuando había más líquido,
hubo un desplazamiento del mediastino hacia el lado contrario. El derrame disminuyo como se
observa en la última radiografía.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Hematología
La PCT leevada nos puede indicar presencia de infección bacteriana.

Química
Hiponatremia que nos puede orientar todavia mas a la TB.

Proteina C reactiva

PCR elevado que nos puede indicar un proceso inflamatorio asociado a la infección, la PCR
elevada es común en pacientes tuberculosos.
Procalcitonina

Informe de prueba de Suero

Diagnóstico Integral:
Tuberculosis.

La tuberculosis se presenta con una sintomatología característica con tos persistente, fiebre,
escalofríos, pérdida de peso, sudores nocturnos, y fatiga. Los cuales el paciente presentó a
excepción de los sudores nocturna y fatiga, pero este si presentó diaforesis, pero no en un horario
en específico.

El paciente también refirió disnea, dolor torácico e insomnio. En el examen físico se encontró en
la inspección una posición encorvada que podría ser una posición que el paciente adopte para
respirar con más facilidad, a la palpación pudimos encontrar un frémito táctil disminuido, en
percusión notamos áreas de matidez pulmonar y en auscultación pudimos percibir la disminución
de la vibración de las cuerdas vocales en las mismas áreas de matidez, también se percibieron
estertores crepitantes en ambos pulmones. En las radiografías podemos observar pequeñas áreas
cavitatorias que son indicatorias de TB. En los exámenes de laboratorio se encontró la elevación
de la Proteina C reactiva, lo que nos puede indicar el proceso inflamatorio presente debido ala
infección por M. tuberculosis, elevación de monocitos y una hiponatremia.

En las radiografías de torax también observamos áreas de opacidad con un borramiento del surco
costodiafragmatico y una concavidad superior que indican el derrame pleural, es importante
mencionar también que se observó un desplazamiento del mediastino hacia contralateral cuando
había más liquido pleural.