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Ibaet al. Anales de cuidados intensivos https:// Anales de cuidados intensivos
doi.org/10.1186/s13613-024-01380-5

REVISAR Acceso abierto

Coagulopatía inducida por sepsis (SIC) en el

tratamiento de la sepsis
Toshiaki Iba1*, Julie Helms2y Jerrold H. Levy3

Abstracto
La tasa de mortalidad por sepsis sigue siendo alta y aumenta aún más cuando se complica con coagulación intravascular diseminada
(CID). En consecuencia, la detección temprana y el manejo adecuado de la CID serán útiles para el manejo de la sepsis. Aunque los
criterios de CID manifiesta se utilizan a menudo para diagnosticar la CID definitiva, no fueron diseñados para detectar la CID en fase
temprana. Los criterios y el sistema de puntuación para la coagulopatía inducida por sepsis (SIC) se desarrollaron e introdujeron en
2017 para detectar la CID en etapa temprana, y posteriormente fueron adoptados por la Sociedad Internacional de Trombosis y
Hemostasia en 2019. El objetivo de detectar la SIC no era pasar por alto a los pacientes con alto riesgo de desarrollar CID manifiesta
en un momento más temprano. Aunque las terapias anticoagulantes son opciones potenciales para el tratamiento de la CID asociada
a la sepsis, su eficacia no se ha establecido y se justifica una mayor investigación. Para ese propósito, se requiere una plataforma
colaborativa internacional para futuros ensayos clínicos, y se han sugerido criterios SIC para tales estudios. Calcular la puntuación SIC
es sencillo y adecuado para su uso en entornos clínicos. Esta revisión tiene como objetivo presentar los criterios de la SIC y su sistema
de puntuación para un mejor manejo de la CID asociada a sepsis. También nos propusimos actualizar el conocimiento actual sobre
este nuevo criterio diagnóstico.

Palabras claveSepsis, Coagulación intravascular diseminada, Coagulopatía, Anticoagulantes, Ensayo clínico

Introducción Los criterios y su sistema de puntuación se construyeron en 2017

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente para categorizar la coagulopatía en la sepsis [3]. Posteriormente,
mortal debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección [ el Comité de Normalización Científica sobre Coagulopatía
1]. La definición de sepsis se actualizó en 2016, y las Definiciones del Intravascular Diseminada (CID) de la Sociedad Internacional de
Tercer Consenso Internacional para Sepsis y Choque Séptico (sepsis-3) Trombosis y Hemostasia (ISTH) adoptó la SIC para el diagnóstico
se han convertido en el estándar actual [2]. A continuación, se produce de CID en fase temprana en 2019 [4]. Posteriormente, el sistema
una coagulopatía inducida por sepsis (SIC) de puntuación SIC se ha utilizado para detectar y diagnosticar la
CID en la sepsis a nivel mundial [5].
La detección temprana de los trastornos de la coagulación es
* Correspondencia: crucial para evaluar la gravedad y predecir el pronóstico de la
Toshiaki Iba sepsis [6]. Estudios recientes han demostrado que la inflamación y
[email protected]
1Departamento de Medicina de Emergencia y Desastres, Facultad de
la coagulación contribuyen de manera colaborativa a la
Medicina de la Universidad Juntendo, 2-1-1 Hongo Bunkyo-ku, Tokio patogénesis de la disfunción orgánica [7]. También se sabe que los
113-8421, Japón leucocitos activados, las plaquetas y el daño endotelial
2Unidad de cuidados intensivos médicos (CNS), Universidad de Estrasburgo
(UNISTRA), Hospital Universitario de Estrasburgo, INSERM (Instituto Nacional de
desempeñan un papel crítico en la tromboinflamación en la sepsis
Salud e Investigación Médica de Francia), UMR 1260, Nanomedicina regenerativa [8]. Como consecuencia, los microtrombos formados en los
(RNM), FMTS, Estrasburgo, Francia capilares provocan una mala circulación tisular y una posterior
3Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Cirugía, Facultad de Medicina de

la Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte, EE. UU.

disfunción orgánica en la sepsis [9] (Higo.1). A pesar de

© El autor(es) 2024.Acceso abiertoEste artículo está licenciado bajo la Licencia Creative Commons Atribución 4.0 Internacional, que permite su uso, distribución,
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Figura 1Antitrombogenicidad en el estado fisiológico y cambio protrombótico en la coagulopatía inducida por sepsis
Las células endoteliales vasculares mantienen la condición antitrombótica produciendo óxido nítrico (NO) y prostaglandina I2(IGP2). La antitrombina/heparán sulfato del
glicocáliz endotelial contribuye a la antitrombogenicidad de la superficie luminal. La trombomodulina (TM) en la superficie de las células endoteliales convierte la proteína C
(PC) en proteína C activada (APC) y ejerce una actividad antitrombótica. Esta condición antitrombótica se vuelve opuesta en la coagulopatía inducida por sepsis (SIC). El
monocito expresa factor tisular (TF) e inicia la cascada de coagulación extrínseca, y el colágeno expuesto debajo del endotelio inicia la cascada de coagulación intrínseca.
Los neutrófilos activados expulsan trampas extracelulares de neutrófilos (NET) y propagan aún más la coagulación y la inflamación. Las plaquetas también participan en la
formación de trombos al liberar factor de von Willebrand (VWF) y factor plaquetario 4 (PF4). El endotelio dañado libera VWF, angiopoyetina 2 (Ang2) y expresa moléculas de
adhesión que facilitan la unión celular. Las células endoteliales producen un exceso de inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) y suprimen la fibrinólisis.

A pesar de los avances mencionados anteriormente en la comprensión Fisiopatología de la coagulopatía en la sepsis

de la fisiopatología de la CID en la sepsis, el progreso en el tratamiento En respuesta a una infección, una serie de eventos secuenciales
se ha estancado.10]. El shock circulatorio y la CID son los principales alteran la homeostasis de la coagulación sanguínea, la fibrinólisis y
impulsores que deterioran el suministro de oxígeno a los tejidos, y el la anticoagulación, lo que resulta en una coagulopatía perjudicial [
diagnóstico temprano y la reanimación del shock son esenciales para 8]. En primer lugar, se desencadena una inflamación generalizada
mejorar el pronóstico de los pacientes con sepsis [11]. De manera en respuesta a la infección y se liberan citocinas proinflamatorias,
similar, creemos que el manejo temprano de la CID es fundamental.3–9 quimiocinas y mediadores como el factor de necrosis tumoral-α
]. En esta revisión, sugerimos posibles estrategias para abordar esta (TNF-α), la interleucina-1β (IL-1β), IL-6, IL-8 y enzimas proteolíticas.
desafiante condición mediante la introducción de un nuevo sistema de Estas citocinas y mediadores inflamatorios promueven el cambio
puntuación DIC. protrombótico en los leucocitos mieloides. Un modelo
experimental ha demostrado
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que la activación intravascular de la vía de coagulación extrínseca Estos cambios desempeñan un papel crucial en la
a través del factor tisular derivado de los leucocitos mieloides, exacerbación del equilibrio coagulación/fibrinolítico ya de por
como los monocitos y los neutrófilos, provoca la formación de sí desequilibrado. Como se ha demostrado, comprender la
fibrina. Además, los neutrófilos residentes en el trombo son fisiopatología de la coagulopatía en la sepsis es fundamental
indispensables para la propagación del trombo al activar la vía para desarrollar terapias dirigidas a modular la cascada de
intrínseca a través de la activación del factor XII mediante la coagulación y mejorar los resultados en pacientes sépticos [21
liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NET) [12]. La ].
respuesta anterior no solo es desencadenada por el patógeno o La activación descontrolada de la coagulación finalmente conduce a
los patrones moleculares asociados al patógeno (PAMP), sino que la CID. La etapa terminal de la CID se caracteriza por una trombosis
también se propaga por los patrones moleculares asociados al microvascular generalizada, consumo de factores de coagulación y
daño (DAMP) derivados de la célula huésped. Cabe destacar que plaquetas y, en última instancia, puede causar eventos trombóticos
estos cambios procoagulantes se ven perturbados aún más por las simultáneamente con complicaciones hemorrágicas debido al
microvesículas liberadas, que expresan características similares a agotamiento de los factores de coagulación [22].
las de las células madre de las células activadas o lesionadas [13].
Simultáneamente, la inflamación y la coagulación activada dañan Evaluación clínica de la SIC
las células endoteliales vasculares. Los mediadores derivados de la Concepto de establecimiento de criterios SIC

inflamación incluyen metaloproteinasas de matriz, heparanasa, Ampliar el número de pruebas y diseñar un sistema de puntuación más
hialuronidasa, trombina, elastasa y especies reactivas de oxígeno complejo para un diagnóstico preciso suele ser sencillo. Sin embargo,
que alteran el glicocáliz endotelial [14], y alteran la expresión de es posible que un sistema de puntuación de este tipo no se utilice de
moléculas de superficie, incluyendo el factor tisular, moléculas de forma generalizada.23,24]. Las características principales del sistema
adhesión y el factor de von Willebrand (VWF). Las moléculas de de puntuación SIC son la simplicidad y la facilidad de cálculo. Los
adhesión como la molécula de adhesión intercelular (ICAM), la criterios SIC incluyen sólo dos marcadores de coagulación que están
molécula de adhesión celular vascular (VCAM) y la E-selectina fácilmente disponibles en la práctica clínica habitual, se pueden medir
desempeñan papeles fundamentales en la adhesión de monocitos, rápidamente y son fáciles de calcular en la cabecera del paciente y en la
neutrófilos y plaquetas a la superficie endotelial, lo que conduce a sala de urgencias. Dado que ambas pruebas no son costosas, la
la formación de microtrombos intraluminales. La angiopoyetina-2 puntuación SIC también es adecuada para la medición repetida y el
y el inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) liberados seguimiento del progreso de la enfermedad en los países en desarrollo
por las células endoteliales también regulan la inflamación, la [24]. Aunque el criterio diagnóstico más simple, Tsantes et al. [25]
coagulación, la fibrinólisis y las interacciones célula-célula [15]. La argumentó que la SIC había demostrado una sensibilidad y
angiopoyetina-2, un antagonista parcial del receptor estabilizador especificidad adecuadas para identificar a los pacientes con riesgo de
del endotelio Tie-2, contribuye a los resultados adversos de esta CID.
enfermedad al suprimir la supervivencia de las células endoteliales Por otra parte, el inconveniente de los criterios de SIC es su
vasculares, reducir la barrera endotelial vascular y aumentar la especificidad relativamente baja. Las afecciones raras pero graves,
permeabilidad vascular y la migración de leucocitos a los tejidos [ como los pacientes con cirrosis, trombocitopenia inducida por
16]. En la sepsis, la activación y agregación de plaquetas son heparina y microangiopatía trombótica, deben diferenciarse para
eventos clave. La formación de fibrina estalla en la superficie de diagnosticar SIC [26]. Aparte de eso, debe tenerse en cuenta que la
las plaquetas activadas y la adhesión de las plaquetas a los SIC no es homogénea, y sus características varían según la
neutrófilos estimula la liberación de NET y forma un demografía del paciente, las comorbilidades, las enfermedades
inmunotrombo [17]. Las plaquetas activadas se adhieren al subyacentes y los órganos defectuosos [27, 28]. Finalmente, si
endotelio dañado y liberan mediadores protrombóticos como p- bien los criterios SIC facilitan el diagnóstico oportuno antes de la
selectina, receptor soluble tipo lectina tipo C 2 (CLEC-2) y VWF, lo etapa descompensada de la coagulopatía, existe el riesgo de que
que promueve aún más la tromboinflamación [18]. puedan detectar numerosos casos de coagulopatía leve o no
progresiva.
La fibrinólisis desequilibrada es otra característica de la sepsis.
Inicialmente, la liberación del activador del plasminógeno tisular Construcción de un sistema de puntuación para el SIC

puede provocar una hiperfibrinólisis temporal. Esto se supera en Los miembros del Comité de Normalización Científica del DIC de la
última instancia mediante la producción excesiva de PAI-1 y la ISTH desarrollaron los criterios SIC y el sistema de puntuación.
degradación del plasminógeno por la elastasa de los neutrófilos Para la cohorte de derivación, se utilizó un total de 1.498 pacientes
de los NET, lo que conduce a una formación insuficiente de sépticos con coagulopatía que fueron tratados con
plasmina [19], contribuyendo así a la supresión fibrinolítica y a la trombomodulina recombinante. A través de análisis univariados y
formación de trombos microvasculares [20]. multivariados, se identificaron variables asociadas de forma
Con los cambios en la coagulación y la fibrinólisis, las independiente con la mortalidad a los 28 días. Como resultado, el
vías anticoagulantes naturales, como los sistemas heparán recuento de plaquetas, el TP y la puntuación SOFA surgieron como
sulfato-antitrombina y trombomodulina-proteína C, predictores independientes de una
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desenlace fatal. El diagnóstico de SIC se basa en la disminución del Ensayo sobre la administración de procalcitonina y la terapia guiada
recuento de plaquetas: 1 punto si 100-150×109/L, 2 puntos si < 100 por procalcitonina en la mortalidad en pacientes con sepsis grave o
×109/L; tiempo de protrombina/índice internacional normalizado shock séptico (SISPCT). La mortalidad a los 90 días de los pacientes con
(PT-INR): 1 punto si 1,2–1,4, 2 puntos si > 1,4; y la puntuación de la sepsis-3 y SIC sin shock fue significativamente mayor y casi se duplicó
evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) calculada en comparación con la de los pacientes sin shock (26,8% frente a 13,9%,
mediante la suma de las puntuaciones de disfunción respiratoria, pag=0,027) en el ensayo HYPRESS. Lo más importante es que la
hepática, cardiovascular y renal: 1 punto si 1, 2 puntos si≥2. Los presencia de SIC fue temprana y se presentó en el momento del
pacientes son diagnosticados de SIC cuando la puntuación total es diagnóstico de sepsis o se produjo en los 4 días siguientes.
4 o más. Dado que la puntuación total de SOFA se definió como 2 Si bien la CID se caracteriza por la activación de la coagulación
si la puntuación total superaba 2, el recuento total de plaquetas y sistémica que conduce a daño endotelial [31], los criterios de SIC
el TP-INR deben superar 2 para el diagnóstico de SIC [4] (Mesa1). no incluyen marcadores endoteliales. Por lo tanto, la incorporación
En última instancia, el recuento de plaquetas es útil ya que es una de indicadores de daño endotelial como el VWF y la actividad
prueba de rutina y eficaz para detectar trastornos de la antitrombina puede presentar un enfoque interesante para
coagulación, y el TP-INR es útil ya que se correlaciona bien con la mejorar el rendimiento de SIC [32,33] Li y otros. [34] También se
gravedad de la sepsis [29]. El SOFA debe ser mayor que dos en informó que el rendimiento del SIC podría mejorarse al
pacientes con sepsis-3, lo que puede no ser necesario. No combinarlo con marcadores moleculares relacionados con las
obstante, sigue siendo valioso monitorear la trayectoria de las células endoteliales, como la trombomodulina soluble, PAI-1 y
puntuaciones de SIC calculando la SIC diariamente durante la angiopoyetina-2.
sepsis.
SIC en la práctica

Prevalencia y mortalidad de SIC ¿Con qué frecuencia se utilizan los criterios SIC? Desde la publicación
El análisis secundario de dos ensayos controlados aleatorios de los criterios SIC, el Comité Científico y de Normalización de la ISTH
examinó la prevalencia y la mortalidad de los pacientes con ha apoyado continuamente el uso de los criterios SIC y ha propuesto
SIC-según la definición de sepsis-3 [30]. Según el informe, la un enfoque de dos pasos que utiliza los criterios SIC y los criterios DIC
prevalencia de SIC fue del 22,1% (intervalo de confianza [IC] manifiestos [5]. Además, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea
del 95%, 17,5-27,5%) en el ensayo Efecto de la hidrocortisona de Cardiología y la ISTH anunciaron una declaración de consenso
en el desarrollo del shock entre pacientes con sepsis grave clínico conjunto sobre la terapia antitrombótica en curso para
(HYPRESS), y del 24,2% (IC del 95%, 21,6-26,9%) en el ensayo pacientes hospitalizados con infección grave [35]. Esta declaración se
Efecto del selenito de sodio. centra en la aplicación de medidas combinadas

Tabla 1Sistemas de puntuación ISTH DIC abierta, JAAM DIC y SIC

ISTH DIC manifiesto JAAM DIC SIC ISTH
Artículo Puntaje Rango Rango Rango
Recuento de plaquetas 3 − < 80 o −
(x109/L) ≧Disminución del 50% en 24 horas

2 < 50 − < 100

1 ≧50, <100 120 >, 80≦o ≧100, <150
≧Disminución del 30% en 24 h
Partido Demócrata Liberal 3 fuerte aumento ≧25 μg/ml −
(dímero D) (use la tabla de conversión)

2 aumento moderado − −
1 − ≧10, < 25 μg/mL (use la −
tabla de conversión)

Tiempo de protrombina (TP) 2 ≧6 segundos − > 1.4

1 ≧3 s, < 6 s ≧1.2 (relación PT) > 1.2,≦1.4
(PT-INR)
Fibrinógeno 1 < 100 − −
(g/ml)
Puntuación SIRS 1 − >3 −
Puntuación SOFA 2 − − ≧2
1 − − 1
Puntuación total para DIC o SIC ≧5 ≧4 ≧4
ISTH: Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia; CID: coagulación intravascular diseminada; JAAM: Sociedad Japonesa de Medicina Aguda; SIC: coagulopatía inducida por sepsis;
SIRS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica; SOFA: evaluación secuencial de insuficiencia orgánica; INR: índice internacional normalizado

La puntuación total de SOFA es la suma de 4 ítems (SOFA respiratorio, SOFA cardiovascular, SOFA hepático y SOFA renal). La puntuación total de SOFA se definió como 2 si la puntuación
total superaba 2, y la puntuación total del recuento de plaquetas y el TP-INR debe superar 2 para el diagnóstico de SIC.
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terapia con antiagregantes plaquetarios y/o anticoagulantes en Seleccionar pacientes con sepsis que sean aptos para la
infecciones graves de etiología bacteriana y viral y hace referencia terapia anticoagulante.
a los criterios SIC para el diagnóstico de coagulopatía. Esta
declaración de consenso también indicó la terapia antitrombótica Comparación con otros criterios
guiada por la puntuación SIC. Además, se actualizaron las Guías de ¿En qué se diferencian los criterios de SIC de otros criterios
práctica clínica japonesas para el manejo de la sepsis y el shock comúnmente utilizados para la CID en fase temprana? El concepto de
séptico y la versión 2024 (https://www.jsicm.org/news/ diagnóstico de SIC fue identificar la CID en fase temprana que progresa
news210225.html) introducen los criterios SIC junto con los a CID manifiesta utilizando marcadores fácilmente disponibles con el
criterios DIC de la Asociación Japonesa de Medicina Aguda (JAAM) enfoque más simple (Fig.2). Los criterios de diagnóstico más utilizados
y los criterios DIC manifiestos. para la CID en fase temprana fueron publicados por el JAAM, que se
La mortalidad de los pacientes sépticos aumenta con el desarrollo de desarrolló de forma independiente a partir de los criterios de CID
SIC, y creemos que calcular la puntuación de SIC ayuda a los médicos manifiesta de la ISTH. En consecuencia, la CID manifiesta puede no
de la UCI a reconocer la gravedad de los pacientes. El diagnóstico de representar necesariamente el continuo de la CID del JAAM. El sistema
SIC también es útil para identificar a los pacientes con alto riesgo de de puntuación de la CID del JAAM comprende el recuento de plaquetas,
desarrollar CID manifiesta en una etapa temprana. Aunque todavía la relación del tiempo de protrombina, los productos de degradación
falta evidencia directa que demuestre que el diagnóstico de SIC mejoró de fibrina/fibrinógeno y la puntuación del síndrome de respuesta
los resultados, Umemura et al. [36] analizaron datos de 2.663 pacientes inflamatoria sistémica (SIRS) [37]. Sin embargo, la precisión pronóstica
con sepsis grave e informaron que la detección de la CID se asoció con del dímero D no es lo suficientemente alta debido a la fibrinólisis
una reducción de la mortalidad. Esto probablemente se debe a que el suprimida [38] Chen y otros. [39] examinaron la relación entre los
diagnóstico de la CID impulsó a los médicos a prepararse para casos sistemas de puntuación SIC y JAAM DIC y la mortalidad a los 28 días en
difíciles. 452 casos. Como resultado, se observó una diferencia significativa en la
Dado que la sepsis es un grupo heterogéneo de pacientes con infección, tasa positiva de SIC entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes
no será adecuado adoptar un enfoque uniforme. Se deben aplicar los (20,0% frente a 38,6%, pag<0,001), mientras que la diferencia no fue
principios de la medicina de precisión para seleccionar a los candidatos significativa en la puntuación JAAM DIC (42,8% frente a 49,2%,pag=
adecuados [37]. El SIC puede ser una herramienta potencial para 0,211). Además, Li et al. [40] informaron una precisión predictiva
comparable

Figura 2Progresión de sepsis a coagulación intravascular diseminada

La inflamación y la coagulación son los principales impulsores de la progresión de la enfermedad en la sepsis. Los pacientes progresan desde una coagulopatía inducida por sepsis (SIC), una coagulación

intravascular diseminada (CID) de fase temprana, a una CID manifiesta de fase tardía. Se sabe que múltiples factores de riesgo facilitan la progresión de la enfermedad y aumentan el riesgo de muerte. Los

criterios de CID de la Asociación Japonesa de Medicina Aguda (JAAM) también están diseñados para diagnosticar la CID de fase temprana; sin embargo, no se superponen con la SIC
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para la mortalidad a los 28 días de la puntuación SIC a la Los anticoagulantes para la CID difieren considerablemente
puntuación SOFA en un estudio prospectivo. Lyons et al. [41] entre los países; las Guías de práctica clínica japonesas para el
propusieron criterios de coagulopatía asociada a sepsis (SAC) tratamiento de la sepsis y el choque séptico recomiendan el
compuestos por recuento de plaquetas y TP-INR bajo un concepto uso de antitrombina o trombomodulina recombinante [49],
similar al de SIC. Zhao et al. [36,42] compararon mientras que en el resto del mundo no se recomendaban [11].
retrospectivamente el desempeño de SAC y SIC en 419 pacientes
con sepsis e informaron que la especificidad de SIC para identificar Para el tratamiento de la SIC, Yamakawa et al. [50]
CID manifiesta fue significativamente mayor que la de los criterios informaron una mejor supervivencia con los anticoagulantes,
SAC desde el día 1 al día 14 (pag<0,05). es decir, antitrombina y trombomodulina recombinante, en
pacientes con SIC, pero no se observó tal efecto en pacientes
Utilidad para determinar el tratamiento sin SIC. Aunque la idoneidad de la SIC para detectar pacientes
Si bien es deseable lograr un desempeño predictivo preciso, el para terapia anticoagulante necesita ser confirmada en
objetivo principal de los criterios de diagnóstico no es diferenciar ensayos prospectivos aleatorizados, creemos que este tipo de
entre sobrevivientes y no sobrevivientes. La pregunta clínica más nuevo desafío superará los obstáculos del estudio actual de
importante que debe responderse es: “¿Es apropiado el sepsis. (Fig.3)
diagnóstico de CID para iniciar el tratamiento anticoagulante?”23,
24] Czempik y otros. [43] analizaron la importancia de identificar la ¿Cómo cambia la SIC el manejo de la sepsis?
SIC, ya que los anticoagulantes pueden ofrecer el mayor beneficio Antes de introducir los criterios de SIC, la CID se diagnosticaba
durante esta etapa temprana de la CID. Sin embargo, es difícil mediante criterios de CID manifiesta, lo que retrasaba el diagnóstico.
proporcionar una respuesta definitiva sobre la idoneidad del Como recordatorio, la ISTH publicó los criterios de CID no manifiesta
momento de la intervención porque aún debe confirmarse la junto con los criterios de CID manifiesta, y los primeros criterios se
eficacia de la anticoagulación en la CID asociada a sepsis [44,45]. diseñaron para diagnosticar la CID en fase temprana [32]. Sin embargo,
En los metanálisis, se informó una mejor supervivencia utilizando dado que los marcadores moleculares como TAT, antitrombina y
antitrombina y trombomodulina para la CID asociada a sepsis [46, actividades de proteína C se incluyeron en los criterios, los criterios de
47]. Sin embargo, se necesitan pruebas más sólidas [48] El uso de CID no manifiesta no fueron prácticos. Como resultado, solo se han
utilizado criterios de CID manifiesta, y la CID es

Figura 3Evolución temporal de la coagulopatía y aplicación del tratamiento anticoagulante

La presencia o ausencia de coagulopatía inducida por sepsis (SIC) se evalúa en la sala de emergencias (ER). En los casos en que los pacientes sépticos se complican con SIC, la prueba debe
repetirse diariamente. Si la SIC persiste o la coagulopatía empeora hasta convertirse en coagulación intravascular diseminada (CID) manifiesta, se debe considerar un tratamiento
integrado, que incluya terapia anticoagulante.
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Tabla 2El beneficio clínico del sistema de puntuación SIC

Identificación temprana El reconocimiento de la coagulopatía inducida por sepsis (SIC) permite la identificación temprana de pacientes con mayor riesgo de desarrollar
de DIC [4,32]. anomalías de la coagulación y complicaciones relacionadas con la sepsis, como la coagulación intravascular diseminada (CID) y la disfunción
orgánica.

Tratamiento personalizado La evaluación de la SIC permite a los médicos diseñar estrategias de tratamiento a medida según los perfiles de cada paciente. Esto puede implicar
estrategias [43,50] iniciar una terapia anticoagulante u otras intervenciones destinadas a prevenir más anomalías de la coagulación y mejorar los resultados.

Seguimiento de enfermedades El control regular de la SIC ayuda a los médicos a seguir la progresión de la coagulopatía y evaluar la eficacia de las intervenciones de tratamiento a lo
progresión [40,57] largo del tiempo. Esto permite realizar ajustes oportunos al plan de tratamiento según sea necesario.

Estratificación del riesgo [5 La evaluación de SIC ayuda en la estratificación del riesgo, lo que permite a los médicos identificar a los pacientes que pueden requerir un seguimiento o intervenciones

, 30,55] más intensivas para prevenir resultados adversos relacionados con anomalías de la coagulación.

Pronóstico mejorado La incorporación de la evaluación de la SIC al tratamiento de la sepsis facilita un pronóstico más preciso al considerar el impacto de la
ticación [30,64] coagulopatía en los resultados del paciente.

Actualmente se reconoce como una fase avanzada del trastorno de la Coagulopatía. Todos los ensayos de fase 3 que examinaron la
coagulación. Sin embargo, la CID no define un deterioro hemostático antitrombina, la proteína C activada y el inhibidor de la vía del
descompensado, sino más bien una activación sistémica de la factor tisular recombinante incluyeron a pacientes con sepsis
coagulación.3]2. Dado que la tromboinflamación está profundamente grave o choque séptico [58–60]. SCARLET incluyó a 800 pacientes
involucrada en la progresión de la sepsis, la detección oportuna es sépticos con coagulopatía (recuento de plaquetas en el rango de
importante y el diagnóstico de SIC debe realizarse en la sala de 30 a 150).×109/L y PT-INR > 1,4) e insuficiencia cardiovascular y/o
emergencias [51]. Por el contrario, debido a la alta prevalencia de SIC respiratoria concomitante. El resultado no mostró diferencias en la
entre los pacientes tratados en la UCI y la presencia de un trastorno de mortalidad a los 28 días [61]. Curiosamente, la trombomodulina
la coagulación antes del ingreso en la UCI, los beneficios clínicos de la mostró una reducción de la mortalidad más mejorada en el
SIC pueden ser limitados [52,53]. En última instancia, el diagnóstico con subgrupo de pacientes que todavía presentaban coagulopatía en
una definición clara de CID no puede ayudar a mejorar el resultado de el momento del tratamiento.post hocEl análisis de SCARLET se
las infecciones agudas, y la CID debe detectarse de forma temprana realizó con pacientes tratados solo en Francia, el país con la mayor
(Tabla2). inscripción, con un 19% del análisis del conjunto completo [62]. La
mortalidad a los 28 días fue menor en Francia, probablemente
SIC en ensayos clínicos porque los pacientes que presentaban una coagulopatía en el
Además de su uso en la práctica, debido a su simplicidad y momento en que recibieron el tratamiento eran más grandes. Por
facilidad de puntuación, los criterios SIC se utilizan popularmente lo tanto, sería vital realizar un seguimiento estricto del estado de
para extraer casos en estudios retrospectivos [27,30,40,52,54]. El la coagulación durante los ensayos.
SIC también sería adecuado para evaluar la elegibilidad en Dada la variabilidad en la eficacia de los diferentes
ensayos clínicos prospectivos [55,56]. Es importante destacar que anticoagulantes [46,47,63], la determinación del objetivo
el diagnóstico de SIC detecta casi todos los casos que progresan a óptimo, el momento del tratamiento, la dosis y la duración
CID manifiesta de antemano, lo que garantiza una evaluación pueden variar según el agente específico utilizado [64].
exhaustiva de los pacientes y minimiza el riesgo de pasar por alto Esperamos que el uso de un enfoque de medición repetida,
a candidatos adecuados. Hemos examinado la relación entre SIC y como el SIC, pueda ser adecuado para establecer estrategias
CID manifiesta en 332 pacientes sépticos sospechosos de tener de tratamiento óptimas personalizadas [65] (Mesa3).
CID. Como resultado, casi todos (149 de 151 pacientes, 98,7%) con
CID manifiesta fueron diagnosticados con SIC al inicio. Además, de Conclusión
los 49 pacientes que desarrollaron CID manifiesta entre los días 2 La SIC es simple, fácil de calcular y adecuada para el diagnóstico
y 4, 46 (93,9%) habían recibido un diagnóstico previo de SIC. La en situaciones de emergencia y mediciones repetidas en la UCI.
sensibilidad de la SIC al inicio para predecir la muerte fue mayor Alrededor del 25% de los pacientes sépticos experimentan
que la de la CID manifiesta (86,8% frente a 64,5%,pag<0,001). De complicaciones con SIC desde la etapa temprana, y
manera similar, la sensibilidad de la SIC a la muerte en los días 2, 4 aproximadamente el 25% de los pacientes con SIC no sobreviven.
y 7 fue significativamente mayor que la de la CID manifiesta [57]. En consecuencia, como Schmoch et al. [30] Como se ha descrito, la
Otro estudio también informó que el diagnóstico de SIC fue un aparición de SIC se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad
predictor independiente para el desarrollo de CID manifiesta (odd y debe interpretarse como una señal de alerta temprana. Además,
ratio [OR], 10,39, (IC del 95 %, 4,08-26,46). Además, la SIC al el seguimiento de la SIC a lo largo del tiempo puede proporcionar
ingreso al departamento de emergencias fue un predictor de información valiosa sobre la progresión de la enfermedad y será
mortalidad hospitalaria, con un OR de 2,28 (IC del 95 %, 1,16-4,48) adecuado para la selección de candidatos para ensayos clínicos. La
[51]. terapia anticoagulante para pacientes con SIC es una
SCARLET fue el primer ensayo de fase 3 que examinó el consideración importante; sin embargo, su eficacia debe
efecto de los anticoagulantes en pacientes sépticos con examinarse en ensayos futuros.
Ibaet al. Anales de cuidados intensivos (2024) 14:148 Página 8 de 10

Tabla 3El beneficio del sistema de puntuación SIC en los ensayos clínicos
Evaluación estandarizada [4,5] Los criterios SIC proporcionan un marco estandarizado para evaluar las anomalías de la coagulación en pacientes con sepsis. Esta uniformidad
en la evaluación permite realizar comparaciones más fiables entre diferentes poblaciones de estudio e intervenciones.

Estratificación de pacientes [49] Los criterios SIC permiten a los investigadores estratificar a los pacientes en función de su estado de coagulación, lo que puede ayudar a identificar

subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse más de intervenciones específicas. Esta estratificación mejora la precisión de los resultados de los

ensayos clínicos y facilita los enfoques de medicina personalizada.

Predicción de resultados [30,39] La incorporación de los criterios SIC en los ensayos clínicos permite evaluar su valor predictivo en relación con los resultados de los pacientes, como la

mortalidad, la disfunción orgánica o los eventos trombóticos. Esta información puede ayudar a refinar los modelos de estratificación de riesgo y

fundamentar la toma de decisiones clínicas.

Evaluación de los efectos del tratamiento Al evaluar los cambios en el estado de la SIC a lo largo de un ensayo clínico, los investigadores pueden evaluar el impacto de las intervenciones
[57] en las anomalías de la coagulación. Este análisis proporciona información sobre los mecanismos de acción de las intervenciones y sus efectos en
la fisiología del paciente.

Selección de punto final Los criterios de SIC pueden servir como puntos finales o marcadores sustitutos en ensayos clínicos que evalúan tratamientos dirigidos a la coagulopatía en la

[61] sepsis. El uso de puntos finales relacionados con SIC permite realizar evaluaciones clínicamente más relevantes de la eficacia y seguridad del tratamiento.

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Factor de necrosis tumoral intravascular diseminada inducida por sepsis. J Thromb Haemost.
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TI y JH escribieron el borrador. JHL revisó y corrigió el manuscrito. Todos persistente y de aparición tardía está estrechamente relacionada con un mal pronóstico en
los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final. pacientes con sepsis. Thromb Haemost. 2024;124(5):399–407.
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Aprobación ética y consentimiento para
Mcintyre L, Ostermann M, Prescott HC, Schorr C, Simpson S, Wiersinga WJ, Alshamsi
participar No aplica.
F, Angus DC, Arabi Y, Azevedo L, Beale R, Beilman G, Belley-Cote E, Burry L, Cecconi
M, Centofanti J, Coz Yataco A, De Waele J, Dellinger RP, Doi K, Du B, Estenssoro E,
Consentimiento para
Ferrer R, Gomersall C, Hodgson C, Møller MH, Iwashyna T, Jacob S, Kleinpell R,
publicación No aplica.
Klompas M, Koh Y, Kumar A, Kwizera
A, Lobo S, Masur H, McGloughlin S, Mehta S, Mehta Y, Mer M, Nunnally M, Oczkowski
Incompatibilidad S, Osborn T, Papathanassoglou E, Perner A, Puskarich M, Roberts J, Schweickert W,
TI ha participado en los consejos asesores de la Japan Blood Products Seckel M, Sevransky J, Sprung CL, Welte T, Zimmerman J, Levy M. Campaña de
Organization, Toray Medical y Asahi Kasei Pharmaceuticals y ha recibido una beca supervivencia a la sepsis: directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis
de investigación de JIMRO. JH ha recibido honorarios de Asahi Kasei, Diagnostica y el choque séptico 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–247.
Stago, Pfizer PFE France y Sanofi Aventis France, MSD, Shionogi e Inotrem. JHL 12. von Brühl ML, Stark K, Steinhart A, Chandraratne S, Konrad I, Lorenz M, Khandoga A,
forma parte de los comités directivos de Merck, Octapharma y Werfen. TI y JHL Tirniceriu A, Coletti R, Köllnberger M, Byrne RA, Laitinen I, Walch A, Brill A, Pfeiler S,
fueron fundamentales en la creación y difusión del SIC y el sistema de puntuación Manukyan D , Braun S, Lange P, Riegger J, Ware J, Eckart
SIC. JH es miembro del consejo editorial de esta revista. A, Haidari S, Rudelius M, Schulz C, Echtler K, Brinkmann V, Schwaiger M, Preissner
KT, Wagner DD, Mackman N, Engelmann B, Massberg S. Los monocitos, los
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