PAHO/WHO · Rota Narrada - Módulo I - Clase 1

CLASE 1
Ecoepidemiologí
a de las
Leishmaniasis
cutánea y
mucosa
Fuente: Atlas interactivo de leishmaniasis en las Américas: aspectos clínicos y
diagnósticos diferenciales. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la
Salud; 2020.

Introducción
En esta clase, vamos a conocer los conceptos, la situación
epidemiológica y los principios básicos de la
ecoepidemiología de las leishmaniasis cutánea y mucosa,
tanto en el mundo como en las Américas.
Además, veremos la taxonomía del género y especies
de Leishmania y su distribución geográfica en las Américas.
Conoceremos los conceptos, características y la distribución
de los potenciales vectores de la leishmaniasis cutánea y
mucosa, bien como los conceptos de los potenciales
reservorios de Leishmania en las Américas.

Definición y
aspectos
ecoepidemiológico
s
Enfermedades
infecciosas desatendidas
de la piel
Las enfermedades de la piel son la tercera causa de
enfermedad más prevalente y una de las diez principales
causas de discapacidad. De las 20 enfermedades tropicales
desatendidas, más de la mitad se presenta con
manifestaciones cutáneas y se asocia con discapacidad a
largo plazo, estigmatización y problemas de salud mental.
Las enfermedades infecciosas desatendidas (EID) de la piel
incluyen úlcera de Buruli, leishmaniasis cutánea, lepra,
micetoma, pian, oncocercosis, filariasis linfática y sarna.
Todas requieren enfoques similares de detección y gestión
de casos que presenten oportunidades de integración, lo
que aumenta la rentabilidad y amplía la cobertura.
Las áreas principales en las que se pueden desarrollar
enfoques integrados incluyen la sensibilización de la
comunidad, la vigilancia epidemiológica, el mapeo de
enfermedades, la capacitación de los trabajadores de salud
y los trabajadores de salud comunitarios, el seguimiento y
la evaluación de programas.
 Slide 1 of 2.
1
2

En la hoja de ruta para las EID 2021-2030 de la OMS, el

objetivo de un enfoque integrado para las EID cutáneas es
reducir la morbilidad, la discapacidad y los impactos
psicosociales de las EIDs cutáneas debilitantes.
Obtenga más información sobre las enfermedades
desatendidas a partir de los cambios en la piel accediendo
al enlace a continuación:
[Link]
attribute=es

Definición
Las leishmaniasis son enfermedades zoonóticas que causan
en el humano un conjunto de síndromes clínicos que
pueden comprometer la piel (LC), las mucosas (LM) y las
vísceras (LV). Son causadas por diferentes especies de
protozoos del género Leishmania y transmitidas a los
animales y humanos por insectos de la familia Psychodidae.
En este módulo vamos a abordar la leishmaniasis en dos de
sus diferentes presentaciones clínicas.
Forma cutánea (LC)
Lesiones que afectan a cualquier parte del cuerpo, sobre todo las
zonas más expuestas a las picaduras de insectos, como
extremidades superiores e inferiores.
‍
• Sus presentaciones clínicas pueden ser: cutánea localizada
(simple o múltiple), cutánea diseminada, difusa cutánea y cutánea
atípica.

Forma mucosa y mucocutánea (LM)

Están presentes principalmente en la mucosa oral y nasal, pero
puede afectar a la mucosa genital, cuando el vector pica
directamente esta región.
1

Figura – Leishmaniasis cutánea atípica: lesión única no ulcerada

Fuente: PECET – Universidad de Antioquia, Colombia.

Leishmaniasis cutánea:
situación en el mundo
(2018)
98 países con registro de casos de
leishmaniasis (datos del 2020).
• 89 países endémicos para leishmaniasis cutánea;
• 71 países endémicos para leishmaniasis cutánea y visceral.

 55% casos en >15 años (datos del 2018).

 52% hombres (datos del 2018).
 LC y LM: más de 80% de los casos distribuidos en 7 países
(Afganistán, Argelia, Brasil, Colombia, Iraq, Pakistán y
República Árabe Siria).

Figura - Status de endemicidad de la leishmaniasis cutánea (LC)

en el mundo, 2020.

Fuente: Organización Mundial de la Salud. Boletín epidemiológico seminal, Nº

35. 2021, 96, 401-420.
Leishmaniasis cutánea y
leishmaniasis mucosa:
situación en las Américas
20 países con transmisión de LC
• Endémica en 18 países;
• Distribución: sur de los EUA al norte de Argentina (con excepción
de Chile y Uruguay).

 Promedio de ≈ 54.000 casos (2001–2020).

 Tendencia de reducción de casos en los últimos años.

Figura – Número de casos de leishmaniasis cutánea y mucosa en

la Región de las Américas y subregiones (2001–2020)

*Nota: Región de las Américas, América Central, Brasil y zona andina en el eje
izquierdo; Cono sur, Caribe no latino y México en el eje derecho.
Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información
regional de leishmaniasis (SisLeish) [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2021
[consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso restricto.

Leishmaniasis cutánea y
mucosa en las Américas
(2020)
Total de casos: 39.705.
• 14% de los casos en menores de 10 años.
• 18,6% de los casos en mayores de 50 años.
• 70% de los casos en hombres.

 2.866 (1 – 483 casos) unidades del segundo nivel.

 81% de los casos en Brasil, Colombia, Perú, Nicaragua
y Bolivia (Estado Plurinacional de).
 Incidencia: 18,38 casos/100.000 habitantes (población
de áreas de transmisión).
Figura – Casos de leishmaniasis cutánea y mucosa, segundo nivel
administrativo subnacional, Región de las Américas, 2020

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información

regional de leishmaniasis (SisLeish) [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2021
[consultado el 15 de octubre del 2021]. Acceso restricto.

Porcentaje de casos de
leishmaniasis cutánea/mucosa,
por sexo, grupo etário, criterio
de confirmación y evolución
según países, Américas, 2020

Evolución

Cutánea

L. braziliensis
L. guyanensis
L. lainsoni
L. lindenbergi
L. peruviana
L. colombiensis
L. infantum
L. mexicana
L. pifanoi
L. venezuelensis
L. garnhami
L. amazonensis
L. panamensis
L. shawi
L. naïffi

Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Cutánea diseminada

L. braziliensis
L. panamensis

Cutánea difusa

L. amazonensis
L. venezuelensis
L. mexicana
L. pifanoi
L. Infantum

Mucosa o mucocutánea

L. braziliensis
L. panamensis
L. guyanensis
Nota: De una forma general, animales domésticos como
perros y caballos son hospederos accidentales sin
importancia epidemiológica en la transmisión. Por lo cual, el
control de reservorios en áreas con transmisión de
leishmaniasis cutánea y mucosa no está indicado.

Reducción del contacto entre hombre y

vector:
 Medidas preventivas individuales, tales como uso de
repelentes y mosquiteros;
 Manejo del ambiente para reducción de la proliferación
del vector en área peridomiciliaria.

Humano:

 Diagnóstico y tratamiento temprano de los casos

humanos.

Vector:

 Control químico: solamente mediante comprobación de

la adaptación del vector en el peridomicilio.

Reservorio:

 No hay indicación de eutanasia para los animales

domésticos (perros) como medida de salud publica. En
general, los mismos son hospederos accidentales y no
 tienen importancia epidemiológica en la cadena de
transmisión.

‍
PAHO/WHO · Rota Narrada - Módulo I - Clase 3

Clase 3
Leishmaniasis
cutánea y
mucosa:
manifestaciones
clínicas y
diagnóstico
diferencial
Fuente: Rivera-Pérez, EA, Vera Cruz, México.

Introducción
En esta clase, vamos a conocer e identificar las principales
formas clínicas de las leishmaniasis cutánea y mucosa, así
como las principales enfermedades que hacen diagnóstico
diferencial con las leishmaniasis.

Clasificación
clínica de las
leishmaniasis en
las Américas
Para entender las manifestaciones clínicas de las
leishmaniasis, es importante comprender bien los
mecanismos de control de la infección y las condiciones que
favorecen el desarrollo de la lesión, como ya descrito en la
clase de inmunopatogenia.
La principal característica de las leishmaniasis es su
polimorfismo clínico, y es por ello que no se trata de una
enfermedad, sino de un grupo de enfermedades.

Forma
cutánea
localizada

Forma
cutánea
diseminada

Forma
cutánea
difusa
Forma
cutánea atípica

Forma
mucosa o
mucocutánea

Fuente: Programa Regional de Leishmaniasis OPS/OMS.

Vamos a conocer un poco más sobre la leishmaniasis

cutánea en sus distintas manifestaciones clínicas.

 La mácula evoluciona hacia una pápula que aumenta

progresivamente y se ulcera.
 El período de incubación varía entre 2 semanas y 2 meses.

Figura - Lesión cutánea localizada, ulcerada franca con bordes elevados,

infiltrados, con hiperemia a su alrededor – etapa inicial de la ulceración.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión única, ulcerada, pequeña, con bordes

elevados e infiltrados.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Leishmaniasis cutánea
localizada
Es la úlcera típica, presenta fondo limpio, color rosado, y
tejido granuloso, redondeada, de bordes regulares y
elevados, indolora y de base indurada.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión única, ulcerada, con bordes elevados,

infiltrados y de coloración hipercrómico en individuo de raza negra – se observa
fondo granuloso con coloración amarilla clara en el centro de la lesión.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Cuando la enfermedad compromete el pabellón auricular se

pueden producir mutilaciones descritas como la "úlcera de
los chicleros". Es muy frecuente en la península de Yucatán,
México, y es producida por la L. (L) mexicana.

Figura - Leishmaniasis cutánea: úlcera del chiclero - lesión erosiva, ulcerosa e

indolora en pabellón auricular izquierdo.
Fuente: Monasterios, H, Universidad Mayor San Andrés, Bolivia.

Puede haber otras características clínicas de las lesiones

cutáneas, como lesiones múltiples, esporotricoides, placas
eritematosas, lesiones costrosas o verrugosas, tricofitoides,
eczematoides o psoriasiformes.

Figura - Úlceras de bordes elevados, fondo limpio, granuloso, con presencia de

pápulas satélites.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.
Algunas formas pueden evolucionar tórridamente con
cicatrización central y reactivación en el borde de la lesión.
Esta forma se conoce como leishmaniasis recidiva cutis.
A continuación, vea otras características clínicas de lesiones
cutáneas.

Figura - Leishmaniasis cutánea: recidiva cutis, lesión con cicatriz al centro y

presencia de actividad en los bordes de la lesión.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea: recidiva cutis. El centro de la lesión continúa

cicatrizado, pero, en los bordes, se levanta una placa verrugosa, queratósica,
violácea, escamocostrosa. La lesión está muy infiltrada.
Fuente: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia.

Figura - Leishmaniasis cutánea: recidiva cutis, lesiones con cicatriz central y

bordes infiltrados.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea: placa eritematosa de bordes irregulares, con

pápulas satélites.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.

Figura - Leishmaniasis cutánea: placa eritematosa de superficie verrugosa, con

pápulas satélites costrosas.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión infiltrada y costrosa en el segundo dedo

de la mano izquierda.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión ulcerada, poco redondeada, infiltrada y

costrosa.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión con aspecto verrugoso. Se debe realizar

el diagnóstico diferencial con cromomicosis, tuberculosis cutánea, carcinoma
verrugoso y piodermitis vegetante.
Fuente: Monasterios, H T. UniversidadMayor San Andrés, Bolivia.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión con aspecto tricofitoide, semeja una

micosis superficial por dermatofitos. No hay lesión erosiva ulcerosa.
Fuente: Monasterios, H T. Universidad Mayor San Andrés, Bolivia.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión con aspecto eczematoide o

psoriasiforme, siendo poco frecuente, generalmente, sin lesiones erosivas y
ulcerosas.
Fuente: Monasterios, H T. Universidad Mayor San Andrés, Bolivia.

Figura - Leishmaniasis cutánea: diseminación linfagítica con lesiones gomoides,

que hacen obligatorio el diagnóstico diferencial con esporotricosis.
Fuente: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia.

Figura - Leishmaniasis cutánea: lesión con aspecto esporotricosis.

Frecuentemente, hay la asociación con esporotricosis linfagítica.
Fuente: Monasterios, H T. Universidad Mayor San Andrés, Bolivia.

Figura - Leishmaniasis cutánea después del tratamiento: cicatriz típica,

redondeada, atrófica, radiada, sin anexos y con el borde hiperpigmentado.
Fuente: Soto, J, FUNDERMA, Bolivia.
Slide 13 of 13.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Leishmaniasis Cutánea
Diseminada (LD)
El tipo diseminado es una forma grave y emergente de la
LC. Es causado por diferentes especies de Leishmania. Sin
embargo, en las Américas, el principal agente etiológico es
la L. (V.) braziliensis.
Se caracteriza por la aparición de múltiples lesiones
papulares y con apariencia de acné que afectan diferentes
segmentos del cuerpo.
El número de lesiones puede llegar a varios cientos. En
estos pacientes, la enfermedad se inicia con una o más
lesiones con características clásicas de las úlceras
granulomatosas con los bordes elevados.
Después del desarrollo de las lesiones primarias, se
produce un fenómeno más o menos agudo, probablemente
debido a la diseminación del parásito a través de la sangre
o de los vasos linfáticos (mecanismo metastásico), que se
establece en unos pocos días, a veces en 24 horas,
causando lesiones a distancia.
Otros aspectos importantes que pueden ser observados en
esta forma clínica son: la presencia de lesiones mucosas
concomitantes y las manifestaciones sistémicas como:
fiebre, malestar general, dolores musculares, anorexia y
pérdida de peso.
En la forma diseminada, los pacientes tienen altos títulos de
anticuerpos séricos anti-Leishmania y una respuesta
variable a la intradermorreacción de Montenegro, que
puede ser reactiva o no reactiva.
Slide 2 of 4.
1
2
3
4
En el examen histopatológico, un aspecto importante
observado es la presencia de una afectación folicular
debido a la expresión clínica tipo acneiforme.

Figura - Leishmaniasis cutánea diseminada: pápulas eritematosas de aspecto

acneiforme y úlceras de bordes elevados diseminadas por la cara.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.

Figura - Leishmaniasis cutánea diseminada: lesiones de aspecto ulcero-costroso

con la infiltración en sus bordes. Se debe tener en cuenta las diferencias en el
tamaño de la lesión y su distribución en la parte posterior del tórax y de las
extremidades superiores.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea diseminada: polimorfismo de las lesiones

(lesiones ulcero-costrosas en diversos tamaños, otras infiltrativas, con aspecto
nodular y tumoral, distribuidas en el segmento inferior de las piernas derecha e
izquierda).
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea diseminada: polimorfismo de las lesiones en la

cara posterior del tronco (lesión nodular, infiltrativa, con aspecto de impétigo y
pequeñas úlceras).
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea diseminada: de aspecto verrugoso, pequeñas

lesiones satélites nódulo costroso en la cara. Mismo paciente de la siguiente
figura.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - Leishmaniasis cutánea diseminada: lesiones en la parte posterior del

tórax, con aspecto nodular, verrugoso, con infiltración local.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.
Slide 6 of 6.
1
2
3
4
5
 6

Leishmaniasis Cutánea
Difusa (LCD)
Es una forma rara de la leishmaniasis cutánea, que ha sido
reportada con más frecuencia en países como Brasil,
Venezuela, México y Colombia, siendo causada
principalmente por L. (L.) amazonensis y L. (L) mexicana.
Es una forma grave y anérgica de la enfermedad que, por
efecto directo del parásito o por una condición
inmunológica subyacente, impide que el hospedero
responda en forma adecuada ante la infección.
Se caracteriza por la presencia de abundantes lesiones
ricas en parásitos. Al inicio se manifiesta como pápulas o
placas localizadas inicialmente en un segmento de la
superficie corporal, pero pueden extenderse a otras partes
del tegumento en unos pocos meses.
Slide 2 of 2.
1
2

Las lesiones son principalmente de tipo nodular y las placas

se asemejan a la lepra lepromatosa.
La intradermorreacción de Montenegro es no reactiva y la
respuesta al tratamiento es transitoria, con frecuentes
recaídas.

Figura - LCD: múltiples pápulas, placas y nódulos hiperpigmentados en toda la

superficie corporal. Aspecto esclerodermiforme y nódulos en tercio distal de las
piernas.
Fuente: Zerpa, O, Instituto de Biomedicina. Universidad Central de Venezuela.

Figura - LCD: lesiones con aspecto verrugoso y vegetante, que están

distribuidas en la cara, en las alas nasales y en el muslo izquierdo de la
paciente. Se observan cicatrices atróficas discrómicas e hipercrómicas en varios
puntos del muslo y del brazo izquierdo. En el brazo izquierdo, polimorfismo
lesional con lesiones en forma de placas infiltradas.
Fuente: Costa, JML, CPq GM-Fiocruz, Brasil.

Figura - LCD: paciente con aspecto lepromatoso, nótense los nódulos infiltrados
faciales y en los pabellones auriculares.
Fuente: Monasterios, H T. Universidad Mayor San Andrés, Bolivia.
Slide 3 of 3.
1
2
3

Leishmaniasis Cutánea
Atípica (LCA)
En Centroamérica y Venezuela, se ha descrito una forma de
leishmaniasis denominada Leishmaniasis Cutánea Atípica
(LCA), que se manifiesta con lesiones circunscritas, crónicas
y no ulceradas, siendo esta su principal característica
clínica.
Esa forma clínica es causada por L. (L.) infantum y ocurre
en el mismo ciclo de transmisión de la leishmaniasis
visceral.
La LCA ha sido informada en Nicaragua, Honduras, Costa
Rica, El Salvador y Venezuela.
 Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Sistema de información regional de
leishmaniasis (SisLeish) [Internet]. Washington, D.C.: OPS; 2021 [consultado el 15 de octubre
del 2021]. Acceso restricto.

Marcos legales
que impulsan las
acciones de
vigilancia y
control
Hoja de ruta para las
enfermedades tropicales
desatendidas (2021–
2030) de la OMS.
En 2020, la hoja de ruta fue aprobada por los Estados
Miembros en la 73ª Asamblea Mundial de la Salud, que
establece una serie de metas globales para 2030 con
medidas intermedias para prevenir, controlar, eliminar y
erradicar enfermedades y grupos de afecciones, así como
un conjunto de objetivos transversales.
Objetivo
Control de la Leishmaniasis cutánea

Meta
Número de países en los que el 85% de todos los casos de
leishmaniasis cutánea se detectan y notifican, y el 95% de los
casos notificados se tratan.
Iniciativa de la OPS para
la eliminación de
enfermedades: política
para aplicar un enfoque
integrado y sostenible de
las enfermedades
transmisibles en la
Región de las Américas
En 2019, se aprobó una iniciativa en la que se ofrece un
enfoque colectivo y una estrategia integral para la
eliminación de las enfermedades, se indican las
enfermedades y los problemas relacionados que son
posibles candidatos para la eliminación en la región y se
señalan líneas comunes de acción.
Además, en dicha estrategia se establecen algunas metas
usando un enfoque novedoso, que aborda las cuatro
dimensiones de la eliminación, a saber: la interrupción de la
transmisión endémica, el fin de la mortalidad, el fin de la
morbilidad y el fin de la discapacidad.
Objetivo
• Eliminación de la leishmaniasis cutánea como problema de salud
pública.

Meta
• Se detectan 70% del total de casos de la leishmaniasis cutánea
y al menos 90% del total de casos detectados son tratados;
• Se ha reducido en 50% la proporción de niños de 10 años con
formas cutáneas y mucocutáneas de la enfermedad.
Patrón de
transmisión de las
leishmaniasis
Selvático
Ocurre cuando el hombre penetra en el bosque o la selva y es
picado por los vectores infectados.

Domestico-rural y doméstico-urbano
Áreas de focos residuales, bosque primario o colonización no
reciente, en que los vectores llegan al peridomicilio, ingresan en
las viviendas y transmiten la enfermedad, pudiendo adaptarse o no
al peridomicilio.

La mayoría de las lesiones mucosas aparecen en los 2

primeros años después de haber cicatrizado la lesión
cutánea, por lo que es muy importante enLa mayoría de
las lesiones mucosas aparecen en los 2 primeros años
después de haber cicatrizado la lesión cutánea, por lo que
es muy importante en todo paciente con sospecha clínica
de leishmaniasis mucosa o mucocutánea buscar la
cicatriz característica de LC. todo paciente con sospecha
clínica de leishmaniasis mucosa o mucocutánea buscar la
cicatriz caracFeedback: La Prueba de Montenegro mide la respuesta de
inmunidad celular retardada, y no humoral, como menciona el ítem
[Link]ística de

Métodos directos:
Frotis (o extendido), cultivo, biopsia y PCR.
- Las principales técnicas son: Frotis (o extendido), biopsia y
aspirado de lesión o ganglios
- Frotis: tiene elevada especificidad en la leishmaniasis cutánea y
puede ser realizado en el primer nivel de atención.

Métodos indirectos:
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), ELISA y Prueba de Montenegro
(o de Leishmanina).
- Los métodos indirectos de la leishmaniasis cutánea tienen baja
sensibilidad, pero en la leishmaniasis mucosa apoyan el
diagnóstico, principalmente pues los títulos son elevados.

LFondo
En el continente americano, la leishmaniasis cutánea y
mucocutánea (LC y LCM) son enfermedades asociadas a
la infección por varias especies de parásitos del género
Leishmania . Los antimoniales pentavalentes siguen
siendo el tratamiento de primera elección. Existen
intervenciones alternativas, pero es importante revisar su
efectividad y seguridad ya que la disponibilidad es
limitada. Esta es una actualización de una revisión
Cochrane publicada por primera vez en 2009.

Objetivos
Evaluar los efectos de las intervenciones para todas las
personas inmunocompetentes que padecen leishmaniasis
cutánea y mucocutánea americana (LCAA).

Métodos de búsqueda
Actualizamos nuestras búsquedas en las bases de datos
del Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel,
CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS y CINAHL hasta
agosto de 2019. Buscamos en cinco registros de ensayos.

Criterios de selección
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron
tratamientos únicos o combinados para la leucemia
mieloide aguda crónica en personas inmunocompetentes,
diagnosticados por la presentación clínica e infección por
Leishmania confirmada por frotis, cultivo, histología o
reacción en cadena de la polimerasa en una muestra de
biopsia. Los comparadores fueron ningún tratamiento,
placebo solo u otro compuesto activo.

Recopilación y análisis de datos

Utilizamos los procedimientos metodológicos estándar
previstos por Cochrane. Nuestros resultados clave fueron
el porcentaje de participantes "curados" al menos tres
meses después del final del tratamiento, los efectos
adversos y la recurrencia. Utilizamos GRADE para evaluar
la certeza de la evidencia para cada resultado.

Resultados principales
Incluimos 75 estudios (37 eran nuevos), con un total de
6533 participantes aleatorizados con ATL. Los estudios se
llevaron a cabo principalmente en América Central y del
Sur en hospitales regionales, clínicas de atención médica
locales y centros de investigación. Se incluyeron más
participantes masculinos (edad media: aproximadamente
28,9 años (DE: 7,0)). Las especies confirmadas más
comunes fueron L. braziliensis , L. panamensis y L.
mexicana . Las intervenciones y comparadores más
evaluados fueron los sistémicos no antimoniales (en
particular, la miltefosina oral) y los antimoniales (en
particular, el antimoniato de meglumina (MA), que
también fue una intervención común), respectivamente.

Tres estudios incluyeron casos moderados a graves de

leishmaniasis mucosa, pero ninguno incluyó casos con CL
cutánea difusa o diseminada, considerada la forma
cutánea grave. Las lesiones fueron principalmente
ulcerativas y se localizaron en las extremidades y los
miembros. El período de seguimiento (SU) varió de 28
días a 7 años. Todos los estudios tuvieron un riesgo alto o
incierto de sesgo en al menos un dominio (especialmente
sesgo de desempeño). Ninguno de los estudios informó el
grado de deterioro funcional o estético, cicatrices o
calidad de vida.

En comparación con placebo, al año de seguimiento, la

AM intramuscular (IM) administrada durante 20 días para
tratar infecciones por L. braziliensis y L. panamensis en
LMCA puede aumentar la probabilidad de curación
completa (riesgo relativo [RR] 4,23; intervalo de
confianza [IC] del 95 %: 0,84 a 21,38; 2 ECA, 157
participantes; evidencia de certeza moderada), pero
también puede hacer poca o ninguna diferencia, ya que el
IC del 95 % incluye la posibilidad de curación tanto
aumentada como reducida (tasas de curación), y la AMIM
probablemente aumenta los efectos adversos graves
como mialgias y artralgias (RR 1,51; IC del 95 %: 1,17 a
1,96; 1 ECA, 134 participantes; evidencia de certeza
moderada). La IMMA puede hacer poca o ninguna
diferencia en el riesgo de recurrencia, pero el IC del 95%
incluye la posibilidad de un riesgo tanto mayor como
menor (RR 1,79; IC del 95%: 0,17 a 19,26; 1 ECA, 127
participantes; evidencia de certeza baja).

En comparación con placebo, a los seis meses de

seguimiento, la miltefosina oral administrada durante 28
días para tratar infecciones por L. mexicana , L.
panamensis y L. braziliensis en la leishmaniasis cutánea
americana (LCA) probablemente mejora la probabilidad
de curación completa (RR 2,25; IC del 95 %: 1,42 a 3,38)
y probablemente aumenta las tasas de náuseas (RR 3,96;
IC del 95 %: 1,49 a 10,48) y vómitos (RR 6,92; IC del 95
%: 2,68 a 17,86) (evidencia de certeza moderada). La
miltefosina oral puede hacer poca o ninguna diferencia en
el riesgo de recurrencia (RR 2,97; IC del 95 %: 0,37 a
23,89; evidencia de certeza baja), pero el IC del 95 %
incluye la posibilidad de riesgo tanto aumentado como
reducido (todo basado en 1 ECA, 133 participantes).

En comparación con IMMA, a los 6 a 12 meses de

seguimiento, la miltefosina oral administrada durante 28
días para tratar infecciones por L. braziliensis , L.
panamensis , L. guyanensis y L. amazonensis en LMCA
puede hacer poca o ninguna diferencia en la probabilidad
de curación completa (RR 1,05; IC del 95 %: 0,90 a 1,23;
7 ECA, 676 participantes; evidencia de certeza baja).
Según evidencia de certeza moderada (3 ECA, 464
participantes), la miltefosina probablemente aumenta las
tasas de náuseas (RR 2,45; IC del 95 %: 1,72 a 3,49) y
vómitos (RR 4,76; IC del 95 %: 1,82 a 12,46) en
comparación con IMMA. No se informó el riesgo de
recurrencia.

Para el resto de las comparaciones clave, no se informó el

riesgo de recurrencia y no se pudo estimar el riesgo de
eventos adversos.

En comparación con IMMA, a los 6 a 12 meses de

seguimiento, la azitromicina oral administrada durante 20
a 28 días para tratar infecciones por L. braziliensis en
LMCA probablemente reduce la probabilidad de curación
completa (RR 0,51; IC del 95 %: 0,34 a 0,76; 2 ECA, 93
participantes; evidencia de certeza moderada).
En comparación con AM intravenosa (AMVI) y placebo, a
los 12 meses de seguimiento, agregar imiquimod tópico a
AMVI, administrado durante 20 días para tratar
infecciones por L. braziliensis , L. guyanensis y L.
peruviana en el LCA probablemente hace poca o ninguna
diferencia en la probabilidad de curación completa (RR
1,30; IC del 95 %: 0,95 a 1,80; 1 ECA, 80 participantes;
evidencia de certeza moderada).

En comparación con la MA, a los 6 meses de seguimiento,

una sesión de termoterapia local para tratar infecciones
por L. panamensis y L. braziliensis en el LCA reduce la
probabilidad de curación completa (RR 0,80; IC del 95 %:
0,68 a 0,95; 1 ECA, 292 participantes; evidencia de
certeza alta).

En comparación con IMMA y placebo, a las 26 semanas de

seguimiento, agregar pentoxifilina oral a IMMA para tratar
CL (especie no indicada) probablemente haga poca o
ninguna diferencia en la probabilidad de curación
completa (RR 0,86; IC del 95 %: 0,63 a 1,18; 1 ECA, 70
participantes; evidencia de certeza moderada).

Conclusiones de los autores

La certeza de la evidencia fue en su mayoría moderada o
baja, debido a deficiencias metodológicas, que impidieron
obtener resultados concluyentes. En general, tanto la
IMMA como la miltefosina oral probablemente resulten en
un aumento en las tasas de curación, y las náuseas y los
vómitos son probablemente más comunes con la
miltefosina que con la IMMA.

Los ensayos futuros deberían investigar intervenciones

para la leishmaniasis mucosa y evaluar las tasas de
recurrencia de la leishmaniasis cutánea y su progresión a
enfermedad mucosa.C. Logotipo de la Biblioteca Cochrane
Evidencia confiable.
Decisiones informadas.
Mejor salud.
Búsqueda básica
Título Resumen Palabra clave
Buscar

Navegar Búsqueda avanzada

Idioma de la reseña: inglés Idioma del sitio web: inglés
Iniciar sesión
‍

Para el establecimiento de las recomendaciones del tratamiento de las leishmaniasis cutánea y

mucosa en las Américas, se utilizó la metodología de GRADE, la cual recurre a métodos para
formular y evaluar la evidencia y fuerza de una recomendación.

• El tratamiento debe ser administrado y

acompañado por médicos, con el apoyo de los
demás profesionales del equipo de salud;

• El tratamiento puede administrarse en los niveles

primario, secundario o terciario de salud, teniendo
en cuenta la forma clínica de leishmaniasis,
indicación terapéutica y otras condiciones clínicas y
de laboratorio del paciente;

• La confirmación del diagnóstico etiológico es

requisito para autorizar el tratamiento de la
leishmaniasis, sin embargo, no es necesario
identificar la especie de Leishmania para empezar el
tratamiento;

• Dependiendo de la condición clínica de la

enfermedad y los antecedentes personales
(patologías cardíacas, renales o hepáticas), de las
contraindicaciones, de las enfermedades sistémicas
y otros hallazgos importantes detectados, las
posibles alteraciones cardíacas, hepáticas o renales
se deben confirmar por medio de pruebas
diagnósticas;

• Establecer el estado de salud del paciente en

cuestión, evaluar las condiciones clínicas e indicar el
mejor enfoque terapéutico para el tratamiento de
las leishmaniasis, teniendo en cuenta las
recomendaciones generales y especiales para el
tratamiento y evaluando los riesgos y beneficios
individuales para cada una de las intervenciones;

• Antes de indicar e iniciar su tratamiento, todo

paciente con leishmaniasis deberá ser sometido a
una evaluación de rutina;

• A los pacientes con indicación terapéutica

sistémica que tengan más de 50 años o para los
menores de 50 años con antecedentes cardíacos,
renales y hepáticos y a quienes se les detecten
alteraciones clínicas, deberá practicársele:
electrocardiograma, pruebas de función renal y
hepática, considerando el fármaco a ser utilizado;

• El médico tratante debe realizar el seguimiento y

la supervisión clínica semanal a todo paciente que
inicie el tratamiento de leishmaniasis y durante el
período que éste dure. El seguimiento
postratamiento debe seguir los criterios
establecidos para cada forma clínica;

Es necesario estar atentos a la aparición de

reacciones al medicamento y de signos clínicos de
alteración hepática, renal o cardíaca en los
pacientes, considerando el fármaco utilizado en el
tratamiento sistémico, así como a su progreso en la
respuesta clínica;

• Actualmente, los tratamientos locales están

recomendados para la leishmaniasis cutánea
cuando hay entre 1 a 3 lesiones de hasta 900
mm la de mayor diámetro (3cm), siendo esas
2

lesiones situadas en cualquier localización, excepto

en la cabeza y en las regiones periarticulares,
ausencia de inmunodepresión y posibilidad de
efectuar seguimiento durante y postratamiento.

ATENCIÓN‍

Antes de iniciar el tratamiento de la leishmaniasis

cutánea, se debe medir el tamaño de la lesión con
el fin de definir la conducta general, identificar el
tipo de tratamiento (local o sistémico) y definir el
seguimiento para mejor evaluar la respuesta
terapéutica.

 Las lesiones ulceradas se medirán en milímetros,

utilizando un calibrador para medir su diámetro más
largo y el diámetro de ancho perpendicular;
 Se medirán las márgenes internas de la úlcera, de
acuerdo con la metodología descrita en Olliaro et al.
Las lesiones no ulceradas se medirán de la misma
manera con base en el largo y ancho del área elevada
 de la lesión, excepto que, en este caso, se incluye la
induración. La medición debe hacerse después de
limpiar la lesión y retirar la costra. Las medidas deben
realizarse en dos direcciones perpendiculares,
utilizando un calibrador electrónico;
 El área de una lesión ulcerada o no ulcerada será
calculada utilizando el cálculo de área para un
rectángulo, de la siguiente manera:

○ Área = A*B mm²

○ Donde:
○ A = diámetro más largo de la ulceración
en mm;
○ B = diámetro en mm perpendicular a
"A“.

b) Debido al potencial toxicidad de los medicamentos sistémicos disponibles para el

tratamiento de las leishmaniasis y de acuerdo con la indicación terapéutica, el médico debe:

Al inicio del tratamiento, solicitar electrocardiograma previo con los antimoniales

pentavalentes en pacientes mayores de 45 años o pacientes de cualquier edad con alguna
comorbilidad;

Solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa, lipasa, creatinina y uroanálisis, repitiendolas

entre el día 7 y 10 del tratamiento, que es cuando se presentan las mayores alteraciones. Si se
presentan alteraciones, se debe realizar seguimiento de estas hasta su normalización;

A toda mujer en edad reproductiva, se le debe solicitar prueba de embarazo,

independientemente del tratamiento que se vaya a administrar. Es importante garantizar que la
paciente utilice un método de contracepción efectivo durante el tratamiento y hasta tres meses
después de haberlo terminado.

● Los criterios para la indicación del tratamiento local son: 1 a 3 lesiones de hasta 900 mm² la
de mayor diámetro (3 cm). Lesiones situadas en cualquier localización, excepto en la cabeza y
en las regiones periarticulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad de efectuar
seguimiento.

● Intervenciones terapéuticas
- Antimoniales pentavalentes intralesionales;

- Termoterapia;

- Paromomicina.

● Nivel de complejidad

- Primer o segundo nivel de atención

PAHO/WHO · Rota Narrada - Módulo I - Clase 5

Clase 5
Leishmaniasis
cutánea y
mucosa:
tratamiento y
seguimiento
Fuente: belchonock / 123RF.

Introducción
En esta clase, vamos a conocer las actuales
recomendaciones para el tratamiento de las leishmaniasis
cutánea y mucosa en las Américas, detallando los
esquemas y los criterios para indicar el tratamiento en el
contexto regional. Además, presentamos la importancia del
seguimiento de los pacientes durante y postratamiento, así
como, los criterios de evaluación y curación para las
diferentes formas clínicas de la enfermedad.
El tratamiento de las leishmaniasis debe manejarse con
base en sus manifestaciones clínicas, apoyándose en el
diagnóstico de laboratorio y observando los criterios
establecidos para cada situación.
Hoy ya se reconocen las diferencias en la respuesta
terapéutica de los medicamentos contra la leishmaniasis, la
cual depende de las especies y de la localización
geográfica.
En el 2011, la Organización Mundial de la Salud publicó las
recomendaciones a nivel global para el tratamiento de las
leishmaniasis (WHO technical report series nº 949), que
utilizó la revisión sistemática de Cochrane, publicada en
2009, como la principal base de evidencia para el
tratamiento.
Con el apoyo del Comité de Expertos en Leishmaniasis de
las Américas, la Organización Panamericana de la Salud
actualizó esas recomendaciones, tomando en cuenta las
revisiones sistemáticas de Gonzalez (2009) y de Reveiz
(2013), las cuales evaluaron los efectos de las
intervenciones terapéuticas para leishmaniasis cutánea y
mucosa en la región hasta julio de 2012. Aún en 2013, fue
publicada la primera versión de las recomendaciones
terapéuticas para las leishmaniasis en las Américas.
Al largo de los últimos años, nuevas evidencias de
intervenciones terapéuticas para las leishmaniasis fueron
publicadas en la Región, por lo tanto, Cochrane publicó una
nueva Revisión sistemática para el tratamiento de las
leishmaniasis de cutánea y mucosa (Pinart, 2020)
incluyendo estudios publicados hasta 27 de agosto del
2019.
Esta revisión sistemática apoyó la elaboración de las
Directrices para el Tratamiento de las Leishmaniasis en las
Américas, publicadas en 2022.
Cochrane Library
Este material fue la principal revisión sistemática utilizada
para apoyar a las nuevas recomendaciones terapéuticas,
sin embargo, cuando necesario nuevos metaanálisis fueron
realizados y otros estudios primarios, como los ensayos
clínicos controlados y aleatorizados, fueron incluidos.

Metodología para
establecer las
recomendaciones
terapéuticas
‍
Para el establecimiento de las recomendaciones del
tratamiento de las leishmaniasis cutánea y mucosa en las
Américas, se utilizó la metodología de GRADE, la cual
recurre a métodos para formular y evaluar la evidencia y
fuerza de una recomendación.

Identifica con los expertos las preguntas clínicas y los

resultados críticos, importantes para responder a estas
preguntas;

Busca las revisiones sistemáticas de las evidencias

(utilizando la metodología Cochrane);

Desarrolla las tablas GRADE para resumir los datos y

evaluar la calidad (o robustez) de los estudios;

Utiliza el software GRADE profile en su versión free;

 Realiza los metaanálisis complementares, utilizando
el software Revman 5.4 o su versión más actual;

Interpreta las tablas GRADE y formula las recomendaciones.

Slide 6 of 6.

Selección y calificación
de las evidencias
Para alcanzar la transparencia y simplicidad, el sistema
GRADE clasifica la calidad de evidencia en uno de cuatro
niveles.

Calificación

D
Fuente: Adaptado de csuzda / 123RF.

Buenas prácticas
Las buenas prácticas son sugerencias operativas basadas en la
experiencia del grupo de expertos que, aunque no sean basadas
en la evidencia, hacen parte de las buenas prácticas del manejo de
los pacientes con leishmaniasis.

Incorporación de preferencias de pacientes

La presente directriz incluyó consideraciones del contexto de
implementación de la Región y realizó una búsqueda de la
literatura de valores y preferencias de pacientes y sus cuidadores.

Incorporación de costos
Esa directriz incluyó consideraciones y aspectos de costos
reportados por los expertos y por la literatura identificada.

Determinantes de la
fuerza de recomendación

Fuente: World Health Organization. WHO handbook for guideline development –

2nd ed. Geneva: WHO; 2014

Fuerza de
recomendación segundo
la población diana

Fuente: World Health Organization. WHO handbook for guideline development –

2nd ed. Geneva: WHO; 2014.
Criterios y puntos
importantes para
el tratamiento de
pacientes con
leishmaniasis
cutánea y mucosa
a) Criterios que los Ministerios de Salud
o equivalentes de los países deben
considerar para establecer las opciones
terapéuticas en el tratamiento de las
leishmaniasis
Evidencias regionales y locales de eficacia y seguridad de
los tratamientos;

Condiciones operativas para garantizar la distribución y

administración eficiente del producto, así como para
asegurar la adherencia de los pacientes y el seguimiento
postratamiento;

Registro y oferta de los productos en la región o en el país;

Aspectos culturales relativos a la aceptación de las

modalidades terapéuticas específicas;

Capacidad de seguimiento para la detección de

complicaciones a largo plazo.
 Slide 5 of 5.

b) Puntos importantes que el

profesional de salud debe tener
atención antes de establecer el
tratamiento de pacientes con
leishmaniasis cutánea y mucosa
• El tratamiento debe ser administrado y acompañado por
médicos, con el apoyo de los demás profesionales del
equipo de salud;

• El tratamiento puede administrarse en los niveles

primario, secundario o terciario de salud, teniendo en
cuenta la forma clínica de leishmaniasis, indicación
terapéutica y otras condiciones clínicas y de laboratorio del
paciente;

• La confirmación del diagnóstico etiológico es requisito

para autorizar el tratamiento de la leishmaniasis, sin
embargo, no es necesario identificar la especie
de Leishmania para empezar el tratamiento;

• Antes de indicar e iniciar su tratamiento, todo paciente

con leishmaniasis deberá ser sometido a una evaluación de
rutina;

• Dependiendo de la condición clínica de la enfermedad y

los antecedentes personales (patologías cardíacas, renales
o hepáticas), de las contraindicaciones, de las
enfermedades sistémicas y otros hallazgos importantes
detectados, las posibles alteraciones cardíacas, hepáticas o
renales se deben confirmar por medio de pruebas
diagnósticas;

• Establecer el estado de salud del paciente en cuestión,

evaluar las condiciones clínicas e indicar el mejor enfoque
terapéutico para el tratamiento de las leishmaniasis,
teniendo en cuenta las recomendaciones generales y
especiales para el tratamiento y evaluando los riesgos y
beneficios individuales para cada una de las intervenciones;

• A los pacientes con indicación terapéutica sistémica que

tengan más de 50 años o para los menores de 50 años con
antecedentes cardíacos, renales y hepáticos y a quienes se
les detecten alteraciones clínicas, deberá practicársele:
electrocardiograma, pruebas de función renal y hepática,
considerando el fármaco a ser utilizado;

• El médico tratante debe realizar el seguimiento y la

supervisión clínica semanal a todo paciente que inicie el
tratamiento de leishmaniasis y durante el período que éste
dure. El seguimiento postratamiento debe seguir los
criterios establecidos para cada forma clínica;

• Es necesario estar atentos a la aparición de reacciones al

medicamento y de signos clínicos de alteración hepática,
renal o cardíaca en los pacientes, considerando el fármaco
utilizado en el tratamiento sistémico, así como a su
progreso en la respuesta clínica;

• Actualmente, los tratamientos locales están

recomendados para la leishmaniasis cutánea cuando hay
entre 1 a 3 lesiones de hasta 900 mm la de mayor
2

diámetro (3cm), siendo esas lesiones situadas en cualquier

localización, excepto en la cabeza y en las regiones
periarticulares, ausencia de inmunodepresión y posibilidad
de efectuar seguimiento durante y postratamiento.

Slide 5 of 5.

2
 3

Cuidados que deben ser

hechos antes de
establecer el tratamiento
de pacientes con
leishmaniasis cutánea:
ATENCIÓN‍
Antes de iniciar el tratamiento de la leishmaniasis
cutánea, se debe medir el tamaño de la lesión con el fin
de definir la conducta general, identificar el tipo de
tratamiento (local o sistémico) y definir el seguimiento
para mejor evaluar la respuesta terapéutica.

a) Cálculo del tamaño de la lesión

cutánea para la evaluación clínica, el
seguimiento y la respuesta terapéutica
‍
 Las lesiones ulceradas se medirán en milímetros,
utilizando un calibrador para medir su diámetro más
largo y el diámetro de ancho perpendicular;
 Se medirán las márgenes internas de la úlcera, de
acuerdo con la metodología descrita en Olliaro et al.
Las lesiones no ulceradas se medirán de la misma
manera con base en el largo y ancho del área elevada
de la lesión, excepto que, en este caso, se incluye la
induración. La medición debe hacerse después de
limpiar la lesión y retirar la costra. Las medidas deben
realizarse en dos direcciones perpendiculares,
utilizando un calibrador electrónico;
  El área de una lesión ulcerada o no ulcerada será
calculada utilizando el cálculo de área para un
rectángulo, de la siguiente manera:

○ Área = A*B mm²

○ Donde:
○ A = diámetro más largo de la ulceración en
mm;
○ B = diámetro en mm perpendicular a "A“.

Fuente: Olliaro et al. 2013; Olliaro et al. 2018.

b) Debido al potencial toxicidad de los

medicamentos sistémicos disponibles
para el tratamiento de las leishmaniasis
y de acuerdo con la indicación
terapéutica, el médico debe:
‍
 Al inicio del tratamiento, solicitar electrocardiograma
previo con los antimoniales pentavalentes en
pacientes mayores de 45 años o pacientes de
cualquier edad con alguna comorbilidad;
 Solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), amilasa,
lipasa, creatinina y uroanálisis, repitiendolas entre el
día 7 y 10 del tratamiento, que es cuando se
presentan las mayores alteraciones. Si se presentan
alteraciones, se debe realizar seguimiento de estas
hasta su normalización;
 A toda mujer en edad reproductiva, se le debe solicitar
prueba de embarazo, independientemente del
tratamiento que se vaya a administrar. Es importante
garantizar que la paciente utilice un método de
contracepción efectivo durante el tratamiento y hasta
tres meses después de haberlo terminado.

ATENCIÓN
‍ s importante conocer las diferentes modalidades de
E
tratamiento para indicar con seguridad el mejor esquema
terapéutico.
A continuación se presentan las recomendaciones y
opciones para el tratamiento de las diferentes formas de
leishmaniasis cutánea y mucosa en las Américas, teniendo
en cuenta los grados de evidencia, el riesgo de sesgo y la
fuerza de las recomendaciones.
También se evidencia los medicamentos con sus esquemas
de tratamiento, sus efectos adversos y sus
contraindicaciones.

Recomendaciones
de tratamiento de
la leishmaniasis
cutánea
Leishmaniasis cutánea
localizada - adultos
Tratamiento local
‍
● Los criterios para la indicación del tratamiento local son: 1 a
3 lesiones de hasta 900 mm² la de mayor diámetro (3 cm).
Lesiones situadas en cualquier localización, excepto en la cabeza y
en las regiones periarticulares, ausencia de inmunodepresión y
posibilidad de efectuar seguimiento.
‍
● Intervenciones terapéuticas
- Antimoniales pentavalentes intralesionales;
- Termoterapia;
- Paromomicina.
‍
● Nivel de complejidad
- Primer o segundo nivel de atención

Tabla 1. Tratamientos locales para el manejo de pacientes adultos

con leishmaniasis cutánea localizada.

Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las

Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

A continuación usted podrá ver el video de cómo tratar la

leishmaniasis cutánea con la aplicación intralesional de
antimoniato de meglumina.
Vídeo
Clique aqui e assista!

A continuación usted podrá ver el video de cómo tratar la

leishmaniasis cutánea a través de la termoterapia.
Vídeo
Clique aqui e assista!
Tratamiento sistémico

Tabla 2. Tratamientos sistémicos para el manejo de pacientes

adultos con leishmaniasis cutánea localizada

Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las

Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Leishmaniasis cutánea
localizada – pediátricos
Tabla 3. Tratamientos para el manejo de pacientes pediátricos con
leishmaniasis cutánea localizada.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Puntos de buenas
prácticas para pacientes
con leishmaniasis
cutánea localizada
Tabla 4. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento de la
leishmaniasis cutánea por cualquier especie de Leishmania en
pacientes pediátricos y adultos.

Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las

Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Tratamiento de casos
especiales
a) Leishmaniasis cutánea diseminada
Tabla 5. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento sistémico
de pacientes con leishmaniasis cutánea diseminada*.

Nota*: Tratamiento a ser realizado a partir del segundo nivel de atención o

centro de referencia.
Nota**: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la
evidencia indirecta.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.
b) Leishmaniasis cutánea difusa
Tabla 6. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento sistémico
de pacientes con leishmaniasis cutánea difusa*.

Nota*: Tratamiento a ser realizado en un centro de referencia.

Nota**: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la
evidencia indirecta.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

c) Leishmaniasis cutánea atípica

causada por L. infantum
Tabla 7. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento sistémico
de pacientes con leishmaniasis cutánea atípica causada por L.
infantum*.

Nota*: Tratamiento a ser realizado a partir del primer nivel de atención.

Nota**: Los criterios de indicación del tratamiento local son: de 1 a 3 lesiones
de hasta 900 mm2 (dimensión mayor: 3 cm); lesiones localizadas en cualquier
zona, excepto la cabeza y zonas periarticulares; ausencia de inmunodepresión;
y posibilidad de seguimiento.
Nota***: Tomando como base la experiencia del grupo de desarrolladores y la
evidencia indirecta.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

d) Otros casos especiales con

leishmaniasis cutánea localizada
Tabla 8. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento de casos
especiales con leishmaniasis cutánea localizada*.
Nota*: Tratamiento a ser realizado a partir del segundo nivel de atención o
centro de referencia.
Nota**: Los criterios de indicación del tratamiento local son: de 1 a 3 lesiones
de hasta 900 mm2 (dimensión mayor: 3 cm); lesiones localizadas en cualquier
zona, excepto la cabeza y zonas periarticulares; ausencia de inmunodepresión;
y posibilidad de seguimiento.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Recomendaciones
de Tratamiento
Leishmaniasis
mucosa/mucocutá
nea
Tabla 9. Tratamientos sistémicos para el manejo de pacientes
adultos con leishmaniasis mucosa y mucocutánea*.

Nota*: Tratamiento a ser realizado en el tercero nivel de atención o centro de

referencia.
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Puntos de buenas
prácticas para pacientes
con leishmaniasis
mucosa/mucocutánea
Tabla 10. Puntos de Buenas practicas para el tratamiento de la
leishmaniasis mucosa o mucocutánea.

Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las

Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Tabla 11. Puntos de buenas prácticas para el tratamiento de casos

especiales con leishmaniasis mucosa y mucocutánea*

Nota*: Tratamiento a ser realizado en el tercero nivel de atención o centro de

referencia
Fuente: Directrices para el tratamiento de las leishmaniasis en la Región de las
Américas. Segunda edición. Washington, D.C.; 2022. Organización
Panamericana de la Salud.

Formas de
administración,
efectos adversos y
contraindicación
Tratamiento local
Intervenciones terapéuticas
‍
• Antimoniales intralesional;
• Termoterapia;
• Paramomicina tópica.
Tratamiento sistémico
Intervenciones terapéuticas
‍
• Antimoniales pentavalentes;
• Anfotericina B liposomal;
• Miltefosina;
• Anfotericina B desoxicolato;
• Isetionato de pentamidina.

Tabla 12. Formas de administración, efectos adversos y

contraindicaciones al tratamiento local de la leishmaniasis cutánea

Fuente: Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el Tratamiento

de las Leishmaniasis en las Américas. Washington D.C.: OPS; 2022.

Tabla 13. Formas de administración, efectos adversos y

contraindicaciones al tratamiento sistémico de las leishmaniasis
cutánea y mucosa

Nota*: Dilución de la anfotericina B liposomal y desoxicolato disponible a

continuación.

Dilución de la
anfotericina B
liposomal o
desoxicolato de
anfotericina B
Anfotericina B liposomal
Presentación: liofilizado, frasco de 50mg.

Dilución: reconstituir el polvo en 12 ml de agua destilada para

inyección y agitar bien durante 15 segundos para diluir
completamente la anfotericina B liposomal. Obtener una solución
que contiene 4mg/mL de la anfotericina B liposomal. Esta solución
puede ser almacenada durante un máximo de 24 horas a 2 º a 8 º
C. Diluir de nuevo la dosis calculada a la tasa de 1 ml (4 mg) de
anfotericina B liposómica a 19 ml de solución de glucosa al 5%. La
concentración final es de 2 a 0,2 mg de anfotericina B liposómica
por ml. La infusión debe se iniciar a más tardar seis horas, después
de dilución en solución de glucosa al 5%.

Tiempo de infusión: 30 hasta 60 minutos.

A continuación usted podrá ver el video de cómo realizar la

dilución de la anfotericina B liposomal.
Vídeo
Clique aqui e assista!

Anfotericina B desoxicolato
Presentación: liofilizado, frasco de 50mg.

Dilución: reconstituir el polvo en 10 ml de agua destilada para

inyección. Agitar bien inmediatamente el frasco hasta que la
solución se torne clara. Esta dilución inicial tiene 5 mg por ml de
anfotericina B y puede ser almacenada en la sombra por el
máximo de una semana a una temperatura de 2 º a 8 º C, con una
mínima pérdida de potencia y claridad. Al preparar la solución para
infusión, se requiere una dilución adicional. Diluir cada mg (0,2 ml)
de anfotericina B en 10 ml de dextrosa al 5%. Concentración final
será de 0,1 mg ml de anfotericina B.

Tiempo de infusión: 2 a 6 horas.

Seguimiento y
criterios de
curación
Después de finalizado el tratamiento, a los pacientes se
debe realizar el seguimiento para evaluar la respuesta
terapéutica, detectar una eventual recaída o un
compromiso mucoso. Es importante seguir las orientaciones
a continuación.

El criterio de curación de las diferentes formas de las

leishmaniasis es solamente clínico, entonces es
importante seguir las orientaciones siguientes.

Slide 2 of 2.

a) Leishmaniasis cutánea
Orientaciones generales para cada visita de seguimiento:

 Realizar evaluación clínica;

• Mínimo al término del tratamiento;

• A los 45, 90 y 120 días después del inicio del
tratamiento hasta completar al menos 6 meses
postratamiento;
• A cada evaluación, acompañar la evolución de la
 lesión, comparando con el tamaño inicial (medir y
registrar antes, durante y postratamiento);
• Evaluar eventual compromiso mucoso;
• Si hay reducción de la lesión, NO administrar
tratamiento adicional. Esperar entre los 90 a 120 días
después del inicio del tratamiento para evaluación
clínica;
• Si al final de los 3 a 4 meses del inicio del
tratamiento NO se observa la curación clínica o en
caso de reactivación de la lesión en cualquier tiempo,
se debe evaluar y considerar un nuevo tratamient

Criterios clínicos de curación de la leishmaniasis

cutánea, al final de los 3 o 4 meses del inicio del
tratamiento:

• Cicatrización con re-epitelización completa y

aplanamiento del borde de las lesiones;

• Desaparición de la induración de la base;

• Desaparición de la linfangitis o adenitis en caso de

que haya ocurrido;

• Ausencia de nuevas lesiones;

• Se recomienda estandarizar el seguimiento.

Feedback: A la úlcera leishmaniásica se debe cuidar como cualquier otra úlcera, manteniéndola
limpia y aplicando una crema hidratante que facilite el desplazamiento de fibroblastos (que
ayudan en el proceso de cicatrización). Las costras deben ser removidas, pues los detritus que
acumulan son caldo de cultivo para bacterias, que pueden sobreinfectar la úlcera. La crema con
antibiótico solo debe ser utilizada cuando hay indicación médica.

Respuesta correcta. La presentación clínicade la leishmaniasis cutánea y mucosa en un

paciente con inmunosupresión puede ser inusual y, en ocasiones, las manifestaciones cutáneas
pueden aparecer años después de que el paciente haya salido del área endémica de
transmisión de la leishmaniasis. Las lesiones pueden confundirse con otras enfermedades,
como la lepra y la sífilis. Este hecho se observó cuando este paciente recibió tratamiento inicial
por lepra.

c) Realizar una biopsia de la lesión para la investigación de parásitos y realizar una prueba anti-
VIH.
Respuesta correcta. Cuando existen manifestaciones inusuales de leishmaniasis, se recomienda
investigar la inmunosupresión, especialmente para el VIH. Para el diagnóstico de leishmaniasis,
la mejor opción, para los pacientes inmunosuprimidos, es buscar el parásito en la lesión, en la
cual se encuentra en grandes cantidades.

Respuesta incorrecta. En pacientes con leishmaniasis y VIH positivo, se recomienda tratar con
anfotericina b, depreferencia la formulación liposomal, por ser la más segura. Además, los
antimoniales causan eventos adversos más graves en pacientes coinfectados con leishmaniasis
y VIH positivo.

¿Cómo se debe realizar el seguimiento del paciente?

a) Revisión trimestral

Respuesta incorrecta. En pacientes con VIH y leishmaniasis mucosa, se debe realizar un

seguimiento indeterminado debido al riesgo de reactivación de la leishmaniasis
cutánea/mucosa y también a la necesidad de realizar pruebas para monitorear el VIH, como el
recuento de linfocitos T CD4 y carga viral e la indicación de profilaxis para otras enfermedades
oportunistas.

Definición y aspectos epidemiológicos

En las Américas, la leishmaniasis visceral es una enfermedad zoonótica causada por

protozoarios del género Leishmania y se transmite a animales y a humanos por insectos de la
familia Psychodidae. Es una enfermedad de evolución sistémica que, si no es tratada, puede
provocar la muerte.

Leishmaniasis visceral: situación en el mundo (2020)

79 países reportaron casos de leishmaniasis visceral.

12.838 casos reportados.

79% de los casos: Brasil, Etiopía, Eritrea, Kenia, India, y Sudán.

16% de los casos suceden en menores de 5 años.

58% de los casos suceden en hombres.

42 países reportaron casos de coinfección Leishmania-VIH (2014-2020).

En esta clase, conoceremos los conceptos, características, especies y distribución de los

potenciales vectores de la leishmaniasis visceral en las Américas.

Vectores son los medios por los cuales se transmiten los agentes etiológicos a los humanos y
animales. Los vectores de la leishmaniasis visceral predominan en zonas tropicales y
subtropicales, son pequeños dípteros hematófagos pertenecientes a la familia Psychodidae y
subfamilia Phlebotominae.
Los flebótomos son caracterizados por tener metamorfosis completa (huevo, larva, pupa y fase
adulta) y por reproducirse en el suelo, en áreas húmedas y sombreadas con presencia de
materia orgánica. Las hembras adultas son antropofílicas y para oviposición necesitan
alimentarse de sangre de animales y del hombre.

Miden entre 2 a 5 mm de largo, tienen patas largas y alas lanceoladas. Cuerpo revestido de
pelos cortos, que confieren aspecto hirsuto. Sus habitats varían desde la selva húmeda a
regiones muy áridas. Tienen actividades crepusculares y nocturnas. Poseen vuelo corto,
silencioso y de pequeños saltos. Machos y hembras adultos se alimentan de savia. Las hembras
necesitan también alimentarse de sangre para la maduración de los huevos.

Feedback: En las Américas, la leishmaniasis visceral es una enfermedad de

transmisión vectorial con ciclo zoonótico, siendo necesaria la presencia de
un reservorio animal para abrigar el parásito y mantener el ciclo de
transmisión de la enfermedad. En la antroponosis, la transmisión ocurre en
este orden: vector – hombre – vector.