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CAPÍTULO 86: Cáncer de vejiga y vías urinarias

Noah M. Hahn

GENERALIDADES
En Estados Unidos, el carcinoma urotelial de vejiga y vías urinarias se relaciona de forma más estrecha con los antecedentes de tabaquismo. Sin
embargo, dentro de los países en desarrollo, los suministros de agua contaminados con parásitos de esquistosomiasis o arsénico también son
contribuyentes carcinógenos importantes.

INTRODUCCIÓN
Los cánceres de las vías urinarias, que incluyen vejiga, pelvis renal, uréter y uretra, son muy frecuentes y constituyen la segunda clase más frecuente de
neoplasias malignas genitourinarias. Sólo el cáncer de vejiga corresponde al sexto diagnóstico de neoplasia maligna más común cada año en Estados
Unidos con 81 400 nuevos casos y 17 980 muertes por año. Debido a que los cánceres de la pelvis renal se agrupan a menudo con todos los de riñón, la
incidencia real y la mortalidad por cánceres de las vías urinarias no vesicales son menos precisas. Ya que es menos frecuente que el cáncer de vejiga,
se calculan 20 000 casos nuevos y 5 000 muertes cada año. La comprensión acelerada de los fundamentos moleculares de la biología del cáncer de
vejiga y vías urinarias ha llevado a un aumento importante de los estudios clínicos con la primera aprobación de la U.S. Food and Drug Administration
(FDA) de múltiples fármacos nuevos en 2016 con la esperanza de muchos más. En este capítulo, se revisa la evidencia establecida, actual y emergente
que sirve como base para los estándares de atención en rápida evolución para los pacientes con cáncer de vejiga y vías urinarias.

EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Y FACTORES DE RIESGO

El cáncer de vejiga se presenta casi siempre en personas mayores con una edad promedio de 73 años al momento del diagnóstico. Los varones se
afectan cuatro veces más que las mujeres; asimismo, es más común en caucásicos que en asiáticos. Se han identificado factores de riesgo genético de
la línea germinal en hasta casi 15% de los pacientes con cánceres vesicales o de vías urinarias. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no se han
observado alteraciones singulares de la línea germinativa y se desconoce el impacto de dichas alteraciones en miembros de la familia de pacientes con
cáncer urotelial. Los pacientes con anomalías en los genes de reparación del desajuste que conduce a inestabilidad microsatelital (MLH1, MSH2,
MSH6, etc.), como parte del cáncer familiar llamado síndrome de Lynch, tienen un riesgo particular de padecer cánceres de las vías urinarias
superiores, de la pelvis renal y el uréter. Además, quienes padecen enfermedad de Cowden (mutaciones de PTEN) o retinoblastoma (mutaciones de
RB1) poseen un mayor riesgo de generar cáncer de vejiga.

Históricamente, existe relación entre el contacto ambiental tóxico y las tasas más altas de enfermar de cáncer de vejiga. Los agentes carcinógenos
relacionados con mayor riesgo de dicho cáncer incluyen las aminas aromáticas bencidina y naftilamina β que pueden hallarse en los tintes
industriales, así como el arsénico que se encuentra en algunos suministros de agua potable de los países en desarrollo. Otros productos químicos en
las industrias de cuero, pintura, caucho, textiles y la impresión se vinculan con el cáncer de vejiga. De modo más reciente, se han sugerido relaciones
con el contacto con tintes y aerosoles para el cabello en trabajadores en el campo del peinado. Además, se ha expresado gran preocupación con
respecto al uso de la medicación antidiabética, pioglitazona y el riesgo de cáncer de vejiga. Metaanálisis de revisiones amplias han informado
diferentes conclusiones. Los datos sugieren un pequeño riesgo de cáncer vesical por el uso a largo plazo de pioglitazona, lo que llevó a la inclusión de
riesgo de cáncer vesical en la información para prescribir de pioglitazona. Existe una relación entre los estados inflamatorios crónicos y la aparición de
cáncer epidermoide de vejiga en naciones en desarrollo, en pacientes con infección crónica por esquistosomas y en enfermos parapléjicos con sondas
a permanencia. Sin embargo, más allá de cada una de estas relaciones, el fumar productos de tabaco (cigarrillos, puros, pipas, etc.) ha sido y continúa
siendo el principal factor de riesgo para padecer cáncer de vejiga. Entre los nuevos diagnósticos de este último, 90% de los casos ocurre en fumadores
actuales o que fumaron en el pasado. Los toxicólogos estiman que más de 70 toxinas carcinógenas confirmadas se encuentran en el humo del tabaco.
Se estima que un tercio de los casos de cáncer de vejiga podría prevenirse a través de una simple modificación del estilo de vida, en particular la
suspensión del tabaquismo.
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CUADRO CLÍNICO
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En ocasiones, los pacientes acuden con dolor en el flanco por cáncer de la pelvis renal o del uréter o a causa de hidronefrosis por un tumor vesical que
cáncer epidermoide de vejiga en naciones en desarrollo, en pacientes con infección crónica por esquistosomas y en enfermos parapléjicos con sondas
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a permanencia. Sin embargo, más allá de cada una de estas relaciones, el fumar productos de tabaco Universidad
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puros, pipas, etc.)del Ecuador
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y continúa
siendo el principal factor de riesgo para padecer cáncer de vejiga. Entre los nuevos diagnósticos deAccess
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actuales o que fumaron en el pasado. Los toxicólogos estiman que más de 70 toxinas carcinógenas confirmadas se encuentran en el humo del tabaco.
Se estima que un tercio de los casos de cáncer de vejiga podría prevenirse a través de una simple modificación del estilo de vida, en particular la
suspensión del tabaquismo.

CUADRO CLÍNICO INICIAL Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

En ocasiones, los pacientes acuden con dolor en el flanco por cáncer de la pelvis renal o del uréter o a causa de hidronefrosis por un tumor vesical que
obstruye el orificio del uréter. Es poco frecuente que los enfermos se presenten con caquexia importante y enfermedad metastásica diseminada. En la
mayoría, la hematuria indolora (ya sea macroscópica o microscópica) constituye la manifestación inicial de un cáncer subyacente de vías urinarias. En
mujeres, la hematuria debida a enfermedad maligna puede confundirse con infección de vías urinarias o sangrado menstrual. Si bien se justifica el
tratamiento con antibióticos si se observa una infección concurrente de las vías urinarias en el análisis de orina inicial, la hematuria persistente
requiere pruebas adicionales. La hematuria indolora en varones casi siempre es anormal y debe estudiarse. Las investigaciones iniciales en pacientes
de ambos sexos deben incluir citología de orina y examen visual de la vejiga mediante cistoscopia. La citología identifica con éxito el cáncer en sólo
50% de los individuos con neoplasias malignas de grado alto en la vejiga. Además de la citología urinaria, se debe realizar valoración radiográfica de
riñones y vías urinarias superiores mediante urografía por tomografía computarizada (CT, computed tomography). Debido al aumento de la
sensibilidad y la reducción de las cargas de medio de contraste intravenoso (IV), las urografías por CT han reemplazado en gran medida a las
pielografías IV como la modalidad preferida para la obtención de imágenes de las vías urinarias superiores. La urografía por resonancia magnética
(MR) puede sustituirse en personas con función renal deficiente. Pruebas de diagnóstico urinarias adicionales para valorar los cambios cromosómicos
por cáncer mediante hibridación fluorescente in situ, concentraciones aumentadas de proteínas mitóticas nucleares, aumento de los antígenos
vinculados con tumores vesicales o valores más altos de coloración de las células expulsadas por la vejiga pueden identificar algunos cánceres
omitidos por las pruebas citológicas tradicionales. Sin embargo, también pueden producirse resultados alterados en personas que no tienen cáncer;
por ahora, estas pruebas moleculares se utilizan sobre todo en la detección de cáncer recurrente de vías urinarias en pacientes con un diagnóstico
previo. Los tumores pequeños, en particular las neoplasias planas no invasoras de la vejiga, pueden detectarse a tasas más altas con el uso de
cistoscopia con luz azul o cistoscopia de imágenes de banda estrecha. Tanto las cistoscopias de imágenes con luz azul como de banda estrecha se
usan de forma sistemática en el estudio inicial y la vigilancia posterior de pacientes con cáncer de vejiga. En enfermos sin anomalías vesicales en los
cuales se sospecha un tumor en vías urinarias superiores, la visualización de estas y la pelvis renal debe llevarse a cabo con ureteroscopia o pielografía
retrógrada.

En todas las personas con anomalías observadas en la vejiga o en las vías urinarias superiores, cuando sea posible es indispensable efectuar resección
endoscópica completa para diagnóstico histológico y estadificación a través de extirpación transuretral del tumor de vejiga (TURBT, transurethral
resection of bladder tumor) o resección endoscópica de los tumores de las vías urinarias superiores.

HISTOPATOLOGÍA

El carcinoma urotelial, antes llamado carcinoma de células transicionales, es la estirpe histopatológica más frecuente que se observa en casi 90% de
los casos. Las variantes epidermoides, glandulares, micropapilares, plasmacitoideas, sarcomatoideas y otras se pueden encontrar a menudo en
porciones de tumores de carcinoma urotelial; sin embargo, son raras las variantes histopatológicas puras. La presencia de algunas variantes
histopatológicas, que incluyen la micropapilar y la plasmacitoidea, se vincula con peores resultados quirúrgicos en comparación con el carcinoma
urotelial. Las histopatologías no uroteliales, que comprenden carcinoma epidermoide, adenocarcinoma, carcinoma microcítico y carcinosarcoma, en
conjunto constituyen ≤ 10% de los tumores de las vías urinarias. Ejemplos del carcinoma urotelial tradicional y algunas de las variantes histológicas se
muestran en la figura 86–1.

FIGURA 86–1

Estirpes histológicas del cáncer de vejiga y vías urinarias. A . Carcinoma urotelial. B. Carcinoma epidermoide. C . Carcinoma microcítico. D .
Variante plasmacitoidea. (Cortesía del Dr. Alex Baras, MD, PhD, Johns Hopkins University Department of Pathology.)

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FIGURA 86–1
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Estirpes histológicas del cáncer de vejiga y vías urinarias. A . Carcinoma urotelial. B. Carcinoma epidermoide. C . Carcinoma microcítico. D .
Variante plasmacitoidea. (Cortesía del Dr. Alex Baras, MD, PhD, Johns Hopkins University Department of Pathology.)

BIOLOGÍA MOLECULAR

Desde el punto de vista clínico, el carcinoma urotelial de vejiga posee un fenotipo bifásico caracterizado por: 1) tumores papilares de bajo grado que
recurren con frecuencia, pero rara vez invaden o generan metástasis, y 2) tumores de alto grado a veces planos que invaden pronto y conducen a
enfermedad metastásica letal. En ambos fenotipos, la pérdida de porciones de los cromosomas 9q y 9p por reducción de heterocigosidad es un
acontecimiento molecular temprano, cuya importancia exacta no está clara. Los posibles genes reguladores en estas regiones incluyen CDNK2A, un
inhibidor de cinasa dependiente de ciclina, y TSC1, un gen que codifica hamartina mutada en la esclerosis tuberosa. Las primeras investigaciones
demostraron que los tumores de bajo grado se caracterizan por alteraciones en la vía de señalización RAS/RAF con mutaciones activadoras de FGFR3
o fusiones de genes presentes en 60% a 80% de los pacientes. En cambio, el fenotipo invasor de alto grado es notable por mutaciones deletéreas
tempranas en TP53 y RB1, alteraciones en CDH1 (E­cadherina) y expresión aumentada de VEGFR2. En el carcinoma urotelial de la pelvis renal y el
uréter, 10–20% de los casos pueden vincularse con anomalías hereditarias del síndrome de Lynch en los genes de reparación MLH1, MSH2, o MSH6
que conducen a la inestabilidad de microsatélites y mutaciones frecuentes del DNA. Se recomienda realizar pruebas para detectar mutaciones en la
línea germinal de estos genes en individuos con carcinoma urotelial de vías urinarias menores de 60 años de edad al momento del diagnóstico, con un
familiar de primer grado con cáncer relacionado con el síndrome de Lynch diagnosticado antes de los 50 años, o con dos parientes de primer grado
con un cáncer vinculado con el síndrome de Lynch, sin importar la edad al momento del diagnóstico.

A medida que mejoran las técnicas de análisis genómico, también lo ha hecho la comprensión de la biología molecular exclusiva del carcinoma
urotelial. En 2017, se publicaron los resultados sobre cáncer de vejiga de The Cancer Genome Atlas (TCGA); este esfuerzo analizó de forma exhaustiva
mutaciones genéticas, fusiones, expresión, variaciones en el número de copias, metilación y microRNA en el genoma de pacientes con carcinoma
urotelial de vejiga tratados con cirugía. Las manifestaciones principales incluyen: 1) alteraciones genómicas en genes (p. ej., FGFR3, EGFR, ERBB2,
ERBB3, PIK3CA, TSC1, etc.) dirigibles por fármacos aprobados hoy día or en desarrollo en 71% de los pacientes; 2) alteraciones genómicas en genes
modificadores de la cromatina (KMT2D, KDM6A, KMT2C, CREBBP, EP300, etc.) en la mayor parte de los pacientes; 3) hipermetilación con desactivación
epigenética de la expresión génica en casi 25% de los pacientes; y 4) identificación por secuenciación del RNA de cinco subtipos moleculares
intrínsecos distintos (luminal papilar, luminal infiltrativo, luminal basal epidermoide y neuronal) que se asemeja mucho a las subclasificaciones
luminales y basales de los cánceres mamarios. Estos datos vesicales de TCGA han llevado al diseño de estudios clínicos enriquecedores para pacientes
con perfiles mutacionales genéticos específicos, así como a la búsqueda de biomarcadores en personas elegibles de acuerdo con subtipos
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moleculares intrínsecos.
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ESTADIFICACIÓN Y RESULTADOS POR ETAPA

La estadificación del cáncer de vejiga depende de la profundidad de la invasión dentro de su pared, la afectación de los ganglios linfáticos y la
ERBB3, PIK3CA, TSC1, etc.) dirigibles por fármacos aprobados hoy día or en desarrollo en 71% de los pacientes; 2) alteraciones genómicas en genes
modificadores de la cromatina (KMT2D, KDM6A, KMT2C, CREBBP, EP300, etc.) en la mayor parte de Pontificia
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epigenética de la expresión génica en casi 25% de los pacientes; y 4) identificación por secuenciación del RNA de cinco subtipos moleculares
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intrínsecos distintos (luminal papilar, luminal infiltrativo, luminal basal epidermoide y neuronal) que se asemeja mucho a las subclasificaciones
luminales y basales de los cánceres mamarios. Estos datos vesicales de TCGA han llevado al diseño de estudios clínicos enriquecedores para pacientes
con perfiles mutacionales genéticos específicos, así como a la búsqueda de biomarcadores en personas elegibles de acuerdo con subtipos
moleculares intrínsecos.

ESTADIFICACIÓN Y RESULTADOS POR ETAPA

La estadificación del cáncer de vejiga depende de la profundidad de la invasión dentro de su pared, la afectación de los ganglios linfáticos y la
diseminación a los órganos circundantes y distantes como se muestra en la figura 86–2. Alrededor de 75% de los cánceres de vejiga se presenta
como cáncer de vejiga sin invasión muscular (NMIBC, non­muscle invasive bladder cancer), 18% con enfermedad que invade la pared muscular o a
través de ella, y sólo 3% muestra metástasis a órganos distantes. El NMIBC se define por tumores que afectan sólo la capa epitelial inmediata de las
células (CIS, carcinoma in situ y Ta) o que únicamente penetra en el tejido conjuntivo debajo del urotelio (T1) pero no en la capa muscular conocida
como muscularis propria. El cáncer de vejiga con invasión muscular (MIBC, muscle invasive bladder cancer) se caracteriza por tumores que invaden la
muscularis propria (T2), a través de esta misma para afectar la serosa circundante (T3) o los órganos pélvicos adyacentes inmediatos, como recto,
próstata, vagina, o cuello uterino (T4). La estadificación de los ganglios linfáticos se clasifica de acuerdo con la participación de un solo ganglio dentro
de la pelvis verdadera (N1), dos ganglios en la pelvis verdadera (N2) o afectación de los ganglios de la iliaca primitiva (N3). Cualquier enfermedad que
se haya diseminado más allá de la pelvis verdadera se considera metastásica (M1). La estadificación del cáncer de vejiga depende sobre todo de la
etapa T del tumor con etapas 0a a II definidas completamente por la etapa T en ausencia de enfermedad ganglionar o metastásica. La afección de los
ganglios linfáticos regionales en la pelvis verdadera o a lo largo de la arteria iliaca común califica como enfermedad en etapa III, mientras que la
presencia de metástasis ganglionares distantes califica como enfermedad en etapa IV. Los resultados clínicos de los pacientes con cáncer de vejiga se
correlacionan con las etapas al momento del diagnóstico con supervivencia general a cinco años de 70% a 90% para la enfermedad confinada a la
vejiga (etapas I­II), 36% a 50% para la enfermedad que penetra a través de la vejiga o si se ha diseminado a los ganglios linfáticos regionales (etapa III), y
sólo 5% para la enfermedad que se extiende a sitios metastásicos (etapa IV).

FIGURA 86–2

Estadificación y pronóstico del cáncer de vejiga. TNM, tumor­ganglios­metástasis.

MÉTODOS DE TRATAMIENTO
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Enfermedad en etapa temprana
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Para el NMIBC, la eliminación de todos los tumores visibles por medio de TURBT en el quirófano se considera el pilar del tratamiento quirúrgico. El
riesgo de recurrencia puede clasificarse como bajo, intermedio o alto, según se encuentren o no las características resumidas en el cuadro 86–1.
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MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Enfermedad en etapa temprana

Para el NMIBC, la eliminación de todos los tumores visibles por medio de TURBT en el quirófano se considera el pilar del tratamiento quirúrgico. El
riesgo de recurrencia puede clasificarse como bajo, intermedio o alto, según se encuentren o no las características resumidas en el cuadro 86–1.
Para los individuos con enfermedad de bajo riesgo, los metaanálisis demostraron reducción del 12% en las recurrencias tempranas cuando se instiló
tratamiento de quimioterapia con mitomicina C, epirrubicina o gemcitabina directamente en la vejiga (tratamiento intravesical) dentro de las 24 h
posteriores a TURBT. Para pacientes con tumores de riesgo intermedio o alto, las instilaciones intravesicales semanales durante seis semanas
consecutivas de la cepa de micobacteria atenuada conocida como Bacille­Calmette Guerin (BCG) reducen el riesgo de recurrencia a los 12 meses de
56% a 29%. Además, se demostró que el tratamiento con BCG disminuye la tasa de progresión a MIBC a 27%, por lo general, la BCG intravesical es bien
tolerada. Los efectos secundarios pueden incluir disuria, poliuria, cólicos vesicales, hematuria y, en casos raros (< 5%), respuesta inflamatoria
sistémica que puede simular infección diseminada por BCG. Después de un programa de inducción de seis semanas con BCG, los tratamientos
adicionales de sostén con esta última, que se administran de acuerdo con el programa del Southwest Oncology Group, reducen aún más el riesgo de
NMIBC recurrente en comparación con la inducción sola mediante BCG. En individuos con NMIBC que recurre mucho después del tratamiento inicial
con BCG, puede considerarse volverlo a repetir. Para los enfermos con recurrencia después de un segundo ciclo de inducción de BCG o con NMIBC
recurrente dentro de los seis meses de exposición inicial a BCG, se recomienda la extirpación quirúrgica completa de la vejiga mediante cistectomía
debido al alto riesgo de progresión a MIBC y enfermedad quizá metastásica. Para los pacientes que no se encuentran aptos para la cistectomía o la
rechazan, los fármacos intravesicales alternativos a la BCG (mitomicina C, gemcitabina, docetaxel, valrubicina) o fármacos administrados por vía
sistémica que inhiben la vía de los puntos de verificación inmunitaria PD­1/PD­L1 (pembrolizumab) pueden lograr respuestas tumorales duraderas en
una pequeña proporción de pacientes.

CUADRO 86–1
Grupos de riesgo de recurrencia del cáncer de vejiga sin invasión muscular

GRUPO DE
CARACTERÍSTICAS
RIESGO

Riesgo bajo Tumor inicial, tumor solitario, grado bajo, <3 cm, sin CIS

Riesgo Todos los tumores no definidos en las dos categorías adyacentes (entre las categorías de riesgos bajo y alto)
intermedio

Riesgo alto Cualesquiera de los siguientes:

Tumor T1
Grado alto
CIS
Múltiples tumores recurrentes y grandes (>3 cm) Ta de grado bajo (se deben cumplir todas las condiciones para este punto en los
tumores de grado bajo Ta)

CIS, carcinoma in situ.

Enfermedad de vías urinarias altas

En enfermos con carcinoma urotelial de la pelvis renal o del uréter, la obtención endoscópica de tejido y la estadificación son más desafiantes que los
tumores primarios localizados en la vejiga. Las neoplasias con las siguientes características se consideran de bajo riesgo: tumor solitario, grado bajo,
tamaño < 1 cm y sin componente invasor en las imágenes. Estas neoplasias de riesgo bajo se tratan con éxito mediante ablación ureteroscópica con
láser, o resección quirúrgica y reanastomosis del extremo restante del uréter en los tumores que no pueden erradicarse con buenos resultados por vía
endoscópica.

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del músculo
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En el carcinoma urotelial de vejiga que invade o atraviesa la muscularis propria, pero sin indicios de diseminación metastásica, se requieren opciones
terapéuticas más intensivas que se resumen en el cuadro 86–2 para lograr la curación. En pacientes cuidadosamente seleccionados sin datos de CIS
o hidronefrosis, el tratamiento de modalidad combinada con preservación de la vejiga con base en quimioterapia y radiación simultáneas puede
En enfermos con carcinoma urotelial de la pelvis renal o del uréter, la obtención endoscópica de tejido y la estadificación son más desafiantes que los
tumores primarios localizados en la vejiga. Las neoplasias con las siguientes características se consideran deUniversidad
Pontificia bajo riesgo: tumor solitario,
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tamaño < 1 cm y sin componente invasor en las imágenes. Estas neoplasias de riesgo bajo se tratanAccess
con éxito mediante
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ablación ureteroscópica con
láser, o resección quirúrgica y reanastomosis del extremo restante del uréter en los tumores que no pueden erradicarse con buenos resultados por vía
endoscópica.

Enfermedad invasora del músculo

En el carcinoma urotelial de vejiga que invade o atraviesa la muscularis propria, pero sin indicios de diseminación metastásica, se requieren opciones
terapéuticas más intensivas que se resumen en el cuadro 86–2 para lograr la curación. En pacientes cuidadosamente seleccionados sin datos de CIS
o hidronefrosis, el tratamiento de modalidad combinada con preservación de la vejiga con base en quimioterapia y radiación simultáneas puede
conseguir la curación en casi 65%. Se utilizan diversos regímenes de quimioterapia en combinación con radiación que incluyen cisplatino,
carboplatino, 5­fluorouracilo, mitomicina C, paclitaxel y gemcitabina. Es importante observar que se requiere reducción máxima de todos los tumores
visibles mediante TURBT antes comenzar el tratamiento de modalidad combinada. En quienes obtienen una reacción completa, se requiere vigilancia
regular cistoscópica de la vejiga con cistectomía de rescate que se ofrece a los enfermos que generan MIBC durante el seguimiento.

CUADRO 86–2
Métodos de tratamiento en pacientes con cáncer de vejiga con invasión muscular

TRATAMIENTO SELECCIÓN DE PACIENTES RESULTADOS CLÍNICOS

Quimiorradiación con Sin CIS, sin hidronefrosis, se requiere TURBT Curación, 65%; 55% con vejiga intacta, muy dependiente de la selección
preservación de vejiga máxima del paciente

Cistectomía parcial con Son ideales los tumores solitarios en la cúpula Variable, muy dependiente de la selección del paciente
preservación de vejiga de la vejiga

Cistectomía Cualquier paciente con MIBC Curación: 50% con cirugía sola, muy dependiente de estadificación
histopatológica

Quimioterapia Enfermos con MIBC elegibles para cisplatino Mejoría de 5–10% de la supervivencia general en comparación con la
neoadyuvante basada cistectomía sola
en cisplatino

Quimioterapia Pacientes con MIBC después de cistectomía de Mejoría similar a la del tratamiento neoadyuvante, datos menos
adyuvante basada en alto riesgo elegibles para cisplatino (pT3­4, N+) contundentes, muchos pacientes no son elegibles para tratamiento
cisplatino adyuvante

CIS, carcinoma in situ; MIBC, cáncer de vejiga con invasión muscular; TURBT, extirpación transuretral del tumor de vejiga.

De manera similar, la cistectomía parcial conservadora de la vejiga puede realizarse en un subconjunto muy pequeño de personas con MIBC. El
paciente ideal para la cistectomía parcial es quien padece carcinoma urotelial T2 clínico solitario en la cúpula de la vejiga. En tales pacientes, el tumor y
el urotelio circundante inmediato pueden resecarse con la reconstrucción de la vejiga restante para mantener la función urinaria casi fisiológica.

Sin embargo, en la mayoría de los individuos es necesaria la resección de toda la vejiga. En varones, se lleva a cabo cistoprostatectomía con
extirpación de la vejiga, la próstata y los ganglios linfáticos pélvicos, mientras que en las mujeres se efectúa exenteración anterior con extirpación de
vejiga, útero, ovarios, cuello uterino y ganglios linfáticos pélvicos. Con la vejiga eliminada, existen tres alternativas para redirigir el flujo de salida de la
orina. En la ileostomía, los uréteres se conectan a una porción de íleon que se exterioriza a través de una incisión en la pared abdominal para crear un
estoma que drena la orina en una bolsa que se fija fuera del cuerpo. En un reservorio urinario continente o “bolsa de Indiana”, los uréteres se
conectan a una porción de íleon que se ha separado en ambos extremos del resto del tránsito del intestino delgado para formar un reservorio
urinario. El resto de este se reanastomosa y el reservorio urinario se eleva justo debajo de los músculos de la pared abdominal y los pacientes lo
sondean varias veces al día a través de un conducto con un estoma pequeño. Por último, una neovejiga, el mismo reservorio urinario ya descrito, se
baja a la pelvis y se anastomosa a la uretra restante para que el enfermo tenga la oportunidad de evacuar la orina a través de esta. Para elegir qué
reconstrucción urinaria llevar a cabo, se considera no sólo la selección del paciente, sino también las características anatómicas del tumor y la
experiencia del urólogo con cada procedimiento. Sin importar el tipo de cirugía que se realice, todas las personas experimentan un cambio catabólico
notable en el metabolismo luego de la extracción de la vejiga. Si bien muchos enfermos con MIBC pierden peso antes de la cirugía, no es infrecuente
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en el primer mes después de la intervención quirúrgica. Además, tal vez experimenten cambios
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nutricionales a largo plazo, como concentraciones bajas de B12 debido a alteraciones en la fisiología del intestino delgado causadas por las opciones
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de derivación urinaria.
urinario. El resto de este se reanastomosa y el reservorio urinario se eleva justo debajo de los músculos de la pared abdominal y los pacientes lo
sondean varias veces al día a través de un conducto con un estoma pequeño. Por último, una neovejiga,Pontificia Universidad
el mismo Católica
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urinario descrito,PUCE
se
baja a la pelvis y se anastomosa a la uretra restante para que el enfermo tenga la oportunidad de evacuar la orina a través de esta. Para elegir qué
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reconstrucción urinaria llevar a cabo, se considera no sólo la selección del paciente, sino también las características anatómicas del tumor y la
experiencia del urólogo con cada procedimiento. Sin importar el tipo de cirugía que se realice, todas las personas experimentan un cambio catabólico
notable en el metabolismo luego de la extracción de la vejiga. Si bien muchos enfermos con MIBC pierden peso antes de la cirugía, no es infrecuente
que después de esta reduzcan 4.5 a 7 kg adicionales en el primer mes después de la intervención quirúrgica. Además, tal vez experimenten cambios
nutricionales a largo plazo, como concentraciones bajas de B12 debido a alteraciones en la fisiología del intestino delgado causadas por las opciones
de derivación urinaria.

A pesar de la cirugía intensiva, sólo la mitad de los pacientes sometidos a cistectomía se cura con cirugía sola, por tanto, muchos estudios clínicos
investigaron la función de la quimioterapia sistémica antes (neoadyuvante) o después de la intervención quirúrgica (adyuvante). Los metaanálisis
demostraron ventajas de supervivencia global absoluta de 5% a 10% cuando, antes de la cirugía, se utilizaron regímenes de quimioterapia de
combinación que usan cisplatino. Existe un beneficio similar con la quimioterapia de combinación basada en cisplatino que se administra después de
la cirugía. Sin embargo, los datos del tratamiento adyuvante se basan en estudios pequeños y antiguos. Además, en el contexto posoperatorio,
algunos individuos quizá no se recuperen lo suficiente de su cirugía dentro del tiempo óptimo para el uso de quimioterapia. Es importante destacar
que los planes de quimioterapia sin cisplatino fueron menos eficaces que los regímenes que sí lo contienen. Por consiguiente, si los pacientes no son
elegibles para la administración de cisplatino debido a un estado funcional deficiente o comorbilidades (p. ej., función renal anómala), deben
proceder de forma directa a la cirugía y renunciar al tratamiento neoadyuvante.

En personas con carcinoma urotelial de alto riesgo de las vías urinarias superiores, se prefiere la resección del riñón y el uréter (incluidos los tejidos
blandos que los rodean) llamada nefroureterectomía. La ureterectomía segmentaria tal vez sea apropiada en enfermos con función renal disminuida
en quienes los resultados de conservación de las nefronas son cruciales para evitar la necesidad de diálisis. De manera similar, en pacientes con CIS,
puede considerarse la administración del tratamiento con BCG a través de una sonda de nefrostomía con objeto de preservar la función renal intacta.
El uso de quimioterapia neoadyuvante basada en cisplatino se vinculó con respuesta patológica completa a la cirugía en 14% de los pacientes con
carcinoma urotelial de las vías urinarias altas. De la misma forma, después de nefroureterectomía, la quimioterapia adyuvante con sales de platino
(carboplatino o cisplatino) reduce las tasas de recurrencia en 55% en comparación con la cirugía como único método terapéutico. El uso de
quimioterapia perioperatoria, ya sea antes o después de la cirugía se recomienda para pacientes con carcinoma urotelial de vías urinarias altas, de
acuerdo con las guías nacionales.

Enfermedad metastásica

Para los enfermos con carcinoma urotelial metastásico sin importar el origen del tumor primario, la quimioterapia sistémica es el tratamiento de
elección. En un estudio clínico con asignación al azar fase 3, la combinación de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC) demostró
mejorar el promedio de supervivencia general de 8.2 a 12.5 meses en comparación con el cisplatino como fármaco único. En otro estudio de fase 3
similar, realizado al mismo tiempo, la combinación de cisplatino y gemcitabina (CG) demostró los mismos resultados en comparación con MVAC con
un conjunto de efectos secundarios más favorable. Desde el año 2000, el tratamiento con MVAC o con dicha combinación, se ha mantenido como el
tratamiento estándar de primera línea en enfermos con carcinoma urotelial metastásico con función renal adecuada y estado funcional ideal para el
tratamiento con cisplatino. En pacientes con sólo metástasis ganglionares y buen estado funcional, la curación se logra en 15% a 20%. Por desgracia,
sólo casi 5% de estos individuos cumple con ambos criterios. Además, casi la mitad de los enfermos con carcinoma urotelial tiene insuficiencia renal,
enfermedades concomitantes, o estado funcional frágil, y no es elegible para el tratamiento con cisplatino. En pacientes que no deben recibir
cisplatino, se usan con mayor frecuencia los regímenes de quimioterapia basados en carboplatino, y la media de las tasas de supervivencia general
disminuye a 9.3 meses. Los fármacos que inhiben las vías del punto de verificación inmunitaria de la proteína de muerte celular programada 1 (PD­1) y
del ligando de muerte programada 1 (PD­L1) se han vuelto opciones estándar adicionales para la quimioterapia de primera línea en individuos sin
tratamiento previo (atezolizumab, pembrolizumab), para el tratamiento de primera línea de mantenimiento (avelumab) y como tratamiento de
segunda línea después de la administración de sales de platino (pembrolizumab, nivolumab y avelumab) en pacientes con carcinoma urotelial
metastásico. Aunque estos fármacos ocasionan respuesta tumoral en sólo 10% a 30% de los pacientes, fueron aprobados por su mejor perfil de
seguridad en comparación con las opciones tradicionales de quimioterapia y la durabilidad prolongada de algunas respuestas tumorales. Estos
fármacos permiten la reactivación del propio sistema inmunitario del paciente para reconocer y eliminar su cáncer. Como tal, su perfil singular de
efectos secundarios se caracteriza por efectos tóxicos relacionados con el sistema inmunitario, pero rara vez pueden ser tan graves y podrían incluir
colitis, neumonitis, hepatitis, nefritis, miocarditis, lesiones cutáneas, hipotiroidismo, síndrome de Guillain­Barré, púrpura trombocitopénica
idiopática e insuficiencia suprarrenal.

En pacientes con mutaciones activadoras de tumores del factor del crecimiento de los fibroblastos 2 o 3 (FGFR2/3) o fusiones con enfermedad
progresiva después del tratamiento con platino, el erdafitinib, un inhibidor oral de la tirosina cinasa de FGFR es otra opción que ocasiona respuestas
humorales en 32% de los pacientes con una mediana de duración de respuesta de 5.4 meses. Además, enfortumab vedotina es un conjugado de
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anticuerpos­fármaco 5:25 contra
dirigido A Yournectina­4,
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que proporciona una opción estándar adicional para pacientes con progresión después del
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tratamiento con platino y con inhibidores del punto de verificación inmunitaria independientemente del estado de mutación del tumor. Las
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respuestas humorales se observan en 44% de los pacientes, lo que incluye individuos con metástasis hepáticas con una mediana de duración de la
respuesta de 7.6 meses. Se encuentran en investigación tratamientos adicionales novedosos para el carcinoma urotelial.
colitis, neumonitis, hepatitis, nefritis, miocarditis, lesiones cutáneas, hipotiroidismo, síndrome de Guillain­Barré, púrpura trombocitopénica
Pontificia Universidad Católica del Ecuador PUCE
idiopática e insuficiencia suprarrenal.
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En pacientes con mutaciones activadoras de tumores del factor del crecimiento de los fibroblastos 2 o 3 (FGFR2/3) o fusiones con enfermedad
progresiva después del tratamiento con platino, el erdafitinib, un inhibidor oral de la tirosina cinasa de FGFR es otra opción que ocasiona respuestas
humorales en 32% de los pacientes con una mediana de duración de respuesta de 5.4 meses. Además, enfortumab vedotina es un conjugado de
anticuerpos­fármaco dirigido contra nectina­4, que proporciona una opción estándar adicional para pacientes con progresión después del
tratamiento con platino y con inhibidores del punto de verificación inmunitaria independientemente del estado de mutación del tumor. Las
respuestas humorales se observan en 44% de los pacientes, lo que incluye individuos con metástasis hepáticas con una mediana de duración de la
respuesta de 7.6 meses. Se encuentran en investigación tratamientos adicionales novedosos para el carcinoma urotelial.

LECTURAS ADICIONALES

AMERICAN CANCER SOCIETY: Cancer Facts & Figures 2020 . Atlanta, GA: Available from [Link]
staging/survival­[Link] .

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data submission, posted to the SEER website, April 2020.

KAMAT AM et al: Bladder cancer. Lancet 388:2796, 2016. [PubMed: 27345655]

KNOWLES MA et al: Molecular biology of bladder cancer: New insights into pathogenesis and clinical diversity. Nat Rev Cancer 15:25, 2015. [PubMed:
25533674]

ROBERTSON AG et al: Comprehensive molecular characterization of muscle­invasive bladder cancer. Cell 171:3, 2017.

SANTOPIETRO AL et al: Advances in the management of urothelial carcinoma: is immunotherapy the answer? Expert Opin Pharmacother 22:1743,
2021. [PubMed: 33905290]

SIEGEL RL et al: Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin 70:1, 2020.

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