Repaso de Medicina Interna

Crisis Hipertensivas:

Urgencia Hipertensiva: sin evidencia de daño a órgano blanco, puede estar asintomático o con síntomas
inespecíficos, su resolución debe ser en un plazo de 24 a 48 horas (hrs) y puede no requerir hospitalización.

Emergencia Hipertensiva: Elevación de la PA con daño a órgano blanco (elevación de la presión arterial más
encefalopatía o nefropatía aguda) peligro la vida del paciente de modo inminente y requiere descenso de la PA de
minutos a horas independientemente de la situación clínica.

En las Emergencias hipertensivas, la conducta adecuadas puede suponer la salvación del individuo y evitar las
lesiones irreversibles a las que pueden dar lugar dichas crisis.

FISIOPATOLOGÍA:

La crisis hipertensiva es producto de un incremento abrupto de la resistencia vascular sistémica, relacionada con
vaso constrictor humorales. La elevación severa de la PA lleva a disfunción endotelial y necrosis fibrinoide
arteriolar. Los cambios estructurales que tienen lugar por la elevación crónica de la presión arterial (hipertrofia
e hiperplasia de la pared vascular) protegen a los órganos diana (ejemplo: cerebro) ante elevaciones bruscas de
la presión arterial. Esto es especialmente relevante en sujetos ancianos con arteriosclerosis.

Manifestaciones Clínicas:

Urgencia Hipertensiva Emergencia Hipertensiva

- Cefalea. -Edema agudo de pulmón.
-Epistaxis. -Síndrome coronario agudo.
-Fatiga. -Enfermedad cerebral vascular.
-Agitación psicomotora. - Insuficiencia renal aguda.
- Dolor toraccico. -Otros.
- Disnea.
- Deficit neurológico.
-Arritmia

Triage de Crisis Hipertensiva

Valores Urgencia Emergencia

PA >180/110 >220/140
usualmente
Síntomas Cefalea severa Disnea
Disnea Precordialgia
Edema Nicturia
Disartria
Debilidad
Conciencia
alterada
Examen Daño a órgano Encefalopatía
Físico blanco Edema pulmonar
Enfermedad Insuficiencia renal
cardiovascular ECV
presente/estable Isquemia cardiaca
Terapia Observe 3-6 horas Laboratorio
Enfermedad Línea IV
cardiovascular Monitorice PA
presente/estable Inicie terapia IV en
Ajuste la terapia urgencia
actual
Plan Evaluación y Ingreso a UCI
seguimiento Trate hasta
 objetivo inicial de
PA
Estudios
adicionales

Tratamiento Urgencia Hipertensiva:

Tratamiento de Emergencia Hipertensiva

La meta en el tratamiento es:

− Disminuir la presión diastólica en un 10 a 15% o hasta 110 mmHg en 30 a 60 min.

− En caso de disección aortica se debe disminuir la presión arterial sistólica a menos de 120 mmHg (en un periodo
de 5-10 minutos).

− Considerar iniciar dosis y rangos de infusión a dosis bajas en >65 años.

− Realizar la transición de la vía intravenosa a la vía oral tan pronto como sea posible para estabilizar la presión.

Nitro prusiato es Fotosensible

Edema agudo de Pulmón: Nitroglicerina (Primera opción) asociado a cloruro Mórfico

Paciente del sexo masculino de 37 añ0os de edad llega a la emergencia refiriendo cefalea intensa. Al examen
físico se encuentra la presión arterial de 180/130, en el fondo de ojo retinopatía grado 2 , en el EKG inversión
con ondas T asimétricas en V 5 y V 6 cuál es su diagnostico.
Emergencia Hipertensiva + angina inestable (R)
Síndrome Coronario Agudo

Causas y factores de riesgo

 Hombre mayor de 40
años11. Obesidad.
 Diabetes mellitus o
intolerancia a la glucosa (es una
entidad que se asocia con
frecuencia al SCA)
 Dislipidemia.
 Hipertensión arterial.
Electrocardiograma: debe ser realizado dentro de los primeros 5 a 10 minutos de haber ingresado el paciente al
hospital. Éste es clave para la toma de decisiones iniciales y también es una medida de calidad del servicio.

- Negativización de ondas T (mayor 0.2 mV) con síntomas.

CK-MB elevada o Troponina Elevada.

Tratamiento general inmediato (MONA):

Morfina 2-4 mg IV. Se puede administrar dosis adicionales de 2-8 mg cada 5 a 15 min

Oxigeno: Generalmente a bajo flujo (2-4 litros por minuto, mediante mascarilla o cateter nasal) mientras persista
la isquemia o si la saturación de O2 es inferior al 90%.

Nitratos: Nitroglicerina (primera opción): Isosorbide (segunda opción): 5mg sublingual y repetir cada 5 minutos
hasta por tres dosis.

Antiagregantes plaquetarias: Aspirina 500 mg oral aunque no exista certeza diagnóstica, Más clopidogrel 300 mg
(4 tabletas) STAT,

Heparina sódica: administrar un bolo de 60-80U/Kg (máximo 5,000 a 7,500 U) O Heparina de bajo peso molecular:
enoxaparina 30 mg IV stat

Medidas Generales:

- Reposo absoluto por cinco días.

- Al sexto día inicia movilización dentro de cama.

- Dieta blanda en las primeras 12 hrs.

- Valoración por nutrición.

- Al egresar rehabilitación cardiaca

Manejo Farmacológico General:

Beta Bloqueantes: El uso de estos fármacos ha demostrado que reduce el tamaño del infarto, incidencia de rutura
cardica y la mortalidad en pacientes que no reciben terapia fibrinolitica. En los pacientes que reciben fibrinoltiico
su uso ha demostrado que diminuye la isquemia post-infarto

Contraindicaciones de uso de beta-bloqueantes:

- Frecuencia cardiaca menor de 60 por minutos.

- Presión arterial sistólica menor de 100 mmHg.

- Insuficiencia del ventrículo Izquierdo grave.

- Signos de hipoperfusión.

- Bloqueo AV de segundo o tercer grado

2. Antiagregantes Plaquetarios: (aspirina más clopidogrel hasta por 9 meses en casos de angina inestable o IAM
sin elevación ST).

La heparina no debe emplearse de rutina combinado con estreptoquinasa.

3. Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA):

Estos fármacos ayudan a prevenir el remodelamiento del ventrículo izquierdo anómalo, retrasan la progresión
de la insuficiencia cardiaca, disminuyen la muerte súbita y el IAM recurrente particularmente si se inician
tempranamente. Dentro de las primeras 24 horas, vía oral, suspender en pacientes sin disfunción de VI a las 4-6
semanas

En pacientes con disfunción ventrículo izquierdo (VI) (asintomático osintomática) continuar en forma indefinida

Contraindicaciones de los IECA:

- PAS <100 mmHg.

- Insuficiencia renal relevante.

- Estenosis de arteria renal.

- Alergias a los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ECA).

4. Estatinas: indicar si el colesterol de baja densidad (LDL) está por encima de 130 mg/dL o mayor o igual de 100
mg/dL a pesar de la dieta

6. Ansiolíticos
Tratamiento de Perfusión Coronaria:

En elevación persistente del segmento ST

Precaución especial en la Fibrinolisis: Presión arterial sistólica (PAS) > 175 mm Hg o presión arterial diastolica (PAD)
> 120 mmHg, que no se pueda descender con medicamentos.

ii. Angioplastia Primaria: Alternativa válida al tratamiento fibrinolítico en las primeras 12 horas de evolución.

En elevación no persistente del ST o infradesnivel del ST

La administración de bloqueadores de receptores de glicoproteína IIb/IIIa antes de realizar la angioplastía primaria

ha mostrado disminución en las tasas de muerte y reinfarto.

ECV

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la tercera causa de muerte luego de las cardiovasculares y el
cáncer en los países desarrollados

El moderno manejo de la enfermedad cerebro vascular (ECV) incluye:

1. Medidas para diagnosticar tempranamente el accidente cerebrovascular.

2. Limitar las consecuencias neurológicas del mismo.

3. Prevenir y tratar las complicaciones.

4. Estrategias para prevenir un nuevo episodio, incluyendo modificación de factores de riesgo y terapia
antiagregante e hipolipemiante (Prevención secundaria).

5. Promover una efectiva rehabilitación

ECV isquémico son los siguientes:

Isquémico [Ataque isquémico transitorio (AIT) o infarto cerebral] aterotrombótico por aterosclerosis de arteria
grande:

Presencia de aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del diámetro de la luz vascular u oclusión
de una arteria extracraneal o de una arteria intracraneal de gran calibre.

Aterosclerosis sin estenosis: Por la presencia de placas o de una estenosis inferior al 50% en la arteria cerebral
media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología.

Factores de riesgo vascular cerebral: persona mayor de 50 años, HTA, diabetes mellitus, tabaquismo o
hipercolesterolemia.

Isquémico cardioembólico: generalmente es de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente cortical de

etiología las siguientes cardiopatías embolígenas: tumor intracardiaco, estenosis mitral (EM) reumática, prótesis
aórtica o mitral, endocarditis…

Enfermedad oclusiva de pequeño vaso arterial (infarto lacunar): es un infarto pequeño (diámetro menor de 1,5
cm) en la zona de una arteria perforante cerebral

Ictus isquémico de etiología inhabitual: es un infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización
cortical o subcortical

Isquémico de etiología indeterminada: es un infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o

subcortical, en territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo estudio diagnóstico, se han
descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico, lacunar y de causa inhabitual.

Hemorrágico: es la extravasación de sangre dentro del encéfalo como consecuencia de la rotura de un vaso. Puede
ser cerebral (intraparenquimatosa o ventricular) o subaracnoidea.

1. RECONOCIMIENTO TEMPRANO

El inicio súbito de los síntomas neurológicos es el marcador diagnóstico más importante en ECV. Sin embargo,
aproximadamente un 20% de los pacientes en quienes inicialmente se sospecha ECV tienen otra patología. Las
más frecuentes incluyen encefalopatías metabólicas por hipoglucemia, hiperglicemia o hiponatremia,
hematoma subdural, tumores del sistema nervioso central, migraña complicada, estado postictal (parálisis de
Todd), absceso cerebral, meningoencefalitis, intoxicación exógeno y sobredosis de drogas psicoactivas.

La mayoría de los pacientes no tienen alteración de la conciencia dentro en las 24 horas iniciales, si es asi debe
pensarse hemorragia, hipoxia, aumento de la presión intracraneana, edema cerebral (infarto de gran tamaño),
compromiso de tallo cerebral o crisis epiléptica relacionada con la ECV.
Las características clínicas del infarto hemorrágico suele asociarse más tempranamente a signos de hipertensión
endocraneana y a signos de irritación meníngea sin déficit neurológico focal.

FACTORES DE RIESGO:

- Desórdenes metabólicos: diabetes mellitus tipo 2, obesidad, síndrome metabólico, intolerancia a la glucosa,
dislipidemia.

- Estilo de vida: factores dietéticos, tabaquismo, pobre actividad física, tomador de bebidas alcohólicas pesado,
abuso de sustancias ilícitas.

- Factores demográficos: edad mayor de 75 años.

4. COMPLICACIONES DEL EVC:

- Trastornos de deglución

- Delirium

- Depresión

Hipertensión Endo craneana Aguda Irritación Meníngea

- Cefalea severa. Dolor y rigidez en cuello.
- Depresión de la conciencia. - Fotofobia.
- Nausea y vómito. - Signos meníngeos.
- Diplopía horizontal. - Ocasionalmente midriasis unilateral asociada
- Papiledema o hemorragias retinianas. incluso a un tercer par completo (ruptura de
aneurisma de arteria comunicante posterior)

MANEJO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

1. CUIDADOS RESPIRATORIOS:

− Pacientes con disminución del nivel de conciencia:

Mantener posición de la cabeza a 30-45º.

Colocar sonda nasogástrica para evitar bronco aspiración.

Fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones.

− En caso de saturación de oxigeno menor de 95%: administrar oxígeno a 3 litros por min.

− Intubación orotraqueal en caso de Glasgow menor o igual a 8.

Control Cardiológico

ECG al ingreso y a las 24 hrs y monitoreo continuo

Equilibrio Hidroelectrolítico

Solución salina normal 1,500 mL en 24 hrs.

No utilizar soluciones glucosada, a menos que glucosa sérica sea menor a 60 mg/dL

Las vías venosas se colocarán en el brazo no parético.

Control de la Glicemia:

o 150-200: 2U.

o 201-250: 4U

o 251-300: 6U

o 301-350: 8U

o 351-400: 10U

o Mayor 401: 12U

5. CUIDADOS POSTURALES Y PREVENCIÓN DE ÚLCERAS DE DECÚBITO

Los miembros paréticos deben estar en extensión y movilizarse pasivamente cada 2 horas

6. CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS

Sonda vesical sólo en casos de que exista retención urinaria o sea necesario control estricto de la diuresis y siempre
durante el menor tiempo posible.

7. CONTROL DE LA HIPERTERMIA

La fiebre aparece hasta en el 40% ( 500 mg como dosis mínimas y 2g como dosis máximas de acetaminofén).

8. PREVENCION DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y EMBOLISMO PULMONAR

− La profilaxis para TVP y embolismo pulmonar se debe indicar en todo paciente con ECV; principalmente con
extremidades inferior parética y que requiera encamamiento, y/o tenga limitada su capacidad funcional.

− Indicar medidas generales: vendaje de miembros y movilización temprana.

− El tratamiento farmacológico para la prevención de TVP y embolismo pulmonar está contraindicado en casos
que: se sospeche o se tenga certeza de ECV hemorrágico, mal control de la presión arterial y antecedentes de
otras discrasia sanguínea.

La profilaxis farmacológica incluye: heparinas sódica o de bajo peso molecular.

o Heparina de bajo peso molecular (primera opción):

Enoxaparina: 40 mg/ 24 hrs SC, o Fraxiparina 0,4 mL/ 24 hrs SC, si peso menor de 70 kg, y 0,6

Si peso mayor de 70 kg.

o Heparina sódica: 5,000 U SC cada 12 horas (segunda opción).

9. Manejo Farmacológico:

PROTECCIÓN GASTROINTESTINAL:

Omeprazol 40 mg intravenoso stat y luego pasar a vía oral.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Se debe utilizar antihipertensivos cuando la presión arterial media es mayor de 130 mmHg o la presión arterial
es mayor 220/120 mmHg en ECV Isquémico y 180/100 mmHg en ECV Hemorrágico en dos tomas separadas por
al menos 30 minutos. La reducción de la presión arterial media no debe ser mayor del 20-25% mmHg.

Los antihipertensivos de elección son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), ARA II y
los betabloqueadores IV. Los calcioantagonistas y otros vasodilatadores no se deben utilizar, porque aumentan
la presión intracraneana:

El uso de antihipertensivos parenterales está restringido a las siguientes situaciones:

ƒ Transformación hemorrágica aguda de un evento Isquémico.

ƒ Isquemia miocárdica.

ƒ Falla ventricular izquierda.

ƒ Falla renal.

ƒ Disección arterial.

Fármacos IV para tratar la hipertensión en pacientes con ECV:

Labetalol (primera opción): 10 mg IV durante uno a dos minutos. La dosis puede ser repetida o doblada cada 10
minutos, hasta un total de 150 mg.

Enalapril (segunda opción): 1.25 mg I.V lentamente en 5 minutos. Si no se obtiene respuesta, a la hora administrar
nuevamente de 1 a 2 mg I.V de forma lenta. Posteriormente ajustar la dosis cada 6 horas de 1 a 2 mg

Si no hay respuesta satisfactoria, administre nitroprusiato de sodio a una dosis de 0.5 - 1 microgramos/kg/min.
Este fármaco está contraindicado en los casos de hipertensión endocraneana.

10. TRATAMIENTO DEL EDEMA CEREBRAL

El uso de esteroides no se recomienda para el manejo del edema cerebral y el aumento de la presión
intracraneana después de un evento cerebrovascular isquémico.

La hiperventilación y la osmoterapia se recomiendan en los pacientes con deterioro secundario a un aumento de

la presión intracraneana, incluyendo la hernia cerebral.

Administrar manitol al 20% de 0.7 a 1 gr por kg de peso (250 mL) suministrado en 20 minutos. Seguido de 0.3 a 0.5
gr por Kg cada 4 horas por un periodo no mayor de tres días, mantener una osmolaridad plasmática de 320
miliosmoles por litros.

− El uso de furosemida en bolo de 40 mg ó 10 mg cada 8 horas (disminuye el volumen cerebral) se puede utilizar
en conjunto con el manitol cuando no hay mejoría del cuadro. No debe usarse como terapia de largo plazo, por la
alteración hidroelectrolítica secundaria.

FARMACOS ANTICONVULSIVANTES:

El uso profiláctico de los anticonvulsivantes en la ECV no se recomienda

Fenitoína intravenosa a 20 mg/kg a una velocidad de infusión de 50 mg por minuto y se continúa a una dosis de
125 mg intravenosa cada 8 horas hasta cambiar a la vía oral

Terapia trombolítica cuando se tiene certeza que se trata de un ECV isquémico:

Para la aplicación de la terapia trombolítica, sólo se acepta la vía venosa, la cual debe realizarse con rTPA (activador
del plasminógeno tisular recombinante) a dosis de 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg).

CRISIS CONVULSIVA

Las convulsiones repetidas sin una completa recuperación de la conciencia entre ellas, se conoce como estado
epiléptico convulsivo generalizado.

El estado epiléptico se ha clasificado de acuerdo al tipo de crisis así:

- Convulsivo

• Parcial (estado parcial continuo).

• Generalizado (Del que trata esta revisión).

• De inicio focal.

• De inicio generalizado.

- No convulsivo

• Parcial (Crisis parciales complejas).

• Generalizado (Ausencias).

- Además de acuerdo a la etiología el estado epiléptico puede ser

Idiopático o sintomático.

CAUSAS DE LA CRISIS CONVULSIVA:

- Epilepsia.

- Infecciones: convulsiones febriles, meningitis, encefalitis, neurocisticercosis.

- Abstinencia alcohólica.

- Abuso de cocaína.

- Trauma craneoencéfalico.

- Desórdenes de la presión en el embarazo.

- Hipoglicemia.

- Hiponatremia.

- Tumor cerebral.

COMPLICACIONES DE LAS CRISIS CONVULSIVAS:

- Hipoxia.

- Estatus epiléptico.

- Edema Cerebral.

- Broncoaspiración

D. HISTORIA CLINICA:

Examen Físico:
1. Puede ser normal en los casos donde hay antecedentes de epilepsia, se debe verificar que no hay ortostatismo.

2. La mordedura de lengua es específica en el 100% de los casos.

3. La hemorragia retiniana es rara después de las convulsiones, sin embargo siempre debe investigarse.

Tratamiento:

La meta de la terapia aguda del estado epiléptico convulsivo generalizado es parar la actividad epiléptica tan
rápido como sea posible, idealmente antes de 30 minutos de iniciada.

La terapia debe ser simultánea en 4 frentes:

1. Terminación de las convulsiones.

2. Prevención de la recurrencia una vez el estado convulsivo sea controlado.

3. Manejo de las causas precipitantes.

4. Manejo de las complicaciones.

- Las benzodiacepinas son usadas para las crisis convulsivas.

- En los casos de estatus epilépticos los manejos médicos deben hacerse en el departamento de urgencia o
cuidados intensivos.

Tratamiento Inicial:

Si se desconoce la causa indicar:

i. Tiamina 100mg intravenoso + infusión de 50 gr de glucosa (100mL)

Anticonvulsivantes de primera línea (benzodiazepinas y fenitoína). El 80% de los estados convulsivos revierten
con este manejo.

Benzodiazepinas (BDZ): se prefiere el

- Lorazepam (primera opción) tiene acción anticonvulsivante inicial más duradera (menor redistribución) bolos a
dosis de 0.1 mg/Kg.

- Clonazepam (segunda opción) dosis inicial de 0,01 a 0,09 mg/kg/IV; máximo 10 mg, infusión 1 mg/2minutos.

- Diazepam (tercera opción): dosis 0.2 mg/kg (máximo 20 mg) a 5 mg/minuto IV e iniciar 0,1mg/kg IV (el uso de
diazepam debe ir seguida de la administración).

- Midazolam (tercera opción) a dosis de 0,1-0,3 mg/kg IV.

ii. Fenitoína: 15-20 mg/kg IV bolo, a una velocidad de infusión no mayor de 50mg/minutos

Si las convulsiones continúan, se puede proceder así:

i. Utilizar una segunda dosis de fenitoína 5- 10mg/kg IV.

ii. Adicionar al manejo fenobarbital 20 mg/kg IV

- Si el paciente continúa con crisis, se considera en estado convulsivo refractario y debe ser trasladado a la UCI

l Intubación orotraqueal para ventilación mecánica controlada.

ii. Sonda nasogatrica.

iii. Protección gástrica:

- Inhibidor de bomba (primera opción): omeprazol 40 mg diario IV o por sonda nasogastrica.

- Bloqueadores H2 (segunda opción): ranitidina 150 mg por sonda nasogastrica o 50 mg IV cada 8 horas.

Profilaxis antitrombótica (siempre que no exista contraindicación):

- Heparina de bajo peso molecular: (primera opción).

a. Enoxaparina: 40 mg/ 24 horas SC, o

b. Fraxiparina 0,4 mL/ 24 horas SC, si peso del

Pacientes es menor de 70 kg, y 0,6 si peso del paciente es mayor de 70 kg.

- Heparina sódica: 5,000 UI sc cada 12 horas. (Segunda opción).

v. Tratamiento farmacológico:

Elegir cualquiera de las siguientes opciones:

- Fenobabital 10-20 mg/kg, ritmo 50-100 mg/minuto), o

- Fenitoina 15-20 mg/kg IV, o

- Diazepam IV (perfusión continua, 100 mg de diazepam en 500 mL de dextrosa al 5% a un ritmo de 4 mL/hora).

Si persisten las convulsiones, uso de anestésicos generales:

Los anestésicos generales se usan cuando no habido respuesta a los anticonvulsivantes de primera línea
fenitoina

1. Midazolam 0.2 mg/kg bolo IV lento. Continuar con 0.75 a 1 microgramo/kg/minuto (primera opción).

2. Propofol 1 a 2 mg/kg/IV en bolo. Continuar a 10mg/kg/hora (segunda opción).

3. Barbitúricos:

a. Tiopental: bolo inicial de 5mg/kg IV. Infusión de 5mg/kg/hora (tercera opción).

vi. Forzar diuresis.

vii. Alcalinizar orina.

viii. Prevenir las complicaciones como la neumonía aspirativas, insuficiencia renal por rabdomiolisis e
hipotensión.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

La Hemorragia de Tubo Digestivo Alta (HTDA) es causa de morbilidad y mortalidad importante altos costos en
salud y ausentimos laboral a causa de la enfermedad.

Hemorragia Digestiva: Es la extravasación de sangre en el aparato digestivo desde el esfínter esofágico superior
hasta el ano.

Hemorragia Digestiva Alta: es pérdida de sangre que se produce en la porción comprendida entre el esófago y
ángulo de Treitz o flexura duodeno yeyunal.

FACTORES DE RIESGO:

- Edad > 60 años.

- Enfermedades concomitantes ([Link]: cirrosis hepática, alteración de la coagulación, otros).

- Ingesta de fármaco [Antiinflamatorios no esteroidesos (AINEs)

Inhibidores de recaptura de serotonina (SSRI), anticoagulación,corticoides, bloqueadores de los canales de calcio
(verapamil y diltiazem), espironolactona, entre otros].

- Antecedentes personales de úlcera.

- Ingesta de alcohol.

- Historia previa de hemorragia digestiva alta.

- Helicobacter pylor

D. CAUSAS DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Presentación Clínica

Hematemesis: es la expulsión de sangre mediante el vómito, pudiendo ser en forma de sangre roja o de color negro
en “poso de café“. Se presenta en el 25% de los casos.

Melena: sangre por el recto, presentando la heces las características de color negra, aspecto brillante y de
consistencia pastosas; son así por perdida es superior a 60 mL y han permanecido en el intestino por más de 8
horas. Se presenta en el 50% de los casos.

Hematoquezia: es la emisión de sangre parcialmente digerida de color rojo vinoso por el recto originado en la parte
distal del intestino delgado o en colon.

PRONÓSTICO Y EVOLUCIÓN:

- Mortalidad del 4 al 10% cuando no se relaciona con hipertensión portal.

- Sangrado se autolimita de forma espontánea en un 70 a 80%.

- 25% no requiere transfusión sanguínea

Factores que determinan el pronóstico y la conducta terapéutica del paciente

Factores que inducen a confusión:

i. Causas de seudohematemesis:

1. Bebidas de cola, café (simulan vómitos en posos de café).

2. Vino tinto, tomate, cerezas, etc (simulan sangre fresca).

ii. Causas de seudomelena: sangre concinada, espinaca, calamares en tinta, sales de bismuto y de hierro, y otros
productos como el regaliz.

iii. Causas de seudohematoquecia: remolacha.

Datos Básicos en la exploración física

iv. Angiomas, telangiectasia (enfermedad de Rendu-Osler)

v. Mancahas melánicas cutánea-mucosas peribucales (síndrome de Peutz-leghers).

4. Laboratorios:

Ocasiona una anemia normcromica normocitica

Cociente urea/creatinina: cifras de este conciente mayores de 100 son capaces de diferenciar la hemorragia alta
de la baja en el 90% de los casos.

Contraindicaciones de la endoscopia:

Absoluta:

• Sospecha o certeza de perforación de víscera hueca.

• Inestabilidad hemodinámica o cardiopulmonar que conlleve riesgo vital para el paciente.

• Insuficiencia respiratoria grave (PO2 <55 mmHg o PCO2>50 mmHg).

• En el postoperatorio reciente (menos de siete días) de cirugía en el tracto digestivo superior.

Relativas:
• Infarto agudo del miocardio reciente.

• Aneurisma aórtico torácico.

• Cirugía toracoabdominal reciente.

• Falta de colaboración del paciente

Medidas Generales para Estabilizar:

Sueros salinos o el lactato de ringer. Cantidad a administrar (Regla del 3x1): Un estimado aproximado del cálculo
de cristaloides a utilizarse es reemplazar cada 1mL de pérdida sanguínea con 3mL de cristaloides.

e) Tratamiento farmacológico específico:

Los inhibidores de la bomba de protones (primera opción): Omeprazol la primera dosis de 80 mg diluido en 100
mL de suero fisiológico y perfundir en 20 minutos. Luego 40 mg diluidos en 50 mL de suero fisiológico y perfundir
en 20 minutos cada 8 horas.

• Bloqueadores H2 (segunda opción): ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.

Controles de sus constantes vitales cada 4 horas como mínimo.

h) Enemas evacuantes cada 24 horas, anotando características.

i) Toma de hematocrito cada 12 horas.

J. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA POR VARICES ESOFÁGICAS

 La hipertensión portal es la causa de varices esofágica. El sangrado digestivo por varices esofágicas está
asociada a: mortalidad elevada (hasta un 30 a 50), encefalopatía hepática y recidivas hemorrágica
frecuente.
 Los dos indicadores de gravedad de la HTDA por varices esofágicas corresponden a la cuantía de la pérdida
hemática y el grado evolutivo de la enfermedad hepática (Estadios de Child).
 El cese espontáneo suele ocurrir en el 30% de los casos, el riesgo de resangrado es del 45-75% en el
primer año y la mortalidad llega a ser de un 40%.

Tratamiento Agudo

 Si es necesario deben administrarse hemoderivados y vitamina K a dosis de 10 mg intravenoso diario, para

restablecer la hemostasia.
 En los pacientes alcohólicos, la administración de tiamina a dosis de 100mg intravenoso diario; administrar
antes de las soluciones glucosadas para evitar la precipitación de un síndrome de Wernicke.
 Profilaxis con lactulosa a dosis de 20 mL via oral cada 8 horas o con enemas de limpieza de lactulosa al
50%.Tratar las infecciones bacterianas.
 En los casos de peritonitis bacteriana espontanea cubrir para enterobacterias con quinolonas:
i. Ciprofloxacina (primera opción) a dosis de 200 mg IV cada 12 horas.
ii. Levofloxacina (segunda opción) 500 mg IV cada 24 horas, o
iii. Norfloxacina (tercera opción) 400 mg PO cada 12 horas.
Tratamientos temporales y definitivos del control del sangrado varicial para:

i. Tratamientos temporales:

ƒ Taponamiento esofágico con sonda de Sengstaken (primera opción).

ƒ Tratamiento farmacológico (segunda opción): Vasopresina con nitroglicerina.

Somatostatina.

Los tratamientos definitivos incluyen:

ƒ La escleroterapia y ligadura con bandas.

ƒ Cirugías derivativas Porto Sistémica Percutánea Intra hepática (DPPI).

PANCREATITIS AGUDA

Dolor abdominal y elevación de enzimas pancreáticas en suero, que conlleva a un proceso inflamatorio agudo, que
va desde el edema (forma leve 85%) hasta la necrosis pancreática y peripancreática (forma grave 20%).

CLASIFICACIÓN: De acuerdo a la definición del Simposio internacional sobre pancreatitis ATLANTA 1992. Se han
establecido ocho grupos:

1. Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del páncreas con variable afectación
2. Pancreatitis aguda grave: asociada a falla multiorgánico y/o complicaciones locales como necrosis, absceso
o pseudoquiste.
3. Pancreatitis aguda leve: con mínima disfunción orgánica, en la que existe recuperación completa
4. Colecciones liquidas agudas: aparecen tempranamente en la evolución de la pancreatitis
5. Necrosis pancreatitis: áreas difusas o localizadas de parénquima pancreático no viable, típicamente
asociado a necrosis grasa peripancreática.
6. Pseudoquiste agudo: colección de jugo pancreático encapsulado mediante una pared de tejido friboso o
de granulación consecuencia trauma pancreático
7. Absceso pancreático: colección de pus circunscrita a la cavidad consecuencia trauma pancreático
abdominal generalmente próxima al páncreas contiene poco o nulo tejido necrótico consecuencia trauma
pancreático

1. Manifestación Clínica:
a) Dolor abdominal.
b) Náuseas y vómitos.
c) Anorexia.
 d) Masa abdominal.
e) Ileo metabólico.
f) Fiebre.
2. Pruebas analíticas:
La lipasa (sensibilidad 92%), permanece elevada hasta tres o cuatro días. Es útil en el diagnóstico de
pancreatitis alcohólica (el cociente lipasa/amilasa mayor de 2 es sugerente de pancreatitis alcohólica).
Elevación de la amilasa sérica (sensibilidad 83%) en las primeras 3-6 horas hasta las primeras 72 horas y
regresa a valores normales hasta el tercero o sexto día. Un incremento en 3 a 5 veces el valor basal puede
sugerir el diagnóstico de pancreatitis aguda
La lactato deshidrogesa (LDH) aumenta significativamente en casos de necrosis pancreática extensa.
El calcio disminuye en casos de necrosis principalmente en los casos de etiología biliar

Las

Indicaciones para la realización de la tomografía de abdomen de urgencia son:

a. Hallazgos clínicos y bioquímicos no concluyentes; y existe signos abdominales compatibles con un

problema abdominal severo.
b. Pancreatitis que se asocia a fallo de órgano de nueva aparición [Choque (Presión arterial sistólica
<90mmHg), PaO2<60mmHg, Creatinina >2mg/dL, hemorragia de tubo digestivo con volumen superior a
500 mL en 24 horas].
c. Mayor de 3 puntos según los Criterios de Ranson.
 TRATAMIENTO
 Ayuno por 4 a 5 días hasta que desaparezcan los síntomas
 Sonda nasogastrica: solamente indicada cuando el paciente presente vómito o íleo
 Se puede calcular los líqudios a una dosis de 300-500 mL/hora (según las características del pacientes, por
lo tanto se debe individualizar los casos); luego hacer los ajustes de líquidos de tal forma que se garantice
un gasto urinario mayor de 0,5 mL/kg por hora.
 En pacientes con dos o más comorbilidades y pacientes graves se debe colocar catéter venoso central (PVC)

Analgesia

En casos leves o moderado Metamizol (Dipirona) a dosis de 2 gr intravenoso lento cada 6 horas o ketorolaco 30
mg intravenoso cada 6 horas.

En casos graves puede utilizarse tramadol 50 mg intravenoso lento cada 8 horas

La morfina está desaconsejada por alterar el flujo de la secreción pancreática y biliar

8. Antibióticos:

Indicaciones de Cirugía en la Pancreatitis Agudas:

i. Abdomen agudo con hemorragia pancreática masiva.
ii. Pseudoquistes pancreáticos.
iii. Absceso pancreático.
iv. Infección precoz de la necrosis.
v. Perforación intestinal.
vi. Necrosis pancreática extensa con persistencia de complicaciones sistémicas
 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Se considera “adquirida en la comunidad” cuando se desarrolla fuera del hospital o durante las primeras 48 horas
de hospitalización

El Streptococo Pneumoniae es el patógeno más frecuente. En conjunto, los patógenos atípicos pueden
representar hasta un 30 % de los gérmenes causales aislados. Aún con un abordaje diagnóstico intensivo, en más
del 40 % de los casos no es posible aislar el agente etiológico de neumonía.

DIAGNÓSTICO: En mayores de 65 años, podemos encontrar en ocasiones solo manifestarse como desorientación
o alteración en el estado de conciencia.

La radiografía de tórax en proyección postero anterior (PA) y ocasionalmente lateral, es indispensable para el
diagnóstico de certeza de neumonía. Se requiere la presencia de un infiltrado radiológico nuevo o progresivo en
presencia de un cuadro clínico sugestivo de neumonía (“diagnóstico clínico – radiológico”).

En ningún caso se deberá esperar hasta aislar un gérmen causal para iniciar tratamiento

Hemocultivos pareados, sobre todo si se sospecha bacteremia; cultivo de aspirado endotraqueal y de lavado
bronquial en caso de pacientes críticos intubados o en quienes se realice broncoscopía

EVALUACION DE LA GRAVEDAD Y DECISIÓN DE HOSPITALIZAR

El CURB-65 es una escala de fácil aplicación a nivel hospitalario

Criterios Absolutos para ingresar a una Unidad de Cuidados Intensivos:

- Insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilación mecánica invasiva.

- Choque séptico con requerimiento de uso de vasopresores

. Se consideran criterios menores para decidir ingreso a UCI los siguientes:

- Infiltrados multilobares.

- Leucopenia, trombocitopenia.

- Hipotermia.

- PaO2/FiO2 < 250.

- Frecuencia respiratoria >30/min.

- Uremia.
- Confusión e hipotensión que requiere manejo agresivo con líquidos.

Se ha determinado que con la presencia de tres criterios menores se indica ingreso en una unidad de cuidados
intensivos.

E. TRATAMIENTO:
Los antibióticos que se usan en la sala de uci la respuesta era ( Betalactamicos) cefalosporina o carbapenem mas
quinolonas

Si la respuesta clínica y radiológica no es adecuada, considerar:

1. Tratamiento inapropiado o ineficaz (patógenos resistentes, patógenos no cubiertos, falta de cumplimiento).

2. Alteración de los mecanismos de defensa del paciente (inmunodeficiencias primarias o adquiridas).

3. Presencia de complicaciones (absceso pulmonar, empiema, focos sépticos a distancia, flebitis, fiebre por
fármacos, etc).

4. Diagnóstico incorrecto (embolia e infarto pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva, cáncer de pulmón,
hemorragia alveolar difusa, etc)

F. PREVENCION
1. Abandono del hábito tabáquico.

2. Vacuna antineumocóccica: en mayores de 65 años o con comorbilidades que aumenten el riesgo de neumonía
(EPOC, diabetes, alcoholismo, asplenia).

3. Vacuna contra la influenza: en mayores de 55 años o con comorbilidades que aumente el riesgo de neumonía;
personas en riesgo de contagiarse con influenza, incluyendo personal médico y paramédico.

XV. EXACERBACIÓN DEL ASMA BRONQUIAL:

Definición: Aumento progresivo de la dificultad para respirar, sensación de falta de aire, sibilancias, tos y opresión
torácica, o una combinación de estos síntomas

Control del asma: es el balance final que resulta de la respuesta de la enfermedad a la terapia que se inició.

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN

Todas las exacerbaciones del asma son potencialmente fatales.

Exacerbación leve: Se entiende como exacerbación leve la que cursa con un FEV1 o un FEM superiores al 70% del
valor teórico y una SaO2 superior al 95%, y sin signos de fracaso ventilatorio.

Agonistas beta 2-adrenérgicos de acción rápida: el empleo de agonistas beta 2-adrenérgicos por vía inhalada es la
acción terapéutica más rápida y efectiva. Salbutamol 200 a 400 microgramos Cada 20 minutos por una hora,
seguido de la misma dosis cada 3-4 hasta remisión de la exacerbación.

Glucocorticoides orales: proporcionan una mejoría más rápida y previenen las recaídas precoces.

Exacerbación grave-moderada: se entiende como tal aquella que cursa con un FEV1 o un FEM inferiores al 70%
del valor teórico o una SaO2 inferior al 95% y/o con signos clínicos de fracaso ventilatorio.

Oxigenoterapia: A efectos de mantener una SaO2 superior al 90% (superior al 95% en embarazadas o en pacientes
con enfermedades cardiaca coexistente).
Agonistas beta 2 adrenérgicos de acción rápida: la inhalación de dosis altas administradas de forma repetida a
intervalos regulares constituye el tratamiento de primera línea de la crisis asmática.

El uso de adrenalina por vía subcutánea o intramuscular no está indicado en el tratamiento de la crisis asmática.

Anticolinergicos: la combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía inhalada administrada en dosis
repetidas en las crisis moderadas y graves produce beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones.

Glucocorticoides sistémicos: La administración por vía oral resulta equivalente a la intravenosa.

Glucocorticoides inhalados: pueden actuar como medicación de rescate o alivio.

- Aminofilina: el uso de aminofilina intravenosa no se recomienda debido a su bajo poder broncodilatador y sus
importantes efectos secundarios.

Sobre el asma casi fatal encerrar la correcta R/ ventilación, hipercapnia mayor 50, ph menor 7.3

Asma grave: disnea moderada intensa, FR mayor a 20-

30xmin, conciencia normal, pulso paradójico, SaO2 menor
95%, FEV1 entre 70-50%.

Parada respiratoria inminente: disnea muy intensa,

bradicardia, movimiento paradójico toracoabdominal, tórax
silente, conciencia disminuida, ausencia de pulso paradójico,
SaO2 menor a 90%.
 INFECCION DE VIAS URINARIAS

67- Cual de los siguientes datos es más significativo de IVU:

a) Hematuria
b) Leucocituria
c) Proteinuria diaria
d) Cultivo positivo
e) Nitrito positivo

68- En cuanto al EGO, puede asegurarse lo siguiente señale la falsa:

a) La orina roja es hematuria hasta que no se demuestre lo contrario
b) En la IVU causada por microorganismos que desdoblan la urea, el pH urinario tiende a ser acido
c) Cuando existen concentraciones elevadas y persistentes de proteínas en orina en cintas de sumergir,
es conveniente hacer pruebas cuantitativas de proteínas
d) Grandes dosis de aspirina, vitamina C y Cefalosporinas pueden dar falso positivo de glucosuria
e) Presencia de nitritos en orina indican bacteriuria, pero no siempre que hay bacteriuria se observan los
nitritos

69- En un urocultivo usted considera infección urinaria si le reportan:

a) 80 000 UFC
b) 50 000 UFC
c) Más de 100 000 UFC
d) 10 000 UFC
e) 70 000 UFC

70- Usted sospecharía IVU si el EGO le reporta:

a) Proteinuria
b) Urobilinógeno
c) Cuerpos cetónicos
d) Leucocitos en orina
e) Piuria con bacteriuria

71-Si el agente aislado en urocultivo es E. Coli ¿Cuál de todos los siguientes ATB usted puede indicar?
a) Gentamicina
b) Eritromicina
c) Penicilina Procainica
d) Meticilina
e) Metronidazol

72- De las siguientes manifestaciones clínicas, cual no está típicamente en una pielonefritis aguda:
a) Disuria
b) Fiebre
c) Lumbalgia y Giordano (+)
d) Mal estado general
e) Parestesias en miembros inferiores

73- Los cálculos coraliformes del riñón se encuentran relacionados con mayor frecuencia a infecciones
por:
a) E. Coli
b) Proteus
c) Enterobacter
d) Klebsiella
e) Ninguna de las anteriores

74- Acerca de infecciones urinarias, los siguientes enunciados son correctos, EXCEPTO:
a) En recién nacidos y lactantes menores de 1año la prevalencia de IVU es de 0 a 3.6 % y son más
frecuentes en varones
b) En adultos, las mujeres tiene una posibilidad 30 veces mayor de sufrir una IVU que los varones
c) Casi el 75 % de los casos de IVU son silentes o asintomático
d) Bacteriuria persistente se refiere a que las vías urinarias nunca se esterilizan durante el tratamiento
e) Reinfección indica infecciones nuevas con microorganismos nuevos después de un tratamiento
exitoso

75- En cuanto a aspectos generales de infección de vías urinarias, todo es verdadero, EXCEPTO:
a) En las infecciones agudas suele encontrarse un solo germen patógeno, mientras en las crónicas
muchas veces se ven dos o más
b) Solo en el primer año de vida las infecciones son más frecuentes en el sexo masculino que en el
femenino
c) Casos de bacteriuria en mujeres embarazadas no deben recibir tratamiento antimicrobiano por los
riesgos de los fármacos sobre el producto en gestación
d) La bacteriuria no resuelta es aquella en la que las vías urinarias nunca se esterilizan durante el
tratamiento
e) La vía ascendente a través de la uretra es la más frecuente en la génesis de las infecciones urinarias.
Cuál de las siguientes manifestaciones clínicas, no esta típicamente en una pielonefritis aguda. Señale lo
correcto:

a) Disuria (R)

b) fiebre

c) lumbalgia

d) mal estado general

Acerca de infecciones urinarias, los siguientes enunciados son correctos , excepto, señale lo falso:

a) En recién nacidos y lactantes menores de 1año la prevalencia de IVU es de 0 a 3.6 % y son mas frecuente en
varones.

b) En adultos, las mujeres tiene una posibilidad 30 veces mayor de sufrir una IVU que los varones.

c) Casi el 75 % de los caos de IVU son silentes o asintomático

d) Bacteriuria persistente se refiere a que las vías urinarias nunca se esterilizan durante el tratamiento.(R)

e) Reinfeccion indica infecciones nuevas con microorganismos nuevos después de un tratamiento exitoso

Dengue:

El Dengue es causado por un arbovirus, del cual existen cuatro serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y
DENV-4) y es la virosis humana transmitida por artrópodos más importante.

A pesar de que la mayoría de los pacientes cursan con las tres fases, en algunos casos las manifestaciones de
dengue grave se presentan al inicio de la enfermedad. Fase febril, crítica y de recuperación.

Fase febril:

Las manifestaciones clínicas iniciales de la fase febril, son similares en los pacientes que evolucionaran hacia la
forma grave tanto como los que tendrán una evolución más favorable.

Fase crítica: El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad de volumen plasmático (igual o mayor al 40 % del
volumen circulante).

La magnitud de la caída de la presión arterial media (PAM), concomitante con aumento del hematocrito y del
estrechamiento de la presión de pulso (PP) refleja fielmente la intensidad de la extravasación de plasma

Fase de Recuperación:

En ocasiones aparece una erupción cutánea con apariencia de “islas blancas en un mar de rojo”; también puede
coincidir o no con prurito generalizado

Cuadro 1. Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del

dengue.

Problemas clínicos
Fase
Deshidratación, la fiebre alta puede
Febril asociarse a trastornos neurológicos y
 convulsiones en niños
Choque por la extravasación de
Crítica plasma; hemorragias graves,
compromiso grave de órganos

Hipervolemia (si el Tratamiento

Recuperación intravenoso con líquidos ha sido
excesivo o se ha extendido en esta
fase), infección bacteriana, edema
pulmonar e insuficiencia cardiaca

Dengue sin signos de alarma (DSSA)

Dengue con signos de alarma (DCSA)

Cuando baja la fiebre, si el paciente no presenta mejoría en la valoración clínica y/o refiere sentirse mal debe
sospecharse que está evolucionando a gravedad. En este caso se debe insistir en la búsqueda de los signos de
alarma.

El dolor abdominal significa que el paciente puede evolucionar o ya está evolucionando hacia el choque por dengue
y sus complicaciones.

Está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar se produce por extravasación súbita de
plasma, sin embargo Algunos lo han interpretado erróneamente como colecistitis alitiásica o sin cálculos

Vómito único o persistente: El vómito persistente se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro en 6
horas, El vómito persistente se ha reconocido como un signo clínico de gravedad.

Extravasación de Líquidos: A nivel intersticial, (expresados en estudios imagenológicos como presencia de líneas B
de Kerley en el pulmón, imagen de cielo estrellado en el hígado.

Hepatomegalia: El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del reborde costal derecho.
Aumento progresivo del hematocrito: El incremento del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas
con cuatro horas de diferencia. Si la relación hematocrito/hemoglobina es mayor de 3 puede considerarse
hemoconcentración.

Dengue Grave

Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:

–– Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma (derrame pleural, derrame pericárdico y
ascitis)

–– Sangrado considerado clinicamente importante o

–– Compromiso grave de órganos (miocarditis, lesión renal, hepatitis, encefalitis)

Se considera choque hipotensivo: El estado clínico donde el paciente presenta presión arterial sistólica menor a
90 mmhg y la presión arterial media menor a 70 mmhg.

En pediatria se considera choque hipotensivo: el estado clínico donde el paciente presenta presión arterial sistólica
y presión arterial media por debajo de percentil 5 para su edad.
*Si el paciente tiene una sonda uretral colocada, la diuresis se puede medir por hora, o por periodo. Si el paciente
orina expontaneamente no se le puede forzar a que orine cada hora.

El choque y la hipoxia prolongada pueden generar acidosis metabólica, incremento del lactato

En el dengue grave pueden presentarse alteraciones de la coagulación que pueden expresarse clinicamente como
sangrado del tubo digestivo y pulmonares causados por alteraciones de los factores de la coagulación incluyendo
la coagulopatia de consumo.

Específicos:

Factores individuales del huésped:

• Embarazo: En algunos casos pudiera presentarse amenaza de aborto o aborto del mismo, al igual que
amenaza de parto prematuro, durante la etapa febril o posterior a ella. En casos de dengue grave existe la
posibilidad de confusión con Síndrome de Hellp, Hígado graso agudo del embarazo y otras.

Factores de mal pronóstico para la evolución:

• Identificación tardía de los signos y síntomas de choque.

• Choque refractario: Choque que después de 1 hora no responde a administración de volumen ni uso de
vasopresores.

• Choque recurrente: Choque que revierte con volúmen y/o aminas, sin embargo, se presenta nuevamente.

• Dificultad respiratoria.

• Persistencia de Alteraciones neurológicas: de etiología Metabólicas, encefalítis o encefalopatías.

• Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.

• Ser portador de enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).

Diagnóstico:

Consideraciones importantes:

• *En los niños de hasta 10 años de edad, el percentil 5 para la presión arterial
sistólica se puede determinar mediante la fórmula: 70 + (edad x 2) mmHg, se
considera hipotensión cuando es menor de este valor. Valorar Indice de Shock
en niños mayores de 10 años.
• En los niños mayores de 10 años de edad y adultos se considera hipotensión
cuando la presión sistólica es menor de 90 mmHg.
• Las tablas del Anexo 3 y 4 ofrecen mayor precisión en la valoración de la
presión arterial.

Rango normal para la edad:

Edad Densidad urinaria

 Recién nacidos y 1005 g/l a 1015 g/l
lactantes
Mayores de 10 años 1010 g/l a 1025 g/l.
y adultos

Evaluación de la diuresis:

NO SE DEBE FORZAR AL PACIENTE A ORINAR CADA HORA. ES ANTIFISIOLÓGICO, YA QUE LA MICCIÓN HORARIA SE
LOGRA POR AUMENTO DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL FORZADA VOLUNTARIAMENTE Y NO CUANDO EL
VOLUMEN ACUMULADO EN LA VEJIGA ACTIVA EL UMBRAL PARA LA MICCIÓN FISIOLÓGICA.

RECORDAR: LO QUE SE PRETENDE ES UN PROMEDIO DE CC POR KILO POR HORA.

LO MÁS IMPORTANTE ES LA TENDENCIA A AUMENTAR O BAJAR LA DIURESIS Y NO LA DIURESIS DE 24 HORAS ES

DECIR LA ÚLTIMA MEDICIÓN.

Diagnóstico diferencial
Cuadro 3. Diagnóstico Diferencial según la etapa de la enfermedad
Condiciones que se parecen a la fase febril de la infección del Dengue
Enfermedades virales Influenza, sarampión, fiebre De
Chikungunya, Mononucleosis
infecciosa, enfermedad Por
seroconversión de VIH,
COVID 19.
Hepatitis A

Rubéola, sarampión, escarlatina,

infección meningocócica, fiebre de
Chikungunya, Zika.
.

Rotavirus, Otras Infecciones

entéricas
Meningoencefalitis, en su etapa
inicial.
se parecen a la fase crítica de la infección del Dengue
Infecciosas malaria,
leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus,

sepsis bacteriana, choque séptico.

Abdomen agudo
– apendicitis aguda
– colecistitis aguda
– intestino perforado

Condiciones diversas

Lupus eritematoso sistémico

Purpura Tombocitopenica idiopática
Leucopenia y trombocitopenia con
o sin sangrado
Leucemia aguda
Cuadro 4. Diagnóstico diferencial en arbovirosis
Signos y síntomas Dengue Chikungunya Zika
Motivo de consulta
Fiebre, mialgias Dolor articular, fiebre Exantema o prurito
más frecuente
Moderada Intensa Leve
Fiebre Muy frecuente Muy frecuente Muy poco frecuente
Duración: 4 a 10 días ª Duración: 3 aNorma
5 días y Protocolo
Duración:para
1 a 3eldías
Manejo de la Co-infección de T
Aparece del 2° al 3 Típicamente desde
Aparece del 5° al 7° día Día el día 1
Exantema
Maculo-papular,
No característico No característico
céfalo-caudal
Prurito Leve a intenso Leve a moderado Moderado a intenso
Conjuntivitis Poco frecuente Muy poco frecuente Muy frecuente
Pocofrecuente
Manifestaciones
Poco frecuente (puede ser frecuente Posible y grave
Neurológicas
y grave en neonatos)
Cefalea Intensa y frecuente Leve a moderada Leva a moderada
Dolor retroocular Intenso y frecuente Poco frecuente Poco frecuente
Poliartralgia Ausente Muy frecuente Frecuente
Poliartritis Ausente Frecuente Frecuente
Edema de manos y Poco frecuente Frecuente Poco frecuente
pies
Evolución a
No Muy frecuente No descrito
cronicidad
Frecuente
Mialgias Muy frecuente e intensa Moderada a intensa Poco frecuente
Hepatomegalia Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Vómitos frecuentes Signo de alarma Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Diarrea Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Dolor abdominal
Signo de alarma No se presenta No se presenta
intenso
Sangrado de la piel Frecuente Muy poco frecuente Muy poco frecuente
Muy poco frecuente
Sangrado de
Signo de alarma (cuando se presenta Muy poco frecuente
mucosas
es grave)
Es la forma grave más
Choque Poco frecuente No se conoce
frecuente ͨ
Leucopenia Moderada a intensa Leva a moderada Leve a moderada
Proteína C Reactiva Normal Elevada Elevada
Hematocrito elevado Es un signo de alarma Poco frecuente Poco frecuente
Recuento plaquetario Normal a muy bajo Normal a bajo Normal a bajo
Riesgo de Infección
Consideraciones Puede a evolucionar congénita
Riesgo de muerte
particulares a artropatía crónica Síndrome de Guillain
Barré

ª En el dengue, la caída de la fiebre entre el tercer y el quinto día según la evolución natural de
la enfermedad, puede asociarse al inicio de la gravedad, aunque dicha gravedad podría
presentarse desde el primer día y en la etapa febril
Conducta a seguir
EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio se reservan para el paciente que se ingresa a la sala de febriles o de UCI. Recordando que
lo más importante en la UAF es la evaluación hemodinámica.

Exámenes solicitados en la evaluación inicial:

Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son esenciales para iniciar el manejo clínico de
los pacientes Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Exámenes solicitados para diagnóstico del dengue:

• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR-TR) en los primeros 3 días del inicio de
los síntomas.
• SEROLOGÍA IGM DENGUE A PARTIR DEL SEXTO DÍA DE INICIO DE LOS SÍNTOMAS
•
Recordar el paciente clasificado como B1 solo requiere valoración clínica con sus 8 parámetros hemodinámicos y la
vigilancia de su condición patológica de base.

El paciente hemodinámicamente estable solo requiere vigilancia

• Ultrasonido de abdomen en busca de:

- Hepatomegalia (imagen en cielo estrellado) Mayor 2 mm
- Engrosamiento de pared vesicular (mayor de 4.2 mm)
- Ascitis y cuantificar su volumen
- Tamaño de los riñones y relación cortico medular.
- Indice de colapsabilidad de la vena cava inferior en pacientes con respiración
espontánea e índice de distensibilidad de la vena cava inferior en pacientes con
ventilación mecánica.
• Ecocardiograma.

MANEJO DE CASOS: Pacientes del Grupo A

Todo paciente con fiebre o historia de fiebre debe ingresar a la Unidad de Atención a Fébril. (UAF) según resolución
número 173-2016, para atención y vigilancia por 24 horas.

•Bajar fiebre por medios físicos en cama (usar agua tibia) (no realizar baño en ducha). La fiebre se controla frotando la
piel con un paño con agua tibia hasta lograr rubicundez o enrojecimiento de la piel.

¿Qué es lo que NO se debe hacer?

• Administrar: Esteroides, AINE, Ácido Acetil Salicílico, Ibuprofeno, Diclofenac, Naproxeno,
Dipirona, Dimenhidrinato ó Metoclopramida
• Si ha consumido alguno de estos medicamentos valorar más seguido
• Evitar las inyecciones IM y supositorios vía rectal
• Indicar antibióticos (solo en casos de coinfección bacteriana)

MANEJO DE CASOS: Pacientes del Grupo B1

Grupo B1: Dengue sin signos de alarma con circulación estable es decir sin alteración de los parámetros de evaluación
hemodinámica pero que presenta una condición médica asociada o RIESGO social
La conducta a seguir con estos pacientes es que deben ser ingresados en unidades que dispongan de hospitalización
(centros de salud con camas y hospitales primarios).

Consideraciones especiales con el cálculo de los líquidos:

• Pacientes con bajo peso y desnutrición realizar el cálculo de los líquidos con el
peso real
• Pacientes obesos realizar el cálculo de los líquidos peso ideal para la talla.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis horas. (Máximo hasta 4 gramos en 24 horas).
Todo paciente del grupo B1 captado en el primer nivel de atención, deberá ser referido para ser ingresado en la sala
de febriles de su unidad. O en caso necesario de acuerdo al criterio trasladar (Ver criterios)

MANEJOS DE CASOS DEL GRUPO B2

TRATAMIENTO Y MANEJO:

• Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluido terapia. El no

disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
•
Administrar solo cristaloides: Hartman, Solución Salina Normal o Lactato de Ringer
. Comenzar 7 ml/kg peso ideal en la primera hora y valorar estado hemodinámico y datos de alarma.

Si se observa mejoría clínica,

-5-3 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración
horaria y dinámica.
-3-2 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración horaria y
dinámica

Si al aplicar cualquiera de cada una de las cargas el paciente mejora su condición

clínica no es necesario repetir y se puede continuar con un descenso
En caso contrario se puede repetir cada carga hasta 4 veces considerando la de
la respuesta clínica, hemodinámica y comorbilidades en grupos B2

Continuar con infusión de líquidos de mantenimiento. De 10 a 50 kg administrar según el

esquema de Holliday y Seagar, con SSN 0.9% más cloruro de potasio a 3meq/100ml. Y
mayores de 50 kg pasar líquidos de mantenimiento de 1000 a 1500 mL/m2 (calcular el
ASC, Con (Hartman o solución salina normal 0.9%) más cloruro de potasio 3 meq/100 ml,
durante 24 a 48 horas.
Recordar el riesgo de hipercloremia con administración exclusiva de solución salina
normal.

Si no hay mejoría de los signos de alarma después de la primera carga, administrar un segundo
reto de liquidos con Hartman, solución salina 0.9% o lactato de Ringer a 7 ml/ kg en 1 hora
Si se observa mejoría clínica,
-5-3 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración
horaria y dinámica.
 -3-2 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración horaria y
dinámica

Luego líquidos de mantenimiento antes descrito líquidos de

mantenimiento de 1000 a 1200 mL/m2 de aquí en adelante

Si el paciente después de 2 cargas de 7 ml/kg peso ideal/hora persiste con signos de

alarma, administrar la tercera carga a 7-5 ml/kg peso ideal /hora; si a pesar de la
tercera carga persisten los signos de alarma reclasificar como grupo C.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Considerar que RECLASIFICACION como grupo C que puede tener dos escenarios:
si es un Shock inicial, a 10 ml/kg/hr y Shock hipotensivo a 20 ml/kg a pasar en 15
min, sumado a las cargas anteriores puede condicionar a una sobrecarga de
volumen y por lo tanto se debe valorar tempranamente el uso de las aminas.
✓ Paciente con saturación mayor del 95% se observa solamente.

✓ Paciente con saturación menor del 95% administrar oxigeno por catéter nasal (2 – 3 lts).

¿Cuándo reducir los líquidos intravenosos?

Reducir gradualmente cuando la tasa de fuga capilar disminuye, la cual esta
evidenciado por:
• Desaparición progresiva de los signos de alarma
• Remisión progresiva de la sintomatología general
• Signos vitales estables
• Diuresis normal o aumentada
• Disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente estable
• Buena tolerancia a la vía oral
• Recuperación del apetito
• Omitir liquidos IV siempre y cuando tolere la via oral

Pacientes del Grupo C: Dengue grave:

*Puede tener dos escenarios: Por Reclasificación del grupo B o Dengue grave al
momento de su captación inicial

TRATAMIENTO

NUMERO 1 Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides: Hartman, solución salina 0.9% o Lactato
de Ringer, a razón de 10 ml/kg/h por una hora.

a) Si mejoran los signos de choque, Si se observa mejoría clínica, inicia o aumenta

la diuresis de forma espontanea proceder a descender los retos de volumen de
manera progresiva:
-7 a 5 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración
horaria y dinámica
-5-3 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración
horaria y dinámica.
 -3-2 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración horaria y
dinámica

Si mejoran los síntomas pasar a líquidos de mantenimientos antes descritos

Si no hay mejoría de los signos de choque después de la primera carga

Norma
Segunda carga: Hartman o solución salina 0.9% o lactato y Protocolo
de Ringer parakg
a 10 ml/ el en
Manejo de la Co-infección de T
1 hora

Disminuir el goteo a 7 ml/ kg/hora para 1 hora

-5-3 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración

horaria y dinámica.
-3-2 ml/kg/hr pudiendo repetirse hasta 2 a 4 veces con valoración horaria y dinámica

Si el paciente después de 2 cargas de 10 ml/kg/hora persisten las alteraciones hemodinámicas

y evoluciona a choque hipotensivo:

Considerar

• Pasar a mantenimiento si el caso lo amerita, no cargar para evitar sobrecarga hídrica

e iniciar aminas de forma temprana asesorados por su punto focal local.
• Si el hematocrito disminuye con relación a la inicial en más del 40%, esto puede
significar sangrado y la necesidad de uso HEMODERIVADOS.

Choque Hipotensivo:

Paciente en choque hipotensivo desde su ingreso

PASO NUMERO 1 Iniciar reanimación con cristaloide: Hartman, solución salina 0.9% o
Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 20 minutos.

NOTA**En adultos mayores de 60 años el bolo de cristaloide será calculado a 10

m/kg/hr en 15 – 20 minutos.
a) Si mejoran los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 10 ml/kg/hora. y
repetir el hematocrito. Si la evolución es satisfactoria o hay mejoría, realizar descenso
de las cargas volumétricas:
-7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica
-5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica
-3- 2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica

Si hay mejoría administramos líquidos de mantenimiento

b) Si no hay mejoría, repetir un segundo bolo con Hartman, solución salina 0.9% o
Lactato de Ringer a 10 ml/kg en 30 minutos. Si hay mejoría, disminuir el goteo a 7 ml/
kg/hora por 1 hora. Si continúa la mejoría, realizar descenso de las cargas volumétricas:
-5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica
-3- 2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica

Si hay mejoría administramos líquidos de mantenimiento

Si después de la segunda bolo 10 ml/kg en 30 minutos el paciente continúa con signos vitales
inestables (choque persistente) y el hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base,
repetir un tercer bolo con (Hartman o solución salina 0.9% o Lactato de Ringer) a 10 ml/kg en 1 hora
y de manera simultánea inicie el uso de aminas (ver Norma
dosificación en cuadro
y Protocolo para el5)Manejo de la Co-infección de T

-7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica

-5-3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica
-3- 2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con vigilancia horaria y dinámica

Si el paciente sigue inestable, revisar hematocrito tomado después de

cualquier bolo anterior. El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la
inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado y la necesidad urgente de
tomar una prueba cruzada y transfundir paquete globular 5-10 ml/kg.

✓
Si el paciente no mejora, evaluar la función de la bomba cardiaca (disfunción
de bomba, miocardiopatía, miocarditis) y valorar el uso de Dobutamina.
✓
Vigilar la mecánica ventilatoria para decidir la aplicación de Ventilación Mecánica
Invasiva.
Consideraciones especiales: en la interpretación de Hematocrito (si al dividir el Hto entre la
hemoglobina es mayor de 3, se debe considerarse la hemoconcentración)

Un aumento o persistencia del hematocrito alto más signos vitales inestables indica fuga plasmática
activa y que necesita reposición de líquidos.

- Un aumento o persistencia del hematocrito alto con un estado hemodinámico

estable y adecuado gasto urinario, no requiere líquidos extra.
- Si a pesar de reponer volumen y compensar, laNorma
hemoconcentración persiste
y Protocolo para el Manejoel
de la Co-infección de T
estado de choque, se debe sospechar sangrado interno o falla miocárdica.

Colocar catéter venoso central en la unidad donde este disponible, para la infusión
de aminas. En el caso de no tener catéter venoso central canalizar doble via. Una de
las vías debe ser exclusivo para el uso de aminas.

Interpetación del creciente o persistente elevación del Hematocrito

Hematocrito Vitales Interpretación Acción
Una creciente o Fuga activa de plasma Necesidad de más reposición de
persistente elevación del + Signos vitales inestables liquidos
hematocrito =
Una creciente o Continuar monitoreando de cerca.
persistente elevación del + Estado hemodinamicamente No requiere liquido El Hto debería comenzar a
hematocrito estable| = intravenoso adicional disminuir dentro de las próximas
24 horas a medida que se detiene
la fuga de plasma.

Interpretación de un decenso en el hematocrito.

Hematocrito Vitales Interpretación Acción
Un decenso en el + Signos vitales inestables = Mayor hemorragia Necesita transfusión urgente
hematocrito
Un decenso en el + Estado hemodinamicamente = Hemodilusión y/oLos liquidos endovenosos
hematocrito estable reabsorción de liquidos deben reducirse gradualmente
extravasados o suspenderse inmediatamente
para evitar el edema pulmonar.

Complicaciones por sobrecarga de volumen

Sobre carga de volumen con edema agudo de pulmón es la principal causa de insuficiencia
respiratoria en el Dengue.
Prueba de Lazo o del torniquete (+)

• Debe ser medido usando la presión arterial media (PS + [2 PD]) /3, con adecuada talla del
brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo). Pinzar durante 3 min., en donde se
establezca presión arterial media. Liberar y esperar durante un minuto para evaluación.

• Debe ser considerado positivo cuando en un diámetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan

más de 20 petequias.

Intoxicaciones:
Intoxicación por fosfuro de aluminio
 I. Introducción
Uno de los plaguicidas más peligroso y más utilizado por nuestros agricultores es el Fosfuro de
Aluminio, el cual al entrar en contacto con el aire libera un Gas Fosfina, que es muy tóxico para el
organismo
II. Situación epidemiológica

Tasa de morbilidad por 100,000 habs. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Tasa de mortalidad por 100,000 habs.

Tasa de letalidad 9%

III. Características del fosfuro de aluminio

Propiedades: Libera Gas Fosfina al entrar en contacto con el aire, lo que lo diferencia del fosfuro
de Zinc, el cual requiere de contacto con ácido para liberar gas.
IV. Nombres comerciales
Gastoxin, Phostek, Gastion, Tekphos, Phosfino, Fumigas, Acostoxin, Phostoxin, Celfos, Detia Gas,
Delicia.

V. Toxicicidad del fosfuro de aluminio

DL5O: Su DL5O para el hombre es de 20 mg/kg. Y su CMT es de 0,1 centímetro cúbico/m3 (concentración máxima
tolerable para 8 horas de trabajo).

Vía de absorción
La principal vía de entrada al organismo del Fosfuro de Aluminio es la vía oral. Sin embargo su principal vía de
absorción es la vía respiratoria.

x: dosis letal 50

Vía aérea:
El 90% es absorbido por esta vía
Vías de eliminación:
Respiratoria: Representa la principal vía de eliminación. Por ella se elimina aproximadamente un
90% del tóxico absorbido. El 100 % puede eliminarse a nivel renal y digestivo.
 VI. Manifestaciones Clínica
En adulto más de 3 gramos sin tratamiento representa una mortalidad del 100%
El paciente, presenta un cuadro de ansiedad, angustia, halitosis característica a pescado en
descomposición.
El cuadro inicial del paciente intoxicado se caracteriza por el cuadro de hipotensión arterial, que si
no es controlada a tiempo, precipita el shock cardiogénico y el edema agudo de pulmón.
A nivel cardiovascular: Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

En el sistema cardiovascular, además de la hipotensión, se manifiesta la aparición de arritmias por la pericarditis y

miocarditis que provoca el tóxico

Otra alteración cardíaca que se registra es el Bloqueo Aurículo Ventricular Completo.

A nivel hepático:

Puede desencadenar una hepatitis tóxica, con coagulación intravascular diseminada (CID) y muerte

A nivel renal:

Oliguria y daño renal directo por hipotensión no corregida

A nivel pulmonar:

El paciente presenta Edema Agudo de Pulmón caracterizado por acumulación de líquido en el intersticio, en el alveolo y
daño de la membrana alveolo capilar.

Manifestaciones clínicas:
1- Es importante detectar el olor característico de la intoxicación por fosfina (como de pescado
en descomposición). Esta halitosis se presenta básicamente en los pacientes que han ingerido
por vía digestiva el Fosfuro de Aluminio.
2- Hipotensión arterial.
3- EKG: datos de pericarditis.
Exámenes

1- Electrocardiograma con monitoreo cardíaco permanente: Presentara alternancia eléctrica y alteraciones del ST.
Datos de Pericarditis: Infradesnivel del Punto J con infra o supra desnivel del ST de acuerdo a la derivación

VII. Diagnóstico
VII. Tratamiento: Medidas de soporte de las funciones vitales (ABC)
1- Soporte de las funciones Vitales (ABC)
Debe efectuarse la intubación-endotraqueal, para evitar se siga absorbiendo el tóxico, y si existe
ventilador mecánico, colocarlo para aumentar la eliminación del mismo.
Los líquidos glucosados y salinos empeoran el cuadro de intoxicación, por lo que se recomienda el
uso de expansores plasmáticos o hartman o ringer. (expansores: dextran, plasma, hemasel, et
Administrar vasopresores desde la confirmación del diagnóstico haga control estricto de la presión
arterial. La dosis inicial de dopamina debe ser de 5 a 10 microgramos/kg, que se puede aumentar
en forma gradual hasta 20-50 microgramos/kg./minuto y presión arterial cada 5 -10 minutos.
2- Descontaminación.
Vía digestiva
Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico, posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica
o con solución de permanganato de potasio a una concentración de 1:5000 diluido , con una cantidad de líquidos no
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
menor de 5 L en el adulto y hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En Adulto cantidad de 200 - 300 ml en el
adulto y 15 ml Kg. en el niño.

La máxima utilidad del lavado gástrico es las primeras 4 horas posteriores a la ingesta.

Dosis del carbón activado: Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. Niños 0.5 g/kg. de peso
corporal diluidos en 100 ml de agua. Cuando se administra carbón activado, este debe ir asociado al uso de catárticos (si
el paciente no presenta diarrea). Se puede utilizar: Sorbitol Adultos y mayores de 12 años 1 g/kg. de peso corporal.
Niños 0.5 g/kg. de peso corporal.

Manitol En dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal por vía oral.

Aumentar la excreción del tóxico

 FR: 20 por minuto y debe ser con PEEP >5.
 Diuresis adecuada de por lo menos 50 -60 ml/hora.

3- Antídoto.
No existe antídoto específico
4- Mantener signos vitales estables y tratar las Complicaciones que se presenten.
La hipotensión debe ser tratada con:
1- Soluciones expansores del plasma.
2- Dopamina con adrenalina o Dobutamina
Pancarditis: fibrilación ventricular. Extrasístoles ventriculares: Las extrasístoles ventriculares pueden
ser tratadas con Lidocaína a dosis de 0.5- 1.5 mg/kg/bolo.

La Fibrilación ventricular puede ser tratada de inicio con desfibrilación a 200, 300 y 360 juls
respectivamente.
Taquicardia sinusal rebelde:
Debe ser tratada con Digoxina a dosis de 0.25-0.5 mg IV.
Bradicardia sinusal y bloqueos auriculoventricular:
Atropina a dosis de 0.4-1 mg IV. En niños la dosis IV oscila entre 0.01 a 0.03 mg/kg
Pericarditis-miocarditis:
Hidrocortisona a dosis de 500 mg IV stat y 250 mg cada 4-6 horas en el adulto y 5-10 mg/kg en
los niños. Si tenemos a mano Metilprednisolona aplicar 1 gr IV id por 3d.
Edema pulmonar:
Furosemida a dosis de 40-80 mg IV.
Convulsiones:
Diazepam en dosis de 10 mg en el adultos cada 5 a 10 minutos hasta regular la convulsión, con un máximo de 3 dosis.

La dosis pediátrica es de 0.25 mg a 0.4 mg/kg. de peso corporal cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis.

VIII. Pronóstico
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Sin tratamiento la mortalidad es del 70 al 100%

Intoxicación aguda por plaguicida paraquat

Los siguientes efectos tóxicos puede observarse en intoxicación por Paraquat
a) Daño a nivel de tracto gastrointestinal
b) Necrosis tubular aguda
c) Daño pulmonar extenso con fibrosis
d) necrosis centrolobulillar a nivel hepático

I. Introducción
El Paraquat es un herbicida tipo Bipiridilo que se presenta en forma líquida en concentraciones del
20% para uso agrícola. Su nombre químico es eI 1,1´-dimetil-4,4- bipiridilo.
II. Situación epidemiológica
Siendo la tercera causa de morbilidad y la segunda en mortalidad en Nicaragua. Es más frecuente entre los 15 a 30
años de edad y predomina en el sexo masculino 2:1 con relación al sexo femenino

La forma principal de intoxicación es la intencional, pero hay un porcentaje importante de

causas laborales (23%).
III. Características generales
Es un herbicida que pertenece a la familia de los bipiridilos, es hidrosoluble, es también utilizado como herbicida
acuático. Es Corrosivo, se inactiva al contacto con la arcilla del suelo.

Nombres comerciales Gramoxone, Weedol, Dextrone, Gramuron, Herboxone, Pillarxone, Radex D, Dicloruco de
Paraquat y Cloruro de Paraquat.

IV. Toxicidad del paraquat

DL50: La dosis letal para hombre se ha calculado en 30 mg/kg.
Vía de absorción

La principal vía de absorción es la oral, por vía dérmica y aérea es poco frecuente.

V. Manifestaciones clínicas
Pueden presentarse manifestaciones locales
 Estriaciones blanquecinas y caídas de uñas, piel fisurada y seca, así como ulceraciones y ampollas.
 A nivel de mucosa nasal puede producir sangrado. En los ojos ocasiona conjuntivitis y opacidad tardía de la
córnea. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

y manifestaciones sistémicas.

Primera fase: en la primera fase se observa inflamación, edema y ulceración de las mucosas de la boca, faringe,
esófago, estómago e intestino en las primeras horas. Vómitos reiterados, dolor
Disfagia, sialorrea, diarrea y hemorragia digestiva, pueden ser inmediatas o presentarse en las
primeras 24 horas

Segunda fase: aparece a las 24 - 48 horas. Afectación hepática con aumento de bilirrubina y
transaminasas, Afectación renal caracterizada por aumento del nitrógeno ureico, creatinina y proteinuria. La
oliguria o anuria indican necrosis tubular aguda.

Tercera fase: Aparecen de 2 a 14 días posteriores a la intoxicación. Se caracteriza por lesión

pulmonar. La muerte sobreviene como consecuencia de un severo deterioro del intercambio
gaseoso que produce anoxemia y anoxia tisular.
VI. Diagnóstico

Pruebas de laboratorio:
Prueba de la Ditionita:
El método que tiene como base la reducción del cation Paraquat a un ión radical azúl en presencia de un reactivo
alcalino. Cuando hay concentraciones muy altas la coloración puede ser negra. Si la coloración es verde, el tóxico es
dicuat.

Los niveles que están asociados con alta probabilidad de muerte son:

2 mg/L a las 4 horas.

0.9 mg/L a las seis horas.

0.1 mg/L a las 24 horas.

VII. Tratamiento
No debe administrarse oxígeno, ya que esto incrementa la toxicidad del Paraquat. El aporte de oxígeno con
dificultad respiratoria severa con una presión parcial de oxígeno de 50 mm Hg.

Descontaminación
Lavado gástrico: Se debe colocar sonda naso gástrico, y realizar aspiración antes de iniciar el lavado. El lavado se realiza
con solución salina al 0.9%, utilizando como mínimo 5 litros de solución. Se debe administrar 300 cc de solución en
adultos y 100 cc en niños hasta que el líquido salga claro.

Administre un adsorbente como tierra de Fuller, en adultos a razón de 100-150 gramos y en niños 2 gr I kg. ( El
Paraquat se inactiva en contacto con tierra de Fuller)

Catártico salino: Sulfato de sodio 20 a 30 g en mayores de 12 años y 250 mg/kg peso en menores de 12 años, diluidos
en 150 cc de agua. También se puede utilizar el Citrato de sodio. Si hay íleo paralitico no utiliza catárticos

SI NO HAY TIERRA DE FULLER UTILICE CARBON ACTIVADO Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

1gr/ kg en adultos y 0.5 gr/kg en niños diluido en 240 ml de agua. Debe repetirse cada 4 horas por un mínimo de 24
horas o hasta que la prueba de ditionita salga negativa.

Aumentar la excreción del tóxico

Utilizando líquido IV de 2000 a 2500 cc por m2 sc, dosis respuesta con control horario de diuresis. Se recomienda mixto
o hartman.

Furosemida 20-40 mg IV dosis respuesta.

Antídotos

No existe antídoto específico.

Tratamiento sintomático

1- Ulceras bucales y faríngeas. Utilizar lavado bucal de la

Solución siguiente, dos veces al día.

Solución:

Difenidramina, 1 fco. 250 cc.

Prednisona, 1 tab. 50 mg.

Amoxicilina, cap. 500 mg. 5 cápsulas.

Formar una sola solución.

VIII. Pronóstico
Una dosis oral de unos 3 gr de ión paraquat probablemente será mortal para un adulto. 15 ml de Gramoxone al 20%
contienen 3 gr de ión Paraquat.

Intoxicación aguda por plaguicidas organofosforados

I. Introducción
En nuestro país los plaguicidas órganos fosforados son la primera causa de intoxicación por plaguicida

II. Situación epidemiológica

Características generales
Son ésteres del ácido fosfórico (unión de un ácido y un alcohol) y una variedad de alcoholes.

IV. Toxicidad de los órganos fosforado

Alta toxicidad aguda (DL50 0-50 mg/kg) y de moderada toxicidad (DL50 50-500mg/kg).

CATEGORÍA I (DL 50: 0-50 mg/kg). Dicrotofos, DDVP (vapona),

Parathión etílico, Metamidofos, Metiliazinfos, Monocrotofos,
Ometoato, Quinalfos, Fenamifos, Clof- envinfos.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
CATEGORÍA II (DL 50: 50-500 mg/kg). Diazinon, Dimetoato,
Fenthión, Metidation, Parathión metílico, Triclorfón, Ethión d,
Clorpirifos, Fenitrothión y otros.
CATEGORÍA III ( DL 50 más de 500 mg/kg). Mercaptothión,
Malathión ( II según formulación).

Vías de absorción

Se absorben por todas las vías respiratorias, dérmicas y digestivas.

La exposición ocupacional es más común por vía dérmica y pulmonar, y la ingestión es más común en casos de
intoxicación accidental o por suicidio

Mecanismo de acción :

Los órganos fosforados ejercen su mecanismo de acción a través de la fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa en
las terminaciones nerviosas, provocando inhibición de la misma.

Los órganos fosforados inactivan la actividad de la enzima Acetilcolinesterasa, mediante inhibición enzimática
competitiva e irreversible.

Los compuestos órganos fosforados y carbamatos reaccionan con la enzima de manera similar a la acetilcolina.

Esta reacción dura poco tiempo en las intoxicaciones por carbomatos. Sin embargo, en las intoxicaciones por
organosfosforados es más prolongado e incluso es irreversible.

Los inhibidores de la colinesterasa se clasifican en altamente tóxicos y moderadamente tóxicos

a) Midriasis es un signo de atropinizacion

b) Todos producen recirculación entero hepátic

c) Su vida media no es constante

d) La cefalea es un síntoma por efecto muscarinico.

e) La Colinesteraza cerebral correlaciona con la plasmática

Las colinesterasas inhibidas son de dos tipos:

La colinesterasa verdadera: se encuentra unida a las membranas de las neuronas, en las sinapsis ganglionares
de la estructura neuromuscular del organismo y en los eritrocitos.

La pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecífica:

Generalmente en forma soluble en casi todos los tejidos principalmente hígado y plasma, pero en poca concentración en
el sistema nervioso central y periférico.

V. Manifestaciones clínicas
Cuadro Clínico: 1- La intoxicación aguda. 2- El síndrome intermedio.
Norma3-yPolineuropatía
Protocolo pararetardada.
el Manejo de la Co-infección de T

Los síntomas y signos generalmente inician cuando las colinesterasas están inhibidas en un 50% y conforme la
inhibición es mayor los síntomas y signos se profundizan.

Intoxicaciones agudas
Síndrome muscarínico: por acumulación de acetilcolina en receptores muscarínicos localizados en músculo liso, corazón
y glándulas exocrinas.

Ojos: dificultad de acomodación, epifora, hiperemia conjuntival, miosis y visión borrosa.

Membranas mucosas: hiperemia y rinorrea.

Pulmón-Bronquios: broncorrea, cianosis, disnea, dolor toráxico, bronco constricción y tos.

Sistema digestivo: anorexia, cólico, incontinencia fecal, diarrea, nauseas, sialorrea, tenesmo y vómito.

Cardiovascular: bloqueo cardíaco, bradicardia, arritmias e hipotensión.

Vejiga: micción involuntaria y disuria.

Piel y glándulas exocrinas: diaforesis, hipersecreción y sudoración.

Síndrome nicotínico

Sinapsis ganglionares: cefalea, hipertensión pasajera, mareo, palidez, taquicardia.

Placa motora: calambres, debilidad generalizada (músculos respiratorios), fasciculaciones, mialgias y parálisis flácida

Sistema nervioso central

Ansiedad, ataxia, cefalea, coma, confusión, convulsiones, depresión, depresión de centros respiratorios y circulatorio,
perturbación mental, irritabilidad y somnolencia.

Las intoxicaciones agudas se clasifican según la severidad en:

Leve: se presenta debilidad, intranquilidad, mareo, cefalea, visión borrosa,

Moderada: debilidad generalizada de aparición brusca, sudoración, cefalea, miosis,

Severa: temblor súbito, convulsiones tónico clónicas generalizadas, trastornos psíquicos, intensa cianosis de las
mucosas, hipersecreción bronquial

Síndrome intermedio
Se observa después de 24 a 96(4 días) horas de una intoxicación aguda aparentemente bien tratada.
AI parecer se debe a la persistencia de la inhibición de la acetilcolinesterasa o que esta sólo se reactivó parcialmente.
Clínicamente se manifiesta por insuficiencia respiratoria de aparición brusca

Por Sustancias como: Etil y metil paratión, fentión y el dimetoato

Polineuropatía retardada
1 a 3 semanas
Se presentan calambres, sensación de quemadura y dolor sordo o punzante simétrico en pantorrillas y menos
frecuentes en tobillos y pies, parestesias en píes y piernas. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Finalmente: Parálisis que afecta miembros inferiores y superiores

Signos y síntomas de la exposición crónica

1- Dermatitis.

2- Estomatitis.

3- Asma bronquial.

4- Poli neuropatía.

5- Depresión, pérdida de la capacidad para la concentración, reacciones esquizoide.

6- Cefalea, insomnio

VI. Diagnóstico de la intoxicación

Exámenes de laboratorio
Pruebas obligatorias:
1- Determinación de acetilcolinesterasas.
2- BHC (leucopenia o leucocitosis, neutrofilia, linfocitopenia y
anemia)
3- Pruebas hepáticas.
4- Pruebas renales.
5- Glicemia (hiperglicemia)
6- Radiografía de tórax.
7- Plaquetas (plaquetopenia)
Pruebas opcionales según criterio clínico y disponibilidad.
1- lonograma (hipercalemia)
2- Gasometría.
3- Electrocardiograma.
4- Electroencefalograma.
5- Medición de metabolitos.
Prueba atropínica
La prueba atropinica consiste en administrar Sulfato de Atropina al 1 x 1000 en dosis única de 1 mg
en adulto y 0.01 mg/kg en niños por vía iv:
No tiene intoxicación aparecerá rápidamente taquicardia, rubi-cundez facial, sequedad de la boca
y midriasis.
Si tiene intoxicación no aparecerá ninguno de estosNorma
síntomas.
y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

VII. Tratamiento
Vía digestiva
Inducción del vómito
Jarabe de ipecacuana
Las dosis a utilizar son las siguientes:

Niños: 6-12 m: 5 mi diluidos en 10 cc/kg de fluido.

13 m-5 a: 7.5 ml diluidos en 15 ml/kg de fluido.

6 a-12 a: 15 ml diluido en 120- 240 ml de fluido.

Adultos: 30 ml diluidos en 200-300 mi de fluido.

Lavado gástrico:
Solución de bicarbonato de sodio al 5 %, no menor de 5 L en el adulto Se recomienda administrar en cada irrigación la
cantidad de 200 - 300 ml en el adulto y 15 ml/ kg en el niño.

Carbón Activado:

Adultos 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.

Niños 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.
El carbón activado puede repetirse cada 4 horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a
0.25 g/kg de peso corporal por un período de 24 horas

Catárticos
Sulfato de Magnesio o de Sodio
Adultos y mayores de 12 años :20 -30 g.

Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso Corporal.

Sorbitol

Adultos y mayores de 12 años 1 g/kg de peso corporal

Niños 0.5 g/kg de peso corporal.

Manitol en dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal por vía oral.

Aumentar la excreción del tóxico
Diuresis adecuada de por lo menos 50 -60 ml/ hora en adultos y de 1-3 cc/ kg por hora en los niños.
Antídotos:
Atropina
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Dosis:
Adultos: 1-5 mg IV cada 5-10 minutos.
Niños: 0.01- 0.05 mg/ kg cada 5-10 minutos.

Nunca debe atropinizarse a un paciente cianótico

La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenómeno de rebate (reintoxicación).

El delirio, la agitación psicomotriz y las arritmias cardíacas son los principales signos de
toxicidad atropina.
Oximas
Las oximas más conocidas son: Pralidoxima y Obidoxima. UTILIZAR EN LAS PRIMERAS 48
HORAS .
Pralidoxima: Protopam. (2-PAM, Contrathion).
Dosis inicial: 30 mg/kg IV seguida de una infusión continua de 8 mg/kg /
Puede ser administrada intermitentemente IV o im a razón de 30 mg/kg cada 4 horas por 24 horas.
OBIDOXIMA: (Toxogonin)
Dosis inicial: 4 mgIkg seguida de una infusión continua a razón de 0.5 mg/kg/hora
Puede ser administrada intermitentemente IV o IM a razón de 2 mglkg cada 4 horas por 24 horas.
Fármacos contraindicados:
Teofilina y Aminofilina por la predisposición a las arritmias.
Morfina, Fenotiazinas y barbitúricos por causar depresión del Sistema Nervioso Central.
No debe administrarse atropina u oximas profilácticamente a trabajadores expuestos a
plaguicidas inhibidores de las colinesterasas.

IX. Diagnóstico diferencial

Síndrome Convulsivo ,entre otros
Intoxicación aguda por plaguicidas rodenticidas
II. Características generales
Los rodenticidas anticoagulantes son sustancias derivadas de la 4-hidroxicumarina (anticoagulantes de primera
generación como la warfarina y productos de segunda generación tales como el brodifacoum y el difenacoum). También
se encuentran dentro del grupo de anticoagulantes los productos derivados de la indano- 1,3-diona.

Clasificación Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Warfarínicos, 1 ra. Generación: warfarina, coumatetra- lil, cumaclor, bromadiolona.

Superwarfarínicos, 2da. Generación: Brodifacum y difenacum.
Derivados de indandionas
Clorfacinona, difacinona, pivalin.

III. Toxicidad
En general los productos warfarínicos son de baja toxicidad debido a que se necesita una ingesta grande o una ingesta
prolongada por varios días para poder ocasionar el efecto anticoagulante. No así los productos
superwarfarínicos que sólo se necesitan pequeñas ingestiones, una sola dosis y sus efectos
anticoagulantes son muy prolongados
IV. Toxicodinamia
Dosis letal media WARFARINA : 186 MG/KG. BRODIFACUM: 0.27 MG/KG.

La vida media de warfarina en humanos es de 35 horas.

Brodifacoum sufre una metabolización muy lenta, la vida media en suero del producto es de 156
horas o más.
Eliminación: Son excretados a través de la orina y las heces. La vida media de distribución de Brodifacum es de 1.4 días y
la vida media de eliminación es de 8.7 días.

V. Manifestaciones Clínicas
Posterior a las primeras 24 horas
Pueden provocar: equimosis, petequias, hematomas en diferentes partes del cuerpo. Epistaxis, gingivorragia,
hematemesis, melena, hematuria.

Los plaguicidas superwarfarínicos: su inicio y los cambios de laboratorio es más tardío, se presentan posterior al 2
segundo día de la intoxicación y pueden durar semanas.

Los exámenes a realizarse son:

TP.

Tiempo de coagulación.

BHC (anemia).
Orina (hematuria).

Heces (sangre oculta)

El tiempo de protrombina debe ser enviado a las 24 y 48 horas en el caso de ingesta de warfarínicos y en el caso de
superwarfarínicos enviarlo a las 24, 48 y 72 horas.

IX. Tratamiento
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Lavado Gástrico más carbón activado
Uso de catárticos
Sulfato de Magnesio:
Adultos y mayores de 12 años: 20-30 gr.
Menores de 12 años: 250 mglkg.
Sorbitol:
Adultos y mayores de 12 años: 1 gr / kg.
Menores de 12 años: 0.5 gr / kg.
Manitol:
3-4 ml/kg de una presentación al 20% en adultos y de 1-2 ml/ kg en niños por vía oral.
Antídotos
El único antídoto para los rodenticidas anticoagulantes es la vitamina K1 (fitomenadiona).

Las dosis recomendadas son las siguientes:

Niños menores de 12 años:
Oral 5-10 mg.
subcutánea o intramuscular: 1-5 mg.
Adultos y niños mayores:
Oral 15-25 mg.
Intravenosa: 0.5- 1 mg/kg/día.
Subcutánea o intramuscular: 15-25 mg/día.
Intravenosa: 10-50 mg/día.
En caso de superwarfarínicos la terapia se puede prolongar por varias semanas, por lo que debemos
estar monitorizando TP cada semana.
RAM: Tales como desvanecimiento, hipotensión, disnea y cianosis
IX. Pronóstico
Intoxicación aguda por plaguicidas, piretrinas y piretroides
I. Introducción
Los Ilamados "gises chinos", están elaborados con piretroides.
1. Nombres comerciales y presentaciones
 Commodore PH
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Biothrine
 Dursban Plus.
IV. Vías de absorción, biotransformación y eliminación
Se absorben relativamente bien por los tractos gastrointestinales y respiratorio.

Fisiopatología: Efectos alérgicos, Su mecanismo de acción es actuando sobre los ganglios basales del sistema
nervioso central, por medio de la prolongación de la permeabilidad del sodio durante la fase de recuperación.

VI. Manifestaciones clínicas

Piretrinas
Los efectos de las piretrinas son reacciones alérgicas:
Piel y mucosas
-Rinitis.
-Dermatitis.
-Conjuntivitis.
Sistema Nervioso Central
-Temblor. -Ataxia.
-Cuadro convulsivo.
Sistema Respiratorio
-Solo excepcionalmente asma y neumonitis por hipersensibilidad.
-Respiración defectuosa.
-Salivación.
-Cuando la muerte ocurre se debe a falla respiratoria.
Piretroides
Después de 1 o 2 horas aparecen los síntomas
Piel y mucosas
-Sensación de quemazón y prurito en áreas descubiertas de la piel (cara, manos. antebrazos y
cuello), que rara vez persiste por más de 24 horas.
-Rinitis.
-Sialorrea

Sistema Nervioso Central

-Incoordinación.
-Parestesia.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
-Temblor.
-Cefalea.
-Fatiga.
-Hiperexitabilidad a estímulos externos.
-Debilidad general
Sistema Digestivo:
-Diarrea.
-Vómitos.
Sistema Cardiovascular:
-Hipotensión.
-Bradicardia.
Sistema Respiratorio:
-Neumonitis alérgica.

Pruebas de laboratorios: no hay específicas. Pero la presencia de ácido crisantémico o sus

derivados en la orina, puede ser indicativo de absorción de piretrinas.
En el caso de absorción de deltametrina pueden encontrarse en la orina productos de
degradación, tales como: bromuros, cianuros y fenoxibencilo.
VII. Tratamiento
Lavado gástrico y administración de solución de bicarbonato de sodio aI 5%, seguida de la
administración de carbón activado y un catártico.
Dosis del carbón activado: Adultos 1 g/kg. de peso corporal diluidos en 300 ml de agua. Niños 0.5 g/kg. de peso corporal
diluidos en 100 ml de agua.

Sorbitol
Adultos y mayores de 12 años 1 g/kg. de peso corporal.
Niños 0.5 g/kg. de peso corporal.
Manitol
En dosis de 3 -4 ml/kg. de peso corporal.
Tratamiento sintomático
Atropina (no es antídoto) en dosis adecuada para controlar la sialorrea y bradicardia.
Convulsiones:
Diazepán, A dosis de 10 mg IV c/5-10 hasta controlar la convulsión con un máximo de 3 dosis.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Niños: 0.25 -0.5 mg / kg de peso corporal c/5 minutos hasta un máximo de 3 dosis.
Vitamina E en crema, son efectivas para prevenir y controlar las parestesias a nivel de la piel

Las reacciones de tipo anafilaxis podrían requerir epinefrina subcutánea y apoyo respiratorio

Intoxicaciones agudas por mordeduras de serpientes

Familias:
De las serpientes venenosas, las 3 familias que provocan accidentes en Nicaragua son:
Familia Hidropidae.
Familia Elapidae.
Familia Viperidae.

Características por familias

Familia hidropidae:
Dos géneros reportadas en Nicaragua:
Laticuada Colubrina: Coral de Mar.
Pelamis platurus: culebra de mar o serpiente de mar listada.
Ellas producen un poderoso veneno Neurotóxico, el cual desencadena paro respiratorio en
pocos minutos.
Familia Viperidae
Esta familia es la responsable del mayor número de accidentes ofídicos reportados en Nicaragua.
Características de las serpientes venenosas de la Familia Viperidae:
 Poseen cabeza triangular y cuello corto.
 Las pupilas son verticales.
 Poseen cuatro fosetas para respirar.
 La cola es gruesa y no prensil.
  La piel es brillante y en forma de escamas de pescado.
 Los colmillos son curvos, largos y móviles.
 Poseen bolsa de veneno detrás de la base de los
 colmillos.
 Pueden ser de varios centímetros, hasta varios metros de
 largo, según la especie.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Las enzimas que componen el veneno de la Familia Viperidae son:

 Fosfolipasa A (convierte la lecitina en isolecitina).
 Hialuronidasa (lisis de la sustancia fundamental).
 Atpasa (favorecen al shock).
 5-Nucleotidasa.
 Colinesterasa.
 L-Aminoacido oxidasa.
 Proteasa.
 Fosfomono esterasa.
 Dnasa.
 Rnasa.

Familia Elapidae:
Serpientes pequeñas de dos o tres colores vivos, en forma de anillos completos, a lo largo de
su cuerpo:
a) Bicolor: Rojo y Negro o blanco o negro (R-N o B-N).
b) Tricolor: rojo, blanco, negro y blanco (R-B-N-B) o rojo,
amarillo, negro y amarillo (R-A-N-A).
Dientes pequeños y no retráctiles
Abertura bucal muy pequeña
Enzimas que contienen los venenos de la familia elapidae:
Fosfolipasa A2
Neurotoxina
Manifestaciones Clínicas:
Familia Viperidae:
El cuadro clínico se clasifica en:
Ausente: sin envenenamiento.
Leve: cuadro Local
Moderado: trastornos de la coagulación más empeoramiento del cuadro local.
Severo: trastornos sistémicos.

Severo. Trastornos sistémicos:

El edema se extiende hasta el tronco.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Datos de hemorragia local, con hipotensión y choque, con trastornos severos de la
coagulación, sangrado del sistema digestivo: melena, hematemesis, hematuria
 Hemorragias en los órganos: Hígado, pulmones, riñones, sistema nervioso central.
 Alteraciones de la función renal y en algunos casos
 Insuficiencia renal aguda.
 Puede haber convulsiones y trastornos de la conciencia, coma.
 El choque puede ser severo y poner en riesgo vital al lesionado.
 Hay presencia de síndrome compartimental severo, con disminución de los pulsos periféricos
en el miembro afectado.

Familia Elapidae:
El cuadro clínico se clasifica:
Ausente: sin envenenamiento.
Moderado: cuadro local.
Severo: manifestaciones neurotóxicas.

Moderado. Cuadro local:

 Dolor local, tipo neurítico en ráfagas, de moderado a severo.
 Ligero edema que no tiende a progresar.
 Parestesias en el lugar de la lesión.
 No hay signos de sangrado.
 Las lesiones por los colmillos son mínimas y no atraviesan el tejido subcutáneo

Severo. Manifestaciones neurotóxicas:

 Sensación de fatiga y debilidad muscular.
 Ptosis Palpebral
 Oftalmoplejia con visión borrosa y diplopia.
 Debilidad de los músculos respiratorios, con disminución de la expansibilidad toráxica que
evoluciona a paro respiratorio.
 Pérdida del equilibrio.
  Dolor en la mandíbula.
 Sialorrea, disfagia, voz débil.
 Dificultad para caminar
Las serpientes Micrurus Mipartitus o Gargantilla, se caracterizan por presentar un cuadro más
severo y de necesitar un suero antiofídico particular, el monovalente antigargantilla.
Tratamiento:
Lavar la herida cuidadosamente con agua y jabón y poner cómodo al paciente, hasta su Ilegada al
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
centro de salud.
Que "no" debe hacer si es mordido por una serpiente:

 "Chupar las heridas con la boca para extraer el veneno”

 "Hacer heridas en cruz sobre las incisiones de los colmillos",
 succionar sobre el lugar de la mordedura.
 "Colocar torniquete”
 "Aplicar hielo, descargas eléctricas o hierro incandescente”:
 "Usar Heparina”

Uso de antídoto
Envenenamiento por Vipiridae:
Suero antiofídico polivalente: por cada 10 ml de antiveneno: 25 mg de veneno de Botrhrópico, 20 mg de
lachésico y 20 mg del Crotálico.

La dosis es la siguiente:
Cuadro Leve: 5 frascos
Cuadro Moderado: 10 frascos
Cuadro Severo: 15 Frascos.
El suero antiofídico polivalente debe de combinarse en un Frasco de 250 ó 500 cc de solución salina isotónica, en niños
diluir en 100 a 200 cc.

Se debe de iniciar la infusión a goteo lento (10 a 15 gotas por minuto) por 15 minutos, SI NO PRESENTA RAM, el resto del
suero se administra en 1 hora

A las 8 horas de la primera dosis: Reclasificar y administrar dosis para Leve, moderado o severo y volver a administrar la
nueva dosis de suero antiofídico polivalente ( con 2 0 3 dosis resuelve )

Envenenamiento por Elapidae tipo Coral

 Moderado: 10 Frascos.
 Severo: 15 Frascos.

Envenenamiento por Elapidae tipo Gargantilla

El cuadro clínico se clasifica en moderado a severo.

 Moderado: 10 Frascos.
  Severo: 15 Frascos.

Presencia de alergia:

Se administrara dosis de antihistamínico y/o corticoides y al controlar el rash, se debe de reiniciar el goteo en UCI

Mantener signos vitales y controlar las complicaciones:

Iniciar dosis de Toxoide Tetánico.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Administrar Penicilina Cristalina a 1 ó 2 millones IV adulto
 y niño 100.000 ud/kg en niños, cada 6 horas más Gentamicina a dosis de 3 a 5 mg/kg./día.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes:

 Infección del sitio de inoculación (28%).

 Insuficiencia renal aguda (35%). ( Principal complicación)
 Necrosis de tejidos ( 14%).
 Falla respiratoria (7%).
 CID (7%).
 Muerte (7%).
 Enfermedad del suero.

Complicaciones a largo plazo:

Osteomielitis Crónica, Elefantiasis, limitación funcional y como secuela del tratamiento quirúrgico agresivo, la
amputación de miembros.

Aplicar en suero en las primeras 4 horas, PERO NUNCA ES TARDE PARA APLICARLO.

Indicaciones de fasciotomía:

Presencia de síndrome compartimental características severas, que ponga en riesgo la vitalidad del miembro afectado.

GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA CRONICA

Definición: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable caracterizada
por una limitación al flujo aéreo que no es totalmente reversible y usualmente progresiva. Dicha limitación al flujo de
aire está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas o gases nocivos, principalmente humo
de tabaco. Sus formas clínicas principales son el Enfisema y la Bronquitis Crónica.

Factores de Riesgo

- Tabaquismo
- Exposición al humo de leña.

- Exposición ocupacional a humo o gases.

- Infecciones.

- Situación socioeconómica.

- Factores genéticos.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

III. Manifestaciones clínicas:

- Se presenta generalmente en mayores de 40 años de edad.

- Los síntomas principales de EPOC son: TOS CRONICA, PRODUCCION DE ESPUTO Y DISNEA PROGRESIVA.

- La auscultación pulmonar es variable: desde murmullo vesicular normal, hasta sibilancias o crepitantes. Puede
acompañarse de otros signos a la exploración física, como presencia de tórax en tonel e hiperresonancia a la percusión.

IV. Diagnóstico. El diagnóstico se basa en:

- Antecedentes de exposición a factores de riesgo, principalmente tabaquismo y/o humo de leña.

- Presencia de síntomas respiratorios compatibles con EPOC, principalmente tos, producción de flema y disnea.

- Espirometría forzada que demuestre obstrucción al flujo aéreo no reversible o muy poco reversible. En los
establecimientos de salud donde se disponga del mismo, en caso de no disponer del mismo apegarse a los ítems
previos.

FEV1/FVC < 0.7 post-broncodilatación

La radiografía de tórax no es un componente importante para el diagnóstico de EPOC.

V. Clasificación de la gravedad de EPOC:

La gravedad de EPOC se clasifica en base al Volumen Espiratorio Forzado (VEF1) medido por espirómetros.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

* Los bronco-dilatadores de acción prolongada han demostrado lograr un mejor control del
paciente con EPOC en relación a los de acción corta.

Otras medidas:
- Abandono del hábito tabáquico y otros factores de riesgo.
- Inmunizaciones contra virus influenza y neumococo.
- Rehabilitación respiratoria.
- Tratamiento de exacerbaciones aguda: aumento de broncodilatadores, antibióticos y corticoides
sistémicos por períodos cortos.
VII. Pautas de educación al paciente
- No tabaco ni hábitos tóxicos.
- No automedicación.
- Ejercicio físico y terapia respiratoria.
- Control médico periódico.
- En caso grave o muy grave: valoración especializada.
- Adecuar su trabajo a su capacidad física.
- Tramitar su incapacidad laboral en caso que lo amerite.
. VIII. Criterios de referencia a especialista
- Dudas en el diagnostico o la clasificación de gravedad.
- Falta de respuesta al tratamiento.
- Exacerbaciones frecuentes.
- Comorbilidad significativa (insuficiencia cardíaca, diabetes, insuficiencia
GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
I. Definición: Condición caracterizada por inflamación y consolidación del tejido pulmonar que
es causada por agentes infecciosos. La Neumonía puede ser adquirida en la comunidad o
en el hospital (nosocomial). Puede presentarse en un paciente inmunocompetente o
inmunosuprimido
II. Etiología:
- La neumonía adquirida en la comunidad puede ser causada por Bacterias (neumococo,
haemophilus influenzae), patógenos atípicos (mycoplasma pneumoniae, clamidia, legionella
pneumophila), virus (influenza, sincitial respiratorio) y otros patógenos inusuales (micobacteria
tuberculos, hongos, pnemocistis jirovecii).
- La etiología más frecuente es neumococo. Los patógenos atípicos constituyen una causa
importante de neumonía

III. Clínica
- Fiebre, Escalofríos, dolor en punta de costado que se agudiza con la inspiración, disnea, tos,
expectoración purulenta o herrumbrosa.
- Cefalea, mialgias, manifestaciones extrapulmonares principalmente en neumonía por patógenos
atípicos.
- En ancianos el cuadro clínico puede modificarse.
- Síndrome de condensación pulmonar completo o incompleto
Diagnóstico
- El diagnóstico de certeza es clínico – radiológico.
RESTO VER INFORMACION EN EL CAPITULO DE ATRÁS, ESTA MAS COMPLETO

GUIA SIMPLIFICADA PARA EL MANEJO DE ASMA BRONQUIAL

Definición: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por hiperactividad
bronquial y obstrucción variable del flujo aéreo que es reversible total o parcialmente de manera
espontánea o con tratamiento.

II. Factores asociados:

- Historia familiar de asma.
- Alergia y exposición a alérgenos.( Los factores desencadenantes pueden ser polvo, humo.)
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
- Infecciones virales.
- Exposición ocupacional.
- Fármacos (aspirina, betabloqueadores).
Puede haber antecedentes de atopia
Hay edema e inflamación bronquial

III. Manifestaciones clínica:

- Episodios recurrentes de sibilancias, tos, opresión torácica y dificultad respiratoria
(disnea).
- Aparición predominantemente nocturna o con el ejercicio.
- Auscultación pulmonar según la gravedad: normal, sibilancias, tórax silente.

IV. Diagnóstico
- La historia clínica es la base del diagnóstico: episodios de tos, sibilancias, y opresión
torácica que revierten de manera espontánea o con tratamiento, principalmente en
presencia de antecedentes familiares de asma bronquial.
- La espirometría forzada con prueba de broncodilatación confirma el diagnóstico de
obstrucción reversible de la vía aérea.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
NOTA: La mayoría de pacientes ingresan al Paso II, si se trata de asma intermitente
iniciar con el Paso I.

*Los β2 agonistas de acción prolongada constituyen una opción importante de tratamiento

a partir del paso 3 (asma persistente).

*Corticoides orales para el tratamiento de mantenimiento sólo en caso de que no se tenga

acceso a otras opciones de tratamiento del asma
Normapersistente severa
y Protocolo para no controlada.
el Manejo Usar de T
de la Co-infección
siempre dosis bajas

Los glucocorticoides pueden actuar (un mínimo de cuatro a seis). La administración

por vía oral resulta equivalente a la intravenosa.

LA DIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus tipo 1 (DM tipo 1): las células beta se destruyen, lo que conduce a la
Deficiencia absoluta de insulina, a DM tipo 1 es el tipo más frecuente en niños y
adolescente, representa hasta el 90% de tipo de diabetes que afecta a este grupo de edad.

Diabetes tipo 2 (DM tipo 2): se presenta en personas con grados variables de resistencia
a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de
insulina que puede o no ser predominante.

Normoglucemia: Glucosa plasmática en ayuna (GPA) < 100 mg/dL.

Prediabetes: Incluye
o Glucosa de ayuno alterada: glucosa 100-125 mg/dL
o Intolerancia a la glucosa: glucosa 140-199 mg/dL 2 horas post carga en prueba de
tolerancia oral a la glucosa-PTOG
o HbA1C 5.7%-6.4%
Diabetes mellitus (GPA ≥ 126 mg/dL, glucosa ≥ 200 mg/dL 2 horas post carga en
PTOG, que a su vez se subdivide en:

Factores de riesgo para diabetes mellitus (DM).

IMC mayor o igual a 25 y que tienen algunos de los siguientes factores de riesgo:

7. Triglicéridos mayor o igual de 250 mg/dL y/o HDL menor de 35 mg/dL.

8. Antecedentes personales de A1C ≥5.7%, Intolerancia a la glucosa o glucosa de
ayuna alterada.
9. Presencia de criterios de resistencia a la insulina: de acantosis nigricans,
circunferencia abdominal para hombres >90 cms y para mujeres >80 cms.
10.Síndrome de ovarios poliquísticos.
En ausencia de todos los factores de riesgo anteriores la búsqueda de diabetes
deberá iniciarse a los 45 años.

Diagnóstico de Prediabetes:
Puede realizarse de cualquiera de las siguientes formas:
a) Glucosa de ayuno alterada (100-125 mg/dL luego de ayuno nocturno de al menos 8
horas). Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
b) Intolerancia a la glucosa (140-199 mg/dL 2 horas después de una carga de glucosa de
75 gramos. Para efectos de diagnóstico de esta alteración una sola toma de glucemia 2
horas después de la carga es suficiente).
c) Hemoglobina glucosilada (HbA1C): 5.7-6.4%
d) El síndrome metabólico diagnosticado por los criterios del ATP III debe considerarse como
un equivalente de prediabetes. (Tabla 5)

2. Diagnóstico de DM:
a) Síntomas de diabetes + glucosa plasmática venosa casual 200 mg/dL. Casual se
define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la
última comida.
b) GPA en plasma venoso 126 mg/dL en ayuna de se define como un periodo sin
ingesta calórica de por lo menos 8 horas, se permite solo la ingesta de agua.
c) PTOG. Glucosa en plasma venoso a las 2 horas 200 mg/dL.
d) HbAc 6.5%

La detección sistemática de nefropatía diabética se basa en la cuantificación de la excreción

urinaria de albúmina, que se practicará en todos los pacientes con DM1 a partir de los 5
años del diagnóstico y en aquellos con DMT2 desde el inicio:
 Cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada (método más sencillo).
 Cuantificación de la albuminuria en orina de 24 h.
 Cuantificación de la microalbuminuria en una muestra de orina aislada
 Un cociente menor de 30 mg obliga a repetir la muestra cada año.
 Un cociente de excreción de albúmina/creatinina mayor de 30 mg y menor de 300 mg
por gramo sitúa al paciente en riesgo de desarrollar nefropatía diabética y debe
confirmarse. Dos muestras positivas son indicativas de microalbuminuria y nefropatía
diabética incipiente.
 Si el cociente es mayor de 300 mg por gramo, indica nefropatía diabética establecida.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

SECCION II: PROTOCOLO DE

TRATAMIENTO PREDIABETES Y DIABETES EN ADULTOS

En la terapia con insulina se debe incorporar el componente de corrección de las hiperglicemia tanto en ayuno como
post prandiales con dosis adicionales:

Primera alternativa:

Esquema de 2 dosis: inyección subcutánea de insulina NPH antes del desayuno (2/3 de la dosis total de insulina) y luego a
las 9-11 pm (1/3 de la dosis total de insulina).

Los análogos de acción prolongada NO DEBEN combinarse con los de acción corta o rápida.

dial (40%).

El tratamiento farmacológico de la DM de tipo 2 es determinada por el nivel de hemoglobina glucosilada.

Biguanida: La metformina es la única biguanida disponible y se debe considerar como el hipoglicemiante oral de primera
línea en todas las personas con DM tipo 2 y en particular en aquellos con sobre peso clínicamente significativo (IMC
mayor de 27 Kg/m

Sulfonilureas: Las sulfonilureas se pueden considerar como hipoglicemiante orales de primera línea en personas con
peso normal o que tengan contraindicaciones a la metformina.

Indicaciones:

 Adultos (mayores de 40 años [siempre que no se trate de mujeres embarazadas]) con DM tipo 2, sin exceso de
peso o sobre peso no mayor del 10%. Y
 En la mayoría de las DM secundarias
 La glibenclamida (1.25-20 mg/d, dividida en 1 ó 2 dosis)

La terapia combinada de insulina + metformina en pacientes manejados con insulinoterapia previa mejora el control
glucémico, el colesterol total y reduce los requerimientos de insulina.

Si la A1C en cualquier momento es mayor de 8.5% se debe indicar terapia oral combinada (metformina + sulfunilorea)
y si es mayor de 10% indicar insulina.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Prevención secundaria

 Sinvastatina a dosis de 20-40 mg/d y la pravastatina a dosis de 10-40 mg/d , El genfibrozil a dosis de 1.200
mg/d
 Prevención primaria : Hipolipemiantes: diversos estudios de prevención primaria han demostrado que el
genfibrozil y la colestiramina (12-36 g/d)

Diagnostico y tratamientos de las Complicaciones agudas:

Cetoacidosis: Puede ser el signo inicial de DM en 15%-25% de los casos.

Cuadro clínico:  Síntomas: poliuria polidipsia, náuseas, vómitos, anorexia, debilidad, visión borrosa, dolor abdominal
(puede confundir con abdomen agudo), alteraciones del estado de la conciencia (coma) hasta en 30% de los casos. 
Exploración física: taquicardia, deshidratación, hipotensión que puede llegar al choque, respiración de Kussmaul
(cuando el pH es < 7.2), aliento cetónico, tendencia a la hipotermia, fiebre (sólo en 50% de los casos de infección), íleo
paralítico, distensión gástrica.

NORMATIVA 114

NORMA PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIÓN CONTROL Y TRATAMIENTO DE LA MALARIA (2019)

Del esquema de tratamiento que se utilizará para las mujeres embarazadas con diagnóstico de Malaria por P. vivax y
[Link] afirmamos lo siguiente excepto

a) 3 tableta de primaquina en el postparto dosis única para P. falciparum

b) 2 tableta de primaquina diario por 7 dias en el postparto para P. vivax

c) Durante el tratamiento con Primaquina (post parto), la mujer puede estar brindando lactancia materna a su bebé
(R)

d) Diclorhidrato de Quinina se utiliza en malaria complicada o malaria

Norma grave
y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
e) Dosis de Ataque de Diclorhidrato de Quinina es a 20mg/kg

El Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN) a través del Ministerio de Salud, (MINSA) implementa desde el
2007 el Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC).

Historia de la Malaria en Nicaragua:

 A partir del año (1956), se promulga la Ley de Erradicación de la Malaria.

 La iniciativa nace de la resolución de la XIV Conferencia Sanitaria Panamericana en Santiago de Chile, en 1954.
 Durante el año 2019, el país realizó la estratificación de riesgo a nivel de municipio, siguiendo la metodología
propuesta por OPS, dividiendo al territorio nacional en cinco estratos de riesgo de transmisión de malaria.

Esta Normativa se encuentra bajo los lineamientos y compromisos GRUN y bajo el acuerdo a la “Resolución CD 46.13 de
la OPS/OMS y del Consejo de Ministros de Centroamérica y la República Dominicana (COMISCA), donde el compromiso
del control y eliminación de la malaria se enfoca en un contexto mesoamericano, con metas definidas hacia el 2020-
2025.

Soporto Jurídico:

Constitución Política de la República de Nicaragua “Arto 59 “Los nicaragüenses tienen derecho, por igual, a la salud. El
Estado establecerá las condiciones básicas para su promoción, protección, recuperación y rehabilitación.

Ley 290 Ley de Organización, Competencias y Procedimientos del Poder Ejecutivo Arto 26 inciso f: Formular y proponer
las reglas y normas para controlar la calidad de la producción y supervisión de importación de medicamentos, cosméticos,
instrumental, dispositivos de uso médico y equipo de salud de uso humano.

Reglamento de Ley No. 290, en su Sección 3: Dirección General de Salud Ambiental y Epidemiología y su Arto 212
Dirección de Enfermedades Vectoriales, corresponde a esta Dirección:

1) Colaborar en la vigilancia y la observación higiénica sanitaria como acciones de promoción y preservación de la salud

2) Normar los protocolos y procedimientos de atención e identificar la lista básica de medicamentos de tto de la malaria

3) Apoyar las investigaciones científico técnicas.

4) Apoyar los programas de docencia y capacitación.

5) Supervisar el contenido de los servicios y la calidad de la atención en salud.

6) Promover y asesorar el desarrollo de campañas de vigilancia, detección y atención de casos de enfermedades

transmitidas por vectores.

7) Garantizar la atención y tratamiento adecuado.

8) Diseñar normativas, procedimientos e instrumentos.

Ley No. 423 Ley General de Salud arto 1: Establece como objeto:

Para tal efecto regulara:

a. Los principios, derechos y obligaciones con relación a la salud.

b. Las acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud.

c. El saneamiento del medio ambiente

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Ley No. 423 Ley General de Salud arto 13. La promoción de la salud tiene por objeto las acciones que deben realizar las
personas, comunidades y el estado a fin de crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para toda la
población y propiciar en el individuo las actitudes y prácticas adecuadas para la adopción de estilos de vida saludables y
motivar su participación en beneficio de la salud individual y colectiva.

El Decreto 394, Disposiciones Sanitarias publicado en La Gaceta Diario Oficial Nº 200, del 21 de octubre de 1988.
Disposiciones Sanitarias, Arto 8. Toda persona natural o jurídica deberá eliminar adecuada y sanitariamente las aguas
residuales y las pluviales a fin de evitar la contaminación del suelo, de las fuentes naturales de agua para consumo humano
y la formación de criaderos de vectores transmisores de enfermedad o de molestias públicas.

DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Área malárica: área en la que hay transmisión de malaria o la ha habido en los últimos tres años.

Área receptiva: área con presencia del vector, factores biológicos, ecológicos y climáticos que favorecen la transmisión
de la malaria.

Ataque primario: fase aguda de la infección malárica, que sobreviene después del período de incubación.

Brote: aumento inusual en el número de casos relacionados epidemiológicamente, de aparición súbita, de diseminación
localizada en un espacio y un tiempo definido.

Brote según estrato: En los estratos 1, 2 y 3 un caso autóctono es equivalente a un brote. Sin embargo, si no se presentan
más casos en un período epidemiológico (30 días o 4 semanas), el brote debe reportarse como controlado y cerrado.

En estrato 4 y 5, Tomando como referencia los registros semanales de los últimos 5 años (canal endémico), cuando el
número de casos semanales supere el 75 % (3er cuartil) de los casos por dos semanas consecutivas se considerará un
brote.

Búsqueda activa: el trabajador de salud/ColVol es quien toma la iniciativa de buscar casos en la comunidad

Búsqueda proactiva: se realiza en poblaciones a riesgo (por ejemplo, poblaciones móviles o comunidades indígenas que
no acuden a los servicios de salud), sin haber sido desencadenada por el diagnóstico de un caso.

Búsqueda reactiva: se realiza a partir de la notificación de un caso o de un conglomerado de casos. También es conocida
como respuesta al caso.

Búsqueda pasiva: Detección de casos de malaria entre los pacientes que por iniciativa propia acuden a los servicios de
atención de salud para ser diagnosticados y tratados, en general por una afección febril.

DE LA DEFINICION DE CASO

A. SEGÚN SINTOMATOLOGÍA
 Caso asintomático de malaria: Es un portador sano del parásito y es un reservorio de la enfermedad. Hay
evidencia definitiva de laboratorio mediante diagnóstico Gota Gruesa, PDRM, PCR.
  Caso sospechoso de malaria: persona con fiebre, acompañada o no de escalofríos, sudoración profusa, después
de un lapso sin fiebre puede repetirse el ciclo de fiebre, escalofrío y sudoración profusa, dolor de cabeza cada
tercer día (intermitente), La fiebre ocurre cada 48 horas cuando la enfermedad es ocasionada por P. vivax, P.
falciparum o P. ovale y cada 72 horas cuando es ocasionada por P. malariae.
 Caso confirmado de malaria: Síntomas mas laboratorio confirmado

B. SEGÚN PROCEDENCIA: Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Caso autóctono: caso confirmado de malaria con infección adquirida en el territorio nacional, es decir, que no procede
de otro país.

Caso importado: caso confirmado de malaria con infección adquirida fuera del país.

Caso introducido: caso que sucede a un caso importado de malaria conocido, cuando se puede probar que constituye el
primer eslabón de transmisión local.

Caso inducido: caso de Malaria que puede fundamentalmente atribuirse a una transfusión de sangre o a otra forma de
inoculación parenteral (como transplante de órganos, por ejemplo), pero no a la transmisión natural por el mosquito

C. SEGÚN RECURRENCIA DE LA INFECCIÓN

Recaída: reaparición parasitemia de formas asexuadas en pacientes con infección tratada causada por P. vivax y P. ovale,
surgida a partir de los hipnozoítos, las recaídas pueden ser de corto plazo (2 semanas a 6 meses), de largo plazo (de 6 a
12 meses) o tardías (mayores de 12 meses).
Recrudescencia: reaparición de una parasitemia de formas asexuadas después de un tratamiento antimalárico. La
recrudescencia puede sugerir la aparición de resistencia a los medicamentos antimaláricos.

Reinfección: infección nueva que aparece después de una primo infección; puede distinguirse de una recrudescencia
por el genotipo del parásito, es distinto al del parásito responsable de la infección inicial.

D. SEGÚN GRAVEDAD

Caso de malaria no grave: Infección sintomática, sin signos de severidad y/o evidencia de disfunción en órganos vitales.

Caso grave de malaria: Paciente con diagnóstico parasitológico de Malaria que presenta una o más de las características
clínicas o de laboratorio descritas en el manual de Malaria.

Casa malárica: Donde se presentan casos de manera recurrente.

Criadero: donde la hembra del vector deposita sus huevos para que se desarrollen y completen su ciclo biológico
(huevo– larva - pupa – adulto)

Endémico: Presencia continúa de una enfermedad dentro de una zona geográfica determinada.

Estrategia DTIR: Incluye los procesos de Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Investigación y Respuesta.

Estrato según el riesgo de malaria:

 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Focos de Malaria: zona definida y circunscrita situada en un área que es o ha sido malárica y en la que se dan los
factores epidemiológicos y ecológicos necesarios para la transmisión de la malaria.

Los focos de Malaria pueden clasificarse en:

• Activos: se han detectado casos autóctonos durante el año calendario en curso.

• Residuales: el último caso autóctono se detectó en el año calendario anterior o hasta 3 años antes.

• Eliminados: sin casos autóctonos por 3 o más años.

Gameto: forma sexuada y madura del Plasmodium o parásito de la malaria. Los gametos femeninos (macrogametos) y
los masculinos (microgametos) se desarrollan normalmente en el mosquito.

Gametocito: Estadío sexual de los parásitos de la malaria que puede potencialmente infectar al mosquito anófeles
durante la ingesta de sangre

Giemsa: tinción diferencial utilizada para el diagnóstico de malaria.

Incidencia Parasitaria Anual (I.P.A.): número de casos de Malaria microscópicamente confirmados, registrado en un año
entre cada 1,000 habitantes bajo riesgo.

Índice de Exploración Sanguínea (I.E.S.): porcentaje de pruebas parasitológicas (GG y PDRM) practicadas a toda la
población bajo vigilancia

Índice de Láminas Positivas (I.L.P.): porcentaje de láminas con presencia de parásitos del género Plasmodium

Micro-estratificación: identificación y caracterización de los focos o conglomerados de localidades.

Micro-planificación: proceso mediante el cual se construye el plan de respuesta del sector para interrumpir la
transmisión en las micro-áreas.

Muestra de Control al positivo: muestra parasitológica que se toma a todo paciente con diagnóstico positivo de malaria,
al término del tratamiento (día 3 para infecciones por P. falciparum; día 7 para infecciones por P. vivax).

Paroxismo: grado de mayor exaltación febril por la ruptura de glóbulos rojos debido a la multiplicación de los parásitos
de la malaria

Receptividad: habilidad de un ecosistema para permitir la transmisión de la malaria

Reservorio: hábitat normal en que vive, se multiplica y/o crece el agente infeccioso. Los seres humanos son el único
reservorio de la malaria humana.

Sitios Centinela de Malaria: zona determinada para realizar muestreo hemático específicos con un fin determinado o
para evaluar la presencia y comportamiento del vector.

DISPOSICIONES

5- El Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR) a través de la Dirección de Entomología Médica y

Parasitología, es el responsable de:
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
a) Coordinar con la DGVSP
b) Brindar acompañamiento continuo a los SILAIS
c) Actualizar al personal de la red de diagnóstico de malaria
d) Garantizar el funcionamiento adecuado del sistema de información oficial
e) Garantizar la preparación de la Giemsa necesaria para la realización del diagnóstico con calidad en la
red diagnóstica del MINSA.
f) La Dirección de Entomología Médica es la responsable de realizar los estudios de resistencia de los
Anophelinos a los insecticidas usados en el país (imagocidas y larvicidas)
g) La Dirección de Parasitología es la responsable de realizar los estudios de farmacorresistencia a los
antimaláricos.

Disposiciones para los SILAIS

2. Los SILAIS son responsables de programar los insumos médicos necesarios para el diagnóstico, tratamiento,
prevención y atención integral.

Los Equipos de Dirección de los SILAIS y responsables del Componente de Malaria son responsables de:

a) Realizar seguimiento y brindar asesoría en el proceso de implementación de la Norma.

b) Reorientar las estrategias de vigilancia, prevención, diagnóstico, tratamiento y atención integral de la malaria,
c) Establecer y dar seguimiento a las alianzas con las instituciones gubernamentales y no gubernamentales
d) Trabajar de forma coordinada con la familia, la comunidad y la red de colaboradores voluntarios (Col-Vol).
e) Todos los SILAIS deberán evaluar el comportamiento epidemiológico de la malaria por semana, mes y año
f) Garantizar la calidad de los datos del diagnóstico, tratamiento, seguimiento de casos positivos, manejo
integrado de vectores en los sistemas de información: SIVE, SIMALARIA-SIVECTORIAL, Estadística y laboratorios.
g) El Microscopista Revisor y/o Laboratorio Epidemiológico de SILAIS debe realizar actividades de gestión de
calidad del diagnóstico microscópico de la malaria

Disposiciones para los Municipios

El director del establecimiento de Salud de la cabecera municipal, es el responsable de:

a) Organizar los servicios de la unidad de salud, los Equipos de Salud Familiar y Comunitaria (ESAFC), los Grupos
Integrales de Salud Intercultural (GISI).
b) Garantizar el seguimiento de la implementación de la presente Norma en todos los niveles de atención del
sector salud tanto público como privado.
c) Garantizar el abastecimiento oportuno de insumos para la atención, prevención, diagnóstico, tratamiento para
la atención integral de la malaria
d) Garantizar que se realice el muestreo hemático en los lugares que compete según el manual en toda modalidad
de atención, (brigadas médicas, ferias de salud, campañas)

2. Los laboratorios municipales ya sean de centros de salud, hospitales primarios, clínicas privadas y laboratorios
privados deben realizar actividades de gestión de calidad del diagnóstico microscópico de la malaria
 3. Garantizar la identificación taxonómica de los vectores, enviando muestras larvarias de los criaderos, que
tengan bajo vigilancia.

4. Garantizar las acciones integrales del Componente de Malaria:

a- Prevención, vigilancia y detección temprana de la malaria y abordaje de brotes.

b- Diagnóstico oportuno y tratamiento completo, supervisado estrictamente en boca, a los casos positivos de
malaria.

c- Manejo integrado de vectores. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

d- Visita a la red de notificación con el fin de verificar el llenado completo y de

calidad de los formatos establecidos.

e- Respuesta al caso, con las fichas E-2 y, M-10 debidamente llenadas y revisadas, acompañadas de su Informe
técnico correspondiente.

Disposiciones de los Hospitales:

1. Organizar los servicios de la unidad hospitalaria y su personal

2. Gestionar el abastecimiento oportuno de insumos para el diagnóstico y tratamiento de la malaria
3. El laboratorio de los hospitales (públicos y privados) deberán realizar actividades de gestión de calidad del
diagnóstico microscópico de malaria (Control de Calidad Directo, Control Indirecto y evaluación del
desempeño)
4. Garantizar la vigilancia permanente de febriles (casos sospechosos de malaria), el diagnóstico oportuno y el
tratamiento completo de casos de Malaria
5. 6. Garantizar la atención adecuada de los casos graves y fármaco-resistentes según el manual de atención
específico para cada caso.
6. Todo caso confirmado y atendido en el hospital debe ser reportado en las primeras 24 horas a través del
sistema de vigilancia epidemiológica.

Disposiciones Específicas:

Vigilancia Epidemiológica:

1. Notificar oportunamente (24 horas) y de forma obligatoria todos los casos de Malaria incluyendo los
reportes de cero casos por los canales pertinentes.

• Es responsabilidad del/la epidemiólogo/a, con el apoyo del/la responsable de ETV del establecimiento de Salud:

 Realizar el diagnóstico oportuno e iniciar esquema de tratamiento en las primeras 24 horas.

 Iniciar la investigación epidemiológica en un tiempo no mayor de 72 horas, a partir del diagnóstico.
 Iniciar la respuesta al caso, en un tiempo no mayor de 72 horas.
 Completar el formato M10 y cerrar el caso.

Vigilancia Entomológica:

1. Realizar un inventario del total de criaderos existentes en el territorio, tanto temporales como permanentes
y su estratificación de riesgo.
2. La Dirección de Entomología Médica del CNDR debe mantener actualizada la base de datos entomológica
nacional de los vectores transmisores de la malaria
3. La Dirección de Entomología Médica del CNDR coordinará con los SILAIS, la realización de investigaciones
4. Capacitar a los técnicos del Programa de ETV
 5. Asegurar el expediente técnico de caracterización de cada criadero en monitoreo
6. Monitorear los criaderos de Anophelinos al menos 2 veces al mes en época seca (criaderos temporales
solamente) y en la época de mayor transmisión de malaria, según estratificación de riesgo
7. Aplicar biolarvicidas en zonas de alta transmisión, urbanas y rurales, teniendo en cuenta que debe ser
considerada una intervención complementaria.

Diagnóstico:

Las siguientes disposiciones deben cumplirse en todos los niveles yNorma

estratosy de
Protocolo
riesgo: para el Manejo de la Co-infección de T

1. Garantizar el diagnóstico de la malaria por muestra hemática a todos los casos sospechosos, en un plazo no
mayor a las 48 horas de iniciados los síntomas tanto a nivel público como privado y a las 24 horas de haber
tomado la muestra.
2. La prueba de oro para el diagnóstico de la malaria es la microscopia (gota gruesa y extendido fino). La PDRM
también puede ser utilizada para manejo oportuno e iniciar tratamiento.
3. Estimar la densidad parasitaria en toda muestra hemática en la que se identifique la presencia de parásitos
Plasmodium spp.
4. Registrar inmediatamente el resultado del diagnóstico microscópico de la malaria en los formularios
establecidos (E-2, E-33, E-35, EPI-30 y E-26, libros de registros de laboratorio).
5. Si se realiza una PDRM y el resultado es negativo NO es necesario realizar una gota gruesa de control. Sin
embargo, si persisten los síntomas y hay sospecha clínica se realizará una GG para garantizar el diagnóstico.
6. Las PDRM no pueden ser utilizadas en pacientes ya medicados, ni para muestras de control, hasta después de
un mes de haberse medicado, (la PDRM detecta antígenos circulantes en sangre).
7. Toda GG y PDRM debe de tener una codificación conformada con numero de clave y numero de lámina única, se
inicia el 01 de enero y finaliza el 31 de diciembre de forma consecutiva
8. Realiza anualmente a todos los laboratorios departamentales y regionales evaluaciones del desempeño del
diagnóstico (Control de Calidad Directo).

Tratamiento:

Se administrará tratamiento antimalárico únicamente a personas con diagnóstico positivo confirmado mediante una
prueba parasitológica.

En todos los casos diagnosticados de malaria por P. vivax, el tratamiento ambulatorio se administrará en boca
estrictamente supervisado.

Todos los casos diagnosticados por P. falciparum, deberán ser ingresados a la unidad de salud de mayor resolución para
su manejo, tratamiento y vigilancia hasta completar el esquema adecuado y garantizar la ausencia de parásitos en sangre
para ser dados de alta.

Todo paciente diagnosticado como malaria mixta, debe medicarse como si fuese un caso de malaria por P. vivax y debe
ser hospitalizado.

A todo paciente confirmado y que ha iniciado tratamiento, se le debe de realizar el seguimiento parasitológico
después de 24 horas finalizado el tratamiento, mediante la realización de GG (microscopía).

 Para P. falciparum el día 3, después del inicio de tratamiento, si no ha negativizado la parasitemia, se debe de
tomar una nueva muestra al día 7, y en caso de continuar siendo positiva, se informará al nivel central
 Para P. vivax los días 7, 14, 21 y 28, Si alguna de estas muestras resulta negativo, no se realizarán las siguientes,
si sigue saliendo positivo se reporta a nivel central.
  No debe administrarse PRIMAQUINA a mujeres embarazadas, en el período de lactancia materna, ni a niños
menores de 6 meses de edad.
 No se suministrará tratamiento profiláctico; Excepto en situaciones especiales valorado con el punto focal
clínico de nivel nacional
 En caso de detectar casos de malaria por P. falciparum resistente a la Cloroquina en el país (casos
importados), se utilizará el Tratamiento Combinado en base a Artemisinina (TCA).
 Si se reporta un caso importado procedente de un país con resistencia demostrada a primera línea de
tratamiento vigente en esta Norma, se debe reportar de inmediato al Componente Nacional de malaria y DPE
del Nivel Central del Ministerio de Salud. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Para los pacientes con malaria procedentes de países donde existe resistencia a la Cloroquina y otros
antimaláricos, se utilizará Artemeter 20 mg + Lumefantrina 120 mg.

Manejo clínico de Malaria: Normativa 203

DEFINICIÓN

La malaria es una enfermedad infecciosa producida por protozoos, cinco de ellos causan la enfermedad en el ser
humano (Plasmodium cuyas especies P. vivax, P. falciparum, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi) causan malaria en
humanos. En Nicaragua, predomina P. vivax (60%) y P. falciparum (40%). Transmitidos por la hembra del Anopheles

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

MALARIA NO GRAVE
Manifestaciones clínicas: fiebre, escalofríos, diaforesis, cefalea, fatiga, malestar, mialgia, artralgia, taquicardia,
taquipnea, tos, anorexia, náuseas, vómito.

Signos y síntomas: la fiebre es el signo más frecuente de la malaria, conocido como paroxismo palúdico;
El Paroxismo palúdico clásico se caracteriza por:

• Fase fría: aparición repentina de sensación de frio asociada a escalofríos y temblores.

• Fase caliente: fiebre alta de 40 °C, asociado con alteración del estado de conciencia.

• Fase de sudoración: el paciente experimenta un descenso bruscoNorma

de la temperatura
y Protocolo(descenso en crisis)
para el Manejo de la Co-infección de T
Si un paciente a pesar de estar clasificado inicialmente como “Malaria no grave” presenta los siguientes signos de
alarma, deberá ser referido inmediatamente a la unidad de salud más cercana y clasificarse como malaria grave.

MALARIA GRAVE

Se caracteriza por la presencia de signos clínicos o de laboratorio de compromiso grave de 1 o más órganos. La
probabilidad de progresión hacia una malaria grave es mayor en infección por P. falciparum que por P. vivax.

Los niños con malaria grave a menudo experimentan convulsiones, coma, hipoglicemia, acidosis metabólica, anemia
severa, alteración del estado de conciencia y de otras manifestaciones neurológicas, a diferencia, en los adultos son
ictericia severa, falla renal aguda y edema agudo de pulmón.

Malaria cerebral es una Forma de malaria grave acompañada de síntomas cerebrales y es debida a la infección por: P.
falciparum. (R)
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

FACTORES DE RIESGO

Específicos: Factores individuales del huésped:

• Extremos de la vida (menor de 5 años y mayor de 60 años).

• Inmunocomprometido.

• Enfermedades crónicas.

• Desnutridos, obesos.

• Embarazo / puerperio.

• Viajes a zonas endémicas

Factores de mal pronóstico para la evolución:

• Sobrecarga hídrica.

• Afectación orgánica. (Insuficiencia respiratoria, persistencia de alteraciones neurológicas, falla renal, falla hepática).

• Leucocitosis en ausencia de infección bacteriana secundaria.

• Enfermedades crónicas (Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).

• Hallazgos clínicos o de laboratorio que indican compromiso grave de 1 o varios órganos o sistemas.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo se realiza mediante la visualización del parásito en sangre (Gota gruesa) y la detección de
antígeno parasitario mediante una PDRM

Una gota gruesa negativa no invalida el diagnóstico de malaria cuando al paciente ya se le realizó una prueba rápida y
esta resultó positiva.
Una prueba rápida positiva es suficiente para el inicio de tratamiento sin embargo para el control parasitario se debe
hacer con GG (N-114 Norma Nacional para la Prevención, Control y Tratamiento de la Malaria)

En situaciones especiales como: casos de malaria grave, sospecha de resistencia de tratamiento antimalárico de primera
línea o persistencia de la parasitemia en estadio asexual. Se realizara la confirmación diagnóstico por medio de la prueba
de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR), a través de la detección de ADN del parásito en muestra hemática, el cual
se envía al centro colaborador.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Exámenes solicitados al inicio de la presentación de la enfermedad

• Gota gruesa por ser el estándar de oro para realizar el diagnóstico de malaria.

• Biometría hemática completa más plaquetas, vigilando disminución del hematocrito, índice

• hemolítico y descenso de plaquetas en pacientes no inmunes.

• Tipo y RH si fuese necesario.

Exámenes para establecer el diagnóstico etiológico de malaria

• Microscopia óptica o Gota gruesa (Estándar de oro).

• Prueba rápida para el diagnóstico de malaria (Según corresponda).

• Reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (PCR-RT), para casos graves / sospecha de resistencia al
tratamiento.

Tratamiento:

Criterios para definir el esquema terapéutico Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

1. En todos los pacientes que se sospeche malaria deberá efectuarse la confirmación mediante diagnóstico
microscópico de gota gruesa, prueba de diagnóstico rápido de malaria o en casos especiales PCR.

2. El tratamiento antimalárico debe administrarse una vez confirmado la presencia del Plasmodium y notificar
inmediatamente a epidemiología; debe evitarse el inicio del tratamiento sin confirmación parasitológica.

e. Sólo en los casos en donde no se pudiese establecer criterios clínicos de otra enfermedad, podría justificarse la
administración del esquema de tratamiento antimalárico recomendado en la presente guía conforme el perfil del
paciente.

4. Independiente de la especie de plasmodium que afecta al paciente, el personal de salud deberá:

- Determinar si se trata de una malaria grave.

- Identificar siempre que sea posible la especie de Plasmodium causante de la infección.

- Evaluar la densidad parasitaria y el número de parásitos por μL/ sangre.

- Si la infección es por P. falciparum, hacer el recuento de las formas asexuales.

- Si la infección es por P. vivax, hacer el recuento de todas las formas.

Manejo del paciente con Malaria

En general las muertes por malaria se deben a infecciones por P. falciparum, sin embargo P. Vivax pueden evolucionar
a formas grave

Pilares del tratamiento de la malaria grave:

1. Hacer una correcta evaluación del paciente que permita detectar las complicaciones.

2. Administrar el tratamiento antimalárico lo más temprano posible conforme el esquema

recomendado en el presente documento.

3. uministrar la terapia de apoyo y cuidados de soporte para tratar la disfunción orgánica

El manejo de la malaria en menores de 5 años debe ser efectuado por personal de salud calificado
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Este mismo esquema se utilizará en aquellos pacientes que se identifique malaria mixta (P. falciparum y P. vivax), la
OMS/OPS recomienda el uso de Primaquina a 0.25 mg/kg peso corporal durante 14 días, el país ha decidido utilizar
0.50 mg/kg/peso corporal durante 7 días donde se ha identificado una mejor adherencia al tratamiento a diferencia a
los 14 días el cual es más baja.

Si el peso del paciente es más de 60 Kg, calcular la dosis en base al peso, teniendo el cuidado de no exceder la dosis
máxima total de cloroquina de 1,800 mg, equivalente a 4 tabletas diarias por tres días.

Para los niños menores de 6 meses utilizar únicamente cloroquinas a dosis de ¼ de tableta por 3 días, siempre que sea
posible, realizar el cálculo miligramos/peso kg)
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

 Fiebre y la parasitemia o su recurrencia dentro de las 4 semanas del tratamiento son considerados fracasos del
tratamiento con la TCA actualmente usada. El siguiente paso sería utilizar arteméter/lumefantrina.

 Exclusivamente en zonas del estrato 4 y 5 (Incluye aquellos sectores donde se diagnostican más de 3 casos por
semana) o, 1 caso por cada 1,000 habitantes en cualquiera de los últimos tres años, se recomienda
quimioprofilaxis con cloroquina (5 mg/kg/dosis), semanal durante el embarazo hasta finalizar la lactancia.

Esquema de tratamiento de primera opción que se utilizará para las mujeres embarazadas con diagnóstico de Malaria
por P. falciparum.
Para el manejo de la embarazada con malaria por P. falciparum no complicada, administrar arteméter/ lumefantrine (20
mg/120 mg) con forme dosis y esquema consistente en seis (6) dosis, dosis obtenida a partir de calcular 1.7 mg/kg de
arteméter y 12 mg/kg de lumefantrine dos veces al día por tres días

Tratamiento de la malaria grave por P. vivax o P. falciparum

La OMS recomienda Artesunato parenteral como primera línea en el tratamiento de la Malaria grave seguido de
derivados de Artemisinina una vez que el paciente pueda tomar la medicación por vía oral.

Alternativa: Diclorhidrato de Quinina inicialmente de uso parenteral y posteriormente por vía oral.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
En conclusión, la evidencia clínica muestra claramente que el Artesunato superior a la Quinina para el tratamiento de
malaria grave en ambos grupos, tanto en niños como en adultos.

Administración de Quinina en adultos, incluyendo embarazadas

Dosis de Ataque:

Diclorhidrato de Quinina a 20mg/kg, diluido en un volumen de 10ml/kg. De peso corporal de Dextrosa al 5% (500cc en
un adulto), se administra en infusión continua de manera lenta durante 4 horas, a cuarenta gotas por minuto.

- Si por alguna razón el paciente ha recibido previamente quinina oral, mefloquina o halofantrina en las 24 horas
previas, no administrar la dosis de carga y empezar directamente con la dosis de mantenimiento.

- Una vez finalizada la infusión de la dosis de ataque, cuatro (4) horas después se administra la dosis de mantenimiento
de Diclorhidrato de Quinina conforme a lo siguiente:

Dosis de Mantenimiento:

Diclorhidrato de Quinina a una dosis de 10 mg/kg, diluido en un volumen de 250 ml de dextrosa al 5% la dilución antes
preparada, se administra en infusión continua durante cuatro (4) horas, repetir esta dosis cada 8 horas contadas a partir
del inicio de administración de cada infusión.

Una vez completada las cuarenta y ocho (48) horas de tratamiento, reducir la dosificación a (5mg/kg) los dos tercios de
la dosis calculada.

Al cumplirse setenta y dos (72) horas de tratamiento dministrar Diclorhidrato de Quinina por vía oral, a una dosis de 10
mg/kg de peso cada 8 horas, hasta completar siete (7) días de tratamiento

Administración de Clindamicina como terapia asociada (Incluye embarazadas):

Dosis de ataque:

- Clindamicina, calculada a 10 a 15 mg/kg/dosis diluido en 50 mL de Dextrosa 5% o en Solución salina normal 0.9% (SSN
0.9%), administrada durante 20 minutos

Dosis de Mantenimiento:

- Clindamicina, calculada a 5 mg/kg/dosis, diluido en 50 mL de Dextrosa 5% o en Solución salina normal 0.9% (SSN
0.9%), administrada en infusión durante 20 minutos cada 8 horas hasta que tolere la vía oral.

- Una vez lograda la tolerancia se administrará Clindamicina oral a una dosis de 5 mg/kg de peso, cada ocho horas
hasta completar 7 días de tratamiento

Administración de Quinina en niños con malaria por P. falciparum:

Dosis de ataque:

- Diclorhidrato de Quinina 20 mg/kg, diluido en Solución Salina 0.9% (SSN 0.9%) en un volumen de 10ml/kg. de peso
corporal, administrado en infusión continua por 4 horas.

Dosis de mantenimiento:

Diclorhidrato de Quinina a 10mg/kg, diluido en (SSN 0.9%) a razón de 5 ml/kg de peso corporal, a pasarse en 2 horas
cada 12 horas hasta que pueda deglutir

Pasar a la vía oral, a razón de 10 mg/kg de peso, cada 8 horas hasta completar
Norma los 3 días
y Protocolo de tratamiento.
para el Manejo de la Co-infección de T
- No se deberá administrar Quinina intravenosa por más de cuatro días.

Administración de Artesunato en adultos, niños o mujeres embarazadas.

Artesunato: IV O IM una dosis de 2.4 mg/kg, en el momento del ingreso (hora cero), a las doce (12) horas, a las
veinticuatro (24) horas. Si hay mejoría iniciar artemeter + lumefantrine desde las 48 horas vía oral completar el
tratamiento durante tres (3) días., si no hay mejoría: continuar con artesunato desde las 48 horas por 5 días más. Nunca
superar 180 mg de artesunato por dosis.

C. Tratamiento de malaria por P. falciparum resistente a Cloroquina y no grave:

Arteméter 20 mg + 120 mg lumefantrina: Una dosis total de 5-24 mg/kg pc de arteméter y 29-144 mg/kg pc de
lumefantrina

Arteméter + lumefantrina se da dos veces al día durante 3 días (total 6 dosis).

Dosis:

- Adultos: consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.7 mg/kg de arteméter y 12 mg/kg de lumefantrina dos
veces al día por tres días. Primaquina en dosis única 0.75 mg/kg el día 1.

- Niños: consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.7 mg/kg de arteméter y 12 mg/kg de lumenfantrina dos veces
al día por tres días. Primaquina en dosis única 0.75mg/kg el día 1 a los niños mayor de 6 meses de edad.

- En pacientes con malaria por P. falciparum resistente a la Cloroquina o en casos en donde la parasitemia ha
incrementado o no ha descendido al 25% al 3er día de tratamiento, se utilizarán los siguientes esquemas:
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

[Link] dentro de los 28 dias post-tratamiento

 La distinción es posible solamente por genotipificación de parásitos por PCR de la infección inicial y las
infecciones recurrentes.

Tratamiento de las recaídas

Para las recaídas: La dosis terapéutica estándar de primaquina es de (0.25 mg/kg/día) 15 mg día por 14 días es
apropiada para el tratamiento radical del Plasmodium ovale.
Pautas de tratamiento: En pacientes con recaídas causadas por Plasmodiun vivax el personal de salud debe realizar el
tratamiento completo con cloroquina (25mg/kg/dosis total en 3 días) y repetir el tratamiento con primaquina:

• 0.25 mg/kg/día por 14 días. (Primera recaída).

• 0.5 mg/kg/día por 14 días. (Segunda recaída).

El personal de salud debe realizar seguimiento cuidadoso de la respuesta terapéutica con controles de gota gruesa los
días 3, 7, 14, 21,28 post tratamiento Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Tratamiento de casos importados:
Arteméter a 1.7 mg/kg y 12 mg/kg de lumefantrina por dosis, 6 dosis en total distribuidas en dos tomas al día por 3
días.

COMPLICACIONES DE MALARIA GRAVE

A. Malaria cerebral por falciprum

Los tratamientos siguientes se consideran inútiles o peligrosos en la malaria cerebral, y no se deben utilizar:

1. Corticosteroides y otros antiinflamatorios.

2. Otros agentes utilizados para el edema cerebral (urea, manitol).

3. Dextrano de baja masa molecular relativa.

4. Epinefrina (adrenalina).

5. Heparina.

6. Prostaciclina.

7. Ciclosporina A.

8. Deferoxamina.

9. Pentoxifilina.

10. Grandes bolos de cristaloides o coloides.

[Link]

[Link]

D. Anemia

E. Edema pulmonar

Es una complicación seria de la malaria grave por P. falciparum, y tiene una elevada mortalidad (másdel 80%); el
pronóstico es mejor en malaria por P. vivax.

F. Choque en niños y adultos

H. Lesiones renales agudas

I. Sangrado anormal y coagulación intravascular diseminada (CID)

Metahemoglobinemia
Hace referencia a la oxidación del ion ferroso (Fe++) al ion férrico (Fe+++) del hierro que contiene la hemoglobina, esta
alteración produce una incapacidad de la hemoglobina para transportar oxígeno.

MANEJO DE GRUPOS ESPECIALES

Tratamiento Embarazado:

 Embarazada con malaria grave debe administrarse antimaláricos por vía parenteral sin demora y sin reducción
de la dosis cualquiera que sea la fase del embarazo. El fármaco de elección es el Artesunato.
 Se toma especial consideración en la infección por P. vivax para el estadio hepático (hipnozoitos) y prevenir la
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
recaída, debido a la contraindicación de primaquina en embarazo.

Cloroquina:

- 10 mg/Kg el primer día.

- 7.5 mg/Kg el segundo día.

- 7.5 mg/Kg el tercer día.

No se debe administrar tratamiento semanal con cloroquina, en estos casos, se debe realizar una prueba diagnóstica de
malaria cada mes que llega a su control prenatal y si está positiva otra vez tratarla como nueva infección.

En pacientes en estrato 5 (Sectores donde se diagnostican más de 3 casos por semana) se considera oportuno la
administración de quimioprofilaxis con cloroquina a razón de 5 mg/kg/ dosis semanal durante el embarazo y la
lactancia en los primeros 6 meses.

De ser positivo nuevamente durante la quimioprofilaxis debe ser tratada con derivados de artemisinina de preferencia
en el segundo y tercer trimestre.

Las manifestaciones de malaria congénita son:

• Aborto espontaneo por hiperpirexia materna, (primer trimestre).

• Muerte fetal por anoxia fetal, nacimiento prematuro, bajo peso al nacer o RCIU (35%).

• Fiebre sin patrón paroxístico clásico (93-100%).

• Hepato-esplegnomegalia (70-80%).

• Anemia hemolítica (76%).

• Pobre succión (33-70%).

• Irritabilidad (52%).

• Trombocitopenia (58%).

• Hiperbilirrubinemia (33%)

• Letargia (23-40%).

• Distress respiratorio o Apnea (20%)

• Hipoglicemia, Diarrea.

• Menos frecuentes convulsiones (malaria grave) y muerte neonatal.

• Algunos recién nacidos pueden ser asintomáticos

Criterios de Malaria grave neonatal:

1. Parasitemia con más de 5% de las células rojas de la sangre infectadas.

2. Afectación de SNC: convulsión, somnolencia, irritabilidad.

3. Disfunción multiorgánica

4. Shock.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
5. Acidosis metabólica o láctica.

6. Anemia grave.

7. Dificultad respiratoria (edema pulmonar), Apnea

8. Hipoglucemia.

9. Oliguria.

 Enfermedades Osteoarticulares y Administración de Anticoagulantes

 Durante el episodio de malaria, se aconseja suspender los AINE y sustituirlos por paracetamol.
 Pacientes coinfectados con VIH / SIDA
La normativa N°-138 “Guía Nacional de Terapia Antirretroviral para personas con VIH” tampoco contempla la
suspensión de tratamiento antirretroviral en pacientes con malaria
 Caso sospechoso de Influenza Humana A H1N1:

Toda persona que presente fiebre y al menos uno de los siguientes síntomas: tos o dolor de la garganta al deglutir y que
tenga antecedentes de haber viajado a un país con casos confirmados en los últimos 14 días, o haber tenido contacto con
personas procedentes de estos países en los últimos 7 días.

2. Caso Probable de Influenza Humana A H1N1: Caso sospechoso mas prueba de laboratorio positiva para Influenza A
no sub-tipificable.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
3. Caso confirmado de Influenza Humana A H1N1: Caso sospechoso confirmado por alguna de estas pruebas: RT-PCR en
tiempo real o cultivo viral.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA INFLUENZA HUMANA:

Más frecuentes:

 Fiebre de inicio súbito > 38º C

 Tos seca
 Dolor de garganta
 Secreción nasal

Frecuentes:

 Dolor torácico
 Cefalea
 Dolor en articulaciones
 Dolor muscular
 Dolor abdominal
 Náuseas y vómitos
 Diarrea
 Dificultad Respiratoria

La dificultad respiratoria severa puede aparecer del 3-7 día de evolución de la enfermedad

Grupos de alto Riesgo de complicaciones:

 Niñez menor de 2 años

 Ancianos > 65 años
 Personas con enfermedades crónicas debilitantes o inmunodeprimidos.
 Embarazada: El abordaje de la influenza durante el embarazo es similar al del adulto.

MEDIDAS DE PROTECCION DEL PERSONAL DE SALUD.

Uso de alcohol igual o mayor del 70 % (Gel o líquido)

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

TUBERCULOSIS

Categoría I: nuevos BAAR (+) se indica tx acortado

Categoría II: recaídas, vueltos a tratar y fracasos BAAR (+) se indica retratamiento
Categoría III: nuevos BAAR (-), pediátricos, extrapulmonares nuevos, a los pediátricos se indica tx acortado
modificado y a los otros tx acortado
Categoría IV: MDR y XDR BAAR (+) se indican drogas de segunda línea

Llega a tu C/S paciente con sospecha de TB Pulmonar, que abordaje realizas. Señala la falsa.

a) Envías BAAR y esperas reporte.

b) Envías tratamiento de 6 meses antes de los resultados de BAAR para evitar complicaciones.(R)

c) BAAR negativo y la sospecha es grande envías a cultivar esputo.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Objetivos específicos:

a. Identificar en las consultas de todas las unidades de salud a todos los Sintomáticos Respiratorios con más de 14
días de evolución (SR+ 14) e inscribirlos en el Libro de Registro de los SR+14.
b. Asegurar los exámenes de baciloscopía en la red de laboratorios asegurando el control de calidad.
c. Detectar, registrar y notificar el 100% de los SR+14 y las Personas Afectadas por Tuberculosis bacilífera y con
otras formas de TB
d. Obtener el 90% de conversión negativa al segundo mes de tratamiento, entre las Personas Afectadas por
Tuberculosis nuevas BAAR (+).
e. Ingresar el 100% de las Personas Afectadas por Tuberculosis bacilíferas nuevas al tratamiento acortado,
asegurando la supervisión de la primera y de la segunda fase.
f. Alcanzar un 90% de tasa de curación de las Personas Afectadas por Tuberculosis y reducir el abandono al
tratamiento
g. Garantizar la toma de muestras VIH a personas afectadas por tuberculosis en un 100% previa consejería y
consentimiento informado, igualmente asegurar el registro de dicha información, seguimiento y coordinación
con el componente de VIH en todos los niveles de atención.
h. Garantizar la administración de Quimioprofilaxis con Isoniacida a dosis de 5 mg/kg/día en personas VIH
positivas por 6 – 9 meses.

Puntos clave:

 No se debe aplicar la vacuna BCG a niños(as):

 Recién nacidos con menos de 2,000 g. de peso, hasta que obtengan ese peso.
 Con VIH o cuya respuesta inmunológica se encuentre suprimida o alterada por inmunodeficiencias, leucemias,
linfomas u otras neoplasias malignas diseminadas, tratamiento con esteroides, agentes alquilantes,
antimetabolitos o por radiación.
 De madres con VIH, debe ser retrasada la aplicación de la dosis hasta que se descarte la infección en el niño(a),
indicando ADN-pro viral en los primeros dos meses del nacimiento, si el resultado es negativo debe recibir la
vacuna a lo inmediato
 Con enfermedades cutáneas generalizadas principalmente si están localizadas en el área de aplicación de la
vacuna.
 BAAR- podía volverse BAAR+
 El tratamiento anti-tuberculoso se inicia cuando se reportan dos resultados positivos de baciloscopía.
 La radiografía es una ayuda importante en personas con sintomatología sospechosa de tuberculosis pero con
dos seriados de BAAR negativos y en casos pediátricos que en la gran mayoría son BAAR negativos o no pueden
expectorar. También en ciertas formas de tuberculosis extra pulmonar la radiografía es importante.
 Los cultivos permiten detectar los bacilos cuando son escasos y no se observan a la baciloscopía, que es lo que
ocurre en la tuberculosis paucibacilar
Quimioprofilaxis o Tratamiento de la Infección latente de TB La administración de Isoniacida para prevenir que
desarrollen la enfermedad está indicado en:

TPI (terapia preventiva con isoniacida)

a. Todo menor de cinco años, asintomático, contacto de un paciente con TB, aunque tenga presente la cicatriz de BCG.

b. Todas las personas con VIH en quienes se haya descartado una TB activa.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
c. Todo paciente con tratamiento prolongado de corticoides o inmunodepresores.

d. Todo paciente con leucemia, Hodgkin u otras enfermedades malignas

En el caso de los niños menores de cinco años deberá descartarse TB en base a:

1) Ausencia de síntomas compatibles (tos y fiebre de más de 14 días que no responde a antibióticos).

2) Buen desarrollo pondo-estatura evidenciado por tarjeta de crecimiento y desarrollo.

Dosificación de la Isoniacida (INH):

 En las personas adultas 300mg diario y en niños la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día), la que
debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses.
 En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 12 meses.
 Para prevención de neuropatías en pacientes que toman isoniacida: 5-10 mg de piridoxina diario
 Si se manifiesta la neuropatía franca se trata con 100-200 mg de piridoxina diario, sin interrumpir la
administración de la isoniacida.

La TPI no está indicada en las siguientes situaciones clínicas:

 Contactos de caso índice con tuberculosis resistente a isoniacida o TB MDR.

 Personas que han recibido tratamiento antituberculosis, a excepción de las personas con VIH.
 Personas con antecedentes de hepatopatía crónica, daño hepático secundario a isoniacida o con historia de
reacciones adversas a este fármaco.

ABORDAJE INTEGRAL DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE DEL ADULTO

Procedimientos para el estudio del sintomático respiratorio identificado:

 Solo se debe interpretar TB presuntiva cuando el paciente presenta síntomas o signos sugestivos de TB.
 Las dos muestras de esputo deben ser realizadas durante dos días
 Se pueden tomar las dos muestras para baciloscopia el mismo día con una hora de diferencia entre cada toma
 Nunca se utilizarán medicamentos antifímico de primera o segunda línea, si no ha sido establecido el
diagnóstico.
 Si la persona tiene VIH, se solicita inmediatamente cultivo, prueba rápida molecular y radiografía de tórax
 Si la primera muestra de BAAR es positiva, el laboratorio debe informar al responsable del programa del EPSS
inmediatamente

Obtención del esputo

A todo sintomático respiratorio identificado debe solicitarle dos muestras de esputo

Si el establecimiento de salud no tiene laboratorio, fijar la muestra con un aplicador de aproximadamente 2x1cm y
dejarlo secar.

Diagnóstico de la Tuberculosis

El diagnóstico de la tuberculosis debe comprender el diagnóstico bacteriológico, clínico, histopatológico y radiológico

Baciloscopía directa
Norma y Los
Se hace un frotis o extendido luego se tiñe con el método de Zielh Neelsen, Protocolo paravisibles,
bacilos son el Manejo de la Co-infección de T
microscópicamente
de color rojo, en un fondo de color azul.

Método de Cultivo

1. Imagen radiológica compatible con TB pulmonar y con dos seriados baciloscópicos negativos.

2. Patología extrapulmonar.

3. Presuntiva TB en Niños(as).

4. Inmunocomprometidos (especialmente VIH positivos o diabéticos).

5. BK positiva en lavado gástrico, lavado bronquial o hisopados.

6. Antecedentes de tratamientos previos (recaídas, fracasos y pérdida de seguimiento recuperado) o irregularidad en el

tratamiento (no conversión del esputo).

7. Contacto con casos de TB resistente a fármacos (contactos domiciliarios, trabajadores de establecimientos de salud o
provenientes de prisiones donde se registran casos con TB Multidrogorresistente).

8. Además se utiliza para monitorear el tratamiento de los pacientes con TB drogorresistente y confirmación de pruebas
rápidas moleculares.

Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias de uso aceptados en el país son el método de Petroff en
medio Lowenstein-Jensen y el método de Ogawa-Kudoh.

Tipificación de Micobacterias

Los métodos de uso aceptados en el país para tipificar micobacterias son métodos de inmunocromatográficos y
pruebas moleculares. Cepas que no pertenecen al complejo de M. tuberculosis
1. Prueba de sensibilidad a drogas (PSD)

 Todos los casos previamente tratados (fracasos, recaídas, perdidos en el seguimiento y los que no conviertes al
2do mes)
 Los casos nuevos de TB con factores de riesgo como son los contactos TB MDR
 Los pacientes con TB/VIH, personal de salud, personas privadas de libertad, migrantes de áreas de alta endemia
de MDR.

1.1 Pruebas Fenotípicas

Norma y Protocolo
Es la prueba que se realiza en medios de cultivos por método de proporciones, para elabsoluta
concentración Manejoy de
tasalade
Co-infección de T
resistencia.

1.2 Pruebas Genotípicas

La prueba rápida molecular aprobado por la OMS, existente en el país que detecta tanto la M. tuberculosis como la
resistencia a la rifampicina en el mismo estudio en 2 horas, lo que permite iniciar el tratamiento adecuado de inmediato
y acelera la aplicación de medidas para controlar la tuberculosis multirresistente.

Exámenes complementarios

Diagnóstico clínico-radiológico

El diagnóstico clínico de la TB pulmonar (TP) debe centrarse en el estudio de los pacientes con síntomas respiratorios;
síntomas como tos persistente (especialmente si ha durado más de 2 semanas-SR + 14), expectoración, pérdida de
peso, debilidad, pérdida de apetito, fiebre de predominio nocturno, dificultad para respirar y dolor torácico.

Es gran ayuda en:

Casos pediátricos, en sospechosos con VIH, en TB pulmonar con baciloscopía negativa y en ciertas formas de
tuberculosis extrapulmonar.

El Derivado Proteico Purificado (PPD)

También conocida como prueba tuberculina (PT) aplicada con el método de Mantoux, pone en evidencia una infección
con micobacterias reciente o antigua.

Se considera un resultado positivo si la induración es 10 mm o más para la población en general. En pacientes con
inmunodeficiencias (VIH avanzado, desnutridos, corticoterapia prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), y
niños(as) menores de 5 años, este valor es de 5 mm o más.

Hallazgos Anatómicos
Granulomas caseificantes que se observan en TB.

Diagnóstico diferencial de la tuberculosis pulmonar

 (EPOC), neumonía y asma bronquial

Todo caso presuntivo de TB menor de 5 años puede ser clínicamente diagnosticado si reúne dos de los tres variables
epidemiológicas siguientes:
a. Criterio epidemiológico, historial de contacto con paciente con TB

b. Criterio clínico, síntomas y signos presuntivos TB

c. Criterio radiológico, anomalías radiográficas presuntivas TB

Clasificación de Casos de TB para Tratamiento

Casos nuevos

Son aquellos que nunca han sido tratados por TB o que han recibido medicamentos anti TB por menos de un mes.

Caso de TB bacteriológicamente confirmado: es quien tenga una muestra biológica positiva por baciloscopía, cultivo o
prueba rápida (WRD como el GeneXpert MTB/RIF).

Caso de TB clínicamente diagnosticado:

Norma y Protocolo
Es aquel que no cumple con los criterios para la confirmación bacteriológica, para
pero ha sido el Manejo con
diagnosticado de laTBCo-infección
activa de T
por un médico quien ha decidido dar al paciente un ciclo completo de tratamiento de TB.

Tuberculosis pulmonar (TBP):

Que implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial.

La TB miliar se clasifica como TBP porque hay lesiones en los pulmones.

Tuberculosis extrapulmonar (TBE)

Que involucra otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo, pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto
genitourinario, piel, articulaciones, huesos y meninges.

Casos previamente tratados

Paciente con recaída: Ha sido previamente tratado por TB, fue declarado curado o tratamiento completo al final de su
último ciclo de tratamiento, y ahora es diagnosticado con un episodio recurrente de TB

Paciente con tratamiento después de pérdida al seguimiento: fue tratado previamente por TB y declarado pérdida al
seguimiento al final de su tratamiento más reciente.

Pacientes con tratamiento después de fracaso: es aquel previamente tratado por TB y su tratamiento fracasó al final de
su más reciente esquema de tratamiento.

Clasificación de TB Farmacorresistente

Monorresistencia: resistencia a solo un medicamento anti-TB de primera línea (DPL).

Polirresistencia: resistencia a más de una DPL anti-TB (que no sea isoniacida y rifampicina a la vez)

Multidrogorresistencia: resistencia al menos a la isoniacida y la rifampicina.

Extensamente resistente: resistencia a cualquier fluoroquinolona y al menos uno de los tres medicamentos inyectables
de segunda línea (capreomicina, kanamicina y amikacina), en casos con multidrogorresistencia.

Resistencia a la Rifampicina: detectada utilizando métodos fenotípicos y genotípicos, con o sin resistencia a otros
medicamentos anti-TB. Incluye cualquier resistencia a la rifampicina, ya sea monorresistencia, multidrogorresistencia,
polirresistencia o extensamente resistente.

Esquema de Tratamiento con Drogas Antituberculosis de Primera Línea (DPL):

Fase Intensiva:

Llamada primera fase de 60 dosis con Etambutol/Rifampicina/ Isoniacida/Pirazinamida (ERHZ) de una duración de 2
meses.
Fase de Continuación:

Llamada segunda fase de 120 dosis con Rifampicina/Isoniacida, de una duración aproximada de cuatro meses,
estrictamente supervisado

El esquema de tratamiento acortado está indicado en casos nuevos y previamente tratados cuando al ser reingresado
se esperan sus pruebas bacteriológicas o si estas son negativas así como PDS.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Esquema de Retratamiento con Drogas Antituberculosis de Primera Línea (DPL)

El Retratamiento está indicado en:

• Recaídas: Pacientes que anteriormente han sido curados de Tuberculosis, pero que de nuevo presentan la enfermedad
BAAR positiva.

• Fracasos: Pacientes que a pesar del tratamiento (acortado) continúan con baciloscopía positiva al quinto mes del
tratamiento o que se negativizan en los primeros meses y antes de terminar el período de tratamiento se vuelven
positivos.

• Vueltos a tratar o perdidos en el seguimiento recuperado: Pacientes que se han perdido en el seguimiento que el
acortado anteriormente y se presentan de nuevo con baciloscopía positiva. Los “Vueltos a Tratar” con BAAR negativo
continúan según el esquema que recibían al momento de perdido el segumiento y completar lo que faltaba de ese
tratamiento.

Monitoreo del tratamiento con baciloscopías

Para confirmar que los bacilos desaparecen del esputo y demostrar que la persona se cura con el tratamiento acortado,
se realizan controles de baciloscopía (dos exámenes de esputo al 2do, 4to, 5to y al 6to. mes).
Si a los 2 meses ó 60 dosis de tratamiento, el paciente pasa a la segunda fase del esquema.

Si el examen se mantiene BAAR positivo al segundo mes de tratamiento, se debe tomar muestra para cultivo y PSD
además debe continuarse el tratamiento de la fase intensiva

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

 De producirse la conversión al tercer mes de tratamiento se pasa a la segunda fase de continuación

 En caso contrario se continúa con la fase intensiva con los cuatro medicamentos hasta que se produzca la
conversión o se cuente con los resultados de la PSD o se detecte resistencia a la rifampicina con el método
molecular rápido.
 Si el resultado de PSD muestra resistencia a R e H (MDR) se excluye de la cohorte de TB sensible y se reclasifica
como TB MDR
 Si el paciente reflejó conversión y luego revierte estando en la segunda fase, se debe tomar muestra para
cultivo y prueba molecular rápida para investigar RR y/o PSD y completar el tratamiento.
 Si la reversión se produce al 5 mes de tratamiento se evalúa al paciente como fracaso, no se suspende hasta
obtener el resultado del cultivo y PSD.

Manejo de Comorbilidades

 Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de
tuberculosis de un 10%.
 Todo caso con comorbilidad que recibe isoniacida debe recibir suplemento de piridoxina (vitamina B6) a dosis
de 50 mg/d para prevenir el desarrollo de neuropatía.

Manejo en Poblaciones de Riesgo

Coinfección TB- VIH

  La medicación con piridoxina (50 mg) a los pacientes con coinfección TB-VIH para prevenir neuropatía.
 El suministro de la Isoniacida para la TPI a la persona con VIH que se le ha descartado la enfermedad
será proporcionado por el PCTB.

Poner en práctica la estrategia de la OMS llamada «de las tres íes»:
1. Intensificación de la detección de casos de TB
2. Profilaxis con Isoniazida
3. Control de la Infección en todas las consultas clínicas
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Los niños(as) con VIH mayores de 12 meses según el cribado basado en los síntomas, es improbable que
padezcan TB activa y no tengan contacto con casos de TB, deben recibir PINH (10 mg/kg/día) durante 6 meses

Mujeres: Embarazo, Lactancia y Anticoncepción

Las drogas de primera línea, isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol pueden ser dadas con seguridad durante
el embarazo.

Evitar el uso de inyectables de primera y segunda línea durante el primer trimestre de la gestación.

Lactancia: La mayoría de las drogas antituberculosas aparecen en la leche materna en bajas concentraciones, por tanto,
no producen toxicidad en el bebé. La alimentación con leche materna no está contraindicada.

Tuberculosis infantil

Grupos de alto riesgo de desarrollar enfermedad activa:

• Contactos de TB pulmonar con frotis positivo.

• Contacto de casos TB MDR.

•Menores de 5 años.

•Infección por VIH.

•Desnutrición severa.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
.

ABORDAJE DE LA TUBERCULOSIS RESISTENTE

A LOS MEDICAMENTOS
ANTITUBERCULOSIS

Prevención de la tuberculosis
drogorresistente (TB-DR).

Principales factores de Riesgos

asociados a TB-MDR

a. Fracaso

b. Recaídas

c. Perdidos en el segumiento

d. Pacientes sin conversión bacteriológica al 2do mes

 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Los dos principales factores de riesgo de TB XDR son:

• El fracaso de un tratamiento antituberculoso que contenga fármacos de segunda línea, entre ellos un inyectable
y una Fluoroquinolona.

• Un contacto cercano con una persona con TB XDR confirmada o con una persona sometida a un régimen con
fármacos de segunda línea que haya fracasado

Tratamiento en paciente adulto con TB extensamente resistentes (TB XDR)

Para tratamiento a TB XDR se debe considerar:

1. En la primera fase intensiva hay que añadir Capreomicina o Amikacina si no ha sido utilizada en esquemas anteriores.

2. Del grupo Fluoroquinolonas, se puede añadir, si no ha sido utilizada en esquemas anteriores: Moxifloxacina

. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Guía de Procedimientos para el Diagnóstico y Seguimiento de VIH

LEY NO. 238, LEY DE PROMOCION, PROTECCION Y DEFENSA DE LOS DERECHOS HUMANOS ANTE EL SIDA, PUBLICADA EN
LA GACETA No. 232 DEL 06 DE DICIEMBRE DEL 1996.

Descripción del Algoritmo Diagnóstico de VIH

El diagnóstico para VIH:

Si la prueba rápida (A1) realizada en el tamizaje inicial tiene un resultado No Reactor, se entregará el resultado al médico
tratante.

• Si el resultado de la prueba rápida inicial fuera Reactor, se (A2) de diferente marca o principio metodológico.

• Si el resultado es No Reactor se notifica al médico tratante la discrepancia de resultados y se remite la muestra al

laboratorio de referencia del SILAIS correspondiente.

• Si el resultado es Reactor se notifica al médico tratante el resultado preliminar y se remite la muestra al laboratorio
de referencia del SILAIS que corresponde.

En el laboratorio de referencia del SILAIS, se utiliza la prueba de ELISA 4ta Generación

Si ambas pruebas rápidas son reportadas Reactor y el resultado de ELISA se reporta como: Positivo: se entrega el
informe como positivo.

Negativo: se solicita nueva muestra en un tiempo no mayor al de 3 semanas.

Si presenta discrepancia en el resultado de ambas pruebas rápidas (A1 Reactor, A2 No Reactor) y el resultado de ELISA
es:
Positivo: se entrega el informe como positivo

Negativo: se reporta resultado Negativo al SILAIS

Si en la unidad de salud se realiza la toma de muestra capilar, debe considerar lo siguiente:

Se recomienda el dedo índice o medio de la mano izquierda

 Si al realizar la prueba se obtiene un resultado reactor, proceder a tomar la muestra por punción venosa
 Por cada 10 tomas por el método capilar se debe tomar 1 muestra por el método de venopunción.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Obtención de suero para el diagnóstico serológico de VIH: Tubos de ensayo al vacío (plástico o de vidrio) de 16 x 100
mm sin anticoagulante}

Obtención de sangre total para el recuento de CD3/CD4/CD8 y ADN Proviral:

Ensayo al vacío con anticoagulante EDTA K2/K3 de 12 x 75 mm

Procedimientos Analíticos
Prueba Rápida A1 “Ensayo para la detección de antígenos o anticuerpos VIH1/2.

El uso de esta técnica permite detectar Ag p24 y/o Ac anti-VIH 1/2 en suero, plasma y sangre total (muestra capilar),
basado en un principio de reacción tipo sándwich inmunocromatográfico.

Prueba Rápida A2 “Ensayo para la detección de antígenos y anticuerpos VIH1/2:

 El uso de esta técnica permite detectar Ac anti-VIH 1/2 en suero, plasma y sangre total (muestra capilar)
basado en un principio de reacción tipo sándwich inmunocromatográfico.

Ensayo para la detección de Antígeno p24 y anticuerpos anti-VIH1/2 por ELISA 4ta generación:

 Permite detectar Ag p24 y Ac anti-VIH 1/2 en suero y plasma del paciente mediante inmunoensayo de tipo
ELISA de 4ta generación de principio de reacción tipo sándwich.

Ensayo para la detección de anticuerpos VIH 1/2 por western Blot:

 El uso de esta técnica permite detectar Ac anti-VIH 1/2 en suero y plasma del paciente mediante
inmunoensayo cualitativo.

e. Ensayo para la detección de carga viral de VIH 1 por el método de PCR en tiempo Real

 El uso de esta técnica permite la cuantificación de VIH1 que se encuentra en el plasma. El método empleado
consiste en técnicas de biología molecular usando la reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
 La carga viral resulta un marcador de la actividad del VIH-1 y junto con la determinación de linfocitos CD4
miden la competencia del sistema inmune del paciente.

f. Ensayo para el recuento de linfocitos T CD3/CD4/CD8

  Esta técnica realizada por el principio de citometría de flujo, permite conocer el número absoluto de sub
poblaciones de linfocitos T por ml de sangre periférica. Es importante para el estudio del estado del sistema
inmunológico de pacientes infectados con el virus del VIH.
 La reducción progresiva de Linfocitos T está altamente asociada con la severidad del VIH y un pronóstico
desfavorable.

 G. Ensayo para la detección de ADN pro viral del VIH 1

 Desde el nacimiento y aproximadamente hasta los 18 meses

Normade yedad los hijos
Protocolo de madres
para seropositivas
el Manejo al VIH
de la Co-infección de T
pueden presentar pruebas serológicas (detección de Ac) positivas, lo cual no es necesariamente indicativo de
infección.


La amplificación del ADN proviral del VIH-1, constituye un método preferencial para el diagnóstico perinatal, es un
ensayo cualitativo in vitro para la detección del ADN proviral de VIH-1 en sangre total y/o muestra seca.

Normativa 000. Guía para el manejo clínico de la leptospirosis-enero 2017

 La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, producida por una espiroqueta del genero
leptospira, de la especie interrogans. Es una bacteria gran negativa y se conocen más de 200 serovares, que se
agrupan en 23 subgrupos.
 El periodo de incubación es de 7 a 14 días. Las formas leves o inaparentes constituyen del 85 al 90 % y
las formas moderadas o graves el 15 al 10%.
 En Nicaragua se han identificado 21 cepas de leptospiras y encuestas de seroprevalencia revelan que
hasta un 30% de la población posee anticuerpos para leptospiras aun sin haber presentado manifestaciones
clínicas

Definición de caso

Síndrome febril de inicio brusco, con cefalea intensa, dolor osteomuscular en las pantorrillas y muslos, con sufusión
conjuntival y escalofríos. Cursa con fiebre bifásica, con enantema del paladar, anemia hemolítica y posibilidad de
meningitis aséptica, con miocarditis y compromiso pulmonar.

Patogenia y Fisiopatología:

 El microorganismo llega al hombre al contactar directamente con orina o tejidos infectados, o en forma
indirecta, a través de agua o suelos contaminados.
 La bacteria penetra, principalmente, por inoculación a través de piel erosionada, mucosas nasofaríngea,
bucal, genital, o conjuntival.
 Excepcionalmente, se ha documentado transmisión sexual y transplacentaria y ingestión con agua
contaminada.
 Cuentan con propiedades agresivas, como su motilidad y, probablemente, el efecto de toxinas y/o enzimas
del tipo fosfolipasas.
 Se ha planteado que la glicoproteína bacteriana actuaría como endotoxina y perforaría la membrana
celular
El pronóstico es bueno en la gran mayoría de los casos, salvo el 10 o 15% que sufrirán la forma grave con un 1% de
posibilidades de fallecer.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Laboratorio clínico de apoyo al diagnóstico de leptospirosis.

a) Biometría hemática. Leucocitosis con neutrofilia. Trombocitopenia. Anemia.

b) General de orina. Proteinuria. Eritrocitura. Leucocituria.

c) Química sanguínea. Creatinima, Urea, Bilirrubinas, TGO, TGP, LHU, y Fosfatasa alcalinas levadas.

d) Electrolitos y equilibrio acido básico. Hipokalemia, Acidosis Metabólica.

Clasificación de Leptospirosis:

c) La Leptospirosis leve es aquella en donde no se demuestran signos ni síntomas de gravedad severa como ictericia,
insuficiencia renal aguda, distress respiratorio y dolor abdominal.

d) Leptospirosis moderada puede simular un abdomen agudo quirúrgico o sugiere pancreatitis

e) Leptospirosis grave: es aquella en donde de una manera súbita el paciente presenta Deterioro de su estado general,
inquietud o somnolencia severa, palidez generalizada o cianosis, frialdad y/o sudoración de extremidades, taquipnea,
distress respiratorio, ictericia, hipotensión arterial, sangrado y oliguria en ausencia de deshidratación
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

NOTA. ✓ En los últimos brotes del 2007, 2009 y 2010 se han identificado más frecuentemente casos de insuficiencia
renal aguda con hiperkalemia y anemia severa.

✓ En cualquier caso, el inicio de tos seca con o sin esputo hemoptoico obliga a la observación del paciente al
menos 4 horas, vigilando la frecuencia respiratoria y los campos pulmonares

Leptospirosis leve.

Si se califica el caso como leve, enviar a casa y advertir sobre señales de peligro a fin de que regrese a la unidad o acuda
a un hospital. Utilizar antibióticos, analgésicos, según tablas. Visita a casa diario si es posible. Lactantes y mujeres
embarazados deben ser ingresadas a la unidad u hospital

Leptospirosis moderada
Si se logra estabilización y no hay progresión a distres respiratorio, no hay datos de insuficiencia renal o acidosis o
hipokalemia, dar de alta con recomendaciones de vigilar signos de peligro.

Durante su ingreso, investigar:

• Cronología y característica del dolor abdominal,

• Lipotimias

• Manifestaciones de sangrado,

• Diuresis, vómito y diarrea. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

• Taquipnea aun con pulmones limpios.

• Esputo hemoptoico, que inicia con tos seca

Manejo de base:

a) Ingreso a la unidad u hospital.

b) Canalizar vena periférica.

c) Líquidos endovenosos (ver tabla).

d) Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla).

e) Administrar Acetaminofén (ver tabla).

e) Administrar oxígeno si existen datos de taquipnea o franca dificultad respiratoria, si se dispone de este en la unidad.

f) Si hay aumento de Frecuencia respiratoria u otra complicación pasa a otra categoría y debe trasladarse a
otro centro de mayor resolución (hospital) en las mejores condiciones.

g) Vigilar signos vitales cada 4 horas.

h) Examen físico de abdomen y tórax cada 8 horas.

i) Vigilar por ictericia, oliguria, distréss respiratorio, u otros signos de complicación.

j) Cuidados de enfermería.

Si resuelve el dolor abdominal, no hay dificultad respiratoria, y existe mejoría clínica, maneje como AMBULATORIO

Leptospirosis grave

a) Investigar en el paciente:

Deterioro de su estado general.

 Inquietud o somnolencia severa.

 Palidez generalizada o cianosis.

 Frialdad y/o sudoración de extremidades.

 Taquipnea.

 Distréss respiratorio.

 Ictericia.

 Hipotensión arterial.

 Evidencia de sangrado.

 Hipokalemia , acidosis metabólica aun en ausencia de insuficiencia renal.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Oliguria en ausencia de deshidratación

Realizar:

 Ingreso a UCI

 Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base.

 Exploración de los niveles de conciencia.

 Examen físico completo de tórax.

 Examen físico completo de abdomen.

 Punción lumbar si hay signos meníngeos o trastornos de conciencia.

 Considerar hipoxemia.

 Busque da uveítis o otros trastornos visuales.

 Vigilar funciones vitales, presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria

g). Trastornos de coagulación.

 Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de 50000.

 Si el tiempo de Protombina es prolongado administrar Vitamina K.

 Si el tiempo de Protombina y tiempo de Tromboplastina están alterados valorar el uso de plasma.

 Manejo de Coagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.)

 Reposición de volumen sanguíneo

Manejo de Líquidos Endovenosos.

D.1. En adultos:

Administrar solución Salina Normal o Hartman de 400 - 500 cc IV en 10-20 minutos. Se puede repetir hasta
tres veces en la primera hora, si la presión arterial sigue baja a pesar de la administración adecuada de líquidos,
usar aminas a dosis presora.

b.- Para los líquidos de mantenimiento administrarlos en dosis de 30 cc/Kg/ en 24 horas. Utilizar solucion 77 (77
mEq de Na en un litro de solucion)
En el Niño:

Tratar choque hipovólemico:

- SSN o Hartman IV

- Primera hora 50cc/Kg.

- Segunda hora 25cc/Kg.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
- Tercera hora 25cc/Kg.

b.- Si el paciente está hidratado y continua hipotenso usar aminas vasoactivas (dopamina).

c.- Líquidos de mantenimiento: Solucion 77 (77 mEq de Na. en un litro de solucion)

Liquidos de mantenimiento se calcula por Holliday seager

 Por cada 100 mL a infundir agregar 7 mEq de ClNa y 2 mEq de CLK. El volumen total calculado, administrarlo
fraccionadamente en tres o cuatro periodos de 8 u 6 horas.

Leptospirosis en el Embarazo

Puede afectar mediante los siguientes mecanismos

1. Efecto directo de los cambios fisiopatologicos en la madre: hipotensión, deshidratación, hipoxia, produciendo
retardo del crecimiento de la placenta y del producto, así como isquemia fetal o muerte.

2. Invasión de espiroquetas vía placenta, produciendo vasculitis generalizada con afectación multi orgánica y producir:

a.- Aborto.
b.- Óbito fetal.

c.- Leptospirosis congênita

G.2. MANEJO

Investigar Leptospirosis en el neonato y proporcionar penicilina cristalina intravenosa si es necesario 50 000 U x kg/día
c/12h por tres días.

Critérios de egresos en pacientes hospitalizados

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
 Resuelta dificultad respiratória con radiografias normales
 Estabilidad hemodinâmica constante.
 Afebril durante 48 hs, con buen estado general.
 Resuelta la icterícia con bilirrubinas dentro de rangos normales.
 En la embarazada, ausencia de trastornos en la gestacion, sumado a los datos anteriores.

Guía para la Vigilancia Epidemiológica integrada de las Infecciones Respiratorias Agudas. Agosto -2020

Clasificación

Considera tres tipos de vigilancia:

1. Vigilancia universal de la Infección Respiratoria Aguda (IRA) y Neumonía

2. Vigilancia Centinela de Infecciones Respiratorias Agudas Graves
Esta puede ser:
Vigilancia Centinela de la Enfermedad Tipo Influenza (ETI) e IRAG
Vigilancia Centinela Integrada de IRAG (para menores de 5 años)
3. Vigilancia de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG) inusitada

Capítulo: Vigilancia Universal Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) y Neumonías.

Definición epidemiológica de caso de Neumonía:

 Se define neumonía enfermedad aguda de las vías respiratorias inferiores que se caracteriza por fiebre,
postración, dolor de garganta, tos con expectoración y dificultad para respirar. No toma en cuenta neumonía
asociada a los cuidados de la salud.

Definición epidemiológica de caso de IRA:

Todas aquellas patologías infecciosas de presentación aguda que afectan el tracto respiratorio tanto superior como
inferior (Fiebre, rinorrea, congestión nasal, dolor de garganta, tos), dificultad para deglutir y/o dificultad para respirar).

Vigilancia de la Infección Respiratoria Aguda y Neumonía:

a. Registro diario de consulta.

b. Conteo diario de los casos que cumplan con la definición diagnóstica de infección respiratoria aguda (IRA).

c. Consolidado epidemiológico semanal.

d. Notificación en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica (SIVE).

 e. Análisis según las variables epidemiológicas.

f. Seguidamente los responsables de estadísticas realizaran la clasificación según lo contemplado en la CIE-10.

II. Capítulo: Vigilancia Centinela de Infecciones Respiratorias Agudas

Una “Unidad centinela”; que se caracterizan por tener como principal mecanismo la integración de tres
componentes: clínico, epidemiológico y laboratorio.

Cumplen con los siguientes criterios: Atender una población de riesgo epidemiológico de interés para la vigilancia de
Influenza y otros virus respiratorios, zonas fronterizas, alta densidad
Normapoblacional,
y Protocoloalta
paraactividad económica,
el Manejo turismo,
de la Co-infección de T
tener la capacidad de sostenibilidad, insumos y personal técnico entrenado y calificado.

Actividades de la vigilancia centinela de Infecciones Respiratorias Agudas Graves.

a) Caracterizar la estacionalidad de Influenza y monitoreo otros virus respiratorios.

b) Identificar los tipos y subtipos de los virus de influenza y otros virus circulantes.

c) Caracterizar la cocirculción de Influenza con el SARS-CoV-2 y monitoreo de la tendencia con otros virus respiratorios.

d) Enviar cepas de virus estacionales y pandémicos a los centros colaboradores de OMS para la formulación de las
vacunas anuales.

e) Suministrar información para guiar las medidas de prevención, control y tratamiento.

f) Evaluar el impacto de las medidas de control y prevención implementadas en los brotes como en las pandemias.

g) Detectar la aparición temprana de nuevos subtipos de influenza y resistencia a los antivirales.

h) Identificar número de casos de hospitalizaciones, admisiones en UCI y fallecidos asociados con IRAG.

Responsables del departamento Virología del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia

8. Cotejar el 10% de muestras negativas enviadas por los laboratorios de los hospitales centinelas para control de
calidad y el 100% de todas las positivas.

9. Subtipificación del 100% de las muestras positivas para virus de influenza

Responsables del departamento de Bacteriología del Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia

 Coteja el 100% de las muestras positivas de hemocultivo y el 100% de los líquidos pleurales.
 Enviar el 100% de los aislamientos positivos para control de calidad (PCR).

2.2 Vigilancia centinela IRAG de etiología viral.

Definición de caso epidemiológica

Se entenderá por IRAG todo paciente de cualquier edad con historia de aparición súbita de fiebre mayor de 38°C
dentro de los últimos diez días, tos o dolor de garganta o dificultad respiratoria y necesidad de hospitalización

Tabla 1: Equivalencias clínicas diagnósticas relacionadas con IRAG según la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-10).
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Vigilancia Centinela IRAG de etiología Viral y Bacteriana.

Actividades de la vigilancia centinela integrada.

a) Caracterizar la estacionalidad de Influenza y otros virus respiratorios y la incidencia de bacterias causantes de

neumonías (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae)

Definición epidemiológica de caso

 Todo paciente de un mes a cuatro años con 11 meses y 29 días con historia de aparición súbita de fiebre mayor
de 38°C, dentro de los últimos diez días, tos o dolor de garganta o dificultad respiratoria y necesidad de
hospitalización.

Definiciones epidemiológicas operacionales

Caso probable de neumonía bacteriana

 Todo caso sospechoso en el que la radiografía de tórax muestre un patrón radiológico compatible con neumonía
bacteriana.

Caso confirmado de neumonía bacteriana

 Todo caso probable de neumonía bacteriana en el cual se identificó o cultivo el H. influenzae, el S. pneumoniae
u otra bacteria en la sangre o líquido pleural.

Caso descartado de neumonía bacteriana

 Todo caso sospechoso en el que la radiografía de tórax no muestra un patrón radiológico compatible con
neumonía bacteriana.

Caso de neumonía inadecuadamente investigado

Todo caso sospechoso en el cual no se cuente con radiografía

.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Procedimiento laboratorial Bacteriológico.

Almacenamiento y transporte de las muestras

a) La muestra para cultivo debe enviarse inmediatamente al laboratorio.

b) El tiempo máximo para entregar la muestra de sangre y líquido pleural al laboratorio es de 1 hora. Mientras tanto,
debe mantenerse a temperatura ambiente.

c) Una vez recepcionada la muestra, si hubiese que conservar la muestra por más tiempo, se recomienda mantenerla en
incubadora a una temperatura de 35°C a 36°C (nunca debe almacenarse en refrigerador).

d) Se enviará el líquido pleural entubo estéril con tapa de rosca o inocular el líquido en el caldo de tripticasa de soya más
CO2 más SPS.

Vigilancia Centinela de ETI

Todo paciente de cualquier edad con historia de aparición súbita de fiebre superior a 38°C, tos o dolor de garganta en
los últimos 10 días, y ausencia de otros diagnósticos.

Capítulo: Vigilancia de Infecciones Respiratorios Agudas graves Inusitadas.

Se considerará infección respiratoria aguda grave inusitada, si cumple con las siguientes situaciones:

a) IRAG con exposición laboral

b) IRAG en personas que han viajado (o contacto con enfermos que han viajado)
c) Caso de IRAG en personas previamente sanos que tengan una evolución rápidamente agresiva.
d) Casos de IRAG sin mejoría a pesar del tratamiento médico.
e) Conglomerado de casos de infección respiratoria aguada grave
f) Conglomerado de casos con infección respiratoria aguda grave fuera de la estación de influenza.

Técnicas para la obtención de muestras de las vías respiratorias Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Hisopado nasofaríngeo

a) Usando un hisopo, raspe la parte posterior de la nasofaringe; luego introduzca el hisopo en el medio de transporte

b) En el caso de que el medio se haya preparado en el laboratorio, los dos hisopos (orofaríngeo y nasofaríngeo) pueden
incorporarse en un mismo medio de transporte.

IV. Capítulo: Laboratorio

 Que se encuentre dentro de un período menor o igual a 10 días desde la fecha de inicio de síntomas será
elegible para la toma de hisopado nasofaríngeo y orofaríngeo.
 Los hospitales centinelas que vigilan IRAG, deberán tomar 100% de muestras de hisopado nasofaríngeo,
orofaríngeo, lavado o aspirado nasofaríngeo por semana que cumplan con la definición de caso

Criterios de obtención de muestras

a) Debe utilizarse hisopos de dacrón o poliéster y el medio de transporte proporcionado por el Centro Nacional de
Diagnóstico y Referencia (CNDR).
b) Las muestras deben mantenerse a una temperatura adecuada (a +2°C o +8°C)
c) La muestra deberá ser tomada dentro de los primeros 3 días (72 horas) a partir de la fecha de inicio de
síntomas para diagnóstico con Inmunofluorescencia y hasta 10 días para PCR en tiempo real.
d) La muestra recomendada para casos de ETI es el hisopado nasofaríngeo.

Técnica de Hisopado Nasofaríngeo:

Se deben usar hisopos de rayón o fibra de poliéster; no de alginato de calcio o algodón con mango de madera.

No utilizar hisopo de madera y algodón.

Nota: No introducir la tórula hacia arriba siguiendo la forma de la nariz; la tórula debe dirigirse hacia atrás siguiendo
el piso de la nariz.

Técnica de Hisopado orofaríngeo:

Obtenga la muestra de la parte posterior de la faringe con el hisopo, evitando el contacto con las amígdalas. Ponga el
hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte.

Procedimiento:

1. Pídale al paciente que abra la boca

2. Comprímale la lengua con un depresor lingual

3. Obtenga la muestra de la parte posterior de la faringe con el hisopo

4. Evite el contacto con las amígdalas

5. Ponga el hisopo en el tubo que contiene el medio de transporte

6. Mantenga muestras a temperatura adecuada (a +2 ó +4°C), hasta que sean enviadas para su procesamiento.

La detección de virus respiratorios en pacientes con ETI o IRAG se realiza mediante la prueba de Inmunofluorescencia
directa (IFD), indirecta (IFI) y PCR basándose en los siguientes criterios:
Norma
1. Paciente que cumpla con la definición de caso clínico de ETI o IRAG, y Protocolo
según para el Manejo
el establecimiento de salud de
quela Co-infección de T
corresponda.

2. Aparición de los síntomas en las 72 horas previas a la obtención de la muestra para IFI e IFD.

3. Aparición de los síntomas en los 10 días a partir de la fecha de inicio de síntomas para PCR.

Aspirado bronquial

Debe ser tomada por broncoscopía, antes de iniciar la terapia antibiótica debido a que ésta puede reducir la posibilidad
de aislar el agente causal. El volumen requerido es de 1 mL o más.

Liquido pleural

Limpiar la piel del sitio de punción con agua y jabón, luego realizar antisepsia con yodo-povidona. Mediante técnica
aséptica realizar punción y aspirar de 1 a 5 mL de líquido pleural.

Transporte y envío de la Muestra

Tres capas de protección

1. Envase primario: contiene la muestra (tubo, frasco, vial)

2. Envase secundario: contenedor interno, usualmente de plástico o metálico a prueba de derrame con material
absorbente.

3. Envase terciario: Envase exterior, contenedor de envío

Criterios de Recepción y Rechazo de Muestras

Criterios de aceptación de las muestras:

1. Se aceptarán las muestras que cumplan con la definición operacional de ETI, IRAG y Casos de defunción por neumonía
grave con sospecha de influenza.

2. Muestras registradas en Plataforma Única.

3. Muestras en medio de transporte viral con volumen suficiente 2.5 mL y perfectamente Etiquetadas.

4. Muestras que hayan sido tomadas con hisopo de dacrón o rayón y mango de plástico.

5. Muestras que hayan sido tomadas dentro de las primeras 72 horas de iniciados los Síntomas en pacientes
ambulatorios y hasta 7 días para pacientes graves.

6. Muestras enviadas a una temperatura de 4 - 8 ºC.

Criterios para el rechazo de las muestras

1. Muestras enviadas con solución salina normal (SSN) o con hisopos de madera con algodón.

2. Muestras derramadas.

3. Muestras sin cadena de frío (mal almacenadas).

4. Muestras con solicitud de examen que contengan información incompleta o letra no legible.

5. Muestras tomadas posterior al 10 ° día de la fecha de inicio de síntomas.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
6. Muestras que no se encuentren correctamente identificadas o transportadas.

Inmunofluorescencia

Primaria o IFD

 Hace uso de un único anticuerpo que se encuentra químicamente unido a un fluorocromo.

Secundaria o IFI

 Hace uso de dos anticuerpos; el anticuerpo primario es el que reconoce y se une a la molécula diana, mientras
que el secundario que es el que se encuentra marcado con el fluoróforo, reconoce al primario y se une a él.

Toma de Muestras para Examen Bacteriológico

Criterios para la toma de muestras de sangre para hemocultivo:

1. Deben ser de 2 a 3 muestras.

2. Cada punción es una muestra.

3. Volumen 10ml en adulto (por punción).

4. Volumen en neonatos y en menores de cinco años dependerá del peso del paciente, puede ser de 1-2 ml, hasta 5ml
en niños > 5 años. Recolección óptima para hemocultivos pediátricos.

Procedimiento de base:

Limpiar la botella para cultivo con alcohol al 70% únicamente. Dejar secar.

Nota: si el alcohol no se seca en la superficie, este puede ser transportado a la botella/tubo y producir un resultado
“falso positivo”
Condiciones de transporte de frascos de hemocultivos:

 Mantener a temperatura ambiente y enviar rápidamente al laboratorio. Nunca refrigerar.

Capítulo: Calidad de los datos

 Es correcta entre 90 y 100

 Es incorrecta menor de 89%

PROTOCOLO DE CONTENCIÓN Y MANEJO DE CASOS DE LA COVID-19

Los coronavirus van desde el resfriado común hasta enfermedades más graves, como el síndrome respiratorio de Oriente
Medio (MERS-CoV) y el síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV). Los coronavirus, reciben su nombre por las puntas
brillantes que se observan en la superficie del virus y que asemejan una corona.

Se transmiten a través de gotas (tos o estornudo) y contacto sin protección con una persona infectada, y a través de
objetos contaminados.

Definición de caso:
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Caso sospechoso: paciente de cualquier edad, que en los últimos 14 días manifestó al menos dos de los siguientes
signos y síntomas: tos, fiebre, cefalea; acompañados de uno de los siguientes signos o síntomas: disnea, artralgias,
mialgias, odinofagia, rinorrea, anosmia (perdida del olfato) conjuntivitis, anorexia, naúsea, vómitos, diarrea, dolor
torácico y alteración del estado de la conciencia.
Caso sospechoso:

a. Contacto con caso sospechoso con sintomatología clínica.

b. Caso sospechoso donde la prueba de detección del virus de la COVID-19 no fue concluyente.

c. Caso sospechoso en donde no se pudo realizar la prueba de detección por cualquier motivo

Caso Confirmado: Persona con infección respiratoria aguda confirmada con la COVID-19 mediante pruebas de
laboratorio (rRT-PCR), según protocolo aprobado por OMS/OPS.

La OMS ha definido 4 escenarios de transmisión de la pandemia

Escenario 1: no casos (no se reportan casos).

Escenario 2: Casos esporádicos (uno o más casos, importado o localmente adquirido).
Escenario 3: Conglomerados de casos (La mayoría de los casos de transmisión local están vinculados a cadenas
de transmisión).
Escenario 4: Transmisión comunitaria (Brotes con la incapacidad de relacionar casos confirmados a través de
cadenas de transmisión para una gran cantidad de casos).

XII.- Diagnóstico de laboratorio y toma de muestra

4. Disposiciones Generales para la descontaminación

La dilución que se usará para la descontaminación (primer paso) y para la desinfección (tercer paso) será cloro a 5,000
ppm (0.5 %)

Para obtener solución de Cloro a 5,000 ppm se debe de mezclar 7.5 gr de Hipoclorito Cálcico Granulado por cada 1,000
cc de agua.

5. Medidas de limpieza desinfección y/o esterilización de dispositivos médicos

c. El alcohol a utilizar será al 70 %

XIV.- Lineamientos y guías específicas para hacer frente a la pandemia de la COVID-19

1. Lactancia materna y cuidado de lactantes de madres con la COVID-19

La lactancia materna protege contra la morbimortalidad en el período postnatal, infancia y la niñez.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Recomendaciones de OPS/OMS:

El contacto se considerará con casos sospechosos o confirmados en un período comprendido entre 14 días
antes y 14 días después del inicio de síntomas.
Si la muestra es negativa, se continúa la vigilancia de síntomas durante los 14 días desde la última exposición

Normativa 055 - Norma y protocolo para el manejo de coinfección TB-VIH – Sept 2010.

Normativa 138 – Guía de terapia antirretrovirales para personas con VIH –mayo 2015.

La transmisión vertical del VIH se produce en tres momentos de estos cual es la mas común en nuestro medio:

a) En el embarazo

b) En el parto y el puerperio inmediato(R)

c) Durante la lactancia materna

d) Durante la obtención de muestra para citología cervical

e) Durante los dos últimos meses de gestación

Son factores de Riesgo para contraer VIH seleccione la verdadera.

a) Ha compartido con otra persona agujas de inyecciones de drogas y jeringuillas o “works” (accesorios).

b) Ha tenido relaciones sexuales con una pareja VIH positiva sin un condón
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
c) Ha tenido una enfermedad transmitida sexualmente, como clamidia o gonorrea

d) Ha tenido relaciones sexuales sin proteccion

e) Todas las anteriores son verdaderas. (R)

En 1980 fue descubierto el primer retrovirus humano el virus de la leucemia aguda de células T tipo I (HTLV-I, de
sus siglas en inglés), y fue hasta el año 1983 que el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 fue aislado
demostrando ser la causa del sida.

Los pasos en el ciclo de replicación del VIH-son: enlace y fusión, transcripción inversa, integración, transcripción,
ensamblaje y gemación.

La historia natural de la infección por VIH, sin tratamiento, se divide en los siguientes estadios:

1. Transmisión Viral, Síndrome retroviral agudo

2. Infección crónica por VIH Asintomática

3. Infección Avanzada por VIH, conocida como etapa sida.

Síndrome Retroviral Agudo:

La gravedad de los síntomas es proporcional a la disminución de CD4+ y las altas concentraciones de ARN viral

CLASIFICACIÓN DE VIH
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

FACTORES DE RIESGO

 Sexo: Mujer tiene el doble de probabilidades de contraer VIH

 Edades tempranas
 Mala Estructura familia
 Bajo rendimiento académico
 Percepción normativa: Influencia negativa
 Bajo nivel de conocimiento sobre VIH/ SIDA
 Actitudes hacia VIH/sida y las prácticas sexuales de riesgo

DIAGNÓSTICO DEL VIH.

a. Infección aguda

Se manifiesta en un lapso de 2 a 4 semanas de adquirirla. Tienen síntomas similares a los de la influenza (gripe),
como fiebre, dolor de cabeza y erupción cutánea.

Infección crónica:

Conocida también como infección asintomática por el VIH o latente

Infección avanzada por VIH

La etapa sida es la fase final y más grave de la infección por el VIH donde el virus ha destruido el sistema inmunitario, el
cuerpo no puede luchar contra las infecciones oportunistas y el cáncer.

A las personas con el VIH se les diagnostica la enfermedad avanzada si tienen un recuento de linfocitos CD4 menor
de 200/mm
Todos los menores de 5 años sin tratamiento se deben considerar con enfermedad avanzada

Pruebas de detección del VIH y asesoramiento

La garantía a la usuaria(o) que el resultado de la prueba y/o cualquier otra información es estrictamente
confidencial
Estas se clasifican en:

a. Pruebas de detección o tamizaje: pruebas rápidas para detección de anticuerpos de VIH (A1 y A2).

b. Pruebas confirmatorias: Elisa 4ta generación, antígeno p24, cultivo viral, ADN Proviral (niños menores de 8 meses).

Nota: Elisa Negativo, se solicita nueva muestra en un tiempo no mayor de 2 semanas

A. Primera Visita De Seguimiento:

La primera visita de seguimiento se realiza a los quince días de haber iniciado la terapia antirretroviral (TAR).
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Segunda visita de seguimiento después de haber iniciado TARV (al mes de iniciado el tratamiento)

C. Tercera visita de seguimiento después de haber iniciado TA

D. Visitas de seguimiento de personas con VIH en TARV se harán (cada mes o dos meses, según evolución clínica y
adherencia

Inmunizaciones

Aplicar vacuna contra la influenza (en forma anual), y vacuna contra neumococo en dosis única, con revacunación a los
siete años; no deben aplicarse vacuna antitifoídica oral o cualquiera otra vacuna de virus vivos

Se aconseja la aplicación de la vacuna de Hepatitis B a personas con VIH

Características de la alimentación saludable dirigida a las personas con VIH

Accesible, física y financieramente: alimentos en el mercado y con precios asequibles.

Sabrosa: agradable al paladar.

Colorida: tiene relación con la variedad de grupos de alimentos en la alimentación diaria

Equilibrada: equilibrio en cantidad y calidad de los alimentos.

Segura: desde el punto de vista de contaminación físico, química y biológica.

Variada: consumo de alimentos de los diferentes grupos, diariamente, evitando la monotonía alimentaria.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

La terapia antirretroviral (TARV), es la combinación de al menos tres fármacos antirretrovirales.

Aspectos clínicos que deben considerarse al aplicar el inicio rápido del TAR o el inicio el mismo día del diagnóstico

Cifra de linfocitos CD4 <100 células/mm3 en entornos donde no se pueda contar con el resultado de la prueba de
detección del antígeno criptocócico el mismo día, se puede considerar el inicio de la profilaxis con fluconazol y
suspenderlo posteriormente si se recibe un resultado negativo

Clasificación de los Antirretrovirales

Inhibidores de la transcriptasa reversa análogos nucleósidos (ITRAN)

• Zidovudina (AZT) • Zalcitabina (ddC) • Lamivudina (3TC) • Abacavir (ABC) • Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) •
Tenofovir alafenamida (TAF) • Emtricitabina (FTC) • Entecavir (ETV)

Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos (ITRNN)

 Nevirapina (NVP) • Efavirenz (EFV) • Etravirina (ETV) • Delavirdina (DLV) • Rilpivirina (RPV) • Doravirina (DOR

Inhibidores de proteasa (IP)

Indinavir (IDV) • Nelfinavir (NFV) • Saquinavir (SQV) • Ritonavir (RTV) • Lopinavir (LPV) • Atazanavir (ATV) • Darunavir
(DRV) • Tipranavir (TPV)

Inhibidores de integrasa (II)

Raltegravir (RAL) • Dolutegravir (DTG) • Elvitegravir (EVG) • Bictegravir (BIC) • Cabotegravir (CBV

Inhibidores de fusión Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Enfuvirtide (ENF)

Antagonista corrector de quimiocinas

Maraviroc (MVC

Inhibidores post-adhesión a CD4

Ibalizumab

Inhibidores de adhesión a gp12

Fostemsavir

Reforzadores farmacocinéticos

• Cobicistat • Ritonavir (RTV

Esquemas de tratamiento preferentes y alternativos de primera línea

El esquema de primera línea debe contener en dos inhibidores de transcriptasa reversa análogo de nucleósido
(ITRAN) más un inhibidor de integrasa (DTG) (II).

No indicarlo en pacientes con carga viral >500,000 copias/mL, ni en pacientes con CD4+ menor a 200 cel/µL
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

b. Esquemas de tratamiento preferentes y alternativos de segunda línea

El TARV de segunda línea para adultos debe ser elegido en base al tratamiento inicial con el que el paciente demostró
falla virológica.

Esquemas de tratamiento tercera línea (rescate)

Una vez obtenidos los resultados de genotipaje se recomienda la indicación de medicamentos de rescate disponible en
el país.

CRITERIOS DE CAMBIO DE TRATAMIENTO POR FALLA VIROLÓGICA AL PRIMERO Y SEGUNDO ESQUEMA

Notas especiales
El fracaso del tratamiento : Se define como una carga viral <1000 copias/ml en dos determinaciones consecutivas
con un intervalo no mayor de 12 semanas y con observancia del tratamiento

La falla al tratamiento se asocia frecuentemente a falla virológica

Se define como falla virológica:

1. Paciente en tratamiento antirretroviral que logró supresión virológica completa (<1,000 copias/ml) que presenta
un aumento constante de la CV, confirmado con dos determinaciones mayores de 200 copias en un lapso no
mayor de doce semanas.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
2. Paciente en TARV durante seis meses, período durante el cual no se alcanzó una supresión virológica menor de 1000
copias/ml. En este caso se debe confirmar este valor con una segunda carga viral

b. Se define como falla inmunológica:

Incapacidad de alcanzar y mantener una respuesta adecuada de los CD4+ a pesar de supresión virológica

Pruebas de Resistencia a los ARVs

• Resistencia Genotípica se refiere a las mutaciones en la secuencia del gene blanco de los ARV (transcriptasa
reversa o proteasa) que se asocian a mayor capacidad de replicación viral.

• Resistencia Fenotípica es la pérdida de susceptibilidad a un medicamento

Criterios para las pruebas de resistencia:

• Paciente que presenta la primera y segunda falla virológica a su esquema antirretroviral, casos debidamente
analizados por el comité asesor técnico-clínico de cada país.

• Se define como falla virológica una carga mayor de 1000 copias/ml después de 6 meses de haber iniciado el esquema
de tratamiento actual.

• Haber abordado el origen de la falta de adherencia e incidido en este factor que favorece la interrupción del
tratamiento

• El paciente debe continuar en el mismo esquema de TARV hasta que se realice la prueba de resistencia o realizar un
cambio acorde con criterio clínico individual

EFECTOS ADVERSOS A LOS ANTIRRETROVIRALES (ARVS):

Reacciones de hipersensibilidad

Las reacciones de hipersensibilidad representan del 5 al 10% de todas las reacciones tóxicas medicamentosas. La
reacción de hipersensibilidad aguda asociada con el Abacavir se presenta en 5-8% de los pacientes.

Mielosupresión: La zidovudina puede asociarse con supresión medula

Dislipidemia: Los ITRNN y los IP, se asocian con el aumento de triglicéridos, colesterol-LDL, y disminución de
colesterol HDL.

Resistencia a la insulina/diabetes:

Se presenta en más de 30% de las personas tratadas con Inhibidores de proteasa (IP) y se asocia a un incremento de los
ácidos grasos.

Osteopenia y osteoporosis.
Algunos autores han encontrado relación entre osteopenia y osteoporosis con el uso de IP, la TARV parece estar
asociado al aumento en el recambio óseo.

Osteonecrosis.

Se ha asociado el uso de los IP con un mayor riesgo de necrosis vascular

Efectos sobre el sistema nervioso central.

El efavirenz se asocia con una serie de manifestaciones neurológicas que aparecen en las primeras semanas de
tratamiento. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
PRINCIPALES TIPOS DE TOXICIDAD DE LOS ARV

Toxicidad hepática

La toxicidad hepática es la complicación más frecuente, debida a múltiples causas, la Coinfección con virus
hepatotrópicos.

Daño mitocondrial en pacientes que reciben análogos de nucleósidos, especialmente zidovudina

Nefrotoxicidad

El fármaco que se asocian a nefrotoxicidad es el tenofovir.

COMPLICACIONES

INFECCIONES OPORTUNISTAS

Las infecciones oportunistas (IO) fueron las primeras manifestaciones clínicas que alertaron a los médicos sobre la
aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)

Tuberculosis y VIH (TB/VIH)

Las clínicas de atención Integral deben aplicar la estrategia llamada «las tres íes

Intensificación de búsqueda y detección de casos de tuberculosis en todas las personas con VIH

• Profilaxis con Isoniacida durante 6 meses (administración de una dosis de 5 mg/kg al día (no más de 300 mg)
durante 6 meses.

• Mantener el control de infecciones en los establecimientos de salud

TB Farmacorresistente (TB/FR) e infección por VIH.

Toda persona con VIH con sospecha de TB debe indicársele una prueba rápida de reacción en cadena de la polimerasa y
de resistencia a rifampicina (Xpert MTB/RIF).

A. Infección por el virus de la hepatitis C

El virus de la hepatitis C (VHC) es un virus de ARN monocatenario; la prevalencia estimada mundial de la infección por el
VHC es del 2% al 3%.

Se sugiere en nuestro país utilizar un régimen pangenotípico para asegurar la supresión viral sostenida.

• Sofosbuvir/ Velpatasvir (400/100mg): Una tableta diaria por 12 semanas

• Sofosbuvir + Daclatasvir (400/60mg): Una tableta diaria por 12 semanas

 B. Infección por el virus de la hepatitis B

El antígeno de superficieHBsAg), el anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBc total) y el anticuerpo de

superficie de la hepatitis B (anti-HBs) (AI).

La infección crónica por VHB se define como HBsAg persistente detectado en 2 ocasiones con al menos 6 meses de
diferencia

Tratamiento de la enfermedad Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Los pacientes con coinfección por VIH / VHB deben recibir tratamiento antirretroviral basado en Tenofovir disoproxil
fumarato (TDF) o Tenofovir alafenamida (TAF)

TOXOPLASMOSIS

La encefalitis toxoplasmática (TE) es causada por el protozoo Toxoplasma gondii

La enfermedad clínica es poco común entre los pacientes con recuentos de linfocitos T CD4 (CD4)> 200 células / µL. Los
pacientes con recuentos de CD4 <50 células / µL tienen mayor riesgo

Manifestaciones clínicas

Entre los pacientes con sida, la presentación clínica más común de la infección por T. gondii es la encefalitis focal con
cefalea, confusión o debilidad motora y fiebre.

Recomendaciones para prevenir y tratar la encefalitis por Toxoplasma gondi.

1. Pacientes con Toxoplasma IgG positivo con recuento de CD4 <100 células / mm 3 (AII)

Régimen preferido: 1. TMP-SMX 1 tableta de 160/800 mg PO diario (AII)

En el caso de mujeres con VIH embarazadas se sugiere: 1. Pirimetamina 25 a 50 mg VO al día + sulfadiazina 2000 a
4000 mg VO al día (en 2 a 4 dosis divididas) + leucovorina 10 a 25 mg VO al día

HISTOPLASMOSIS

La histoplasmosis es causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum

Diagnóstico

La detección del antígeno de Histoplasma en sangre u orina, debería utilizarse en todos los pacientes con menos de 200
CD4 que no reciben tratamiento antirretroviral

Tratamiento de la enfermedad diseminada de moderada a grave:

Terapia preferida: Anfotericina B liposomal a 3 mg / kg IV al día (AI)

Duración: Durante 2 semanas o hasta que mejore clínicamente

Terapia de mantenimiento

Itraconazol 200 mg VO tres veces al día durante 3 días, luego dos veces al día durante ≥12 meses (AII)

Tratamiento de enfermedades diseminadas menos graves

Terapia preferida: Itraconazol 200 mg VO tres veces al día durante 3 días, luego 200 mg VO dos veces al día durante ≥12
meses Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Tratamiento de la meningitis por Histoplasma

Terapia de inducción (4-6 semanas): Anfotericina B liposomal 5 mg / kg IV al día (AIII) ó Desoxicolato de anfotericina B a
0.7 mg/kg IV ID

Terapia de mantenimiento: Itraconazol 200 mg VO dos o tres veces al día durante ≥12 meses

CRIPTOCOCOSIS.

La mayoría de las infecciones criptocócicas asociadas al VIH son causadas por Cryptococcus neoformans, pero en
ocasiones Cryptococcus gattii es la causa

En general, el 90% de los casos de criptococosis en personas con VIH se observan en aquellas que tienen recuentos de
linfocitos T CD4 (CD4) <100 células/mm.

Diagnóstico

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente demuestra niveles de proteína levemente elevados.

Tratamiento

Terapia de inducción (durante al menos 2 semanas, seguida de terapia de consolidación)

Anfotericina B liposomal 3-4 mg/kg IV al día más 800 mg de fluconazol VO o IV al día (BIII);

o; Anfotericina B (desoxicolato 0,7-1,0 mg/kg IV al día) más fluconazol 800 mg VO o IV al día (BI

Terapia de consolidación:

Régimen preferido: Fluconazol 800 mg VO o IV una vez al día (AI)

• Régimen alternativo: Itraconazol 200 mg VO dos veces al día

Terapia de mantenimiento:

Fluconazol 200 mg VO durante al menos 1 año

NEUMONIA POR NEUMOCYSTIS JIROVECII (PJC)

La neumonía por Pneumocystis (PJP) es causada por Pneumocystis jirovecii, un hongo ubicuo.

Antes del uso generalizado de la profilaxis de la PJP y la terapia antirretroviral (ART), la PJP se presentaba en el 70% al
80% de los pacientes con sida.

Manifestaciones clínicas

En los pacientes con VIH, las manifestaciones más frecuentes de la PJP son la aparición subaguda de disnea progresiva,
fiebre, tos no productiva y malestar torácico que empeora en días o semanas.
La radiografía de tórax típicamente muestra infiltrados intersticiales en "vidrio deslustrado" simétricos, bilaterales
y difusos que emanan del hilio en un patrón de mariposa.

Prevención del primer episodio de PJP (profilaxis primaria)

• Recuento de CD4 <200 células / mm (AI) o

• Porcentaje de CD4 <14% del recuento total de linfocitos (BII)

Terapia preferida para profilaxis:

TMP-SMX 160/800mg, 1 tableta VO al día (AI) o Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Terapia profiláctica alternativa: Tableta de TMP-SMX 160/800mg 1 tableta VO tres veces por semana (BI)

TRATAMENTO

Para PJP moderada a grave: la duración total del tratamiento es de 21 días.

Terapia preferida:

TMP-SMX: (TMP 15–20 mg y SMX 75–100 mg)/ kg/día IV administrado cada 6 u 8 horas (AI), puede cambiar a
formulaciones por vía oral después de la mejoría clínica.

Para PJP leve a moderada:

Terapia preferida: TMP-SMX: (TMP 15-20 mg/kg/día y SMX 75-100 mg/kg/día) VO (3 dosis divididas) (AI)

CITOMEGALOVIRUS

El citomegalovirus (CMV) es un virus de ADN de doble hebra de la familia de los herpes virus que puede causar
enfermedad diseminada o localizada de órganos diana en personas con VIH con inmunosupresión avanzada.

Manifestaciones clínicas

El aspecto oftalmológico característico es el de lesiones retinianas esponjosas, de color blanco amarillento, con
hemorragia intrarretiniana o sin esta. La característica más típica es el borde de la lesión, que tiene “satélites” diminutos,
granulares, de apariencia seca.

Terapia preferida

• Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante 14 a 21 días, luego 5 mg/kg IV al día (AI), o

• Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante 14 a 21 días, luego valganciclovir 900 mg VO al día (AI), o

• Valganciclovir 900 mg VO cada 12 h durante 14 a 21 días, luego 900 mg una vez al día (AI);

Terapia alternativa:

Inyecciones intravítreas enumeradas anteriormente (AIII); más una de las siguientes terapias sistémicas: •
Ganciclovir 5 mg/kg IV cada 12 h durante 14 a 21 días, luego 5 mg/kg IV al día .

Uveítis de recuperación Inmunitaria (IRU)

• Corticosteroide periocular o intravítreo o un ciclo corto de esteroide sistémico (BIII).

• Interrupción del tratamiento de mantenimiento crónico para la retinitis por CMV

• Tratamiento de CMV durante al menos 3 a 6 meses, y las lesiones están inactivas y con recuento de CD4 +> 100
células/mm3 durante 3 a 6 meses en respuesta al TAR (AII)

CANDIDIASIS

La candidiasis orofaríngea y esofágica son frecuentes en pacientes con infección por VIH.

A. CANDIDIASIS OROFARÍNGEA:
B. EPISODIOS INICIALES (DURACIÓN DE LA TERAPIA: 10 A 14 DÍAS)
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Terapia preferida: Fluconazol 150 mg VO una vez al día (AI)

Terapia alternativa: Suspensión de nistatina 10 ml cuatro veces al día o 1 a 2 pastillas cuatro a cinco veces al día (BII)

A. CANDIDIASIS OROFARÍNGEA: EPISODIOS INICIALES (DURACIÓN DE LA TERAPIA: 10 A 14 DÍAS)

• Terapia preferida: Fluconazol 150 mg VO una vez al día (AI)
• Terapia alternativa: Suspensión de nistatina 10 ml cuatro veces al día o 1 a 2 pastillas cuatro a cinco veces al
día (BII)

Terapia preferida: Fluconazol 200 mg (hasta 400 mg) IV al día (AI), o Itraconazol 200 mg VO al día (AI) (se sugiere se
ingiera acompañado con líquidos gaseosos)

Terapia alternativa: Desoxicolato de anfotericina B 0,7 mg / kg IV al día (BI), o

DROGAS EN PACIENTES VIH:

ASPECTOS PSIQUIATRICOS DE LA INFECCION POR HIV

 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

CO INFECCION DE TB -VIH

Manifestaciones clínicas más importantes: Fiebre y pérdida de peso, la tos y la hemoptisis son menos frecuentes

Diagnóstico: Se recomienda el cultivo del esputo

Tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva es:

• Una baciloscopia de frotis de esputo positiva para BAAR

• Confirmación de laboratorio de la infección de VIH
• Indicios clínicos solidos de la infección por el VIH
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Tuberculosis Ganglionar: Es la forma de tuberculosis extra pulmonar más frecuentes en pacientes con VIH

Tuberculosis pleural: Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso

Diagnostico:
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
• Radiopacidad homogénea unilateral
• Borde cóncavo superior ( curva de damoiseaau)
• Línea de derrame, borramiento del Angulo costo diafragmático

En la tuberculosis pleural el líquido pleural típicamente presenta las siguientes características:

• Color amarillento ocasionalmente teñido de sangre

• Leucocitosis moderada a predominio linfocítico
• Exudado (Proteínas > 3g /dl).

Tuberculosis Abdominal:

La tuberculosis abdominal puede ser:

• Gastrointestinal
• Mesentérica
• Peritoneal
• Genitourinaria

La tuberculosis abdominal puede presentarse simplemente como una masa abdominal ya sea en la cercanía del
estómago o del ciego.

Pericarditis tuberculosa

Los pacientes con pericarditis tuberculosa se presentan con síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso) y
cardiovasculares (dolor torácico, disnea, tos, ascitis, edema de miembros inferiores). La radiografía de tórax revelará
una silueta cardiaca en garrafón y el EKG cambios en el segmento ST y onda T con complejos QRS de bajo voltaje.

Tuberculosis miliar: Resulta de desimanación hematógena y sistemática de los bacilos tuberculosos.

Manifestaciones clínicas: se presenta con fiebre y pérdida de peso y no con sistemas respiratorios.

Diagnóstico

• La radiografía de tórax típicamente muestra un infiltrado micronodular difuso que recuerda el milium
(mijo o maicillo), de ahí el nombre de miliar. La radiografía de tórax en la tuberculosis miliar puede aparecer
normal en los casos avanzados
• El diagnóstico definitivo de tuberculosis miliar a veces es posible a través de baciloscopía o cultivo de
esputo, líquido cefalorraquídeo, sangre o biopsia de médula ósea o hígado.

Meningitis Tuberculosa
 • Es la forma más común de tuberculosa del sistema nervioso central. Inicialmente se da una fase de
malestar, cefalea y fiebre seguida en dos o tres semanas de cefalea persistente, meningismo, vómitos,
confusión y signos neurológicos focales
• El deterioro clínico rápido está asociado al desarrollo de hidrocefalia comunicante.

Diagnóstico: Análisis del líquido cefalorraquídeo

La neumonía por Pneumocystis jiroveci (antes carinii) también es una neumonía aguda frecuente y con alta mortalidad
Norma lay presencia
en las personas con VIH. El diagnóstico definitivo depende de demostrar Protocolodepara el Manejo
quistes de la Co-infección
en el esputo inducido, de T
lavado broncoalveolar o biopsia transbronqueal pero estos estudios no suelen estar disponibles en todas partes.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Tres indicadores de un buen manejo y seguimiento de personas VIH, desde la cita anterior:

1. Que no haya pérdida de peso superior a 2kg

2. Que no haya sufrido una Infección Oportunista

3. Que no haya suspendido el desarrollo de las actividades principales a causa de mal estado de salud

La tuberculosis es la causa de muerte más frecuente entre las personas con VIH, una de cada tres personas con VIH
avanzado en el mundo fallecen por esta causa.

TRATAMIENTO A LOS PACIENTES INFECTADOS POR VIH O CON VIH AVANZADO

En la primera fase debe recibir el mismo esquema de tratamiento acortado, igual que el resto de las personas afectadas
por Tuberculosis, sin embargo, “en la segunda fase se debe administrar bajo supervisión directa
Rifampicina/Isoniacida diariamente por 6 – 7 meses, nunca administrar Diateben (T/H) ya que provoca RAM. Considerar
también tratamiento en BAAR negativo.

TUBERCULOSIS EXTRA PULMONAR (CATEGORÍA III)

Estudio con Rayos X Cultivo de líquidos extraídos de la persona y patología de órganos Se insiste en indicar la
baciloscopía de esputo para excluir un compromiso pulmonar.

1) PERSONAS QUE NO HAN INICIADO TRATAMIENTO CON ARV:

La persona afectada tiene buena situación inmunológica (mayor o igual a 500 CD4/mm3) podría administrarse el
tratamiento estándar de la tuberculosis (dos meses de HRZE/ 7 meses de HR) e iniciar el TAR al acabar el tratamiento
antifímico de la primera fase.

b) Si la persona afectada tiene menos de 500 linfocitos CD4/mm3 y se consideran indicados los ARV por otras
razones, se podría considerar:

• Opción 1: Pauta de nueve meses: Dos meses de HRZE / 7 meses de H-Rb (con la rifabutina a mitad de dosis) e
Norma
iniciar indinavir, nelfinavir y saquinavir al finalizar la primera fase del y Protocolo
tratamiento para el Manejo de la Co-infección de T
antituberculoso.

• Opción 2: Pauta de doce meses: Dos meses de HRZE / 10 meses de HZE iniciando cualquier ARV al finalizar la
primera fase del tratamiento antituberculoso.

• Opción 3: Pauta de nueve meses: Dos meses de HRbZE / 7 meses de HRb (con la rifabutina a mitad de dosis) e
iniciar indinavir, nelfiinavir y saquinavir desde el comienzo del tratamiento antituberculoso.

• Opción 4: Pauta de 18 meses: Dos meses de SHZE/16 meses de HE, utilizando estreptomicina durante los primeros
dos a seis meses y cualquier inhibidor de la proteasa desde el principio. No dar mas de un gramo de estreptomicina al dìa.

2) SI LA PERSONA YA ESTA RESIVIENDO ARV:

• Opción 1: Pauta de nueve meses: Dos meses de HRbZE/7meses de HRb (con la rifabutina a mitad de dosis)

• Opción 2: Pauta de 18 meses: Dos meses de HZE / 16 meses de HE, utilizando estreptomicina durante los
primeros dos a seis meses (no dar más de un gramo de estreptomicina al día)

• Opción 3: Pauta de seis meses (CDC): Interrumpir los ARV, administrar dos meses de HRZE / 4 meses de HR.
Reincorporar tratamiento ARV al completar el tratamiento antituberculoso

• Opción 4: Pauta de 18 meses (CDC): Interrumpir los ARV, administrar dos meses deHRZE / 16 meses de HE.
Reincorporar tratamiento ARV al completar el tratamiento antituberculoso, para utilizar esta opción se tiene que evaluar
cada cuatro semanas la carga viral y el conteo de linfocitos CD4 (mayor o igual a 500)

Otras Opciones Terapéuticas:

a) Tratamiento Estándar de la tuberculosis con Rifampicina, utilizando Ritonavir desde el principio.

b) Tratamiento estándar de la tuberculosis utilizando Nevirapina asociada a dos análogos de nucleósidos

CONSIDERAClONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE MENINGITIS TUBERCULOSA.

• El tratamiento empírico antituberculoso debe iniciarse tan pronto como las manifestaciones clínicas y los
hallazgos en el LCR sugieren meningitis tuberculosa.
• Se pueden utilizar esteroides como la Prednisona (1mg/kg/día) o Dexametasona, que pueden ser
gradualmente reducidos después de 1 a 2 semanas de acuerdo con los síntomas y ser descontinuados a las 4 a 6
semanas de iniciados.

Consideraciones especiales en el manejo de pericarditis tuberculosa:

El tratamiento empírico con esteroides y medicamentos antituberculosos. Aunque el tratamiento definitivo incluye una
pericardiectomía

DlAGNÓSTlCO DE lNFECClÓN POR EL VlH EN PAClENTES CON TUBERCULOSlS

El diagnóstico de infección de VIH se basa en las pruebas que detectan antígenos y anticuerpos contra el virus. Estas
pruebas se clasifican en:

a. Pruebas de detección o tamizaje: pruebas rápidas para detección de

anticuerpos de VIH I y ELISA.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
b. Pruebas confirmatorias: Western blot, antígeno p24, cultivo viral, DNA proviral y carga viral por RT PCR o DNA.

Laboratorio:

Estimaciones indirectas:

• Filtrado glomerular (mediante la ecuación MDRD o la de Cockroft-Gault).

• Riesgo cardiovascular (mediante la ecuación de Framighan u otras)

Estos anticuerpos de la madre

podrían tardar hasta 18 meses en desaparecer de los niños. Los niños nacidos de madres infectadas con el VIH pueden
dar positivo a una prueba serológica de anticuerpos para el VIH sin estar ellos infectados. Solo alrededor de la tercera
parte de los niños que nacen de madres con VIH se infectan

Las pruebas virológicas que pueden utilizarse en los niños son:

1. Pruebas para detectar el ADN del VIH

2. Pruebas para detectar el ARN del VIH

3. Pruebas para detectar el antígeno p24

Pasos que deben darse para llevar a cabo una sesión de consejería de VIH en pacientes con tuberculosis

Paso 1. Presentación

Paso 2. EvaIuación deI riesgo

Paso 3. ReaIización de Ia prueba

Paso 4. Comunicación deI resuItado de Ia prueba

Paso 5. Definir un pIan de reducción de riesgos

Paso 6. ldentificar fuentes de apoyo

Determinación de estadios clínicos del VIH/Sida en adultos y adolescentes‘ Clasificación OMS

Estadío clínico 1

• Asintomático
• Linfadenopatías generalizadas persistentes

Estadío clínico 2

• Pérdida de peso moderada e idiopática (<10% pesoNorma corporal y Protocolo

real) para el Manejo de la Co-infección de T
• Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, otitis media, faringitis)
• Herpes zóster
• Queilitis angular
• Úlceras orales recurrentes
• Erupciones papulares pruriginosas
• Dermatitis seborreica
• Onicomicosis

Estadío clínico 3

• Pérdida de peso importante e idiopática (>10% del peso corporal supuesto o real)

• Diarrea crónica idiopática de más de 1 mes de duración

• Fiebre persistente idiopática (superior a 37.5°C, intermitente o constante durante más de 1 mes)

• Candidiasis oral persistente

• Leucoplasia oral vellosa

• Tuberculosis pulmonar

•Infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema, piomiositis, infecciones óseas o articulares, meningitis,
bacteremia)

•Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda

•Anemia (<8g/dl), neutropenia (<500/ml) y/o trombocitopenia crónica (<50,000/ml)

idiopáticas

Estadío clínico 4

• Síndrome de desgaste por el VIH/SIDA

• Neumonía por Pneumocystis

• Neumonía bacteriana grave recurrente

• Infección crónica por herpes simple (bucolabial, genital o anorectal de más de un mes de duración o visceral de
cualquier localización)

• Candidiasis esofágica (o traqueal, bronquial o pulmonar)

• Tuberculosis extrapulmonar

• Sarcoma de Kaposi

• Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)

• Toxoplasmosis del sistema nervioso central (después del período neonatal)

• Encefalopatía por VIH

• Criptocococis extrapulmonar incluida la meningitis

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
• Isosporidiasis crónica

• Micosis diseminada (histoplasmosis extrapulmonar o coccidiodomicosis)

• Septicemia recurrente (incluida la debida a salmonelas no tíficas)

• Linfoma No Hodgkin de linfocitos B o cerebral

• Carcinoma cervical invasivo

• Leishmaniasis atípica diseminada

• Nefropatía o miocardiopatía sintomática asociada al VIH.

Tratamiento de tuberculosis en personas con VIH

La profilaxis de la Neumonía por Pneumocystis está indicada cuando la persona con VIH tiene un recuento de linfocitos
CD4 menor a 200 células/mm3; debe recibir profilaxis con TMP/SMX (1 tableta 160/800mg V.O. c/día).
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

INDICACIONES Y MANEJO DEL TRATAMIENTO DE PERSONAS CON VIH CON COMPROMISO SEVERO.

Tratamiento con antirretrovirales en el paciente con tuberculosis

Tratamiento antirretroviral en adultos

• La terapia antirretroviral altamente activa (TARAA)6*, es decir, la combinación de al menos tres

fármacos antirretrovirales (ARV) con actividad contra el VIH

Objetivos de la TAR

• Supresión virológica máxima y duradera.

• Reconstitución y/o preservación de la función inmune.
• Mejoría de la calidad de vida.
• Reducción de la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIH.
• Epidemiológico, reducir la transmisión.

Las metas concretas se pueden resumir en:

Virológicas: supresión de la carga viral (CV) por el tiempo máximo posible, es decir, niveles indetectables en sangre (<
50 copias/mL).

Inmunológicas: restaurar y/o preservar la función inmune de linfocitos CD4+. Clínicas: mejorar la calidad de vida,
disminuir las infecciones oportunistas y lograr la reincorporación del sujeto al entorno laboral, social y familiar.

Epidemiológicas: reducir la mortalidad y morbilidad relacionada al VIH

Pacientes asintomáticos:

• Se recomienda iniciar tratamiento cuando el conteo de linfocitos CD4+ sea menor de 350 CD4+
independientemente del valor de la Carga Viral.
• En aquellos pacientes con CD4+ mayores de 350 células/mm3, con cargas virales mayores de
100,000 copias/mL podrá considerarse el inicio de la TAR de común acuerdo con el paciente.
• En los pacientes con CD4+ mayores de 350 linfocitos y cargas virales menores de 100,000 copias/mL
se sugiere diferir la TAR y evaluar periódicamente los linfocitos CD4+.

Está recomendado el tratamiento para los siguientes grupos independientemente del para
Norma y Protocolo conteo
el de linfocitos
Manejo de laCD4+:
Co-infección de T
• Mujeres embarazadas.
• Pacientes con nefropatía asociada a VIH (HIVAN).
• Pacientes co-infectados con virus de hepatitis B, cuando el tratamiento para hepatitis está indicado.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
Los médicos que utilicen estos fármacos deberán conocer sus características a profundidad:

Las combinaciones más recomendadas son:

a.2 ITRAN Y 1 ITRNN (primera opción)

b.2 ITRAN Y 1 IP reforzado (segunda opción).Se inicia tomando en cuenta el estadio clínico del paciente, conteo de
células CD4+ y valores de CV plasmática

Todo esquema de IP se debe potenciar con dosis bajas de Ritonavir, excepto el Nelfinavir, lo que favorece el
apego y aumenta la potencia del fármaco.
Atazanavir y Saquinavir constituyen una alternativa al empleo de otros IP en personas con dislipidemia
(triglicéridos
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Recomendaciones para la iniciación de ARV de primera línea en relación al comienzo del

tratamiento antituberculoso

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunológica (sIRI)

El Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI) es una reacción inflamatoria que puede ocurrir cuando
el sistema inmune de una persona con VIH mejora con terapia antirretroviral

Son factores de riesgo que predicen el SIRI:

• Inicio de TAR cerca del momento del diagnóstico de la infección oportunista

• No haber estado expuesto a los ARV al diagnosticarse la infección oportunista
• El inicio de TAR con un recuento de linfocitos CD4 < 50 células/mm3
• Una disminución rápida en los niveles de ARN del VIH-1 en respuesta a la TAR
• Las infecciones oportunistas que con más frecuencia se presentan asociadas al SIRI son las infecciones
por micobacterias (M. tuberculosis o infecciones por el complejo M. avium) y la criptococosis
• El manejo del SIRI incluye el tratamiento de la infección oportunista a fin de disminuir la carga
antigénica, la continuación de TAR y el uso de antiinflamatorios o corticoesteroides
• La dosis y la duración del tratamiento con corticoesteroides no han sido establecidas; pero puede
sugerirse prednisolona (o prednisona) a dosis de 0.5 mg/kg/día durante 5 a 10 días en los casos graves.

Cambios en la terapia con ARV cuando la tuberculosis se manifiesta durante el TAR

Recomendaciones de ARV para pacientes que desarroIIan tubercuIosis mientras reciben regímenes con ARV de
primera o segunda Iínea
SeIección deI régimen de TAR apropiado en mujeres embarazadas con tubercuIosis

El Efavirenz dado su potencial teratogénico pero también el tenofovir y la combinación d4T + ddI no se recomiendan en
las embarazadas. Regímenes preferidos de tratamiento en una mujer embarazada sin tuberculosis pueden ser 2 INTI +
Nevirapina o Nelfinavir o Lopinavir/Ritonavir.

La mujer embarazada con tuberculosis puede recibir Efavirenz a partir del segundo trimestre del embarazo si no hay
otras opciones

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

TubercuIosis y VIH en Ia niñez

Los niños rara vez tienen tuberculosis pulmonar con baciloscopía, positiva por lo que casi nunca son fuente de infección.
La fuente de infección de la tuberculosis en un niño usualmente es un adulto de la familia

Patogénesis

La enfermedad tuberculosa en los niños usualmente es tuberculosis primaria.

Manifestaciones cIínicas

• La forma más común de tuberculosis en los niños con o sin VIH es la tuberculosis pulmonar que en todos
es difícil de diagnosticar porque generalmente no son bacilíferos.
• La afectación multilobar se observa hasta en un 25% de los niños

Usualmente la tuberculosis en los niños se sospecha debido a tres importantes indicios diagnósticos:

• Contacto con un adulto o un niño mayor con tuberculosis pulmonar

baciloscopía positiva.
• Falta de ganancia ponderal o pérdida de peso.
• Síntomas respiratorios como tos de más de 2 semanas de duración.

Diagnóstico

• El diagnóstico de tuberculosis pulmonar es difícil en los niños porque los menores de 5 años rara vez
producen esputo
• Los niños por lo general se tragan el lavado gástrico cuando se dispone de cultivo para M.
tubercuIosispuede aportar en ocasiones la confirmación bacteriológica de la sospecha clínica

Prueba de tubercuIina (PPD

La prueba de tuberculina se realiza inyectando intradérmicamente 5 U de tuberculina en la superficie anterior del
antebrazo en la unión del tercio medio con el tercio superior. Si la persona esta o ha estado infectada por M.
tubercuIosisdesarrolla hipersensibilidad a la tuberculina demostrable por una reacción en 24-48 horas

Una prueba de tuberculina en general es considerada positiva cuando la induración mide más de 10mm pero en
una persona infectada con VIH se considera positiva cuando es igual o mayor a 5 mm

Una prueba de tuberculina negativa no excluye el diagnóstico de tuberculosis. Entre las condiciones que producen
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
una prueba de tuberculina falsamente negativa están: Desnutrición

• Cáncer
• Infecciones virales y bacterianas severas Tuberculosis
• Terapia crónica con esteroides u otros medicamentos inmunosupresores Sida
• Aplicación incorrecta de la PPD

Tratamiento de Ia tubercuIosis en Ia niñez

• ITRN+ Efavirenz o Nevirapina según la edad, o

• ITRN por razones de simplificación, toxicidad, comorbilidad e interacciones
medicamentosas

Prevención de Ia tubercuIosis en eI paciente con VIH y controI de infecciones

• Se consideran infecciosos los casos de tuberculosis de las vías respiratorias (pulmonar y laríngea).
Los pacientes con tuberculosis extrapulmonar no se consideran infecciosos.
• La vacuna con BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una forma de prevención específica contra la TB en
niños. La quimioprofilaxis con Isoniacida en PVV es otra forma de prevención contra la TB, al igual que las medidas
de control de infecciones.

RoI de Ia BCG en Ia prevención de Ia tubercuIosis en personas con VIH

• La BCG (Bacilo Calmette-Guerin) es una vacuna viva atenuada derivada del Mycobacterium bovis.
• Se aplica de forma intradérmica y la dosis usual es 0.05 ml en neonatos y menores de 3 meses y 0.1 ml
en niños mayores de una año.
• La vacuna BCG no se debe aplicar en niños RN con una peso al nacer <2,500g y hay que asegurarse que
reciba la vacuna al ganar ese peso.
• La BCG puede proteger a los niños de las formas severas y diseminadas de la tuberculosis como la
tuberculosis meníngea o miliar.
• La BCG tiene poco o ningún efecto en disminuir la tuberculosis pulmonar en la edad adulta.

La BCG está contraindicada en niños con diagnóstico de SIDA o con menos de 200 linfocitos CD4

QuimioprofiIaxis con isoniacida

• Está indicada en todas las personas con VIH:

• En quien se sospecha o se ha demostrado infección latente por M. tubercuIosis
• Que viven en áreas de alta prevalencia de TB (>30%)
• Que han estado expuestas a un caso infeccioso de TB, sin importar donde vivan.
La infección latente se puede demostrar mediante una PPD positiva a las 48-72 horas es mayor o igual a 5mm

La quimioprofilaxis se realiza administrando Isoniacida 300mg por día por 9 meses

Prevención de Ia transmisión materno-infantiI

En ausencia de profilaxis perinatal entre un 13 a 40% de los niños nacidos de madres con la infección por VIH contraen el
virus de ellas.

Medidas de bioseguridad en Ias unidades de saIud y profiIaxis post

Norma ydisminuir
Estudios administrando AZT como profilaxis post-exposición demostraron Protocololapara el Manejo de
seroconversión la Co-infección
en un 79%. de T

A los trabajadores de salud que se expongan accidentalmente se debe realizar prueba a las 6 semanas, 3 meses y 6
meses

El diagnóstico y tratamiento etiológico de las ITS

No usar Ciprofloxacina o Tetraciclinas durante el embarazo. Evitar las Tetraciclinas en los niños.
 Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

No existe profilaxis primaria para:

• Meningitis por Criptococo

• Candidiasis

Fortalecimiento y mejora de la prestación nacional de las “Tres I” para la tuberculosis y el VIH

• Tratamiento preventivo con Isoniazida (IPT)

• Búsqueda Intensificada de casos de tuberculosis, y

• Control de la Infección de la tuberculosis.

NORMA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Normativa 004 acuerdo del método

Después de los cinco años se conservarán en archivo pasivo al menos por 5 años más

Ninguna parte del expediente clínico de un usuario puede suprimirse, desecharse, anularse, modificarse o destruirse si
se encuentra en el grupo de expedientes activos o pasivos de la institución.

Los expedientes clínicos se pasivarán de acuerdo a su actividad, o sea tomando en cuenta la fecha de la última atención
brindada al usuario y no al número de consultas recibidas.

Los expedientes clínicos de usuarios fallecidos se guardarán en los archivos pasivos para efectos de investigación y nunca
se eliminarán.
NO se asignará un nuevo número a los expedientes clínicos que pasan al archivo pasivo ni se ANULARAN los números de
estos Expedientes Clínicos.

Después de 5 años de estar resguardado un expediente clínico en el archivo pasivo y si este no ha sido activado durante
todo este periodo, se procederá a la eliminación total del mismo (ya sea por desmenuzamiento o incineración)

En casos de usuarios con enfermedades crónicas o tratamientos prolongados, los expedientes clínicos no podrán ser
eliminados y deberán conservarse y preservarse.

Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos: poder judicial, procuraduría general de justicia,
Norma
fiscalía general de la república y autoridades del Ministerio de Salud y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
(MINSA).

El manejo del expediente clínico será a través del Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP)

El sistema AMEN (Alimentación, Medicamentos, Exámenes, Normas)

Cada mes se evaluará el 5% de los egresos o consultas del mes anterior

Evolución de acuerdo al SOAP: Las notas deben contener toda la información normada de acuerdo al Sistema
Médico Orientado por Problema, utilizando específicamente el método S.O.A.P. (subjetivo, objetivo, análisis, planes)

Sistema de Calificación

Los índices para conocer el resultado del análisis son los siguientes:

100 – 91 → Excelente

90 – 81 → Buena

80 – 71 → Regular

< 70 → Mala

GUÍA PARA EL MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Expediente Clínico: Conjunto de hojas o documentos ordenados sistemáticamente, correspondientes a la atención

integral en salud del usuario en un establecimiento proveedor de estos servicios

Establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria exclusivamente:

Por ejemplo: puesto de salud y centro de salud sin cama.

Establecimiento de salud que brindan atención mixta (ambulatoria y hospitalización):

Por ejemplo: centro de salud con cama y hospitales.

Problema

 Activo:
 Inactivo:
 Resuelto:

Sistema Médico Orientado por Problemas (SMOP):

Consta de tres componentes que son:

- El registro de los problemas orientados.

 - La revisión, estudio y análisis de los problemas orientados.

- La retroalimentación de los problemas orientados

Expediente Médico Orientado por Problemas (EMOP)

Es un archivo de los datos orientados por problemas que consta de cuatro componentes:

1. Datos básicos.

2. Lista de problemas.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
3. Planes para cada problema.

4. Notas de evolución.

1. Datos Básicos

a. Anamnesis o interrogatorio.

b. Examen físico.

c. Exámenes complementarios.

d. Toda nueva información.

Lista de Problemas

No se admiten conclusiones diagnósticas erróneas o términos imprecisos como “probable”, “en estudio”, “a
descartar”

Esta decisión dependerá de los siguientes factores:

a. La importancia del problema para el usuario y el equipo de salud.

– La seriedad del problema para descartar enfermedades.

– El riesgo que genera el problema.

b. Interés del problema para futuros planes.

El estado de los problemas puede ser: activo, inactivo, resuelto y debe ordenarse de la siguiente manera:

a. Fecha en que se registra el problema.

b. Número del problema.

c. Problemas activos.

d. Flecha.

e. Fecha de resolución del problema.

f. Problemas inactivos.

3. Planes iniciales

Las condiciones que determinan el manejo de un problema son:

a. El orden de importancia del problema en relación con la situación de salud del usuario.
 b. Beneficios, riesgos y costos de la investigación para concretar un diagnóstico o establecer un tratamiento.

El plan para cada problema contempla tres partes, las cuales van a depender de la situación de salud del usuario:

Planes diagnósticos:

Planes terapéuticos:

Planes educativos:

Notas de Evolución
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
S O A P → → → → Subjetivo Objetivo Análisis Plan

a. Datos subjetivos (S): Es la información relevante que el usuario refiere acerca de su problema, o sea lo que siente y
dice al profesional de la salud. Contienen los síntomas, impresiones de los familiares, etc.

b. Datos objetivos (O): Es la descripción del examen físico orientado al problema que realiza el profesional de salud y
de los resultados de los estudios complementarios (laboratorio, anatomopatológicos, electrocardiogramas, rayos X y
otros).

c. Análisis (A): Es la interpretación de la información subjetiva y objetiva del usuario para la toma de decisión.
Corresponde al curso evolutivo, condición y pronóstico.

d. Plan (P): Significa demostrar cómo se desea proceder con cada uno de los problemas. Aborda el problema siguiendo
los pasos descritos en los planes iniciales: Diagnóstico, tratamiento y educación.

El sistema AMEN de los planes: A M E N → → → → Alimentación Medicamentos Exámenes Normas

Medicamentos: Aplicar la norma de los cinco (5) exactos: dosis, concentración, vía, intervalo y tiempo de duración.

VII. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO:

A. Manejo del Expediente Clínico en Admisión

1. Atención ambulatoria, hospitalización u observación:

a) Apertura del Expediente Clínico:

Los datos que deben ser escrito en la carpeta son:

o Primer apellido.

o Segundo apellido.

o Nombres.

o Número de Expediente.

o El nombre del Establecimiento Proveedor de Servicio de Salud.

o Número de INSS o seguro de régimen voluntario cuando el caso corresponda.

B. Manejo del Expediente Clínico por el Profesional y Personal de Salud:

1. Orden del Expediente Clínico:

a) En establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria exclusivamente:

Consulta Ambulatoria

- Carpeta

- Lista de problemas al reverso de la portada.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
- Constancia de abandono cuando el caso lo amerite.

- Referencia y/o Contrarreferencia.

- Hoja de interconsulta y tránsito del usuario.

- Notas de evolución y tratamiento.

- Notas de enfermería.

- Historia Clínica General.

- Consentimientos informados.

- Hoja de identificación del usuario.

- Reporte de exámenes y medios diagnósticos: reportes de laboratorios clínico, dictamen radiológico, ultrasonidos,
electrocardiograma y otros (al reverso de la contraportada).

b) En establecimiento de salud que brindan atención ambulatoria y hospitalización:

Consulta Ambulatoria

- Carpeta

- Lista de problemas al reverso de la portada.

- Notas de evolución para nuevas consultas

- Epicrisis.

- Constancia de Abandono.

- Registro de admisión y egreso.

- Notas de evolución y tratamiento durante la hospitalización.

Hoja de información de condición diaria del usuario.

- Servicio de emergencias.

- Nota de ingreso.

- Nota de recibo.

- Historia Clínica General.

- Notas de enfermería.

- Control de medicamentos.
- Perfil o control fármaco terapéutico.

- Nota operatoria.

- Control pre y postoperatorio.

- Registro de anestesia.

- Recuento de compresas.

- Registro gráfico.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.

- Transferencia y contrarreferencia.

- Interconsulta y tránsito del usuario.

- Consentimiento informado.

- Reporte de laboratorios y medios diagnósticos al reverso de la contraportada.

En hospitalización:

- Carpeta.

- Lista de problemas al reverso de la portada.

- Hoja de información de condición diaria del usuario.

- Perfil o control fármaco terapéutico.

- Registro gráfico de signos vitales.

- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.

- Notas de evolución y tratamiento.

- Nota de ingreso.

- Nota de recibo.

- Historia clínica.

- Hoja del servicio de emergencias.

- Notas de enfermería.

- Control de medicamentos.

- Control pre operatorio.

- Nota operatoria.

- Registro de anestesia.

- Control postoperatorio y evolución durante el periodo de anestesia

- Recuento de compresas.
- Interconsulta y tránsito de usuario.

- Referencia y contrarreferencia.

- Consentimientos informados.

- Registro de admisión y egreso.

- Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada.

Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Observación:

- Carpeta.

- Lista de problemas al reverso de la portada.

- Hoja de información de condición diaria del usuario.

- Notas de evolución y tratamiento.

- Hoja de referencia y contrarreferencia.

- Hoja del servicio de emergencias.

- Control de signos vitales e ingeridos y eliminados.

- Interconsulta y tránsito de usuario.

- Control de medicamentos.

- Notas de enfermería.

- Consentimientos informados.

- Reporte de laboratorio y medios diagnósticos al reverso de la contraportada

Lista de Problemas:

- Debe de elaborarse de acuerdo al SMOP y EMOP

Registros pre, operatorios y postoperatorios

Valoración cardiológica:

Se le debe realizar a todo paciente mayor de 40 años o aquellos que son portadores de factores de riesgo para eventos
cardiovasculares o con antecedentes personales de cardiopatía.

Objetivos de la Historia Clínica:

1. Organizar y registrar todos los datos que ayudarán al diagnóstico y plan terapéutico.

2. Proporcionar un relato claro, objetivo y ordenado del estado de salud del usuario.

3. Servir de documento o libro particular del usuario.

4. Constituir un registro legal de los problemas y cuidados.

La historia clínica debe realizarse siempre que un usuario acuda por primera vez a un establecimiento proveedor de
servicio de salud. Deberá actualizarse anualmente o cuando lo amerite el caso

Contenido de la Historia Clínica:

1. Anamnesis: Llamado también interrogatorio. Debe ser completa y cumplir con todos los puntos descritos en el
formato anexo, incluye:

a. Antecedentes personales y familiares patológicos.

b. Antecedentes personales no patológicos. Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

c. Antecedentes laborales.

d. Motivo de consulta e historia de la enfermedad actual.

e. Revisión por aparatos y sistemas: Debe consignarse y comentarse los datos positivos recopilados.

f. Otros datos relevantes que el profesional de la salud considere necesario.

g. Todos aquellos formatos que formen parte de la historia deben ser anexados en esta sección. En los casos de la
atención del niño menor de 5 años y la mujer embarazada se incorporará los formatos establecidos en las normas de
atención.

2. Examen físico: Se registrará los hallazgos normales y anormales, comentándose de forma adecuada, completa y
objetiva.

3. Impresión diagnóstica: Debe fundamentarse en base a los hallazgos del interrogatorio, examen físico, revisión por
sistemas y exámenes complementarios existentes.

La Historia clínica deberá llenarse de forma completa y llevará el nombre del Profesional de la Salud que la realiza,
categoría, firma y sello.

El consentimiento informado deberá constar por escrito por parte del usuario salvo las siguientes excepciones

 Cuando la falta de intervención represente un riesgo para la salud pública.

 Cuando el usuario esté incapacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus
familiares inmediatos o personas con suficiente poder de representación legal.
 Cuando la emergencia no permita demoras que pueden ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento.
La negativa por escrito a recibir tratamiento médico o quirúrgico exime de responsabilidad civil, penal y
administrativa al médico tratante y al establecimiento de la salud, en su cado; pudiendo solicitar el usuario su
alta voluntaria.

Nunca debe faltar el consentimiento informado en las siguientes situaciones:

- Ingreso hospitalario.

- Procedimientos de cirugía mayor.

- Procedimientos que requieren anestesia general.

- Procedimientos gineco-obstétricos.

- Necropsia hospitalaria.

- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.

- Cualquier procedimiento que conlleve a mutilación

Manejo del Expediente Clínico en el Archivo

- Una vez concluida la utilización del expediente clínico por el personal de salud debe regresar en las primeras 24 horas
al archivo para ser ordenados y colocados en los anaqueles correspondientes.

Cada unidad de salud tendrá su propia numeración de expediente clínico, utilizando el método correlativo o por la
fecha de nacimiento:

El método correlativo se inicia con el 000001, en este caso hasta elNorma

999999;yno será separada
Protocolo ni Manejo
para el por sexo,de
ni la
porCo-infección de T
programa, ni por áreas geográficas etc

TRANSMISION VERTICAL Y VIH

La prevalencia de la transmisión vertical del VIH oscila entre 13 y 48% cuando no se realizan intervenciones
encaminadas a disminuir la posibilidad que ocurra este evento. Sin embargo cuando se toman medidas este
riesgo puede disminuir hasta menos de 2%.
Momentos de la Transmisión Vertical:
La transmisión vertical del VIH se produce en tres momentos:
En el embarazo: ocurre aproximadamente en un 30% de los casos. La gran mayoría se produce en los dos
últimos meses de gestación y solamente un 2% se presenta antes de esta época del embarazo.
En el parto y el puerperio inmediato por las secreciones contaminadas que quedan impregnadas en el recién
nacido, se produce un 50% de los casos, constituyendo el principal momento de transmisión.
Durante la lactancia materna: ocurren entre 15 - 20% de casos.

La fase más importante de la transmisión se encuentra durante el momento del trabajo de parto y el período
expulsivo. La infección posparto ocurre a través de la lactancia materna. En general, los niños alimentados del
pecho materno aumentan el riesgo de adquirir la infección en un 4% durante la lactancia en los primeros 4
meses de vida, y entre 15 - 20% cuando se extiende más de 6 meses.
Factores de riesgo que contribuyen a la mujer a adquirir la infección por VIH
Factores biológicos: la mucosa vaginal tiene una gran área de superficie y hay más cantidad de virus en el
esperma que en las secreciones vaginales, las ITS aumentan el riesgo de infección por VIH.
Factores económicos: En muchas regiones el trabajo comercial del sexo es la única fuente de sustento para
algunas mujeres y sus hijos.
Factores socioculturales: La infidelidad masculina representa el mayor factor de riesgo para la mujer que,
aunque se mantenga libre de comportamiento de riesgo, se infecta debido a las prácticas de riesgo de su pareja.

La instauración de TARA depende esencialmente del estado inmuno-virológico de la mujer y se regirá por las
recomendaciones generales de tratamiento del adulto. El tratamiento se recomendará en general a partir del
segundo trimestre de la gestación (ideal a partir de la 14 semana de gestación) con el fin exclusivo de prevenir
la transmisión vertical. Las gestantes que ya reciben TARA en el momento de la concepción no deben
suspenderla si no es por indicación médica. En caso de intolerancia, vómitos, efectos secundarios a los
antirretrovirales etc., muy frecuentes durante el embarazo, es necesario recordar la recomendación general de
suspender toda la medicación antiretroviral simultáneamente, para evitar el desarrollo de resistencias. Debe ser
informada sobre las asociaciones de la TARA con: Toxicidad hepática (Nevirapina). Toxicidad mitocondrial y la
acidosis láctica (ITRAN) Hiperglucemia y la prematuridad (inhibidores de la proteasa), preeclampsia y la muerte
fetal. La TARA, incluso con niveles bajos de carga viral plasmática, disminuye la transmisión vertical por lo que,
en principio, la gestación es siempre una indicación para recibir antirretrovirales. No se ha demostrado que el
uso de la TARA durante el embarazo se asocie a una mayor frecuencia de malformaciones congénitas, a
excepción del Efavirenz que está contraindicado.
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

El objetivo general es reducir la transmisión vertical por lo que toda embarazada con VIH debe recibir terapia
antirretroviral profiláctica, esto no dependerá de su estado inmunológico, virológico o clínico. En cambio la
instauración de fármacos antirretrovirales como esquema terapéutico sí dependerá del estado clínico,
inmunológico o virológico de cada gestante una vez finalice su embarazo.
Evaluación de uso de profilaxis para Pneumocystis jiroveci con Trimetoprim-Sulfametoxasol 160/800 mg, una
tableta diario después del primer trimestre y hasta dos semanas antes del nacimiento. Esto se valorará de
acuerdo al nivel de linfocitos CD4+ siendo indicado cuando el nivel sea menor de 200 células/ml. Durante el
primer trimestre debe evitarse el uso de Fluconazol, Itraconazol, Trimetoprim-Sulfametoxasol. Las usuarias que
llevan su atención prenatal en las unidades de atención primaria, deben ser referidas a los hospitales
departamentales de referencia a las 34 semanas de gestación para que se valore la vía de nacimiento y
se programe su cesárea en el caso que esta fuera la opción elegida de acuerdo a los criterios establecidos.

Es conocido que aproximadamente el 65% de los casos de transmisión vertical se producen durante el
nacimiento, por lo que una adecuada valoración de esta vía influirá directamente en el resultado perinatal
de dicha transmisión. Durante el parto, el feto se ve expuesto a la sangre y a las secreciones maternas que
pueden contener el VIH. Aunque el mecanismo exacto por el que se produce la transmisión vertical no ha
sido identificado, las posibles causas incluyen las micro transfusiones sanguíneas que suceden durante
las contracciones, el ascenso del virus a través de la vagina y el cérvix una vez que las membranas se han
roto, y la absorción del virus a través del tracto digestivo del niño. Aunque el factor aislado que mejor
predice la transmisión vertical es la Carga Viral Plasmática Materna, en distintos estudios, realizados desde
1998, se ha demostrado una reducción de hasta el 50% en las tasas de transmisión, cuando se realiza una
cesárea electiva; esto es, antes del inicio del parto y antes de que se produzca la rotura de las membranas
ovulares. Además, si a la decisión de realizar una cesárea electiva se le agrega el uso de Zidovudina (AZT)
intravenosa previo a la cesárea de acuerdo al esquema propuesto por el PACTG 076, la disminución de la
transmisión es todavía mayor. Por ello, las principales intervenciones irán dirigidas a la reducción de la
carga viral plasmática y a la programación de la vía del nacimiento.

Para hacer una adecuada valoración de la vía del parto, es necesario realizar una cuantificación de la carga
viral plasmática entre las 34 y 35 semanas de gestación. Existen dos situaciones posibles ante esta
cuantificación:
Carga Viral mayor o igual a 1000 copias/ml: para esto la selección más adecuada de la vía de nacimiento
es la cesárea, ya que ofrece mayor seguridad en cuanto al riesgo de transmisión vertical.
Carga Viral menor de 1000 copias/ml: en este caso la cesárea electiva no parece ofrecer una disminución
de la transmisión vertical, por lo que si la paciente reúne las condiciones obstétricas para la vía vaginal,
ella debe conocer los riesgos y beneficios tanto de la cesárea como del parto para poder decidir con el
médico la vía de nacimiento. Es importante recordar que la cesárea implica una mayor morbimortalidad
que el parto vaginal, tanto en embarazadas con VIH como en pacientes seronegativas, pero a su vez,
diversos estudios han demostrado que existe menor tasa de transmisión vertical con solo realizar cesárea
en comparación al parto vaginal.

En los casos que la usuaria con VIH haya recibido solo monoterapia con Zidovudina como profilaxis de
transmisión vertical, siempre debe realizarse cesárea electiva independientemente de la carga viral al final
del embarazo. Cuando se decida la vía vaginal, se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones: Se
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
debe administrar Zidovudina IV desde el inicio de las contracciones uterinas hasta que se hace la ligadura del
cordón umbilical. Las dosis utilizadas son las mismas que se aplican en la cesárea electiva. Están
contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el trabajo de parto o el parto, tales como
amniocentesis, cordocentesis, amniotomía, uso de fórceps y ventosa obstétricos. La episiotomía debe ser
evitada siempre que sea posible, evitar tactos vaginales innecesarios y a repetición. Mantener las membranas
íntegras, de ser posible hasta el período expulsivo. Evitar que las pacientes permanezcan con membranas
ovulares rotas por más de cuatro horas o en trabajo de parto prolongado, haciendo uso correcto de oxitócicos
para favorecer la evolución adecuada del trabajo de parto. Realizar la ligadura del cordón umbilical sin ordeñar
inmediatamente a la expulsión del feto. Se recomienda la utilización de antibiótico profiláctico con Cefazolina a
dosis única de 1 gr. IV. No está indicado aislar a la embarazada con VIH durante el puerperio.

En el puerperio se indicará una supresión farmacológica de la lactancia con Cabergolina a dosis habitual de 0.5
mg cada 12 hrs. por un día. Si no se dispone de ella, se aconseja vendaje compresivo en las mamas
inmediatamente después del parto teniendo cuidado de no provocar incomodidad en la madre o limitar la
respiración; esto se indica por un período de diez días evitando la manipulación o estimulación de las mamas.
Esta última medida tiene un éxito en el 80% de los casos.

Al utilizar TARA es importante tener claro dos conceptos de su uso durante el embarazo: profilaxis de
transmisión vertical y tratamiento propio de la infección por VIH. Mientras no se dispongan de más datos, la
OMS ha dispuesto utilizar como umbral de tratamiento el límite de 350 linfocitos CD4+, especialmente en
aquellas mujeres en estadios clínicos 1 y 2. En el primer caso (profilaxis), el uso de TARA tiene como único
objetivo prevenir la transmisión del VIH de la madre a su hijo por la vía vertical, ya que el estado clínico e
inmunológico de la embarazada es adecuado (linfocitos CD4+ de 350 o más) y no necesita tratamiento propio
para su enfermedad y por tanto la terapia podrá ser suspendida en el posparto de acuerdo a la valoración
realizada en ese período por el médico que maneja el caso. En el segundo caso (tratamiento), el estado clínico
e inmunológico de la paciente (linfocitos CD4+ menor de 350) amerita el uso de TARA como tratamiento propio
de la infección por VIH y por tanto aunque la mujer haya finalizado su embarazo debe continuar con la terapia
antiretroviral. El fármaco disponible con mayor experiencia en embarazadas es la Zidovudina (AZT o ZDV)
y debe formar parte de cualquier esquema de TARA siempre que sea posible, excepto si existe resistencia
documentada, intolerancia o toxicidad del mismo. La Nevirapina, es otro de los fármacos antirretrovirales
más utilizados en la gestación por que atraviesa adecuadamente la barrera placentaria. Deben evitarse
fármacos antirretrovirales con conocida teratogenicidad como el Efavirenz, las hidroxiureas, el Amprenavir
(solución oral) o el Indinavir.

En el embarazo se recomiendan los esquemas triples de terapia antirretroviral ya sea como tratamiento o
como profilaxis de transmisión vertical. En general, estos esquemas estarán conformados por dos fármacos
del grupo de Inhibidores de la Transcriptasa Inversa Análogos Nucleósidos (ITRAN) y otro fármaco del
grupo de Inhibidores de la Transcriptasa Inversa No Nucleósidos (ITRNN) o del grupo de Inhibidores de la
Proteasa (IP) de acuerdo a la valoración individual de cada caso.
El esquema conformado por Zidovudina, Lamivudina y Nevirapina o Lopinavir/Ritonavir (AZT + 3TC +
NVP o LPV/r) se considera de primera línea y generalmente es bien tolerado. No obstante, por el riesgo
de hepatoxicidad de la Nevirapina, en mujeres con CD4+ mayor de 250 no es recomendable utilizarla y es
preferible usar el Lopinavir/Ritonavir.

Norma
ITRAN (Zidovudina, Lamivudina): toxicidad mitocondrial que puede y Protocolo
causar parahepática
esteatosis el Manejo de la Co-infección
y acidosis láctica. de T

ITRNN (Nevirapina, **Efavirenz): hepatoxicidad con hepatitis fulminante, reacciones cutáneas como Sind.
Steven Johnson.
IP (Lopinavir, Ritonavir): pueden desencadenar diabetes o exacerbar una preexistente.

COINFECCION VIH Y TB

En las personas que viven tanto con la infección latente de TB como con el VIH, el riesgo de una enfermedad
de TB activa es de 10% por año.
Periodo de ventana o ventana inmunológica: es el tiempo que transcurre entre la infección del VIH hasta la
detección de anticuerpos. El promedio de este periodo de 4 a 6 semanas para la detección del VIH, pero puede
llegar hasta 6 meses.
TARA: terapia antirretroviral altamente activa. Se refiere a la combinación de al menos tres fármacos
antirretrovirales con actividad contra el VIH.

Tres indicadores de un buen manejo y seguimiento de personas VIH, desde la cita anterior: que no haya pérdida de
peso superior a 2kg, que no haya sufrido una infección oportunista, que no haya suspendido el desarrollo de las
actividades principales a causa de mal estado de salud
Coinfección TB/VIH: se promueve la progresión a enfermedad de personas infectadas con TB. El riesgo de
progresión de infección por TB a enfermedad es de 5% en personas sin VIH, en los primeros 2 años y de menos
de 5% en el resto de la vida. En personas con VIH el riesgo es de 3 a 13% por año, incrementándose por encima
el 30% para el resto de la vida. Favorece formas de TB extrapulmonar y falsas BK negativa.

A diferencia de la tuberculosis típica, los síntomas más importantes de la tuberculosis pulmonar en un paciente
con VIH son la fiebre y la pérdida de peso. La tos y la hemoptisis son menos frecuentes porque en ellos hay
menos cavitación, inflamación e irritación endobronquial. Hay que recordar que en un paciente con VIH
avanzado la probabilidad de obtener baciloscopías positivas está reducida. En cambio en el paciente con VIH
en etapa temprana o con leve inmunodeficiencia la probabilidad de obtener baciloscopías positivas es igual a
la de un paciente sin VIH.

Toda persona afectada por tuberculosis con VIH o VIH avanzado, en la primera fase debe recibir el mismo
esquema de tratamiento acortado, igual que el resto de las personas afectadas por Tuberculosis, sin embargo,
“en la segunda fase se debe administrar bajo supervisión directa Rifampicina/Isoniacida diariamente por 6 – 7
meses, nunca administrar Diateben (T/H) ya que provoca reacciones alérgicas severas en estos pacientes.
También se debe considerar el tratamiento acortado en casos BAAR negativos, ya que el estado de salud de
estas personas a menudo es más delicado. Las reacciones adversas son más comunes en personas afectadas
por la infección dual y es muy importante vigilar cuidadosamente las reacciones adversas a los fármacos.

El diagnóstico de neumonía por Pneumocystis con frecuencia va a descansar en las manifestaciones clínicas
de fiebre, tos seca y disnea con o sin una radiografía con infiltrados intersticiales difusos bilaterales así como
haber descartado la tuberculosis pulmonar. Aunque la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis está indicada
cuando la persona con VIH tiene un recuento de linfocitos CD4Norma y Protocolo
menor para el Manejo
a 200 células/mm3, dada de la Co-infección
la frecuencia y de T
la alta mortalidad asociada a ella todo paciente que se sospecha o se ha establecido que está co-infectado con
TB/VIH debe recibir profilaxis con TMP/SMX (1 tableta 160/800mg v.o. c/día) por lo menos hasta que se conozca
el recuento de linfocitos CD4. Esto es debido a que es un medicamento generalmente disponible y que ha
demostrado importantes reducciones en la mortalidad de estos pacientes.

Si la persona afectada tiene buena situación inmunológica (mayor o igual a 500 CD4/mm3) podría administrarse
el tratamiento estándar de la tuberculosis (dos meses de HRZE/ 7 meses de HR) e iniciar el TAR al acabar el
tratamiento antifímico de la primera fase. Si la persona afectada tiene menos de 500 linfocitos CD4/mm3 y se
consideran indicados los ARV por otras razones, se podría considerar:
Opción 1: Pauta de nueve meses: Dos meses de HRZE / 7 meses de H-Rb (con la Rifabutina a mitad de dosis)
e iniciar Indinavir, Nelfinavir y Saquinavir al finalizar la primera fase del tratamiento antituberculoso.
SI LAS PERSONAS AFECTADAS YA ESTÁN RECIBIENDO ARV:
Opción 1: Pauta de nueve meses: dos meses de HRbZE/7meses de HRb (con la Rifabutina a mitad de dosis)
La Rifampicina reduce los niveles plasmáticos del Ritonavir en solo un 35%, muy inferior al 80 - 90% que se reducen
los niveles de los otros tres inhibidores de la proteasa.
Estos anticuerpos de la madre podrían tardar hasta 18 meses en desaparecer de los niños. Esto se vuelve urgente e
imperativo dado que la mayoría de los niños infectados por la madre, a diferencia de los adultos, sin tratamiento
desarrollarán y morirán de SIDA antes de los 2 años de edad. Pruebas para detectar VIH en niños: ADN de VIH, ARN
de VIH y antígeno p24
De manera que los objetivos que deben perseguirse al iniciar la TARA son los siguientes:
1. Supresión virológica máxima y duradera.
2. Reconstitución y/o preservación de la función inmune.
3. Mejoría de la calidad de vida.
4. Reducción de la morbi-mortalidad asociada a la infección por el VIH.
5. Epidemiológico, reducir la transmisión.

Las metas concretas se pueden resumir en:

1. Virológicas: supresión de la carga viral (CV) por el tiempo máximo posible, es

decir, niveles indetectables en sangre (< 50 copias/mL).
2. Inmunológicas: restaurar y/o preservar la función inmune de linfocitos CD4+.
3. Clínicas: mejorar la calidad de vida, disminuir las infecciones oportunistas y
lograr la reincorporación del sujeto al entorno laboral, social y familiar.
4. Epidemiológicas: reducir la mortalidad y morbilidad relacionada al VIH.

Se recomienda el inicio de la TARA: px sintomaticos (con dx de VIH avanzado o SIDA), px asintomaticos

(CD4 menor a 350 independientemente de la carga viral, px con CD4 mayores a 350 con carga viral mayores a
100,000 copias), embarazadas, nefropatia asociada a VIH, coinfeccion con hepatitis B
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T

Las combinaciones más recomendadas son:

a. 2 ITRAN Y 1 ITRNN (primera opción)
b. 2 ITRAN Y 1 IP reforzado (segunda opción).Se inicia tomando en cuenta el estadio clínico del paciente,
conteo de células CD4+ y valores de CV plasmática.

La Rifampicina induce la actividad del citocromo P450, un sistema enzimático hepático que metaboliza los
Inhibidores de Proteasa (IP) disminuyendo sus niveles séricos significativamente y comprometiendo la terapia
antirretroviral efectiva. Los Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (INNTI) son metabolizados
en menor grado. Tanto los IP como los INNTI pueden también afectar este mismo sistema enzimático y
aumentar los niveles de Rifampicina aumentando el riesgo de hepatotoxicidad. La Isoniacida puede causar
neuropatía periférica. Los Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (INTI), Estavudina (d4T) y
Didanosina (ddI) también pueden causar neuropatía periférica. Existe entonces el potencial de toxicidad
concomitante si se añade Isoniacida a un régimen de ARV con cualquiera de esos INTI.
El Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmunológica (SIRI) es una reacción inflamatoria que puede
ocurrir cuando el sistema inmune de una persona con VIH mejora con terapia antirretroviral. Puede manifestarse
varias semanas después de iniciada la terapia con los signos y síntomas de una infección oportunista (fiebre,
inflamación, rubor o secreción en el sitio de la lesión o infección) que previamente no era percibida por un
sistema inmune debilitado y que ahora es blanco de una respuesta inmune robustecida. Estos eventos pueden
ser interpretados erróneamente como un fracaso del tratamiento antirretroviral. El manejo del SIRI incluye el
tratamiento de la infección oportunista a fin de disminuir la carga antigénica, la continuación de TAR y el uso de
antiinflamatorios o corticoesteroides. La dosis y la duración del tratamiento con corticoesteroides no han sido
establecidas; pero puede sugerirse prednisolona (o prednisona) a dosis de 0.5 mg/kg/día durante 5 a 10 días
en los casos graves.

La quimioprofilaxis en px con VIH para TB se realiza administrando Isoniacida 300mg por día por 9 meses.

Recomendaciones de TAR de primera línea para niños

 Régimen de 2 INTI + 1 INNTI *
Combinación de elección:
AZT a+ 3TC b + NVP c / EFV d

21- En TB y VIH positivo:

a) El riesgo de enfermedad tuberculosa es 5 – 10 veces mayor que en VIH negativo
Norma y Protocolo para el Manejo de la Co-infección de T
b) La enfermedad tuberculosa tiende a ocurrir más temprano que en VIH negativo
c) Son más frecuentes las adenopatías mediastínicas
d) Todos los anteriores son correctos
e) Solo los dos primeros son correctos