ACTUALIZACIÓN

Epilepsia: generalidades sobre las crisis

epilépticas y la epilepsia
M.J. de Aguilar-Amat Priora,b,c,*, M. Ruggiero Garcíad, J. Oliva Navarroa,b,c y P. Alonso Singera,b,c
a
Unidad de Epilepsia. Instituto de Investigación Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. bServicio de Neurología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
c
Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España. dServicio de Neurología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Epilepsia La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes en el mundo; se calcula que el 8%
- Crisis de la población general sufrirá una crisis epiléptica a lo largo de su vida, mientras que un 0,8%-1,7%
desarrollará epilepsia. Por lo tanto, dada la enorme importancia que representa esta enfermedad en la
- Epileptogénesis práctica clínica diaria, tanto del neurólogo como del médico general, en esta actualización vamos a cen-
- Síndrome trarnos en asentar las bases de conocimiento fundamentales para poder manejarla correctamente. Así,
primero procederemos a definir los conceptos primordiales, esto es, qué es una crisis y qué es la epilep-
sia como patología, deteniéndonos de manera somera en el proceso patogénico y fisiopatológico subya-
cente a una crisis epiléptica. Tras esta revisión de conceptos básicos, aprenderemos la clasificación tan-
to de las crisis como de los distintos tipos de epilepsia, así como las etiologías que pueden provocarlos y,
para terminar, expondremos unas pinceladas sobre la epidemiología de este trastorno tan prevalente en
nuestro medio.

Keywords: Abstract
- Epilepsy Epilepsy: basic concepts of epileptic seizures and epilepsy
- Seizure Epilepsy is one of the most common neurological diseases in the world. It is calculated that 8% of the
- Epileptogenesis general population will have an epileptic seizure in their lifetime while 0.8%-1.7% will develop epilepsy.
Therefore, given this disease’s enormous importance in the daily clinical practice of both neurologists
- Syndrome and general medicine physicians, in this update, we are going to focus on laying the foundations of basic
knowledge to be able to manage it correctly. First, we will define basic concepts such as what a seizure
is and what the disease of epilepsy is, broadly describing the pathogenic and pathophysiological process
underlying an epileptic seizure. After reviewing these basic concepts, we will learn the classification of
seizures and different types of epilepsy as well as etiologies that can cause them. To finish, we will
broadly describe the epidemiology of this disorder that is so prevalent in our setting.

Conceptos generales rrecta comunicación entre los médicos y el resto de los profe-
sionales involucrados en la atención del paciente con epilepsia.
En esta actualización recogeremos la terminología y los con-
ceptos fundamentales que engloba la epilepsia, siguiendo las
directrices propuestas por la Liga Internacional contra la Crisis epilépticas: definición. Crisis
Epilepsia (ILAE —International League Against Epilepsy—). provocadas y no provocadas
Las definiciones de crisis epilépticas y epilepsia son impor-
tantes tanto para el diagnóstico como para establecer una co- La primera definición moderna de crisis epiléptica se la de-
bemos al neurólogo inglés John Huglins Jackson que, en
1873, la definió como aquellos síntomas relacionados con
*Correspondencia una «descarga ocasional, excesiva y desordenada del tejido
Correo electrónico: maguilara@[Link] nervioso sobre el músculo».

Medicine. 2023;13(72):4205-19 4205

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Lóbulo temporal
Lóbulo temporal medial Lóbulo temporal lateral
Aura variable: sensación epigástrica ascendente, sensación Aura auditiva
de miedo, sensación psíquica, alucinaciones... Síntomas motores: movimientos clónicos hemicara contralateral,
Automatismos oromasticatorios y estereotipados ipsilaterales postura distónica, automatismos, rotación del cuerpo
y mano contralateral con postura tónica Detención de la actividad, menor que en las del lóbulo temporal
Detención de actividad con mirada fija medial
Afectación del lenguaje si hemisferio dominante
Confusión posterior
Lóbulo frontal Lóbulo parietal
Córtex motor: movimientos clónicos o tónico-clónicos de áreas
Síntomas somatosensoriales contralaterales
corporales contralaterales
Alteraciones en la percepción de imagen corporal/ilusiones
Córtex premotor: desviación forzada cefálica y/o de la mirada
Rápidamente propagan a otros áreas
contralateral hacia una postura no natural
Área motora suplementaria
Lóbulo occipital
1) Crisis hipermotoras
2) Postura tónica asimétrica (esgrimista) Alucinaciones visuales simples contralaterales: luces redondas
Cíngulo: sensación de miedo seguido de crisis hipermotora de colores
Ínsula-opérculo: opresión en garganta, sensación Alucinaciones visuales complejas: animales, personas, objetos...
somatestésica desagradable en tronco o disestesias en boca Desviación tónica de la mirada contralateral
que se irradian al resto del cuerpo Parpadeo rítmico

Fig. 1. Sintomatología de las crisis epilépticas en función de la zona de inicio ictal.

A medida que el conocimiento de la fisiopatología de la Crisis no provocadas

enfermedad ha ido aumentando, esta definición primitiva ha
ido presentando distintas modificaciones hasta llegar a la úl- Las crisis no provocadas son aquellas que se producen en un
tima definición que la ILAE emitió en 2005 y que sigue vi- paciente cuyo cerebro muestra una tendencia patológica y
gente hasta ahora. Así, las crisis epilépticas se definen como continuada a sufrir crisis recurrentes2. Por definición, impli-
un conjunto de síntomas y/o signos transitorios, secundarios can la ausencia de un factor temporal o reversible que sea
a una actividad neuronal excesiva o síncrona anormal1. En capaz de reducir el umbral epileptógeno y provocar una cri-
este mismo documento, se recomienda no emplear de forma sis en ese momento.
aislada la palabra «crisis», sino usar siempre la expresión
«crisis epiléptica» para evitar confusiones.
Las manifestaciones clínicas de las crisis epilépticas de- Definición de epilepsia
penden principalmente de la región cerebral que se activa
durante la descarga neuronal anómala (fig. 1) y del patrón de La epilepsia en una condición que asocia no solo las crisis
propagación de la descarga; pero influyen también otros fac- que la definen, sino también los problemas psiquiátricos, so-
tores como el momento del ciclo de sueño-vigilia donde se ciales, cognitivos y laborales que asocia. En ocasiones estos
produzca, la enfermedad de base, la edad del paciente o los problemas pueden ser más importantes que la propia epilep-
fármacos antiepilépticos que puede estar tomando, entre sia.
otros. En el año 2005, el mismo grupo de trabajo de la ILAE
formuló una definición conceptual de epilepsia, denominán-
dola como aquel «trastorno cerebral caracterizado por una
Crisis provocadas predisposición continuada a la generación de crisis epilépti-
cas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psi-
Este concepto puede considerarse sinónimo de las expresio- cológicas y sociales de esta enfermedad»1.
nes «crisis reactiva» o «crisis sintomática aguda», ambas em- En el año 2014, ese mismo grupo de trabajo emitió una
pleadas en clasificaciones previas y muy extendidas en la lite- definición operativa (práctica) de la epilepsia, cuyo objetivo
ratura científica. principal fue que tuviese fines de diagnóstico clínico, es de-
Se considera una crisis provocada aquella que es debida a cir, que incluyese consideraciones que pudiesen resultar de
un factor transitorio que actúa sobre un cerebro «sano», de utilidad para ayudar a la toma de decisiones terapéuticas (ta-
forma que disminuye temporalmente el umbral epileptógeno. bla 2).
Este factor transitorio puede ser metabólico, tóxico, es- Una de las novedades principales es que ofrece la posibi-
tructural o infeccioso, y el intervalo de tiempo entre dicho lidad de realizar el diagnóstico a partir de una primera crisis
daño y la aparición de la crisis epiléptica es variable en fun- epiléptica. Esto incluye la posibilidad de que sea tras la pre-
ción de la causa subyacente (tabla 1). sentación de crisis reflejas, que son aquellas que aparecen en

4206 Medicine. 2023;13(72):4205-19

 EPILEPSIA: GENERALIDADES SOBRE LAS CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA

TABLA 1 Es importante recordar que este término no equivale a

Criterios propuestos para considerar una crisis como provocada (ILAE 2010)
«curado», ya que implicaría un riesgo de crisis similar al res-
Etiología Relación temporal to de la población no afecta.
Traumatismo craneoencefálico Durante la primera semana
Cerebrovascular: ictus agudo Durante la primera semana
y encefalopatía postanóxica Patogenia y epileptogénesis
Meningitis, absceso cerebral Durante la infección activa y el tratamiento
o tuberculoma cerebral
Neurocisticercosis Solo si en neuroimagen se observan parásitos
El síntoma fundamental de la epilepsia son las crisis epilép-
en fase transicional o degenerativa ticas, generadas por la actividad neuronal excesiva y síncrona
Malaria Si fiebre y parasitemia de una red neuronal. Distintos mecanismos posibilitan la
VIH Durante la infección aguda evolución hacia el estado de hiperexcitabilidad neuronal
Tóxicos Durante el tiempo de exposición anormal propio de la epilepsia. Estos mecanismos forman
Fármacos Durante el tiempo de exposición parte de lo que se conoce como epileptogénesis.
Abstinencia de tóxicos y fármacos En el período inmediato de suspensión El término epileptogénesis hace referencia al proceso
Metabólica Mientras persista el trastorno metabólico
que produce la transformación, desarrollo y extensión de un
A mayor rapidez de instauración del trastorno,
mayor riesgo de crisis epiléptica tejido cerebral normal en un tejido capaz de generar crisis
Se consideran niveles séricos orientativos epilépticas espontáneas. Esto ocurre como consecuencia de
Glucemia < 36 mg/dl o > 450 mg/dl, con una lesión o condición epileptogénica predisponente3.
cetoacidosis/290 mg/dl * osmolaridad > Durante este proceso, se ponen en marcha una serie de
288 mmol/l
Natremia < 115 o > 145 mmol/l mecanismos degenerativos, regenerativos e inflamatorios
Calcemia < 5 mg/dl o > 14 mg/dl que dan lugar a la formación de redes neuronales con capa-
Hipomagnesemia (< 0,8 mg/dl) cidad para generar crisis.
Creatinina sérica > 10 mg/dl Cada vez existe más evidencia de que el proceso de epi-
Uremia > 100 mg/dl leptogénesis no se detiene una vez que se ha producido la
Amoniemia > 124 mmol/l primera crisis espontánea, sino que es un proceso dinámico
Coma mixedematoso o hipertiroidismo grave que continúa de manera indefinida a lo largo del tiempo4.
Fiebre ≥ 38,5ºC en niños sin infección meníngea
Enfermedades autoinmunitarias Durante la fase activa
ILAE: International League Against Epilepsy; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Evolución
Se considera que el proceso de epileptogénesis ocurre en tres
TABLA 2
fases que analizamos a continuación4,5.
Definición clínica operativa de la epilepsia de la ILAE 2014

La epilepsia es una enfermedad cerebral que se define por cualquiera Primera fase
de las siguientes circunstancias
Sucede en el mismo momento en que se produce una lesión
1. Al menos dos crisis no provocadas (o reflejas) con más de 24 h de separación
cerebral o evento precipitante.
2. Una crisis no provocada (o refleja) y una probabilidad de presentar nuevas crisis
durante los 10 años siguientes, similar al riesgo general de recurrencia (al menos
el 60%) tras la aparición de dos crisis no provocadas
Segunda fase
3. Diagnóstico de un síndrome epiléptico
Supone un período de latencia durante el cual los cambios
Se considera que la epilepsia está resuelta en los sujetos con un síndrome epiléptico
dependiente de la edad que han superado la edad correspondiente o en aquellos que puestos en marcha por la lesión predisponente transforman
se han mantenido, o que han estado sin crisis durante los 10 últimos años y que no el cerebro sano en un cerebro epiléptico, con descargas/crisis
han tomado medicación antiepiléptica durante al menos los 5 últimos años
subclínicas que irán aumentando en intensidad y reclutando
ILAE: International League Against Epilepsy.
nuevas poblaciones neuronales que previamente actuaban
como barrera para la propagación de las crisis y, finalmente,
relación con un estímulo determinado y que presentan esa darían lugar a crisis epilépticas clínicas. Durante esta fase
predisposición anómala y continuada a tener crisis cada vez tienen lugar los cambios estructurales y funcionales cerebra-
que se repite dicho estímulo2. Un ejemplo de crisis reflejas les que desembocarán en la primera crisis.
son las que se producen como respuesta a estímulos lumino-
sos u otras más complejas como las que se producen por la Tercera fase
lectura. Es la progresión de la enfermedad, una vez generada la pri-
Esta nueva definición introduce además el concepto de mera crisis espontánea. Algunas de las formas de plasticidad
«epilepsia resuelta», que se considerará en cualquiera de las molecular y celular implicadas en la facilitación de las prime-
siguientes condiciones: ras crisis podrían continuar indefinidamente.
1. Individuos con un síndrome epiléptico dependiente de Existe una gran variedad de causas que pueden poner en
la edad una vez transcurrida la edad de vigencia del síndro- marcha un proceso de epileptogénesis, como son: lesiones
me. prenatales o perinatales, alteraciones congénitas, estados epi-
2. Aquellos pacientes que han permanecido libres de cri- lépticos, traumatismos cerebrales, ictus, infecciones del siste-
sis durante los últimos 10 años y sin tratamiento antiepilép- ma nervioso central (SNC), crisis febriles, malformaciones
tico los últimos 5 años. del desarrollo cortical o tumores cerebrales.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Por epileptogénesis secundaria6 se entiende la aparición Epileptogénesis y redes neuronales epilépticas

de una actividad epiléptica paroxística en una red neuronal
previamente normal, debido a una estimulación repetitiva Existen dos sistemas que parecen estar particularmente pre-
por la actividad epiléptica generada en un área epileptogéni- dispuestos para generar crisis epilépticas:
ca activa, que sería el foco primario, con la que existe una 1. Sistema tálamo-cortical: relacionado con la transición
interconexión. Este fenómeno es frecuente a medida que de la vigilia al sueño; especialmente importante en la epilep-
progresa la enfermedad y predominantemente en epilepsias sia generalizada de tipo ausencia.
con crisis frecuentes y de mal control. Es una de las princi- 2. Sistema temporal mesial: relacionado con la forma-
pales razones de farmacorresistencia y fallo quirúrgico. ción, consolidación y evocación de memoria, en el que el
hipocampo ocupa una posición central. Es el responsable de
la epilepsia temporal mesial.
Mecanismos
Estos sistemas muestran un alto grado de plasticidad ce-
Existen distintos procesos que coexisten y colaboran para llegar rebral, es decir, tienen una gran capacidad para cambiar de
a un estado de excitabilidad neuronal aumentado, como son7: configuración y la posibilidad de realizar transiciones diná-
micas frecuentes de su estado normal de actividad.
Pérdida neuronal y gliosis En el caso del cerebro epiléptico, los mecanismos que
Principal mecanismo implicado en la generación de crisis controlan la estabilidad de la red están alterados, de tal ma-
relacionadas con la esclerosis hipocampal, ictus, neoplasias, nera que el umbral para que las transiciones dinámicas so-
traumatismos craneoencefálicos y procesos infecciosos del brepasen los límites de la normalidad es mucho más bajo.
SNC. Las crisis se originarían por la alteración de estos mecanis-
mos de homeostasis.
Plasticidad neuronal y reorganización del circuito neuronal Aunque en las últimas décadas se han producido grandes
Los fenómenos de plasticidad cerebral inducidos por la pro- avances en el conocimiento de los mecanismos básicos que
pia actividad epiléptica subclínica podrían desempeñar un intervienen en la epileptogénesis, se conoce poco en la actua-
papel fundamental durante el proceso de epileptogénesis, lidad sobre cómo estas mismas redes se transforman para
para conformar la red epiléptica y los cambios sinápticos que producir un estado de epilepsia permanente. Cada vez existe
facilitan la cronificación de la enfermedad. Al irse reclutando más evidencia que sugiere que el proceso de epileptogénesis
nuevas áreas cerebrales dentro de la red epiléptica, las crisis se extiende a lo largo de múltiples áreas y conforma verdade-
podrían ir haciéndose cada vez más intensas y graves a lo ras redes funcionales epilépticas.
largo del tiempo (plasticidad maladaptativa). También po- Las epilepsias focales pueden presentar alteraciones es-
dría dar lugar a la epileptogénesis secundaria, en lugares dis- tructurales y funcionales muy difusas y bilaterales, que con-
tantes al foco epiléptico inicial. tribuyen de manera importante al desarrollo y al manteni-
miento de la epilepsia crónica. Parece que dependen de la
Causa genética interacción de diversos nodos de la red epiléptica para gene-
Mutaciones de un gen (por ejemplo, SCN1A en síndrome de rar un estado de hiperexcitabilidad en el sistema y dar lugar
Dravet) o combinaciones de genes (como sucede en las epi- a la generación de las crisis.
lepsias generalizadas idiopáticas) producen alteraciones en El conocimiento de la organización estructural de las re-
los canales dependientes del voltaje y/o en sus ligandos espe- des epilépticas y su dinámica funcional es clave para com-
cíficos, generando una alteración del equilibrio excitación/ prender cómo se inician y propagan las crisis, su semiología
inhibición en las redes neuronales. clínica y las consecuencias a nivel cognitivo y psiquiátrico.
En ocasiones, las alteraciones genéticas no tienen un pa- El período de latencia, que ocurre con frecuencia en las
pel causal, sino que provocan que el cerebro sea más suscep- epilepsias adquiridas, podría representar una ventana de
tible para generar crisis en relación con un segundo ataque tiempo para poder intervenir y detener el proceso de epilep-
(adquirido o genético), lo que se denomina susceptibilidad togénesis, previniendo así el desarrollo de crisis espontáneas.
genética. Poder identificar a los individuos que, tras una agresión
cerebral inicial, van a desarrollar crisis en el futuro, sería un
Mecanismos autoinmunes-inflamatorios paso fundamental. En este sentido, se investiga para tratar de
Activación del sistema inmune innato, con mediadores in- encontrar biomarcadores de epileptogénesis: electrofisioló-
munes como microglía, astrocitos, infiltración de granuloci- gicos, bioquímicos o moleculares que permitan determinar
tos y macrófagos que activan vías de señalización intracelu- qué individuos presentan un alto grado de riesgo de desarro-
lar, con un aumento exagerado de la excitabilidad neuronal. llar epilepsia.

Malformaciones del desarrollo cortical

Formación de neuronas o glía aberrante que poseen hiperex- Clasificación de las crisis epilépticas
citabilidad intrínseca y funcionan como marcapasos. Ade- y las epilepsias
más, se produce una pérdida de interneuronas inhibitorias y
formación de redes neuronales aberrantes que aumentan la El estudio de la epilepsia, como el de cualquier otra discipli-
capacidad de producir crisis epilépticas. na, precisa la utilización de términos comunes que permitan

4208 Medicine. 2023;13(72):4205-19

 EPILEPSIA: GENERALIDADES SOBRE LAS CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA

describir las características de las

diferentes formas de manifestarse di-
Inicio focal Inicio generalizado Inicio desconocido
cha enfermedad, de manera que se
facilite la comunicación entre profe-
sionales y sea posible avanzar en la
investigación. Conciencia Conciencia Motora Motora
Es por esto que, a lo largo de los preservada alterada Tónica clónica Tónica-clónica
Clónica Otro motor
años, se han propuesto distintos siste- Tónica
mas de clasificación que han ido evo- Inicio motor No motora
Mioclónica
Automatismos Detención del
lucionado de forma que ha sido posi- Mioclónica-tónica-clónica
Atónica comportamiento
ble incorporar los avances científicos Mioclónica-atónica
Clónica
y epidemiológicos. Si bien las clasi- Atónica
Espasmo epiléptico
Espasmo epiléptico No clasificada
ficaciones más antiguas se basan en Hiperquinética
características semiológicas y elec- Mioclónica No motora (ausencia)
troencefalográficas, el conocimiento Tónica Típica
actual ha hecho que las actuales clasi- Atípica
Inicio no motor
Mioclónica
ficaciones aúnen la información obte- Autonómica
Mioclonía palpebral
nida en otras pruebas complementa- Detención del comportamiento
Cognitiva
rias (neuroimagen, estudios genéticos,
Emocional
etc.). Sensorial
En este apartado, nos centrare-
mos en las últimas clasificaciones Focal a bilateral tónica-clónica
propuestas por la ILAE para las cri-
sis epilépticas8 y para los síndromes Fig. 2 Clasificación operacional de los tipos de crisis epilépticas de la ILAE 2017.
epilépticos9-12.

A continuación, guiándonos por la última clasificación de

Clasificación de las crisis epilépticas crisis epilépticas de la ILAE, iremos comentando los distintos
tipos de crisis epilépticas.
En el año 2017, la Comisión para la Clasificación y Termino-
logía de la ILAE publicó una nueva clasificación de los tipos Crisis epilépticas de inicio focal
de crisis epilépticas8. Esta clasificación se define como ope- En general, este tipo de crisis son más frecuentes que las crisis
racional o práctica, ya que incluye la semiología de las crisis generalizadas. Se pueden presentar de múltiples maneras, dado
y la información obtenida en las pruebas complementarias. que las manifestaciones dependen en gran medida del área del
En primer lugar, se determinan dos tipos principales de cerebro que se activa durante la crisis, así como de la posterior
crisis epilépticas en función del inicio: las crisis generalizadas extensión de la descarga eléctrica a otras partes.
y las crisis focales (previamente denominadas crisis parcia- Cada parte del cerebro tiene una función específica relacio-
les). Pero, en ocasiones, no es posible saber con seguridad nada con el movimiento, la sensibilidad de la piel, la visión, las
cuál ha sido este inicio, estas crisis se denominan crisis sin emociones, la memoria, etc. De tal manera que los síntomas que
clasificar o de origen desconocido, en espera de posteriores se presentarán al inicio de las crisis epilépticas focales depende-
datos que permitan clasificarla. rán del área cerebral en el que se inicie esa crisis.
El cuadro de clasificación es columnar (fig. 2), pero no En la reciente clasificación de las crisis epilépticas realizada
jerárquico (lo que significa que los niveles pueden omitirse). por la ILAE, se recomienda usar el término «focal» en lugar de
La clasificación de las crisis comienza con la determinación «parcial» (término previo) y además añadir un término descrip-
de si las manifestaciones iniciales son focales o generalizadas. tivo (motor, sensitivo, cognitivo, emocional, etc.) que hace refe-
El inicio puede ser indetectable o no estar claro, en cuyo caso rencia a las manifestaciones más evidentes de las crisis.
la crisis se denominará de inicio desconocido. Por otro lado, también se abandona el término de simple o
Para las crisis focales, el nivel de conciencia puede ser compleja para hacer referencia a la desconexión del medio; en su
incluido en el tipo de crisis. La conciencia, si bien es solo una lugar se recomienda usar los términos «sin alteración de la con-
característica clínica más de una crisis, se considera lo sufi- ciencia» para referirse a crisis parciales simples y el término
cientemente relevante como para justificar su uso como cla- «con alteración de la conciencia» para referirse a las crisis par-
sificador: ciales complejas. No obstante, la clasificación y denominación
1. Conciencia preservada significa que la persona es previa se sigue utilizando con amplitud.
consciente de sí misma y del entorno durante la crisis, inclu- Como ya hemos comentado, se subdividen asimismo en fun-
so si está inmóvil. Corresponde al término anterior «crisis ción de los síntomas que presentan al inicio:
parcial simple».
2. Conciencia alterada indica que existe una alteración de la Inicio motor. Aquellas en las que la principal manifestación son
conciencia en cualquier parte del desarrollo temporal de la cri- movimientos involuntarios, posturas anómalas o parálisis de una
sis. Corresponde al término anterior «crisis parcial compleja». parte del cuerpo.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Inicio no motor. Diferenciándose entre: Generalmente aparecen en salvas que suelen ser muy fre-
1. Sensitivas. Se produce una alteración de la sensibilidad en cuentes. En la mayoría de los casos se observan en crisis ge-
forma de hormigueo, sensación de calor o frío, olores inten- neralizadas, aunque en algún caso se produce en crisis de
sos, alteraciones visuales o dolor que afecta a una parte del origen parietooccipital.
cuerpo.
2. Autonómicas. Aquellas que afectan a la llamada fun- Crisis epilépticas de inicio generalizado no motoras. Au-
ción «autonómica» y se manifiestan en forma de cambios de sencia típica. Detención de la actividad con desconexión del
temperatura, sudoración, salivación excesiva o piloerección. medio y mirada perdida. Suelen ser de muy breve duración
3. Cognitivas. Se pueden manifestar en forma de dificul- (pocos segundos) con recuperación rápida; de tal manera que
tad para expresarse o comprender, con vivencia de recuer- la persona suele seguir con la actividad que estaba realizando.
dos, sensación de déjà vu o sensación de pensamiento im- En ocasiones asocian algún tipo de movimientos oculares,
puesto o repetitivo. como parpadeo rítmico (ausencia con mioclonía palpebral) y
4. Emocionales. Se manifiestan en forma de emociones de otras partes del cuerpo (ausencia mioclónica).
intensas y sin relación con la situación que se está viviendo.
Ausencia atípica. Se diferencian de las ausencias típicas en
Es frecuente que durante las crisis se presenten varios de que suelen tener una mayor duración, y que tanto el inicio
estos síntomas, ya que la actividad eléctrica anómala suele ir como la recuperación es más lenta, asociando un cierto grado
recorriendo diferentes áreas cerebrales, activándolas y origi- de confusión. Se observa principalmente en pacientes con
nando las manifestaciones correspondientes. síndrome de Lennox-Gastaut.
Por último, es importante recordar que una crisis focal
puede acabar progresando a tónico-clónica bilateral; esto su-
cede cuando una crisis epiléptica se extiende desde el foco Clasificación de las epilepsias
epiléptico a toda o gran parte de la superficie cerebral.
El primer intento de realizar una clasificación de las epilep-
Crisis epilépticas de inicio generalizado sias lo lideró Gastaut que, en 1970, inició la primera clasifi-
Estas crisis implican de forma simultánea a todo o gran par- cación de las epilepsias, crisis epilépticas y síndromes epilép-
te del córtex; por tanto, se entiende que la conciencia siem- ticos13. Esto supuso un hito conceptual, al introducir los
pre está alterada, por lo que no es necesario especificarlo. conceptos de epilepsias idiopáticas, criptogénicas, sintomáti-
Los síntomas no son tan específicos, pues síntomas parecidos cas y síndromes epilépticos, entre otros.
pueden observarse en crisis originadas en áreas cerebrales Desde el año 2001, en que se publicó la primera versión
concretas. de la clasificación de la ILAE, creada por un grupo de traba-
jo formado por expertos en epilepsia, han ido publicándose
Crisis epilépticas de inicio generalizado motoras. Crisis distintas versiones. Ya en la primera clasificación, ya se seña-
tónico-clónica. Pérdida brusca de conocimiento, posterior- laba que ninguna clasificación iba a ser aceptada universal-
mente rigidez generalizada (fase tónica) que se sigue de mo- mente, y proponían el uso de un esquema multiaxial14. En las
vimientos convulsivos rítmicos de las cuatro extremidades clasificaciones posteriores, 2006 y 2010, se incluyeron actua-
(fase clónica). Al finalizar, el paciente va recuperándose pro- lizaciones de los síndromes epilépticos basados principal-
gresivamente a lo largo de varios minutos. En ocasiones, la mente en avances científicos y clínicos, al tiempo que se sim-
crisis se manifiesta exclusivamente con fase tónica (crisis tó- plificó la terminología15.
nica) o con fase clónica (crisis clónica). La clasificación vigente en la actualidad es la propuesta
por la ILAE en el año 201716,17. El nuevo esquema propone
Crisis mioclónica. Sacudidas muy breves (menos de 1 segun- una clasificación del fenómeno epiléptico en 3 ejes o niveles
do) y repentinas que principalmente involucran a extremida- sucesivos (crisis epiléptica, tipo de epilepsia y síndromes epi-
des superiores y al tronco. Pueden ocurrir en acúmulos de lépticos) y plantea un cuarto eje en paralelo que hace refe-
crisis mioclónicas que habitualmente duran menos de 1 mi- rencia a la etiología (fig. 3), al tiempo que da importancia a
nuto, tras lo cual pueden ceder o asociar componente tónico- las comorbilidades del paciente. Esto facilita el uso por parte
clónico (crisis mioclónica-tónico-clónica) o atónico (crisis del médico, dado que podrá avanzar en el diagnóstico a me-
mioclónica-atónica). dida que pueda ir usando los diferentes recursos diagnósticos
disponibles. Idealmente se propone que el diagnóstico se lle-
Crisis atónica. Pérdida brusca del tono muscular que afecta ve a cabo en todos los niveles.
a todo el cuerpo o a determinados músculos (más frecuente- Por último, se incluyen en esta clasificación los síndro-
mente en el cuello), muy breves (3-5 segundos) con recupe- mes epilépticos que desarrollaremos en el apartado siguiente.
ración instantánea. Esto hace que se manifiesten en forma de
caídas bruscas o caída brusca y breve de la cabeza. Clasificación de los síndromes epilépticos
Entendemos por síndrome epiléptico aquella enfermedad
Espasmo epiléptico. Contracción muscular breve y brusca que presenta un conjunto de características electroclínicas
que afecta, sobre todo, al tronco y a los músculos proximales reconocibles que le dan entidad propia9-12. Dichas caracterís-
de las extremidades; en flexión, extensión o mixtos, simétri- ticas hacen referencia a una presentación clínica determinada
cos o asimétricos. Presentan una duración de 1 a 5 segundos. (edad de inicio de las crisis epilépticas, comorbilidad, tipo de

4210 Medicine. 2023;13(72):4205-19

 EPILEPSIA: GENERALIDADES SOBRE LAS CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA

Tipos de crisis
De inicio focal De inicio generalizado De inicio desconocido Etiología

Estructural
Comorbilidades

Tipos de epilepsia Genética

Focales Generalizadas Combinadas generalizadas y focales Desconocidas Infecciosa

Metabólica

Síndromes epilépticos Inmunitaria

Desconocida

Fig. 3 Clasificación operacional de las epilepsias, ILAE 2017.

crisis epilépticas, etiología común) y a unas características exploración neurológica, neuroimagen y otros test diagnós-
concretas en el electroencefalograma (EEG), a veces tam- ticos o curso de la enfermedad o diagnóstico diferencial.
bién en neuroimagen. Aun así, al ser entidades definidas más Además, para cada uno de estos criterios, establece si son
a nivel clínico que fisiopatológico, pueden presentar etiolo- obligatorios, atípicos (y nos harían dudar del diagnóstico) o
gías diversas (síndrome de West de causa estructural o gené- directamente son de exclusión para el síndrome epiléptico
tica, por ejemplo) o similares (el síndrome de Dravet puede referido.
estar causado por una alteración en diferentes genes).
A pesar de estas limitaciones, la clasificación dentro de Síndromes epilépticos que se presentan en neonatos y
un síndrome epiléptico permite protocolizar el tratamiento y niños menores de 2 años. A esta edad, los síndromes epi-
dar una aproximación pronóstica, aunque aún no conozca- lépticos se dividen en (fig. 4)9:
mos la causa subyacente al proceso. 1. Epilepsias autolimitadas. Aquellas en las que es proba-
Estos síndromes, en muchas ocasiones, son dependientes ble la remisión espontánea.
de la edad y se relacionan con unas comorbilidades específi- 2. EED. Síndromes en los que existe una alteración del
cas. Algunas epilepsias que involucran redes neuronales espe- desarrollo debido, en parte, a la patología subyacente y tam-
cíficas y epilepsias reflejas tienen una constelación consisten- bién a la propia actividad epiléptica.
te de electroclínica, pero no asocian otras características que 3. Síndromes epilépticos dependientes de etiología: pue-
sí se observan en los síndromes epilépticos, como por ejemplo den ser debidos a etiología genética, estructural, metabólica,
la etiología específica o un pronóstico similar; por este moti- inmune o infecciosas y presentan unas características elec-
vo no son considerados como síndromes. troclínicas, manejo y pronóstico característicos. La mayoría
Se incluye además el concepto de encefalopatía epiléptica de estos síndromes que se presentan a estas edades son EED.
y del desarrollo que indica que un determinado síndrome
epiléptico asocia alteraciones cognitivas y/o conductuales Síndromes epilépticos que comienzan en la infancia
que son producidas por la actividad epiléptica en sí misma y, (2-12 años). Epilepsias focales autolimitadas. Generalmen-
por tanto, en un grado mayor de lo que podría esperarse del te son de causa desconocida. En otras clasificaciones anterio-
producido solo por la patología subyacente. Estas deficien- res, recibían el nombre de «benignas» o «idiopáticas», tér-
cias pueden observarse a lo largo de un espectro de gravedad mino no recomendado en la actualidad, ya que algunos
en todas las epilepsias y pueden presentarse a cualquier edad, pacientes pueden asociar distintas comorbilidades y porque
si bien lo más frecuente es que se presenten en edades tem- el término idiopático se restringe ahora a las epilepsias gene-
pranas de la vida. ralizadas idiopáticas10 (fig. 5).
Estos síndromes a veces tienen edades de presentación Suponen hasta el 25% de las epilepsias que se presentan en
específicas y, en ocasiones, también una edad de remisión la edad pediátrica, y comparten las siguientes características:
también específica. Es por ello que, en esta última clasifica- 1. Edad dependiente que es específica para cada síndrome.
ción, se ha mantenido esa clasificación en relación con la 2. No asocian lesiones estructurales a nivel cerebral.
edad de inicio, siendo el cambio más relevante la división, 3. No presentan antecedentes de problemas obstétricos o
asimismo, en dos grupos: los autolimitados y las encefalopa- neonatales.
tías epilépticas y del desarrollo (EED). 4. Exploración neurológica normal.
Por cada síndrome epiléptico, esta nueva clasificación 5. La remisión de las crisis ocurre generalmente en la
especifica una serie de criterios: tipo de crisis, características pubertad.
electroencefalográficas, edad de inicio, desarrollo al inicio, 6. Sensibles al tratamiento si finalmente se decide iniciar.

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Epilepsias autolimitadas Encefalopatías epilépticas y del desarrollo

EA neonatal EED temprana del lactante
EA familiar neonatal e infantil Epilepsia del lactante con crisis focales migratorias
EA infantil Síndrome de espasmos epilépticos infantiles
Epilepsia genética con crisis febriles plus Síndrome de Dravet
Epilepsia mioclónica de la infancia

Síndromes específicos según etiología

EED por KCNQ2
EED dependiente de piridoxina (ALDH7A1)
EED por deficiencia de piridoxamina 5’-fosfato
EED por CDKL5
Epilepsia por racimos por PCDH19
Síndrome por deficiencia del transportador de glucosa 1 (GLUT1)
Síndrome de Sturge Weber
Crisis gelásticas con hamartoma hipotalámico

Fig. 4. Síndromes epilépticos que se presentan en neonatos y niños menores de 2 años. EA: epilepsia autolimitada; EED: encefalopatía epiléptica y del desarrollo;
PCDH19: protocaderia 19.

Epilepsias focales autolimitadas Encefalopatías epilépticas y del desarrollo

EA con puntas centrotemporales Epilepsia con crisis mioclónico-atónicas
EA con crisis autonómicas Síndrome de Lennox Gastaut
Epilepsia occipital visual de la niñez EED con activación de descargas punta-onda lenta en el sueño
Epilepsia del lóbulo occipital fotosensible Encefalopatía epiléptica con activación de punta-onda en el sueño
Síndrome epiléptico relacionado con infección febril
Síndrome epiléptico con hemiconvulsión y hemiplejía

Epilepsias generalizadas genéticas

Epilepsia ausencia infantil
Epilepsia con mioclonías palpebrales
Epilepsia con ausencias mioclónicas

Fig. 5 Síndromes epilépticos que comienzan en la infancia. EA: epilepsia autolimitada; EED: encefalopatía epiléptica y del desarrollo.

7. Semiología de crisis clásicas para cada síndrome. monogénicas como responsables de algunos de estos síndro-
8. Características EEG específicas sobre una actividad de mes como, por ejemplo, el déficit del transportador de glu-
fondo normal. cosa tipo 1.
En este grupo se incluyen dos síndromes epilépticos ge-
Si bien, en la mayoría de los casos, los niños con estos neralizados que presentan un pronóstico más variable, con
síndromes epilépticos cumplen los criterios de un síndrome mayor proporción de farmacorresistencia y de comorbilida-
específico, no es infrecuente que presenten características de des cognitivas.
más de un síndrome epiléptico que evolucione a otro síndro-
me dentro del mismo grupo o que, en ocasiones, se solapen Encefalopatías epilépticas y del desarrollo. Síndromes
con una epilepsia generalizada idiopática. epilépticos que comienzan a cualquier edad. Si bien la ma-
yoría de los síndromes epilépticos comienzan en los prime-
Epilepsias generalizadas de probable origen genético. Se ros años de la vida, hay un grupo importante de síndromes
considera que todos los síndromes epilépticos generalizados epilépticos que pueden presentarse a edades variables y el
que comienzan en la infancia tienen una base genética. Ge- pronóstico de los pacientes puede mejorar si son reconocidos
neralmente presentan una compleja herencia poligénica, en rápidamente11.
ocasiones con la contribución de factores ambientales. Si En la figura 6 se muestran estos síndromes epilépticos
bien, estudios recientes han identificado algunas alteraciones agrupados según se asocien o no a encefalopatía epiléptica

4212 Medicine. 2023;13(72):4205-19

 EPILEPSIA: GENERALIDADES SOBRE LAS CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA

Síndromes epilépticos generalizados

Epilepsias generalizadas idiopáticas
Epilepsia mioclónica juvenil
Epilepsia ausencia juvenil
Epilepsia con crisis tónico-clónicas solamente

Síndromes epilépticos focales Síndromes epilépticos con encefalopatía epiléptica

Autolimitados y/o del desarrollo o con deterioro neurológico progresivo
Epilepsia del lóbulo occipital fotosensible
Epilepsia occipital visual de la niñez Síndrome epiléptico relacionado con infección febril (FIRES)
Epilepsia familiar del lóbulo temporal mesial Síndrome de Rasmussen
Epilepsia del lóbulo temporal con síntomas auditivos

Epilepsia del lóbulo temporal con esclerosis del hipocampo

Epilepsia del lóbulo frontal hipermotora del sueño

Epilepsia familiar focal con focos variables

Síndromes que combinan epilepsia focal

y generalizada Epilepsias mioclónicas progresivas
Epilepsia con crisis inducida por la lectura

Fig. 6. Síndromes epilépticos que comienzan a cualquier edad.

y/o del desarrollo o a deterioro neurológico progresivo, esto se centran, sobre todo, en una mejor definición de las causas
puede darse tanto en epilepsias focales como en epilepsias de la epilepsia. Desde el momento en que el paciente presen-
generalizadas. ta una primera crisis epiléptica, el médico debe intentar de-
terminar la etiología de la epilepsia.
Es importante recordar que la epilepsia de un paciente
Etiologías habituales de las crisis puede clasificarse en más de una categoría etiológica. Las
epilépticas y de las epilepsias etiologías no son jerárquicas, y la importancia dada al grupo
etiológico del paciente puede depender de las circunstancias.
La identificación de las causas de la epilepsia ha experimen- Por ejemplo, un paciente con esclerosis tuberosa tiene una
tado importantes avances en los últimos años; sobre todo etiología tanto estructural como genética. La etiología es-
gracias a la mejoría de las técnicas de neuroimagen y del de- tructural es crítica para la cirugía de la epilepsia, mientras
sarrollo de las técnicas de diagnóstico molecular y genético. que la etiología genética es clave para el asesoramiento en
La secuenciación masiva de nueva generación (NGS) ha genética y la consideración de nuevas terapias tales como los
transformado el campo de la genética y, más específicamen- inhibidores de la diana de la rapamicina en mamíferos
te, la práctica clínica de la genética de la epilepsia. Hoy dis- (mTOR)8.
ponemos de paneles comercializados que permiten la se- En esta clasificación se establecen seis categorías etiológi-
cuenciación simultánea de más de 500 genes relacionados cas; a menudo, la epilepsia de un paciente puede clasificar-
con la epilepsia. En línea con los avances genéticos, asistimos se dentro de más de una categoría, por lo que en estos casos se
a la detección, cada vez más frecuente, de causas estructura- debe intentar destacar el grupo etiológico con mayor rele-
les, en relación directa con los progresos en técnicas de neu- vancia o implicaciones para el tratamiento.
roimagen, ampliándose la categoría de epilepsia estructural y
disminuyendo la incidencia del grupo diagnóstico de etiolo-
gía desconocida18,19. Aun así, persiste un importante porcen- Estructural
taje de pacientes en los que la causa aún no es conocida20.
En los diferentes grupos de edad, existen distintos agen- Por epilepsia estructural hacemos referencia a aquellas ano-
tes causales de epilepsia, en la figura 7 se muestran las etio- malías visibles en neuroimagen estructural que tras una cui-
logías más frecuentes por cada grupo de edad21. dadosa evaluación electroclínica podemos considerar, de for-
Cada una de estas categorías etiológicas se asocian con ma razonable, que son la causa más probable de las crisis. Por
epilepsia de comienzo en los diferentes grupos de edad. tanto, como se explicará posteriormente de forma detallada,
A partir de la clasificación operacional propuesta por la el diagnóstico de epilepsia requiere de una serie de protoco-
ILAE en 2017, se han introducido una serie de cambios que los de neuroimagen apropiados.

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 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Encefalopatía isquémica o hemorrágica

Meningoencefalitis
Malformación cerebral Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad de Alzheimer

Traumatismo craneal
Hemorragia connatal
Tumores
Infecciones congénitas
Enfermedades metabólicas Postraumática
Esclerosis tuberosa

Infecciones intracraneales

Genéticas

Inmunomediadas

0 1 5 10 20 40 65 Edad (años)

Fig. 7. Distribución de las causas más frecuentes de epilepsia según la edad de los pacientes.

Las etiologías estructurales pueden ser adquiridas (trau- además puede presentar implicaciones terapéuticas según la
matismo, ictus, encefalitis) o de causa genética (malforma- mutación produzca ganancia o pérdida de función en los ge-
ciones del desarrollo cortical). nes afectos22.
Existen asociaciones bien conocidas entre clínica y tipo Es por esto que la interpretación de su relevancia debe
de lesión como pueden ser las crisis gelásticas y el hamarto- considerarse en el contexto de la presentación electroclínica.
ma hipotalámico, o las crisis del lóbulo temporal mesial y la Así, hasta la fecha, la mayoría de los genes identificados pre-
esclerosis del hipocampo. sentan heterogeneidad fenotípica y la mayoría de los síndro-
mes presentan heterogeneidad genética.
Es importante subrayar que lo genético no equivale a lo
Genética hereditario. En el caso de las mutaciones de novo, el paciente
presenta una nueva mutación que se ha originado en él y, por
Una epilepsia se considera que es de causa genética cuando lo tanto, es poco probable que tenga antecedentes familiares
se produce como consecuencia directa de una mutación ge- de crisis.
nética conocida o presunta en la que las crisis son uno de los
principales síntomas del trastorno.
Las epilepsias relacionadas con una etiología genética Infecciosa
son muy diversas y, en la mayoría de los casos, aún se desco-
nocen los genes subyacentes. La causa a nivel mundial más frecuente de epilepsia son las
La lista de genes implicados es amplia y va aumentando infecciones del SNC, especialmente en países en vías de de-
a gran velocidad, esto se aplica tanto a la EED como a las sarrollo o en estratos socioeconómicos bajos. No todas las
epilepsias generalizadas, las epilepsias mioclónicas progresi- infecciones tienen el mismo potencial de desarrollar crisis
vas e incluso algunos tipos de epilepsias focales. epilépticas y/o epilepsia. Las causas más frecuentes de epi-
Se están identificando un número creciente de mutacio- lepsia infecciosa son las encefalitis herpéticas y las neurocis-
nes de novo, el ejemplo más conocido es el síndrome de Dra- ticercosis23.
vet, en el que más del 80% de los pacientes presentan una Se han postulado diversos mecanismos por los cuales una
variante patogénica del gen SCN1A. Aun así, es importante infección del SNC puede provocar la aparición de crisis epi-
considerar qué alteraciones monogénicas puede causar un lépticas. Los mecanismos relacionados con la epileptogénesis
espectro de epilepsias de leves a graves. Por ejemplo, muta- están probablemente relacionados con el patógeno, grado de
ciones del gen SCN1A están asociadas con el síndrome de afectación cortical, lesión residual que genera, respuesta infla-
Dravet y la epilepsia genética con crisis febriles plus (GEFS+), matoria del paciente y tratamiento de la infección, esto último
dos síndromes epilépticos con pronósticos muy distintos, y puede modificar sustancialmente el pronóstico de la epilepsia.

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 EPILEPSIA: GENERALIDADES SOBRE LAS CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA

Algunos ejemplos comunes en regiones específicas del TABLA 3

Datos clínicos que sugieren el diagnóstico de epilepsia inmunomediada
mundo incluyen neurocisticercosis, tuberculosis, virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), malaria cerebral, panence- Pistas clínicas para el diagnóstico de una epilepsia inmunomediada
falitis esclerosante subaguda, toxoplasmosis cerebral e infec- Comienza con estado epiléptico o acúmulo de crisis
ciones congénitas como el virus del Zika y el citomegalovirus. Farmacorresistencia precoz
Afectación cognitiva desde el inicio o progresión significativa
Inicio después de los 30 años
Metabólica Enfermedad autoinmune asociada
Alteraciones en neuroimagen de tipo inflamatorio en la región temporal mesial
(unilateral/bilateral)
Se agrupan aquí aquellas epilepsias en las que las crisis son el
resultado de una alteración metabólicas que, independiente-
mente de su origen, son la causa última de la epilepsia. En las últimas décadas, se han identificado una serie de
Esto puede deberse a una alteración metabólica adqui- encefalitis autoinmunes con presentaciones características
rida que, en general, se relacionan con crisis provocadas, y tanto en niños como en adultos, cuyo diagnóstico está au-
otras en las que existe una alteración genética del metabolis- mentando progresivamente, sobre todo en relación con el
mo que cursa, entre otros síntomas, con crisis epilépticas. mayor acceso a las pruebas de determinación de estos anti-
Dentro de las causas adquiridas, se han descrito crisis epi- cuerpos. Es importante tener en cuenta que, aunque estas
lépticas asociadas a alteraciones en la glucemia, alteraciones entidades asocian crisis epilépticas muy frecuentemente, es-
electrolíticas (hiponatremia principalmente, pero también hi- tas se producen durante la fase aguda, siendo menos corrien-
pocalcemia, hipomagnesemia, etc.) y otras alteraciones meta- te que la desarrollen durante el período de seguimiento pos-
bólicas tales como la insuficiencia renal o respiratoria. terior26.
Respecto a las que se producen por una alteración gené- Las encefalitis autoinmunitarias se dividen en dos gran-
tica, ocasionan un defecto metabólico que asocia manifesta- des grupos:
ciones o cambios bioquímicos en todo el organismo, como
por ejemplo aminoacidopatías, porfiria o uremia. Lo más Anticuerpos contra antígenos de superficie
frecuente es que aparezcan en etapas precoces de la vida, de El mecanismo responsable es una respuesta mediada por cé-
forma más temprana cuanto más grave sea la alteración res- lulas B, con escaso infiltrado inflamatorio y limitado daño
ponsable24. celular. Esto explica su mejor respuesta al tratamiento inmu-
Es por ello de suma importancia establecer un diagnóstico nomodulador y que el cuadro sea más fácilmente reversible
lo más precoz posible, ya que en algunos casos (por ejemplo, (tabla 4).
la epilepsia por déficit de piridoxina/déficit de piridoxamina-
5´-oxidasa) el tratamiento específico es capaz de detener o Anticuerpos contra antígenos intracelulares
ralentizar la progresión de los síntomas relacionados. Son las encefalitis paraneoplásicas clásicas: se produce una
inflamación marcada por células T citotóxicas, responsable
de la toxicidad neuronal, neurofagia y, finalmente, pérdida
Inmunitaria neuronal y gliosis (tabla 5).

En la epilepsia de causa inmunitaria, las crisis epilépticas apa-

recen como resultado directo de una alteración inmunitaria Desconocida
y son una de las manifestaciones principales de dicha altera-
ción. Este apartado incluye a los pacientes en los que todavía no se
Actualmente podemos identificar múltiples entidades en conocen las causas de la epilepsia. Incorpora a aquellos en los
las que se asocian procesos autoinmunes y epilepsia25: que no es posible establecer un diagnóstico específico. El
1. Enfermedades autoinmunes sistémicas que afectan al grado en el que se puede determinar una causa depende del
SNC y que producen epilepsia en un porcentaje limitado de grado de evaluación disponible para el paciente. Esto varía
pacientes (lupus, sarcoidosis, etc.). según los diferentes países y contextos de atención médica.
2. Enfermedades autoinmunes que afectan preferente-
mente al SNC, en las que la epilepsia es una manifestación
menor, en comparación con otras más predominantes (escle- Epidemiología de la epilepsia
rosis múltiple, vasculitis).
3. Enfermedades del SNC con un origen inmunológico, La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más
en las que la epilepsia es una manifestación predominante frecuente en el mundo, puesto que afecta a entre 50 y 65 mi-
(encefalitis límbica paraneoplásica y no paraneoplásica, sín- llones de personas, el 80% de las cuales reside en países con
drome de Rasmussen y otras encefalitis mediadas por au- ingresos bajos o medios. Se considera que alrededor de un
toanticuerpos). 8% de la población general sufrirá una crisis epiléptica a lo
largo de su vida, mientras que un 0,8%-1,7% desarrollará
En la tabla 3 se muestran las pistas clínicas que pueden una epilepsia de acuerdo con la definición histórica (al me-
sugerir que nos encontremos ante una epilepsia inmunome- nos dos crisis no provocadas separadas por un intervalo su-
diada. perior a 24 horas).

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

TABLA 4
Encefalitis con crisis prominentes por anticuerpos antineurópilo

Anticuerpo Asociación a epilepsia (1+/2+/3+) Rasgos diferenciales Tumor asociado con más frecuencia (proporción)
NMDA-R 3+ EEG: delta brush externo Teratoma ovárico (10%-30%)
Alteraciones psiquiátricas y autonómicas
En ocasiones, antecedente reciente de encefalitis herpética
LGI1-R 3+ Hiponatremia Timoma (10%-15%)
Crisis epilépticas faciobraquiales previas a encefalitis límbica
CASPR2 1+ Síndrome de Morvan Infrecuente
Neuromiotomía
GABA A-R 3+ Afectación cortical extensa en RM Timoma (10%-30%)
GABA B-R 3+ Discinesias orolinguales Carcinoma microcítico de células pequeñas (50%-60%)
R. mGluR5 2+ Síndrome de Ofelia Linfoma de Hodgkin 90%
Encefalopatía
AMPA-R 2+ Encefalitis límbica Timoma
Carcinoma microcítico de células pequeñas 65%
AMPA: ácido alfa-amino-3-5-metil-4-isoxazol-propiónico; CASPR2: contactin-associated protein-like 2; EEG: electroencefalograma; GABA: ácido gamma-aminobutírico; LGI1: leucine rich glioma inactived
protein 1; mGIuR5: metabotropic glutamate receptor 5; NMDA: N-metil-D-asparpato; R: receptor.

TABLA 5 Epilepsia
Encefalitis con crisis prominentes por anticuerpos intranucleares

Asociación a Tumor asociado con más frecuencia La prevalencia de la epilepsia activa

Anticuerpo Rasgos diferenciales
epilepsia (1+/2+/3+) (proporción) en Europa varía entre 3,3 y 7,8 ca-
Hu 2+ Neuropatía sensitiva Carcinoma microcítico de pulmón (> 90%) sos/1000 habitantes en función de la
ANNA-1 Disfunción automática Tumores neuroendocrinos edad poblacional del país, equivalen-
Ma1 2+ Encefalitis de tronco Carcinoma microcítico de pulmón te a unos 2,5-6 millones de pacien-
Ma2 Ca. testicular germinal tes. En países en vías de desarrollo,
50%-70% estas cifras alcanzan los 14-57 ca-
GAD65 2+ Síndrome de hombre rígido Timoma (< 10%)
sos/1000 habitantes y en las zonas
Encefalitis de tronco Carcinoma microcítico de pulmón (50%)
rurales son mayores.
Hiperekplexia
En España, las crisis epilépticas
Anfifisina 2+ Síndrome de hombre rígido Carcinoma microcítico de pulmón
son el segundo motivo de consulta
Mielitis transversa Ca. de mama
neurológica en urgencias, y el coste
Ataxia
médico del paciente con epilepsia se
Cerebelopatía
estima en unos 7884 euros al año.
ANNA-1: anti-neuron-specific cell nuclear antibodies; Ma: proteína Ma; GAD: glutamic acid decarboxylase.
En España, el estudio metodoló-
gicamente más fiable, realizado en
Crisis epilépticas provocadas pacientes adultos de tres zonas geo-
gráficas diferenciadas entre 2012 y 2013, estimó una preva-
Los pocos estudios disponibles sobre la incidencia de estas lencia de epilepsia activa de 5,8 casos/1000 habitantes, equi-
crisis epilépticas oscilan entre 18 casos/100000 habitantes en valente a unos 272250 pacientes30.
la India y los 39 casos/100000 habitantes en Rochester Se han realizado muchos intentos de calcular la incidencia
(EE. UU.). Los hombres parecen presentar un mayor riesgo de epilepsia en grupos de edad específicos. La información de
de desarrollar estas crisis, así como en las edades extremas de la que disponemos sugiere que se alcanza la incidencia más
la vida (menos de 1 año y mayores de 65 años)27,28. alta en el primer año de vida por las causas genéticas, y en
adultos mayores de 65 años (y sobre todo de 85 años) debido
a causas vasculares o degenerativas. Esto varía en los países
Crisis epilépticas únicas no provocadas pobres, donde el pico de incidencia se produce en adultos jó-
venes, generalmente debido a causas infecciosas y traumáticas.
Son frecuentes, pudiendo aparecer hasta en un 8% de la po- En cuanto a la etnia, varios estudios realizados en Norte-
blación general, variando también mucho la incidencia entre américa han intentado sin éxito relacionar las distintas etnias
países. Los principales estudios están realizados en Europa y con una mayor incidencia de la epilepsia en pacientes afroa-
muestran una incidencia de entre 46 y 60 casos por cada mericanos (4,1/1000) en relación con los nativos americanos
100000 habitantes/año. (1,1/1000), asiáticos (1,6/1000) y caucásicos (2,3/1000)31. Por
29
Hesdorffer y colaboradores comunicaron un 65% de po- otra parte, un estudio realizado en Canadá encontró que la
sibilidades más de tener una segunda crisis no provocada en incidencia entre poblaciones aborígenes era hasta 1,6 veces
pacientes que ya han presentado una, si bien solo uno de cada más frecuente que en el resto de la población32. No se puede,
3 pacientes que presenta una crisis provocada acabará desarro- por tanto, concluir que existan evidencias que apunten a una
llando otra y, por tanto, siendo diagnosticado de epilepsia. mayor incidencia de epilepsia en grupos étnicos concretos.

4216 Medicine. 2023;13(72):4205-19

 EPILEPSIA: GENERALIDADES SOBRE LAS CRISIS EPILÉPTICAS Y LA EPILEPSIA

La distribución de la epilepsia a nivel mundial varía de Aquellas con afectación estructural congénita e inicio en
unas regiones a otras. Este importante grado de variabilidad los primeros 3 años de vida, son las que presentan un peor
se debe a diversos factores que podemos englobar en los si- pronóstico.
guientes: Otros factores que predisponen a refractariedad farma-
1. Factores socieconómicos que condicionan distintas ex- cológica serían una alta frecuencia de crisis antes de empezar
posiciones ambientales o diferencias en el acceso y disponi- el tratamiento, alteraciones focales en el EEG o varios fár-
bilidad de programas de salud preventivos. macos anticrisis probados e ineficaces.
2. Variación a lo largo de los años de la definición de la
epilepsia y del concepto de epilepsia activa.
3. Disponibilidad de herramientas diagnósticas en los di- Pronóstico de la epilepsia tras la retirada
ferentes países, lo que facilitará el diagnóstico precoz de epi- del tratamiento
lepsia en base al primer criterio (una sola CE más prueba
compatible), en algunos lugares. La probabilidad de permanecer libre de crisis a los dos años
Todas estas peculiaridades tienen como resultado cam-
de discontinuar el tratamiento es mayor en niños (61%-
bios en la incidencia y prevalencia de la enfermedad.
91%) que en adultos (35%-57%), y la mayoría de las recaídas
ocurren durante el primer año, sobre todo en los primeros
seis meses35.
Pronóstico y mortalidad en la epilepsia
Existen distintos factores de riesgo de recurrencia de cri-
En los últimos años, estudios poblacionales con un gran nú- sis epilépticas tras la retirada del tratamiento:
mero de pacientes y un largo período de seguimiento, como 1. Epilepsia de inicio en la adolescencia o edad tardía.
el National General Practise Study of Epilepsy, contribuyeron a 2. Crisis focales o mioclónicas.
desterrar la creencia tradicional de que la epilepsia es una 3. Otra patología neurológica asociada (por ejemplo, de-
enfermedad crónica y progresiva con numerosas recaídas33. terioro cognitivo).
Se ha demostrado que el pronóstico de las epilepsias es 4. Persistencia de actividad epileptiforme en el EEG.
favorable, en la mayoría de los casos, con porcentajes altos de 5. Falta de respuesta inicial con fármacos anticrisis.
pacientes con libertad de crisis que oscilan entre el 68%- 6. Número elevado de crisis antes de la remisión.
84% según el estudio. 7. Intervalo corto libre de crisis antes de la retirada del
fármaco anticrisis.

Pronóstico tras una primera crisis

Pronóstico de los principales síndromes
Tras una primera crisis provocada, el riesgo de recurrencia es epilépticos y epilepsias
bajo, se estima que del 19% a los 10 años. Esto depende, en
gran medida, de si el factor precipitante se repite34. Pronóstico excelente
Tras una primera crisis no provocada, el riesgo de recu- Alta probabilidad de remisión espontánea; epilepsias benig-
rrencia es del 40%-52%; tras dos crisis no provocadas del nas neonatales y del lactante, epilepsia mioclónica del lactan-
73%, aproximadamente, y tras tres crisis en torno al 76%. te, epilepsia benigna con puntas centrotemporales, síndrome
Este riesgo disminuye con el tiempo, reduciéndose a la mitad de Panayiotopoulos, epilepsia occipital de la infancia de ini-
transcurrido el primer año. cio tardío y epilepsias reflejas.
Los factores asociados a un mayor riesgo de recurrencia
tras una primera crisis no provocada son: Pronóstico bueno
1. Edad menor de 16 años o mayor a 60 años.
Fácil control farmacológico y posibilidad de remisión espon-
2. Crisis focal o que se presenta durante el sueño.
tánea. Epilepsia de ausencia infantil y algunas epilepsias fo-
3. Presencia de familiares de primer grado con epilepsia.
cales como las de inicio en paciente anciano de probable
4. Lesión cerebral de riesgo u otras causas conocidas de
causa vascular o degenerativa.
la epilepsia.
5. Exploración neurológica anormal.
6. EEG con actividad epileptiforme. Dependiente de los fármacos
Tienden a recurrir tras la retirada del fármaco. Incluyen epi-
lepsia de ausencia juvenil, mioclónica juvenil, con crisis ge-
Pronóstico de la epilepsia tratada neralizadas tónico-clónica aisladas y la mayoría de las focales.

Estudios poblacionales han mostrado períodos prolongados Mal pronóstico

(3-5 años) libres de crisis en el 65%-85% de los casos a los Aquellas sin control a pesar del tratamiento. Se trata de algu-
10-20 años de seguimiento35. nas epilepsias focales sintomáticas o de causa desconocida,
Las epilepsias de causa genética tienen una mayor proba- las causadas por defectos congénitos o las genéticas con en-
bilidad de alcanzar un control mantenido de crisis que las de cefalopatía del desarrollo (West, Dravet, Lennox-Gastaut,
causa estructural o metabólica. mioclónicas progresivas, etc.).

Medicine. 2023;13(72):4205-19 4217

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

Mortalidad ✔
2. •• Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH,
Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of
epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82.
A pesar del buen pronóstico general, los pacientes con epi- ✔
3. • Pitkanen A, Lukasiuk F, Dudek E, Staley KJ. Epileptogenesis.
Cold Spring Harb Perspect Med. 2015;5(10):a022822.
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mente los pacientes con formas crónicas presentan un riesgo
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4. • Donaire A, Capdevila A, Carreno M, Setoain X, Rumià J, Aparicio
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blación general. ✔
5. • Li L, He L, Harris N, Zhou Y, Engel J Jr, Bragin A. Topographical
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En la última actualización del National General Practise
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fue del 2,6, alcanzando el máximo durante el primer año tras
✔
6. Shen Y, Gong Y, Ruan Y, Chen Z, Xu C. Secondary epileptogenesis:
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el diagnóstico. Fue mayor en las epilepsias de causa estructu- ✔
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ral (TME = 3,7) que en las idiopáticas (TME 1,7)33. Neurol. 12:738658.
La mayor mortalidad durante el primer año está relacio- ✔
8. Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, Connolly MB, French J, Guilhoto
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nada con la causa subyacente, más que con la propia epilep- Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58:512-21.
sia. ✔
9. •• Zuberi SM, Wirrell E, Yozawitz E, Wilmshurst JM, Specchio N,
Riney K, et al. ILAE classification and definition of epilepsy syndro-
En cuanto a los tipos de crisis, las generalizadas tónico- mes with onset in neonates and infants: Position statement by the
clónicas y las mioclónicas se han relacionado con una mayor ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022;63(6):
1349-97.
mortalidad.
La reducción de la esperanza de vida se estimó en 10
✔
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et al. International League Against Epilepsy classification and defi-
nition of epilepsy syndromes with onset in childhood: Position pa-
años en los pacientes con epilepsia estructural y en 2 años en per by the ILAE Task Force on Nosology and Definitions. Epilepsia.
la idiopática. 2022;63(6):1398-442.
El SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy) o muer- ✔
11. •• Riney K, Bogacz A, Somerville E, Hirsch E, Nabbout R, Sche-
ffer IE, et al. International League Against Epilepsy classification
te súbita inesperada en la epilepsia es la principal causa de and definition of epilepsy syndromes with onset at a variable age:
position statement by the ILAE Task Force on Nosology and Defi-
muerte relacionada directamente con la epilepsia, tanto en nitions. Epilepsia. 2022;63(6):1443-74.
niños como en adultos. Tiene una incidencia estimada de ✔
12. •• Wirrell EC, Nabbout R, Scheffer IE, Alsaadi T, Bogacz A,
French JA, et al. Methodology for classification and definition of
1 caso/1000 pacientes y año, que puede llegar a 6 casos/1000
epilepsy syndromes with list of syndromes: Report of the ILAE Task
pacientes en epilepsia refractaria. Esta entidad probablemen- Force on Nosology and Definitions. Epilepsia. 2022;63(6):1333-48.
te está infraestimada en ancianos36. ✔
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✔
15. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas
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Protección de personas y animales. Los autores declaran
and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and Ter-
que para esta investigación no se han realizado experimentos minology, 2005-2009. Epilepsia. 2010;51(4):676-85.
en seres humanos ni en animales. ✔
16. •• Fisher RS, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen
FE, et al. Operational classification of seizure types by the Internatio-
nal League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017;58(4):522-30.
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔
17. Fisher RS, Cross JH, D’Souza C, French JA, Haut SR, Higurashi N,
et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational classifica-
tion of seizure types. Epilepsia. 2017;58(4):531-42.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los ✔
18. •• Jallon P, Goumaz M, Haenggeli C, Morabia A. Incidence of first
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autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 1997;38:547-52.
pacientes. ✔
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Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ✔
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