I.

DATOS GENERALES

Sexo Estado Civil Parentesco Escolaridad Leer Ocupación Ingreso Seguridad social Med. Trad PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD ENFERMEDADES EN LOS ULTIMOS MESES
en años mensual

ASISTENCIA PERIODICA
[Link] de casa

FECHA DE ÚLTIMA
SEGURO POPULAR

VISITA MÉDICA
OPORTUNIDADES
Jefe de la familia
[Link]

TERMINO EL Tx
CURANDEROS

SEGUIMIENTO
[Link]

HOMEOPATIA

DERMATITIS
[Link] por su

PARTERAS

Tx MÉDICO
cuenta

PRIVADO

MICOSIS
[Link] 6.

ISSSTE
Empresa propia

OTRO

EDAS
IMSS

IRAS
OTRA:

SSA
[Link]
Núm. Integrantes de la familia Fecha de Nac. Edad H M S C V D UL Se Si No [Link] ¿CUÁL? (especificar) RAZÓN PORQUÉ?

1 E. A. M. 4/10/1970 44 X X ESPOSO X 6X 3 $5,000 X JULIO ANGINAS X X X

2 L. E. S. 24-Feb 40 X X ESPOSA 4X 4 $4,500 X 15 DIAS CONSULTA X X

3 M. A. E. 22 X X HIJO 15 X 5 $8,000 X MAYO GRIPA X X X

4 E. A. E. 21 X HIJO 17 X 2 X AGOSTO GRIPA X X X

5 J. A. E. 19 X HIJO 17 X 2 X AGOSTO GRIPA X X X

6 M. A. E. 13 X HIIJA 12 X 2 X AGOSTO GRIPA X X X

7 N. L. G. 22 X X NUERA 15 X 1 X SEPTIEMBR GRIPA X X X

8 M. A. C. 2X NIETO X SEPTIEMBR GRIPA X X X

9 M. A. C. 2 MESES X NIETO X SEPTIEMBR CITA X X X

II. LOCALIZACIÓN: FECHA: dd / mm / aa IV. DEFUNCIONES EN EL UTLIMO AÑO VI. ACCIDENTES EN LA FAMILIA

MUNICIPIO: HUITZILAC JURISDIC. NOMBRE EDAD FECHA CAUSA PARENTESCO NOMBRE EDAD FECHA CAUSA

LOCALIDAD: SAN JUAN Referencia:

DOMICILIO:2DA B. JUAREZ

MANZANA: Núm. Ext: S/N Núm. Int.:

FAMILIA: A. E. Folio:

III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA V. ANIMALES DOMESTICOS VII. SERVICIOS PÚBLICOS VIII. SANEAMIENTO BÁSICO

1. Material del piso 2. Con cubierta 1. Cemento 0. Tierra DENTRO FUERA SI ALUMBRADO FAUNA NOCIVA

2. Disponibilidad de agua potable 2. Dentro de la casa 1. Dentro del terreno 0. Público 1 Perros NO ALCANTARILLADO SI

3. Eliminación de Excretas 2. Drenaje 1. Fosa séptica 0. Otro: Gatos NO PAVIMENTACIÓN NO

4. Número de habitaciones 3 Gallinas NO AREAS VERDES SI

5. Número de personas que habitan en la vivienda 9 Pollos SI TELÉFONO SI

6. Limpieza general de la vivienda 4. Muy Limpio 3. Limpio 2. Regular 1. Sucio 0. Muy Sucio Otras aves: NO TRANSPORTE COLECTIVO NO

7. Cacharros 1. Si 2. No Cerdos NO LUGARES DE RECREACION

8. Tanque de agua abierto 1. Si 2. No Vacas SI RECOLECCION DE BASURA

9. Arboles frutales 5 Caballos

10. Otras observaciones de la vivienda: Otros:

11. Tenencia de la casa: 2. Propia 1. Rentada 0. Prestada

12. Tipo de vivienda 3. Sola 2. Condominio 1. Departamento 0. Vecindad

13. Tipo de construcción 2. Tabique/ladrillo/cemento 1. Madera 0. Lámina

14. Eliminación de basura 2. Recolección organizada 1. La queman 0. Tiradero RESPONSABLE DEL PROYECTO: Nombre y clave del encuestador:

15. Disposición dentro del hogar 2. En recipiente con tapa 1. Sin tapa 0. Sin recipiente REVISADO: M. EN C. MARIA ALEJANDRA TERRAZAS MERAZ PICO DE ORIZABA #2, COL. VOLCANES

13. Tipo de construcción 2. Tabique/ladrillo/cemento 1. Madera 0. Lámina CEL. 7771357198 ESCUELA: 777 3229642 FAX: 777 3229632

1
 ENFERME- Higiene personal
DADES ENF. DETECCIÓN OPORTUNA DE
PADECIMIENTOS CRÓNICO CONSUMO DE ALIMENTOS
INFECTO- INF-
ENFERMEDADES EN LOS ULTIMOS MESES
CONTAG CONT PADECIMIENTOS C-D DEGENERATIVOS ADICC. Diaria CARTILLA DE VACUNACION X EDAD Antropometría Alimentación PIEL VECES A LA SEMANA

VECES LAVADO DE MANOS

VECES CEPILLADO DE

PROBLEMAS EN LA PIEL
PRESION ARTERIAL

¿Come en la calle?
CAMBIO DE ROPA

NEUMOCOCCICA
CORTE DE UÑAS
OTRAS DROGAS

PENTAVALENTE
DIENTES AL DIA

CARNES ROJAS
TUBERCULOSIS

TUBERCULOSIS

HOJAS VERDES
EXAMEN MAMA
BASILOSCOPIA

INTOLERANCIA
CONJUNTIVITIS

HIPERTENSION

LEGUMINOSAS
PESO Y TALLA

ALIMENTARIA
PEDICULOSIS
SEMANAL
ITS

INFLUENZA

VERDURAS
CEREALES
OBESIDAD
HEPATITIS

HEPATITIS
DIABETES

GLUCOSA

ALCOHOL

PESCADO
LACTEOS
TABACO
CANCER

FRUTAS
HUEVO
OTRAS

OTRAS

OTRAS
SABIN
BAÑO

AVES
ESTATURA

BCG
PAP

SRP
DPT
VIH

SR
Td
Núm. CAUSA OTRAS AÑO SI NO PESO (Kg) (cm) A QUE? CUAL?

1 X X 2014 X X 5 2 15 D. X 77 1.63 NO NO X 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

2 X X X X X X 2013 X X 10 2 1M. X 76 1.58 NO SI RESEQUEDAD 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

3 X X 5 2 SI X 66 1.62 NO NO 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

4 X X 5 2 SI X 70 1.72 NO NO 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

5 X XX 8 2 SI X 65 1.7 NO NO 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

6 X X 10 2 SI X 54 1.58 NO NO 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

7 X X 10 2 SI X 58 1.52 NO NO 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

8 X X 10 2 SI X X X X X X X 14.5 87 SI LACTOSA NO 7 2 1 7 7 5 7 7 5 1

9 X X X X 5.5 59 NO NO

LA FAMILIA IX. MAPA FAMILIAR

CAUSA

VIII. SANEAMIENTO BÁSICO

FAUNA NOCIVA

MOSCAS

CUCARACHAS

RATAS

ALACRANES

CHINCHES

OTRAS:

NOMENCLATURA

ORIZABA #2, COL. VOLCANES

2
 ACTIVIDAD FISICA
HISTORIA
CONSUMO DE ALIMENTOS EVACUACION INTESTINAL Y FUNCION RESPIRATORIA Y AUTOIMAGEN/ GINECO-

OBLIGACIONES FAMILIARES
VECES A LA SEMANA VESICAL DEPORTES CARDIACA REPOSO Y SUEÑO COGNITIVO PERCEPTUAL AUTOCONCEPTO EMBARAZO OBST PLANIF. FAM. RELIGION

SATISFACCIÓN CONYUGAL
SUEÑO INTERRUMPIDO

INCAPACIDAD MENTAL
ALTERACIONES EN EL

LE GUSTA SU FAMILIA
LE INTERESA CUIDAR
SUEÑO INMODERADO

INCAPACIDAD FÍSICA
INTOLERANCIA A LA
COMIDA CHATARRA

SU FAMILIA

CONTROL PRENAT.
CUMPLE CON SUS
SIESTAS DIURNAS
HORAS DE SUEÑO
ACTIVIDAD FÍSICA
RITMO CARDIACO

INTERCAMBIO DE
EXTREÑIMIENTO

OPINION SOBRE
INCONTINENCIA

EMBARAZADA

TEMPORALES
ALTO RIESGO
IMPOTENCIA
GOLOSINAS

CATOLICOS
DEFINITIVO
HORARIOS

ANSIEDAD
SU SALUD
INSOMNIO

CEGUERA
SORDERA
DIARREA
AZUCAR

TEMOR
ASMA
OTRA

MES
NO
Núm. CUAL CUAL OTRAS OTRAS CUAL CUAL OTRAS CUAL

SI

C
P
1 2 2 7 X 8 1 SI X SI NO

2 2 2 7 X 7 SI SI X X X X OTB

3 2 2 7 X CORRER 5 SI SI

4 2 2 7 X FUTBOL 5 SI SI

5 2 2 7 X 9 SI SI

6 2 2 7 X FUTBOL 7 1 SI SI

7 2 2 7 X 5 SI SI X OTB

8 2 2 7 8 2

X. NECESIDADES XI. OBSERVACIONES GENERALES

1. ¿QUÉ ES PARA USTED UNA NECESIDAD?

DINERO

2. ¿CUÁL CONSIDERA UNA NECESIDAD PRIORITARIA EN ESTE MOMENTO?

DINERO

3. ¿CÓMO SE ORGANIZAN Y APOYAN ENTRE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA?

SI

4. SI EXISTE UN PROBLEMA LO PLATICAN AL INTERIOR DE LA FAMILIA?

NOMENCLATURA SI

5. ¿RESUELVEN LOS PROBLEMAS INDIVIDUALMENTE?

EN FAMILIA

3
 Núm.

9
8
7
6
5
4
3
2
1

CRISTIANOS
TESTIGO DE JEHOVA
EVANGELISTA
PRESBITERIANO
JUDÍOS
MORMONES
RELIGION

OTRAS RELIGIONES

4
CUAL

PRACTICAS RELIGIOSAS

USO DEL CONDÓN

TRANSFUSIONES
SANGUINEAS
DONACION DE ORGANOS
ACEPTA

ASISTENCIA AL MÉDICO
LA FAMILIA NO

CREYENTE X X X X X X
CREYENTE X X X X X X
CREYENTE X X X X X X
CREYENTE X X X X X X
CREYENTE X X X X X X
CREYENTE X X X X X X
X CREYENTE X X X X X X

PLANIFICACION FAMILIAR
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MORELOS
ESCUELA DE ENFERMERIA
CEDULA DE DIAGNÓSTICO FAMILIAR

DIAGNÓSTICO DE SALUD EN POBLACIONES ALEDAÑAS A TIRADEROS DE BASURA A CIELO ABIERTO EN EL ESTADO DE MORELOS
 I. DATOS GENERALES

ENFERMEDADES DIARREICAS
TERMINO EL TRATAMIENTO
Sexo Estado Civil Parentesco Escolaridad Leer Ocupación Ingreso Seguridad social Med. Trad PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD ENFERMEDADES EN LOS ULTIMOS MESES

INFECCION RESPIRATORIA
en años mensual

ASISTENCIA PERIODICA
FECHA DE ULTIMA
SEGURO POPULAR

VISITA MEDICA
OPORTUNIDADES
Jefe de la familia

CURANDEROS

SEGUIMIENTO
HOMEOPATIA

DERMATITIS
PARTERAS

Tx MÉDICO
ISSSTECH

PRIVADO

MICOSIS
ISSSTE

OTRO

OTRA
IMSS

SSA
Núm. Integrantes de la familia Fecha de Nac. Edad H M S C V D UL Se Si No RAZÓN PORQUÉ?

II. LOCALIZACIÓN: FECHA: dd / mm / aa IV. DEFUNCIONES EN EL UTLIMO AÑO VI. ACCIDENTES EN LA FAMILIA

MUNICIPIO JURISDIC. NOMBRE EDAD FECHA CAUSA PARENTESCO NOMBRE EDAD FECHA CAUSA

LOCALIDAD

DOMICILIO

MANZANA VIVIENDA CASA

FAMILIA:

III. CONDICIONES DE LA VIVIENDA V. ANIMALES DOMESTICOS VII. SERVICIOS PÚBLICOS VIII. SANEAMIENTO BÁSICO

1. Material del piso 2. Con cubierta 1. Cemento 0. Tierra DENTRO FUERA ALUMBRADO FAUNA NOCIVA

2. Disponibilidad de agua potable 2. Dentro de la casa 1. Dentro del terreno 0. Público Perros ALCANTARILLADO

3. Eliminación de Excretas 2. Drenaje 1. Fosa séptica 0. Otro: Gatos PAVIMENTACIÓN

4. Número de habitaciones Gallinas AREAS VERDES

5. Número de personas que habitan en la vivienda Pollos TELÉFONO

6. Limpieza general de la vivienda 4. Muy Limpio 3. Limpio 2. Regular 1. Sucio 0. Muy Sucio Otras aves: TRANSPORTE COLECTIVO

7. Cacharros 1. Si 2. No Cerdos LUGARES DE RECREACION

8. Tanque de agua abierto 1. Si 2. No Vacas RECOLECCION DE BASURA

9. Arboles frutales Caballos

10. Otras observaciones de la vivienda: Otros:

11. Tenencia de la casa: 2. Propia 1. Rentada 0. Prestada

12. Tipo de vivienda 3. Sola 2. Condominio 1. Departamento 0. Vecindad

13. Tipo de construcción 2. Tabique/ladrillo/cemento 1. Madera 0. Lámina

14. Eliminación de basura 2. Recolección organizada 1. La queman 0. Tiradero

15. Disposición dentro del hogar 2. En recipiente con tapa 1. Sin tapa 0. Sin recipiente

13. Tipo de construcción 2. Tabique/ladrillo/cemento 1. Madera 0. Lámina

6
 LA FAMILIA
Núm.
CONJUNTIVITIS

RATAS

OTRAS:
MOSCAS

CHINCHES
CAUSA

ALACRANES
CAUSA

CUCARACHAS
FAUNA NOCIVA
VIH
ENFERMEDADES EN LOS ULTIMOS MESES

OTRAS ITS

VIII. SANEAMIENTO BÁSICO

TUBERCULOSIS
HEPATITIS
INFEC-CONTAG
ENFERMEDADES

OTRAS
DIABETES
HIPERTENSION
OBESIDAD
TUBERCULOSIS
CANCER
PADECIMIENTOS C-D

OTRAS

GLUCOSA
PRESION ARTERIAL
PESO Y TALLA
BASILOSCOPIA
EXAMEN MAMA
PAP
DEGENERATIVOS
PADECIMIENTOS CRÓNICO

AÑO
DETECCIÓN OPORTUNA DE

ALCOHOL
TABACO
ADICC.

OTRAS DROGAS
BAÑO
CAMBIO DE ROPA
VECES LAVADO DE
MANOS
Diaria

VECES CEPILLADO DE
DIENTES AL DIA

CORTE DE UÑAS
Higiene personal

SEMANAL

PEDICULOSIS

7
IX. MAPA FAMILIAR
SI NO

BCG
SABIN
PENTAVALENTE
SRP
DPT
Td
INFLUENZA
SR
NEUMOCOCCICA
CARTILLA DE VACUNACION X EDAD

HEPATITIS
OTRAS
PESO (Kg)
Antropometría

(cm)
ESTATU-RA

INTOLERANCIA

ALIMENTARIA
Alimentación

A QUE?

PROBLEMAS EN LA PIEL
/
PIEL

CUAL?

¿Come en la calle?
LACTEOS
HUEVO
CEREALES
LEGUMINOSAS
VERDURAS
HOJAS VERDES
FRUTAS
NOMENCLATURA

CARNES ROJAS
AVES
VECES A LA SEMANA

PESCADO
CONSUMO DE ALIMENTOS
 ACTIVIDAD FISICA
HISTORIA
CONSUMO DE ALIMENTOS EVACUACION INTESTINAL Y FUNCION RESPIRATORIA Y AUTOIMAGEN/ GINECO-

OBLIGACIONES FAMILIARES
VECES A LA SEMANA VESICAL DEPORTES CARDIACA REPOSO Y SUEÑO COGNITIVO PERCEPTUAL AUTOCONCEPTO EMBARAZO OBST PLANIF. FAM. RELIGION

SATISFACCIÓN CONYUGAL
SUEÑO INTERRUMPIDO

INCAPACIDAD MENTAL
ALTERACIONES EN EL

LE GUSTA SU FAMILIA
LE INTERESA CUIDAR
SUEÑO INMODERADO

INCAPACIDAD FÍSICA
INTOLERANCIA A LA
COMIDA CHATARRA

SU FAMILIA

CONTROL PRENAT.
CUMPLE CON SUS
SIESTAS DIURNAS
HORAS DE SUEÑO
ACTIVIDAD FÍSICA
RITMO CARDIACO

INTERCAMBIO DE
EXTREÑIMIENTO

OPINION SOBRE
INCONTINENCIA

EMBARAZADA

TEMPORALES
ALTO RIESGO
IMPOTENCIA
GOLOSINAS

CATOLICOS
DEFINITIVO
HORARIOS

ANSIEDAD
SU SALUD
INSOMNIO

CEGUERA
SORDERA
DIARREA
AZUCAR

TEMOR
ASMA
OTRA

MES
NO
Núm. CUAL CUAL OTRAS OTRAS CUAL CUAL OTRAS CUAL

SI

C
P
X. NECESIDADES XI. OBSERVACIONES GENERALES

1. ¿QUÉ ES PARA USTED UNA NECESIDAD?

2. ¿CUÁL CONSIDERA UNA NECESIDAD PRIORITARIA EN ESTE MOMENTO?

3. ¿CÓMO SE ORGANIZAN Y APOYAN ENTRE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA?

4. SI EXISTE UN PROBLEMA LO PLATICAN AL INTERIOR DE LA FAMILIA?

NOMENCLATURA

5. ¿RESUELVEN LOS PROBLEMAS INDIVIDUALMENTE?

8
 Núm.

CRISTIANOS
TESTIGO DE JEHOVA
EVANGELISTA
PRESBITERIANO
JUDÍOS
MORMONES
RELIGION

OTRAS RELIGIONES

9
CUAL

PRACTICAS
RELIGIOSAS
USO DEL CONDÓN
TRANSFUSIONES
SANGUINEAS
DONACION DE
ORGANOS
ACEPTA

ASISTENCIA AL MÉDICO
LA FAMILIA NO

PLANIFICACION
FAMILIAR