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Consulta de Rehabilitación Gonzalo Díaz

El documento es una consulta externa para el paciente Gonzalo Díaz Zea, quien está afiliado a Salud Total EPS y se encuentra en el régimen subsidiado. La consulta está programada con la Fundación Conexión Neurológica en Ibagué, con un diagnóstico de R52.2 y sin costos asociados. La fecha de vencimiento del servicio es el 25 de marzo de 2025.

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Consulta de Rehabilitación Gonzalo Díaz

El documento es una consulta externa para el paciente Gonzalo Díaz Zea, quien está afiliado a Salud Total EPS y se encuentra en el régimen subsidiado. La consulta está programada con la Fundación Conexión Neurológica en Ibagué, con un diagnóstico de R52.2 y sin costos asociados. La fecha de vencimiento del servicio es el 25 de marzo de 2025.

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CONSULTA EXTERNA
N°.Orden de Direccionamiento: 21201-2502600096 Fecha y Hora: 26 Sep 2024 14:22 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 2234783
Nombre : GONZALO DIAZ ZEA Fecha Nacimiento : 08 Sep 1962
Plan:
Dirección : SPMZ 2 MZ 1 CA 1 BRR NUEVA Telefono :0
CASTILLA
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3148430059 E-Mail : juliethrodriguez943@[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CONEXION Nit : 900436223 Código : 21201
NEUROLOGICA
Dirección : CRA 4 C # 35-10 BARRIO CADIZ Telefono : 3155351103 3044530540 -
contacto@[Link]
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 25 Mar 2025
Diagnosticos :R52.2 No. Solicitud : 09262024120664
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General

8903640100 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y


REHABILITACION

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 0 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : LuceroVR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

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