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CONSULTA EXTERNA
N°.Orden de Direccionamiento: 21201-2505661499 Fecha y Hora: 17 Ene 2025 13:11 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 14399678
Nombre : EDWIN GIOVANNY RUIZ MURIEL Fecha Nacimiento : 27 Jun 1983
Plan:
Dirección : CR 27 SUR 20 369 BRR FLORIDA Telefono :0
Departamento : TOLIMA Municipio : Ibague
Telefono Celular : 3046246233 E-Mail : PROVEEDORESLABBELLAFORMA@
[Link]
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : FUNDACION CONEXION Nit : 900436223 Código : 21201
NEUROLOGICA
Dirección : CRA 4 C # 35-10 BARRIO CADIZ Telefono : 3155351103 3044530540 -
contacto@[Link]
Municipio : Ibague Departamento : TOLIMA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Regimen : Subsidiado - POS - Evento Fecha Vencimiento : 16 Jul 2025
Diagnosticos :Z00.8 No. Solicitud : 01172025107798
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Prescripción:
Origen Servicio : Enfermedad General
8902640200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 386 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE DIRECCIONA
Nombre : EdnaRS Cargo o Actividad : Analista Integral De
Servicio al Cliente /
Informador
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES