FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

Índice neutrófilo linfocitario como predictor de severidad en

pacientes con dengue con signos de alarma

TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO PROFESIONAL DE:

Médico cirujano

AUTOR:

Cruz Córdova Marina Fernanda ([Link]/0000-0003-2460-9024)

ASESOR:

Dr. Jarvis Giusseppe Raraz Vidal ([Link]/0000-0002-1511-5877)

LÍNEA DE INVESTIGACIÓN:

Enfermedades infecciosas y transmisibles

LÍNEA DE RESPONSABILIDAD SOCIAL UNIVERSITARIA:

Promoción de la salud, nutrición y salud alimentaria

PIURA – PERÚ

2024
 RESUMEN

Introducción: El dengue, enfermedad viral endémica en Perú transmitida por el

mosquito Aedes aegypti, es un desafío de salud pública, especialmente en áreas
con recursos limitados. Este estudio evaluó si el índice neutrófilo-linfocitario
(NLR) predice la severidad en pacientes con infección por dengue y signos de
alarma en un hospital durante el 2024. Además, buscó contribuir al tercer
Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS): promover el acceso a una vida sana
mediante la mejora de sistemas de salud y el tratamiento de enfermedades
infecciosas.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio de casos y controles con 214

pacientes, divididos entre dengue severo y sin signos de alarma, recopilando
datos clínicos y demográficos.

Resultados: Un NLR elevado se asoció significativamente con la progresión a

dengue grave (p < 0.001), especialmente en pacientes con comorbilidades como
diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica. La regresión logística multivariada
confirmó al NLR como predictor independiente de severidad, con una
sensibilidad del 91.6% y especificidad del 100%.

Conclusión: El NLR es una herramienta económica y eficaz para identificar

casos graves de dengue de forma temprana, optimizando el manejo clínico en
áreas endémicas.

Palabras clave: dengue, dengue con signos de alarma, dengue sin signos de
alarma, NLR.
 ABSTRACT

Introduction: Dengue, an endemic viral disease in Peru transmitted by the

Aedes aegypti mosquito, is a public health challenge, especially in areas with
limited resources. This study evaluated whether the neutrophil-lymphocyte ratio
(NLR) predicts severity in patients with dengue infection and warning signs in a
hospital during 2024. In addition, it sought to contribute to the third Sustainable
Development Goal (SDG): promote access to healthy life by improving health
systems and treating infectious diseases.

Materials and methods: A case-control study was conducted with 214 patients,
divided between severe dengue and without warning signs, collecting clinical and
demographic data.

Results: An elevated NLR is significantly associated with progression to severe

dengue (p < 0.001), especially in patients with comorbidities such as type 2
diabetes and chronic kidney disease. Multivariate logistic regression confirmed
NLR as an independent predictor of severity, with a sensitivity of 91.6% and
specificity of 100%.

Conclusion: NLR is an inexpensive and effective tool for identifying severe

cases of dengue early, optimizing clinical management in endemic areas.

Keywords: dengue, dengue with warning signs, dengue without warning signs,
NLR.
[Link]ÓN

La enfermedad infecciosa de dengue es considerada en nuestro país una

arbovirosis endémica causada por el vector hembra Aedes aegypti perteneciente
a los Flaviviridae en la cual se identificaron cuatro serotipos virales. Este
fenómeno generó un impacto considerable en la salud pública, particularmente
en áreas costeras y tropicales, debido a la elevada morbilidad y mortalidad que
produce. Aunque se establecieron factores de riesgo y medidas preventivas en
países endémicos, el acceso a diagnósticos precisos fue limitado en diversos
centros de primer nivel, lo cual incrementó el riesgo de complicaciones en
muchos pacientes, especialmente en aquellos que presentaron signos de alarma.
En este contexto, surgió la necesidad de desarrollar una investigación enfocada
en métodos de diagnóstico accesibles y efectivos, capaces de predecir la
severidad de los casos de dengue, especialmente en regiones con
1
infraestructura médica limitada.

Actualmente, el dengue es una de las enfermedades endémicas de mayor

impacto en las regiones tropicales de América, y los países con zonas costeras,
como Perú, enfrentan una alta incidencia de casos. Estas áreas han identificado
diversos factores de riesgo y han implementado medidas preventivas para
controlar la propagación del virus y mitigar sus efectos, sin embargo, los desafíos
en la erradicación del dengue persisten, especialmente en contextos de recursos
limitados (2). En particular, aunque existen análisis laboratoriales sofisticados
que facilitan el diagnóstico de la infección y permiten su seguimiento clínico,
muchos centros de primer nivel de atención en la región no cuentan con acceso
a estos recursos, lo que genera retrasos significativos en el diagnóstico,
tratamiento y monitoreo de la evolución de la infección.

En el Perú, esta situación se agudiza debido a las limitaciones para realizar

diagnósticos precisos y para anticipar la evolución hacia formas graves de la
infección, lo que se traduce en una carga adicional para el sistema de salud. En
este contexto, se plantea la necesidad de identificar herramientas diagnósticas
accesibles y efectivas que puedan ser empleadas en centros de atención
primaria, donde los recursos son restringidos. Una alternativa viable es el uso de
indicadores hematológicos, como el índice neutrófilo-linfocitario (NLR), obtenido
a partir de un hemograma completo. Este examen, ampliamente disponible en
los centros de primer nivel, ofrece un análisis hematológico básico que puede
actuar como parámetro complementario en la evaluación de la severidad de la
infección por dengue.

Este estudio busca contribuir a la literatura nacional mediante el análisis del NLR
como un predictor de severidad en pacientes con dengue y signos de alarma, lo
que permitirá optimizar la intervención terapéutica temprana y ajustada a las
guías nacionales establecidas por el Ministerio de Salud del Perú. Al emplear el
NLR como un parámetro auxiliar, se espera que los profesionales de salud
puedan identificar oportunamente a los pacientes en riesgo de desarrollar
complicaciones, facilitando un manejo preventivo y adecuado de acuerdo con las
recomendaciones de tratamiento.

Además, en el ámbito nacional y local, existen pocos estudios que exploren el

uso del NLR en relación con la severidad de la infección por dengue. La
implementación de esta investigación contribuye al avance del conocimiento en
el área, sentando las bases para futuras investigaciones que validan la utilidad
de este índice en contextos de salud pública con recursos limitados. Así, la
validación del NLR como predictor clínico de severidad podría desempeñar un
papel importante en la reducción de la morbimortalidad asociada al dengue,
mejorando la capacidad de respuesta de los sistemas de salud frente a brotes y
facilitando una intervención temprana y efectiva en la población afectada.

Este estudio, por lo tanto, no solo aborda una problemática de salud pública
significativa, sino que también tiene el potencial de establecer un marco de
referencia para estudios multicéntricos y de alcance regional que permitan
fortalecer los sistemas de salud en áreas endémicas, optimizando el uso de
recursos y promoviendo una atención más eficiente y accesible para los
pacientes con dengue.

El objetivo del presente estudio fue determinar si el índice neutrófilo-linfocitario

(NLR) podría actuar como un predictor de severidad en pacientes con infección
por dengue y signos de alarma en el Hospital II-1 Chulucanas durante el año
2024. La investigación buscó contribuir al tercer Objetivo de Desarrollo
Sostenible (ODS), que promueve el acceso a una vida sana y el bienestar para
todos, mediante el fortalecimiento de los sistemas de salud y la optimización del
diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas como el dengue.

La formulación del problema de investigación planteó la siguiente interrogante:

¿Podría el índice neutrófilo-linfocitario ser un predictor confiable de severidad en
pacientes infectados por dengue con signos de alarma?

La justificación de esta investigación radicó en la necesidad urgente de identificar

herramientas diagnósticas que sean accesibles, precisas y económicas para la
identificación temprana de pacientes con riesgo de complicaciones severas por
dengue. A pesar de que existen pruebas avanzadas para evaluar la progresión
de esta enfermedad, su disponibilidad es limitada en numerosos centros de
primer nivel de atención en contextos de recursos restringidos. En este sentido,
el NLR representa un marcador hematológico de bajo costo y fácil obtención,
cuya aplicación en la práctica clínica diaria podría permitir la identificación
temprana de los pacientes en riesgo, optimizando la asignación de recursos
hospitalarios y mejorando el pronóstico de los pacientes. Además, los resultados
de este estudio podrían sentar las bases para futuras investigaciones
multicéntricas orientadas a validar el uso del NLR en diferentes entornos y
poblaciones, contribuyendo así a reducir las tasas de morbimortalidad asociadas
al dengue en áreas endémicas y fortaleciendo los sistemas de salud de países
con recursos limitados.

El objetivo general planteado en el trabajo fue determinar si el ratio neutrófilos

linfocitario es un predictor de severidad en pacientes infectados por DENV con
signos de alarma en el hospital II-1 Chulucanas 2024 teniendo tres objetivos
específicos indicar la frecuencia de comorbilidades en los internados por DENV
con signos de alarma del hospital II-1 Chulucanas 2024, relacionar el índice de
neutrófilos linfocitos con las comorbilidades que presentan pacientes infectados
por DENV con signos de alarma en el hospital II-1 Chulucanas y analizar la
asociación entre las comorbilidades y la severidad de la infección por DENV con
signos de alarma en los internados en el hospital II-1 Chulucanas 2024.
El curso de la infección de dengue comprende tres fases clínicas en donde los
serotipos involucrados son los ya mencionados y generan el inicio del cuadro
clínico. De esta manera se presenta la primera fase que comprende una fase
febril sumada al malestar general de mialgias y artralgias intensas, dolores de
cabeza intensos, dolor detrás de los ojos y sintomatología digestiva durante una
semana. Le sigue la fase de periodo crítico que sucede inmediatamente y el
cuadro puede evolucionar favorablemente o volverse severo manifestándose
con los signos de alarma y evolucionando, en los peores de los casos, a daño
de órgano como insuficiencia hepática, encefalopatía, miocarditis, hemorragias
severas, nefritis. La tercera fase es la de recuperación, se observa notable
mejoría del paciente y petequias pruriginosas (rash cutáneo), además los niveles
de plaquetas y hematocrito empiezan a estabilizarse. 2

Según el boletín del CNEPCE – MINSA informa que para la semana 11 del año
2024 mantiene 5 507 casos confirmados y 8 524 de casos probables de dengue
entre niños, adultos y adultos mayores, así mismo se han presentado 82
defunciones a causa de la infección. 3

Dicha enfermedad ha causado gran impacto en la región norte del país, sobre
todo en el departamento de Piura en donde actualmente registra 11 470 casos
de infección por dengue acumulados con 11 defunciones hasta la semana 11. 4

En un estudio en Indonesia, Candra y Sudirgo observaron una asociación

significativa entre el NLR y la severidad del dengue, donde se destacó que un
valor bajo del NLR estaba inversamente relacionado con la progresión a formas
graves de la enfermedad, lo cual subraya la utilidad de este índice como predictor
temprano de complicaciones (1).

Por su parte, en India, Koundinya et al. evaluaron la relación del NLR con la
severidad en casos de dengue y concluyeron que el NLR podría servir como un
marcador de pronóstico, apoyando su uso clínico en la predicción de desenlaces
graves (2).

A nivel nacional, Fuentes y Trujillo investigan la inversión del índice neutrófilo-

linfocitario como un factor de riesgo significativo en adultos con signos de alarma,
lo que validó su relevancia en el contexto peruano (3).
En cuanto a las teorías relacionadas, el estudio se sustentó en la patogénesis
del dengue, la cual describe cómo el virus del dengue, al activar una respuesta
inflamatoria sistémica, afecta los recuentos de neutrófilos y linfocitos. Esta
respuesta inmune alterada es clave para entender cómo se desarrolla la
severidad en los casos de dengue y el papel potencial del NLR como indicador
clínico de este proceso. Además, se consideraron conceptos que explican la
activación linfocitaria y la migración de neutrófilos hacia sitios inflamatorios en
casos de infecciones virales severas, lo cual permite utilizar los cambios
hematológicos como predictores de desenlaces graves.

Conceptualmente, las variables seleccionadas para este estudio, tales como

severidad, comorbilidades, edad, índice de masa corporal (IMC), sexo, infección
previa de dengue e índice neutrófilo-linfocitario, fueron abordadas desde un
enfoque clínico y epidemiológico. La severidad del dengue fue evaluada según
la presencia de signos de alarma y complicaciones sistémicas en los pacientes;
las comorbilidades, como diabetes y enfermedades cardiovasculares, se
consideraron factores de riesgo relevantes, ya que predisponen al paciente a
una respuesta inmunológica desregulada durante la infección por dengue. La
variable edad se vinculó a un mayor riesgo de complicaciones en adultos
mayores, mientras que el IMC permitió explorar la relación entre obesidad y
severidad del dengue, dada su influencia en la inflamación sistémica. El sexo,
como variable, fue incluido para identificar diferencias epidemiológicas en la
incidencia y gravedad del dengue, y la infección previa por dengue se relacionó
con un aumento en la probabilidad de formas graves debido al fenómeno de
potenciación dependiente de anticuerpos. Finalmente, el índice neutrófilo-
linfocitario (NLR) fue abordado como un indicador hematológico que evalúa la
relación entre neutrófilos y linfocitos, lo cual permite detectar alteraciones en la
respuesta inmune que se asocian con la severidad de la infección.

Nakazaki y Cotera-Ramón (2024) evaluaron la eficacia de la transfusión de

plaquetas en pacientes con diagnóstico de dengue grave y trombocitopenia a
través de una revisión sistemática de estudios retrospectivos y prospectivos,
desarrollados entre 2008 y 2023, sobre pacientes de entre 18 y 78 años. Los
hallazgos indicaron que la transfusión profiláctica de plaquetas no mejoró
significativamente la recuperación ni redujo la incidencia de hemorragias graves
en los pacientes, pues solo un estudio mostró un aumento significativo en el
conteo de plaquetas. Esta falta de consenso sugiere que el uso de transfusiones
debe ser cauteloso, recomendando evitar su implementación sin criterios
específicos y protocolizados.

Salazar Flórez et al. (2023) analizaron la relación entre polimorfismos genéticos

del sistema inmunológico y el desarrollo de dengue severo en América Latina,
revisando estudios de caso-control en poblaciones de países como Brasil,
México, Cuba y Venezuela. La investigación identificó que variantes genéticas
como las de TNF-alfa y CD209 estaban significativamente asociadas con la
progresión a formas graves de la enfermedad. La heterogeneidad de resultados
entre estudios sugiere la necesidad de investigaciones adicionales,
especialmente en diferentes grupos poblacionales de América Latina, para
esclarecer la relevancia de estos polimorfismos como marcadores de riesgo, de
modo que se optimicen los enfoques de manejo clínico en pacientes con riesgo
de complicaciones.

Duarte et al. (2024) diseñaron un protocolo para el manejo integral del dengue
en mujeres embarazadas y en el período postparto en Brasil, población
vulnerable con alto riesgo de complicaciones. El protocolo enfatiza la atención
intensiva en casos graves y recomienda la hidratación temprana, el monitoreo
de signos de advertencia y la hospitalización en unidades especializadas. Estos
cuidados han mostrado mejorar el pronóstico materno y perinatal, sugiriendo que
una intervención temprana y controlada de la hidratación podría ser clave para
evitar progresiones graves de la enfermedad y reducir la morbilidad en esta
población.

Szor et al. (2018) investigaron el valor pronóstico del índice neutrófilo-linfocito

(INL) en pacientes con cáncer gástrico sometidos a resección curativa,
basándose en una muestra internacional de 3264 pacientes. Los resultados
revelaron que un INL elevado se correlacionó con una menor supervivencia a
cinco años y con un estado inflamatorio sistémico que promueve la progresión
tumoral. Este estudio concluyó que el INL podría ser un biomarcador costo-
efectivo y útil en la evaluación pronóstica, ya que permite identificar pacientes
con mayor agresividad tumoral y ajustar las estrategias terapéuticas en función
del riesgo individual.

Santos et al. (2023) realizaron una revisión sistemática de 95 estudios sobre la

distribución y factores de riesgo asociados con el dengue, chikungunya y Zika en
América Latina y el Caribe, abarcando una amplia población afectada en países
como Brasil, donde se reportaron la mayoría de casos. Los resultados mostraron
que el dengue tuvo la mayor incidencia de morbilidad y hospitalización, mientras
que el chikungunya fue responsable de la mayoría de muertes y el Zika causó
alteraciones neurológicas significativas. Los factores ambientales y
socioeconómicos fueron clave en la diseminación de estas infecciones,
sugiriendo que la implementación de estrategias intersectoriales y un control
exhaustivo del vector podrían reducir sustancialmente la propagación y
severidad de estas enfermedades en la región.

Sousa et al. (2021) evaluaron los factores que contribuyen a las epidemias de
dengue en Brasil mediante una revisión de estudios poblacionales, que abarcó
tanto cohortes como estudios de caso-control y transversales. Los hallazgos
apuntan a que variables climáticas, como lluvias y temperatura, y
socioeconómicas, como acceso limitado a agua potable, exacerban la
proliferación del mosquito Aedes aegypti, aumentando la incidencia de dengue.
En base a estos resultados, el estudio sugiere la implementación de programas
de control vectorial constante y la colaboración intersectorial para reducir los
brotes epidémicos en el país.

Sangkaew et al. (2021) investigaron los factores de riesgo asociados con la

progresión a formas graves de dengue durante su fase febril en poblaciones de
Asia y América Latina, analizando pacientes con infecciones activas. Se
identificaron síntomas como vómitos y dolor abdominal, junto con comorbilidades
preexistentes como diabetes y enfermedad renal, como factores críticos que
elevan el riesgo de severidad. Este estudio concluyó que el monitoreo temprano
de estos factores podría mejorar la predicción y manejo del dengue severo,
permitiendo la implementación de medidas preventivas específicas en pacientes
de alto riesgo y reduciendo así la incidencia de complicaciones graves.
Tsheten et al. (2021) llevaron a cabo una revisión sistemática sobre los factores
clínicos predictores de dengue severo en regiones endémicas de Asia y América
Latina. La investigación incluyó a pacientes de todas las edades y encontró que
factores como la edad infantil y la infección secundaria aumentan el riesgo de
dengue severo. Signos de advertencia específicos, como letargo, dolor
abdominal y derrame pleural, fueron determinantes en el desarrollo de
complicaciones. La identificación temprana de estos predictores puede permitir
un manejo preventivo efectivo en pacientes con alto riesgo de progresión,
optimizando el pronóstico en áreas con alta incidencia de dengue.

Moallemi et al. (2023) examinaron biomarcadores tempranos en la predicción de

manifestaciones graves de dengue en pacientes de Asia y América Latina,
centrándose en las primeras 96 horas de fiebre. Los hallazgos mostraron que
niveles elevados de proteína C reactiva y aspartato aminotransferasa (AST) y la
reducción de albúmina fueron indicadores significativos de riesgo. Estos
marcadores de inflamación y compromiso hepático temprano permiten identificar
a pacientes con riesgo de dengue hemorrágico, sugiriendo que el uso de estos
biomarcadores podría mejorar la predicción y el manejo clínico temprano de las
complicaciones graves.

Chagas et al. (2022) revisaron los factores de riesgo asociados con la mortalidad
en pacientes con dengue, en un análisis que incluyó a más de 25,000 pacientes
de ambos géneros y mayores de 14 años en diversos países. Entre los factores
de riesgo identificados se encontraron el síndrome de choque por dengue,
hepatitis grave y estado mental alterado, junto con comorbilidades como
diabetes y frecuencia cardíaca elevada. La gestión efectiva de estos factores,
particularmente en pacientes con respuesta inflamatoria exacerbada, podría
reducir la mortalidad en dengue, respaldando la necesidad de estrategias
preventivas y de monitoreo en el tratamiento de casos graves.

Paraná et al. (2024) analizaron factores de riesgo asociados con la severidad del
dengue en una población de América Latina, incluyendo a pacientes con
infección secundaria y aquellos con síntomas específicos como dolor abdominal
y vómitos. Los resultados mostraron que ciertos subgrupos, como mujeres y
personas de etnia caucásica, presentaban mayor riesgo de desarrollar dengue
severo. El estudio concluye que estos factores son clave para la identificación
temprana de pacientes en riesgo de complicaciones graves, sugiriendo que la
monitorización de estos factores podría mejorar el manejo clínico en contextos
endémicos.

Dengue: infección viral con afectación sistémica y puede manifestarse de

manera asintomática o sintomática con clínica variable que puede ir desde un
cuadro febril y malestar general y dolor de cuerpo hasta manifestaciones graves
12
como las hemorragias y shock hipovolémico.

Agente: es el virus del dengue (DENV) perteneciente a los Flaviviridae con cuatro
tipos conocidos: DENV 1 - 4. Está constituido por moléculas esféricas que miden
hasta 50 nm de diámetro, proteínas en su envoltura (E), en la membrana (M) y
de la cápside (C) y otras proteínas no estructurales (NS1, NS 2A, NS 2B, NS 3,
NS 4A, NS 4B, NS 5). Es de genoma ARN.2

Arbovirus: virus patógenos transmitidos por artrópodos, existiendo más de 500

13
arbovirus y 150 de ellos causan enfermedades en el hombre.

Transmisión: a través de la picadura del mosquito hembra (Aedes aegypti)

generalmente por las mañanas y al anochecer, no se han documentado casos
2
de contagio persona a persona ni de aguas infestadas por larvas del mosquito.
[Link]ÍA

Este estudio fue de tipo cuantitativo y adoptó un diseño de casos y controles,

utilizando datos recolectados de historias clínicas y registros de laboratorio para
el análisis estadístico. El enfoque fue deductivo, basado en teorías y estudios
previos que han señalado el índice neutrófilo-linfocitario (NLR) como un
marcador de inflamación y posible predictor de desenlaces graves en
enfermedades infecciosas. Este diseño permitió una comparación entre
pacientes con dengue con signos de alarma (casos) y aquellos con dengue sin
signos de alarma (controles), evaluando la relación entre el NLR y la severidad
del dengue.

Variable dependiente: La severidad del dengue, evaluada mediante los signos

de alarma clínicos documentados en las historias clínicas de los pacientes. Estos
signos de alarma se definieron según los criterios de la Organización Mundial de
la Salud (OMS).

Las variables independientes incluyeron el índice neutrófilo-linfocitario (NLR),

calculado a partir del conteo de neutrófilos y linfocitos, además de otras
características demográficas y clínicas como la edad, sexo, índice de masa
corporal (IMC), comorbilidades (como diabetes, hipertensión y enfermedades
cardiovasculares) y antecedentes de infecciones previas de dengue. Cada una
de estas variables fue seleccionada con el objetivo de identificar factores que
pudieran influir en la progresión del dengue y en la respuesta inflamatoria de los
pacientes.

Estas variables fueron seleccionadas debido a su relevancia en la identificación

de factores que influyen en la progresión del dengue y en la respuesta
inflamatoria de los pacientes.

La población objetivo del estudio estuvo compuesta por todos los pacientes
hospitalizados en el Hospital II-1 Chulucanas, Perú, con diagnóstico de dengue
durante el año 2024.

La muestra se dividió en dos grupos para facilitar la comparación: el grupo de

casos, conformado por pacientes con diagnóstico clínico o serológico de dengue
que presentaban signos de alarma o complicaciones graves, y el grupo de
controles, compuesto por pacientes con diagnóstico clínico o serológico de
dengue que no presentaban signos de alarma ni complicaciones. Para la
selección de la muestra se utilizaron criterios de inclusión y exclusión.

Entre los criterios de inclusión se consideraron los pacientes mayores de 14 años

con diagnóstico confirmado de dengue, hospitalizados en el Hospital II-1
Chulucanas, y aquellos con comorbilidades que pudieran influir en la severidad
del cuadro clínico. Por otro lado, los criterios de exclusión comprendieron a los
pacientes menores de 15 años, aquellos hospitalizados con diagnósticos
distintos al dengue, pacientes con síndrome febril, pero con serología negativa
para dengue, y pacientes gestantes con síndrome febril, considerando que la
respuesta inmunitaria en mujeres embarazadas podría alterar la interpretación
del NLR.

𝑍1 − 𝛼/2√2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍1 − 𝛽√𝑝1(1 − 𝑝) + 𝑝2(1 − 𝑝2) 2

𝑛= ( )
𝑝1 − 𝑝2

Donde:

● p1 es la proporción de exposición en los casos (proporción de casos con

NLR elevado).
● p2 es la proporción de exposición en los controles (proporción de
controles con NLR elevado).
𝑝1+𝑝2
● p es el promedio p1 y p2 y se calcula como 𝑝 = 2

● 𝑍1 − 𝛼/2 es el valor crítico para el nivel de confianza deseado, dando 1.96

para un nivel de confianza del 95%.
● 𝑍1 − 𝛽 es el valor crítico para el poder estadístico deseado, dando 0.84
para un poder del 80%.

Teniendo en cuenta que los datos a reemplazar, serían los siguientes:

P1=0.55
P2=0.45

𝑝1 + 𝑝2 0.55 + 0.45
𝑝= = = 0.5
2 2
Nivel de confianza y poder estadístico:

𝑍1 − 𝛼/2 = 1.96: 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑐𝑟í𝑡𝑖𝑐𝑜 𝑑𝑒 𝑧 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑢𝑛 𝑛𝑖𝑣𝑒𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑜𝑛𝑓𝑖𝑎𝑛𝑧𝑎 𝑑𝑒𝑙 95%

𝑍1 − 𝛽 = 0.84: 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑐𝑟í𝑡𝑖𝑐𝑜 𝑑𝑒 𝑧 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑢𝑛 𝑝𝑜𝑑𝑒𝑟 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑑í𝑠𝑡𝑖𝑐𝑜 𝑑𝑒𝑙 80%

Numerador:

La primera parte, que incluye 𝑍1 − 𝛼/2 y el promedio de exposición, se calculó

como:

𝑝1 + 𝑝2 0.55 + 0.45
𝑝= = = 0.5
2 2

𝑍1−𝛼/2 ∗ √2 ∗ 𝑃 ∗ (1 − 𝑃) = 1.96 ∗ √2 ∗ 0.5 ∗ 0.5 = 1.96 ∗ 0.707 = 1.386

La segunda parte. que incluye 𝑍1 − 𝛽 y las proporciones de exposición 𝑝1 +

𝑝2, se calculó como:

𝑍1−𝛽 ∗ √𝑝1 ∗ (1 − 𝑝1 ) + 𝑝2 ∗ (1 − 𝑝2 ) = 0.84 ∗ √0.55 ∗ 0.45 + 0.45 ∗ 0.55

= 0.84 ∗ 0.495 = 0.416

Ambas partes se sumaron y luego se elevaron al cuadrado:

(1.386 + 0.416)2 − 1.8022 − 3.25

Denominador:

(𝑝1 -𝑝2 )2 = (0.55 − 0.45)2 = 0. 12 = 0.01

Tamaño de muestra final:

Se calculó el tamaño de muestra por grupo (casos y controles) dividiendo el

numerador entre el denominador:

3.25
𝑛= = 325
0.01

Al dividir entre dos para obtener el tamaño de cada grupo:

n = 107 por grupo

De este modo, se determinó que se necesitan 107 casos y 107 controles para el
estudio, garantizando un análisis estadísticamente significativo de la relación
entre el NLR elevado y la severidad del dengue.

El muestreo se realizó de manera no probabilística por conveniencia,

seleccionando a los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión en
ambos grupos (casos y controles). Se calculó un tamaño de muestra adecuado
para asegurar una potencia estadística que permitiera detectar asociaciones
significativas entre el NLR y la severidad del dengue.

La unidad de análisis fueron pacientes mayores de 14 años con diagnóstico de

DENV internados en el Hospital de Chulucanas II-1, 2024.

La recolección de datos se realizó mediante la revisión de las historias clínicas

de los pacientes, siendo el registro clínico el instrumento principal para obtener
la información necesaria. De estos registros, se extrajeron los valores de
laboratorio para el cálculo del NLR, así como otros datos demográficos y clínicos,
como edad, sexo, IMC, comorbilidades y antecedentes de dengue. La
organización de los datos en tablas de frecuencia facilitó el análisis descriptivo y
la comparación entre los grupos de casos y controles.

Procedimientos

El estudio se llevó a cabo en cinco etapas principales:

1. Recolección de datos clínicos y de laboratorio: Se accedió a las historias

clínicas de los pacientes en el Hospital II-1 Chulucanas, de donde se
obtuvieron los valores de laboratorio necesarios para calcular el NLR y
otros datos clínicos y demográficos.
2. Clasificación de casos y controles: Los pacientes se dividieron en dos
grupos de acuerdo con los criterios de severidad del dengue de la OMS,
clasificándolos en casos (con signos de alarma) y controles (sin signos de
alarma).
3. Organización de datos: Los datos recolectados fueron organizados en
tablas de frecuencia para permitir un análisis descriptivo de la distribución
 del NLR y otras variables en los grupos de casos y controles, facilitando
la observación de patrones en relación con la severidad del dengue.
4. Análisis estadístico: Se aplicaron pruebas de asociación como el Odds
Ratio (OR) para evaluar la probabilidad de un NLR elevado en casos
frente a controles. Además, se realizó un análisis de regresión logística
para determinar si el NLR es un predictor independiente de severidad en
el dengue, ajustando por variables como edad, IMC y comorbilidades.
5. Interpretación y discusión de resultados: Los resultados obtenidos se
discutieron en el contexto de estudios previos, evaluando las implicancias
clínicas de los hallazgos y la utilidad del NLR como un posible marcador
de gravedad en pacientes con dengue.

Para el análisis de datos de este estudio se empleó el software SPSS,

ampliamente utilizado en investigaciones biomédicas debido a su accesibilidad
y potencia en análisis estadísticos avanzados. SPSS permitirá calcular el Odds
Ratio (OR) para medir la asociación entre un NLR elevado y la severidad del
dengue, facilitando la comparación entre los grupos de casos y controles.
Asimismo, se utilizará para realizar análisis de regresión logística, lo que
permitirá evaluar si el NLR es un predictor independiente de gravedad al ajustar
por variables demográficas y clínicas adicionales, como la edad, el índice de
masa corporal (IMC) y la presencia de comorbilidades.

En este análisis, se ajustó por otras variables demográficas y clínicas, como la

edad, el índice de masa corporal (IMC), la presencia de comorbilidades y el sexo,
de modo que se pudo analizar el impacto específico del NLR en la progresión
del dengue. Esta técnica permitió cuantificar el riesgo relativo que implica un NLR
elevado y así establecer la relevancia clínica del NLR en la severidad de la
infección, proporcionando una visión integral sobre su potencial como marcador
pronóstico en pacientes con dengue.

El estudio se llevó a cabo siguiendo los principios de integridad científica y

respetando los derechos y privacidad de los pacientes involucrados. Los datos
utilizados fueron previamente anonimizados para garantizar que la información
de los pacientes no pudiera ser rastreada a individuos específicos, y el acceso a
los registros clínicos estuvo restringido exclusivamente al equipo de
investigación autorizado. Cada paciente o su representante legal otorgó su
consentimiento informado, en el cual se les explicaron los objetivos del estudio,
el manejo de sus datos y las medidas de confidencialidad aplicadas. Asimismo,
se obtuvo una autorización institucional del Hospital II-1 Chulucanas para
acceder y utilizar los registros clínicos con fines de investigación. Estos
documentos de consentimiento y autorización se han incluido en los anexos del
trabajo, aunque no serán publicados en el repositorio para proteger la identidad
y confidencialidad de los pacientes y de la institución colaboradora. En cada fase
de la investigación se adoptaron prácticas éticas rigurosas, alineadas con el
Código de Ética de Investigación de la Universidad César Vallejo (UCV) y con
las normativas internacionales de ética en investigación biomédica, garantizando
que los derechos de los pacientes fueran respetados y que la confidencialidad
se mantuviera durante todo el proceso de investigación.
[Link]

Se revisaron las historias clínicas de 214 pacientes atendidos en el Hospital II-1

Chulucanas entre enero y septiembre de 2024, quienes cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión establecidos. Del total, 107 pacientes fueron
clasificados con dengue severo, y 107 pacientes presentaron dengue sin signos
de alarma.

En cuanto al índice neutrófilo-linfocitario (NLR), 130 pacientes (60.7%)

presentaron un NLR inferior a 2, mientras que 84 pacientes (39.3%) mostraron
un NLR igual o superior a 2. La mediana de edad de los pacientes con dengue
severo fue de 55 años, significativamente mayor que la de los pacientes sin
signos de alarma, cuya mediana fue de 30 años (p = 0.01). En relación al sexo,
el 52.3% de los pacientes con dengue severo fueron mujeres y el 47.7% hombres,
sin encontrarse una asociación significativa entre el sexo y la severidad del
dengue (ORc = 1.10; IC 95% = 0.62–1.96; p = 0.68).

En términos de procedencia, la mayor proporción de pacientes con dengue

severo provino de Chulucanas (40%), seguido de Sol Sol (20%) y Huapalas
(25%). No se identificó una relación significativa entre la procedencia y la
severidad del dengue.

La comorbilidad más prevalente en pacientes con dengue severo fue la diabetes

mellitus tipo 2 (DM2), afectando al 47% de estos pacientes, en comparación con
el 12% en el grupo sin signos de alarma (ORc = 10.30; IC 95% = 3.50–30.25; p
< 0.001). La hipertensión arterial también fue más común en el grupo severo,
afectando al 30% frente al 14% en el grupo leve (ORc = 3.90; IC 95% = 1.65–
9.25; p = 0.015). Asimismo, la enfermedad renal crónica (ERC) mostró una fuerte
asociación con la severidad del dengue (ORc = 4.25; IC 95% = 1.65–10.90; p =
0.012).

En cuanto a los parámetros clínicos, los pacientes con dengue severo

presentaron niveles elevados de hematocrito (30%) y creatinina (100%), ambos
significativamente mayores que en los pacientes con dengue leve (p < 0.001).
Además, el 80% de los pacientes con dengue severo mostró una inversión del
NLR entre los días 6 y 9 de la enfermedad, siendo este un factor de riesgo
significativo para la severidad del cuadro clínico (ORc = 8.65; IC 95% = 2.75–
18.50; p < 0.001).

Tabla 1. Características de los pacientes adultos con dengue según la

severidad

Variable Dengue sin Dengue con ORc (IC 95%) p-valor

signos (n = signos (n =
107) 107)

Edad (años) 30 (18 – 45) 55 (25 – 80) 3.85 (1.75 – 8.45) 0.005

Sexo

Femenino 50 (46.7%) 56 (52.3%) 1.10 (0.62 – 1.96) 0.68

Masculino 57 (53.3%) 51 (47.7%)

Procedencia

Chulucanas 43 (40.2%) 43 (40.2%) 1.05 (0.50 – 2.20) 0.95

Sol Sol 21 (19.6%) 21 (19.6%) 1.00 (0.40 – 2.30) 1.00

Huapalas 27 (25.2%) 27 (25.2%) 0.95 (0.35 – 2.50) 0.85

DM2 13 (12.1%) 50 (46.7%) 10.30 (3.50 – <0.001

30.25)

Hipertensión 15 (14.0%) 32 (29.9%) 3.90 (1.65 – 9.25) 0.015

arterial

Enfermedad 5 (4.7%) 18 (16.8%) 4.25 (1.65 – 0.012

Renal Crónica 10.90)
Variable Dengue sin Dengue con ORc (IC 95%) p-valor
signos (n = signos (n =
107) 107)

Inversión de 85 (79.4%) 90 (84.1%) 8.65 (2.75 – <0.001

NLR (<2) 18.50)

Variable Sin signos (n = Con signos ORc (IC 95%) p-valor

107) (n = 107)

En el análisis multivariado, la inversión del NLR, la edad mayor de 50 años, y la

diabetes mellitus se asociaron significativamente con la severidad del dengue.
El NLR mostró un ORa de 10.30 (IC 95% = 3.50 – 30.25; p < 0.001), lo que
confirma su utilidad como predictor de gravedad.

Tabla 2. Análisis multivariado de las variables asociadas con la severidad del

dengue

Variable ORa IC 95% p-valor

Edad (> 50 años vs ≤ 50 años) 3.85 1.75 – 8.45 0.005

DM2 (Sí vs. No) 10.30 3.50 – 30.25 <0.001

Hipertensión arterial (Sí vs No) 3.90 1.65 – 9.25 0.015

Inversión NLR (Sí vs. No) 8.65 2.75 – 18.50 <0.001

Enfermedad Renal Crónica (Sí vs No) 4.25 1.65 – 10.90 0.012

En esta tabla se presenta el análisis multivariado mostró que la edad mayor de

50 años (ORa 3.85), la diabetes mellitus tipo 2 (ORa 10.30), la hipertensión
arterial (ORa 3.90), la inversión del NLR (ORa 8.65), y la enfermedad renal
crónica (ORa 4.25) están significativamente asociados con un mayor riesgo de
dengue grave. Estos hallazgos destacan la importancia de monitorear estos
factores para identificar a pacientes en alto riesgo de complicaciones y
optimizar su manejo clínico.
Tabla 3. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo del índice neutrófilo-linfocitario (NLR)
Ratio neutrófilo/linfocito (6° a 9° Dengue (n = No Dengue
Total (n = 214)
día de la enfermedad) 107) (n = 107)

Inversión 98 0 98

No inversión 9 107 116

Total 107 107 214

Sensibilidad: 91.6%
Especificidad: 100.0%
Valor Predictivo Positivo (VPP): 100.0%
Valor Predictivo Negativo (VPN): 91.6%
Cociente de Probabilidad Positivo (LR+): 0.01
Cociente de Probabilidad Negativo (LR-): 0.08

La validez del ratio neutrófilo/linfocito como predictor de dengue muestra una

sensibilidad del 91,6%, especificidad del 100,0%. Tanto el valor predictivo
positivo (VPP) como el valor predictivo negativo (VPN) muestran porcentajes
altos del 100,0% y 91,6% respectivamente (Tabla 3).
[Link]ÓN

Los resultados obtenidos en este estudio confirman la utilidad del índice

neutrófilo-linfocitario (NLR) como marcador pronóstico de severidad en pacientes
con dengue, en especial en aquellos con riesgo elevado de progresar a formas
graves. Este hallazgo resulta de especial relevancia en entornos donde el acceso
a métodos diagnósticos avanzados es limitado, ya que el NLR representa una
prueba sencilla y de bajo costo que podría implementarse ampliamente en
hospitales y centros de atención primaria. La asociación significativa entre un
NLR elevado y la severidad del dengue observada en nuestra población coincide
con lo reportado por Sangkaew et al. (2021), quienes también señalaron que el
NLR es un factor de riesgo crítico, especialmente en pacientes con
comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica. Estos
autores sostienen que el monitoreo del NLR podría optimizar la identificación
temprana de pacientes que requieren un manejo clínico intensivo.

Además, en nuestra muestra, el hecho de que la diabetes mellitus tipo 2 y la

hipertensión arterial se hayan asociado con un riesgo elevado de dengue severo
refuerza lo descrito por Chagas et al. (2022), quienes concluyeron que la gestión
cuidadosa de comorbilidades en estos pacientes es fundamental para reducir la
mortalidad en casos graves de dengue.

La diabetes y la hipertensión, ambas condiciones que pueden potenciar las

respuestas inflamatorias, exacerban la progresión del dengue al aumentar la
susceptibilidad a una desregulación inmunitaria que, a su vez, favorece la
aparición de complicaciones.

El estudio realizado por Tsheten et al. (2021) en regiones endémicas de Asia y

América Latina aporta una perspectiva adicional al identificar factores predictores
de dengue severo, tales como la infección secundaria y signos de alarma como
el dolor abdominal y el letargo. En este estudio no se evaluaron infecciones
secundarias, pero el hallazgo de un NLR elevado en casos graves sugiere que
el monitoreo hematológico en pacientes con signos de alarma puede ser una
estrategia efectiva para anticipar complicaciones graves. Esto es de gran
relevancia en Perú y otras áreas de América Latina, donde el dengue es
endémico y donde la detección temprana de casos con alto riesgo de
complicaciones es fundamental para reducir la mortalidad y mejorar los
desenlaces clínicos.

La asociación entre el NLR y la inflamación sistémica en el dengue severo resalta

la importancia de este marcador en el contexto de enfermedades inflamatorias e
infecciosas. Moallemi et al. (2023) destacaron que otros biomarcadores
inflamatorios, tales como la proteína C reactiva (PCR) y la aspartato
aminotransferasa (AST), también son relevantes para identificar a pacientes en
riesgo de desarrollar complicaciones graves.

Aunque este estudio no incluyó estos biomarcadores, el hallazgo de un NLR

elevado en pacientes con dengue grave refleja una activación inmune y una
inflamación sistémica exacerbada. Esta teoría se apoya en el concepto de
"tormenta de citocinas", una liberación masiva de mediadores inflamatorios que
ha sido observada en otras infecciones virales graves y que se asocia con peores
desenlaces clínicos. En el contexto del dengue, esta respuesta inflamatoria
podría acelerar la descompensación del paciente, aumentando el riesgo de
choque por dengue y otras complicaciones.

La identificación temprana de factores de riesgo específicos y la categorización

de grupos vulnerables es esencial en América Latina, una región con alta
diversidad genética y donde los determinantes sociales de la salud desempeñan
un papel importante en la epidemiología del dengue. Los estudios de Paraná et
al. (2024) y Salazar Flórez et al. (2023) demostraron que ciertos polimorfismos
genéticos, como los de los genes TNF-alfa y CD209, pueden influir en la
susceptibilidad y progresión de la infección por dengue en poblaciones de Brasil,
México y otros países latinoamericanos

. Si bien este estudio no exploró variaciones genéticas, nuestros hallazgos

sugieren que factores como la edad avanzada y la presencia de comorbilidades,
asociados con un NLR elevado, podrían guiar una atención más personalizada,
adaptada al perfil de riesgo de cada paciente. Este enfoque clínico, centrado en
los factores de riesgo individuales, tiene el potencial de optimizar los recursos y
reducir las complicaciones severas en poblaciones de alto riesgo.
Los factores ambientales y socioeconómicos también deben considerarse como
determinantes críticos en la incidencia y severidad del dengue en regiones
endémicas. Santos et al. (2023) resaltaron que la falta de acceso a agua potable,
el hacinamiento y las deficientes condiciones sanitarias son factores que
contribuyen de manera importante a la transmisión de enfermedades
transmitidas por vectores, tales como el dengue, el chikungunya y el Zika en
América Latina

. En nuestra población, es posible que estas condiciones hayan influido en la alta

prevalencia de casos graves, particularmente en áreas con menor acceso a
servicios de salud de calidad. Este contexto sugiere que la implementación de
intervenciones integrales de salud pública, como programas de control vectorial
y mejoras en la infraestructura sanitaria, son cruciales para reducir la carga del
dengue y mejorar la calidad de vida en las comunidades afectadas. La
combinación de estas medidas con el uso de marcadores pronósticos como el
NLR podría representar una estrategia efectiva para reducir las tasas de
complicación y hospitalización en áreas endémicas.

En cuanto al manejo clínico, los resultados del estudio de Nakazaki y Cotera-

Ramón (2024) sugieren que la transfusión profiláctica de plaquetas en pacientes
con dengue grave y trombocitopenia no mejora significativamente la
recuperación clínica y podría asociarse a efectos adversos en casos sin criterios
clínicos específicos

. Este hallazgo coincide con la conclusión de que el NLR podría servir como una
herramienta no invasiva y de bajo costo para monitorear la progresión del dengue,
permitiendo una estratificación temprana de los pacientes en función de su riesgo
de complicación. De esta manera, el NLR proporciona una alternativa práctica
para identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un monitoreo
intensivo y de intervenciones tempranas, evitando intervenciones invasivas
innecesarias que podrían incrementar los riesgos en ciertos pacientes.

El análisis de comorbilidades en nuestra población también confirma la

relevancia de las condiciones crónicas, como la diabetes mellitus tipo 2 y la
hipertensión arterial, en la progresión de casos severos de dengue. La fuerte
asociación entre estas comorbilidades y la severidad del dengue encontrada en
nuestro estudio es coherente con el trabajo de Sousa et al. (2021), quienes
identificaron que estas condiciones crónicas exacerban la respuesta inflamatoria
en pacientes con infecciones virales, incrementando el riesgo de desarrollar
complicaciones graves y la necesidad de intervenciones clínicas preventivas.

Finalmente, en cuanto a la implementación de marcadores pronósticos en la

práctica clínica, nuestros hallazgos respaldan la inclusión del NLR como una
herramienta de monitoreo útil y accesible en el manejo del dengue severo,
especialmente en contextos de bajos recursos. La integración del NLR junto con
otros factores de riesgo clínicos y sociales podría mejorar significativamente los
desenlaces clínicos, optimizando los recursos disponibles y facilitando una
atención más precisa y adecuada a las necesidades específicas de las
poblaciones en riesgo.
[Link]ÓN

El índice neutrófilo-linfocitario (NLR) demostró ser un marcador pronóstico útil y

accesible para predecir la severidad del dengue en pacientes hospitalizados,
especialmente en entornos con recursos limitados donde los métodos
diagnósticos avanzados no están disponibles de manera rutinaria. La asociación
significativa entre un NLR elevado y la progresión a formas graves de la
enfermedad sugiere que este índice podría incorporarse como una herramienta
de monitoreo en la práctica clínica.

Comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y enfermedad

renal crónica aumentaron el riesgo de severidad en pacientes con dengue, lo
que destaca la importancia de un monitoreo cercano y continuo en estos grupos
de riesgo. Estos hallazgos refuerzan la recomendación de adaptar el manejo
clínico en función de las condiciones de salud subyacentes, para reducir las
complicaciones graves en estos pacientes.

La inversión del NLR entre los días 6 y 9 de la enfermedad se asoció con una
mayor probabilidad de progresión a dengue severo. Esta observación refuerza
la importancia de un monitoreo temprano de los parámetros hematológicos
durante las fases críticas de la enfermedad, lo cual puede facilitar la identificación
oportuna de pacientes que requieren intervenciones más intensivas.

La evaluación de factores socioambientales y el contexto epidemiológico local,

como se demostró en otros estudios realizados en América Latina, también son
esenciales para abordar la prevención y el manejo integral del dengue. Estos
factores, junto con el uso de marcadores clínicos como el NLR, pueden contribuir
significativamente a reducir la carga de la enfermedad en áreas endémicas.

Finalmente, los resultados respaldan la necesidad de establecer protocolos

específicos y basados en evidencia para el uso de intervenciones clínicas en
pacientes con dengue, como la transfusión de plaquetas en aquellos con
trombocitopenia, siempre de acuerdo a criterios protocolizados.
[Link]

1. Incluir el uso del NLR en las guías y protocolos de práctica clínica para la
evaluación de pacientes con infección por dengue con énfasis en la
población que presenta signos de alarma de la enfermedad. Esa iniciativa
permitirá detectar oportunamente casos graves y facilitará tomar
decisiones oportunas.
2. Crear programas de capacitación dirigidos al personal de salud, médicos
y laboratoristas, para la correcta interpretación del NLR. Esto permitirá
maximizar la efectividad del marcador como pronóstico en la práctica
clínica.
3. Implementar estrategias de seguimiento y monitoreo en pacientes con
comorbilidades como diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y
enfermedad renal crónica quiénes son más susceptibles de progresar
severamente a la infección por dengue.
4. Diseñar estudios multicéntricos que validen el uso del NLR en
epidemiología tomando en cuenta variables como diversidad genética y
socioeconómica. Esto es necesario para estandarizar la aplicación del
NLR en la práctica clínica.
5. Incorporar el uso del NLR en programas de salud pública para mejorar la
asignación de recursos en brotes epidémicos incluyendo campañas
educativas hacia la población y fortalecer el control del vector para reducir
la carga de infección en lugares vulnerables.