Hisham Fansa

Centro de Cirugía Plástica y Mama

Spital Zollikerberg
Zurich, Suiza

ISBN 978-3-662-65951-9 ISBN 978-3-662-65952-6 (libro electrónico)

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Este libro es una traducción de la edición alemana original „Brustchirurgie“ de Fansa, Hisham, publicada por Springer-
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 VII

Contenido

I. Introducción
1: Anatomía quirúrgica
2: Generales

II: Cáncer de mama

3: Generales
4: Extirpación del tumor y terapia de conservación de la mama (BCT)
5: Cirugía Oncoplástica
6: Ganglio linfático centinela y linfadenectomía axilar
7: Mastectomía
8: Reconstrucción con material extraño
9: Matrices dérmicas acelulares (ADM) y mallas
10: Reconstrucción con tejido autólogo: colgajos libres
11: Preparación de los Vasos Receptores
12: Colgajos libres
13: Reconstrucción con tejido autólogo: colgajos pediculados
14: Reconstrucción secundaria para defectos parciales
15: Reconstrucción mediante Lipofilling
16: Reconstrucción del Complejo Pezón-Areola (NAC)

III: Cirugía Estética

17: Reducción de Senos y Mastopexia
18: Aumento
19: Mastopexia de aumento

IV: Malformación
20: Aplasia de la mama
21: Pecho Tuberoso
2.2 ·Forma de mama
11 2
con mastopexias de reducción de pedículo inferior, implantes 2.1.5Línea media de la mama
demasiado grandes o implantes salinos.
La línea media divide la mama en una parte lateral y otra
!Advertencia medial en la línea medioclavicular. Idealmente, esta línea pasa
Un IMF firme puede conservar su estructura durante el a través del pezón. Esta línea es necesaria para reposicionar el
descenso quirúrgico. Luego ejerce una fuerza de constricción NAC durante la mastopexia y la reducción, ya que el NAC no se
sobre un implante, que constriñe el implante en el polo desplaza superiormente en la línea entre la fosa de la
inferior. Esto da como resultado una burbuja doble. escotadura yugular, sino en la línea media de la mama. Esto
también debe marcarse en la parte inferior a través del IMF, ya
que aquí es donde se encuentran las piernas verticales de una
2.1.3Borde mamario medial mastopexia/reducción en el IMF.

Al igual que el IMF, el borde mamario medial en el

esternón lateral es una zona de adherencia. Sin embargo, Conclusión
esto es más firme que el FMI. Este borde finalmente La huella mamaria está definida por el límite mamario
determina el busto (escote). Un cambio del borde medial superior, el IMF, el límite mamario medial y el límite
solo es posible de forma limitada. En caso de asimetrías, se mamario lateral. Estos bordes son individuales en el tórax.
puede intentar. Si el borde medial de la mama está muy Esto da como resultado diferencias mamarias
separado, esto es difícil de corregir sin complicaciones y interindividuales tanto en la dimensión vertical como en la
alteraciones estéticas (por ejemplo, sinmastia). La horizontal.
medialización del borde medial como parte de un aumento
puede generar visibilidad y palpabilidad del implante o, en
el caso de colocaciones submusculares, lateralización del 2.2 Forma de mama
seno cuando se usan los músculos. Sin embargo, en la
mayoría de los casos, la medialización a través del La forma del tórax está determinada en su base por la huella y
aumento apenas es posible porque el nuevo volumen la caja torácica. Las asimetrías o malformaciones del tórax
mamario debe colocarse en el centro debajo del NAC. también pueden influir en la forma del tórax. La forma cónica
Si los bordes mediales de los senos están muy separados, los real se desarrolla en la tercera dimensión. Esto se define por la
pezones también están muy separados y en el centro por encima posición de la glándula mamaria en el tórax y la posición de la
del volumen anterior del seno. Los pacientes a menudo solicitan NAC en relación con la glándula mamaria. Idealmente, el NAC
una reducción de la distancia medial, es decir, desean que las se asienta en el centro de la glándula y la glándula no se
mamas estén más juntas medialmente. Sin embargo, debe hunde debajo del IMF. Algunos estudios describen la
quedarles claro que un cambio en esta variación anatómica distribución de volumen ideal como situada un 45 % por
difícilmente se puede lograr con implantes. Sin embargo, si se encima (polo mamario superior) y un 55 % por debajo (polo
observa el borde medial de la mama en el transcurso del aumento, mamario inferior) del NAC, por lo tanto, un cono hundido
se puede intentar lograr un cambio óptico mediante lipofilling. ligeramente inferior. Sin embargo, la forma y el tamaño
hermosos “ideales” o percibidos también están sujetos a
influencias sociales y culturales. Esto se puede ver, por
ejemplo, en el hecho de que otros tamaños y formas de
Conclusión implantes son más comunes en los EE. UU. que en Europa.
El borde medial del seno es una zona de adherencia y La forma de los senos está determinada genéticamente y
finalmente determina el busto (escote). Un cambio del cambia con las fluctuaciones de peso, los embarazos, la lactancia y,
borde medial solo es posible de forma limitada. posteriormente, durante la menopausia. La calidad y elasticidad de
la piel y subcutis también son cruciales.
Un escote completo, es decir, volumen en el polo superior de la
2.1.4Borde mamario lateral mama, suele ser congénito. Difícilmente se puede lograr por medio de
reducción o mastopexia, ya que el tejido transpuesto superiormente
El borde lateral de la mama es mayormente fluido y poco siempre se combará nuevamente, aunque idealmente solo un poco. Si
adherente. Es bien visible en la posición de pie, pero se el objetivo es conseguir un escote permanentemente voluminoso,
vuelve más evidente cuando el paciente está acostado. normalmente se debe utilizar un implante o un lipofilling.
Puede ampliarse mediante aumento o reducirse mediante El término proyección se refiere a la “protuberancia”
resección y liposucción. El objetivo debe ser lograr una de la mama desde el tórax. La proyección se mide como
transición suave a la pared torácica lateral. la distancia entre la pared torácica y la
4.4 ·Extracción quirúrgica después del marcado de cables y radiografía de muestra
25 4

. Figura 4.3Posicionamiento de la muestra para radiografía con

. Figura 4.1Marcaje percutáneo de alambre para BCT. El alambre marca el marcado topográfico claro del tumor resecado
tumor. La cruz marca la ubicación del tumor. La incisión se realiza a través de
un abordaje periareolar.

. Figura 4.2Ejemplo de control

a b
preoperatorio del marcaje del
alambre en la mamografía. El tumor
se localiza en este caso en la mama
superior derecha. El alambre penetra
en el tumor.a Medial-lateral;bcraneo-
inferior. (Con el amable permiso del
Dr.
B. Uphus, Die Radiologie,
Múnich)
 62 Capítulo 8 ·Reconstrucción con material extraño

a b

C d

mi F

gramo

. Figura 8.1aMastectomía conservadora de piel con colocación de implante yace [Link]ón de implantes submusculares ymisutura del
primario y colgajo dérmico inferior (autoderm). Reducción planificada de la piel colgajo dérmico inferior contra el mú[Link] el colgajo está lo
mediante un patrón [Link] piel inferior se despiteliza como un colgajo cutáneo suficientemente alto, se cubre todo el [Link] se cierra la piel
dérmico y se pedicula [Link]és de la mastectomía, el músculo como en una mamoplastía de reducción. Los NAC se reconstruyen más tarde.
pectoral mayor se separa inferiormente. El colgajo dérmico inferior
 70 Capítulo 8 ·Reconstrucción con material extraño

a a

b b

C C

. Figura 8.12aNSM bilateral en BRCA1 y quimioterapia primaria.b

colocación de implantes submusculares con ADM; resultado a los 6 meses
con forma simétrica y colocación adecuada del implante. Sin radiació[Link] los
. Figura 8.11 aNSM bilateral, vía incisión vertical. Reconstrucción 3 años aparece fibrosis capsular con luxación de los implantes superiormente
con un implante ligeramente más grande que el seno [Link] de y descenso de la piel mamaria sobre la cápsula inferiormente (deformidad en
cicatrización de heridas a la izquierda con implante expuesto debajo del pezón.C cascada), especialmente en el lado derecho. Otra terapia puede ser la
Resultado final después de la extracción del implante, cicatrización corta sin extracción de la cápsula y el cambio del implante. La conversión a tejido
implante y reconstrucción con implantes más pequeños autólogo también es una buena opción.
11.1 ·Arteria Mamaria Interna (AMI)
91 11
es adecuada una disección entre el segundo y el cuarto
espacio intercostal (ICS).
Para hacer esto, primero se debe dividir el músculo pectoral mayor
cerca del esternón sobre el ICS deseado a lo largo de su curso. Entonces
se puede utilizar un retractor. Si el ICS es lo suficientemente grande, se
puede elegir un enfoque de preservación de las costillas (.Higo.11.2).
Una longitud de arteria y vena de 1 a 1,5 cm es suficiente para la
anastomosis. En el caso de costillas muy estrechas que no permitan
este acceso, se aconseja la extracción de la costilla (.Higo.11.3).
Para la disección en el ICS, el músculo intercostal
externo y luego el interno se resecan con pinzas bipolares
finas. A veces, otro músculo, el músculo transverso del
tórax, se encuentra dorsalmente. Este músculo también
debe ser eliminado. Es recomendable extirpar
completamente el músculo intercostal para que haya
espacio suficiente para la anastomosis posterior. El nervio
intercostal que discurre paralelo a la costilla suele
conservarse. Dorsal a la musculatura hay una membrana
debajo de la cual los vasos con ganglios linfáticos y vasos
se encuentran incrustados en tejido graso. Esta membrana
debe abrirse con cuidado. Los vasos ahora se pueden
disecar por completo en el ICS. La arteria se encuentra en
el centro entre las dos venas. En el ICS superior, las venas
corren paralelas, en el ICS inferior, a menudo hay
. Figura 11.3 Representación IMA con eliminación de costillas. El IMA miente
conexiones y uniones entre las venas, que también pueden
entre dos IMV. Si el ICS es pequeño, se puede extraer un segmento de
correr sobre la arteria..higos.11.4y11.5). costilla cerca del esternón. Primero, corte el periostio de la costilla en el curso
de la costilla, doble la porción superior hacia arriba y luego doble la porción
inferior hacia abajo. A continuación, se puede utilizar la gubia luer para
extraer la costilla cartilaginosa. El periostio dorsal debe dejarse en su lugar.
Solo cuando la porción cartilaginosa se haya eliminado con cuidado en un
ancho de 1 a 2 cm, se puede eliminar el periostio con cuidado. Esto se logra
más fácilmente si los vasos se visualizaron previamente en el ICS. Por lo
general, una de las venas está "pegada" dorsalmente al periostio y el
sangrado puede inutilizar los vasos para la conexión. En este caso, se
encuentran ramificaciones y rami comunicantes entre las dos venas. Este
cuadro es más frecuente en los segmentos más inferiores

Consejo práctico

La preparación de los vasos se puede realizar con un

disector fino (p. ej., Overholt fino) y pinzas bipolares
finas. Los ligaclips pequeños pueden cortar ramas finas
cerca del vaso. El sangrado debe evitarse a toda costa,
ya que puede descontrolarse rápidamente debido al
alto flujo sanguíneo e inutilizar el vaso receptor. En
caso de sangrado incontrolable, primero se debe
pinzar el vaso con una pinza bulldog vascular. Si no se
logra la hemostasia, debe cortarse o ligarse por
completo. A continuación, debe intentarse de nuevo la
disección en un ICS más arriba.

. Figura 11.2Abordaje costal conservador de la IMA. El esternón está a la Si el ICS es demasiado pequeño o se requiere un vaso receptor más
derecha. En el ICS, el músculo intercostal externo y luego el interno se
largo, se puede extraer un segmento de costilla cerca del esternón. Esto
resecan en 1-2 cm. El músculo intercostal debe extirparse por completo para
se puede hacer de forma atraumática, ya que las costillas en esta área
permitir un espacio adecuado para la anastomosis. Dorsalmente se
encuentra la pleura son cartilaginosas. Preferimos primero visualizar el
12.1 ·Colgajos DIEP, ms-TRAM y SIEA
103 12

. Figura 12.3ATC sagital. La arteria epigástrica inferior pasa por debajo del . Figura 12.6ATC sagital. Se muestra el SIEV (flecha). Directamente dorsal a
músculo (flecha derecha) y, tras un breve paso a través del músculo, libera la él, se pueden ver ramas más pequeñas del SIEA, nuevamente con ganglios
perforante en el tejido adiposo (flecha izquierda). El ombligo se encuentra a linfáticos debajo
unos 2 cm por encima de él.

. Figura 12.4ATC sagital. La perforante venosa muestra comunicación

con las venas superficiales del subcutis. Lo superficial está así . Figura 12.7ATC axial, mismo paciente [Link].12.6. El SIEV es bien
conectado con el sistema profundo. visible en ambos lados. A la izquierda, las ramas del SIEA se indican
dorsalmente del SIEV. Estos corren lateralmente, fuera del volumen del
colgajo. Por lo tanto, no son adecuados para la reconstrucción.

. Figura 12.8ATC axial. Perforante periumbilical pronunciada con

. Figura 12.5ATC sagital, mismo paciente [Link].12.4. Se arborización (flecha) en sus fases venosa y arterial. En este curso, la
muestra la comunicación del sistema venoso con el sistema SIEV perforante surge directamente de la arteria epigástrica inferior que discurre
superficial medialmente. Por lo tanto, la cosecha es posible sin una lesión muscular
pronunciada. Por cierto, se encuentran fuertes perforantes lumbares
12.2 ·Colgajo interior del muslo
145 12
a b

C d

. Figura 12.73aybPaciente [Link] BilateralesNSM vía incisión IMF y Forma del pecho con buena proyección. Especialmente en el caso de
reconstrucción con colgajo de muslo interno resultado después de 6 meses. La una mama flácida, se puede lograr un buen volumen si la distancia
reconstrucción con colgajo de muslo permite dar forma a una estructura anatómica pezón-IMF no supera los 8-9 cm.

a b

. Figura 12.74aPaciente con SSM a la izquierda, reconstrucción con implante y radioterapia. Fibrosis capsular con luxación superior, asimetría,
induración y [Link] de procedimiento con extracción de cápsula e implante y reconstrucción con colgajo de muslo interno
15.10 ·Resultados Después del Lipofilling
191 15
a b

C d

mi

. Figura [Link] de paciente con mamas hipoplásicas y d-fResultado después de 6 meses. El volumen podría llenarse en todos los
asimétricas. Se rechazó un implante. Se realizó lipofilling inyectando cuadrantes; además, era posible una ligera reducción del FMI demasiado alto en el
unos 200 mL en el lado derecho y unos 150 mL en el izquierdo. lado derecho
 240 capitulo 18 ·Aumento

a b

C d

. Figura 18.13Burbuja doble.a,bAumento externo mediante incisión ción a través de la expansión de la glándula radial en la porción inferior. Y reinserción de
IMF y mastopexia periareolar adicional. Claro fenómeno de doble implantes. Corrección de cicatrices periareolares
burbuja debido a la constricción del antiguo FMI.C,dcorrecto-

18 18.1.8Casos especiales Se pueden tolerar asimetrías menores de forma y posición si

se discuten con anticipación. Por lo tanto, las diferencias en la
Las asimetrías siempre deben discutirse con el paciente distancia entre el pezón y la muesca esternal o la posición del IMF
por adelantado. En el caso de volúmenes pequeños, se de hasta 1 cm pueden tolerarse si se discuten con anticipación. Las
debe intentar utilizar los mismos implantes, ya que no variaciones más allá de esto deben incluirse en la planificación
siempre es posible compensar las pequeñas diferencias. quirúrgica. Se puede considerar subir o bajar el IMF en la
Solo en el caso de diferencias claramente visibles se deben planificación de la incisión. La corrección de la posición del NAC
utilizar implantes diferentes. Se recomienda comenzar por también se puede realizar en la misma operación o, si hay
el lado más pequeño y colocar primero el implante más demasiada tensión en el NAC, secundariamente mediante una
grande. incisión periareolar o semilunar.