[Link].
mx
Caso clínico
Colgajo sural reverso para reconstrucción
en zona 5 y 6 de Hollenbeck. Reporte de casos
Reverse sural flap for reconstruction in zones 5 and 6 of Hollenbeck. Cases report
Dr. Jesús Fernando Romero Espinosa,* Dra. Andrea Del Villar Trujillo,**
Dra. Mónica Gisela Cobos Bonilla,** Dr. Diego Alejandro Moreno Ibarra***
Palabras clave:
Reconstrucción del pie, RESUMEN ABSTRACT
colgajo sural reverso.
La reconstrucción del pie se divide en zonas que describie- The reconstruction of the foot is divided into zones
Keywords:
Reconstruction of the
ron Hidalgo y Shaw, aunque sólo involucraban la superficie described by Hidalgo and Shaw, although it only involved
foot, reverse sural flap. volar del pie; también Hollenbeck dividió al pie en zonas the volar surface of the foot; Hollenbeck also divided the
dando opciones reconstructivas en cada caso. En el Centro foot into zones giving reconstructive options in each case.
Médico «Lic. Adolfo López Mateos» realizamos siete In the «Lic. Adolfo Lopez Mateos» Medical Center we made
colgajos durante el año 2017, de los cuales uno presentó seven flaps during the year 2017, one of which presented
pérdida completa del colgajo debido a congestión venosa complete loss of the flap due to venous congestion and the
y los otros seis tuvieron una adecuada evolución. En este other six had an adequate evolution. In this work we present
trabajo presentamos dos colgajos respetando e identifican- two flaps respecting and identifying the critical points.
do los puntos críticos.
Introducción La irrigación del colgajo sural está dada
por la arteria sural mediana en un 83 al 97%
L a pierna, para su reconstrucción, se divide
en tercios proximal, medio y distal y tam-
bién el pie tiene subdivisiones para su recons-
y corre paralela al nervio sural. Esta arteria se
origina de la arteria poplítea, bifurcándose en
dos arterias surales: la arteria sural lateral y la
trucción. Los primeros en proponer únicamente arteria sural mediana. La arteria sural media
las zonas de la planta del pie fueron Hidalgo tiene un origen diferente, ya que proviene
* Jefe de Servicio
de Cirugía Plástica y
y Shaw,1 clasificándolas en cuatro zonas: zona de la arteria genicular. La arteria sural me-
Reconstructiva. 1: área plantar proximal, zona 2: área medio- diana es la arteria que irriga principalmente
** Residente de segundo plantar, zona 3: área lateral del pie y zona 4: al colgajo; tiene un diámetro de 0.9 a 2.9
año del Servicio de
Cirugía plástica y área distal del pie (Figura 1). Sin embargo, esta mm (1.6 mm en promedio),4 corre paralela
Reconstructiva. clasificación sólo involucra la planta del pie, por al nervio sural y su límite son las dos cabezas
*** Médico adscrito
al Servicio de
lo que surgieron otras clasificaciones, como la del gastrocnemio, ya que si se incide más allá
Cirugía plástica y de Hollenbeck,2 que es la más utilizada para puede presentar necrosis distal del colgajo.
Reconstructiva.
la reconstrucción (Figura 2). La segunda fuente de flujo en un colgajo
Centro Médico «Lic. El colgajo sural reverso es utilizado, de anterógrado son las arterias perforantes del
Adolfo López Mateos».
Los autores de este
[Link]
preferencia, para las lesiones de las zonas 5
y 6 de Hollenbeck; este tipo de colgajo está
músculo gastrocnemio, las que brindan una
mayor o igual irrigación a la piel y fascia del
artículo no tienen considerado como fasciocutáneo (también angiosoma sural. Los principales vasos que
conflicto de intereses qué
declarar.
llamado colgajo neurocutáneo), mismo que dan estas perforantes e irrigan al colgajo son
fue descrito por Donski en 1983 y después la arteria sural medial, la arterial sural lateral
Recibido: por Masquelet en 1992, agregándole el nervio y sus ramas. La superficie posterior de la pier-
13 mayo 2017
Aceptado para publicar: sural, que está considerado como un nervio na está compuesta por dos fascias: la fascia
09 octubre 2018 sensitivo.3 superficial y la fascia profunda, en la que se
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Romero EJF y cols. Colgajo sural reverso para reconstrucción en zona 5 y 6 de Hollenbeck 121
encuentra el nervio sural, vena safena, arteria peronea, ya que cada arteria perforante se
sural superficial mediana.3 Por tratarse de un acompaña de una o dos venas concomitantes.
colgajo sural reverso, la principal irrigación El nervio sural está localizado de 1 a 1.5 cm
proviene de cuatro fuentes distintas: perfo- posterior y paralelo con el borde posterior del
rantes neurocutáneas del nervio sural, perfo- maléolo lateral. El nervio sural está formado por
rantes venocutáneas de la vena safena menor, la unión del nervio cutáneo sural medial y el
perforantes fasciocutáneas de la arteria tibial nervio cutáneo sural lateral, ramas del nervio
posterior y perforantes fasciocutáneas de la tibial y del nervio peroneo, respectivamente.
arteria peronea. Poco más o menos, el 67% de estos dos ner-
El drenaje venoso está dado por peque- vios se unen en el tercio distal de la pierna;
ños vasos venosos concomitantes a la arteria sin embargo, el 33% no se une, por lo que el
nervio cutáneo sural medial continúa como
nervio sural.
El colgajo sural puede tener una medida
de ancho de 12 cm con una altura de 10 a
20 cm, se puede tomar en forma de isla o en
forma de paleta completa. El inicio de toda
Zona 4 cirugía se realiza con anestesia regional con
Zona 2
ulterior colocación del paciente en decúbito
Zona 1 prono o decúbito lateral. En los dos casos que
Zona 3 presentamos, los pacientes fueron colocados
en decúbito prono, realizando el marcaje del
colgajo secuencialmente de la siguiente mane-
Figura 1. Zonas descritas por Hidalgo. ra: identificación de los maléolos, división de
la pierna por tercios, marcado de 5 a 7 cm del
maléolo externo, identificación del pedículo y
delimitación del colgajo en su porción superior
1 (2 cm por debajo de hueco poplíteo)5 (Figura 3).
6
5 2
3
1
36 cm
4
6
5
3 6
[Link]
3 1
12 cm
5
1
Figura 3.
Figura 2. Zona 1: distal del pie y dedos; zona 2: antepie plantar; zona 3: pie dorsal;
zona 4: medio plantar; zona 5: talón; zona 6: maléolos. Marcaje quirúrgico.
Cirugía Plástica 2018; 28 (3): 120-125 [Link]/cirugiaplastica
122 Romero EJF y cols. Colgajo sural reverso para reconstrucción en zona 5 y 6 de Hollenbeck
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia regional se coloca al paciente en
decúbito prono. En todos los casos se coloca
torniquete con venda tipo Esmarch.
Marcaje quirúrgico. Se identifica el maléolo
lateral en su superficie posterior, el tendón de
Aquiles y el hueco poplíteo a nivel del rafe de
los gastrocnemios. Éstos son los puntos más
importantes para el marcaje quirúrgico: Se
identifica de 5 a 7 cm del maléolo lateral para
tomar en cuenta las perforantes de la pierna
y se divide la pierna por tercios. Se traza una
línea recta desde el maléolo hasta el hueco
poplíteo; se identifica el pedículo, que consta
de vasos del nervio sural, vena safena menor,
arteria sural mediana y perforantes de la arteria
peronea, hasta llegar a 2 cm del hueco poplí-
teo6 (Figura 4).
Se levanta el colgajo iniciando siempre por
los bordes lateral y medial y posteriormente el
Figura 4. Marcaje quirúrgico de ambos casos. Caso 1 (iz- borde superior; se identifica la arteria sural me-
quierda) con defecto en la zona 6 de Hollenbeck y Caso 2 diana y la vena safena menor, la cual se localiza
(derecha) con defecto en la zona 5 de Hollenbeck. subfascial (Figura 5) y a continuación se hace
suprafascial a nivel distal. Se deben respetar
[Link] Figura 6.
Colgajo sural total-
mente levantado y
Figura 5. Identificación de la arteria sural mediana, ner- preparado para poder
vio sural y vena safena, realizando la ligadura a nivel realizar la rotación a
proximal de la pierna. la zona receptora.
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Romero EJF y cols. Colgajo sural reverso para reconstrucción en zona 5 y 6 de Hollenbeck 123
siempre los vasos que irrigan al nervio sural, ya
que disminuye el riesgo de congestión venosa,
siendo ésta la complicación más frecuente de
este colgajo (Figura 6). La longitud del colgajo
es de 12 a 24 cm hasta 6 a 10 cm de ancho y
es un colgajo ideal para la cobertura cutánea
del maléolo y talón (zona 5 y 6), que se gira
de 90o hasta 180o, evitando la torsión del pe-
dículo. A nivel de la base se incide en forma de
Z para mejorar el cierre y evitar la contractura
de la herida.
Las principales complicaciones tempranas de
este colgajo son la congestión venosa, edema,
infección y osteomielitis recurrente. La misma
congestión venosa puede llevar al colgajo a
presentar necrosis distal del mismo. Asimismo,
los pacientes refieren este tipo de colgajo como
abultado y molesto al colocarse el zapato.3
Casos clínicos
Figura 8. Rotación del colgajo sural para cobertura en
Caso 1 zona 6 de Hollenbeck, con toma y aplicación de injerto
en la zona donadora.
Hombre de 29 años de edad, quien tuvo un ac-
cidente automovilístico al viajar en motocicleta
sin medidas de seguridad, cuando fue golpeado se decidió utilizar el colgajo sural reverso. En
en la parte trasera por un camión, quedando este caso, por ser un colgajo muy grande (11
en la parte baja del mismo. A su ingreso se × 11 cm), se decidió no tunelizarlo, ya que se
realizó lavado y desbridamiento, identificando comprometería el flujo del colgajo. Se mantuvo
el miembro inferior derecho con pérdida de la bajo vigilancia durante dos días de estancia
cubierta cutánea a nivel del maléolo interno, de hospitalaria, sin presentar congestión venosa,
11 × 11 cm aproximadamente, con exposición decidiendo su egreso. Se evaluó cada semana
ósea. El llenado capilar era inmediato (Figura durante un mes, al cabo del cual se observó
7). Apuntando que el paciente tenía exposi- que podía caminar y movilizarse sin problemas
ción ósea del maléolo interno, era importante (Figura 8).
brindar cobertura con un colgajo, por lo que
Caso 2
Hombre de 37 años de edad, quien tuvo un
accidente en motocicleta al ir viajando a alta
velocidad, con pérdida de control del vehículo,
saliendo expulsado, lo que ocasionó avulsión
traumática de miembro inferior derecho con
[Link] presencia de área cruenta y exposición ósea del
maléolo medial y talón, de 17 × 11 cm (Figura
9), requiriendo lavado y desbridamiento. To-
mando en cuenta el área de lesión, se decidió
utilizar el colgajo sural reverso con una dimen-
sión mayor y, al igual que en el caso anterior,
Figura 7. Defecto de 11 × 11 cm a nivel del maléolo se decidió no tunelizar para no comprometer
interno con exposición ósea. el pedículo. A pesar de ser un colgajo de ma-
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yor tamaño, no presentó congestión venosa o Resultados
alguna otra complicación, por lo que egresó
a los dos días de postoperatorio. Se evaluó al La estancia hospitalaria de los pacientes,
mes y presentaba una adecuada coloración, contando los lavados quirúrgicos previos a
aún sin caminar sobre el colgajo por ausencia la rotación del colgajo, fue en promedio de
del miembro inferior, pero con apoyo parcial siete a 14 días, con un tiempo quirúrgico de
del colgajo (Figura 10). tres horas. No tuvieron complicación alguna,
fuera edema, seroma, hematomas, infección,
congestión venosa o reintervenciones. El área
donadora se manejó siempre con injerto de
espesor parcial tomado con dermatomo Zim-
mer a 0.014 mm y la integración del injerto
fue adecuada, fijándolo siempre con puntos
cardinales. Se continuó con controles al mes y
Figura 9. a los dos meses con una adecuada coloración
e integración (Figura 11).
Disección del colga-
jo iniciando siem- Discusión
pre en los bordes
medial y lateral, con El colgajo sural es muy versátil en su uso, ya
posterior disección que se puede utilizar desde colgajo libre, col-
superior e identifi- gajo anterógrado para la cobertura del tercio
cación de la arteria proximal o reverso, que es ideal para la recons-
sural mediana, trucción de las zonas 5 y 6 de Hollenbeck. Esto
nervio sural y vena lo hace un colgajo importante en el manejo de
safena.
Figura 10.
Rotación del colgajo
[Link]
hacia la zona 5 de
Hollenbeck, con
toma y aplicación
de injerto de espesor
parcial para cobertu- Figura 11. Control al mes de postoperatorio de ambos
ra del área donadora. casos (izquierda caso 1 y derecha caso 2).
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Romero EJF y cols. Colgajo sural reverso para reconstrucción en zona 5 y 6 de Hollenbeck 125
la reconstrucción, aunque tiene puntos críticos 4. Han KD, Evans KK, Attinger CE. Local flaps in the foot.
sustanciales que se deben respetar para evitar In: Chan F, Wei. Flaps and reconstructive surgery.
Chapter 48, Elsevier 2a ed., 2016. pp. 540-570.
complicaciones. En nuestra práctica, siem- 5. Afifi A, Mahboub TA, Losee JE, Smith DM, Khalil
pre lo utilizamos cuando tenemos este tipo HH. The reverse sural flap. modifications to improve
de defectos y aún no lo hemos utilizado en efficacy in foot and ankle reconstruction. Ann Plast
nuestro servicio como colgajo libre. Como se Surg 2008; 61 (4): 430-436.
6. Henry GI, Kleiber GM. Comprehensive lower extremity
toma el nervio sural en este colgajo, se pierde anatomy. In: Neligan PC. Plastic surgery. Volume 4,
la sensibilidad de la superficie posterolateral Chapter 1, USA: Elsevier 2013. pp. 20-100.
de la pierna, por lo que es muy importante
mencionarlo al paciente.
Referencias
Correspondencia:
1. Hidalgo DA, Shaw WW. Anatomic basis of plantar flap Dr. Jesús Fernando Romero Espinosa
design. Plast Reconstr Surg 1986; 78 (5): 627-636. Centro Médico «Lic. Adolfo López Mateos».
2. Hollenbeck ST, Woo S, Komatsu I, Erdmann D, Zenn Nicolás San Juan S/N Esq. Ganadería
MR, Levin LS. Longitudinal outcomes and application y Parque Rancho Cuauhtémoc,
of the subunit principle to 165 foot and ankle free tissue Col. Ex Hacienda Magdalena,
transfers. Plast Reconstr Surg 2010; 125: 924-934. Municipio Toluca, 50010,
3. Follmar KE, Baccarani A, Baumeister SP, Levin LS, Estado de México, México.
Erdmann D. The distally based sural flap. Plast Reconstr Tel: 722-276-08609.
Surg 2006; 119 (6): 138-148. E-mail: fernandoromeromd@[Link]
[Link]
Cirugía Plástica 2018; 28 (3): 120-125 [Link]/cirugiaplastica
