1.
El proceso de diarrea se debe a heces con exceso de agua,
principalmente en el yeyuno donde se absorbe la mayor cantidad de
agua, acompañando la absorción de solutos como electrólitos y
nutrientes en el tracto intestinal. La gravedad de la diarrea radica en la
capacidad del tracto intestinal de segregar agua y electrólitos,
superando a la capacidad de absorción. Esto puede deberse a una
estimulación excesiva en las criptas intestinales y a la inhibición de la
reabsorción en las células superficiales, resultando en un desequilibrio
que aumenta la secreción neta. Tanto la absorción de nutrientes como la
secreción de líquidos en el intestino se regulan por mediadores como
hormonas y neurotransmisores, los cuales influyen en la activación de
enzimas y canales iónicos. La formación de estos mediadores depende
de receptores específicos y puede alterar los procesos de absorción y
secreción de sustancias. La regulación de la absorción y secreción
intestinal está influenciada por una variedad de hormonas circulantes y
neurotransmisores locales, como la aldosterona y los glucocorticoides
que promueven la absorción de sodio y cloruro, y otros mediadores que
pueden tener efectos antisecretorios o secretorios en el colon y el
intestino delgado. La diarrea causada por microorganismos puede estar
relacionada con la liberación de toxinas, la invasión celular selectiva, e
incluso la inducción de respuestas inflamatorias en la mucosa intestinal,
lo que conlleva a la producción de distintos mediadores que aumentan la
actividad secretora en el tracto gastrointestinal. Las diarreas asociadas a
procesos inflamatorios y alérgicos intestinales pueden involucrar
mediadores como eicosanoides, histamina, interleucinas y bradicinina,
dependiendo del origen de la afección. Algunas diarreas pueden ser
provocadas por tumores que segregan hormonas estimulantes de la
secreción intestinal.
1. Tipos de diarrea desde el punto de vista fisiopatológico:
• Las diarreas se pueden clasificar en osmótica, secretora o motora,
dependiendo del mecanismo principal que contribuye a su aparición.
• En un mismo paciente pueden coincidir varios mecanismos de diarrea.
Importancia de diferenciar diarreas agudas y crónicas en términos
terapéuticos:
• Aunque los mecanismos subyacentes pueden ser similares, la causa y
la gravedad clínica pueden variar entre diarreas agudas y crónicas.
Consideraciones sobre la diarrea aguda:
• Puede ser causada por infecciones.
• En los casos más severos, las alteraciones en el equilibrio de líquidos y
electrólitos son relevantes y deben ser tratadas.
Objetivo del tratamiento de la diarrea:
• El tratamiento busca aliviar los síntomas y corregir las posibles
complicaciones asociadas.
El principal objetivo en el tratamiento de la diarrea crónica es
proporcionar alivio de los síntomas mediante el reposo intestinal y el
uso de medicamentos antidiarreicos. Existen varias causas de diarrea
crónica, a menudo relacionadas con problemas de motilidad con
etiología poco clara, lo que dificulta el tratamiento de la causa raíz. La
atención se centra en administrar fármacos que corrijan los
mecanismos fisiopatológicos subyacentes y alivien los síntomas. 2. La
diarrea crónica incluye la enfermedad inflamatoria intestinal crónica
idiopática, como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, cuyos
detalles farmacológicos se analizarán en el capítulo siguiente. 3. Se
clasifican varios tipos de fármacos antidiarreicos según sus
mecanismos, como modificadores del transporte de electrolitos,
inhibidores de la motilidad, antibióticos específicos, inhibidores de la
liberación de hormonas prosecretoras, absorbentes y astringentes.
B. Rehidratación oral
1. Rehidratación oral es crucial en el tratamiento de diarreas agudas
debido a que facilita la absorción de nutrientes a través del intestino.
La mezcla recomendada por la OMS/UNICEF incluye glucosa, sodio,
potasio y citrato para una reposición completa. Además, existen
soluciones poliméricas con polisacáridos y polipéptidos que reducen
la pérdida de líquidos de forma económica.
2. La sulfasalazina, el ácido 5-aminosalicílico y los glucocorticoides
son importantes en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
crónica idiopática. Por otro lado, los opioides, a pesar de ser
reconocidos por su acción anticinética, también pueden afectar la
absorción de agua y electrólitos en el intestino al ralentizar la
propulsión, aunque su efecto principal sigue siendo sobre la
motilidad.
3. El subsalicilato de bismuto, aunque menos eficaz que los opioides,
es útil para tratar y prevenir la diarrea del viajero. Además de reducir
las deposiciones y aliviar síntomas como náuseas y dolor abdominal,
se sugiere una dosis de 0.5g que puede repetirse hasta 8 veces al
día, pero se deben tener precauciones por posibles efectos
secundarios como reacciones alérgicas, hemorragias
gastrointestinales y neurotoxicidad. Es recomendable evitar su uso en
niños.
C. Modificadores del transporte
electrolítico
1. Los modificadores del transporte electrolítico incluyen la
sulfasalazina, ácido 5-aminosalicílico, y glucocorticoides para tratar la
enfermedad inflamatoria crónica idiopática.
2. Los opioides se usan principalmente por su acción anti cinética y
pueden afectar la absorción y secreción de agua y electrólitos en el
tracto gastrointestinal. A pesar de enlentecer la propulsión, su efecto
final se centra en la acción sobre la motilidad.
3. El subsalicilato de bismuto es menos eficaz que los opioides en el
tratamiento de la diarrea, pero es útil para la diarrea del viajero.
Actúa reduciendo el número de deposiciones, aliviando náuseas y
dolor abdominal, posiblemente por sus propiedades antiinflamatorias
y ligeramente bactericidas.
4. La dosis recomendada del subsalicilato de bismuto es de 0,5g
hasta 8 veces al día, pero se deben vigilar los posibles efectos
secundarios como reacciones alérgicas, hemorragias
gastrointestinales y neurotoxicidad. Es importante evitar su uso en
niños.
D. Inhibidores de motilidad
• Estos fármacos no deben utilizarse en el tratamiento de la diarrea
autolimitante aguda, principalmente en niños pequeños, ya que impiden
la limpieza de agentes patógenos y pueden empeorar la deshidratación
y toxicidad.
• A pesar de esto, en ciertas circunstancias específicas, su uso
cuidadoso puede ser beneficioso.
Mecanismo y lugar de acción de los opioides: • Los opioides ejercen su
acción inhibidora en todo el tracto gastrointestinal. • En la región
gastroduodenal, aumentan el tono y reducen la motilidad en las partes
antral y pilórica del estómago. • También aumentan el tono en la
primera porción del duodeno, lo que provoca un retraso en el
vaciamiento gástrico. • En el intestino delgado y el colon, los opioides
aumentan el tono y las contracciones no propulsivas, al tiempo que
disminuyen el peristaltismo propulsivo. • Al impedir la progresión de la
materia fecal, los opioides prolongan el tiempo de contacto con la
mucosa, mejorando la reabsorción de agua y provocando el
endurecimiento de las heces.1. Acción gastrointestinal de los opioides:
• Los opioides afectan el tono de las vías biliares y pueden producir
espasmos en el esfínter de Oddi.
• Su efecto en el sistema digestivo se da a nivel de la pared intestinal y
en el sistema nervioso central.
• Dependiendo del tipo de receptor activado y la capacidad de atravesar
la barrera hematoencefálica, los opioides pueden actuar en distintos
sitios.
Acción antidiarreica de los opioides:
La activación de receptores opioides m y d contribuye a su acción
antidiarreica.
• La codeína es un opioide con potente acción antidiarreica,
utilizada clínicamente.
• La loperamida, derivada de la petidina, actúa intensamente a
nivel gastrointestinal sin afectar el sistema nervioso central.
3. Consideraciones en el uso de opioides antidiarreicos:
• La codeína, además de su uso como antitusígeno y analgésico,
puede causar estreñimiento y no debe administrarse en ciertos
casos.
• La loperamida, por su limitada capacidad para atravesar la
barrera hematoencefálica, actúa principalmente a nivel
gastrointestinal.
4. Efectos secundarios y precauciones:
• Los efectos secundarios de la codeína pueden incluir náuseas,
mareos y otros síntomas centrales.
• Es importante tener precaución al usar opioides antidiarreicos
en niños y en casos específicos como diverticulosis o síndrome de
colon irritable.
1. La loperamida es un medicamento antidiarreico que actúa
inhibiendo la liberación de prostaglandinas y la respuesta a la
toxina colérica, aumentando el tono del esfínter anal y mejorando
la continencia fecal. Se absorbe por vía oral, con una duración
prolongada de acción de 7-15 horas, y se elimina principalmente
por heces. En la diarrea aguda, la dosis recomendada varía,
mientras que en niños su dosificación es diferente y no se
recomienda su uso en menores muy pequeños.
2. La loperamida puede causar efectos secundarios como dolor
abdominal y estreñimiento; en niños pequeños, se han observado
cuadros de intoxicación central con reacciones diversas como
distonías y desorientación.
3. El difenoxilato, otro opioide utilizado como antidiarreico, tiene
acción periférica a dosis bajas y central a dosis altas, pudiendo
generar efectos como euforia y dependencia física. Se combina
con atropina y su dosificación varía según la necesidad, pudiendo
causar efectos secundarios atropínicos y depresión central.
4. La tintura de opio actúa por la presencia de una pequeña
cantidad de morfina, aunque no es suficiente para producir
analgesia.
Indicadores principales:
1. Los opioides son solo un tratamiento sintomático para la
diarrea y no deben reemplazar el tratamiento principal de la
enfermedad causal como infecciones o inflamaciones.
2. En casos de diarrea aguda de origen tóxico-infeccioso, es
preferible reponer las pérdidas hidroelectrolíticas en lugar de usar
opioides, ya que estos pueden favorecer la persistencia del
agente patógeno.
3. El uso de opioides para tratar la diarrea solo está justificado en
situaciones extremas y cuando sea aconsejado por un profesional
de la salud.
Contraindicaciones:
. Contraindicaciones
En la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn, su
uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica.
Están contraindicados en las exacerbaciones agudas de
estas afecciones, porque pueden precipitar la instauración de un
íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica.
Fármacos anticolinergicos
1. Fármacos anticolinérgicos afectan la actividad motora del
sistema digestivo, reduciendo las contracciones peristálticas al
inhibir la inervación colinérgica, aunque no tienen efecto en la
hipermotilidad causada por estímulos no colinérgicos.
2. Algunos fármacos anticolinérgicos son exclusivamente
antimuscarínicos mientras que otros también tienen efecto en los
receptores nicotínicos.
3. Su uso está asociado comúnmente con espasmolíticos
miótropos, analgésicos menores y ansiolíticos para tratar
diferentes condiciones.
4. Las reacciones adversas asociadas con los fármacos
anticolinérgicos son características específicas de este tipo de
medicamentos.
Inhibidores de la liberación de hormonas
prosecretoras:
1. La octreotida es un análogo de la somatostatina que se utiliza para
inhibir la liberación de la hormona del crecimiento, la hormona
estimulante de la tiroides y péptidos del sistema endocrino
gastrointestinal. A diferencia de la somatostatina, se puede
administrar mediante inyección, tiene una duración de acción más
prolongada y no provoca hipersecreción de rebote. 2. La octreotida
es eficaz en el tratamiento de los síntomas hipersecretores en
afecciones como el síndrome carcinoide, los tumores secretores de
VIP, los glucagonomas, los insulinomas, los gastrinomas y ciertas
fístulas gastrointestinales y pancreáticas con diarrea secretora. 3.
La dosis inicial típica de octreotida es de 50 mg dos veces al día
entre comidas, aumentando gradualmente hasta 100-450 mg por
día en 2-3 dosis divididas y, en ocasiones, puede llegar hasta 1500
mg por día. 4. Los efectos secundarios de la octreotida pueden
incluir dolor en el lugar de la inyección, calambres abdominales,
náuseas, flatulencia, diarrea y esteatorrea, y los síntomas
gastrointestinales pueden mejorar al evitar la administración con
las comidas. También puede provocar hiperglucemia o
hipoglucemia debido a sus efectos sobre la secreción de insulina y
glucagón.
Otros farmacos
1. La lidamidina tiene una triple acción al activar los a2-
adrenoceptores para reducir la secreción, actuar directamente
sobre el músculo liso intestinal y favorecer la absorción de sodio y
cloro. A pesar de la dosis diaria de 30 mg, su uso clínico no
muestra ventajas claras.
2. La berberina, un alcaloide de la planta Berberis anistata, inhibe
las diarreas secretoras causadas por toxinas de E. coli y coléricas.
Se utiliza en dosis de 400 mg y es más efectiva contra las diarreas
por E. coli que por cólera.
[Link] clorpromazina y otras fenotiazinas reducen la pérdida de
líquidos provocada por las enterotoxinas, quizá por interferir en los
mecanismos Ca2+/calmodulina-dependientes, pero las dosis han
de ser altas, por lo que aparecen complicaciones. Puede utilizarse
en las copiosas diarreas provocadas por Vibrio cholerae.
E. Agentes antiinfecciosos
1. Agentes para el tratamiento de la diarrea bacteriana: - Utilice
agentes antiinfecciosos sólo en condiciones clínicas graves que
indiquen infección sistémica. – Consulte la tabla 44-6 para
conocer los antibióticos y las dosis recomendados y continúe el
tratamiento durante 5 a 7 días. 2. Tratamiento de la diarrea por
Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa): - La
suspensión de los antibióticos suele ser suficiente en la diarrea
inducida por antibióticos, pero en casos graves se utiliza
vancomicina. 3. Gestión de portadores de Salmonella: -
Prolongar la administración de amoxicilina durante 2-3 meses
en portadores asintomáticos y realizar controles bacteriológicos
periódicos.
