GUÍA

DE PRÁCTICA CLÍNICA

ERGE
MANEJO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD
POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

1
© Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
y Centro Cochrane Iberoamericano

© Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de Práctica Clínica.

Barcelona, octubre del 2001

Esta guía debe citarse:

Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre ERGE. Manejo del paciente con enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE). Guía de práctica clínica. Barcelona: Asociación Española de
Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane
Iberoamericano; 2001. Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfermedades
Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada: 1

Edita: SCM, S.L.

Depósito legal: B-38.429-2001
Impreso por SORPAMA
 Índice
■ COMPOSICIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO
DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ERGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
■ COMITÉ DE DISEÑO, EDICIÓN Y COORDINACIÓN DE LA GUÍA
DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ERGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
■ NOTAS PARA LOS USUARIOS DE LA GUÍA
DE PRÁCTICA CLÍNICA SOBRE ERGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
■ RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.1. Antecedentes
1.2. La necesidad de una guía
1.3. Objetivos
1.4. Niveles de evidencia y grados de recomendación

2. EPIDEMIOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.1. Definición
2.2. Clasificación
2.3. Prevalencia
2.4. Historia natural
2.5. Factores de riesgo

3. DIAGNÓSTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
3.1. Valor de los síntomas
3.2. Papel de la endoscopia
3.3. Valor del ensayo empírico con IBP en el diagnóstico
3.4. pH-metría en la ERGE
3.5. Otros métodos diagnósticos

4. COMPLICACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

5. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
5.1. Introducción
5.2. Estilo de vida
5.3. Tratamiento farmacológico
5.3.1. Antiácidos y alginatos
5.3.2. Antisecretores
[Link]. Antagonistas H2
[Link]. Inhibidores de la bomba de protones
[Link]. Inhibidores de la bomba de protones
versus antagonistas H2
5.3.3. Procinéticos
5.4. Tratamiento quirúrgico

6. ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS . . . . . . . . . . . 38

6.1. Diagnóstico y tratamiento inicial de la ERGE (Algoritmo 1)
6.2. Tratamiento empírico de la ERGE (Algoritmo 2)
6.3. Tratamiento de la esofagitis grave (Algoritmo 3)
ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
1. Descripción de la revisión sistemática
de la bibliografía realizada para la elaboración de la guía
2. Niveles de evidencia y grado de recomendación
3. Definiciones de entidades y términos relacionados
con la ERGE
4. Clasificación endoscópica de la esofagitis
5. Áreas de investigación futura
6. Información para pacientes. Puntos clave
y hoja informativa
7. Direcciones de interés en Internet
8. Acrónimos

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
 Composición del grupo de trabajo
de la Guía de Práctica Clínica sobre ERGE
COORDINACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO:

Mercè Marzo Castillejo

Técnico de Salud del ICS
Centro Cochrane Iberoamericano
Barcelona

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO:

Pablo Alonso Coello Mercè Marzo Castillejo

Médico de Familia Técnico de Salud del ICS
Centro Cochrane Iberoamericano Centro Cochrane Iberoamericano
Barcelona Barcelona

Xavier Bonfill Cosp Juan José Mascort Roca

Epidemiología Clínica y Salud Pública Médico de Familia
Centro Cochrane Iberoamericano CAP La Florida Sud del ICS
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hospitalet de Llobregat, Barcelona
Barcelona
Josep M. Piqué Badia
Miren Fernández Gironés Gastroenterólogo
Documentalista Hospital Clínic i Provincial
Centro Documental del ICS Barcelona
Centro Cochrane Iberoamericano
Barcelona Julio Ponce García
Gastroenterólogo
Juan Ferrándiz Santos Hospital La Fe
Técnico de Salud Valencia
Gerencia de Atención Primaria, Área 11
Madrid Manuel Sáez Pomares
Médico de Familia
Gerardo Martínez Sánchez Centro de Salud Guayaba
Médico de Familia
CAP Les Corts
Barcelona

Fermín Mearín Manrique

Gastroenterólgo
Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Centro Médico Teknon
Barcelona

■ Fuentesde financiación: esta guía de práctica clínica ha contado con la financiación externa
de Laboratorios Almirall-Prodesfarma. Los patrocinadores no han influido en su elaboración.

■ Conflictos de interés: todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
conflictos de interés.

GRUPO DE TRABAJO • 5
REVISORES EXTERNOS QUE HAN PROPORCIONADO COMENTARIOS ADICIONALES:

Mónica Ausejo Segura Rosa Madridejos Mora Enrique Quintero Carrión

Farmacéutica Farmacéutica Gastroenterólogo
Área 11, Atención Primaria CAP Sant Cugat Hospital Universitario
Madrid Sant Cugat, Barcelona de Canarias
Tenerife
Rafael Bravo Toledo M. José Martínez Zapata
Médico de Familia Farmacóloga José Luis Ramos Rodríguez
Área 10, Atención Primaria Centro Cochrane Iberoamericano Cirujano
Getafe, Madrid Barcelona Hospital Universitario de Getafe
Getafe, Madrid
Joan Brugués Tarradellas Joan Monés Xiol
Gastroenterólogo Gastroenterólogo Rosa María Rico Iturrioz
Hospital General de Vic Hospital de la Santa Creu Servicio de Evaluación
Vic, Barcelona i Sant Pau de Tecnologías Sanitarias
Barcelona Departamento de Sanidad,
Ricard Carrillo Muñoz Gobierno Vasco
Médico de Familia Miguel Montoro Huguet Vitoria-Gasteiz
CAP La Florida Sud del ICS Gastroenterólogo
Hospitalet de Llobregat, Hospital San Jorge Carlos Rodríguez Moreno
Barcelona Huesca Farmacólogo Clínico
Hospital Clínico Universitario
Vicente Garrigues Gil Juan Carlos Moreno Santiago de Compostela,
Gastroenterólogo Fernández La Coruña
Hospital La Fe Médico de Familia
Valencia Centro de Salud Isabel II Luis Rubio Toledano
Parla, Madrid Médico de Familia
Joan Gené Badia Centro de Salud El Greco
Médico de Familia Maite Novella Duran Getafe, Madrid
Director de Atención Primaria Gastroenterólogo
del ICS Hospital Can Mises Vicente Ruiz García
Barcelona Ibiza Médico de Familia
Unidad de Hospitalización
Fernando Gomollón García Juan Carlos Palacín Arboés a Domicilio
Gastroenterólogo Médico de Familia Hospital La Fe
Hospital Miguel Servet Gerencia de Atención Primaria, Valencia
Zaragoza Insalud
Huesca José Antonio Tarrazo Suárez
Luis Grande Posa Médico de Familia
Cirujano Centro de Salud Siero-Sariego
Hospital Clínic i Provincial Asturias
Barcelona

6 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Comité de diseño, edición y coordinación
de la Guía de Práctica Clínica sobre ERGE
COMITÉ DE DISEÑO Y EDICIÓN:

Francisco Javier Amador Romero Mercè Marzo Castillejo

Médico de Familia Técnico de Salud del ICS
Centro de Salud Los Ángeles Centro Cochrane Iberoamericano
Madrid Barcelona

Xavier Bonfill Cosp Juan José Mascort Roca

Epidemiología Clínica y Salud Pública Médico de Familia
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau CAP La Florida Sud del ICS
Centro Cochrane Iberoamericano Barcelona
Barcelona
Fermín Mearín Manrique
Fernando Carballo Álvarez Gastroenterólogo
Gastroenterólogo Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos
Hospital General Centro Médico Teknon
Guadalajara Barcelona

Enrique Domínguez Muñoz Josep M. Piqué Badia

Gastroenterólogo Gastroenterólogo
Hospital General Hospital Clínic i Provincial
Santiago de Compostela, La Coruña Barcelona

Juan Ferrándiz Santos Enrique Quintero Carrión

Técnico de Salud Gastroeneterólogo
Gerencia de Atención Primaria, Área 11 Hospital Universitario de Canarias
Madrid Tenerife

Fernando Gomollón García Sotirios Sofos Contoyannis

Gastroenterólogo Médico de Familia
Hospital Miguel Servet Centro de Salud Motril Este
Zaragoza Motril, Granada

Laureano López Rivas José Javier Valdepérez Torrubia

Gastroenterólogo Médico de Familia
Hospital San Agustín Centro de Salud Actur-Sur
Avilés, Asturias Zaragoza

Gerardo Martínez Sánchez Luis Manuel Viña Alonso

Médico de Familia Médico de Familia
CAP Les Corts Centro de Salud de Teatinos
Barcelona Oviedo

COMITÉ DE COORDINACIÓN:

Xavier Bonfill Cosp Centro Cochrane Iberoamericno

Juan Ferrándiz Santos semFYC
Juan José Mascort semFYC
Mercè Marzo Roca Centro Cochrane Iberoamericno
Josep M. Piqué Badia AEG

COMITÉS • 7
 Notas para los usuarios
de la Guía de Práctica Clínica sobre ERGE
El Programa de “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enfer-
medades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada”, es
un proyecto compartido por la Asociación Española de Gastroentero-
logía (AEG), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comuni-
taria (semFYC) y el Centro Cochrane Iberoamericano (CCI). El
programa fue establecido en el año 2000 con el objetivo de desarro-
llar guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica dispo-
nible.

Las guías de práctica clínica (GPC) se definen como el conjunto de

recomendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo
de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de la toma de
decisiones sobre qué intervenciones sanitarias son más adecuadas en el
abordaje de una condición clínica específica, en circunstancias sanita-
rias concretas. Las GPC ayudan a los profesionales a asimilar, evaluar e
implantar la cada vez mayor cantidad de evidencia científica disponible
y las opiniones basadas en la mejor práctica clínica. El propósito de
hacer unas recomendaciones explícitas es influir en la práctica clínica,
por lo que éstas han de tener validez tanto interna como externa y ser
aplicables.

En la elaboración de esta GPC se han tenido en cuenta aquellos elemen-

tos esenciales contemplados en los criterios del instrumento AGREE
(Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe,
[Link] que son estándares europeos sobre
Guías de Práctica Clínica (documento de trabajo, versión en lengua
inglesa, de junio del 2001): definición del alcance y objetivos de la guía,
desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación
sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las reco-
mendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomenda-
ciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independen-
cia editorial.

Para elaborar la Guía de Práctica Clínica sobre ERGE se creó un grupo

de trabajo específico formado por médicos de atención primaria,
gastroenterólogos y miembros del Centro Cochrane Iberoamericano,
en calidad de metodólogos. Una vez diseñada, la guía ha sido someti-
da a revisión y crítica por un grupo seleccionado de profesionales de
las diversas especialidades (Atención Primaria, Gastroenterología,
Farmacología, Cirugía, Gestión Sanitaria, Epidemiología, etc.). En la
elección de estos revisores se ha intentado la máxima representativi-
dad geográfica, con el objetivo de poder integrar aquellos elementos
que pudiesen facilitar su aplicabilidad según las diferentes Comunida-
des Autónomas.

NOTAS • 9
 El Programa de “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enferme-
dades Digestivas, desde la Atención Primaria a la Especializada” intenta
ser una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones clínicas, pero
no reemplaza a estas decisiones. En una GPC no existen respuestas para
todas las cuestiones que se plantean en la práctica diaria. La decisión
final acerca de un particular procedimiento clínico, diagnóstico o de
tratamiento dependerá de cada paciente en concreto, y de las circuns-
tancias y valores que estén en juego. De ahí, la importancia del propio
juicio clínico.

Sin embargo, este programa también pretende disminuir la variabilidad

de la práctica clínica y ofrecer, tanto a los profesionales de los equipos de
atención primaria como a los del nivel especializado y a los profesionales
que trabajan de forma autónoma, un referente en su práctica clínica con
el que poder compararse.

El Programa de “Elaboración de Guías de Práctica Clínica en Enferme-

dades Digestivas desde la Atención Primaria a la Especializada” forma
parte de un proyecto global que incluye también la diseminación,
implantación y monitorización de los resultados obtenidos. La publica-
ción de esta GPC se hará de distintas maneras: formato libro, guía de
referencia rápida para los profesionales sanitarios, información para
entregar a pacientes y en formato electrónico consultable en una web
específica ([Link] y en las web de las diferentes
sociedades científicas que participan en el proyecto: semFYC
([Link] la Asociación Española de Gastroenterología
([Link] y el Centro Cochrane Iberoamericano
([Link] Así mismo, se plantea la realización de diver-
sos seminarios y la elaboración de material de apoyo (CD-ROM y otros
recursos multimedia). Además, se facilitará un material que pueda ser
discutido a nivel local y permita adaptar la GPC a las características indi-
viduales de cada centro.

Esta GPC de ERGE publicada en octubre del 2001 será revisada en el

año 2003 o con anterioridad, si existiera nueva evidencia científica
disponible. Cualquier modificación durante este período de tiempo
quedará reflejada en el formato electrónico consultable en las respecti-
vas páginas web.

Barcelona, octubre del 2001

10 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Resumen de las recomendaciones
GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA DE ERGE

SÍNTOMAS
Típicos: pirosis y regurgitación ácida.
Otros posibles: náuseas, hipersalivación, disfagia y hipo, eructos.
Atípicos: tos crónica, disfonía y dolor torácico.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo que se han relacionado con la ERGE (hábitos higiénico-dietéticos, etc.)
B no parecen tener un papel importante.
En pacientes con ERGE, no está justificado investigar ni erradicar la infección por H. pylori, a
B no ser que presenten otra enfermedad asociada que lo justifique.

DIAGNÓSTICO
Por síntomas
El paciente que presenta síntomas típicos de ERGE puede diagnosticarse a partir de la histo-
B ria clínica, y generalmente no requiere de otras investigaciones.
Durante la anamnesis es conveniente utilizar un vocabulario sencillo y describir los términos
B al paciente (p. ej.: el término pirosis se puede describir como ardor o quemazón que va desde
el estómago hacia el cuello).
Endoscopia
La endoscopia digestiva no está indicada como método diagnóstico inicial en todos los pacien-
B tes que aquejan síntomas típicos de ERGE.
La endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de síntomas o signos de alarma:
✔ disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hematemesis, anemia y melenas.
Papel del tratamiento empírico

A El ensayo terapéutico con IBP tiene valor diagnóstico en los pacientes con síntomas típicos de
ERGE.
El ensayo terapéutico con IBP tiene mayor valor diagnóstico cuando se emplean dosis supe-
A riores a la estándar.
Otros métodos diagnósticos

B La pH-metría está indicada para investigar la presencia de reflujo en pacientes que no respon-
den al tratamiento empírico y presentan una endoscopia negativa.
✔ La pH-metría debe ir precedida de la realización de una endoscopia.
La radiología con contraste, el test de Bernstein y la manometría esofágica no son métodos diag-
✔ nósticos de ERGE en atención primaria.

COMPLICACIONES
Los síntomas de ERGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo de
B complicaciones de la enfermedad.
La baja prevalencia tanto del esófago de Barrett como del adenocarcinoma de esófago no
B justifica la realización sistemática de endoscopias en pacientes que únicamente tengan sínto-
mas típicos de ERGE.
El paciente con esófago de Barrett u otras complicaciones necesita ser valorado por un espe-
✔ cialista del aparato digestivo.

A B C D Grado de recomendación ✔ Recomendación por consenso del grupo de trabajo

 TRATAMIENTO
Estilos de vida
En los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico, sobre todo leves, se recomienda
✔ realizar consejo sanitario acerca de los estilos de vida y medidas higiénico-dietéticas.
El médico de atención primaria puede ayudar a identificar y modificar los factores que
✔ pueden desencadenar o agravar la sintomatología del paciente.
Antiácidos y alginatos
Los antiácidos y los alginatos son menos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el trata-
A miento de la ERGE.
Los antiácidos y los alginatos pueden ser eficaces en el control puntual de los síntomas
✔ leves.
Antagonistas H2
A Los antagonistas H2 son más eficaces que el placebo en el tratamiento de los síntomas de la
ERGE y la curación de la esofagitis.
Aumentar la dosis de los antagonistas H2 no ha demostrado beneficio.
✔
Inhibidores de la bomba de protones
A Los IBP han demostrado ser eficaces tanto en terapia continua como a demanda en el trata-
miento de los síntomas de la ERGE en los pacientes a los que no se ha realizado endoscopia
o ésta es negativa.
Los IBP han demostrado ser eficaces en la curación de la esofagitis. Ante un fracaso terapéu-
A tico se debe considerar doblar la dosis de estos fármacos.
El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con síntomas y/o con esofagitis leve es
A moderadamente efectivo.
Los IBP se han mostrado eficaces en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las
A recurrencias. Una reducción de las dosis estándar también puede prevenir las recurrencias.
No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente para uso clínico
A (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol).
Parece razonable realizar un ensayo de retirada en los pacientes que responden adecuada-
✔ mente al tratamiento empírico inicial. En los pacientes que requieran tratamiento a largo
plazo se debe buscar un ajuste del tratamiento hasta encontrar la dosis mínima eficaz, lo que
implica disminuir progresivamente la dosis y/o cambiar de grupo farmacológico (step-down).
IBP versus antagonistas H2
A Los IBP son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento
de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad,
como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recurrencias.
Procinéticos
B La cisaprida no se debe considerar en el tratamiento habitual de la ERGE debido a sus efec-
tos secundarios cardiovasculares, y debe reservarse para pacientes muy concretos del ámbito
hospitalario.
Evitar la administración concomitante de cisaprida con fármacos que prolonguen el intervalo
B Q-T y con los que aumenten los niveles séricos de cisaprida.
Tratamiento quirúrgico
B La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento
farmacológico del paciente con ERGE.
Las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso de la medicación (recurrencias frecuen-
✔ tes, intolerancia al tratamiento farmacológico) y/o el deseo expreso del paciente.
Es necesario personalizar la opción del tratamiento quirúrgico e informar al paciente de su
✔ existencia y de sus beneficios y riesgos. En general, el contexto, la experiencia del equipo
quirúrgico y las preferencias del paciente ejercen un papel muy relevante.

A B C D Grado de recomendación ✔ Recomendación por consenso del grupo de trabajo

1 Introducción
1.1. ANTECEDENTES
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es un problema
de salud muy frecuente en la población general. En nuestro país no
se han encontrado estudios realizados en población general, pero los
datos en otros países estiman que la prevalencia de los síntomas indi-
cativos de ERGE varía entre un 10 y un 50%1-3. El reflujo gastroeso-
fágico es un problema de salud muy frecuente en la consulta de aten-
ción primaria4.

El impacto de los síntomas de la ERGE en la calidad de vida5 reper-

cute de manera importante en los ámbitos social, laboral y psicoló-
gico de los pacientes6. La ERGE puede tener tanto impacto sobre la
calidad de vida como enfermedades del tipo de la cardiopatía isqué-
mica sintomática7.

1.2. LA NECESIDAD DE UNA GUÍA

La elaboración de una GPC para la ERGE se justifica, en primer
lugar, por la alta prevalencia de esta enfermedad en la población
general, junto con el elevado consumo de recursos que supone en la
actualidad su correcto tratamiento. Ello hace que el impacto poten-
cial de una GPC en el manejo de la ERGE sea muy importante. Por
otro lado, un mismo paciente con ERGE puede ser diagnosticado y
tratado de distinta forma (pruebas diagnósticas, medidas higiénico-
dietéticas, fármacos, cirugía, etc.) dependiendo del centro o del
médico al que haya acudido. Todo ello puede producir distintos
resultados clínicos, un consumo de recursos desigual y cierto descon-
cierto en el paciente que consulte a distintos profesionales para obte-
ner una segunda opinión.

Una GPC para el manejo de la ERGE basada en la mejor evidencia

disponible tiene la ventaja de beneficiar tanto a médicos como a
pacientes. A los médicos, porque les orienta en el manejo óptimo de
esta patología, y también en la utilización adecuada de los recursos
sanitarios disponibles, y a los pacientes, porque se benefician de una
atención homogénea y de calidad contrastada.

Las características de la enfermedad hacen necesaria una adecuada

coordinación entre niveles asistenciales, médicos de atención prima-
ria y médicos especialistas del aparato digestivo, pues son pacientes
tratados y seguidos en su evolución por ambas partes, en función del
estadio o gravedad de la enfermedad. La guía pretende homogenei-
zar los criterios de actuación entre los diferentes profesionales y
crear un clima fluido de comunicación y de entendimiento entre los
distintos profesionales que suelen estudiar pacientes con esta enfer-
medad.

INTRODUCCIÓN • 13
 Una GPC de ERGE también se justifica por la gran cantidad de publi-
caciones y materiales disponibles y su desigual calidad. La elabora-
ción y posterior actualización de esta GPC de ERGE nos proporcio-
na el marco para presentar una síntesis de la mejor evidencia
disponible y unas recomendaciones adaptadas a nuestro propio
entorno.

Finalmente, tanto los pacientes con ERGE como los profesionales de

la salud, los políticos, los gestores sanitarios, los servicios asistencia-
les y, en definitiva, la sociedad en general deberían tener acceso a
aquellos instrumentos, como quiere ser esta GPC, que permiten
contrastar la calidad asistencial y su eficiencia. Por esta razón, pensa-
mos que existe la necesidad de una GPC basada en la evidencia para
el manejo de la ERGE.

1.3. OBJETIVOS
El objetivo principal de esta GPC es generar unas recomendaciones
acerca de las distintas opciones de diagnóstico y tratamiento de la
ERGE, y en particular del manejo de esta enfermedad en el ámbito
de la atención primaria y especializada ambulatoria.

Las preguntas abordadas en esta guía son:

• ¿Cuál es el valor de los síntomas clínicos (pirosis y/o regurgita-
ción) en el diagnóstico de ERGE?
• ¿Qué pacientes deben ser tratados de forma empírica?
• ¿Qué pacientes deben ser sometidos a endoscopia?
• ¿Qué pacientes deben ser sometidos a otras exploraciones
complementarias?
• ¿Cuáles son las complicaciones de la ERGE?
• ¿Cuál es la utilidad de las medidas higiénico-dietéticas?
• ¿Cuál es la eficacia de los distintos tipos de tratamiento farmaco-
lógico?
• ¿Cuál es la eficacia de los distintos tipos de tratamiento farmaco-
lógico en las recurrencias?
• ¿Qué pacientes se benefician de un tratamiento a demanda y/o
intermitente?
• ¿Cuál es la utilidad de aplicar un tratamiento de intensidad esca-
lonada (step-down)?
• ¿En qué casos de recurrencia es necesaria la endoscopia?
• ¿Qué pacientes se benefician del tratamiento quirúrgico?
• ¿Cuáles son las indicaciones de derivación al médico especialista
en enfermedades digestivas?

Esta GPC no incluye el manejo de la dispepsia ni las formas clínicas

atípicas de la ERGE. Tampoco aborda las complicaciones asociadas

14 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 de la ERGE, ni el manejo de esta enfermedad en el paciente pediá-
trico.

1.4. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Para establecer los niveles de evidencia y el grado de recomendación
de las diferentes intervenciones evaluadas (Anexo 1), se ha utilizado
la metodología basada en la propuesta del Centro de Medicina Basa-
da en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine).
Su última revisión fue en mayo del 2001 y se puede consultar en:
[Link] En el Anexo 2, se
presenta una adaptación de esta propuesta consideradas por el grupo
de trabajo del Centro Cochrane Iberoamericano ([Link]

Esta opción se justifica por la necesidad de tener en cuenta no sólo

las intervenciones terapéuticas y preventivas, sino también aquellas
ligadas al diagnóstico, pronóstico, factores de riesgo y evaluación
económica, las cuales todas ellas quedan tratadas en los diferentes
apartados de esta GPC de ERGE. En la mayoría de GPC se opta por
señalar unos niveles de evidencia y recomendaciones que sólo
tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas.
Grupos como el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN,
[Link] han optado por
señalar unos niveles de evidencia y recomendaciones según el tipo
de estudio (RCT o cohortes) y la calidad (alta calidad, bien realiza-
dos, mal realizados). No obstante, nuestro grupo de trabajo se adap-
tará en un futuro a las alternativas de clasificación propuestas a nivel
europeo.

INTRODUCCIÓN • 15
2 Epidemiología
2.1. DEFINICIÓN
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) engloba a todos
los pacientes que presentan un menoscabo de su salud o un deterio-
ro de su calidad de vida como consecuencia de los síntomas produ-
cidos por el reflujo. También incluye a todos aquellos pacientes que
están expuestos al riesgo de complicaciones físicas (esofagitis) como
consecuencia del reflujo gastroesofágico, una vez se ha comprobado,
con todas las exploraciones necesarias, la benignidad de sus sínto-
mas7.

No obstante, en la población general existe un grupo importante de

pacientes que presentan síntomas lo suficientemente leves o infre-
cuentes que no deben ni ser estudiados ni tratarse como pacientes
con ERGE7.

El principal mecanismo de producción de los síntomas de la ERGE

es el contacto del ácido con la mucosa esofágica. La mayoría de los
pacientes con ERGE, pero no todos, presentan una exposición
prolongada del esófago distal al ácido y a la pepsina7.

En el Anexo 3 se contemplan las diferentes definiciones de entida-

des y términos relacionados con la ERGE.

2.2. CLASIFICACIÓN
En un sentido amplio, la ERGE se clasifica habitualmente según los
resultados endoscópicos en: enfermedad por reflujo con endoscopia positiva
(ERGE erosiva) y enfermedad por reflujo con endoscopia negativa (ERGE no
erosiva). Para los miembros del grupo de trabajo Genval7 el término
enfermedad por reflujo con endoscopia negativa se debería reservar
para aquel subgrupo mayoritario de pacientes que entran dentro de la
definición de ERGE, pero que no presentan ni esófago de Barrett ni
lesión definida en la mucosa esofágica (tabla 1). Diversos estudios esti-
man que alrededor del 60% de los pacientes con síntomas típicos de
ERGE no presentan ninguna alteración endoscópica4,7.

La ERGE puede presentarse de forma típica o atípica. Los síntomas

típicos y más significativos de ERGE son la pirosis y la regurgitación
ácida. Otros síntomas que pueden acompañar a la ERGE son: eruc-
tos, náuseas, hipersalivación, disfagia, hipo y dolor epigástrico9.

Ocasionalmente la ERGE se puede presentar con síntomas atípicos

que incluyen: tos crónica, disfonía y dolor torácico, e hipo10. La
sospecha de ERGE debería considerarse en el diagnóstico diferen-
cial del dolor torácico no cardiológico, la tos crónica, la laringitis y
el asma11.

16 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

Tabla 1. Clasificación de los pacientes con ERGE
Características típicas ERGE erosiva ERGE no erosiva, ERGE no erosiva,
con exposición anormal al ácido con exposición normal al ácido

Síntomas de reflujo Presente/ausente Presente Presente

Monitorización del pH
esofágico de 24 h Anormal Anormal Normal

Endoscopia y erosiones Presente Ausente Ausente

Modificada de Nandurkar S, 20008.

Tabla 2. Prevalencia de ERGE en población general

Referencias Pirosis Regurgitación Pirosis y regurgitación Grupo de edad Período de estudio

% % % %

Locke, 1997 42,4 45,0 58,7 25-74 1 año

Kay, 1996 - - V: 21 70 1 año
M: 24
Agreus, 1993, 1994 y 1995 16,7 8,8 25,3 20-79 3 meses
Kay, Jorgenssen, 1994, V: 38,2 V: 38,3 V: 49,5 30-60 1 año
1996 M: 28,8 M: 30,5 M: 39,7
Talley, 1992 24,4 11,3 - 30-64 1 año
Jones, 1990 48 - - 20-69 6 meses
Jones, Lydeard, 1989 25,6 - - > 20 6 meses
Jones, 1988 V: 16,2 - - 20-54 Siempre
M:10,1

V: varones, M: mujeres.
Fuente: Heading RC, 199912.

2.3. PREVALENCIA
La prevalencia de la ERGE es difícil de estimar debido a la ausen-
cia de una prueba o patrón diagnóstico de referencia (gold stan-
dard).

En una revisión12 de estudios publicados de síntomas del tracto

digestivo superior en población general se encontró que la preva-
lencia varía entre un 10 y un 48% para la pirosis, entre un 9 y un
45% para la regurgitación ácida y entre un 21 y un 59% para
ambos (tabla 2). Estos intervalos tan amplios en los estudios de
prevalencia se explican por la forma en que se realiza la pregun-
ta, cómo ésta es comprendida por el paciente12 y por la inclusión
o no de pacientes con sintomatología leve. En el estudio interna-
cional DIGEST se estimó que la prevalencia de síntomas de
ERGE es un 7,7%, y que del conjunto de síntomas digestivos la
pirosis es el más frecuente (13,5%), mientras que la regurgita-

EPIDEMIOLOGÍA • 17
Figura 1. Prevalencia de síntomas gastrointestinales. Varones (negro) y mujeres (azul)

20

10

0
Canadá Italia Japón Holanda Países Suiza USA Global
Nórdicos

Fuente: Stanghellini V, 1999 (Estudio DIGEST)3.

ción ácida representa un porcentaje también importante (10,2%)

(figura 1).

Se carece de información fiable sobre la prevalencia de la esofagitis

en población general, y los datos disponibles son de los pacientes
que acuden a las consultas con síntomas del tracto digestivo superior
y se les indica endoscopia. Para algunos autores la presencia de
esofagitis por reflujo en población general es menor del 2 %13. En
un estudio realizado en Suecia, el porcentaje de esofagitis, valorada
según la clasificación de Savary Miller grados I-IV14 (Anexo 4) entre
la población que consulta por síntomas y a la que se realizó endos-
copia, fue del 10%.

2.4. HISTORIA NATURAL

La ERGE se considera una enfermedad benigna. A pesar de todo, la
persistencia e intensidad de los síntomas puede interferir con las
actividades cotidianas y producir una considerable morbilidad. Se
describe habitualmente como una enfermedad de evolución cróni-
ca, con síntomas episódicos de variable intensidad y períodos inter-
mitentes de remisión. Las complicaciones de la ERGE rara vez son
causa de muerte.

La gran mayoría de los pacientes que en el momento del diagnósti-

Historia natural (2b) co no presentan esofagitis no la desarrollarán en el futuro, y los que
la presentan, ya sea con o sin tratamiento, raramente a lo largo de su
evolución tendrán un agravamiento de las lesiones7.

18 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Según varios estudios, entre seis y ocho de cada diez personas con
síntomas de ERGE nunca consultan a su médico12,13.

2.5. FACTORES DE RIESGO

Como apunta la revisión de Meining15, existen diversos estudios Estudios sobre
sobre los factores de riesgo de la ERGE. El estudio DIGEST, sobre prevención/etiología (2-3)
la prevalencia del ERGE y su relación con factores de riesgo, confir- Estudio de prevalencia
ma muchos de estos resultados3. Entre los factores de riesgo se de síntomas (2c)
incluyen:

La edad 3,16 y según algunos estudios el ser varón16 son factores de

riesgo de ERGE. La mayor prevalencia que existe en los países occi-
dentales no permite confirmar la raza como factor de riesgo, ya que
los factores ambientales podrían tener su papel3.

Los hábitos higiénico-dietéticos no parece que sean factores de riesgo

dominantes en la ERGE7,15. Tanto la dieta grasa, como los dulces, la
cebolla cruda y las especias, la cafeína y los cítricos, presentan en los
estudios realizados hasta ahora datos contradictorios y una evidencia
científica débil (tabla 3). Las bebidas carbonatadas y las comidas
copiosas son factores de riesgo con una evidencia moderada y poco
concluyente para la aparición de reflujo posprandrial.

El consumo de alcohol y el de tabaco presentan como factores de riesgo

una evidencia científica débil15, obteniéndose resultados contradic-
torios en diferentes estudios (tabla 3). En el estudio DIGEST el alco-
hol no fue un factor estadísticamente significativo asociado a ERGE3.

El ejercicio físico, y en particular la carrera a pie, se considera un factor

de riesgo provocador de sintomatología de ERGE con una evidencia
científica débil (tabla 3). Los estudios muestran que el ejercicio
puede provocar un aumento de las relajaciones transitorias del
EEI15.

Los síntomas de la ERGE interrumpen el sueño en una minoría de los

pacientes. Parece haber datos para afirmar que el hecho de dormir
sobre el lado izquierdo comporta un menor grado de reflujo que el
observado cuando se adopta la posición contraria. Este hecho podría
atribuirse a que la unión gastroesofágica se sitúa por encima del
nivel del jugo gástrico en la posición de decúbito lateral izquierdo
(tabla 3)15.

Se han relacionado varios indicadores del estrés psicológico y enfer-

medades psiquiátricas, con síntomas de la ERGE. En el estudio
DIGEST se ha demostrado que el mayor nivel educacional, el esta-

EPIDEMIOLOGÍA • 19
Tabla 3. Factores de riesgo de la ERGE. Consejo higiénico-dietético
Consejo dietético Mecanismo fisiopatológico Evidencia

Evitar comidas grasas No concluyente No concluyente

Evitar dulces Sí Débil
Evitar cebolla y especies No concluyente Débil
Evitar bebidas carbonatadas Sí Moderada
Evitar bebidas con cafeína No concluyente No concluyente
Evitar cítricos y zumos Sí Débil
Evitar comidas voluminosas Sí Débil
Perder peso No concluyente No concluyente
Evitar bebidas alcohólicas Mecanismos no comprendidos Débil
para las diferentes bebidas
No fumar Sí Débil
Evitar ejercicio físico intenso Sí Débil
Dormir con cabecera elevada No concluyente No concluyente
Dormir sobre lado izquierdo Sí No concluyente

Fuente: Meaning, 200015.

do marital (divorciado, separado o viudo) y los acontecimientos

vitales negativos recientes son factores de riesgo estadísticamente
significativo asociados a ERGE3. El papel de algunos factores psico-
lógicos relacionados con el estrés percibido y/o la ansiedad crónica no
ha sido bien estudiado hasta el momento. Sin embargo, existen
algunos datos clínicos y experimentales que sugieren que el estrés
psicológico podría ejercer un papel aditivo en el nivel de percep-
ción sintomática17.

La obesidad ha sido clásicamente descrita como un factor de riesgo

para el desarrollo de la ERGE. No obstante, en un reciente estudio
se ha demostrado que el reflujo gastroesofágico ocurre indepen-
dientemente del índice de masa corporal18. Sin embargo, en ocasio-
nes variaciones significativas del peso pueden tener importancia
como factor precipitante de los síntomas.

La relación entre el H. pylori y la ERGE es contradictoria7. La preva-

lencia de infección por H. pylori en pacientes con ERGE en algunos
estudios es igual que en la población control y en otros es inferior19.
Los resultados de los estudios que analizan la aparición de ERGE tras
la erradicación de H. pylori tampoco son concordantes20. El debate
actual radica en si H. pylori confiere protección frente a la ERGE, o
si realmente se trata de dos entidades totalmente independientes.

La hernia de hiato y su relación con la ERGE es un tema controverti-

do. Su presencia es mayor en pacientes con reflujo y, aunque ello no
significa que sea la causa de ERGE, puede favorecerla21.

Existe un grupo heterogéneo de medicamentos que pueden provocar

reflujo, ya que producen disminución de la presión del esfínter
esofágico inferior (tabla 4)22. El consumo de ácido acetilsalicílico y

20 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

Tabla 4. Fármacos que pueden desencadenar reflujo gastroesofágico
Medicamentos Hormonas Agentes neurales

Antagonistas del calcio Progesterona Antagonistas alfaadrenérgicos

Diazepam Secretina Antagonistas betaadrenérgicos
Alprazolam Contraceptivos orales Anticolinérgicos (antidepresivos
tricíclicos y otros)
Teofilina
Morfina
Barbitúricos
Dopamina
Nitratos
Alendronato

Fuente: Weinberg DS, 199622, y Ontario Programe for optimal therapeutic, 200023.

otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) está asociado con erosiones esofágicas o con el
desarrollo de estenosis, aunque su contribución en la patogenia de la ERGE y sus complica-
ciones no está aclarada13,16.

A pesar de las recomendaciones clásicas de la necesidad de elevar la cabecera de la cama y no

acostarse antes de transcurridas tres horas desde la última ingesta, los estudios actuales no han
demostrado su beneficio excepto en algunos pacientes con esofagitis. Dado que la mayoría de
los pacientes tienen síntomas leves o moderados y no presentan esofagitis, el consejo genera-
lizado de dormir con la cabecera elevada debería cuestionarse.

Los diferentes factores de riesgo que se han relacionado con la ERGE no parecen
B tener un papel importante.

Las recomendaciones clásicas sobre modificación de hábitos higiénico-dietéticos y de

B los otros factores de riesgo implicados en la ERGE no se sustentan con los resultados
de los estudios disponibles.

En pacientes con ERGE, no está justificado investigar ni erradicar la infección por

B H. pylori, a no ser que presenten otra enfermedad asociada que lo justifique.

EPIDEMIOLOGÍA • 21
3 Diagnóstico
3.1. VALOR DE LOS SÍNTOMAS
La pirosis (sensación de ardor o quemazón que surge del estómago o bajo
tórax y que asciende hacia el cuello) y la regurgitación ácida (el retorno sin
esfuerzo del contenido gástrico al esófago y frecuentemente a la boca) se
consideran los síntomas más comunes de la enfermedad por reflujo gastro-
esofágico (ERGE). No obstante, la ausencia de un patrón de referencia
como prueba diagnóstica definitiva no permite conocer con certeza la
capacidad predictiva de estos síntomas4,7. Se estima que cuando la pirosis
y la regurgitación ácida son los síntomas predominantes, la probabilidad
Estudio diagnóstico (3b) de que el paciente presente reflujo gastroesófagico patológico es de apro-
ximadamente un 70%7,24. Esta evidencia, aunque directa, al estar basada
en un único estudio realizado en población seleccionada y donde no se
describe la medición de los síntomas, presenta limitaciones notables4,7.

Diversos estudios realizados en la atención primaria han analizado la

Estudio diagnóstico (3b) concordancia entre los síntomas de pirosis y regurgitación y el diag-
nóstico endóscopico (prueba no considerada como patrón de refe-
rencia [gold estandard]) y sus resultados muestran que los médicos
generales son capaces de diagnosticar la ERGE a partir de los sínto-
mas de manera bastante precisa4,25.

Además, los términos de pirosis y regurgitación ácida son interpretados de

Estudio diagnóstico (3b) forma poco precisa por los pacientes7. Cuando se utiliza la descripción de
los síntomas, y no solamente los términos aislados, mejora la capacidad
discriminativa de la anamnesis4,7. A su vez, parece que el uso de cuestio-
narios autoadministrados puede mejorar la capacidad diagnóstica de la
clínica26, aunque su utilidad no ha sido completamente validada7.

La sospecha de reflujo gastroesofágico se ve reforzada ante la ausen-

cia de dolor epigástrico. En la reunión de la Conferencia de Consen-
so Roma II se definió la dispepsia como dolor o malestar en la mitad
superior del abdomen y se excluyó de ésta a la pirosis27, lo que resuel-
ve la posible confusión que pudiera existir entre dispepsia y ERGE7.

En el Genval Workshop Report se han revisado también otros aspectos

que se han de tener en cuenta al realizar la historia clínica sobre reflujo7:

• La ERGE tiene gran probabilidad de estar presente cuando la piro-

sis ocurre dos o más días por semana.
• Los síntomas ocurren predominantemente después de las comidas.
• Los síntomas raramente despiertan al paciente, aunque sí pueden
afectar al sueño de un grupo minoritario de ellos.
• En ausencia de úlcera péptica crónica o esofagitis por reflujo, los
síntomas abdominales superiores y retroesternales inferiores que
mejoran con antiácidos probablemente son debidos a la ERGE.

22 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Aquellos pacientes que presentan síntomas que sugieren ERGE
complicada (disfagia, odinofagia, sangrado, pérdida de peso, etc.)
deberían ser sometidos a endoscopia.

El paciente que presenta síntomas típicos de ERGE puede diagnosticarse a partir de

B la historia clínica, y generalmente no requiere de otras investigaciones.

Durante la anamnesis es conveniente utilizar un vocabulario sencillo y describir los

B términos al paciente (p. ej.: el término pirosis se puede describir como ardor o
quemazón que va desde el estómago hacia el cuello).

3.2. PAPEL DE LA ENDOSCOPIA

La endoscopia es la técnica de elección para evaluar la presencia de
esofagitis28, pero su sensibilidad en el diagnóstico de ERGE es baja.
En más del 50% de los pacientes que padecen pirosis dos o más veces Estudio diagnóstico (3b)
por semana no se encuentran lesiones endoscópicas de esofagitis
(erosiones o ulceraciones)7. Tampoco existe una buena correlación
entre la intensidad o frecuencia de los síntomas de ERGE y la grave-
dad de las lesiones endoscópicas7.

En atención primaria, menos de un 5% de los pacientes con ERGE

no tratados presentan una esofagitis tan grave que aumenta el riesgo Estudio diagnóstico (3b)
de complicaciones7. La baja probabilidad de desarrollar una compli-
cación esofágica en pacientes con síntomas típicos de reflujo tampo-
co justifica realizar una endoscopia7. Existe un consenso claro de
que la endoscopia no debe realizarse a todos los pacientes que aque-
jan síntomas típicos de ERGE7.

La indicación de una primera endoscopia cuando se requiere un

tratamiento prolongado, si hay fracaso terapéutico o los síntomas de Estudio diagnóstico (5)
ERGE son recurrentes, es un tema controvertido, y no se han encon-
trado estudios que apoyen o desaprueben su realización. Los miem-
bros del Genval Workshop Report, por consenso y justificado por el
hecho de que estos pacientes en algún momento requerirán una
endoscopia, aconsejan su realización temprana7.

La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal recomienda Estudio diagnóstico (5)

la realización de la endoscopia en las siguientes situaciones: presen-
cia de disfagia u odinofagia, síntomas que persisten o progresan a
pesar del tratamiento, síntomas extraesofágicos de ERGE, síntomas
esofágicos en pacientes inmunodeprimidos, presencia de masas,

DIAGNÓSTICO • 23
 estenosis o úlceras en un esofagograma previo y/o presencia de
hemorragia digestiva o anemia ferropénica9,29.

La endoscopia de seguimiento es generalmente innecesaria y faltan

Estudio diagnóstico (5) estudios que avalen sus indicaciones. La Sociedad Americana de
Endoscopia Gastrointestinal la recomienda, además de en los
pacientes que no responden al tratamiento, ante la presencia de
úlceras esofágicas y cuando son necesarias biopsias y/o citologías
adicionales para clarificar el diagnóstico. Tampoco existe consenso
en cuanto a la necesidad y periodicidad idónea con que deben reali-
zarse los estudios de seguimiento.

Respecto a los hallazgos encontrados en la endoscopia se han de

considerar diversos aspectos:

• Las amplias variaciones inter e intraobservador hacen que la

presencia de eritema, edema o friabilidad esofágica sean poco
valorables en el diagnóstico de la esofagitis por reflujo7. Un resul-
tado con estos cambios mínimos debería considerarse como de
endoscopia normal.
• Una clasificación exacta de las lesiones esofágicas mejora la utilidad
de la endoscopia7. Durante muchos años la clasificación más utili-
zada ha sido la de Savary y Miller14, aunque actualmente existe una
tendencia, cada vez mayor, a utilizar la clasificación de Los Ange-
les30. Esta última presenta una aceptable variación interobserva-
dor10. En el Anexo 4 se presentan las diferentes clasificaciones.

Estudios La biopsia de la mucosa esofágica por endoscopia no está justificada

diagnósticos (3b) para el diagnóstico rutinario de la ERGE, aun cuando el resultado de
la endoscopia sea normal7.

La endoscopia digestiva no está indicada como método diagnóstico inicial en todos los
B pacientes que aquejan síntomas típicos de ERGE.

La biopsia de la mucosa esofágica por endoscopia no está justificada para el diagnós-

B tico rutinario de la ERGE.

La endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de síntomas o signos de alar-

✔ ma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, hematemesis y anemia.

La endoscopia podría estar indicada en pacientes que requieren un tratamiento

✔ prolongado, presentan fracaso terapéutico o síntomas de ERGE recurrentes.

24 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

3.3. VALOR DEL ENSAYO EMPÍRICO CON IBP EN EL DIAGNÓSTICO
El ensayo terapéutico con IBP es útil para el diagnóstico de la ERGE
y es una prueba más simple y mejor tolerada que la endoscopia y la
monitorización del pH.

Los IBP a dosis estándar, durante 2-4 semanas, son los fármacos Estudios
de elección7. La utilización de un tratamiento con IBP cuando se diagnósticos (1b)
compara con la endoscopia y pH-metría tiene una sensibilidad
del 75% y una especificidad del 55% en el diagnóstico de ERGE31.
La sensibilidad del tratamiento empírico parece aumentar cuan-
do se utilizan dosis altas (p. ej.: 40 mg/12 horas de omeprazol
durante 1 o 2 semanas), aunque esta afirmación se basa en datos
indirectos7,32.

El ensayo terapéutico con IBP, dada la respuesta clínica (p. ej.: desa- Estudio
parición de la tos), también podría tener un valor diagnóstico en los de tratamiento (2b)
síntomas atípicos33,34.

El ensayo terapéutico con IBP tiene un valor diagnóstico en los pacientes con sínto-
A mas típicos de ERGE.

El ensayo terapéutico con IBP tiene mayor valor diagnóstico cuando se emplean dosis
A superiores a la estándar.

El ensayo terapéutico con IBP también podría tener un valor diagnóstico en los sínto-
B mas atípicos.

3.4. pH-METRÍA EN LA ERGE

La pH-metría esofágica ambulatoria de 24 horas es el mejor Estudios
método para determinar la exposición ácida del esófago y diagnósticos (3b)
para conocer si los síntomas están relacionados con el reflu-
jo 10 . La pH-metría tampoco es lo suficientemente sensible
como para ser considerada el patrón de referencia (gold stan- Estudios
dar) en el diagnóstico de la ERGE 7 , y diferentes estudios diagnósticos (3b)
presentan resultados controvertidos acerca de su reproducti-
bilidad 9,28 . El análisis de la correlación de los episodios de
reflujo con la aparición de los síntomas añade valor diagnósti-
co a la pH-metría 7 .

En general la pH-metría no está indicada en los pacientes con sínto- Estudios

mas de ERGE, con o sin endoscopia digestiva, que responden bien al diagnósticos (3b)

DIAGNÓSTICO • 25
 tratamiento empírico, ni en los pacientes con ERGE con esofagitis
diagnosticada por endoscopia7,10.

Estudios La indicación más clara y más frecuente es la confirmación de la

diagnósticos (3b) sospecha de reflujo en pacientes que no responden al tratamiento
empírico y presentan una endoscopia negativa10,28,35.

Otras indicaciones de pH-metría ambulatoria, sin muchos estudios

Estudios concluyentes al respecto, pero aceptados por diferentes autores10 y
diagnósticos (5) sociedades científicas son:

• Para documentar la existencia de reflujo gastroesofágico ácido en

pacientes con endoscopia negativa que van a ser considerados para
cirugía antirreflujo10.
• Para evaluar aquellos casos en que se sospecha reflujo gastroesofá-
gico tras la cirugía antirreflujo10.
• En pacientes con síntomas atípicos (dolor torácico, manifestacio-
nes respiratorias y de ORL).

La pH-metría está indicada para investigar la presencia de reflujo en pacientes

B que no responden al tratamiento empírico y presentan una endoscopia nega-
tiva.

La pH-metría debe ir precedida de la realización de una endoscopia.

✔

3.5. OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

3.5.1. RADIOLOGÍA CON CONTRASTE

Estudios La sensibilidad y especificidad de esta prueba son muy bajas con
diagnósticos (3b) respecto a la endoscopia, y en la actualidad no tiene ninguna indica-
ción en el diagnóstico de la ERGE7.

3.5.2. TEST DE BERNSTEIN

En la actualidad no se considera útil en el diagnóstico de ERGE con
síntomas típicos.

3.5.3. MANOMETRÍA ESOFÁGICA

Estudios Su utilidad está siendo cuestionada, incluso en el estudio previo a la
diagnósticos (3b) cirugía antirreflujo36. No obstante, puede ser de ayuda para la locali-

26 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

zación del esfínter esofágico inferior y la correcta colocación del
electrodo del pH-metro37.

La radiología con contraste, el test de Bernstein y la manometría esofágica no son

✔ métodos diagnósticos de ERGE en atención primaria y únicamente de manera excep-
cional en la atención especializada.

DIAGNÓSTICO • 27
4 Complicaciones
Las complicaciones más habituales asociadas a la enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) son: estenosis esofágica, úlcera esofá-
gica, hemorragia digestiva, esófago de Barrett y más raramente adeno-
carcinoma de esófago. La prevalencia de estas complicaciones en aten-
ción primaria es muy baja y no son objeto principal de esta guía.

Estudio de El reflujo crónico se ha considerado una causa importante del esófago

complicaciones de Barrett (metaplasia intestinal de la mucosa escamosa del esófa-
(3a-3b) go distal)38. La prevalencia estimada en la bibliografía para el esófago
de Barrett, en pacientes con ERGE que precisaron endoscopia, ha
sido de un 12%, aunque recientes publicaciones apuntan a una
sobreestimación por diferentes sesgos de publicación, rectificándola
hacía un 3-4% para pacientes no seleccionados39. El esófago de
Barrett se ha asociado a un incremento de riesgo del adenocarcino-
ma de esófago40, que se estima entre un 0,5 y un 1% anual41.

Estudio de Hasta ahora los síntomas de ERGE no se consideraban factores de riesgo

complicaciones importantes para el adenocarcinoma esofágico. No obstante, los resulta-
(3a- 3b) dos de un reciente estudio poblacional42 que reproduce los datos previos
de un pequeño estudio43 confirman que la mayor intensidad y la dura-
ción de los síntomas de la ERGE son factores de riesgo (RR: 7,7 [IC: 95%,
5,3-11,4]) para el desarrollo del adenocarcinoma de esófago, de forma
independiente del esófago de Barrett. Este riesgo aumenta con la
frecuencia, la gravedad y la duración de los síntomas.

La incidencia del adenocarcinoma de esófago, la complicación más

temida de la ERGE, ha aumentado durante las últimas dos décadas
en Europa y Estados Unidos44,45. A pesar de este aumento, si nos
limitáramos a hombres mayores de 40 años, con síntomas tan impor-
tantes como para tener un riesgo 20 veces mayor de desarrollar un
adenocarcinoma de esófago, un médico tendría que realizar 1.400
endoscopias en un año para detectar un solo caso de esta neopla-
sia42. En el futuro podría perfilarse algún subgrupo de pacientes con
un mayor riesgo de desarrollar complicaciones, y por tanto con la
necesidad de un seguimiento diagnóstico más estrecho.

Los síntomas de ERGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo
B de complicaciones de la enfermedad.
La baja prevalencia tanto del esófago de Barrett como del adenocarcinoma de esófa-
B go no justifica la realización sistemática de endoscopias en pacientes que únicamente
tengan síntomas típicos de ERGE.
El paciente con esófago de Barrett u otras complicaciones necesita ser valorado por el
✔ especialista del aparato digestivo.

28 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

5 Tratamiento
5.1. INTRODUCCIÓN
Los principios de un tratamiento racional parten de la fisiopatología
de la enfermedad. Con este criterio el tratamiento médico consiste
en medidas generales (estilo de vida e higiénico-dietéticas) y en los
distintos fármacos disponibles, cuyo efecto terapéutico se deriva de
su capacidad para potenciar los mecanismos defensivos del reflujo
gastroesofágico y/o para interferir con los elementos agresivos de
éste, en concreto la secreción ácida gástrica.

Los objetivos terapéuticos son los siguientes: remisión de los sínto-

mas, curación de las lesiones, resolución y prevención de las compli-
caciones, evitar la recidiva, mejorar la calidad de vida, minimizar los
efectos adversos del tratamiento y maximizar los recursos.

5.2. ESTILO DE VIDA

Los cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas son
frecuentemente recomendadas en la estrategia terapéutica inicial de
la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). No obstante, una
revisión no sistemática, como ya se ha comentado en el apartado 2,5:
“Factores de riesgo”, sugiere que muchas de estas medidas son empí-
ricas, y que existen pocos estudios que demuestren su eficacia (tabla
3)15. A partir de la evidencia disponible no hay razones por las que un
individuo, sobre todo si presenta síntomas leves, no pueda beneficiar-
se de ciertas modificaciones de su estilo de vida4,7, y por ello es tarea
de su médico de atención primaria el ayudar a identificar y modificar
los factores que pueden desencadenar o agravar su sintomatología15.

Las medidas generales que podrían tenerse en cuenta, sobre todo si

desencadenan alguna sintomatología de ERGE, son:

• Ayudar al paciente a que detecte qué alimentos originan con

mayor frecuencia el reflujo y evitar su consumo.
• Evitar que las comidas sean copiosas.
• Evitar el sobrepeso.
• Evitar el tabaco.
• Evitar las bebidas alcohólicas.
• Evitar las bebidas carbonatadas, con cafeína, cítricos y zumos.
• Evitar el ejercicio físico intenso si le desencadena síntomas.
• Dormir con la cabecera elevada y/o sobre el lado izquierdo en caso
de predominio nocturno de los síntomas.
• Evitar el decúbito las 2-3 horas que siguen a las comidas para dismi-
nuir la exposición ácida del esófago en caso de predominio noctur-
no de los síntomas.
• Evitar en lo posible los medicamentos que desencadenan el reflujo
(tabla 4).

TRATAMIENTO • 29
 En los pacientes con síntomas de reflujo gastroesofágico, sobre todo leves, se reco-
✔ mienda realizar consejo sanitario acerca de los estilos de vida y medidas higiénico-
dietéticas.

El médico de atención primaria puede ayudar a identificar y modificar los factores

✔ que pueden desencadenar o agravar la sintomatología del paciente.

5.3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los fármacos disponibles para uso clínico se pueden diferenciar,
según su acción farmacológica, en dos grandes grupos: los que actúan
sobre la secreción ácida gástrica (antiácidos, alginatos y antisecreto-
res) y los que activan la motilidad digestiva (procinéticos).

En este momento, se distinguen tres tipos de tratamiento médico de

la ERGE: el empírico, el de los pacientes sin esofagitis y el de los
pacientes con esofagitis. Para los diferentes tipos de tratamientos
evaluados, los ensayos clínicos han tenido en cuenta, según proceda,
las siguientes medidas de resultados: la remisión de síntomas, la cura-
ción de la esofagitis, la prevención de las recurrencias y la prevención
de complicaciones.

Actualmente se están probando nuevas alternativas de tratamiento:

el intermitente y a demanda. Estos tratamientos se basan en la admi-
nistración del fármaco para el control de los síntomas según la nece-
sidad del paciente. Buscan tanto la comodidad y el beneficio del
paciente como el incrementar la relación coste-efectividad. Estas
alternativas son estrategias simples que podrían ser fácilmente apli-
cables en atención primaria.

Se disponen de diversas revisiones y/o metaanálisis sobre el tema

(Anexo 1). La información disponible a partir de estas revisiones se
ha actualizado hasta abril del 2001, con los ensayos clínicos locali-
zados en la Cochrane Library 2001, número 1, Medline y Embase.

5.3.1. ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS

Actúan neutralizando la secreción ácida y durante muchos años han
sido los fármacos más utilizados. Algunos ensayos clínicos, aunque
Estudios no todos46, han demostrado que los antiácidos y los alginatos, solos47
de tratamiento (1b) o combinados entre ellos48, son más efectivos que el placebo para el
control puntual de los síntomas leves.
Estudios
de tratamiento (1b) No existe evidencia sobre su impacto en la curación13.

30 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Los antagonistas H2 consiguen una mejora de los síntomas de la Estudios
ERGE más rápida y eficaz que los antiácidos49, y han relegado a éstos de tratamiento (1b)
y a los alginatos, incluso en la administración a demanda.

5.3.2. ANTISECRETORES
Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secreción ácida gástri-
ca: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de histamina de la
célula parietal, y los IBP, que actúan sobre la bomba de protones
celular bloqueando la enzima H+/K+ATPasa.

Los antiácidos y los alginatos son menos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el
A tratamiento de la ERGE.

Los antiácidos y los alginatos pueden ser eficaces en el control puntual de los síntomas leves.
✔

[Link]. ANTAGONISTAS H2
Los fármacos disponibles son: cimetidina, ranitidina, famotidina,
nizatidina y raxatidina. En la tabla 5 se presentan las diferentes regí-
menes de tratamiento estándar y efectos adversos. Son bien tolera-
dos, y es muy raro que tengan que suprimirse por presentar efectos
secundarios. En conjunto, se consideran fármacos seguros, habién-
dose aceptado su comercialización para libre dispensación.

Los antagonistas H2, comparados con placebo, benefician a los pacientes Estudios
con síntomas de ERGE, a los que no se les ha realizado endoscopia o ésta es de tratamiento (1a)
negativa, en el tratamiento a corto plazo51. Este beneficio se observa en la

Tabla 5. Regímenes de tratamiento con antagonista H2 e IBP y posibles efectos adversos

Antagonistas H2 Dosis estándares Efectos adversos

Cimetidina 800-1.000 mg/d Raramente asociados con citopenias, ginecomastia, alteraciones

Ranitidina 300 mg/d de la función hepática y reacciones de hipersensibilidad. No se han
Famotidina 40 mg/d encontrado datos de ECA que valoren la seguridad a largo plazo
Nizatidina 300 mg/d del uso de los antagonistas H2
Roxatidina 150 mg/d

IBP

Omeprazol 20 mg/d Raramente asociados con alteraciones de la función hepática,

Lansoprazol 30 mg/d citopenias, reacciones de hipersensibilidad y descenso, no relevante
Pantoprazol 40 mg/d clínicamente de los niveles de vitamina B12. El uso crónico
Rabeprazol 20 mg/d de los IBP se ha relacionado en dos estudios con el desarrollo
Esomeprazol 40 mg/d de gastritis atrófica después de 3-5 años de tratamiento.

Fuente: Ontario Programe for optimal therapeutic, 200023 y Clinical Evidence 200150.

TRATAMIENTO • 31
 remisión de los síntomas y en su mejoría global. Los ensayos clínicos
publicados posteriormente evaluando dosis de ranitidina inferiores a
las convencionales (25-125 mg) muestran resultados similares52-55.

Estudios Los antagonistas H2, comparados con el placebo, también presentan en su

de tratamiento (1a) conjunto un beneficio superior para la curación de la esofagitis (grado
II a IV de Savari-Miller)56. No obstante, tal como nos muestra la revi-
sión de Bandolier13, existe sólo un ensayo clínico que compare direc-
tamente los H2 con el placebo.

Estudios Aumentar la dosis de antagonistas H2 (ranitidina) a dosis superior a la

de tratamiento (1a) estándar13,57 no ha demostrado ningún beneficio.

No se han encontrado ensayos clínicos que comparen los antagonistas

H2 versus placebo en la prevención de las recidivas ni de las complicaciones.

Los antagonistas H2 son más eficaces que el placebo en el tratamiento de los síntomas
A de la ERGE y la curación de la esofagitis.

A Aumentar la dosis de antagonistas H2 no ha demostrado beneficio.

[Link]. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES

En el momento actual se dispone de cuatro fármacos: omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol, a los que se añadirá el esome-
prazol. En la tabla 5 se muestran los diferentes regímenes de trata-
miento estándar. Los IBP pueden presentar algunas interacciones
medicamentosas y mínimos efectos adversos.

Estudios de Los IBP, comparados con placebo, benefician a los pacientes con sínto-
tratamiento (1a) mas de ERGE, a los que no se les ha realizado endoscopia o ésta es negati-
va51. Este beneficio se observa en la remisión de los síntomas a corto
plazo y en su mejoría global. Los resultados de los ensayos clínicos
publicados posteriormente apuntan resultados similares58,59.

Estudios de La utilización de los IBP a demanda, y con resultados a 6 meses, según

tratamiento (1b) los ensayos clínicos, realizados con omeprazol60 y esomeprazol61, han
demostrado ser eficaces. El tratamiento intermitente con IBP en pacien-
Estudios de tes con síntomas a los que no se les ha realizado endoscopia o ésta presenta
tratamiento (1b) una esofagitis leve, durante un seguimiento a 12 meses, es moderada-
mente eficaz62 y coste-efectivo63. No se han encontrado ensayos que
comparen el tratamiento con IBP intermitente con el continuo. Un
estudio de coste-efectividad concluye que el tratamiento empírico

32 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

con IBP seguido de tratamiento a demanda/intermitente es más Estudios de
coste-efectivo en pacientes con ERGE no complicada64. tratamiento (1b)

Existen pocos estudios que comparen las diferentes dosis eficaces Estudios de
para un mismo IBP y los resultados no son concluyentes58,59,65. tratamiento (1b)
No obstante, los ensayos realizados apuntan que el omeprazol a la
dosis diaria de 20 mg es superior a la de 10 mg66-68, mientras que
lansoprazol resulta igual a la dosis de 15 mg y de 30 mg al día69.

Los IBP, comparados con placebo, son beneficiosos en la curación de la esofagitis Estudios de
(grado II a IV de Savari-Miller)56. Los resultados de los ensayos clínicos tratamiento (1a)
publicados posteriormente muestran los mismos resultados70-72. La compa-
ración de los diferentes IBP a dosis estándar (omeprazol: 20 mg, lansoprazol:
30 mg, pantoprazol: 40 mg, rabeprazol: 20 mg)13,72-76 no han mostrado
diferencias significativas, aunque los recientes estudios con esomeprazol
apuntan a una mínima superioridad de éste último77,78 en relación con Estudios de
omeprazol. Cuando se presenta fracaso terapéutico a dosis convencionales, el tratamiento (1b)
doblar las dosis, tanto de omeprazol como de lansoprazol, es eficaz79.

En cuanto a los pacientes con esofagitis que requieren, a pesar de la Estudios de

curación de los síntomas, un tratamiento de mantenimiento y control de las tratamiento (1b)
recidivas, existen diversos ensayos clínicos que demuestran que los
diferentes IBP son igual de eficaces64,80-82 y que en algunos casos el
tratamiento de mantenimiento a dosis inferiores a la estándar:
omeprazol83-85, rabeprazol80,86,87, lansoprazol82,88,89, pantoprazol90,91
y esomeprazol81 también previene las recurrencias.

Los IBP han demostrado ser eficaces tanto en terapia continua como a demanda en
A el tratamiento de los síntomas de la ERGE en los pacientes a los que no se les ha reali-
zado endoscopia o ésta es negativa.

Los IBP han demostrado ser eficaces en la curación de la esofagitis. Ante un fracaso
A terapéutico se debe considerar el doblar la dosis de estos fármacos.

El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con síntomas y/o con esofagitis leve
A es moderadamente efectivo.

Los IBP se han mostrado eficaces en el tratamiento de mantenimiento y la prevención

A de las recurrencias. Una reducción de las dosis estándar también puede prevenir las
recurrencias.

No existen diferencias importantes entre los IBP disponibles actualmente para uso
A clínico (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol).

TRATAMIENTO • 33
 [Link]. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES VERSUS
ANTAGONISTAS H2
Estudios de Los IBP, comparados con los antagonistas H2, en los pacientes tratados de
tratamiento (1a) forma empírica han demostrado, en el tratamiento de los síntomas a
corto plazo, ser más efectivos51. En estudios posteriores se confirma la
eficacia de los diferentes IBP sobre los antagonistas H292-95.

Estudios de Los IBP, comparados con los antagonistas H2, también son más benefi-
tratamiento (1a) ciosos en la curación de la esofagitis (grado II a IV de Savari-Miller)13,56.
Los resultados de los ensayos clínicos publicados posteriormente
muestran resultados similares85,96-99.

Estudios de Los IBP, comparados con los antagonistas H2, son más eficaces en los
tratamiento (1a) pacientes que por su esofagitis importante requieren, a pesar de la
curación de los síntomas, un tratamiento de mantenimiento y control de
las recurrencias13,100.

Los IBP son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE, tanto en el trata-
A miento de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que
sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recu-
rrencias.

5.3.3. PROCINÉTICOS
En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, cisaprida
y cinitaprida, pero ha sido la cisaprida el más utilizado y estudiado.
La indicación de estos fármacos se basa en su capacidad para estimu-
lar la motilidad esofagogástrica, aumentar el tono del EEI y acelerar
el vaciamiento gástrico.

Estudios de La cisaprida se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la ERGE

tratamiento (1b) tanto en los pacientes con o sin esofagitis, y su efecto es comparable
al de los antagonistas H27. No hay relación entre la dosis de cisaprida
y su respuesta clínica7. El tratamiento de mantenimiento con cisapri-
da más un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de los dos por
separado, pero es menos eficaz que con un IBP7.

El resto de procinéticos (metoclopramida, cinitaprida, clebopri-

da, domperidona) han demostrado un cierto efecto, sobre todo
para mejorar los síntomas de reflujo, aunque con un mayor núme-
ro de efectos secundarios en el sistema nervioso central. La
evidencia es muy limitada como para recomendar su uso, tanto de
forma aislada como asociados a los antagonistas H2, y son necesa-

34 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 rios más estudios para valorar su verdadero papel tras las nuevas
directrices para el uso de la cisaprida101,102.

Aunque basándonos en la observación clínica, algunos autores Estudios de

sugieren que los procinéticos podrían ser de especial utilidad en los tratamiento (5)
casos en que el síntoma dominante sea la regurgitación, no dispo-
nemos de estudios hasta la actualidad que avalen esta afirmación.

La utilización de cisaprida ha ocasionado importantes efectos adver- Estudios de

sos cardiovasculares en algunos pacientes (arritmias ventriculares). tratamiento (2c)
Se aconseja evitar su administración concomitante con fármacos que
prolongaran el intervalo Q-T (especialmente antifúngicos y antimi-
crobianos, como fluconazol, ketoconazol, miconazol, itraconazol,
claritromicina y eritromicina)103.

Actualmente en nuestro país, la prescripción de cisaprida debe origi- Estudios de

narse en el medio hospitalario, y sus indicaciones en adultos se han tratamiento (5)
restringido a los trastornos graves de la motilidad gastrointestinal
(gastroparesia, seudoobstrucción intestinal) y a pacientes que no
toleren o no respondan a otras alternativas terapéuticas.

La cisaprida no se debe considerar en el tratamiento habitual de la ERGE debido a

B sus efectos secundarios cardiovasculares, y se reserva para pacientes muy concretos
del ámbito hospitalario.

Evitar la administración concomitante de cisaprida con fármacos que prolonguen el

B intervalo Q-T y con los que aumenten los niveles séricos de cisaprida

Los pacientes que presentan síntomas de regurgitación importantes se podrían bene-

D ficiar de la asociación de un procinético más un IBP.

✔ Los procinéticos tienen un papel muy limitado en el tratamiento de la ERGE.

5.4. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo reconstruir una barre-
ra antirreflujo. La técnica quirúrgica más ampliamente aceptada es la
fundoplicatura, que consiste en reforzar la función del cardias, arro-
pando la parte superior del estómago (gastric fundus) alrededor de la
porción inferior del esófago. El abordaje de la intervención quirúrgi-
ca puede ser por la vía abierta o clásica o por vía laparoscópica.
TRATAMIENTO • 35
 Actualmente, las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso de
la medicación (recurrencias frecuentes, intolerancia al tratamiento
farmacológico) y/o el deseo expreso del paciente.

Estudios de Se acepta que la fundoplicatura obtiene los mejores resultados a largo

tratamiento (4) plazo, y por ello es la técnica preferida. Las funduplicaturas tota-
les104-107 y las parciales108,109, en ensayos no controlados, obtienen
resultados positivos, con un porcentaje de éxito próximo al 90% a 10
años, en el control de los síntomas de la ERGE, exposición al ácido
y ausencia de lesiones endoscópicas110.

Estudios de Se ha observado que la experiencia del cirujano en relación con la

tratamiento (4) técnica aplicada es determinante en los resultados de la cirugía
antirreflujo, tanto a corto como a largo plazo7. A la hora de valorar
la cirugía para un paciente es conveniente tener información sobre
la morbimortalidad local, pues tendremos datos más exactos acer-
ca de los riesgos de someterse a una determinada intervención en
nuestro hospital de referencia.

Estudios de Existen pocos ensayos que comparen, sobre todo a largo plazo,
tratamiento (1b) el abordaje convencional versus la vía laparoscópica, tanto en el
control de síntomas (en principio igual de efectivas) como el
coste-beneficio, y los resultados por el momento no son conclu-
yentes 111,112.

Estudios de Aunque no existe suficiente información acerca de los beneficios

tratamiento (1b) a largo plazo del tratamiento quirúrgico comparado con el médico, en
pacientes con esofagitis, los datos preliminares apuntan hacia una
efectividad similar50. En un ensayo aleatorizado en pacientes con
ERGE y esofagitis se comparó el tratamiento médico a largo plazo
Estudios de con IBP (omeprazol) frente a la cirugía antirreflujo practicada
tratamiento (1b) por vía convencional. Los resultados a 3 años113 y a 5 años114
mostraron una efectividad y un impacto favorable sobre la calidad
de vida ligeramente superiores para la cirugía, pero similares si se
ajustaba la dosis de omeprazol hasta 40-60 mg/día. Recientemen-
te, un estudio115 ha aportado resultados a largo plazo (12 años),
concluyendo que ambos previenen de manera similar la estenosis
y el adenocarcinoma de esófago. Una gran parte de los pacientes
de este estudio, todos con ERGE grave, continuaban necesitando
tratamiento médico 10 años después (62% de los sometidos al
tratamiento quirúrgico y 92% de los del grupo de tratamiento
médico).

No se dispone de ensayos clínicos con pacientes sin esofagitis, ni en

relación con la prevención de las recurrencias ni de las complicaciones110.

36 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

La mortalidad operatoria es generalmente inferior al 0,5%, y no está
relacionada con el tipo de intervención realizada. El riesgo de some-
terse a este tipo de intervención quirúrgica es mayor que el de presen-
tar un adenocarcinoma esofágico, incluso en la población de alto
riesgo116.

La morbilidad global de grupos con amplia experiencia en este tipo

de intervenciones es cercana al 5%, incluyendo complicaciones
médicas y quirúrgicas117, y los síntomas referidos por los pacientes Estudios de
después de la corrección quirúrgica son escasos, pero de diversa tratamiento (4)
índole (disfagia, imposibilidad de eructar (gas-bloat syndrome), impo-
sibilidad de vomitar, plenitud posprandial, saciedad precoz, dolores
abdominales o torácicos y aerofagia o incremento del meteorismo).

La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al trata-

B miento farmacológico del paciente con ERGE.

Las posibles indicaciones de la cirugía son el fracaso de la medicación (recurrencias

✔ frecuentes, intolerancia al tratamiento farmacológico) y/o el deseo expreso del
paciente.

Es necesario personalizar la opción del tratamiento quirúrgico e informar al paciente

✔ de su existencia y de sus beneficios y riesgos. En general, el contexto, la experiencia
del equipo quirúrgico y las preferencias del paciente ejercen un papel muy relevante.

TRATAMIENTO • 37
6 Estrategias diagnósticas y terapéuticas
6.1. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE LA ERGE (ALGORITMO 1)

(1.1) Es importante valorar la intensidad, la frecuencia y la duración de

los síntomas de reflujo, ya que muchas de las personas que consul-
tan, sobre todo en atención primaria, tendrán síntomas leves u
ocasionales (reflujo ocasional) y en ellos el manejo debe ser dife-
rente al de los pacientes con síntomas más frecuentes y que inciden
negativamente en la calidad de vida.

(1.2) En los sujetos con reflujo ocasional que no incide en la calidad de

vida y sin síntomas de alarma no existen datos concluyentes respec-
to a su manejo. Dada la benignidad de la clínica, el tratamiento a
demanda (tomar la medicación únicamente cuando se presentan los
síntomas de pirosis o regurgitación), con antiácidos y/o antisecreto-
res, junto con las medidas higiénico-dietéticas, parece que puede ser
suficiente en la mayoría de los casos. La decisión de usar antagonis-
tas H2, IBP o antiácidos puede depender de la rapidez de acción del
fármaco, la respuesta individual y el precio del producto.

(1.3) En pacientes con ERGE (síntomas más frecuentes de dos veces por
semana y/o con incidencia en la calidad de vida) pero sin síntomas
de alarma, puede iniciarse un tratamiento empírico con IBP.

(1.4) El tratamiento recomendable en un paciente con ERGE sin signos

o síntomas de alarma, endoscopia negativa y/o esofagitis leve, es un
IBP a dosis estándar durante 4 semanas.

(1.5) En todo paciente con síntomas o signos de alarma (disfagia, odino-

fagia, pérdida de peso, hematemesis, anemia y melenas) debe proce-
derse a la realización de una endoscopia digestiva alta.

6.2. TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA ERGE (ALGORITMO 2)

(2.1) Los estudios que comparan diferentes dosis de IBP y duración del
tratamiento demuestran que con dosis más elevadas se consiguen mejo-
res resultados. Por ello, ante la ausencia de respuesta o el alivio parcial,
está justificado doblar la dosis y prolongar el tratamiento (8 semanas).

(2.2) Parece razonable realizar un ensayo de retirada en los pacientes que

respondan adecuadamente al tratamiento empírico inicial, ya que algu-
nos no volverán a recidivar nunca o muy de vez en cuando. De esta
manera, podemos evitar un tratamiento prolongado innecesariamente.

(2.3) Los pacientes con recidivas tras el ensayo de retirada o que han reque-
rido doblar y completar dosis requerirán un tratamiento a largo plazo.

38 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 En estos casos debe buscarse un ajuste del tratamiento hasta encontrar
la dosis mínima eficaz, lo que implica ir disminuyendo la dosis (step-
down) y espaciando las tomas hasta que el paciente encuentre la poso-
logía más adecuada para controlar sus síntomas. Encontrar la dosis
adecuada para cada paciente puede llevarnos algún tiempo, ya que no
todos responderán a la misma pauta: algunos se controlarán con trata-
miento a demanda de una o varias tomas en cada recurrencia, otros
con tratamientos intermitentes, y otros con dosis mínima diaria.

(2.4) Si hay un buen control de la sintomatología el seguimiento inicial

(cada 6-12 meses) el paciente nos informará de su particular forma
de encontrar la dosis y aquella pauta más efectiva, refiriéndonos sus
necesidades de medicación. Debemos animarle y guiarle en este
proceso. Si los síntomas se controlan adecuadamente, el médico
puede confiar en que la esofagitis (si existía) habrá curado en la
mayoría de las ocasiones, y que la endoscopia no es necesaria.

(2.5) Si el paciente presenta mal control o necesita medicación conti-

nuada a dosis altas, debe plantearse la realización de una endoscopia
y/o derivación al especialista.

6.3. TRATAMIENTO DE LA ESOFAGITIS GRAVE (ALGORITMO 3)

(3.1) La esofagitis grave merece un apartado aparte, ya que requerirá un

tratamiento durante 8 semanas y un seguimiento más estrecho.
Puede ser aconsejable derivar al paciente al especialista si el médico
de atención primaria tiene poca experiencia en este tipo de pacien-
tes, y siempre que exista esófago de Barrett y estenosis.

(3.2) Si el paciente nunca ha recibido medicación previa iniciaremos un

tratamiento con IBP a dosis estándar durante 8 semanas.

(3.3) Si el paciente ya estaba recibiendo tratamiento en el momento del

diagnóstico endoscópico de esofagitis debe doblarse la dosis del IBP
que estaba tomando y completar el tratamiento de 8 semanas.

(3.4) Aunque los síntomas se controlen adecuadamente es necesario

mantener el tratamiento a largo plazo.

(3.5) La alternativa de la cirugía debe estar presente en este grupo de

pacientes, una vez hayan completado la estrategia terapéutica inicial,
y siempre teniendo en cuenta las preferencias del paciente. Es impor-
tante conocer las experiencias y posibilidades de nuestro ámbito en
relación con la cirugía antirreflujo. La variabilidad en los resultados
de los diferentes hospitales puede ser muy importante.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS • 39

 Algoritmo 1. Diagnóstico y tratamiento inical de la ERGE.

Síntomas abdominales
o retroesternales

Sí ¿Síntomas No
compatibles con
(1.1) reflujo?

Dispepsia u otros
Valorar frecuencia,
gravedad y duración
de los síntomas

Síntomas leves Síntomas > 2 veces / Síntomas y/o signos

semana o deterioro de de alarma
(1.2) la calidad de vida
(1.5)

• Medidas higiénico-dietéticas
• Tranquilizar e informar Endoscopia(a)
• Antiácidos/antagonistas H2/IBP
a demanda (1.3)

Resultado
Sí No
Mejora
Negativa o Esofagitis Otros
esofagitis leve(b) grave(c)

Tratamiento empírico con IBP

Curación (dosis estándar 4 semanas) (1.4)

(1.4)
Tratamiento con IBP
(dosis estándar 4 semanas)

ALGORITMO 2 ALGORITMO 3

(a) Se practicará endoscopia o se derivará al especialista en aparato digestivo para su realización.

(b) Esofagitis leve. Equivalente a los grados A-B de los Ángeles o I-II de Savary-Miller.
(c) Esofagitis grave. Equivalente a los grados C-D de los Ángeles o III-IV de Savary-Miller.
(1.1 a 1.5): véase apartado 6.1 del texto: “Diagnóstico y tratamiento inicial”.

40 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Algoritmo 2. Tratamiento empírico de la ERGE.

Tratamiento con IBP (empírico o no)

(dosis estándar 4 semanas)

Sí Desaparición de los No
(2.2) síntomas, buena respuesta o alivio (2.1)

Ensayo de retirada Doblar dosis hasta

completar 8 semanas

Sí No Sí Desaparición No
Asintomático de los síntomas,
(2.3) (2.3) buena respuesta o
alivio

Curación
Reiniciar con la Comenzar a
dosis inicial y disminuir o
comenzar a disminuir espaciar
o espaciar progresivamente
progresivamente el el tratamiento
tratamiento hasta hasta encontrar la
encontrar la dosis dosis mínima
mínima eficaz y/o eficaz y/o plantear
plantear tratamiento tratamiento a
a demanda o demanda o
intermitente intermitente

Control
(2.4)

Sí No
Buen control (2.5)

Continuar tratamiento Endoscopia(a)

(a) Se practicará endoscopia o se derivará al especialista en aparato digestivo para su realización.

(2.1 a 2.5): véase apartado 6.2 del texto: “Tratamiento empírico” de la ERGE.

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS • 41

 Algoritmo 3. Tratamiento de la esofagitis grave.

Esofagitis grave(a)

Sí No
Medicación
previa
(3.3) (3.2)

Doblar dosis de IBP Dosis estándar de IBP

hasta completar 8 semanas durante 8 semanas

Sí No
Mejora
(3.4) (3.1)

Tratamiento de mantenimiento
con dosis estándar de IBP

Evaluar la respuesta
a los 6-12 meses

Sí Buen No
control
(3.5)

Derivación(b)
Continuar tratamiento (valorar la alternativa de la cirugía)

(a) Esofagitis grave: equivalente a los grados C-D de los Ángeles o III-IV de Savary-Miller.
(b) El hallazgo de complicaciones de la ERGE tales como esófago de Barrett y estenosis requieren evaluación
por parte de su especialista.
(3.1 a 3.5): véase apartado 6.3 del texto: “Tratamiento de la esofagitis grave”.

42 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Anexo 1.
DESCRIPCIÓN DE LA REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA BIBLIOGRAFÍA
REALIZADA PARA LA ELABORACIÓN DE LA GUÍA

Para la realización de la guía se llevó a cabo una revisión sistemática

de la bibliografía mediante una estrategia diseñada previamente
para este propósito, y se contó con una documentalista de apoyo
independiente.

En una primera etapa las búsquedas fueron restringidas a revisiones

sistemáticas, metaanálisis y guías de práctica clínica. Los criterios de
inclusión fueron pacientes adultos con ERGE y los términos de
búsqueda correspondientes a gastroesophageal reflux, bien en texto
libre (con la introducción, así mismo, de sinónimos y cuasisinónimos
como GERD, GORD o heartburn, entre otros), bien identificando el
correspondiente descriptor en función de la base de datos. En una
segunda etapa, cuando los datos eran escasos o contradictorios, se
recuperaron los ensayos clínicos aleatorizados, y para las interven-
ciones ligadas a la prevalencia, factores de riesgo, diagnóstico y
pronóstico se tuvieron en cuenta los estudios observacionales.

Las búsquedas se llevaron a cabo en Medline, Embase y Cochrane

Library hasta marzo del 2001. Se aplicaron los filtros de búsqueda de
guías de práctica clínica del Centre for Health Evidence de Canadá
y el de revisiones sistemáticas del NHS Centre for Reviews and Disse-
mination del Reino Unido ([Link] Se
buscaron las direcciones de guías de práctica clínica en Internet
(Anexo 7) y se realizaron búsquedas en publicaciones secundarias
(Bandolier, ACP Journal Club, Clinical Evidence, etc.), en TRIP data-
base y en SumSearch. La selección de artículos y materiales a incluir
fue realizada por dos personas de manera independiente y se estu-
diaron y valoraron las referencias relevantes de los diferentes artículos
que aportaron los miembros del grupo revisor (artículos, comunica-
ciones, informes de congresos, etc.).

Las guías de práctica clínica que hemos utilizado han sido realizadas en
diversos países: Canadá, Francia, Estados Unidos y son las siguientes:

■ ERGE en atención primaria. Comparación y evaluación de las

guías existentes y desarrollo de guías uniformes a nivel europeo118.
■ Actualización de guías para el diagnóstico y tratamiento del reflu-
jo gastroesofágico. Los parámetros prácticos del Comité del Cole-
gio Americano de Gastroenterología28. Esta guía fue publicada
previamente en 1995119.
■ Guías de Ontario sobre la enfermedad de la úlcera péptica y el
reflujo gastroesófagico, publicada en junio del 200023.

ANEXOS • 43
 Otras revisiones y conferencias de consenso sobre la ERGE en gene-
ral que hemos revisado a la hora de realizar la guía han sido:

■ Conferencia de Consenso de la ERGE en el adulto. Franco-Belga.

París, Francia, 21 y 22 de enero de 1999120.
■ Segundo Consenso de Canadá en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico: hacia los nuevos conceptos121.
■ La revisión del reflujo gastroesofágico de Canadá. Conferencia de
Consenso Ontario de junio de 1996122.
■ La revisión del Genval Workshop Report con criterios de medicina
basada en la evidencia, elaborada por el grupo de trabajo multi-
disciplinario reunido en Genval, Bélgica, en octubre de 19977.
■ El manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la prác-
tica clínica123.

En el apartado del tratamiento se han tenido en cuenta las siguien-

tes revisiones: una revisión sistemática Cochrane (estudios incluidos
hasta 1999)51, que presenta una revisión de la bibliografía del trata-
miento a corto plazo de los síntomas de ERGE y el reflujo con endos-
copia negativa. La revisión publicada en Bandolier en 199713 y el
metaanálisis de Chiba (estudios hasta 1996)56, que revisan el trata-
miento de la esofagitis a corto y a largo plazo. El metaanálisis de
Chiba presenta deficiencias en su diseño al comparar grupos con
diferentes características, pero da resultados globales para cada uno
de los diferentes grupos de tratamiento. También se ha revisado la
publicación Clinical Evidence50.

44 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Anexo 2.
NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN

Se establecen 5 niveles de evidencia (de 1 a 5) y 4 grados de reco-

mendación (de A a D). El grado de recomendación A, el más alto, el
cual es imperativo y extremadamente recomendable, se corresponde con
estudios de nivel 1. El grado de recomendación B, entendiéndolo como
una recomendación favorable, pero no imperativa, se corresponde con
estudios de nivel 2 o 3, o extrapolaciones de estudios de nivel 1. El
grado de recomendación C, entendiéndo como una recomendación
favorable pero de forma no conclusiva, se corresponde con estudios de
nivel 4 o extrapolaciones de estudios de nivel 2 o 3. El grado de reco-
mendación D, el cual ni recomienda ni desaprueba la intervención a reali-
zar, se corresponde con estudios de nivel 5 o estudios no concluyen-
tes o inconsistentes de cualquier nivel.

Si a la hora de evaluar las evidencias existe la dificultad de aplicar los

resultados a nuestro medio se pueden utilizar las “extrapolaciones”.
Esta técnica supone siempre un descenso de nivel de evidencia, y se
puede llevar a cabo cuando el estudio del cual surge la evidencia
presenta diferencias clínicamente importantes, pero existe cierta
plausibilidad biológica con respecto a nuestro escenario clínico.

Estudios sobre tratamiento, prevención, etiología y complicaciones

Grado de Nivel de
recomendación evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (que incluya

estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
1b Ensayo clínico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrechos)
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya

estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
2b Estudio de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad
(< 80% de seguimiento)
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos
3a Revisión sistemática de estudios de caso-control, con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
3b Estudios de caso-control individuales

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

ANEXOS • 45
Estudios de historia natural y pronóstico
Grado de Nivel de
recomendación evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios cuyo diseño es de tipo cohortes,

con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables
y en la misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico)
validadas en diferentes poblaciones
1b Estudio cuyo diseño es de tipo cohortes con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de estimación o escalas
que permiten estimar el pronóstico) validadas en una única población
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación
(series de casos)

B 2a Revisión sistemática de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles

no tratados en un ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
2b Estudio de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados
en un ensayo clínico aleatorio, reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten estimar el pronóstico)
validadas en muestras separadas
2c Investigación de resultados en salud

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes de pronóstico de poca calidad

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

Diagnóstico diferencial/estudio de prevalencia de síntomas

Grado de Nivel de
recomendación evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados

comparables y en la misma dirección) de estudios prospectivos de cohortes
1b Estudio de cohortes prospectivo con un seguimiento > 80% y con una duración
adecuada para la posible aparición de diagnósticos alternativos
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación
(series de casos)

B 2a Revisión sistemática de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad

(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
2b Estudio de cohortes retrospectivo o de baja calidad (< 80% de seguimiento)
2c Estudios ecológicos
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad
(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección)
3b Estudio de cohortes con pacientes no consecutivos o con una población
muy reducida

C 4 Series de casos o estándares de referencia no aplicados

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

46 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

Diagnóstico
Grado de Nivel de
recomendación evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 1 (alta calidad), con homogeneidad

(que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección),
reglas de decisión diagnóstica con estudios 1 b de diferentes centros clínicos
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test específico, con unos bue
nos estándares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos
de categorización del diagnóstico (reglas de decisión diagnóstica) estudiados
en un solo centro
1c Pruebas diagnósticas con especifidad tan alta que un resultado positivo confirma el
diagnóstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnóstico
B 2a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 2 (mediana calidad) con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
dirección)
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de una regresión logística,
determinen qué factores son significativos con unos buenos estándares de refe
rencia (independientes del test), algoritmos de categorización del diagnóstico
(reglas de decisión diagnóstica) derivados o validados en muestras separadas
o bases de datos
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de nivel 3 b o superiores (media
na calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados compara
bles y en la misma dirección)
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin estándares de referencia aplicados
de manera consistente
C 4 Estudio de casos y controles de baja calidad o sin un estándar independiente
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

Análisis económico y análisis de decisiones

Grado de Nivel de
recomendación evidencia Fuente

A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 1 (alta calidad),

con homogeneidad, o sea, que incluya estudios con resultados comparables
y en la misma dirección
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones
sistemáticas de la evidencia, e inclusión de análisis de sensibilidad
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y beneficios clínicos: claramente
tan buenas o mejores, pero más baratas, claramente tan malas o peores,
pero más caras

B 2a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 2 (mediana calidad)

con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables
y en la misma dirección)
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus alternativas, revisiones
sistemáticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusión
de análisis de sensibilidad
2c Investigación de resultados en salud
3a Revisión sistemática de estudios económicos de nivel 3 b o superiores
(mediana calidad) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma dirección)
3b Análisis sin medidas de coste precisas, pero incluyendo un análisis
de sensibilidad que incorpora variaciones clínicamente sensibles en
las variables importantes

C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad

D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita

ANEXOS • 47
 Anexo 3.
DEFINICIONES DE ENTIDADES Y TÉRMINOS RELACIONADOS
CON LA ERGE
■ REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE)
El reflujo gastroesofágico se suele definir como el paso de contenido
gástrico o intestinal a la luz del esófago en ausencia de náuseas, vómi-
tos o eructos. El reflujo es un fenómeno fisiológico que sucede espe-
cialmente después de las comidas, durante un breve período de
tiempo, y que suele deberse a las relajaciones espontáneas del esfín-
ter esofágico inferior, normalmente sin consecuencias clínicas.

■ ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) desafortunadamente
no tiene una definición precisa7,123. A propuesta del grupo de traba-
jo Genval7, el término ERGE se debería utilizar para englobar a
todos los pacientes que están expuestos al riesgo de complicaciones
físicas como consecuencia del reflujo gastroesofágico, o también a
aquellos que experimentan un menoscabo de su salud o deterioro
de su calidad de vida como consecuencia de los síntomas producidos
por el reflujo, después de haber efectuado todas las exploraciones
necesarias para confirmar la benignidad de sus síntomas

■ ESOFAGITIS POR REFLUJO

La esofagitis por reflujo es una consecuencia de la existencia de un
reflujo gastroesofágico patológico que produce alteraciones infla-
matorias macro o microscópicas de la mucosa esofágica. Su diagnós-
tico precisa de la realización de una endoscopia. La pérdida de
sustancia y/o la discontinuidad de la mucosa esofágica indica la
presencia de esofagitis, pero no así los llamados “cambios menores”,
como son eritema, edema y/o friabilidad7.

■ DEFINICIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE LA ERGE

Pirosis
La pirosis se describe como la sensación de quemazón que surge del
estómago o bajo tórax hacia el cuello. El término pirosis es interpre-
tado de forma poco precisa por los pacientes7. Los pacientes cuando
acuden a la consulta no utilizan el término de pirosis, sino el de
ardor de estómago4. Heartburn, traducido del inglés, además de piro-
sis también significa acedía o acidificación de la comida en el estó-
mago. La forma en que describen los pacientes dicho ardor de estóma-
go con frecuencia es de dolor “quemante” o “urente” por detrás del
esternón.

Regurgitación
La regurgitación se describe como el retorno sin esfuerzo del conteni-
do gástrico a la orofaringe y frecuentemente en la boca. Se distingue

48 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

del vómito por la ausencia de la náusea y por ser un proceso sin
esfuerzo9.

■ DEFINICIONES SATÉLITES
Pirosis funcional
Aunque no todos los autores aceptan el término de pirosis funcio-
nal123, en la Conferencia de Consenso Roma II27 se definió la pirosis
funcional como un episodio de quemazón retroesternal en ausencia
de reflujo esofágico patológico, alteraciones motoras u otras causas.
El término también se puede aplicar a aquellos pacientes cuyos
síntomas están asociados al reflujo ácido demostrado durante la
monitorización del pH ambulatorio, confirmando que la duración
de la exposición al ácido es normal27.

Hernia de hiato
Una hernia de hiato es la situación que ocurre cuando una parte del estó-
mago se introduce en la cavidad del tórax a través del hiato del diafrag-
ma. En la mayoría de casos no da síntomas, pero puede manifestarse con
molestias torácicas o propiciar síntomas de reflujo.

Dispepsia y dispepsia de tipo reflujo

En la primera reunión internacional de trabajo (Working Party
1988) se describió la dispepsia como dolor o malestar en el abdomen
superior. En las Conferencias de Consenso Roma I y II27 y en la
propuesta de la American Gastroenterological Association de 1999,
la dispepsia se define como: dolor o molestia situado en el abdomen
superior, y no incluye la enfermedad por reflujo. En esta definición
de dispepsia se excluyen los síntomas de pirosis y regurgitación,
porque son los que indican ERGE.

Esta definición de dispepsia no es aceptada por todos. El CanDys

Working Group4, de Canadá, define la dispepsia como un complejo
síntoma de dolor y disconfort originado en el tracto gastrointestinal
superior y que incluye los siguientes síntomas: pirosis, regurgitación
ácida, eructos y vómitos excesivos, flatulencia abdominal, náusea,
sensación de digestión lenta o pesada y saciedad precoz. Los miem-
bros del CanDys Working Group justifican su definición para ser
prácticos y reflejar la realidad de la atención primaria.

ANEXOS • 49
 Anexo 4.
CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ESOFAGITIS

Clasificación endoscópica de la esofagitis de Savary-Miller

Grado I Lesión única, erosiva o exudativa, oval o lineal, limitada a un solo
pliegue longitudinal
Grado II Lesión no circular, con erosiones o exudados múltiples, limitada
a más de un pliegue longitudinal, con o sin confluencia
Grado III Lesión circular erosiva o exudativa
Grado IV Lesiones crónicas: úlceras, estenosis o esófago corto, aislado
o asociado a lesiones de grado I-III
Grado V Epitelio de Barret, aislado o asociado a lesiones de grado I-IV

Fuente: Savary, 197814.

Clasificación endoscópica de la esofagitis de Los Ángeles

Grado A Una (o más) lesiones de la mucosa, inferiores a 5 mm,
que no se extienden entre dos extremos superiores de dos pliegues
de la mucosa
Grado B Una (o más) lesiones de la mucosa, superiores a 5 mm,
que no se extienden entre dos extremos superiores
de dos pliegues de la mucosa
Grado C Una (o más) lesiones de la mucosa, que se continúan entre dos
extremos superiores de dos pliegues de la mucosa, pero los cuales
se limitan a menos del 75% de la circunferencia
Grado D Una (o más) lesiones de la mucosa, que se limitan al menos
al 75% de la circunferencia

Fuente: Lundell, 199930.

50 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Anexo 5.
ÁREAS DE INVESTIGACIÓN FUTURA

■ Estudios descriptivos para conocer la prevalencia de la ERGE en nues-

tro medio.
■ La influencia de factores psicológicos en la ERGE.
■ La validez de los síntomas como herramienta diagnóstica en ateción
primaria.
■ Estudios descriptivos para conocer la actual utilización de las diferen-
tes pruebas diagnósticas tanto en el ámbito de atención primaria como
entre los especialistas del aparato digestivo.
■ Utilidad y validez del tratamiento a demanda y el tratamiento de inten-
sidad escalonado (step-down) en población general y en atención prima-
ria.
■ Estudios de ámbito local para conocer la eficacia del tratamiento
quirúrgico.
■ La intervención psicológica en el tratamiento del paciente con ERGE.
■ La influencia de los estilos de vida en la patogenia de la ERGE y el
papel de las medidas higiénico-dietéticas en su tratamiento.
■ El papel de los procinéticos, tras la retirada de la cisaprida, en el trata-
miento de la ERGE.
■ Estudiar la seguridad y efectos adversos para los distintos fármacos a
largo plazo.
■ Las indicaciones del tratamiento quirúrgico en nuestro medio y
también su efectividad.
■ Estudios de coste-eficacia en nuestro medio para los distintos trata-
mientos y el manejo de la ERGE.
■ El actual proceso diagnóstico de la ERGE: ¿cómo se diagnostica y se
trata la ERGE en nuestro medio?

ANEXOS • 51
 Anexo 6.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES. PUNTOS CLAVE
Y HOJA INFORMATIVA

■ ¿QUÉ SIGNIFICA TENER REFLUJO?

Normalmente los alimentos una vez masticados pasan de la boca al
esófago y llegan al estómago, donde se mezclan con el jugo gástrico
ácido para su digestión. El esófago y el estómago están separados por
un esfínter, o válvula (figura 1), que impide que los alimentos, junto
con los ácidos del estómago, regresen de nuevo al esófago. A dife-
rencia del estómago, el esófago no está preparado para resistir los
efectos del ácido.

El reflujo ácido ocurre cuando el contenido del estómago pasa,

volviendo de forma anómala hacia el esófago, o incluso hasta la boca
(reflujo gastroesofágico). El contenido es un líquido muy ácido y al
pasar al esófago lo irrita, provocando sensación de ardor y pudiendo
llegar a producir con el tiempo una inflamación e incluso una
pequeña herida en la pared del esófago.

Esófago
Esfínter
esofágico
Diafragma inferior

Estómago

Reflujo. Detalle del paso del ácido

del estómago al esófago.

■ ¿A QUÉ ES DEBIDO EL REFLUJO?

Las causas no son del todo conocidas, pero parece ser debido a que
el esfínter que separa el esófago del estómago no cierra correcta-
mente y deja que el contenido ácido del estómago pase al esófago. El
reflujo es bastante frecuente en la población general, y sobre todo
ocurre en los bebés (porque el esfínter no está del todo desarrolla-
do) y en los adultos, porque con los años el esfínter deja de funcio-
nar y no cierra correctamente.
52 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE
■ ¿CÓMO SABER SI TENGO REFLUJO?
El síntoma más frecuente del reflujo es el ardor o quemazón en la
boca del estómago, o en la parte más baja del pecho, que sube por
detrás de la parte central del pecho llegando en ocasiones hasta la
boca. Otro síntoma muy frecuente es la presencia repentina de
alimentos en la boca sin acompañarse de náuseas ni vómitos (regurgi-
tación). También puede notarse cierta sensación de acidez en la boca.

Estos síntomas en algunas personas ocurren más frecuentemente

cuando se acuestan, y sobre todo después de las comidas, tras las
comidas copiosas, al comer ciertos alimentos o al tomar bebidas alco-
hólicas.

Los síntomas pueden presentarse de manera diferente en cada

persona. Fijarse y apuntar qué situaciones o qué alimentos y bebidas
le producen esta sensación de reflujo o acidez con más frecuencia
puede ser muy útil. Detectar estas situaciones y comentarlas con su
médico facilita el intentar cambiarlas y probablemente conseguir
una mejoría.

■ ¿QUÉ POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO TENGO?

Su médico, una vez le haya entrevistado, le indicará si es necesario
realizar alguna prueba y qué tratamiento es el más adecuado para
usted. Ello dependerá en gran medida de la gravedad de sus sínto-
mas: si sus síntomas son leves probablemente no requerirá trata-
miento con medicamentos, y mejorará, simplemente introduciendo
algunos cambios en su dieta y sus hábitos de vida.

Para tratar la enfermedad por reflujo existen varios tipos de medi-

camentos. El objetivo del tratamiento es conseguir que el estóma-
go produzca menos cantidad de ácido, y que cuando el contenido
del estómago pase hacia el esófago la irritación sea menor o desa-
parezca.

Los antiácidos, muy populares y que se pueden comprar sin receta

médica, no son generalmente los más adecuados para el trata-
miento de esta enfermedad. Los antiácidos son fármacos que
neutralizan el ácido evitando que actúe sobre la pared del esófago
y estómago, y en general están indicados únicamente en las formas
más leves.

La enfermedad por reflujo suele mejorar, pero habitualmente

después de un tiempo sin síntomas puede volver a aparecer. En
casos muy recurrentes, o que no mejoran con medicación, algunas
personas pueden beneficiarse de una intervención quirúrgica. En

ANEXOS • 53
 la actualidad puede realizarse mediante pequeñas incisiones en el
abdomen (laparoscopia) disminuyendo el tamaño de las cicatrices.
Esta operación refuerza el esfínter con un pliegue del estómago y
consigue frecuentemente que éste vuelva a cerrar correctamente.

■ ME HAN DICHO QUE TENDRÁN QUE HACERME UNA ENDOSCOPIA

No se preocupe antes de tiempo, esta prueba no es tan mala como la
pintan. En total dura menos de diez minutos, y aunque puede provo-
car náuseas y arcadas, la mayoría de la gente la tolera bastante bien.
No obstante, si lo desea se pueden evitar estos síntomas mediante la
administración de un sedante durante la realización de la prueba. La
prueba consiste en introducir a través de la boca un tubo flexible
para ver por vídeo el esófago y el estómago. La endoscopia se reali-
za inicialmente sólo en ciertos casos, si las molestias son muy impor-
tantes, o en personas que no mejoran a pesar del tratamiento
adecuado con medicamentos.

■ ¿PUEDO HACER ALGO PARA MEJORAR LAS MOLESTIAS DEL REFLUJO?

Siga los consejos de su médico y observe y comente las situaciones
que le provocan un empeoramiento o que le desencadenan el reflu-
jo. Lleve una vida lo más sana posible y practique ejercicio regular-
mente.

No se automedique y consulte si nota un empeoramiento, un cambio

en los síntomas habituales, o si no mejora con el tratamiento pres-
crito.

■ ¿ESTA ENFERMEDAD PUEDE LLEGAR A EMPEORAR O SER MUY GRAVE?

El reflujo no es una enfermedad grave, y en la mayoría de los casos
suele mejorar por sí sola, incluso sin medicación. No obstante,
puede aparecer de nuevo, y a menudo es necesario tratarla varias
veces a lo largo de la vida. En cualquier caso, sepa que existen trata-
mientos muy efectivos.

54 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Anexo 7.
DIRECCIONES DE INTERÉS EN INTERNET

■ PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA:

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
[Link]
• Canadian Medial Association. CMA Infobase
[Link]
• New Zealand Guidelines
[Link]

■ GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFÁGICO (ERGE) Y TEMAS RELACIONADOS:
• Canadian Medial Association. CMA Infobase
[Link]
• Primary Care-Clinical Practice Guidelines
[Link]
• National Guideline Clearinghouse. Agency for Healthcare
Research and Quality (AHRQ), American Medical Association y
American Association of Health Plans
[Link]
• Ontario Programe for optimal therapeutic
[Link]

■ DIRECCIONES PARA PACIENTES:

• Asociación Española de Gastroenterología (atención al paciente)
[Link]
• The Cochrane Consumer Network’s site
[Link]
• American College of Gastroenterology
[Link]
• WebMDhealth
[Link]
• Patient Education (Oregon Health & Science University)
[Link]
• MEDLINEplus health Information
[Link]

■ DIRECCIONES PARA PROFESIONALES DE LA SALUD:

• Abstracts de Revisones Cochrane
[Link]
• NHS Centre for Reviews and Dissemination University of York
[Link]
• Pubmed
[Link]

ANEXOS • 55
 • Bandolier NHS del Reino Unido en la región de Anglia-Oxford
[Link]
• Bandolera (versión española de Bandolier)
[Link]
• Clinical Evidence. BMJ Publishing Group y el American College
of Physicians
[Link]

56 • GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA ERGE

 Anexo 8.
ACRÓNIMOS

AGREE: Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe.

AINE: antinflamatorio no esteroide.
AP: atención primaria.
GPC: guía de práctica clínica.
DIGEST: Domestic International Gastroenterology Surveillance
Study.
ECA: ensayo clínico aleatorizado.
Embase: base de datos bibliográfica de Excepta Médica que cubre
la literatura internacional, sobre todo de ámbito europeo,
en el campo de la medicina y farmacología.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico.
EEI: esfínter esofágico inferior.
GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease.
GORD: Gastro Oesophageal Reflux Disease.
H. pylori: Helicobacter pylori.
IC: intervalo de confianza.
IBP: inhibidores de la bomba de protones.
Medline: base de datos bibliográfica de la National Library of
Medicine que contiene la información del Index Medicus.
ORL: otorrinolaringológico.
NHS: National Health System (Sistema Nacional de Salud).
RGE: reflujo gastroesofágico.
RR: riesgo relativo.
SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

ANEXOS • 57
 Referencias bibliográficas
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